Avanços na Atenção à Saúde do Idosos Frágil

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1. AVANÇOS NA ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO FRÁGIL: Programa de Atenção ao Idoso do
HC-UFMG
INTRODUÇÃO
O envelhecimento é, sem dúvida, a principal conquista da humanidade. Esse fenômeno,
inicialmente observado de forma lenta e progressiva em países desenvolvidos, passa a ocorrer com enorme
velocidade em países em desenvolvimento, como o Brasil, onde temos mais de 20 milhões de pessoas com
60 anos ou mais. Esta rápida transição demográfica traz grandes desafios, pois é responsável pelo
surgimento de novas demandas de saúde, especialmente a “epidemia de doenças crônicas e de
incapacidades funcionais”, resultando em maior e mais prolongado uso de serviços de saúde.
Políticas de saúde para a população idosa devem se basear em estratégias de promoção da saúde
e prevenção de doenças, iniciadas desde a vida intra-uterina. Políticas de integração social e de
conscientização da necessidade de um estilo de vida condizente com uma melhor saúde devem fazer parte
de um “pacote de saúde”, que deve ser implementado em todas as faixas etárias.
A grande característica dos idosos é o alto grau de heterogeneidade, em termos etários,
socioeconômicos, biológicos e espirituais. Por exemplo, esse grupo etário abrange um intervalo etário de
aproximadamente 60 anos, considerando o limite máximo da vida em 120 anos. Compreende pessoas na
faixa dos seus 60 anos, que pelos avanços sanitários e tecnológicos da medicina podem estar em pleno
vigor físico e mental, bem como pessoas centenárias, que devem se encontrar em situações de grande
vulnerabilidade. Desta forma, as diferentes trajetórias de vida tornam impossível qualquer tentativa de
generalizações no segmento idoso, resultando em demandas diferenciadas e respostas específicas.
Políticas públicas, legislações, produtos e serviços voltados para o idoso estão surgindo de forma
crescente, mas fragmentada, desorganizada e desarticulada. A forte incorporação tecnológica na área da
saúde é insustentável, se não seguir critérios bem estabelecidos de acesso.
Outra preocupação é o desconhecimento do paradigma de saúde do idoso. O conceito de saúde
continua sendo confundido como ausência de doenças e o idoso continua sendo encarado como “um adulto
de cabelos brancos”. Independência e autonomia são construtos essenciais na compreensão da saúde do
idoso, que ainda não foram incorporados por grande parte dos profissionais da área de saúde.
Desta forma, a transição demográfica e epidemiológica associada à forte incorporação tecnológica
“desordenada” e ao desconhecimento do paradigma da saúde do idoso são responsáveis por gastos
excessivos e baixa resolutividade, tanto nos sistemas de saúde públicos quanto nos privados. O principal
desafio dos sistemas de saúde é responder de forma resolutiva, eficiente (provida de custos ótimos), segura
para o paciente e para os profissionais da saúde, oportuna (prestada no tempo certo), equitativa (provida de
forma a reduzir as desigualdades injustas), ofertada de forma humanizada e estruturada com base em
evidências científicas.
SAÚDE DO IDOSO
A Portaria nº 2.528 de 19 de outubro de 2006, que institui a Política Nacional de Saúde da Pessoa
Idosa considera que “o conceito de saúde para o indivíduo idoso se traduz mais pela sua condição de
autonomia e independência que pela presença ou ausência de doença orgânica”. Isto porque o conceito de
saúde é extremamente variável e facilmente confundido com a ausência de doenças, particularmente no
idoso. Doença (do latim dolentia, padecimento) é o termo utilizado para designar alterações ou disfunções
de órgãos e/ou sistemas fisiológicos principais (sistema cardiovascular, respiratório, digestivo, etc). As
doenças são comumente categorizadas entre doenças transmissíveis (tuberculose, hanseníase, etc) e
doenças crônicas não transmissíveis (insuficiência cardíaca congestiva, DPOC, etc). Este conceito de
doença não é capaz de englobar determinadas circunstâncias na saúde das pessoas que exigem uma
resposta dos sistemas de atenção à saúde, como as condições ligadas à maternidade e ao período
neonatal, condições ligadas á manutenção da saúde por ciclos de vida (puericultura, herbicultura e
senicultura), dentre outras. Tais circunstâncias são denominadas de CONDIÇÃO DE SAÚDE, que podem
ser categorizadas em condições agudas e condições crônicas. As condições agudas são, usualmente, de
curta duração (<3 meses) e caráter autolimitado, como por exemplo, as doenças infecciosas (gripe, dengue,
etc) e as causas externas (traumas).
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Característica
Início
Causa
Duração
Diagnóstico e prognóstico
Objetivos das intervenções
terapêuticas
Natureza das intervenções
Conhecimento e ação clínica
Sistemas de atenção à saúde
Exemplos
Condição aguda
Rápido
Usualmente única
Curta
Comumente bem definidos
Cura
Centrada no cuidado
profissional
Centrado no médico
Reativo e fragmentado
Infarto agudo do miocárdio,
pneumonia, ITU, etc
Condição crônica
Gradual
Usualmente múltipla
Indefinida (> 3 meses)
Comumente incertos
Prevenção, controle, reabilitação ou
paliação
Centrada no cuidado profissional e no
autocuidado apoiado
Compartilhado entre os médicos,
equipe interdisciplinar e o usuário
Pró-ativo e integrado
Doenças crônico-degenerativas,
gravidez, puericultura, senicultura,
atenção ao idoso frágil, etc
Saúde pode ser entendida como uma medida da capacidade de realização de aspirações e de
satisfação das necessidades. Está estritamente relacionada com a funcionalidade global, definida como a
capacidade de gerir a própria vida ou cuidar de si mesmo. A pessoa é considerada saudável, mesmo na
presença de doenças, desde que continue sendo capaz de funcionar sozinho, de forma independente e
autônoma.
Bem-estar e funcionalidade são equivalentes. Traduzem o conceito de autonomia, que é a
capacidade individual de decisão e comando sobre as ações, estabelecendo e seguindo as próprias regras,
e de independência, que é a capacidade de realizar algo com os próprios meios. Autonomia e
independência não são sinônimos, mas complementares para que o indivíduo cuide de si e de sua vida.
Estas tarefas do cotidiano necessárias para que o indivíduo cuide de si e de sua própria vida são
denominadas atividades de vida diária (AVD), que variam desde as mais complexas (AVD´s instrumentais),
como controlar as finanças, fazer compras, preparar as refeições, sair sozinho, arrumar a casa, etc, até as
tarefas mais simples, como banhar-se, vestir-se, usar o banheiro sozinho, controlar o esfíncter, transferir-se
e alimentar-se sozinho (AVD´s básicas).
Por sua vez, a independência e autonomia nas atividades de vida diária são dependentes do
funcionamento integrado e harmonioso das seguintes grandes funções ou dimensões:




Cognição: é a capacidade mental de compreender e resolver os problemas do
cotidiano;
Humor: é a motivação necessária para os processos mentais. Inclui, também, ouras
funções mentais como o nível de consciência, a senso-percepção e o pensamento;
Mobilidade: é a capacidade individual de deslocamento e de manipulação do meio
onde o indivíduo está inserido. Depende da capacidade de alcance/preensão/pinça
(membros superiores), postura/marcha/transferência (membros inferiores), capacidade
aeróbica e continência esfincteriana;
Comunicação: é a capacidade estabelecer um relacionamento produtivo com o meio,
trocar informações, manifestar desejos, idéias, sentimentos e está intimamente
relacionada à habilidade de se comunicar. Depende da visão, audição e da motricidade
orofacial (fala, voz, etc).
O comprometimento parcial ou total destas funções determina o aparecimento de grandes
incapacidades funcionais, como a incapacidade cognitiva, a instabilidade postural, a imobilidade, a
incontinência esfincteriana e a incapacidade comunicativa. As condições crônicas de saúde ou doenças,
quando não controladas adequadamente, representam as principais causas de incapacidades funcionais.
Os idosos apresentam maior risco de desenvolvimento de incapacidades, pois estão submetidos a maior
tempo de exposição aos fatores de risco (hipertensão arterial, diabetes mellitus, etc) e pelo declínio da
capacidade homeostática inerente ao processo de envelhecimento.
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No idoso há um predomínio absoluto das condições crônicas de saúde, representadas pelas
comorbidades clínicas, incapacidades (“Grandes Síndromes Geriátricas”), iatrogenia, sintomas
frequentes, automedicação e a síndrome de fragilidade (“frailty”). As condições de saúde agudas são,
na sua maioria, descompensações das condições crônicas.
