Título do Projeto

FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO – 22 DE ABRIL DE 2012
DEVE SER PREENCHIDO EM INGLÊS
Data de hoje:
Nome do Círculo de Cooperação:
___________________________________________________________
Nome do Contato Principal para este projeto:
Tel.:
_______________________________________
________________________________
Nome
Sobrenome
País
Estado Cidade
Endereço postal:
Cidade:
País:
Fax:
E-mail:
Website:
Dentre os meios acima, qual é o melhor para contatá-lo?
Título do Projeto:
- Não deixe de dar um título a seu projeto, caso ainda não o tenha feito.
1. Qual tipo de subsídio está sendo solicitado?
____ Subsídio Eco-Diálogo Comunitário (Community Eco-Dialogue Grant) - USD$100 a
USD$200
___ Subsídio Inter-religioso para Eco-aprendizado (Interfaith Eco-Learning Grant) USD$250 a USD$750
___ Subsídio Inter-religioso e Ecológico de Ação (Eco-Interfaith Action Grant) - USD$ 500 a
USD$ 1.500
____ Subsídio de Apoio a Ações Pro-Terra (Earth Action Support Grant) - USD$ 500 a
USD$ 1.500
2. O que você pretende realizar?
3. Como você planeja realizar isso? (Que atividades serão realizadas?) Quantas pessoas
estarão envolvidas? Qual o cronograma do projeto?
4. Quais são os resultados esperados? (Quem será afetado? Qual será o impacto em
sua comunidade?)
5. Existe necessidade deste tipo de trabalho em sua comunidade? Favor
elaborar.
6. O seu CC está envolvido em atividades ambientais neste momento? Favor
elaborar.
7. Como será medido o impacto do projeto?
2
Orçamento: (Caso não se aplique, ignore).
Item
1
Material de escritório (cópias,
crachás, etc.)
Descrição
1.
2.
3.
2
Necessidades de comunicação/ 1.
computação (telefone,
propaganda, conferência
2.
telefônicas, equipamento de
vídeo, aluguel de computadores
3.
ou outro(s) equipamento(s)
eletrônicos, etc.)
3
Outros materiais e
equipamentos (material de
construção, plantas ou animais
diretamente relacionados ao
projeto)
1.
Contratação de consultores,
produtores ou outro pessoal
qualificado
1.
4
2.
3.
2.
3.
5
Custos de viagem (passagens
aéreas, trem, ônibus
interurbano/ interestatal)
1.
2.
3.
6
Transporte (combustível,
quilometragem, reembolso,
viagens locais)
1.
2.
3.
7
Hospedagem (cama e
refeições)
1.
2.
3.
8
Publicações impressas
1.
(folhetos, faixas, pôsteres, etc.)
2.
3
Fundos solicitados
(em USD$)
9
Custo com tradução e
interpretação
3.
1.
2.
3.
10 Outros
1.
2.
3.
Total de fundos solicitados:
Custo total do projeto:
USD$ _______________
Contribuição do solicitante (se cabível):
USD$ _______________
Total de fundos solicitados:
USD$ _______________
______________________________________________________________
Assinatura
Este formulário deve ser enviado a Michelle Clark por e-mail ([email protected]), por fax +1-451-561-2313
ou por correio: United Religions Initiative, P.O. Box 29242, San Francisco, CA 94129 USA
Todas as propostas devem ser acompanhadas pelo Atestado.
4