complexo hospitalar edmundo vasconcelos

COMPLEXO HOSPITALAR EDMUNDO VASCONCELOS
XXXV JORNADA DE TRABALHOS CIENTÍFICOS
DÉBORA TOLAINI PINTO
LUÍZA HANNA ROSA
IMPACTO DA ASMA BRÔNQUICA NO ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS
EM IDADE ESCOLAR
SÃO PAULO
DEZEMBRO/2014
COMPLEXO HOSPITALAR EDMUNDO VASCONCELOS
DÉBORA TOLAINI PINTO
LUÍZA HANNA ROSA
IMPACTO DA ASMA BRÔNQUICA NO ESTADO NUTRICIONAL DE CRIANÇAS
EM IDADE ESCOLAR
COMPLEXO HOSPITALAR EDMUNDO VASCONCELOS
XXXV JORNADA DE TRABALHOS CIENTÍFICOS
ORIENTADOR: DR. VICENTE JOSÉ SALLES DE ABREU
SÃO PAULO
DEZEMBRO/2014
3
SUMÁRIO
RESUMO --------------------------------------------------------------------------------- pág. 4
INTRODUÇÃO -------------------------------------------------------------------------- pág. 6
METODOLOGIA------------------------------------------------------------------------- pág. 9
DISCUSSÃO ----------------------------------------------------------------------------- pág. 11
CONCLUSÃO --------------------------------------------------------------------------- pág. 15
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ----------------------------------------------- pág. 16
RESUMO
Objetivo: o objetivo do presente trabalho é realizar uma revisão da literatura nos
últimos dez anos, envolvendo os assuntos, asma brônquica e obesidade infantil,
com a finalidade de verificar se existe uma relação entre ambas as doenças, na
área de Pediatria.
Método: o trabalho foi feito através da revisão sistemática da literatura pesquisados
no SciELO® e MEDLINE (PubMed)®, e os artigos selecionados foram aqueles
compreendidos entre 2004-2014, em português e inglês.
Conclusão: Apesar de evidências epidemiológicas e de mecanismos biológicos
plausíveis sugerirem uma relação de causa e efeito entre a asma e a obesidade,
mais pesquisas são necessárias para estabelecer uma associação confiável entre
essas doenças.
Palavras-chave: asma brônquica; obesidade infantil; escolar.
5
ABSTRACT
Objective: the objective of this study is to review the literature in the last ten years,
involving the subjects as bronchial asthma and childhood obesity, in order to
establish a clear relationship between both diseases that are so common in
Pediatrics.
Method: this work was done as a systematic review based on indexed data base on
SciELO® and MEDLINE (PubMed)®, and the selected articles reviewed were held in
a period of 2004-2014, in Portuguese and English languages.
Conclusion: Although there are epidemilogical evidences and plausible biological
mechanisms suggesting a cause-effect relation between asthma and obesity, more
research is necessary to establish a confident association between these diseases. .
Keywords: bronchial asthma; childhood obesity; school age.
1. INTRODUÇÃO
Asma e obesidade são doenças crônicas comuns, nas quais a prevalência entre
jovens tem aumentado dramaticamente nas últimas duas décadas e a associação
entre as duas doenças é um fenômeno comum. 1,2
As taxas de asma dobraram, enquanto a obesidade infantil triplicou nos últimos trinta
anos. Nos EUA, uma em cada cinco crianças entre 6 e 11 anos são obesas e quase
30% tem sobrepeso, sendo considerada um dos mais importantes problemas de
saúde no país 3, 4
A prevalência da obesidade em idade escolar (entre 6 e 11 anos) e adolescentes (12
a 19 anos) nos Estados Unidos está sofrendo um importante aumento entre 19761980 e 2009 – 2010, de 6,5 para 18 por cento em crianças e de 5 para 18,4 por
cento em adolescentes. A prevalência da obesidade severa também tem
apresentado um aumento importante no país nas crianças entre 2 e 19 anos, sendo
1,2 por cento entre 1976 – 1980; 3 por cento entre 1988-1999; 4,9 por cento entre
1999-2004 e 5,9 por cento em 2012. 4
De acordo com a Organização Mundial de Saúde, a prevalência da obesidade
infantil tem crescido em torno de 10% a 40% na maioria dos países europeus nos
últimos dez anos.
