RICARDO HOLANDA ALVES - FAO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
REABILITAÇÃO ESTÉTICA - FUNCIONAL UTILIZANDO
COROAS DE ALUMINA – RELATO DE CASO
RICARDO HOLANDA ALVES
Manaus, 2011
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
RICARDO HOLANDA ALVES
REABILITAÇÃO ESTÉTICA - FUNCIONAL UTILIZANDO
COROAS DE ALUMINA – RELATO DE CASO
Monografia apresentada à Disciplina de TCC II
da Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal do Amazonas, como requisito parcial
para obtenção do título de Cirurgião-Dentista.
Orientadora: Profª. Carina Toda.
Manaus, 2011
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RICARDO HOLANDA ALVES
REABILITAÇÃO ESTÉTICA - FUNCIONAL UTILIZANDO
COROAS DE ALUMINA – RELATO DE CASO
Monografia apresentada à Disciplina de TCC II
da Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal do Amazonas, como requisito parcial
para obtenção do título de Cirurgião-Dentista.
Aprovado em 10 de novembro de 2011.
BANCA EXAMINADORA
Orientadora: Profª. Msc. Carina Toda
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
Prof°: Msc. Leandro Moura Martins
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
Prof°: Dr. Eudes Francisco da Silva Cunha
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
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AGRADECIMENTOS
Ao Senhor Jesus, que várias vezes fez milagres na minha vida, suprindo
minhas necessidades tanto financeiras quanto emocional e ouvindo minhas orações
pedindo forças para continuar nessa caminhada. A Ele toda a honra, toda glória e todo
louvor. Sem Jesus seria muito difícil ou até impossível conquistar essa vitória que
muitos não tiveram oportunidade de trilhar, por isso Senhor Jesus, eu te amo!
À minha esposa Daiandra que desde o início da faculdade esteve ao meu lado
dando carinho e atenção dividindo as minhas aflições e desânimos. Como é bom ter
alguém pra dividir todas as coisas! Amo você! O melhor presente que Deus me deu aqui
na terra foi você!
Aos meus pais, Francisco e Antônia, muito do que eu tenho e sou devo a eles,
principalmente o meu caráter que moldaram em mim. Agradeço a minha mãe por cuidar
de tudo na minha vida, nos momentos de dificuldades sempre me apoiou com palavras.
Por isso e por muito mais a minha mãe é a melhor do mundo! O meu pai é o dos meus
maiores exemplos de caráter e integridade, sem contar pela sua bela história de vida
sendo um exemplo de superação e determinação, obrigado por tudo, amo-te!
Aos meus irmãos, Stanley, Stênio, Franklin, Junior e Smith pelo carinho e
cuidado, sendo eu o mais novo entre todos, devo muito a vocês. Meus queridos, amo
todos vocês.
Aqui meu agradecimento especial ao Stênio, que foi um grande “pai” nessa
caminhada servindo como um grande exemplo de vida! Obrigado pelo carinho e por ser
o maior empreendedor desse sonho, mano, eu sei que nunca poderei pagar o que você
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proporcionou nesse meu crescimento tanto como homem quanto profissional, aqui fica
o meu carinho e minha gratidão.
Ao Franklin que é um grande amigo e que mesmo morando distante sempre
me abençoou como podia. Mano, muito obrigado, nunca vou esquecer-me disso... Amo
muito você!
A minha orientadora e Doutoranda Carina Toda pelo seu exemplo de
profissionalismo, responsabilidade, pela substancial ajuda nesse momento de grande
realização, mesmo com toda tarefa diária como professora, mãe e doutoranda, sempre
esteve disposta a me orientar, mesmo nos momentos de fraquezas, - “lembra do painel?”
senhora soube reverter a situação com habilidade e incentivos. Professora, muito
obrigado mesmo por tudo, tudo seria muito difícil sem a sua imprescindível ajuda.
Ao mestre Leandro Martins, pela doação e pela ajuda, principalmente no
adiantamento da apresentação, visto que casaria no dia marcado. Abraços para você sua
esposa, sejam muito felizes e que Deus abençoe seu casamento grandemente.
Aos mestres Gustavo e Flávia, a vocês os meus sinceros agradecimentos.
Obrigado pelo profissionalismo nesses anos de graduação, principalmente nas clinicas
que tiveram sempre dispostos a ensinar o que sabiam, um grande abraço a todos.
Ao professor de TCC, Dr. Emílio Carlos Sponchiado Júnior, grande amigo e
incentivador sempre interessado em ajudar seus alunos. O Dr. Emílio é um mestre que
marca a vida de todos. Sem demagogia alguma, a FAO não seria a mesma sem a sua
valiosa contribuição. Parabéns pelo o que o senhor representa e pela linda família que
tem. Um grande abraço.
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Ao Dr. Eudes Cunha, muito obrigado por tudo, a paixão que tenho pela
prótese deve-se muito ao senhor, um grande abraço.
Aos meus grandes amigos da minha turma, em especial a minha dupla,
Tamiris, por muitas vezes foi importantíssima nos meus trabalhos, a Mara, grande
amiga e mulher de Deus, a Tereza, Patrick, Bruno, em fim, nunca vou esquecê-los.
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RESUMO
O desejo de possuir um sorriso bonito é cada vez mais almejado pelos pacientes uma
vez que restaurações em dentes anteriores interferem diretamente sobre a aparência
facial e autoestima do paciente. Este estudo tem como objetivo apresentar um relato de
caso com a confecção de duas próteses unitárias fixas metal free em dentes anteriores,
utilizando como infraestrutura o in ceram alumina (VITA). Paciente de 30 anos,
estudante, sexo masculino, feoderma, procurou atendimento odontológico na Faculdade
de Odontologia da Universidade Federal do Amazonas para tratamento dos incisivos
central e lateral superiores. O tratamento teve início com a realização de retratamento
endodôntico dos elementos 11 e 12 e colocação de pinos retentores intrarradiculares de
fibra de vidro (White Poste DC) que foram cimentados com um cimento resinoso
autoadesivo e autocondicionante (RelyX U100 auto A2 – 3M ESPE). Os preparos das
coroas dentais foram realizados por meio da técnica da silhueta. Na moldagem dos
preparos utilizou-se silicone de adição (3M Espe Dental Product), pela técnica da dupla
moldagem. A técnica do duplo fio para o afastamento gengival foi realizada com #00 e
#0 (Ultradent-Oraltech-Brasil). No laboratório, os copings de cerâmica foram
confeccionados. Os copings foram testados sobre os preparos e reenviados ao
laboratório para aplicação da porcelana de cobertura com a cor previamente selecionada
(A3,5), pela escala (VITAPAN® Classical - Vita). Na sessão seguinte, as coroas foram
cimentadas com cimento resinoso (RelyX U100 auto A2 – 3M ESPE). Conclui-se que
prótese unitária metal free com infraestrutura de in ceram alumina é uma boa alternativa
estética restauradora.
