Utilização do Computador de Mão Integrado à Telefonia Celular no

Utilização do Computador de Mão Integrado à
Telefonia Celular no Atendimento Médico:
Desenvolvimento de Sistema e Avaliação
Paulo Salomão1, Dr. Daniel Sigulem2
Departamento de Informática em Saúde (DIS)
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Brasil
Resumo – Objetivos: 1) Verificar se informações resultantes de um atendimento médico por telefone são
perdidas, ou não registradas formalmente, quando o profissional está longe do seu local de trabalho e,
portanto, do prontuário do paciente. 2) Verificar se a utilização de um dispositivo que permite o acesso ao
prontuário do paciente no momento da consulta minimiza a perda de tais informações. Metodologia: Na
primeira fase, 30 médicos responderam um questionário sobre quantas ligações diárias eles recebem de
pacientes, a natureza dessas ligações e se as informações resultantes dessas consultas são registradas no
prontuário do paciente. Em seguida, anotaram em uma ficha cada ligação (e o motivo) durante um mês. Na
segunda fase (de mesma duração), 10 dos 30 médicos receberam um Computador de Mão integrado à
telefonia celular (smartphone) com um sistema de Prontuário Eletrônico - “PEI_CM” - que permite consultar
e atualizar informações do paciente, além de sincronizá-las com o “Clinic Manager”, um sistema de
gerenciamento clínico desenvolvido pelo DIS - UNIFESP. Resultados: Apenas um médico afirmou
transcrever, quase sempre, as informações da consulta telefônica para o prontuário do paciente. Das 362
anotações feitas, 67% eram muito relevantes como nova queixa, alteração de medicamento e
pedido/resultado de exame. Os médicos estão testando até o final de julho o PEI_CM, quando serão
transcritos os resultados obtidos.
Palavras-chave: Prontuário Eletrônico, Computadores de Mão, Personal Digital Assistant (PDA).
Abstract - Objective: 1) To verify if clinical information of a medical attendance by telephone are lost, or not
formally registered, when the professional is far of the patient record. 2) To verify if the use of a device that
allows the access to the patient record at the moment of the attendance minimizes the loss of such
information. Methods: At first, 30 physicians had answered a survey about how many daily calls they receive
from patients, the nature of these calls and if the resultant information of these attendance are registered at
the clinical record of the patient. After that, they had registered each received call (and the reason) during
one month. Later, 10 of the 30 physicians had received, during one month, a Smartphone (Handheld or PDA
with cellular) with a Clinical Information System - "PEI_CM" - that allows to consult and to update information
of the patient. It also allows a synchronization process with the "Clinic Manager", a clinical management
system developed by the Health Informatics Department - UNIFESP. Results: Just one user affirmed to
transcribe, almost always, the information of a cellular attendance to the patient record. Most of the 362
made notations (67%) were very important like new complaints, medicine changes and laboratory results.
The users are testing, until July, the PEI_CM, when the results will be transcribed.
Key-words: Medical Records Systems, Handheld, Personal Digital Assistant (PDA).
Introdução
O emergente segmento da Informática em
Saúde tem produzido muitas e variadas soluções
para as necessidades do profissional da saúde de
armazenar e recuperar informações de pacientes.
Mesmo assim, existem várias situações
onde não é possível ‘levar’ toda essa tecnologia
disponível muito perto de quem a necessita, quer
pelo alto custo, quer pela ausência da infraestrutura necessária.
Alguns exemplos que comprovam essa
afirmação são o registro do atendimento médico
junto aos leitos de um hospital, o atendimento
domiciliar, a coleta de dados em campo para
pesquisas [1], [2], [3], [4], [5] e, particularmente, o
atendimento médico por telefone.
Durante uma consulta por telefone,
freqüentemente o médico tem dificuldade de
identificar o paciente, situação clínica, condutas
anteriores, medicamentos ministrados, etc. Mais
do que isso, é possível que toda ou parte da
informação resultante desse atendimento deixe
de ser registrada e se perca.
Por outro lado, já existem equipamentos
com características estruturais adequadas para o
uso em situações como as mencionadas: os
Computadores de Mão (ou PDA, ou Handheld),
que chamaremos de CM. Disponíveis há mais de
5 anos no mercado nacional, esses equipamentos
têm sido utilizados com sucesso, particularmente
por médicos [6]. Mais recentemente (há cerca de
um ano), esses equipamentos ganharam nova
funcionalidade: a integração com a telefonia
celular.