5
No Brasil, a prevalência da obesidade, varia nos diferentes estados. De uma
maneira geral, verificaram que a taxa de obesidade em crianças do sudeste do país
é de 11,9% e no Nordeste 8,2%. 6
A incidência e prevalência dos sintomas de asma continuam alto no mundo
ocidental. É estimado que a prevalência de asma em adolescentes de idade de 1314 anos é de 18,2% na região sul do Brasil. Além disso, por causa das diversas
comorbidades associadas com a obesidade, o aumento do IMC observado entre a
população jovem é uma questão preocupante. 7
Evidências mostram que quando o sobrepeso inicia-se na infância, a probabilidade
de obesidade na vida adulta, em comparação com criança com peso corporal
adequado, aumenta três vezes.
8,9,10
7
O aumento da obesidade infantil tem sido relacionado com o aumento da
prevalência de comorbidades, como diabetes tipo II e asma. Além de relação com
hipercolesterolemia e hipertensão arterial, as quais são fatores de risco para doença
coronariana na vida adulta.
Por coincidência ou não, a asma e a obesidade tiveram um aumento epidemiológico
na mesma época. Por isso, surgiram diversos estudos para entender esta possível
associação.
Para entender melhor é importante definir alguns conceitos. Tanto o sobrepeso
quanto a obesidade se referem ao excesso de gordura corporal. O método para
verificar a composição corporal, a impedância bioelétrica é pouco utilizada na prática
médica, então esta medida é feita por métodos indiretos.
O índice de massa
corporal (IMC),é a medida aceita para avaliar o sobrepeso e a obesidade. 4
São consideradas crianças com peso normal aquelas com IMC entre o percentil 5 e
85. Crianças com sobrepeso tem percentil entre 85 e 95. São consideradas obesas
as crianças com percentil acima de 95 4. A obesidade severa é considerada acima
do percentil 120. 11
Na população pediátrica o aumento do IMC é associado com o aumento da
incidência e prevalência de asma. O papel do sobrepeso como fator de comorbidade
é dito como “possivelmente importante, porém pobremente estudado”. Resultados
conflitantes entre relacionamento de IMC e do fenótipo de asma tem sido
publicados. Apresentar sobrepeso tem sido associado com a gravidade das
exacerbações da asma, e também do pobre controle da asma 12.
Por outro lado, um estudo retrospectivo realizado por Mahut et al. (2011) não
encontrou associação de sobrepeso como controle de asma. . 12
O IMC tem sido correlacionado com sintomas clínicos como tosse e sibilância aos
esforços e com aumento do tempo de sintomatologia e número de exacerbações em
apenas em mulheres. Entretanto está correlação é inconsistente 12
Os mecanismos fisiológicos para entender essa relação ainda são pouco
conhecidos, mas sabe-se que envolveriam fatores imunológicos, mecânicos,
genéticos, ambientais e dietéticos.
Indivíduos asmáticos obesos têm sintomas respiratórios mais graves e freqüentes ,
maiores taxas de exacerbação e pior qualidade de vida. Vários mecanismos foram
postulados para compreender como a obesidade afeta a asma, incluindo o aumento
da resistência da via aérea, mecanismos respiratórios anormais, aumento da hiperresponsividade brônquica e menor eficácia do efeito dos corticoides inalatórios 4.
Apesar do mecanismo preciso que une a asma e a obesidade não ser tão bem
compreendido, pesquisadores tem sugerido uma ligação entre o estado próinflamatório da obesidade e o aumento da prevalência de asma 1.
O grau de obesidade gera diferentes níveis de inflamação, levando ao aumento das
citocinas, que contribuem para diversas funções metabólicas, endócrinas, além de
participar da resposta imune. A leptina é uma importante proteína endógena que
controla a saciedade, regula resposta imune, função pulmonar, regulação do
metabolismo e de micronutrientes 6.