Palavras Chaves: prótese fixa, estética, in ceram alumina, cerâmicas odontológicas
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ABSTRACT
The desire to possess a beautiful smile is increasingly sought by patients who seek
dental treatment especially for restorations in anterior teeth where all the aesthetic
parameters are required in its fullness, as a direct influence on the facial appearance and
self-esteem. The object of this study is a case report with the construction of two metal
free unit fixed prostheses in anterior teeth, using the infrastructure in ceram alumina
(VITA). Patient with 30 years old, student, male, mulatto, sought dental care at the
Faculty of Dentistry, Federal University of Amazonas for the treatment of upper central
and lateral incisors. The treatment began with the completion of endodontic retreatment
of the elements 11 and 12 and placing within the root pin retainers fiberglass (White
Post DC) that were cemented with a self-adhesive resin cement and self condition
(RelyX U100 self A2 - 3M ESPE). The preparation of dental crowns were made using
the technique of the silhouette. Was used silicone addition (3M Espe Dental Product)
using the technique of double molding of prepared. The technique of double edge to the
gingival retraction was performed with # 00 and # 0 (Ultradent-Oraltech-Brazil). In the
lab, ceramic copings were fabricated. The copings were tested on the preparation and
returned to the laboratory for application of the veneering porcelain with the previously
selected color (A3, 5), the scale (VITAPAN ® Classical - Vita). The next session, the
crowns were cemented with resin cement (RelyX U100 self A2 - 3M ESPE). We
conclude that unitary metal free prosthesis with infrastructure in ceram alumina is a
good alternative aesthetic restoration.
Keywords: bridge, aesthetics, in ceram alumina, dental ceramic.
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SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO...........................................................................................................10
2. REVISÃO DE LITERATURA...................................................................................13
3. OBJETIVO..................................................................................................................28
4. RELATO DE CASO...................................................................................................29
5. DISCUSSÃO...............................................................................................................44
6. CONCLUSÃO.............................................................................................................49
7. REFERÊNCIAS..........................................................................................................50
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INTRODUÇÃO.
A estética é definida pelo dicionário Aurélio como “sentimento do belo ou que
tenha característica de harmonioso”. Há uma procura incessante e cada vez mais
almejada pela sociedade pelo que é bonito e harmonioso. Na odontologia há uma
necessidade de materiais que mimetizem os elementos dentários, por isso, estes
produtos são cada vez mais estudados pelos pesquisadores e profissionais do ramo para
atender os desejos dos pacientes. A preocupação da estética odontológica está ligada
diretamente com a cromacidade, ou seja, o mais branco possível, também com o
alinhamento, a forma, tamanho e posição dentária aos quais proporcionam, por sua vez,
uma importante harmonia facial. Sabe-se que muitos pacientes buscam tratamento
odontológico por razões diversas dentre elas estão: o orgulho pessoal, medo, aceitação
social, profissional e intelectual (BOTINO et al., 2001; PAGANI et al., 2003; AVI et
al., 2006; BONFANTE et al., 2008; GOMES et al., 2008; MARTINS et al., 2010).
A humanidade sempre procurou substituir partes do corpo perdidas, para isso,
não mediu esforços para conseguir esse objetivo. Na região bucal não foi diferente,
registros mostram essa preocupação mil anos antes de Cristo. Povos da antiguidade
usavam como artifícios para repor dentes perdidos desde fios de ouro, marfim, dentes de
animais e até mesmo dentes humanos (BOTINO et al., 2001; KINA, 2005).
As coroas metalocerâmicas têm sido utilizadas há bastante tempo no
tratamento de reabilitação protética na Odontologia por possuir razões importantes
como: excelentes resultados em longo prazo, uma estética aceitável, baixo custo,
versatilidade, pois podem ser usadas em aplicações que vão desde coroas unitárias até
grandes reabilitações orais (BONFANTE et al., 2008).
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As coroas livres de metal surgiram na tentativa de melhorar a estética e
substituir as metalocerâmicas, que por sua vez possuem algumas desvantagens como:
linha metálica acinzentada na margem gengival e a possibilidade de alergia ao metal
(níquel). Essas coroas metal free são utilizadas desde o início do século XX, quando
Charles Henry Land introduziu as coroas de jaqueta com boas propriedades estéticas,
utilizando como matéria prima a porcelana feldspática, entretanto com baixa resistência
e sendo indicada somente para regiões anteriores (BONFANTE et al.,2008; MARTINS
et al., 2010).
As pesquisas aumentaram buscando alternativas para as exigências funcionais
e estéticas das porcelanas, com isso surgiram vários sistemas cerâmicos importantes
dentre eles estão: o Procera® que é um material baseado em alta concentração de óxido
de alumínio, tem como um dos seus diferenciais o processo industrial computadorizado,
utilizando tecnologia CAD/CAM (Computer-Aided Design/ Computer-Assisted
Machining) indicado para Coroas e pontes anteriores e posteriores, facetas, o IPS
Empress® emprega a técnica tradicional da cera perdida, sendo indicado para Coroas
unitárias, facetas, inlays e onlays. (KINA, 2005). No ano de 1989, na França, o Dr.
Mickail Sandoun desenvolveu, o sistema In Ceram que consiste em um material à base
de óxido de alumínio (Al2O3), disponível em três formas: Alumina, Spinell e Zircônia.
Essas cerâmicas vêm acompanhadas por vantagens como otimização da estética pela
transmissão de luz, biocompatibilidade, integridade marginal, além de estabilidade de
cor, resistência à compressão, resistência à abrasão, baixa retenção de biofilme
bacteriano e principalmente elevado potencial de simular a aparência natural dos dentes.
A infraestrutura do In Ceram Alumina possui um grande conteúdo de alumina
fornecendo uma boa resistência à flexão. Entretanto, essa grande quantidade de óxido de
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alumínio em sua composição diminuiu substancialmente a translucidez e as qualidades
óticas da cerâmica, em compensação se tornou uma ótima opção como coping na
substituição de subestrutura metálica devido as suas melhores propriedades estéticas,
sendo indicado para a confecção de coroas totais anteriores e posteriores e próteses fixas
de três elementos para a região anterior até pré-molar. O In Ceram Spinell surgiu com o
objetivo de diminuir a opacidade da alumina. Com pequena concentração de alumina e
adição de óxido de magnésio a estrutura teve um grande ganho na translucidez
melhorando a estética, porém houve uma diminuição da resistência em torno de 40%,
sendo indicada como inlays, onlays, facetas e coroas unitárias. Já o sistema In Ceram
Zircônia consiste em um acréscimo de 20% de zircônia em sua composição o que o
torna o mais resistente do que os outros sistemas In Ceram, sendo indicado tanto para
regiões anteriores quanto posteriores. (BARATIERI et al., 2002; PAGANI et al., 2003;
AVI et al., 2006; BANDEIRA et al.,2008; BINDO, 2008).
Sendo assim, esse trabalho discorre, através de um relato de caso clínico, a
confecção de duas coroas unitárias livres de metal utilizando como infraestruturas o In
Ceram Alumina para a reabilitação estética e funcional de um incisivo central e um
lateral superiores, demonstrando todos os passos clínicos por diversos parâmetros.
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REVISÃO DE LITERATURA
Yeo, Yang e Lee (2003) tiveram como objetivo mostrar um estudo in vitro
comparando a adaptação marginal de restaurações unitárias anteriores confeccionadas
com três sistemas cerâmicos (Celay In Ceram, In Ceram técnica convencional e IPS
Empress 2 técnica estratificada) com restaurações metalocerâmicas. As coroas foram
feitas para incisivo central superior extraído preparado com uma margem de 1 mm de
ombro e 6 graus paredes afiladas. Trinta coroas foram fabricadas por sistema. Medições
coroa foram gravadas com um microscópio óptico, com uma precisão de ± 0,1 µm, em
50 pontos espaçados de aproximadamente 400 µm ao longo da margem circunferencial.
O critério de 120 µm foi usado como a máxima diferença marginal clinicamente
aceitável. A média de dimensões gap e desvios-padrão foram calculados para
abertura marginal. Os dados foram analisados com uma análise de variância (α = 0,05).
Os autores observaram que a média de desajuste marginal para as metalocerâmicas foi
de 87μm, 83μm para Celay In Ceram, 112μm para In Ceram técnica convencional e
46μm para IPS Empress 2 técnica estratificada. Concluíram que a desadaptação
marginal apresentada pelos três sistemas cerâmicos testados está dentro do limite
clinicamente aceitável de 120μm.