Baseado nesses fatos, o trabalho a seguir
propõe verificar (não há referências na literatura
científica) se: 1) Informações colhidas durante um
atendimento médico por telefone (prescrições,
condutas, etc), sem acesso ao prontuário do
paciente, são registradas posteriormente ou são
perdidas; 2) Um CM interligado à telefonia celular
e com acesso ao prontuário eletrônico do
paciente minimizaria essa possível perda.
Metodologia
Para atingir os objetivos acima propostos
dividiu-se o projeto em quatro etapas distintas: a)
Desenvolvimento de um sistema de prontuário
eletrônico para CM, doravante denominado
PEI_CM (Prontuário Eletrônico Integrado para
Computadores de Mão); b) Integração do
PEI_CM com a telefonia celular (inédito nas
publicações científicas), de forma que qualquer
ligação feita por um paciente seja identificada
pelo sistema e seu prontuário exibido na tela; c)
Desenvolvimento de uma interface entre o
PEI_CM e o “Clinic Manager”, um sistema de
gerenciamento clínico desenvolvido pelo DIS Departamento de Informática em Saúde da
UNIFESP; d) Levantamento das consultas
realizadas por telefone por um grupo de médicos
sem e com a utilização do PEI_CM e avaliação
dos resultados obtidos.
desenvolvimento que permitisse a utilização do
mesmo programa nos diferentes ambientes: o
AppForge, instalado junto com o Visual Basic.
Uma vez que o PEI_CM faz interface com
o “Clinic Manager”, partiu-se do Modelo Entidade
Relacionamento (MER) desse mesmo sistema
(Figura 1), focalizou-se a tabela “Paciente”,
selecionou-se tabelas que se relacionam com
“Paciente” (denominada de Entidades Fortes com
Relacionamento Grau 1 com Paciente) e,
finalmente, foram escolhidos os campos que iriam
compor o nomo Modelo de Dados (Tabela 1).
É importante observar que não houve
durante todo o projeto a intenção de substituir
qualquer sistema de registro eletrônico de
pacientes que seja executado em micros de mesa
(Desktop) por um equivalente em CM. O que
sempre se buscou foi uma solução complementar
que permitisse ao profissional da saúde ter
acesso, a qualquer tempo e em qualquer lugar, a
informações básicas de seus pacientes.
Figura 1 – MER parcial do “Clinic Manager”
a) Desenvolvimento do PEI-CM
A escolha do CM mais apropriado para o
desenvolvimento do sistema passa por uma série
de considerações, tais como sistema operacional,
armazenamento de dados, conectividade, etc. A
mais importante delas e que se tornou condição
indispensável, pela própria proposta do trabalho,
é ser capaz de integrar os recursos do CM e da
telefonia celular (smart phone).
Existem, atualmente, vários fornecedores
de CM. Segundo a International Data Corporation
(IDC), as vendas desses equipamentos
“ultrapassarão a casa dos 200 mil para o ano de
2002” [7]. No entanto, apenas seis CM no Brasil
são integrados à telefonia celular: o Partner
GP200 da Gradiente, o P800 da Sony Ericcsson,
o Treo 300/600 da Handspring (Palmone), o
SX45i da Siemens, o Tungsten W da Palm e o Mit
SPHi-330 da Sansung.
Como desses 6 CM, 3 utilizam o sistema
operacional Palm OS (Tungsten, Treo e Mit), 2 o
Windows PocketPC (Partner e SX45i) e um o
Symbian (P800), foi escolhida uma linguagem de
Tabela
Campos
Paciente
Código
Nome
Data de Nascimento
Sexo
Telefones
Historia
Código do Paciente
História
Data/Hora da Consulta
Exames
Código
Descrição
Diagnosticos
Código
Descrição
T_Comercial
Nome Comercial
T_Comercial_Farmaco
Composição Medicamento
T_Farmaco
Nome do Fármacos
T_Apresentacao
Forma de Apresentação
Tabela 1 - Tabelas e Campos do “Clinic Manager“
utilizados no PEI_CM
Apesar do presente trabalho ter sido
desenvolvido pensando em uma interface com o
“Clinic Manager”, qualquer sistema de prontuário
eletrônico pode ser usado.
b) Integração PEI-CM e Telefonia Celular
Uma vez desenvolvido o PEI_CM, foi
necessário interligá-lo ao serviço de telefonia
celular, também disponível nos equipamentos
selecionados. Desta forma, é possível exibir na
tela do CM o prontuário do paciente que originou
a chamada.
