Campeonato ICMAC Sul-Americano Tatuí, São Paulo, Brasil

Campeonato ICMAC Sul-Americano Tatuí, São Paulo, Brasil
Formulário de Inscrição Competição -2-3 de Junho, 2012
(Por favor Imprimir Claramente - todos os campos obrigatórios)
Sobrenome
Nome
Gênero M/F
Data de nascimento ___________________ Peso _______ Anos. experiência _______
Endereço ________________________________________________________________________________________________
Email ________________________________________________________________ Tele _______________________________
Nome de Mestre/ Escola de Artes Marciais _________________________________________________________________________
Endereço_________________________________________________________________________________________________
Tele___________________________________ Email_____________________________________________________________
Digite os números divisão abaixo (1 divisão por caixa). Visite www.kungfuchampionship.com de regras e NOTAS
Pré-inscrições antes de 07 de maio de 2012 - Após 07 de maio adicionar R$ 20,00
Inscrição inclui primeiro evento—Cada evento adicional adicionar R$20.00
Até 5 atletas - R$ 70,00 por atleta (inclui primeiro evento) ………………………………… R$__________________
De 6 a 10 atletas - R$ 65,00 por atleta ………………………………………………………… R$__________________
De 11 a 30 atletas - R$ 60,00 por atleta ………………………………………………………. R$__________________
Acima de 30 atletas - R$ 55,00 por atleta …………………………………………………….
R$__________________
TOTAL R$ __________________
Efetuar pagamentos a BANCO SANTANDER
Agência # 0172 Conta Poupanca # 60837853-6
Titular: Jose Antonio de Oliveira -Tatui-Sao Paulo.
Comprovante de pagamento deve acompanhar formulário de inscrição. Enviar para o endereco abaixo
Academia Lee Koon Hung Choy Lay Fut Kung Fu Rua Treze de Fevereiro,180 Centro - Tatui, Sao Paulo, Brasil CET 18-270-340
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu ______________________________________________________
Por este instrumento isento todos os organizadores, diretores, árbitros e atletas de toda e qualquer responsabilidade por acidentes que possam ocorrer durante o Campeonato ICMAC Sul-Americano de Kung Fu – Wushu - Sanda, evento oficial de artes marcial chinesa da
ICMAC WOLRDWIDE CIRCUIT, que será realizado de 01 a 03 de Junho de 2012 em Tatuí – SP – Brasil.Declaro estar ciente dos riscos
inerentes às competições, conhecer e respeitar as regras do Kung Fu, Wushu, Sanda e regulamento do campeonato e, ainda prometo ser leal
e respeitar meus adversários.
Declaro ainda que autorizo o uso de minhas imagens.
_____________________________________________________________ RG .No._________________
Assinatura do atleta ou responsável
AUTORIZAÇÃO DE MENORES
Eu ________________________________________________
Responsável pelo menor ________________________________________________________________,
Autorizo sua participação no 1º Campeonato Sul-Americano ICMAC dias 2 e 3 de Junho