Kina (2005) objetivou através deste trabalho, apresentar materiais e sistemas
livres de metal, suas indicações e limitações quanto sua utilização. Com o domínio da
técnica e dos fornos de queima, as cerâmicas demonstraram características físicas e
mecânicas representando uma excelente opção restauradora. Devido aos seus núcleos
cristalinos, apresentam uma interação de reflexão óptica muito semelhante às estruturas
dentárias, possui propriedades de solubilidade e corrosão bastante adequadas,
possibilitando a construção de restaurações com boa estética e tolerância no meio bucal.
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As cerâmicas são excelentes isolantes e têm baixa condutividade, difusão térmica e
elétrica. Também são pouco plásticas e com baixa resistência tensional, o que contra
indicava sua utilização em região de grande carga mastigatória. Por isso, muitos
mecanismos foram estudados, reduzindo assim seu potencial de falhas sob estresse. Aí
vieram os copings metálicos do sistema metalocerâmico sendo muito utilizado, mas
devido à sua aparência opaca, halo escurecido na margem cervical dentre outros,
prejudicaram sua estética, assim, pesquisas foram feitas para substituição dos copings
metálicos. Um fator importante foi a evolução dos sistemas adesivos, que diminuiu
substancialmente os problemas mecânicos. O autor cita, Charles Henry Land (1903) que
introduziu as coroas de jaqueta cerâmica, porém com baixa resistência. Certos da
eficácia da cerâmica pura, muitos pesquisadores procuraram soluções que atendessem
às exigências funcionais incorporando substâncias às cerâmicas. Com a introdução de
óxido
de
alumínio
na
composição
as
propriedades
mecânicas
melhoram
significativamente surgindo o sistema In ceram Alumina pela companhia Vita, em
contra partida, houve uma grande diminuição na translucidez e nas qualidades ópticas
das cerâmicas. Por isso, não podia ser usado como material de cobertura, em
compensação se tornou um bom substituto dos copings metálicos, sendo indicado para
coroas totais e prótese fixa de três elementos (até 2º pré-molar). Este sistema In Ceram é
comercializado hoje em três variações: In Ceran Alumina®, In Ceran Spinell®, In Ceran
Zircônia®, sendo utilizados tanto para região anterior como posterior, como
infraestrutura de reforço. As cerâmicas são uma excelente opção para restauração
estético funcional, porém, suas indicações devem ser respeitadas para o sucesso e
longevidade das mesmas.
Albano (2006) avaliou a dureza Knoop de cimentos resinosos duais, com a
interposição de diferentes sistemas cerâmicos. Amostras dos cimentos Rely X ARC
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(3M ESPE), Eco-Link (Ivoclar) e Panavia F (Kuraray) foram fotopolimerizados com a
interposição de um dos sistemas cerâmicos IPS Empress II ou In Ceram, com espessura
de 2 mm ou 4 mm simulando as faces oclusal e interproximal respectivamente (n=11).
A microdureza Knoop dos cimentos foi avaliada imediatamente após a fotoativação,
após 24 horas e 14 dias. Durante a armazenagem as amostras ficaram em umidade
relativa a 37°C, ao abrigo da luz. Os resultados foram submetidos à Análise de
Variância e Teste Tukey ao nível de significância de 5%. Na avaliação imediata, o
cimento Eco-Link teve dureza menor que o Panavia F com todos os sistemas cerâmicos
e o Rely X ARC só apresentou dureza menor que o Panavia F com os sistemas In
Ceram 4 mm e IPS Empress 4mm. Após 24 horas o Eco-Link apresentou a menor
dureza e o cimento Rely X ARC não diferiu do Panavia F somente no grupo controle e
com o sistema In Ceram 2 mm. Após 14 dias a dureza dos cimentos Panavia F e Rely X
ARC não diferiu e o cimento Eco-Link apresentou dureza menor que o Panavia F, mas
sem diferença do Rely X ARC. Para os cimentos Panavia F e Rely X ARC não foram
observadas diferenças entre os sistemas cerâmicos e o grupo controle, em todos os
tempos de avaliação. Somente para o cimento Eco-Link no tempo de avaliação de 24
horas foi observada diferença entre os sistemas cerâmicos, sendo que a dureza
observada com a interposição do sistema In Ceram 4 mm foi menor que a do grupo
controle. Dessa forma concluiu-se que a interposição dos sistemas cerâmicos usados
neste estudo não reduziu a microdureza dos cimentos, exceto para o cimento Eco-Link
na avaliação após 24 horas da fotoativação.
Avi, Michael e Jorg (2006) apresentaram uma visão sistemática do
desempenho clínico dos diferentes tipos de In Ceram Classic. Os sistemas cerâmicos
usados em coroas ou prótese fixa são superiores em relação ao metalocerâmico do ponto
de vista de biocompatibilidade, corrosão e também estético por não possuir estrutura
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metálica, o que pode levar a margens de metal ou descoloração escura nas áreas
marginais. O sistema In ceram Alumina (VITA) entrou mercado no final do século
passado sendo desenvolvido pelo dentista e cientista francês Michael material Sadoun.
É baseado no princípio da infiltração de vidro na cerâmica de óxido de alumínio
sinterizado pela técnica slip cast. Pó de óxido de alumínio é misturado com um líquido
especial, em um banho ultra-sônico e aplicada como um deslizamento em um gesso
especial. A restauração já tem no seu final, o contorno de precisão de ajuste interno e é
sinterizadas em mais de 1.100 ° C. As partículas de óxido de alumínio fundem-se nos
pontos de contato sem encolhimento e é então infiltrado o vidro, dando a restauração a
sua cor característica, translucidez e resistência final elevada. Dos 299 artigos somente
vinte e um preencheram os critérios de inclusão. Coroas de In Ceram Alumina
foram observadas em 12 publicações relevantes, um total de 1724 coroas de In Ceram
Alumina foram observados durante um período mínimo de 1,3 meses até um período
máximo de 100 meses. As taxas de sobrevivência foram entre 86,5% e 100% em até 6
anos. Os estudos mostraram uma alta taxa de sobrevivência das coroas de In Ceram
Alumina, mostrando-se com uma boa alternativa no tratamento de reabilitação estético e
funcional em elementos anteriores.
Pjetursson, Sailer e Hämmerle (2007) em uma revisão sistemática
determinaram as taxas de sobrevida, em cinco anos, de coroas unitárias de cerâmica e
compararam-nas com as taxas das coroas metalocerâmicas. Para tanto, os autores
realizaram, primeiramente, uma estratégia de busca no MEDLINE, a partir de 1966 até
novembro de 2006. A segunda pesquisa eletrônica foi realizada na Dental Global
Publication Research System (Dental GPRS), de 1990 até dezembro de 2005. A busca
eletrônica foi complementada por busca manual de bibliografias para os anos de 200116
2006. A análise foi realizada, separadamente por dois revisores, em 86 artigos,
resultando em 34 estudos que preencheram os critérios de inclusão. Os autores
observaram que a sobrevida de cinco anos das coroas de cerâmica foi estimada em
93,3% e 95,6%, para coroas metalo-cerâmicas. As coroas de alumina sinterizada
(Procera) apresentaram a maior taxa de sobrevida, de cinco anos, 96,4%, seguida por
coroas de cerâmicas vítreas reforçadas por leucita, Empress I (95,4%) e de In Ceram
(94,5%). Para coroas vítreas, após cinco anos, a taxa de sobrevida é de 87,5%. Todas as
coroas de cerâmica, também foram agrupadas e analisadas quanto à posição na boca. De
acordo com os autores, todos os quatro tipos de coroas de cerâmica apresentaram
menores taxas de sobrevida quando assentadas em dentes posteriores. Além disso, para
coroas de cerâmica vítrea (84,4%) e coroas de In Ceram (90,4%), esta diferença
alcançou significância estatística (P = 0,009; P = 0,028). Os autores concluíram que
todas as coroas de cerâmica, quando utilizados para dentes anteriores apresentaram
sobrevida em 5 anos comparáveis àquelas observadas para coroas metalocerâmicas.