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O conceito de assistência à saúde do idoso deve ser ampliado, tendo como ponto de partida as
demandas individuais, sem perder de vista a organização do sistema de saúde necessária para maximizar a
autonomia e independência dos indivíduos. A Gestão da Clínica é o conjunto de tecnologias de gestão da
saúde que tem a finalidade de assegurar padrões ótimos de assistência à saúde e não restringir-se à
assistências às doença. Engloba a gestão da saúde individual (microgestão da saúde), bem como a gestão
dos sistemas de atenção à saúde (macrogestão da saúde). A Microgestão da Saúde tem como ponto de
partida a elaboração do Plano de Cuidados Individual, que representa o conjunto dos diagnósticos
biopsicosocias e funcionais do indivíduo, associados às intervenções promocionais, preventivas, curativas,
paliativas e/ou reabilitadoras capazes de manter ou recuperar a sua saúde. Por sua vez, a Macrogestão da
Saúde tem como foco o sistema de atenção à saúde ou rede de atenção à saúde, que deve garantir a
corresponsabilidade entre os atores envolvidos no ato de cuidar. O apoio dos gestores na implementação
do Plano de Cuidados, na perspectiva da Linha de Cuidados, é condição fundamental em qualquer
sistema de saúde, público ou privado. A integralidade do cuidado só pode ser obtida em rede. Cabe ao
gestor conectar todos os componentes da rede de atenção à saúde para garantir a integralidade do
cuidado. A adoção da LC como organizadora do trabalho em saúde assegura a implementação do PC de
forma segura e resolutiva. O PC e a LC são, portanto, processos complementares e indissociáveis.
Todo indivíduo deve ter seu Plano de Cuidados Individual, elaborado de forma compartilhada, onde
estão definidas as intervenções a curto, médio e longo prazo, os profissionais médicos e não médicos
envolvidos na implementação das intervenções e as metas a serem alcançadas, juntamente com os meios
para alcançá-las. Deve-se evitar a fragmentação da assistência, seja tomada num sentido horizontalcategoria médica e outras categorias profissionais não médicas, seja no sentido vertical (estruturas ou
equipamentos de saúde).
O Plano de Cuidados deve nortear todo o percurso que será trilhado pelo paciente tanto no sentido
horizontal, entre a categoria médica (diversas especialidades médicas) e não médica (fisioterapia, terapia
ocupacional, fonoaudiologia, nutrição, serviço social, enfermagem, farmácia, odontologia, etc), quanto no
sentido vertical, entre os equipamentos/programas do Sistema Único de Saúde (SUS) e do Sistema Único
de Assistência Social (SUAS), passando pelos sistemas logísticos (cartão de identificação dos usuários,
prontuário clínico, sistema de acesso regulado e sistemas de transportes em saúde) e pelos sistemas de
apoio (sistemas de informação em saúde, sistema de assistência farmacêutica e sistema de apoio
diagnóstico e terapêutico) da rede de atenção à saúde. Esta perspectiva de organização da rede de atenção
é denominada de Linha do Cuidado (LC) e pressupõe a integralidade do cuidado, a vinculação e a
responsabilização dos profissionais da saúde, do sistema de saúde e do usuário/família na implementação
dos cuidados propostos.
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A Microgestão da Saúde é o gerenciamento de todo o processo do cuidado, composto da avaliação
multidimensional do idoso, definição das condições de saúde, elaboração do plano de cuidados e,
finalmente, pela implementação do plano de cuidados.
A implementação do Plano de Cuidados ficará a cargo do paciente (auto-cuidado apoiado) e dos
profissionais da área da saúde (atenção profissional), dependendo da complexidade do caso. O
autocuidado apoiado deve enfatizar o papel central do usuário no gerenciamento de sua própria saúde
(autoresponsabilidade sanitária) e o uso de estratégias de apoio para a autoavaliação do estado de saúde,
a fixação de metas a serem alcançadas e o monitoramento das intervenções propostas. A atenção
profissional é representada pela equipe responsável pela elaboração compartilhada do plano de cuidados e
pelo monitoramento de sua implementação pelo usuário. É a gestão colaborativa do cuidado, em que os
profissionais de saúde deixam de ser prescritores para se transformarem em parceiros na implementação
do plano de cuidados.
Nos casos mais complexos, o envolvimento dos profissionais da área da saúde é mais pronunciado,
na forma da Gestão do Caso, onde se desenvolve um processo colaborativo entre um profissional gestor de
caso e uma pessoa portadora de uma condição de saúde muito complexa e sua rede de suporte. Os
objetivos são o planejamento, a monitorização e a avaliação das opções de cuidados, de acordo com as
necessidades da pessoa, com o objetivo de propiciar uma atenção de qualidade, humanizada e capaz de
aumentar a capacidade funcional e de preservar a autonomia individual e familiar. O papel principal do
gestor de caso é a advocacia da pessoa portadora de uma condição crônica muito complexa, de sua família
e de sua rede de suporte social, da seguinte forma: defender seus interesses, empoderá-las para o
autocuidado e para a autonomia, facilitar a comunicação com os prestadores de serviços e coordenar o
cuidado em toda a rede de atenção à saúde. A gestão do caso é a melhor modalidade de gestão da saúde
em 1 a 5% dos usuários, em média, e que apresentam as seguintes características: declínio funcional
estabelecido ou iminente, condições crônicas muito complexas, internações freqüentes ou pós alta
hospitalar, baixa adesão às intervenções prescritas, distúrbios mentais graves e alto grau de vulnerabilidade
psicosociofamiliar.
Como vimos, o sistema de atenção à saúde do idoso deve estar preparado para permitir a
implementação do Plano de Cuidados, na perspectiva da Linha de Cuidados. Inicialmente, a população
idosa deve ser segmentada e estratificada conforme o risco condições de saúde e registrada em sistemas
de informações potentes. A estrutura operacional da rede deve ser capaz de permitir o funcionamento
integrado dos equipamentos de saúde, representados pelos sistemas de apoio potentes (sistemas de
informação em saúde, sistema de assistência farmacêutica e sistema de apoio diagnóstico e terapêutico),
onde se prestam serviços comuns a todos os pontos de atenção à saúde, e pelos sistemas logísticos
(cartão de identificação dos usuários, prontuário clínico, sistema de acesso regulado e sistemas de
transportes em saúde), que são soluções em saúde, fortemente ancoradas nas tecnologias de informação,
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capazes de organizar os fluxos e contrafluxos de informações, produtos e pessoas na rede. Por sua vez, os
equipamentos de saúde devem melhorar a qualidade da atenção, a qualidade de vida das pessoas
usuárias, os resultados sanitários do sistema de atenção à saúde, a eficiência na utilização dos recursos e
equidade em saúde. Não deve haver uma hierarquia entre os diferentes pontos de atenção à saúde, mas
sim uma concepção poliárquica, onde o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal, com
distintas densidades tecnológicas, mas sem grau de importância entre eles. A atenção primária à saúde é o
centro de comunicação entre os diversos pontos da rede e deve estar preparada para oferecer
acessibilidade (uso oportuno dos serviços a cada novo problema), longitudinalidade (aporte regular de
cuidados pela equipe de saúde ao longo do tempo), integralidade (intervenções promocionais, preventivas,
curativas, paliativas e reabilitadoras), coordenação (garantia da continuidade da atenção), focalização na
família e a orientação comunitária, integrando programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes
sociais da saúde. Os pontos de atenção à saúde secundários e terciários apresentam maior densidade
tecnológica, mas não são considerados mais complexos, na medida em que a atenção primária tem um
papel de coordenação e de gestão da clínica (ordenação do cuidado). Desta forma, não há relação de
subordinação entre os pontos da rede, já que todos são importantes para se atingirem os objetivos comuns
das redes de atenção à saúde.
Os centros ambulatoriais de atenção secundária ou centros de especialidades atuam normalmente de
forma fragmentada e isolada, sem uma comunicação ordenada com os demais componentes da rede e sem
a coordenação da atenção primária. Neste novo modelo, os CENTROS DE REFERÊNCIA EM SAÚDE DO
IDOSO devem atuar como pontos de atenção secundária de uma rede de atenção à saúde integrada. A
relação de parceria entre os especialistas e os médicos da atenção primária (sistema de referência e
contrareferência) deve assentar-se numa comunicação fluida, onde o médico da atenção primária deve
consultar o especialista em algumas situações mais específicas, como dificuldade de fazer um diagnóstico,
metas de tratamento não atingidas e tratamento muito especializado. O médico da atenção primária deve
definir claramente a razão pela qual está solicitando a consulta; fazer as perguntas que gostaria de ver
respondidas pelo especialista; listar os procedimentos que está fazendo, principalmente os medicamentos;
relacionar os resultados que tem obtido; e dizer o que espera que o especialista faça. Por sua vez, no
relatório de contrareferência, o especialista deve definir o Plano de Cuidados, enfatizando o que fez para a
pessoa e que resultados obteve; responder às questões colocadas na referência; fazer recomendações
para o tratamento e para o seguimento da pessoa na atenção primária e estabelecer quanto e em que
circunstâncias a pessoa dever voltar a ele. Desta forma, os especialistas cumprem o papel de
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interconsultores e de suporte para as ações da atenção primária à saúde. Alguns casos, identificados nas
diretrizes clínicas – em geral casos de maiores risco – podem ficar sob os cuidados definitivos pela atenção
secundária, com apoio da atenção primária.