Um estudo feito por Mai et al. , avaliou a concentração de leptina encontrada em
crianças com asma e sobrepeso. Neste estudo verificou-se que a baixa
concentração de leptina foi fator de proteção para o desenvolvimento da asma 6.
É fato que a obesidade desencadeia efeitos mecânicos no pulmão, alterando o
volume pulmonar, capacidade e o diâmetro periférico respiratório, incluindo o volume
sanguíneo circulante e perfusão da ventilação pulmonar. Sendo assim, nos obesos,
haverá a diminuição da capacidade funcional e o volume pulmonar, o que terá como
conseqüência a diminuição dos movimentos (contração e excitação) da musculatura
lisa (hipótese de Lanch), hiper-reatividade e obstrução das vias aéreas 13.
Em outra revisão
Beuther et al. sugeriram um outro mecanismo fisiopatológico,
envolvendo as quimiocinas - leptina, IL-6, TNF-alfa, TGF-beta, endotoxina. Estas
substâncias secretadas por macrófagos provocariam uma resposta atópica e
portanto, afetando o desenvolvimento pulmonar, o equilíbrio da resposta Th1-Th2, a
resposta imune, 6
Entretanto, em estudos clínicos, a obesidade não tem sido consistentemente
associada com aumento da inflamação nas vias aéreas e comprometimento clínico.
A falta de consistência pode ser parcialmente determinada pela nossa inabilidade de
determinar em quais asmáticos a obesidade é uma comorbidade que afeta a
9
fisiopatologia da asma ou a resposta à terapêutica versus ser primariamente o
desencadeador dos sintomas respiratórios14.
Apesar de evidências epidemiológicas e de mecanismos biológicos plausíveis
sugerirem uma relação de causa e efeito entre a asma e a obesidade, mais
pesquisas são necessárias para que isso fique bem estabelecido.
Existem algumas incertezas a respeito da relação entre as duas doenças, porque
alguns estudos demonstraram que a obesidade precede a asma enquanto outros
estudos sugeriram o oposto. Entre as variações de sexo, a relação entre asma e
obesidade tem sido demonstrada que varia de acordo com a etnia e o fenótipo
alérgico. Recentemente a idade de diagnóstico de asma tem demonstrado o
relacionamento entre asma e outras doença crônicas como doença cardiovascular e
o desenvolvimento de gatilhos alérgicos 15.
No Brasil, assim como em diversos países em desenvolvimento, ocorreu o processo
de transição nutricional consistente na redução da prevalência da desnutrição infantil
e no aumento da prevalência de sobrepeso e obesidade. Atualmente, diversos
estudos visam estabelecer a relação entre obesidade e asma, principalmente porque
houve aumento na prevalência de ambas no mesmo período. Um dos aspectos
estudados é se a obesidade poderia representar um risco para o desenvolvimento
de asma
6,14,15
. Contudo, ainda são pouco conhecidos quais mecanismos
fisiológicos, imunológicos, mecânicos, genéticos, ambientais e dietéticos que
participariam da relação asma e obesidade 5.
1. METODOLOGIA
Trata-se de uma revisão sistemática baseada na busca em base de dados como
Scientific Electronic Library Online (SciELO) e MEDLINE (PubMed). Foram revisados
artigos transversais, caso-controle e prospectivo, no período de janeiro de 2004 a
janeiro de 2014 escritos na língua inglesa e portuguesa.
11
2. DISCUSSÃO
Tem sido particularmente difícil delinear uma relação entre o desenvolvimento de
obesidade e asma, e especulações continuam sobre qual diagnóstico precede o
outro, com limitados estudos prospectivos sendo publicados 3.