Menores taxas de sobrevida 90,4% e 84,4% para coroas de in Ceram e de vitrocerâmica
quando utilizadas em molares e pré-molares.
Oliveira, Saito e Oliveira (2007) avaliaram in vitro a adaptação marginal inicial
obtida por copings de três sistemas cerâmicos diferentes com dois tipos de terminação
cervical, por meio de medição da fenda marginal em microscopia óptica. Este trabalho
objetivou avaliar a precisão de assentamento marginal de copings dos sistemas
cerâmicos: In Ceram; IPS Empress2 e Procera AllCeram. Além disto, duas variações de
terminação cervical diferentes foram estabelecidas: ombro 90 graus com ângulo interno
arredondado e chanfro. Para este fim, dois incisivos centrais superiores de manequim
idênticos receberam preparos padronizados para coroa total, variando apenas o término
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cervical. Assim, seis tipos de tratamentos foram estabelecidos: IO (In Ceram/Ombro);
IC (In Ceram/Chanfro); EO (Empress/Ombro); EC (Empress/Chanfro); PO
(Procera/Ombro); PC (Procera/Chanfro). Os dentes preparados foram reproduzidos em
troquéis de gesso por meio de moldagens padronizadas com silicone de adição, onde
setenta e dois copings foram confeccionados, subdivididos em três grupos de vinte e
quatro para cada tipo de material cerâmico. Dentro de cada grupo, metade das
subestruturas foi construída para preparo com término cervical em ombro 90 graus, e a
outra metade para término cervical em chanfro. O desajuste marginal dos copings foi
avaliado e mensurado em microscopia óptica, com aumento de quarenta vezes, a partir
da observação de moldagens da fenda marginal de cada amostra com silicone de adição
de consistência fluida. Para cada amostra, doze mensurações foram tomadas, e os
resultados médios mostraram variação de 23,08 a 36,11μm. Os grupos do sistema
Procera PO e PC apresentaram os melhores resultados (23,08 e 25,77μm
respectivamente) e diferiram estatisticamente do grupo IO (36,11μm), que apresentou o
pior resultado médio. Entre os demais grupos não houve diferença estatística
significante. Em relação ao tipo de terminação cervical, a análise estatística não foi
conclusiva, embora os autores sugerissem um melhor comportamento do chanfro, pois
os grupos com este tipo de término cervical apresentaram desvios-padrão baixos em
comparação aos grupos com ombro 90 graus. Concluiu-se que os resultados médios de
todos os tratamentos estudados ficaram dentro do patamar de aceitabilidade clínica
estabelecido de 25 a 40μm.
Conrad, Seong e Pesun (2007) fizeram uma pesquisa sobre materiais e sistemas
de cerâmica pura, adaptação marginal, propriedades dos materiais, cimentação,
longevidade, cor e estética, e forneceram recomendações para sua utilização clínica. De
acordo com os autores, o desenvolvimento dos materiais cerâmicos, tais como núcleo
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dissilicato de lítio, óxido de alumínio e óxido de zircônio têm permitido uma aplicação
mais generalizada das restaurações em cerâmica. Sendo assim, os autores realizaram,
primeiramente, uma estratégia de busca no MEDLINE e PubMed, com foco em artigos
de pesquisa baseada em evidências publicadas entre 1996 e 2006. Foram revistos
estudos randomizados e controlados, não randomizados e controlados, estudos clínicos
longitudinais experimentais, estudos longitudinais prospectivos, longitudinais e estudos
retrospectivos. Os artigos apropriados para tal trabalho foram submetidos a critérios de
inclusão e exclusão. Os critérios de inclusão, para os estudos de longevidade, que os
autores utilizaram incluíram um período médio de dois anos, relatórios de
complicações, identificação dos materiais, tipo de estudo, ajustamento e dimensão da
amostra. No âmbito desta revisão sistemática, não há nenhuma evidência para apoiar a
aplicação universal de um único sistema ou material de cerâmica para todas as situações
clínicas. A conclusão dos autores demonstra que a aplicação bem sucedida depende do
bom senso do profissional em combinar os materiais, as técnicas de fabricação e
procedimentos de cimentação, com a situação clínica individual, e que também há a
necessidade de mais estudos longitudinais sejam feitos para o crescimento e
desenvolvimentos dos sistemas e matérias cerâmicos.
Fernandes, Matos e Santos (2007) mostraram através de casos clínicos,
algumas características de dois sistemas de cerâmica pura: o IPS Empress 2 e o In
Ceram. De acordo com os relatos deste estudo, pôde-se notar que as próteses livres de
metal são viáveis e já é uma realidade para a confecção de próteses unitárias. Tendo
suas indicações respeitadas, podem fazer parte do dia -a- dia clínico com segurança.
Juan (2007) avaliou a resistência adesiva ao cisalhamento de um cimento
resinoso à alumina densamente sinterizada testando o tratamento superficial feito pelo
fabricante. O cimento utilizado foi o Multilink (Ivoclar – Vivadente) e a alumina foi o
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Procera® Alumina (Nobel Biocare) constituída por 99,9% de óxido de alumínio
densamente sinterizado. Trinta e dois cilindros de alumina foram confeccionados pela
Nobel Biocare, onde um dos extremos deste cilindro recebeu tratamento superficial e
outro não. Para a aplicação do cimento resinoso sobre os cilindros de alumina, utilizouse uma matriz de Teflon com um orifício central de 3,5mm de diâmetro por 3,0mm de
profundidade. Foram determinados 4 grupos experimentais: Grupo 1 – superfície sem
tratamento; Grupo 2 – sem tratamento e com aplicação de adesivo; Grupo 3 – superfície
com tratamento realizado pelo fabricante; Grupo 4 – superfície com tratamento
realizado pelo fabricante com adesivo. Após a aplicação do cimento resinoso nos 4
grupos, os espécimes foram armazenados em água deionizada a 37ºC durante 24h,
sendo, em seguida, montados em uma máquina universal de ensaio para comparação
entre os grupos. A superfície tratada (grupo 3) apresentou valores significativamente
maiores que todos os grupos. A presença do adesivo diminuiu a resistência quando
aplicado na superfície tratada, mas não deu diferença significativamente na superfície
sem tratamento.
Luzia (2007) avaliou por testes de microdureza o grau de polimerização de
quatro cimentos resinosos duais: Bistite II, Enforce, RelyX ARC e Variolink II,
fotopolimerizados através da interposição de barreiras confeccionadas com materiais
utilizados em restaurações estéticas indiretas. Foram confeccionados 72 espécimes para
cada marca de cimento, divididos em 6 grupos, segundo o tipo de barreira utilizada na
interposição, durante a sua foto polimerização: G1: sem barreira; G2: Resina composta
Cesead; G3: In ceram alumina/Allceram; G4: IPS Empress; G5: In ceram
zirconia/Allceram; G6: fragmento dental. A foto polimerização foi realizada com luz
halógena Optilux 401 (Demetron) com 650 mW/cm2 de potência e os ensaios foram
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realizados em três períodos: imediata, 24h e 7dias, em um Microhardness Tester FM
700, sob cargas de 50gf durante 15s, cujos valores de microdureza foram obtidos em
HV. As médias dos valores em HV foram submetidas à ANOVA e teste de Tukey. As
condições de G3 e G5 resultaram em polimerização deficiente do cimento, que não
permitiram a realização dos ensaios. O cimento Bistite teve a maior dureza no grupo
controle e o menor com a interposição de resina composta. O RelyX ARC teve os
valores de microdureza mais estáveis nas condições analisadas em todos os períodos de
avaliação. O Enforce e o Variolink foram intermediários e semelhantes entre si. A
interposição de materiais durante a foto polimerização de cimentos resinosos duais,
interfere na microdureza dos mesmos. Quando da utilização de alumina ou zirconia,
outro modo de polimerização ou tipo de cimento deve ser utilizado.