CENTRO DE ESPECIALIDADES
MÉDICAS
Planejamento baseado na oferta de
serviços
Unidade isolada sem comunicação
fluida com a rede. Histórias
pessoais
e
familiares
são
retomadas a cada consulta, exames
são
resolicitados
a
cada
atendimento
Sistema aberto
Autogoverno
Acesso regulado pelos gestores da
saúde, via central de regulação
Atenção focada no profissional
médico especialista
Decisões clínicas não articuladas
em diretrizes clínicas
Prontuários clínicos individuais, não
integrados em rede
Não utilização das ferramentas das
gestão da clínica
Função meramente assistencial
Pagamento por procedimento
CENTRO DE REFERÊNCIA EM SAÚDE DO IDOSO
Planejamento baseado nas necessidades de saúde da população
Evita-se a indução da demanda pela oferta de serviços e não
pelas necessidades do usuário. Planilhas de programação
conforme diretrizes clínicas.
Ponto de atenção com comunicação em rede com os outros níveis
de atenção, evitando-se retrabalhos e redundâncias. Esta
integração se faz através de sistemas logístico potentes como o
cartão de identificação dos usuários, prontuário clínico eletrônico,
sistema de acesso regulado e sistema de transporte em saúde.
Sistema fechado. Não há possibilidade de acesso direto das
pessoas usuárias.
Governo pela atenção primária à saúde. A única via de chegada é
através de um sistema de referência e contrareferência.
Acesso regulado pelas equipes de atenção primária à saúde, que
acessam diretamente a central de regulação.
Atenção focada na ação coordenada de uma equipe
multiprofissional, com forte integração com a atenção primária.
Evita-se a captação do paciente pelo especialista, de forma
definitiva, o que gera uma demanda incontrolável e bloqueia o
acesso a novos pacientes. O trabalho multiprofissonal é mais do
que a soma das contribuições de diferentes profissões.
Decisões clínicas articuladas em linhas-guia e em protocolos
clínicos, construídos com base em evidências, adaptadas à
realidade vigente. Assim, ficam claros os papéis da atenção
primária e dos demais níveis de atenção neste sistema de
referência e contrareferência.
Prontuários clínicos eletrônicos integrados na rede.
Utilização rotineira das ferramentas das gestão da clínica, baseada
em diretrizes clínicas onde a estratificação de riscos para cada
condição está bem estabelecida.
Função assistencial, supervisional, educacional e de pesquisa
Pagamento por orçamento global. Desta forma os prestadores
aplicam mais esforços nas ações de promoção e prevenção e de
contenção do risco evolutivo das condições de saúde de menor
custo.
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PROGRAMA DE ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO DO HC-UFMG
O Hospital das Clínicas da UFMG, através do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG, está
estruturando o Programa de Atenção à Saúde do Idoso desde 1996, que tem como premissas a
integralidade do cuidado e a integração com a Secretaria Municipal de Saúde/PBH e Secretaria Estadual de
Saúde/MG. O Instituto Jenny de Andrade Faria é a sede do programa e possui uma área construída de
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2.000m , com 27 consultórios adaptados e informatizados, ginásio de reabilitação de fisioterapia com
piscina para hidroterapia, mini-casa para treino de atividades de vida diária domiciliares, sala de reabilitação
cognitiva, sala para densitometria óssea, auditório com sistema de resfriamento e multimídia e capacidade
para 60 lugares, além de diversas salas de aula para dinâmica de grupo e capacitação. Tem a capacidade
de atendimento de 1.000 primeiras consultas/mês, 600 consultas subsequentes/mês e 600
consultas/sessões de reabilitação/mês, totalizando 2.200 procedimentos na forma de consultas por mês.
São realizadas cerca de 400 densitometrias ósseas por mês. As especialidades médicas disponíveis são
geriatria, psicogeriatria, clínica médica, reumatologia, otorrinolaringologia, oftalmologia, patologia clínica,
medicina paliativa e acupuntura e as especialidades não médicas são enfermagem, fisioterapia, terapia
ocupacional, fonoaudiologia, serviço social, farmácia, nutrição, neuropsicologia, odontologia e
musicoterapia. Em setembro de 2010, o Instituto Jenny de Andrade Faria assumiu a implementação do
Programa Mais Vida em Belo Horizonte, tornando-se o Centro Mais Vida da Macroregião Central I. O
programa é um projeto prioritário do Governo de Minas Gerais que tem como finalidade melhorar a
qualidade de vida da pessoa idosa. Para tanto, busca oferecer um padrão de excelência nas ações de
saúde, de modo que a população tenha longevidade com independência e autonomia.
O Programa de Atenção à Saúde do Idoso do HC-UFMG (Figura 1) é constituído por três grandes
modalidades de atendimento ao idoso: a Geriatria Mais Vida, a Geriatria Referência e a Geriatria Mutirão.
Todas as ações são direcionadas para a atenção primária e os fluxos são regulados pelo SISREG (Central
de Marcação de Consultas da SMSA/PBH).
Figura 1 Programa de Atenção à Saúde do Idoso do HC-UFMG
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A Geriatria Mais Vida é a modalidade de atendimento ao idoso responsável pela avaliação
multidimensional do idoso frágil para a definição das condições de saúde e elaboração do Plano de
Cuidados. A consulta inicial de todo idoso é feita através do Programa Mais Vida, cujo objetivo é a avaliação
multidimensional do idoso, definição das condições de saúde e elaboração do plano de cuidados. A
marcação de primeiras consultas é feita pela atenção primária, utilizando o SISREG ou Central de
Marcação de Consultas (CMC) da SMSA-PBH, utilizando-se os critérios definidos para o idoso frágil
(Quadro 01).
Quadro 1 Critérios para definição do Idoso Frágil
I. Idoso com 80 anos ou mais;
II. Idoso com 60 anos ou mais que apresente no mínimo
uma das características abaixo:
• Polipatologia (cinco diagnósticos ou mais);
• Polifarmácia (cinco medicamentos ou mais ao dia);
•
Imobilidade parcial ou total;
•
Incontinência urinária ou fecal;
•
Instabilidade postural (quedas de repetição);
•
Incapacidade cognitiva;
•
História de internações freqüentes e/ou pós alta hospitalar;
•
Dependência nas atividades básicas de vida diária;
•
Insuficiência familiar: alta vulnerabilidade social.
Idosos frágeis de baixa complexidade são reencaminhados para atenção primária, que será
responsável pela sua implementação do Plano de Cuidados, com apoio matricial feito pela equipe Mais
Vida. Por sua vez, os idosos frágeis de alta complexidade podem ser encaminhados para a Geriatria de
Referência do HC-UFMG, para continuidade do tratamento, conforme os critérios abaixo relacionados.
Critério de Encaminhamento para Geriatria de Referência
IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADE
I. Idoso com 80 anos ou mais;
II. Idoso com 60 anos ou mais que apresente no mínimo
uma das características abaixo:
• Polipatologia (5 – cinco – diagnósticos ou mais);
• Polifarmácia (5 – cinco – medicamentos ou mais ao dia);
•
Imobilidade parcial ou total;
•
Incontinência urinária ou fecal;
•
Instabilidade postural (quedas de repetição);
•
Incapacidade cognitiva;
•
História de internações freqüentes e/ou pós alta hospitalar;
•
Dependência nas atividades básicas de vida diária;
•
Insuficiência familiar: alta vulnerabilidade social.
III. Dúvida diagnóstica ou terapêutica ou
IV. Alto grau de complexidade clínica ou
V. Necessidade de reabilitação interdisciplinar, com mais de uma especialidade
A Geriatria Mutirão é a modalidade de atendimento cujo objetivo é a capacitação dos profissionais
da atenção primária e de indução da demanda. O Curso-Mutirão de Demência e o de Osteoporose, Quedas
e Fratura tem como foco o diagnóstico precoce da de Alzheimer e da osteoporose, respectivamente. O
Mutirão de Saúde do Idoso é uma iniciativa do Instituto Jenny de Andrade Faria (IJAF), em parceria com a
SMSA/PBH, representada pelos centros de saúde, com o objetivo de educação e promoção da saúde do
idoso, associado ao reconhecimento do idoso frágil.