Devido à alta prevalência na população geral, obesidade é uma das comorbidades
mais frequentes entre os temas envolvendo asma. Mesmo assim, a associação
entre obesidade e asma severa tem sido inconsistente. Isso pode ser explicado pela
combinação de fatores, entre os quais incluem o fato de nem todo asmático ser
igualmente afetado pelo aumento de índice de massa corporal e pelo fato de a idade
de início da asma poder levar a diferentes padrões de ganho de peso. Em outras
palavras, os estudos clínicos ou epidemiológicos têm grupos heterogêneos de
fenótipos asmáticos, os quais têm diferentes graus de suscetibilidade ao excesso de
peso 14.
Enquanto os mecanismos biológicos ligando a obesidade e asma não estejam
inteiramente claros, o excesso de adiposidade tem sido associado com aumento do
risco de asma e sintomas severos em adultos e crianças. Outra evidência da relação
entre asma e obesidade é demonstrada pela melhora dos sintomas asmáticos e de
seu controle em adultos e crianças depois de uma perda significativa de peso e de
cirurgia bariátrica 16.
Vários estudos realizados em adultos e crianças em todo mundo examinaram o
impacto da obesidade na asma, e todos demonstraram um aumento na prevalência
da asma em adultos obesos e naquelas crianças com sobrepeso. Shore SA et al
(2000) reafirma em seu trabalho que 16 de 17 estudos prospectivos envolvendo
mais de 200.000 adultos e crianças indicaram que a obesidade precede a asma e
também piora o controle da asma 17 .
Revisão sistemática e meta-análise de alguns estudos longitudinais (que foram
desenvolvidos
em
países
desenvolvidos)
descobriram
que
o
risco
de
desenvolvimento de asma é maior de 50% entre os indivíduos obesos do que entre
indivíduos que são considerados eutróficos 7.
Várias hipóteses tem tentado explicar os mecanismos através dos quais a obesidade
é associado com asma. Tem sido sugerido que o fenótipo da asma pode ser afetado
pelo obesidade por meio de efeitos diretos, aumento da resposta imune,
mecanismos genéticos ou influências hormonais. Entretanto, devido à redução do
volume pulmonar, da falta de resposta inflamatória eosinofílica e das diferenças da
resposta terapêutica, com a resistência aos corticoides e à dificuldade de se
alcançar o controle, Beuther (2009) propôs que a asma nos indivíduos obesos deve
ser considerada como um novo fenótipo 7.
Obesidade materna durante a gestação pode aumentar o risco de asma durante a
infância. Se essa relação é causal pode ser mediada através de fatores associados
à obesidade materna, como o desenvolvimento fetal, complicações na gravidez ou
adiposidade infantil.
18
A obesidade materna está associada à sibilância transitória,
mas não à asma ou atopia, sugerindo efeitos sobre a estrutura das vias aéreas e
sua função, mas não à predisposição alérgica 18.
Vários estudos descrevem as diferenças entre asmáticos obesos e asmáticos com
peso normal. Adultos obesos são mais propensos do que aquelas com IMC à
apresentar uma pior qualidade de vida, difícil controle das asmas e história de
hospitalização devido à asma. Pessoas obesas com asma tem 2,5 mais chance de
apresentarem dispneia, usar um número maior de inaladores e medicações como
broncodilatadores, e necessitar de uma tempo maior de hospitalização comparados
aos asmáticos não-obesos. Ser obeso demonstrou dobrar risco de hiper-reatividade
brônquica 19.
Suglia SF et al (2010) mostraram que 10% das crianças analisadas que tinham
asma em atividade, 19% eram sobrepeso e 17% eram obesas. Crianças obesas
tinham duas vezes mais chance de apresentar asma comparado com crianças com
peso adequado para idade
20
. Estes autores também demonstraram que a relação
entre asma e obesidade está presente em meninos e meninas, ao redor de 3 anos
de idade. Entretanto, a relação entre sobrepeso e asma está presente somente nos
meninos. Essa relação não é atribuível a fatores sociais e ambientais das crianças
participantes do estudo
20
. Existem estudos correlacionando o tempo gasto
assistindo televisão com a prevalência da obesidade. Foi visto que a taxa de
obesidade em crianças que assistem menos de 1 hora diária é de 10%, enquanto
que o hábito de persistir por 3, 4, 5 ou mais horas por dia assistindo à televisão
apresenta uma prevalência de obesidade de 25%, 27% e 35%, respectivamente.