Badini, Tavares e Guerra (2008) através de uma revisão de literatura procurouse descrever sobre a cimentação adesiva de restaurações indiretas estéticas e livres de
metal, em comparação com os demais agentes cimentantes. Percebeu-se que os
cimentos resinosos são materiais de uso obrigatório no caso de restaurações em
porcelana
por
apresentarem,
quando
comparados
com
outros
cimentos,
biocompatibilidade, resistência mecânica, fácil manipulação, adesão ao dente e à
restauração indireta, baixa solubilidade e, principalmente, estética. Foi observado que
autores indicaram os cimentos resinosos duais para a cimentação de restaurações
indiretas em porcelana pois, mesmo que a luz do foto polimerizador não atravesse
totalmente a camada opaca da porcelana, a polimerização estará garantida nas porções
mais profundas graças à polimerização química. Por outro lado, contra indicaram os
cimentos resinosos foto ativados para a cimentação dessas restaurações, pois a luz não
consegue ultrapassar a camada opaca presente impedindo sua completa polimerização.
Desta forma os autores concluíram que os cimentos resinosos possuem indicações e
21
vantagens que nenhum outro cimento possui, que a polimerização exclusiva pela luz é
os menos utilizados atualmente devido ao seu uso limitado e à forte contração de
polimerização que eles proporcionam, podendo gerar fendas e possível infiltração
marginal e os cimentos de polimerização dual são os indicados para a cimentação de
restaurações estéticas por apresentarem vantagens como melhores propriedades
mecânicas, tempo de trabalho, cura dual, controle da contração de polimerização e
maior facilidade na remoção dos excessos no ato da cimentação.
Gomes, Assunção e Rocha (2008) estudaram alguns materiais cerâmicos
disponíveis no mercado e suas indicações. Os materiais cerâmicos usados na
odontologia têm propriedades importantes nas características dos dentes naturais como:
dureza, biocompatibilidade, ampla aceitação pelo paciente e profissional, difícil
pigmentação, natureza refratária, porém tem friabilidade e baixa resistência à tração, por
isso, muitos estudos estão sendo realizados visando melhorar algumas deficiências
dessas cerâmicas, destacando-se a união a metais (metalocerâmicas), inclusão de
alumina ou zircônia nas cerâmicas para infraestrutura (In Ceram alumina, In Ceram
zircônia e In Ceram Spinell), cerâmicas termo injetáveis (IPS Empress), cerâmicas com
alto teor de alumina (Sistema Procera) e adesão direta à estrutura dentária (facetas,
onlays e inlays). Atualmente a classificação mais utilizada para as cerâmicas dentais é
aquela que as define de acordo com sua fase cristalina em feldspática, reforçada por
leucita, aluminizada, com alto conteúdo de alumina, de zircônia e espinélio infiltrada
por vidro, cerâmica vítrea e alumina densamente sinterizada. A cerâmica In Ceram foi
desenvolvida visando melhorar os problemas relacionados com a resistência a fratura e
tenacidade. Consiste em 2 fases tridimensionais interpenetradas: uma fase de alumina
(óxido de alumínio) e uma fase vítrea (à base de óxido de lantânio), sendo sua
confecção baseada em alumina porosa que, posteriormente, é infiltrada por vidro. Possui
22
boa resistência à tensão, tem uma aceitável adaptação marginal das restaurações. Este
sistema apresenta três variáveis, de acordo com o seu principal componente: alumina –
In Ceram Alumina, Spinell e Zircônia. A In Ceram Alumina apresenta em sua
composição conteúdo de alumina variando entre 70 e 85% com resistência flexural de
236-600 MPa e boa resistência à fratura. Esse sistema é indicado para coroas unitárias
anteriores e posteriores, sendo o primeiro a confeccionar prótese parcial fixa de três
elementos totalmente cerâmicos para a região anterior até canino. Por existir muitos
materiais cerâmicos com boas propriedades mecânicas e estéticas que podem ser usados
em prótese fixa ou coroas unitárias, torna-se imprescindível que o cirurgião dentista, de
forma criteriosa, saiba suas indicações, tendo em vista que o sistema in ceram alumina é
uma boa escolha na reabilitação estético e funcional de dentes anteriores e também
posteriores.
Alvaro e Kelly (2008) realizaram uma ampla revisão da literatura para
compilar e comparar evidências clínicas para o tratamento de dentes com restaurações
de cerâmica pura. Os autores pesquisaram a literatura de língua Inglesa revisados por
pares de dados MEDLINE e PubMed, com foco em pesquisas publicadas entre 1993 e
2008. Eles também realizaram uma busca em publicações odontológicas. Revisaram
estudos randomizados controlados, estudos controlados não randomizados, estudos
clínicos longitudinais experimentais, prospectivos e retrospectivos. Evidências sugerem
que, para facetas, restaurações intracoronários e cobertura completa para restaurações
unirradiculares de dentes anteriores, pode-se escolher qualquer sistema de cerâmica
pura em função das necessidades estéticas (muitos sistemas tiveram mais de 90 por
cento de sucesso em seis anos). Os estudos mostram que as restaurações molares
incluem aquelas feitas de alumina e, cada vez mais, zircônia e dissilicato de lítio.
Alguns estudos mostraram a eficácia de próteses fixa anterior de três elementos feitas de
23
dissilicato de lítio, alumina e zircônia. Para molares os especialistas sugerem o sistema
de zircônia. Evidências disponíveis indicam a eficácia de muitos sistemas de cerâmica
pura para inúmeras aplicações clínicas.
Bandeira, Lagustera e Mendonça (2008) objetivaram revisar a literatura acerca
dos métodos de tratamento das superfícies internas de coroas protéticas de cerâmicas
reforçadas por vidro. Após análise dos resultados, observaram que o jateamento com
(Al2O3) nas superfícies da In Ceram Alumina® e In Ceram Zircônia® não é capaz de
modificar as características morfológicas dessas superfícies, deixando-as semelhantes à
superfície das amostras que não receberam tratamento superficial algum. Percebe-se que
ainda persistem contradições e dúvidas quanto à efetividade das técnicas utilizadas para
o condicionamento da superfície das diferentes cerâmicas reforçadas por vidro
previamente aos procedimentos de cimentação adesiva. No entanto, as técnicas de
jateamento e deposição superficial de sílica parecem ser os métodos mais eficazes para
a obtenção de melhores valores de resistência adesiva entre cerâmica reforçada e
cimento resinoso.