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Os centros de saúde de Belo Horizonte foram distribuídos pelas equipes Mais Vida (médico e
enfermeiro), conforme a regional e a população de idosos. Esta metodologia permite maior vinculação das
equipes de saúde da família às equipes Mais Vida e à co-responsabilização do cuidado e ao apoio matricial
(sistema de referência e contra-referência com matriciamento).
O plano de cuidados é elaborado após todas as avaliações interdisciplinares e realização dos
exames complementares. A equipe responsável pelo atendimento se reúne e define os diagnósticos das
condições de saúde encontradas, crônicas e/ou agudas, incluindo as incapacidades funcionais e sugere as
intervenções preventivas, curativas, paliativas e reabilitadoras indicadas no caso.
Cada setor do trabalho interdisciplinar apresenta critérios de encaminhamento definidos conforme o
modelo da abordagem multidimensional adotada no serviço.
O processo de reabilitação é entendido com o conjunto de procedimentos aplicados aos portadores
de incapacidades (deficiências, limitação de atividades ou restrição da participação), com o objetivo de
manter ou restaurar a funcionalidade (funções do corpo, atividades e participação), maximizando sua
independência e autonomia. As ações reabilitadoras são direcionadas ao indivíduo e aos fatores
contextuais envolvidos no comprometimento funcional, representados pelos fatores ambientais (ambiente
físico, social e de atitudes nas quais o indivíduo vive e conduz a sua vida) e pelos fatores pessoais (estilo de
vida de um indivíduo). Desta forma, a REABILITAÇÃO ABRANGENTE atua nas seguintes dimensões da
funcionalidade: mobilidade, comunicação, nutrição e saúde bucal (reabilitação física); cognição, humor,
estado mental, sono e lazer (reabilitação cognitivo-comportamental); suporte social e familiar (reabilitação
sócio-familiar) e no ambiente físico onde o indivíduo está inserido (reabilitação ambiental). Esta
multiplicidade de ações exige a participação integrada da medicina, enfermagem, fisioterapia, terapia
ocupacional, fonoaudiologia, psicologia, serviço social, nutrição, farmácia e odontologia, dentre outras,
dependendo de cada caso. Pressupõe a identificação de objetivos e a organização de ações praticadas
dentro de um cronograma viável para as necessidades do paciente e a realidade do serviço.
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Fisioterapia
COGNIÇÃO
HUMOR
MOBILIDADE
COMUNICAÇÃO
Serviço Social



Nutrição
Fonoaudiologia
Neuropsicologia
Alcance/Preensão
Pinça
Marcha/Postura
Capacidade
aeróbica
Continência
esfincteriana
Visão
Audição
Fala/Voz
Motricidade
orofacial


Assistência
Farmacêutica
Terapia
Ocupacional
Idosos com insuficiência familiar: idoso sem vínculo familiar e/ou conflitos familiares grave
Idosos em situação de violação de seus direitos e violência: abandono, negligência, maustratos, abuso financeiro, abuso psicológico e abuso sexual;
Falta de aposentadoria ou benefício de prestação continuada;
Situações de risco social: presença de isolamento social e/ou ausência de suporte social
formal ou informal;
Sobrecarga do cuidador
Polifarmácia excessiva caracterizada por utilização de 10 ou mais medicamentos
Polifarmácia (utilização de 05(cinco) ou mais medicamentos) associada a pelo menos um dos critérios
descritos abaixo:

Suspeita de adesão inadequada ao tratamento;

Suspeita de automedicação

Suspeita de interações de relevância clínica

Dificuldades para a compreensão do tratamento

Esquemas posológicos complexos e uso de dispositivos especiais

Necessidade de ajuste da dose com alterações nas formas farmacêuticas

Relato de reações adversas a medicamentos;

Seguimento farmacoterapêutico e monitoramento clínico de drogas específicas
Desnutrição:
2
 Índice de Massa Corporal abaixo de 22Kg/m - exceto pacientes sabidamente portadores de
magreza constitucional na idade adulta;
 Perda de peso significativa objetiva (Classificação da velocidade de perda de peso-VPP) e/ou
subjetiva (perda de peso maior que 3kg nos últimos 3 meses ou necessidade de ajustes nas
roupas ou cinto)
Estados Patológicos:
 Diabetes Mellitus descompensada mesmo com adequada adesão ao tratamento
farmacológico, e associação a episódios hipoglicêmicos recorrentes
 Hipertensão arterial de difícil controle mesmo com adequada adesão ao tratamento
medicamentoso e necessidade freqüente de ajuste das doses
 Dislipidemia de difícil controle ou associada à desnutrição
 Disfagias após avaliação fonoaudióloga para determinação da consistência da dieta
 Estados catabólicos - Aumento das demandas nutricionais
Ex.: Úlceras de Pressão extensas / Neoplasias consumptivas / Fraturas de fêmur e/ou quadril
recentes
 Insuficiência renal crônica associada à desnutrição
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 Obesidade Moderada a Grave: IMC ≥ 35 Kg/m
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No período de 1996 a 2011 foram realizadas 50.439 consultas, das quais 14.164 foram primeiras
consultas. De janeiro a novembro de 2011, foram avaliados 6.862 idosos. Realizou-se 4.750 consultas
subsequentes (Geriatria de Referência), 1.370 consultas de enfermagem, 684 consultas de fisioterapia, 949
consultas de fonoaudiologia, 194 consultas de terapia ocupacional, 738 avaliações neuropsicológicas, 84
consultas de nutrição, 267 consultas do serviço social e 142 consultas de farmácia. Foram realizadas 1.879
densitometrias ósseas, 1.070 eletrocardiogramas, 898 tomografias computadorizadas de crânio e 58.872
exames laboratoriais.
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2. AÇÕES COMPLEMENTARES DESENVOLVIDAS PELO PROGRAMA DE ATENÇÃO AO IDOSO
DO HC-UFMG
O Programa de Atenção à Saúde do Idoso do HC-UFMG oferece várias outras ações
complementares em parceria com a SMSA-PBH. Várias destas ações foram selecionadas para estarem
entre as 100 melhores experiências de trabalhos desenvolvidos no âmbito da Secretaria Municipal de
Saúde e serão publicadas pela revista Pensar, Ano X edição n. 28.
2.1 PROGRAMA MAIS VIDA EM CASA
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1
1
Flávia Lanna de Moraes , Carmen C. Gomes da Silveira , Maria C. Alves , Edgar Nunes de Moraes
2
1. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte/Regional Nordeste
2. Instituto Jenny de Andrade Faria. Hospital das Clínicas/UFMG. Núcleo de
Geriatria e Gerontologia da UFMG. Centro Mais Vida da Macroregião Central I
O envelhecimento populacional no Brasil ocorre rapidamente e as políticas públicas devem estar
preparadas para as novas demandas do idoso. Estima-se que 5 a 10% dos idosos apresentam alto grau de
dependência, necessitando de cuidados diferenciados. São idosos com condições crônicas extremamente
complexas, progressivas, baixo potencial de reversibilidade e alto risco para hospitalização e/ou
“upalização” recorrentes. Em levantamento realizado no final de 2008, pelos Centros de Saúde (CS) de Belo
Horizonte, mais de 8000 pessoas encontravam-se acamadas e/ou restritas aos domicílios. O Hospital das
Clínicas da UFMG, através do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG, está estruturando o Programa
de Atenção à Saúde do Idoso desde 1996, que tem como premissas a integralidade do cuidado e a
integração com a Secretaria Municipal de Saúde/PBH e Secretaria Estadual de Saúde/MG. O programa é
constituído por três grandes modalidades de atendimento ao idoso: a Geriatria Mais Vida, a Geriatria
Referência e a Geriatria Mutirão. A Geriatria Mais Vida é a modalidade de atendimento ao idoso
responsável pela avaliação multidimensional do idoso frágil, para a definição das condições de saúde e
elaboração do Plano de Cuidados. Idosos com restrição da mobilidade têm acesso limitado às Unidades
Básicas de Saúde e ao Centro Mais Vida, necessitando de uma modalidade de atendimento diferenciada.
Objetivos: Avaliação domiciliar dos idosos restritos ao leito ou ao lar e elaboração de plano de cuidados.