Em primeiro lugar, foi necessário criar no
PEI_CM um “Núcleo de Identificação de
Chamadas” – NIC, acionado automaticamente
toda vez que o CM recebe uma nova ligação
telefônica. O NIC recebe do equipamento a
variável que contém o número chamador e
pesquisa todos os números de telefone da tabela
de pacientes.
Caso a pesquisa seja bem sucedida, o
PEI_CM recupera o registro do paciente
correspondente àquele número de telefone, e o
prontuário é exibido na tela do CM. Caso
contrário, podem ocorrer duas situações: ou não
se trata de uma ligação de paciente e, portanto,
desativa-se o NIC, ou a ligação é de um paciente,
cujo número do telefone usado não está
relacionado no prontuário do mesmo. Se for este
o caso, pode-se localizar manualmente o paciente
que está ao telefone e, ainda, incluir esse novo
número no prontuário. A Figura a seguir, mostra o
esquema do funcionamento do NIC e PEI_CM.
chamada de sincronização. Os dados que
transitarão entre o PEI_CM e o “Clinic Manager”,
e vice-versa, já foram definidos anteriormente.
Uma alternativa para o sistema adotado
nesse projeto de sincronismo entre os dados do
PEI_CM e do “Clinic Manager”, é o download-ondemand (DoD), onde os dados são obtidos em
tempo real no momento da solicitação. O
“PalmCIS”, em testes no New York Presbyterian
Hospital utiliza esse outro método [8]. Duas
desvantagens desse método são o tempo de
resposta e a impossibilidade de atualização dos
dados.
Uma vez que não existe uma equivalência
biunívoca entre as entidades (tabelas), os
campos e os atributos do PEI_CM e do “Clinic
Manager”, e também para evitar inconsistências
dos valores atribuídos para determinados
campos, decidiu-se criar tabelas intermediárias
para a troca de dados. Não se permitiu, portanto,
que o PEI_CM fizesse atualizações diretas no
“Clinic Manager”. Em outras palavras, tabelas
intermediárias são carregadas com valores
advindos de várias tabelas do “Clinic Manager” e
descarregadas nas tabelas do PEI_CM. Após o
atendimento médico, os registros criados ou
atualizados no PEI_CM ‘alimentam’ tabelas
intermediárias que, por sua vez, atualizam suas
correspondentes no “Clinic Manager”.
A Figura 3 ilustra o mecanismo de
Interface entre o PEI_CM e o “Clinic Manager”.
Figura 3 – Interface “Clinic Manager” x PEI_CM
d) Avaliação dos atendimentos com/sem PEI-CM
Figura 2 – Esquema funcional do PEI_CM com o NIC
c) Interface PEI-CM e “Clinic Manager”
Após a conclusão do PEI_CM e da
integração com o serviço de telefonia celular
(NIC), foi necessário desenvolver uma interface
com o sistema de gerenciamento clínico
selecionado, o “Clinic Manager”, a fim de permitir
tanto a carga dos dados dos prontuários dos
pacientes para o CM, quanto a atualização dos
mesmos no sistema da clínica ou consultório.
Essa interface permite, portanto, uma
troca de dados de duplo sentido, também
Para se avaliar a eficácia da solução
proposta, trinta voluntários foram selecionados
para responder um questionário sobre a
quantidade de ligações normalmente recebidades
de pacientes no celular, a natureza dessas
ligações (nova queixa, pedido / resultado de
exames, agendamento de consulta, alteração de
medicamentos, outros), se possuia algum sistema
eletrônico de prontuário e se costumava registrar
informações trocadas durante um atendimento
telefônico no sistema.
Depois de respondido o questionário,
esses voluntários receberam uma Ficha para
Registro dos Atendimentos Telefônicos – FRAT
(Figura 4) durante um mês, a fim de confirmar
suas respostas nesse mesmo questionário.
Para participar dessa primeira fase do
experimento, os voluntários deveriam atender os
seguintes critérios de inclusão:
1. Ser médico(a)
2. Possuir telefone celular, cujo número
seja de conhecimento preliminar dos
pacientes.
integração com a telefonia celular) podem ser
visualizados nas figuras a seguir.
Nas telas acima as tabelas do PEI_CM
são inicializadas e o Menu é exibido. No Menu,
como em todas as demais telas, existe uma ajuda
para o usuário. É possível consultar as telas do
Diagnósticos (CID 10) e de Medicamentos sem
que se esteja atendendo um paciente.