Bruna (2008) realizou uma revisão de literatura de artigos sobre avaliação
clínica de diversos sistemas cerâmicos. Foram avaliados diversos sistemas cerâmicos
como os sistemas Dicor, IPS Empress, IPS Empress II, In Ceram Alumina, In Ceram
Spinell, In Ceram Zircônia, Procera All Ceram entre outros mais novos, como o Lava e
o Cercon. A maioria dos estudos analisados obteve resultados clínicos satisfatórios, com
variação do índice de sucesso de 50%, obtido com próteses parciais fixas do sistema IPS
Empress II após 24 meses de avaliação; a 100%, para coroas do sistema IPS Empress II
com o período médio de avaliação de 50 meses. Através do presente trabalho, pode-se
concluir que os variados sistemas cerâmicos disponíveis atualmente no mercado podem
24
ser utilizados seguramente como opção de tratamento na reabilitação oral, desde que se
respeitem as indicações dos fabricantes, assim como se observem as limitações para
cada caso clínico. Sugere-se, ainda, a execução de estudos com acompanhamentos
clínicos mais longos para obtenção de resultados mais relevantes, pois muitos dos
resultados obtidos atualmente ainda são considerados de menor significância quando
comparados aos estudos clínicos mais longos das tradicionais coroas metalocerâmicas.
Gordilho, Mori e Ivo (2009) investigaram na literatura sobre a adaptação
marginal dos principais sistemas de cerâmica pura, visto que, este é um requisito
fundamental para a longevidade das restaurações e para a saúde do órgão dentário e dos
tecidos circundantes. Ficou estabelecido nesta revisão um patamar de fenda marginal
máxima clinicamente aceitável, em torno de120μm. Foi observado ainda que dos tipos
término: lâmina de faca, chanfro, ombro e ombro biselado usados para coroas totais de
porcelana pura do sistema In Ceram Alumina, os melhores foram o chanfro e ombro
biselado. Concluíram que todos os sistemas testados apresentavam adaptação marginal
aceitável. Fizeram uma comparação in vitro da adaptação marginal de restaurações
unitárias anteriores confeccionadas com três sistemas cerâmicos (Celay In Ceram, In
Ceram técnica convencional e IPS Empress 2 técnica estratificada) com restaurações
metalocerâmica e concluíram que a desadaptação marginal apresentada pelos três
sistemas cerâmicos testados está dentro do limite clinicamente aceitável de 120μm.
Martins, Lopes e Bonfante (2010) mostraram os diversos sistemas cerâmicos e
seu comportamento mecânico durante a utilização clínica, relatando as localizações, os
tipos e as regiões das falhas mais frequentes nos sistemas atuais, visando à busca por
soluções.
As
cerâmicas
possuem
excelentes
características,
tais
como:
biocompatibilidade, estabilidade de cor, baixa condução térmica, baixo acúmulo de
25
placa, resistência à abrasão, além de promover uma excelente estética. Já há algum
tempo se faz uso de coroas metalocerâmicas, porém essa estrutura de metal não
consegue imitar a translucidez do dente natural. Com o intuito de eliminar esta
infraestrutura, novos sistemas livres de metal surgiram para melhorar a estética. E esses
são disponíveis para diferentes indicações, de acordo com seus fabricantes. Contudo,
não existe um único sistema totalmente cerâmico passível de ser empregado em todas as
situações clínicas. Com a incorporação do óxido de alumínio nas cerâmicas tradicionais
feldspática, houve uma grande melhora em relação à resistência, sendo que
representantes deste material, como o In Ceram Alumina e o Procera, apresentam
resistência média de 550 MPa
e 472 Mpa respectivamente. Uma das principais
características dos sistemas cerâmicos relaciona-se com a translucidez da infraestrutura.
Quanto mais translúcido for o sistema, mais apropriada será sua indicação para a
solução de casos com extrema exigência estética. Contudo, translucidez e resistência
são grandezas inversamente proporcionais. Cerâmicas com alto teor de alumina foram
desenvolvidas seguindo os conceitos do aumento da rigidez e de deflexão da trinca,
utiliza óxidos cerâmicos como “limitadores da propagação de trincas”. Os autores
concluem que cabe ao profissional avaliar a real indicação de cada sistema e aplicá-lo
na sua clínica diária. Afirmam ainda que a utilização desses sistemas seja feito com
cautela, seguindo estritamente suas indicações, enquanto se espera por resultados de
estudos clínicos de longa duração.
Galindo, Pedram e Marinelo (2011) objetivaram neste estudo prospectivo
estimar a sobrevida em longo prazo de coroas de alumina em região anterior e posterior
ao longo de um período de observação de até 10 anos. Entre 1997 e 2005, 155 coroas de
alumina foram cimentadas em 50 indivíduos. Em 2005 e 2008, as coroas foram
avaliadas clinicamente usando orientações modificadas pelo EUA Public Health Service
26
(USPHS). Falha do tratamento foi definida como perda de dentes ou coroa e separados
em falhas técnicas ou biológicas. Probabilidades de sobrevivência foram estimadas
usando o método Kaplan-Meier. Em 2008, 29 indivíduos com 112 coroas alumina,
incluindo 86 (77%) posterior e 26 (23%) coroas anterior, estavam disponíveis para
avaliação clínica. O período de observação médio para estes sujeitos foi de 7,8 anos,
com uma gama 3-10,7 anos. No total, três falhas técnicas e oito falhas biológicas foram
observadas. A probabilidade de sobrevida estimada considerando falhas técnicas foi de
95% (95% Intervalo de Confiança (CI), 89% a 100%). A sobrevida global estimada
probabilidade depois de 10 anos foi de 84% (95% CI, 74% a 95%). Não houve
diferença significativa em falhas no tratamento de dentes posteriores, em comparação
com coroas anteriores (todas as falhas: P =. 713; falhas técnicas: P =. 352). Os
resultados sugerem que a expectativa de sobrevida de 10 anos de coroas alumina devido
a falhas técnicas é 95% (95% CI, 89% a 100%).
27
OBJETIVO
Este estudo tem como objetivo apresentar um relato de caso com a confecção
de duas próteses unitárias fixas metal free em dentes anteriores, um incisivo central e
lateral superiores, utilizando como infraestrutura o In ceram alumina.
28
RELATO DE CASO
Paciente de 30 anos, estudante, sexo masculino, feoderma, procurou
atendimento odontológico na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do
Amazonas para tratamento do elemento 12 que foi fraturado enquanto mastigava.
Durante a anamnese, o paciente demonstrou insatisfação com a aparência estética de seu
sorriso. Os elementos superiores anteriores possuíam amplas restaurações com
coloração insatisfatória. Dentre os achados relevantes, o paciente apresentava bom
estado geral de saúde e possuía hábito nocivo de onicofagia.
Figura 1 - Aspecto inicial intraoral.
No exame clínico intrabucal foram verificadas extensas restaurações em resina
composta classe IV nos elementos 11, 21 e 22 com colorações insatisfatórias e fratura
no elemento 12 (Figura 1). O elemento 21 não tinha vitalidade pulpar, pois não
respondeu ao teste vitalidade, sendo necessário tratamento endodôntico. Já o 22
encontrava-se em estado de vitalidade pulpar, com respostas normais, restauração
infiltrada (Figuras 2).
29
Figura 2 – Aspecto radiográfico inicial do elemento 21.
Após consentimento do paciente, o tratamento teve início com a realização de
retratamento endodônticos dos elementos 11 e 12 (figura 3 e 4), utilizando brocas gates
nº 2, 3 e 4 e limas endodônticas seguida da obturação com cones de guta percha pela
técnica de termoplastificação.
Figura 3 – Desobstrução dos elementos 11 e 12.
Figura 4 – instrumentação dos elementos 11 e 12.