Métodos: O programa é desenvolvido na regional Nordeste, como piloto. Os critérios de inclusão são:
pacientes com 60 anos ou mais, restritos ao leito ou ao lar, com ausência de instabilidade clínica e
disponibilidade de acompanhamento pela UBS. Os critérios de prioridade são: alta hospitalar ou do
Programa de Atenção Domiciliar recente, internações de repetição, imobilidade recente (< 6 meses),
presença de demência avançada com disfagia, ou uso de sonda nasoentérica ou gastrostomia. Os idosos
são atendidos no domicílio por equipe interdisciplinar composta por médicos geriatras, enfermeiro e demais
profissionais do Programa Mais Vida, conforme a necessidade (fisioterapia, terapia ocupacional,
fonoaudiologia, nutrição, psicologia, farmácia e serviço social). Consiste em 04 atendimentos domiciliares:
consulta médica, consulta de enfermagem e coleta de material para exames complementares e consulta
pela equipe interdisciplinar (conforme necessidade). Inicialmente, é feita a sensibilização das equipes de
saúde da família sobre o projeto, com envolvimento de uma equipe facilitadora (a ser escolhida pelo
gerente), que fica responsável por orientar os demais profissionais da UBS sobre o proposta do Mais Vida
em Casa, critérios de inclusão e seleção dos pacientes. Cabe ao gerente da UBS a seleção, junto com as
equipes, dos pacientes a serem avaliados pelo programa e organização de uma agenda, de acordo com a
prioridade. Deve, ainda, cobrar dos profissionais das equipes que estejam com tudo organizado para o
atendimento no dia programado para a visita, como avisar os pacientes/familiares, deixar os agentes
comunitários de saúde (ACSs), que acompanharão as visitas, disponíveis, já com o prontuário de cada
paciente separado. Deve ser organizado um momento para a entrega dos planos de cuidados (cerca de 10
a 20 minutos). O fechamento do caso ocorre em reunião com a UBS, para elaboração compartilhada do
plano de cuidados e discussão das dúvidas. O matriciamento é feito continuamente, dando suporte às
decisões a serem tomadas pela atenção primária. Após três a seis meses, a equipe do MVC reavalia o
paciente. O Programa Mais Vida em Casa segue os mesmos preceitos do atendimento realizado no Centro
Mais Vida de Belo Horizonte (Instituto Jenny de Andrade Faria), tendo como produto final a elaboração do
Plano de Cuidados. Além disso, o programa não se sobrepõe ao Programa de Atenção Domiciliar (PAD),
cujo foco é a “desupalização” dos pacientes, independente da faixa etária, e tem como critério de inclusão a
presença de instabilidade clínica. Principais resultados alcançados: O programa começou em 01 de
fevereiro de 2011 e, até 30/11/2011, foram avaliados 229 idosos, demandando 589 atendimentos por
geriatras e gerontólogos. Os pacientes apresentam média de idade de 80,9 anos. Cerca de 80% dos idosos
apresentavam dependência nas atividades de vida diária básicas, dos quais 30,6% apresentavam
14
dependência completa. Foi necessário realizar extração de fecaloma em 23,8% dos pacientes e lavagem de
ouvido em 11,3%. Polifarmácia (5 ou mais medicamentos ao dia) foi encontrada em 51,4% dos pacientes,
um consumo médio de 4,9 (DP: ±2,91) medicamentos/dia. Conclusão/recomendações: O Programa Mais
Vida em Casa está realizando atendimento a uma população idosa frágil, altamente dependente e com
várias comorbidades associadas. Estes pacientes apresentam dificuldades de serem atendidos pela
atenção primária e pelos centros de referência à saúde do idoso devido à dificuldade de deslocamento. O
programa propõe a gestão colaborativa do cuidado, de forma a “aumentar o grau de co-responsabilidade
dos diferentes atores que constituem a rede SUS, na produção de saúde”, seguindo a recomendação da
Política Nacional de Humanização de SUS.
2.2 PROGRAMA DE APOIO MATRICIAL EM SAÚDE DO IDOSO DO HC-UFMG
1
1
2
12
Edgar Nunes de Moraes , Maria A. C. Bicalho , Susana M. Santos , Flávia Lanna de Moraes , Raquel S.
1
Azevedo
1.
Instituto Jenny de Andrade Faria. Hospital das Clínicas/UFMG. Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG.
Centro Mais Vida da Macroregião Central I
2. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte
O Hospital das Clínicas da UFMG, através do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG, está
estruturando o Programa de Atenção à Saúde do Idoso desde 1996, que tem como premissas a
integralidade do cuidado e a integração com a Secretaria Municipal de Saúde/PBH e Secretaria Estadual
de Saúde/MG. O programa é constituído por três grandes modalidades de atendimento ao idoso: a
Geriatria Mais Vida, a Geriatria Referência e a Geriatria Mutirão. A Geriatria Mais Vida é a modalidade de
atendimento ao idoso responsável pela avaliação multidimensional do idoso frágil para a definição das
condições de saúde e elaboração do Plano de Cuidados. Idosos frágeis de baixa complexidade são
reencaminhados para atenção primária, que será responsável pela implementação do Plano de Cuidados,
com apoio matricial feito pela equipe Mais Vida. Objetivos: Monitorar a implementação do plano de
cuidados do idoso contra-referenciado para a atenção primária. Capacitar a atenção primária no
atendimento ao idoso frágil. Aumentar a integração entre a atenção primária e secundária. Métodos: Os
nove distritos sanitários de Belo Horizonte foram distribuídos pelas 12 equipes Mais Vida, garantindo a
vinculação entre as equipes de saúde da família e as equipes Mais Vida. Esta distribuição visa o “aumento
do grau de co-responsabilidade dos diferentes atores que constituem a rede SUS, na produção de saúde”,
seguindo a recomendação da Política Nacional de Humanização de SUS. A metodologia utilizada no
matriciamento baseia-se na realização de reuniões ampliadas no centro de saúde, com a participação de
representes das equipes de saúde da família, NASF, gerência do centro de saúde e do distrito, referência
técnica do idoso e da equipe Mais Vida. As reuniões são trimestrais e devem seguir um roteiro préestabelecido para otimizar o encontro. A primeira reunião tem como finalidade a apresentação do
Programa Mais Vida, os critérios de encaminhamento e a forma de marcação da consulta na Central de
Marcação de Consultas da SMSA-PBH. Em seguida, o centro de saúde apresenta o levantamento
demográfico e epidemiológico da sua área de abrangência, com ênfase na população idosa, número de
idosos restritos ao leito ou ao lar (dados da campanha de vacinação de idosos), taxa de cobertura pelo
PSF, número de idosos encaminhados ao Centro Mais Vida, além das principais demandas e
necessidades na atenção à saúde do idoso. A reunião prossegue com a discussão dos planos de
cuidados reencaminhados ao centro de saúde (contra-referência) e avaliação do Programa Mais Vida
através do preenchimento de questionário específico. A reunião termina com o planejamento de ações
locais voltadas para melhoria da saúde do idoso adscrito ao centro de saúde. É feita a pactuação do
cronograma das próximas visitas, dando continuidade às discussões dos planos de cuidados, dúvidas
gerais e planejamento de ações locais voltadas para o idoso. Dependendo do grau de organização do
centro de saúde, pretende-se possibilitar o primeiro atendimento do idoso frágil no próprio centro de
saúde, evitando-se o deslocamento o paciente para o Centro Mais Vida. O atendimento é feito pela equipe
de saúde da família, com a supervisão da equipe Mais Vida (geriatra e enfermeiro). Os exames
complementares de alta complexidade são feitos no Centro Mais Vida (densitometria óssea e tomografia
computadorizada do crânio), assim como outras avaliações específicas do idoso pela equipe
interdisciplinar, com a participação do NASF. A intenção é deslocar progressivamente o atendimento
especializado para os centros de saúde de Belo Horizonte, possibilitando a educação permanente para os
profissionais da atenção primária e reduzindo a taxa de absenteísmo no atendimento realizado no Centro
Mais Vida. Principais resultados alcançados: Inicialmente foram selecionados os centros de saúde de
cada equipe Mais Vida, conforme o seu grau de envolvimento com o programa, avaliado pelo número de
encaminhamentos. No 1º ano do Programa Mais Vida, os encaminhamentos por regional seguiram a
seguinte distribuição em ordem decrescente: Nordeste (1.321 idosos), Leste (1.040 idosos), Noroeste (952
idosos), Barreiro (871 idosos), Oeste (850 idosos), Venda Nova (739 idosos), Pampulha (403 idosos),
15
Norte (366 idosos) e Centro Sul (320 idosos). Foram selecionados os seguintes centros de saúde por
regional para este programa de matriciamento: Nordeste (CS Padre Fernando, São Marcos, Gentil Gomes
e Ozanam ), Leste (CS Mariano de Abreu, São Geraldo, Granja de Freitas), Noroeste (CS Pindorama,
Glória, Ermelinda e São Cristovão), Barreiro (CS Milionários, Vale do Jatobá e Urucuia), Oeste (CS Vila
Leonina, Ventosa e Noraldino de Lima), Venda Nova (CS Minas Caixa, Sta Mônica e Jardim Leblon),
Pampulha (CS Santa Rosa, Santa Amélia e Itamarati), Norte (CS Guarani, MG20 e Floramar/PBH) e
Centro Sul (CS Padre Tarcísio, NS Aparecida e Oswaldo Cruz). O médico e o enfermeiro Mais Vida são
liberados semanalmente para o apoio matricial em centros de saúde da sua regional. As consultas
marcadas no centro de saúde são contabilizadas como consultas Mais Vida e todos os casos discutidos
ou avaliados geram plano de cuidados. Conclusão/recomendações: O apoio matricial busca o
“fortalecimento do trabalho em equipe multiprofissional, estimulando a transdisciplinaridade e a
grupalidade”, além da “troca de saberes”. A ampliação e o remodelamento do programa serão
condicionados aos resultados obtidos.