13
Durante este tempo perdido a frente da televisão, a criança poderia estar praticando
uma atividade física 5.
Em relação à atividade física, geralmente a criança obesa tem menos habilidade
para a pratica esportiva. 5. Porém, é importante incentivá-la, pois a atividade física
ajuda no emagrecimento, preparo físico e melhora do quadro respiratório, como
destacado neste artigo.
Foi realizado no ambulatório do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, um estudo transversal
descritivo, para avaliar alterações espirométricas antes e após a realização de
exercício físico em bicicleta ergométrica, em crianças asmáticas obesas ou com
sobrepeso. Os participantes eram crianças e adolescentes entre 6 e 18 anos, de
ambos os gêneros, acometidos de asma persistente e de gravidade diversa 8. O
estudo demonstrou que 50% das crianças e adolescentes com sobrepeso ou
obesos, portadores de asma persistente de diferentes graus, responderam ao teste
de broncoprovocação com exercício físico, concordando com estudos anteriores que
mostram o exercício físico induzindo ao broncoespasmo entre 40 e 90% 8.
Em outro estudo, realizado por Del Rio Navarro, a broncoconstrição ao exercício
físico foi avaliada em quatro grupos: crianças saudáveis, asmáticas não obesas,
asmáticas obesas e não asmáticas obesas. Foi observado uma redução significativa
do VEF 1 (parâmetro espirométrico mais utilizado para avaliar a hiperresponsividade
brônquica, inclusive nos testes com exercícios, e mede o grau de permeabilidade
das grandes vias aéreas) nos asmáticos obesos em relação aos asmáticos não
obesos. Porém, o interessante é que crianças obesas não asmáticas tiveram uma
resposta muito semelhante ao grupo de crianças asmáticas não obesas 8, 11.
Outros estudos demonstram uma relação da obesidade com a asma, mesmo que
ainda a fisiopatologia deste fenômeno não esteja bem esclarecida. O estudo de
coorte do Tucson Children´s Respiratory Healht Study demonstrou que meninas
entre 6 e 11 anos de idade que ganharam peso tiveram risco aumentado de
desenvolver sintomas de asma. 8, 9.
No CARDIA Study, nos Estados Unidos, também foi relatado um aumento da
incidência de Asma com o ganho de peso em crianças8,
10
. Os estudos que
avaliaram o impacto da perda de peso após cirurgia bariátrica em pacientes
asmáticos relataram a melhora significativa da prevalência, gravidade, uso de
medicamentos e hospitalizações por exacerbações por asma 8, 21,22.
De uma forma geral os estudos epidemiológicos reforçam a idéia de que a
obesidade é um fator de piora para asma e pode existir uma origem comum entre as
duas. A hipótese mais plausível é que esta relação entre obesidade e asma ocorra
por uma predisposição genética comum, que possa ter origem na atuação de fatores
comuns na vida intra-uterina ou que resulte de variáveis predisponentes, como
atividade física e dieta. 23
15
3. CONCLUSÃO
Há muitos estudos correlacionando asma brônquica com obesidade infantil,
entretanto os resultados são contraditórios.
É necessário mais estudos para estabelecer claramente a relação entre asma estas
doenças crônicas.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Black MH, Smith N, Porter AH, Jacobsen SJ, Koebnick C. Higher prevalence of
obesity among children with asthma. Obesity (Silver Spring);2012.
2. Efeito do índice de massa corpórea na gravidade da asma e na reatividade
brônquica induzida pelo exercício em crianças asmáticas com sobrepeso e obesas.
Rev Paul Pediatr 2007
3. Musaad SM, Paige KN, Teran-Garcia M, Donovan SM, Fiese BH, The Strong Kids
Research Team. Childhood overweight/obesity and pediatric asthma: the role of
parental perception of child weight status.