30
As desobstruções dos canais foram realizadas seguidas de seleção de pinos
retentores intrarradiculares de fibra de vidro (White Poste DC) os quais passaram por
uma limpeza com álcool a 70% e aplicação de Silano FGM em suas superfícies (figura
7 e 8). Na cimentação dos pinos foi empregado um cimento resinoso autoadesivo e auto
condicionante (RelyX U100 auto A2 – 3M ESPE) que dispensa o pré-tratamento do
elemento dental, de acordo com as recomendações do fabricante (figura 5), para isso foi
utilizado uma seringa Centrix com uma ponta fina (figura 6) para aplicação do cimento
no canal radicular (figura 9, 10, 11 e 12), seguida da adaptação dos pinos. Após a
retirada do excesso do cimento, foi feita a foto polimerização pela vestibular, incisal e
palatina (figura 13). Em seguida realizou-se o condicionamento com ácido fosfórico
(Acido Magic 37%) (figura 14) e lavagem abundante (figura 15), posteriormente
aplicou-se uma camada de adesivo (Single Bond 3M) (figura 16), pela técnica
incremental concluiu-se uma restauração provisória com resina composta Z 350 Filtek
(A3,5) da 3M ESPE (figura 17,18 e 19).
Figura 5 – Cimento resinoso.
31
Figura 6 – Centrix e ponta.
Figura 7 – Silano.
32
Figura 8 – Aplicação do Silano no pino de fibra.
Figura 9 – Espatulação do cimento resinoso.
Figura 10 – Carregamento da ponta da centrix.
33
Figura 11 – Preenchimento do Canal do elemento 12.
Figura 12 – Posicionamento do Pino de Fibra.
Figura 13 – Polimerização do Cimento Resinoso.
34
Figura 14 – Condicionamento Ácido.
Figura 15 – Lavagem removendo o Ácido.
Figura 16 – Aplicação do Sistema Adesivo.
35
Figura 17 – Início do Núcleo de Preenchimento.
Figura 18 – Aspecto frontal da restauração provisória com resina composta.
Figura 19 – Aspecto palatino da restauração provisória com resina composta.
36
Em uma sessão posterior, deu-se início ao desgaste seletivo da estrutura
dentária. O preparo dental foi realizado por meio da técnica da silhueta. Primeiramente,
com a broca esférica 1014, confeccionou-se um sulco marginal cervical. Foram
confeccionados sulcos de orientação nas faces vestibular e incisal com a ponta
diamantada 3216 (KG Sorensen), respeitando a inclinação dos terços cervical, médio e
incisal do elemento dental. Na vestibular, foi feito um sulco central e outro mesial, ao
longo eixo do dente. Em seguida, realizou-se a segunda inclinação. Na incisal, o
desgaste dental foi de 2 mm. O preparo proximal foi efetuado rompendo-se o ponto de
contato com a broca 2200 (KG Sorensen). Na face palatina, o desgaste foi efetuado com
ponta diamantada 1014 na cervical e na concavidade palatina, com broca em forma de
chama, 3118 (KG Sorensen), com profundidade aproximadamente de 0,6 mm. Após a
confecção, foi realizada a união dos sulcos de orientação com uso das mesmas brocas. O
término cervical foi aprofundado em direção ao sulco gengival cerca de 0,5 mm, com a
broca 3216, proporcionando um término em chanfro. Por fim, o preparo foi refinado
com as pontas diamantadas de baixa granulação, ficando com paredes lisas e ângulos
arredondados (Figura 20). Nesta mesma sessão, foi cimentada uma coroa provisória de
resina acrílica quimicamente ativada utilizando cimento de Hidróxido de Cálcio (Dycal
da Dentsply), (figura 21).
Figura 20 – Aspecto final vestibular dos preparos dentários.
37
Figura 21 – Provisórios cimentados.
Na sessão seguinte a moldagem do preparo para confecção da coroa protética
foi realizada utilizando silicone de adição (3M Espe Dental Product), pela técnica da
dupla moldagem (figura 22 e 23). A técnica do duplo fio para o afastamento gengival
foi realizada com Ultrapak #00 e #0 (Ultradent-Oraltech-Brasil). No laboratório, os
copings de cerâmica foram confeccionados. Os copings foram testados sobre os
preparos observando: a adaptação marginal, com sonda exploradora; o contato interno e
espessura para o cimento, com silicone fluido ExpressTM XP Putty Soft VPS
Impression Materials (3M Espe Dental Product) e, por fim, o espaço para a porcelana de
cobertura (Figuras 24, 25, 26, 28, 29, 30 e 31). Após verificação dos itens acima
citados, os copings foram reenviados ao laboratório para aplicação da porcelana de
cobertura.
Figura 22 – Molde em Silicone.
38
Figura 23 – Molde em Silicone (em detalhe).
Figura 24 – Modelo Anatômico.
Figura 25 – Modelo Troquelizado.
39
Figura 26 – Modelo Troquelizado (em detalhe).
A cor da porcelana de cobertura a ser aplicada sobre os copings de Alumina foi
previamente selecionada (A3,5), utilizando-se uma escala de cor (VITAPAN® Classical
- Vita) em uma condição de iluminação natural (Figura 27).
Figura 27 – Escolha da cor.
Figura 28 – Copings de Alumina.
40
Figura 29 – Copings cerâmicos no modelo (vista frontal).
Figura 30 – Copings cerâmicos no modelo (vista palatina).
Figura 31 – Prova dos copings de alumina – aspecto vestibular.
Na sessão seguinte, foi realizada a cimentação da coroa livre de metal sendo
empregado um cimento resinoso autoadesivo (RelyX U100 auto A2 – 3M ESPE), que
41
dispensa o pré-tratamento do elemento dental, de acordo com as recomendações do
fabricante (figuras 32, 33, 34, 35 e 36).
Figura 32 – Coroas cerâmicas nos elementos vista frontal 11 e 12.
Figura 33 – Coroas cerâmicas cimentadas nos elementos vista frontal 11 e 12.
42
Figura 34 – Aspecto final do sorriso
Figura 35 – Resultado Final (visão lateral direita).
Figura 36 – Resultado Final (visão lateral esquerda).
43
DISCUSSÃO
A busca pela estética é definitivamente um dos principais objetivos dos
pacientes que procuram os consultórios odontológicos, por isso é de suma importância
que os profissionais tenham responsabilidade e um modo criterioso para que o resultado
seja uma reabilitação estética e funcional duradoura satisfazendo os anseios de cada
paciente. O dicionário Aurélio define estética como: “sentimento do belo; que tem
característica de beleza e harmonioso. Botino et al. (2001) dizem que a preocupação
com a beleza do sorriso está principalmente ligada no que diz respeito a cor, o mais
branco possível, ao alinhamento dos dentes, e as razões principais de toda esta procura
está ligada à aceitação pessoal, ao medo, à aceitação intelectual, ao orgulho e posterior
aos benefícios biológicos.
No presente caso o paciente queixava-se da aparência do seu sorriso, onde os
incisivos superiores apresentavam-se com amplas restaurações classe IV de coloração
diferente dos elementos dentais e ainda fratura no elemento 12. Foi então planejado a
confecção de duas coroas livre de metal para os elementos 11 e 12. A coroação dos
incisivos anteriores é um procedimento exigente tanto pela parte do técnico de prótese e
do protesista que necessitam conhecimento e de habilidade quanto do paciente que tem
expectativas estéticas geralmente elevadas e o resultado final dependente largamente do
protético (BUSATO et al., 2004; MIZRAHI et al., 2008).
Sendo assim, decidiu-se confeccionar coroas metal free utilizando como
infraestrutura o In Ceram Alumina na qual é uma excelente alternativa estética
reabilitadora principalmente quando se trata de restaurações anteriores, pois possuem
boas propriedades estéticas e funcionais tais como: biocompatibilidade, integridade
marginal, além de estabilidade de cor, resistência à compressão, resistência à abrasão,
44
baixa retenção de biofilme bacteriano e principalmente elevado potencial de simular a
aparência natural dos dentes. Está indicada para coroa unitária anterior, posterior e
prótese parcial fixa de três elementos (BARATIERI et al., 2002; PAGANI et al., 2003;
KINA, 2005; GOMES, BONFANTE, 2008; MARTINS et al., 2010).