2.3 KIT FACILITADOR DA MEDICAÇÃO
1
1
1
1
Raquel Souza Azevedo , Soraya Costa , Danielle Campos , Lucina Cristina Matos da Cunha , Emerson
1
12
1
Roberto Oliveira , Flávia Lanna de Moraes , Edgar Nunes de Moraes
1.
Instituto Jenny de Andrade Faria. Hospital das Clínicas/UFMG. Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG.
Centro Mais Vida da Macroregião Central I
2. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte
Introdução: O Brasil vivencia um envelhecimento rápido da sua população, observado pela redução das
taxas de fecundidade e de mortalidade. Paralelamente ao envelhecimento populacional e ao aumento da
expectativa de vida dos brasileiros, surgem as doenças crônico-degenerativas, que se caracterizam pela
sua longa evolução clínica e irreversibilidade. Tais doenças interferem diretamente na qualidade de vida
da população idosa, aumentando o risco de incapacidades e comorbidades resultando na polifarmácia e
no grupo etário mais medicalizado da sociedade. A complexidade do regime terapêutico prescrito, os
eventos adversos, a incapacidade cognitiva, a dificuldade no acesso aos medicamentos, o analfabetismo,
a ausência de um cuidador responsável pela administração dos medicamentos e o fato de viverem
sozinhos, podem ser fatores que contribuem para a má adesão e falência terapêutica. Isto remete à
necessidade de ações efetivas que facilitam o entendimento e adesão ao tratamento medicamentoso, a
fim de minimizar erros e a ocorrência de reações adversas. Dessa forma a utilização de um dispositivo
para melhorar a organização dos medicamentos pode contribuir para a segurança e favorecer a adesão ao
tratamento. Objetivo: desenvolver um dispositivo que facilite a organização dos medicamentos, receitas,
relatórios, exames complementares e Planos de Cuidados de idosos atendidos no Instituto Jenny de
Andrade Faria – SMSA / SES / HC. Métodos: Inicialmente foi realizada uma revisão da literatura para
identificar as principais necessidades e dificuldades associadas ao uso dos medicamentos nos idosos e as
alternativas existentes para contorná-las. Como critérios de inclusão foram selecionados estudos
publicados em inglês e português no período entre 2007 e 2011, considerando idoso todo indivíduo com
idade igual ou superior a 60 anos. Estudos que abordaram a adesão a outras intervenções que não a
medicamentosa foram excluídos. A pesquisa foi realizada nos bancos de dados Cochrane, Medline,
Pubmed e LILACS. As seguintes palavras-chave foram utilizadas: medicamento, idoso, polifarmácia. Foi
também realizada uma pesquisa de mercado no comércio nacional sobre a existência de dispositivos que
facilitassem a aderência ao tratamento medicamentoso adaptado às especificidades do idoso.
Posteriormente foram realizadas várias reuniões com a equipe interdisciplinar composta por geriatra,
enfermeiro, farmacêutico, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta para discussão dos
resultados encontrados na pesquisa bibliográfica e elaboração de um dispositivo facilitador adaptado às
particularidades do idoso. Principais resultados alcançados: Na literatura são descritos vários tipos de
intervenções e as causas para a não adesão especialmente em pacientes jovens. Estudos que avaliam
estratégias para melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso em idosos são restritos e devem avaliar
especificamente o contexto e os fatores relacionados ao não cumprimento da prescrição médica nesta
população. Alguns estudos descrevem o déficit visual, a baixa escolaridade, a dificuldade de compreensão
dos horários de administração dos medicamentos, da acessibilidade e do armazenamento como principais
problemas enfrentados pelo idoso na adesão ao tratamento medicamentoso. Outros estudos identificaram
a necessidade de determinar estratégias para abordar de maneira eficaz um indivíduo a fim de garantir
que esse compreenda e coopere com o tratamento. Tais estudos apontam três grandes categorias de
intervenções focadas na proposta de diminuir os erros de medicação e melhorar a adesão
medicamentosa: educacional, comportamental e afetiva. A categoria educacional engloba estratégias
voltadas para a transmissão de informações, tanto escritas como verbais, materiais audiovisuais, contato
16
pessoal ou à distância, individual ou em grupo. A categoria comportamental visa alterar condutas por
modelagem ou reforço de padrões de comportamento específicos. A categoria afetiva envolve o apelo aos
sentimentos e emoções do indivíduo, o apoio da família, aconselhamento e suporte domiciliar.
Considerando a utilização dessas categorias para melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso,
optou-se pela a utilização de categorias combinadas o que promove melhor efeito e facilita o entendimento
do idoso, do familiar e o trabalho dos profissionais. Isso remete à necessidade de atenção individualizada
a essa população, com vistas a identificar possíveis fatores para a não adesão ao tratamento, bem como
incrementar medidas efetivas para melhorar a segurança no uso dos medicamentos. Com base nesses
resultados, optou-se, portanto por elaborar um dispositivo de intervenção para redução dos erros de
medicação freqüentes e para facilitar o acesso dos profissionais de saúde às principais informações
referentes à saúde do idoso. Tal dispositivo pretende garantir a rápida visualização dos medicamentos, a
segurança no armazenamento desses, permitir que seja adequado à realidade do idoso, o envolvimento
dos familiares/cuidadores e a presença dos profissionais de saúde no apoio durante todo o tratamento. O
Kit Facilitador de Medicamentos foi confeccionado com tecido impermeável, contendo compartimentos
internos para armazenamento das diversas formas farmacêuticas, identificados por cores diferenciadas e
figuras relacionadas ao horário da administração dos medicamentos. A escolha das cores baseou-se no
contraste de cores utilizadas na presença de visão subnormal. O tamanho dos compartimentos, bem como
a vedação com material adesivo e o uso de extensores foram considerados para facilitar o movimento de
pinça. Na área externa da pasta, foi utilizado um material de superfície translúcida para a confecção de
espaços destinados ao armazenamento das prescrições, resultados de exames, planos de cuidados e a
Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa (MS). Conclusão: O Kit Facilitador de Medicamentos é uma
proposta de intervenção para redução dos riscos dos erros de medicação freqüentes no idoso e para
melhorar o acesso dos profissionais de saúde às principais informações referentes à saúde do idoso.
Ressalta-se, portanto, que a utilização do dispositivo organizador deve ser complementar às outras
abordagens e que é fundamental considerar as particularidades na orientação ao paciente e
familiar/cuidador por equipe interdisciplinar, realizar o seguimento do tratamento medicamentoso com
identificação precoce dos efeitos adversos, promover melhorias no acesso aos medicamentos e realizar
adequações terapêuticas sempre que necessário.
17
2.4 MUTIRÃO DE SAÚDE DO IDOSO
12
2
2
Flávia Lanna de Moraes , Edgar Nunes de Moraes , Maria Aparecida Camargos Bicalho , Marolina
1
1
3
4
Barroso , Mônica Guimarães Carolino , Vanessa Vilela , Adriana Moreira Serafim ,Susana Mara dos
5
Santos
1. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte/Regional Nordeste
2. Instituto Jenny de Andrade Faria. Hospital das Clínicas/UFMG. Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG. Centro Mais
Vida da Macroregião Central I
3. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte/Regional Centro Sul
4. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte/Regional Venda Nova
5. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte/GEAS/Coordenação do Idoso
O Mutirão de Saúde do Idoso é um evento de promoção e educação em saúde, orientações gerais,
estratificação de risco e capacitação em serviço dos profissionais do centro de saúde. É realizado nos
centros de saúde de Belo Horizonte, conforme a disponibilidade local. A população idosa adscrita é
convidada a comparecer ao centro de saúde, onde são oferecidas várias atividades de educação em saúde
e de lazer. O evento é realizado aos sábados, no horário de 8 às 17h. O protagonismo da equipe do centro
de saúde e da gerência local é fundamental para a realização do evento, na medida em que busca-se a
maior vinculação do idoso ao centro de saúde. A equipe interdisciplinar do Instituto Jenny de Andrade Faria,
composta por médicos geriatras, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos,
nutricionistas, farmacêuticos, assistentes sociais, etc, assumem a co-responsabilidade no planejamento e
viabilização da atividade.