4. William J Klish, MD. Definition; Epideiology, and etiology of obesity in children and
adolescents. UpToDate. 2014
5. Mello ED, Luft VC, Meyer F. Obesidade infantil: como podemos ser eficazes? Jornal
de Pediatria (Rio J); 2004.
6. Camilo DF, Ribeiro JD, Toro AD, Baracat EC, Barros Filho AA. Obesity and asthma:
association or coincidence? J Pediatr (Rio J). 2010.
7. Noal RB, Menezes AM, Macedo SE, Dumith SC, Perez-Padilla R, Araújo CL, Hallal
PC . Is obesity a risk factor for wheezing among adolescents? A prospective study in
southern Brazil. J Adolesc Health. 2012 .
8. Efeito do índice de massa corpórea na gravidade da asma e na reatividade
brônquica induzida pelo exercício em crianças asmáticas com sobrepeso e obesas.
Rev Paul Pediatr 2007.
9. Castro-Rodriguez JA, Holberg CJ, Morgan WJ, Wright AL, Martinez FD. Increased
incidence of asthma like symptoms in girls who become overwheight or obese during
the school years. Am J Respir Crit Care Med 2001.
10. Burke GL, Jacobs DR Jr, Sprafka JM, Savage PJ, Sidney S, Wagenknecht LE.
Obesity and overweight in young adults: the CARDIA study. Prev Med 1990.
11. Del Rio Navarro B, Cisneros-Rivero M, Berber-Eslava A, Espinola-Reyna G, SienraMonge J. Exercise induced bronchospasm in asthmatic and non asthmatic obese
children. Allergol Imunopathol (Madr) 2000.
12. Mahut B, Beydon N, Delclaux C. Overweight is not a comorbidity factor during
childhood asthma: the GrowthOb study. Eur Respir J. 2012.
13. Antonio MAGM; Ribeiro JD, Toro AAC, Piedrabuena AE, Morcillo AM. Avaliação do
Estado Nutricional de crianças e adolescentes com asma. Rev Assoc Med Bras 2003
Formatado: Fonte: (Padrão) Arial
17
14. Holguin F, Bleecker ER, Busse WW, Calhoun WJ, Castro M, Erzurum SC, Fitzpatrick
AM, Gaston B, Israel E, Jarjour NN, Moore WC, Peters SP, Yonas M, Teague WG,
Wenzel SE. Obesity and asthma: an association modified by age of asthma onset. J
Allergy Clin Immunol. 2011
15. Dogra S, Baker J, Ardern CI. Role of age at asthma diagnosis in the asthma-obesity
relationship. Can Respir J. 2010
16. Porter M, Wegienka G, Havstad S, Nageotte CG, Johnson CC, Ownby DR, Zoratti
EM. Relationship between childhood body mass index and young adult asthma. Ann
Allergy Asthma Immunol. 2012
17. Shore SA. Obesity, airway hyperresponsiveness, and inflammation. J Appl Physiol
2010
18. Pike KC, Inskip HM, Robinson SM, Cooper C, Godfrey KM, Roberts G, Lucas JS; The
relationship between maternal adiposity and infant weight gain, and childhood
wheeze and atopy. Southampton Women's Survey Study Group.
19. Krystofová J, Jesenák M, Bánovcin P. Bronchial asthma and obesity in childhood.
Acta Medica (Hradec Kralove). 2011.
20. Suglia SF, Chambers EC, Rosario A, Duarte CS. Asthma and obesity in three-yearold urban children: role of sex and home environment. J Pediatr. 2011
21. Spivak H, Hewitt MF, Onn A, Half EE. Weight loss and improvement os obesityrelated illness in 500 U.S. patients following laparoscopic adjustable gastric banding
procedure. Am J Surg 2005.
22. Peluso L, Vanek VW. Efficacy of gastric bypass in the treatment of obesity-related
comorbidities. Nutr Clin Pract 2007.
23. Beuther DA, Weiss ST, Sutherland ER. Obesity and asthma. Am J Respir Crit Care
Med 2006.