O potencial estético e a biocompatibilidade das cerâmicas podem ser
considerados únicos dentre os materiais restauradores odontológicos. Pagani et al.
(2003) e Avi et al. (2006) afirmam que os sistemas cerâmicos usados em prótese fixa
unitárias são superiores em relação ao metalocerâmico do ponto de vista de
biocompatibilidade, corrosão e também estético por não possuir estrutura metálica, o
que pode levar a margens de metal ou descoloração escura nas áreas marginais, por isso,
para região anterior, não seria a alternativa mais estética. Pagani et al. (2003) afirmam
que os materiais cerâmicos apresentam dois importantes problemas que estão
relacionados com o seu uso: a formação de trincas e o desgaste no dente antagonista.
Entretanto a infraestrutura de in ceram alumina apresenta em sua composição uma
grande quantidade de alumina variando de 70 a 85% o que lhe confere uma importante
resistência flexural e uma boa resistência à fratura (GOMES et al. 2008). Além disso,
Bindo et al. (2008) dizem que a adaptação marginal é um dos principais requisitos
envolvidos na longevidade de um trabalho protético. Quanto melhor a acuidade
marginal, menor será a espessura da película de cimento, favorecendo a adaptação da
prótese à raiz, área que é suscetível à inflamação gengival, à retenção de biofilme
bacteriano e à recidiva de cárie, principalmente em preparos subgengivais, o sistema in
ceram alumina possui esta propriedade boa adaptação marginal.
Outro fator importante foi a evolução dos sistemas adesivos, que diminuiu
substancialmente os problemas mecânicos (KINA, 2005). Fernandes et al. (2007)
45
afirmam através de casos clínicos que as próteses livres de metal são viáveis e já são
uma realidade para a confecção de próteses unitárias, entretanto deve ter suas indicações
respeitadas, podendo fazer parte do dia -a- dia clínico com segurança.
Após a decisão do tipo de coroa a ser utilizada, o passo seguinte é escolher o
cimento adequado no qual depende exclusivamente do cirurgião dentista (BUSATO et
al. 2004; MIZRAHI et al. 2008). Neste relato de caso foi utilizado cimento resinoso
(RelyX U100 auto A2 – 3M ESPE)
que apresenta como características ser
autoadesivo, auto condicionante o qual dispensa o pré-tratamento do elemento dental.
BADINI et al. (2008) e GOMES et al. (2008) afirmam que o cimento resinoso
é muito importante no comportamento mecânico de sistemas cerâmicos após o
condicionamento com ácido hidrofluorídrico ou jateamento com partículas de óxido de
alumínio. Entretanto, as cerâmicas que apresentam como componente principal os
óxidos de alumínio como o In Ceram, o condicionamento com ácido fluorídrico e
jateamento com partículas de óxido de alumínio não se mostram eficientes, devido à
ausência da fase vítrea e redução do conteúdo de sílica. Assim, podem ser utilizados
métodos alternativos para proporcionar uma adequada união desses materiais, como a
silanização em combinação com cimento resinoso, porém, no caso descrito não houve
esse tratamento prévio de aplicação de silano, sendo o cimento resinoso aplicado
diretamente no interior da coroa e posicionada sobre o preparo, seguida de foto
polimerização por todas as faces. BANDEIRA et al. (2008) concordam com GOMES et
al. (2008) e BADINI et al. (2008) afirmando que o efeito do condicionamento com
ácido fluorídrico ou com jateamento com partículas de óxido de alumínio (Al2O3) na
microestrutura de diferentes cerâmicas odontológicas, como nas superfícies da In
Ceram Alumina® e In Ceram Zircônia® não é capaz de modificar as características
46
morfológicas dessas superfícies, deixando-as semelhantes à superfície das amostras que
não receberam tratamento superficial algum. Entretanto, percebe-se que ainda persistem
contradições e dúvidas quanto à efetividade das técnicas utilizadas para o
condicionamento da superfície das diferentes cerâmicas reforçadas por vidro
previamente aos procedimentos de cimentação adesiva. Todavia, as técnicas de
jateamento e deposição superficial de sílica parecem ser os métodos mais eficazes para
a obtenção de melhores valores de resistência adesiva entre cerâmica reforçada e
cimento resinoso.
BADINI et al. (2008) afirmam que os cimentos resinosos são materiais de uso
obrigatório no caso de restaurações em cerâmica por apresentarem, quando comparados
com outros cimentos, biocompatibilidade, resistência mecânica, fácil manipulação,
adesão ao dente e à restauração indireta, baixa solubilidade e, principalmente, estética.
Os cimentos de polimerização dual são os indicados para a cimentação de restaurações
estéticas por apresentarem vantagens como melhores propriedades mecânicas, tempo de
trabalho, cura dual, controle da contração de polimerização e maior facilidade na
remoção dos excessos no ato da cimentação. Porém, são cimentos caros e com técnica
extremamente crítica, sujeitos à falha por imperícia. Como os sistemas de ativação foto
e químico dos cimentos duais atuam de forma independente, somente a polimerização
química não compensa a falta da luz, ocorrendo consequentemente, perda de até 50% na
resistência adesiva da peça, tornando a foto ativação essencial desses cimentos. Ainda
neste contexto, Luzia, (2007) afirma que o cimento resinoso dual não polimeriza
adequadamente quando foto ativado através de cerâmica com alumina ou com zircônia.
Por outro lado, os cimentos resinosos foto ativados são contra indicados para a
cimentação dessas restaurações, pois a luz não consegue ultrapassar a camada opaca
presente impedindo sua completa polimerização. BADINI et al. (2008). Desta forma, no
47
presente estudo, optou-se por utilizar um cimento com presa dual para que a
polimerização do mesmo fosse efetiva na cimentação das peças protéticas.
AVI et al. (2006) relatam em estudos uma alta taxa de sobrevivência das
coroas de In Ceram Alumina, mostrando-se com uma boa alternativa no tratamento de
reabilitação estético e funcional em elementos anteriores. PJETURSSON et al. (2007)
em uma revisão sistemática determinaram as taxas de sobrevida, em cinco anos, de
coroas unitárias de cerâmica e compararam-nas com as taxas das coroas
metalocerâmicas e concluiram que todas as coroas de cerâmica, quando utilizados para
dentes anteriores apresentaram sobrevida em cinco anos comparáveis àquelas
observadas para coroas metalo-cerâmicas.
O presente relato de caso clínico foi acompanhado durante o primeiro ano de
sobrevida mostrando-se com boa adaptação, sem trincas aparente e esteticamente
aceitável.
48
CONCLUSÃO
Diante do que foi relatado, observa-se que o sistema In Ceram Alumina constitui-se
numa excelente alternativa restauradora, desde que seu protocolo clínico e indicações de
utilização sejam seguidos.
49
REFERÊNCIAS
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cimentos resinosos de presa dual. Dissertação de mestrado em Odontologia. Centro de
pós-graduação, pesquisa e extensão Curso de mestrado em odontologia Área de
concentração em dentística. Guarulhos, UnG, 2006.
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três sistemas cerâmicos em função de dois tipos diferentes de terminação cervical.
Revista Ciência em extensão. São José dos Campos. v. 3. n. 2. p. 27. Jun, 2007.
ALVARO, D, B.; KELLY, J, R. The Clinical Success Of All-Ceramic Restorations.
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Prosthodont. v. 19. n. 4. p. 355-363, 2006.
BADINI, S, R, G.; TAVARES, LIMA, A, C, S.; M, A.; GUERRA, M, A, L.; DIAS, N,
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