O instrumento de educação em saúde é o preenchimento da Caderneta de Saúde do Idoso, iniciativa do
Ministério da Saúde. Os idosos percorrem um circuito composto por dez estações, no mínimo (Quadro 01).
Em cada uma delas são apresentadas várias questões sobre os cuidados com a saúde: identificação do
idoso e cuidador, checagem da imunização, medida do peso, altura, pressão arterial e glicemia capilar,
identificação dos problemas de saúde e funcionalidade, avaliação do risco de quedas, avaliação do uso
correto de medicamentos, saúde bucal, direitos dos idosos e triagem geriátrica. Os idosos recebem um
checklist que é preenchido ao longo do circuito pelos responsáveis por cada estação para a checagem de
todas as atividades realizadas. Cada estação utiliza de metodologias diferentes de educação em saúde e a
apresentação das informações é feita de forma coletiva, em pequenos grupos de 6 a 8 idosos. A estação de
problemas de saúde/funcionalidade, uso de medicamentos e saúde bucal são feitas de forma individual.
Quadro 01 Estações de saúde
ESTAÇÃO
Estação 01
Estação 02
Estação 03
Estação 04
Estação 05
Estação 06
Estação 07
Estação 08
Estação 09
Estação 10
TEMA
CADERNETA DE SAÚDE DO IDOSO
Identificação
Itens 2, 3, 4, 5 e Vacinas
Checagem da Imunização
Peso, altura e medida da pressão arterial
Item 13 e 14
Glicemia e orientações nutricionais
Item 15
Problemas de Saúde
Itens 6, 7, 9.1
Funcionalidade
Avaliação do risco de quedas
Ítem 9.2
Oficina de Quedas
Avaliação do uso de medicamentos
Ítem 8
Oficina de Medicamentos
Oficina de Tonturas
Triagem Geriátrica: definição de fragilidade para encaminhamento para Centro Mais Vida
Saúde Bucal
Oficina de Direitos do Idoso
No final das atividades propostas é feita a triagem geriátrica, que tem a função de detectar o idoso com
suspeita de fragilidade, para encaminhamento ao Centro Mais Vida do HC-UFMG (Quadro 2). A marcação
da consulta é feito no dia do mutirão, utilizando-se o Sistema de Regulação para marcação de consultas
ambulatoriais (SISREG). A consulta na modalidade Geriatria Mais Vida é então realizada no Instituto Jenny
de Andrade Faria e o tempo médio de espera é de duas semanas. Desta forma, é garantida a continuidade
da avaliação especializada naqueles idosos de maior risco de perda funcional.
18
Quadro 2 Situações de risco para encaminhamento para o Centro Mais Vida
SITUAÇÃO DE RISCO
SIM
NÃO
Idade ≥ 80 anos
Polipatologia (≥ 5 doenças)
Polifarmácia de risco para reação adversa (≥ 5 medicamentos por dia)
Subnutrição ou emagrecimento recente
Internação recente
Vulnerabilidade psico-sócio-familiar
Declínio funcional em AVD´s instrumentais
Declínio funcional no auto-cuidado (AVD´s básicas)
Suspeita de incapacidade cognitiva
Suspeita de depressão
Suspeita de instabilidade postural/Imobilidade
Suspeita de incontinência esfincteriana
Suspeita de incapacidade comunicativa
O PACIENTE DEVERÁ SER ENCAMINHADO PARA CONSULTA DE GERIATRIA MAIS
VIDA?
Orientações Finais
Além das estações de saúde, o idoso participa de um ciclo de palestras e discussões (“bate papo”) sobre
temas diversos, como os dez principais mitos sobre o envelhecimento (Quadro 3), cuidados com tontura no
idoso, higiene do sono, osteoporose e de oficinas de Liang Gong. Durante todo o mutirão é oferecido água
mineral aos idosos, destacando a importância da hidratação oral frequente.
Quadro 3 Os dez principais mitos sobre o envelhecimento
Vitaminas ou hormônios podem retardar o
A chegada da velhice não leva a necessidade da utilização de suplementos
envelhecimento
vitamínicos. Vitaminas ou hormônios são medicamentos que podem prejudicar a
saúde do idoso, se forem usadas de forma inadequada.
“Todos os idosos são iguais”
O envelhecimento é uma conquista individual e as diferenças se tornam mais
significativas. Portanto, não podemos estabelecer regras para todos os idosos,
pois cada idoso “é de um jeito”.
“O idoso vai perdendo a capacidade de fazer as
A idade avançada por si só não explica a perda da independência e da autonomia.
coisas sozinho. A dependência é normal da idade”
O declínio funcional deve ser avaliado rigorosamente, pois “não é normal da
idade”
“Mamãe está ficando mais repetitiva, fazendo as
Este comportamento “não é normal da idade” e é altamente sugestivo de doença
mesmas perguntas várias vezes, contando os
de Alzheimer. A doença de Alzheimer, principal causa de demência, tem
mesmos casos e não consegue mais lembrar-se de
tratamento eficaz quando iniciado logo após os primeiros sintomas de
acontecimentos do cotidiano”
esquecimento.
“Papai toma muitos remédios, o que é normal para a Os remédios devem ser usados com bastante cautela e somente quando
idade dele”
prescritos por médicos. O idoso é mais vulnerável aos efeitos colaterais dos
medicamentos.
“É normal o idoso cair”
“Às vezes, mamãe perde um pouco de urina”
“O que eu posso fazer para envelhecer com
saúde?”
“É normal o idoso perder o interesse pelo sexo”
“Todo idoso volta a ser criança novamente”
As quedas podem ser sintoma de várias doenças e devem ser rigorosamente
investigadas. Não é normal a pessoa idosa cair.
O envelhecimento não explica a perda involuntária de urina ou de fezes. Caso o
idoso não consiga mais controlar a urina ou as fezes, deve ser orientado a
consultar com seu médico.
O envelhecimento não acontece da mesma forma para todo mundo. Depende da
herança genética e dos hábitos de vida desenvolvidos ao longo dos anos. Para
envelhecer com saúde é preciso ter uma dieta equilibrada, praticar atividade física
regularmente, não fumar, beber com moderação e cuidar da sua saúde mental
O envelhecimento dos órgãos genitais não é acompanhado da redução do prazer
sexual, podendo este, ao contrário, até melhorar, no sentido de maior satisfação.
A infância é o período de preparação para a vida, onde a criança inicia sua
descoberta sobre o sentido da vida. Na velhice, o indivíduo tem a oportunidade de
compreender o sentido da vida, conquistando a liberdade plena, a paz e a
harmonia, ou seja, a sabedoria.
19
Além das atividades mencionadas, outras atividades foram oferecidas dependendo da disponibilidade e
criatividade das equipes dos centros de saúde, como: oficina de artesanato, oficina de beleza, promovidas
pelo SESC-MG, oficina de escalda-pés, bingos, ginástica coletiva, oficina de dança, oficina de
musicoterapia, apresentação de grupos teatrais da terceira idade (Meninas de Sinhá, Sra. Lenir e esposo).
Algumas parcerias foram importantes para o sucesso dos eventos, como o NASF/PBH, Liga Acadêmica de
Geriatria e Gerontologia da UFMG (LAGG), alunos do curso de musicoterapia da UFMG, SESC-MG,
PUC/MG, Programa “Dedo de Prosa”, COPASA (doação de água mineral), dentre outros.
Resultados
Foram realizados quatro Mutirões de Saúde do Idoso em Belo Horizonte, em 2010 e 2011, nas regionais
Venda Nova (Centro de Saúde Minas Caixa), Nordeste (Centro de Saúde Padre Fernando Melo e Cidade
Ozanan) e Centro-Sul (Centro de Saúde Padre Tarcísio). Foram avaliados mais de 1.000 idosos, com uma
média de 300 idosos por mutirão. Destes, cerca de 30% foram considerados idosos frágeis e encaminhados
para o Centro Mais Vida. Todas as consultas para o Centro Mais Vida/Instituto Jenny de Andrade Faria
foram marcada no próprio centro de saúde, durante o mutirão, via SISREG. O preenchimento da Caderneta
de Saúde da Pessoa Idosa foi realizado em 100% dos usuários, com todos os dados necessários para a
estratificação de risco do idoso.
As equipes de saúde dos centros de saúde e a gerência relataram os seguintes resultados do evento:
 Maior adesão dos usuários ao centro de saúde;
 Redução na procura por consultas no centro de saúde;
 Encaminhamento mais rápido para o Centro Mais Vida;
 Maior vinculação dos idosos ao centro de saúde;
 Maior aderência ao plano de cuidados;
 Melhor conhecimento das equipes de saúde sobre a saúde do idoso;
 Grande satisfação dos trabalhadores do centro de saúde.