Figura 4 – Fichas para Registro de Atendimentos
Telefônicos
Numa segunda fase, foram selecionados
aleatoriamente dez voluntários, dentre os que
participaram da primeira fase, para testarem o
PEI_CM por igual período de tempo (formando
um grupo controle auto pareado). Para tanto,
receberam um CM integrado à telefonia celular
com o PEI_CM instalado.
Para participar dessa segunda fase, esses
dez voluntários deveriam atender mais um critério
de inclusão:
3. Ser usuário do sistema Clinic Manager
(a solução integrada exige uma
interface com esse sistema).
O sistema gravou a quantidade de
telefonemas recebidos de pacientes e as vezes
em que alguma informação foi inserida ou
alterada no sistema, além de registrar todas as
operações realizadas (para futuras melhorias no
sistema).
Os médicos participantes da segunda fase
continuaram recebendo ligações de seus
pacientes nos novos equipamentos, sem a
necessidade de divulgação de um novo número
de telefone, ou pela substituição do chip ou por
uma solicitação junto à operadora da telefonia
celular para desviar ligações do antigo número
para o novo, enquanto durasse essa fase do
experimento.
Resultados
Os resultados das etapas a) e b) dessa
pesquisa (desenvolvimento do PEI_CM e
Para localizar um paciente, basta digitar
parte do nome e clicar no binóculo. Esse mesmo
processo é utilizado para localizar Diagnósticos,
Medicamentos e Exames/Procedimentos. Depois
de selecionar o registro, pode-se abrir seu
prontuário (bloco) ou verificar os atendimentos
telefônicos já realizados (telefone) para ele(a).
O NIC abre essa tela do Prontuário
automaticamente quando está ativado.
A tela de diagnóstico mostra o código e
descrição do Cadastro Internacional de Doenças
– CID 10. A de medicamentos exibe, além do
nome comercial, informações como composição e
apresentação (a pesquisa pode ser feita pelo
nome comercial ou fármaco que o compõe). A de
procedimento mostra o código e descrição da
Associação Médica Brasileira (AMD).
Figura 6 – Interface – Carga das tabelas do “Clinic”
Finalmente, a tela de consulta do paciente
é ‘montada’ à medida que o diagnóstico, os
medicamentos e os exames/procedimentos são
selecionados. Terminada a consulta, salva-se as
informações (disquete).
Na etapa c) da pesquisa, foi desenvolvido
um programa de interface entre as tabelas do
“Clinic Manager” e as do PEI_CM. Dentre as telas
desse programa, uma permite configurar a
instalação: local do banco de dados, de quais
profissionais
e/ou
especialidades
deve-se
carregar os pacientes, quantas informações por
paciente e a senha do PEI_CM (Figura 5).
Outra tela permite a carga de tabelas
temporárias com as informações do “Clinic
Manager” (Figura 6). O sentido dessa troca de
dados está ilustrado na Tabela 2.
Tabelas
“Clinic Manager”
A Figura 7 mostra a tela do programa que
realiza a interface entre o “Clinic Manager” e o
PEI_CM. Esta tela também permite a seleção do
sistema operacional do CM que será utilizado
(pode ser Palm OS, Windows Pocket PC ou
Symbiam).
PEI_CM
Paciente
Historia
Exames
Figura 7 – Interface entre “Clinic Manager” e PEI_CM
Diagnosticos
Medicamentos
Tabela 2 – Sentido da atualizações na Interface
Figura 5 – Interface - Configurações
A etapa d) foi dividida em duas fases: na
primeira, foram distribuídos Fichas para Registro
de Atendimentos Telefônicos e questionários
para 30 médicos. Até o momento da entrega
desse trabalho, 7 médicos haviam devolvido os
questionários e FRAT (o término está previsto
para o final de junho). A média de ligações diárias
recebidas por médico foi de 1,47 com desvio
padrão de 0,74. Por outro lado, no questionário
preliminar, todos os médicos, exceto um,
disseram receber entre 5 e 10 ligações diárias.
Outro dado importante foi que as 311 ligações
recebidas pelos médicos geraram 362 anotações,
das quais 27% (97) eram de novas queixas, 25%
(90) de alterações de medicamentos, 15% (54) de
pedidos ou resultados de exames, 24% (89) por
outros motivos e 9% (32) para agendamento de
consultas. Finalmente, vale ressaltar que apenas
1 médico respondeu que registra as informações
da consulta telefônica em um sistema de
prontuário eletrônico quase sempre.
Na segunda fase dessa pesquisa 10
médicos, dentre os que participaram da fase
anterior, testarão o PEI_CM a fim de avaliar se a
utilização de um equipamento apropriado
minimiza a perda das informações resultantes de
um atendimento telefônico. Esta fase será
realizada no mês de julho.
Discussão e Conclusões
Conforme a hipótese inicial, todos os
médicos admitiram não registrar a totalidade das
informações trocadas durante um atendimento
telefônico com pacientes em seus prontuários.
Mais do que isso, x% disseram nunca registrar ou
apenas esporadicamente tais informações.
O PEI_CM foi instalado e testado em três
diferentes equipamentos: P800 da Sony Ericsson
(Symbiam), Partner da Gradiente (Windows
Pocket PC) e Mit da Sansung (Palm OS).
Conforme se esperava, o PEI_CM funcionou em
todos eles sem qualquer alteração do código,
devido ao interpretador (run-time) do AppForge
instalado juntamente com o programa.
As conclusões sobre a utilização do
PEI_CM pelos médicos só poderão ser feitas no
início de agosto, após o período de testes (julho).
Durante esse período, o “PEI_CM” auditará todas
as atividades dos usuários para futuras melhorias
do programa.
Algumas questões precisam ser melhor
esclarecidas em futuros estudos, tais como: quais
são as razões do atendimento por telefone
quando os médicos registraram 25% de “outros”
motivos ? será possível elaborar um questionário
mais específico a fim de mensurar quantas
informações de atendimentos telefônicos não são
registradas no prontuário do paciente?
“A invasão da tecnologia na nossa vida é
inevitável... Vários pesquisadores têm investigado
as necessidades de informação dos médicos
durante o atendimento a pacientes em diferentes
tipos de ambientes... Um dos impactos mais
imediatos do acesso eletrônico às informações
sobre o paciente é o aumento de segurança na
obtenção da informação...” [9]. Consideramos que
o presente trabalho é uma valiosa contribuição na
mesma direção do que já preconizou o professor
Sigulem, sete anos atrás.
Referências
1: Ying A. (2003), “Mobile physician order entry”, J
Health Inf Manag. 17(1):58-63 Winter.
2: Carroll AE (2002), Saluja S, Tarczy-Hornoch P.,
“The Implementation of a Personal Digital
Assistant (PDA) Based Patient Record and
Charting System: Lessons Learned”, Proc
AMIA Symp.:111-5.
3: Carney PA, Pipas CF, Eliassen MS, Mengshol
SC, Fall LH, Schifferdecker KE, Olson AL,
Peltier DA, Nierenberg DW. (2002), “An
analysis of students' clinical experiences in
an integrated primary care clerkship”, Acad
Med.; 77(7):681-7 Jul.
4: Selanikio JD, Kemmer TM, Bovill M, Geisler K.
(2002), “Mobile computing in the
humanitarian assistance setting: an
introduction and some first steps.”, J Med
Syst.;26(2):113-25 Apr.
5: Ancona M, Dodero G, Gianuzzi V, Minuto F,
Guida M. (2000), “Móbil Computing in a
Hospital: The Ward-in-Hand Project SAC
2000”, ACM Symposim on Applied
Computing, Março– Villa Olmo, Italy
6: Gillingham W, Holt A, Gillies J. (2002), “Handheld computers in healthcare: what software
programs are available?”, N Z Med J.
27;115(1162):U185 Sep.
7: Revista Magister. Ano 1 – Nº 4 pg 20-32.
Editora Escala. São Paulo, 2002
8: Chen ES, Mendonça EA, McKnight LK, Stetson
PD, Lei J, Cimino JJ. (2004), “PalmCIS: A
Wireless Handheld Application for Satisfying
Clinician Information Needs”, J Am Med
Inform Assoc. 11(1):19-28 Jan.
9: Sigulem D. Um novo paradigma de
aprendizado na prática médica da
UNIFESP/EPM. UNIFESP. 1997; Tese
(Livre Docência):177.
Contatos
Afiliação dos autores: Departamento de
Informática em Saúde - DIS, Universidade
Federal de São Paulo - UNIFESP
R. Botucatu, 862 CEP 04023-062
São Paulo, SP
Tel. (11) 5576-4521, (11) 5574-5234
www.unifesp.br/dis/dis.htm
1.Doutorando do Departamento de Informática
em Saúde / UNIFESP.
[email protected]
2. Chefe do Departamento de Informática em
Saúde / UNIFESP.
[email protected]