A equipe interprofissional do Instituto Jenny de Andrade Faria/Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG
e a coordenação apontaram os seguintes aspectos do evento:
 Maior interação entre o Centro de Referência e a Atenção Primária, encurtando a distância entre os
centros de saúde e o Hospital das Clínicas da UFMG;
 Melhor conhecimento sobre as particularidades do atendimento realizado nos centros de saúde de
Belo Horizonte;
 Maior vinculação entre as equipes de saúde da família e a equipe Mais Vida;
 Maior demanda de consultas para o Centro Mais Vida.
2.5 CURSO-MUTIRÃO DE DEMÊNCIAS
O envelhecimento cerebral está associado a aumento do risco de distúrbios da memória. Estima-se que 5%
da população idosa seja portadora de algum tipo de demência, particularmente a doença de Alzheimer. Isto
equivale a cerca de 13 mil idosos em Belo Horizonte e 100 mil idosos em Minas Gerais. Supõe-se que
menos de 10% dos pacientes portadores de doença de Alzheimer estejam sendo tratados adequadamente.
Infelizmente, o diagnóstico de demência é feito tardiamente, retardando ou, até mesmo, impedindo os
efeitos benéficos do tratamento específico. Grande parte deste atraso no diagnóstico deve-se ao
desconhecimento dos sinais de alerta sugestivos de demência, que devem ser valorizados pelos familiares
e pelos profissionais da área de saúde. Deve-se ter muito cuidado ao afirma-se que “a presença de
esquecimento suficientemente grave para comprometer a vida da pessoa é normal da idade”. Além disso,
existem demências potencialmente curáveis e, mesmo a doença de Alzheimer, tem tratamento considerado
eficaz, quando iniciado logo após os primeiros sintomas de esquecimento.
O Curso-Mutirão de Demências é uma iniciativa do Instituto Jenny de Andrade Faria e tem, basicamente,
três públicos alvos;
 Médicos e demais profissionais da área de saúde do SUS;
 Pacientes com queixa de esquecimento;
 Familiares de portadores da doença de Alzheimer.
Os principais objetivos são:
 Alertar a comunidade para a importância do diagnóstico precoce dos distúrbios da memória;
 Capacitar os médicos da rede básica de saúde no atendimento adequado de pacientes com queixa de
esquecimento;
20
 Demonstrar a abordagem diagnóstica da incapacidade cognitiva e direcionar o raciocínio clínico
sindrômico;
 Estabelecer a referência e contra-referência entre a atenção básica, secundária e terciária, na rede
pública de saúde;
 Capacitar os médicos para o preenchimento correto do novo Protocolo para Diagnóstico e Tratamento da
Doença de Alzheimer.
A metodologia utilizada é baseada na técnica de capacitação em serviço para treinamento de habilidades. O
curso é tem carga horária de 14h, distribuídas entre a aula expositiva (4h) e o treinamento em serviço (10h).
A aula discute a ”abordagem do idoso com esquecimento na atenção primária: quando suspeitar de
demência de Alzheimer?” e apresenta todos os principais instrumentos de avaliação da cognição utilizados
na prática clínica. Em seguida, o profissional é inserido no atendimento de idosos com queixa de
esquecimento. O profissional participa de, no mínimo, de dois turnos de atendimento, conforme sua
disponibilidade. Os períodos de atendimento supervisionado são: 4ª feira, 5ª feira e 6ª feira, manhã (7h às
13h) ou tarde (13h às 19h). Cada consultório recebe cerca de três profissionais em treinamento e tutor do
grupo, especialista na área (geriatra, neurologista e/ou psiquiatra) que participa diretamente do atendimento
e da discussão dos casos. Os tutores são médicos do serviço com amplo conhecimento da abordagem
diagnóstica do esquecimento.
Os idosos com queixa de esquecimento ou com suspeita de doença de Alzheimer são convidados a
comparecerem ao IJAF, onde são submetidos à triagem cognitiva sistematizada. São atendidos cerca de 50
idosos por turno, através de distribuição de senhas. Os idosos são orientados a vir acompanhados por
familiares para confirmar as informações colhidas com o paciente.
O mutirão tem duração de três dias, manhã e tarde. Desta forma, são atendidos cerca de 300 idosos por
mutirão. São organizadas diversas atividades educativas, como oficinas de memória, mini-palestras,
cartilhas, etc, voltadas para comunidade leiga, pacientes e familiares de portadores de síndromes
demenciais ou distúrbios de memória. São discutidos os principais aspectos referentes ao tema, como o
funcionamento da memória, aprendizagem, demências, prevenção da doença de Alzheimer, importância
dos grupos de apoio a familiares portadores de demência. Todas as atividades são organizadas por
profissionais com larga experiência no assunto.
O evento teve seu início de 2006. Já foram realizadas 10 edições, com atendimento de mais de 3.000
idosos neste período. Destes, cerca de 40% apresentava declínio cognitivo significativo e suspeita de
demência e/ou depressão. Todos os idosos atendidos receberam um relatório de contra-referência para
atenção primária, orientando a necessidade de encaminhamento para o Centro Mais Vida para melhor
definição diagnóstica e terapêutica. Por sua vez, os idosos com queixa de esquecimento e triagem
cognitiva normal receberam esclarecimentos sobre a queixa e foram orientados quanto a benignidade do
sintoma. Desta forma, o mutirão tem também caráter assistencial, direcionando os casos que merecem
propedêutica e tranquilizando os idosos com a cognição normal.
O curso-mutirão tem caráter assistencial, direcionando os casos que merecem propedêutica e
tranquilizando os idosos com a cognição normal. É, também, um bom programa de capacitação em serviço,
capaz de melhorar a abordagem do idoso com esquecimento e encaminhá-lo para a atenção secundária
quando houver indicação.
21
2.6 CURSO-MUTIRÃO DE OSTEOPOROSE, QUEDAS E FRATURAS
O envelhecimento está associado a aumento do risco de osteoporose, quedas e fraturas por fragilidade. A
fratura osteoporótica é uma das principais causas de instabilidade postural e imobilidade no idoso, limitando
sua qualidade e expectativa de vida. A taxa de internação por fratura de fêmur é o principal indicador de
saúde utilizado no idoso. A osteoporose é um determinante importante do risco de fratura de fêmur e o seu
diagnóstico é negligenciado pelo sistema de saúde, tanto pela falta de conhecimento pelos profissionais de
saúde quanto pela dificuldade na realização da densitometria óssea, única forma de definição do
diagnóstico. Sem o diagnóstico densitométrico torna-se inviável a disponibilização do tratamento da
osteoporose, capaz de reduzir em até 50% o risco de fratura de fragilidade. O curso é direcionado para
Médicos, acadêmicos e demais profissionais da área de saúde.
Objetivos:




Capacitar os médicos, acadêmicos e demais profissionais da área de sáude para o diagnóstico e
tratamento da osteoporose.
Apresentar a importância do diagnóstico densitométrico da osteoporose.
Discutir os fatores associados a quedas no idoso.
Discutir o tratamento da osteoporose no idoso
Metodologia:
O curso tem 15h, divididas em 5h de aula teórica e 10h de atendimento de idosos com quedas e/ou
osteoporose. Os temas abordados na aula teórica são:
 Avaliação Multidimensional do Idoso
 Quedas no idoso
 Diagnóstico da osteoporose
 Fraturas por fragilidades: podemos preveni-las?
 Tratamento da osteoporose
As aulas práticas consistem na avaliação clínica do idoso frágil durante uma consulta geriátrica (Geriatria
Mais Vida) e o acompanhamento da realização de densitometrias ósseas realizadas ao longo do curso.
22
3. MODELO DE PLANO DE CUIDADOS
Universidade Federal de Minas Gerais
Hospital das Clínicas da UFMG
Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG
Instituto Jenny de Andrade Faria de Atenção à Saúde do Idoso
CENTRO MAIS VIDA MACRORREGIÃO CENTRO I - BELO HORIZONTE
PLANO DE CUIDADOS DO IDOSO
Nome:
Nome da mãe:
Idade:
Escolaridade:
Centro de Saúde/Regional:
Data da consulta
Sexo:
Prontuário do HC/UFMG:
Data de Nascimento
Cuidador/Informante:
Médico solicitante:
3. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL
ATIVIDADES DE
VIDA DIÁRIA
MOBILIDADE
COMUNICAÇÃO
Outras Funções
Orgânicas:
Interação Social
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL
COMPROMETIMENTO FUNCIONAL
FUNÇÕES
NÃO
SIM
AUTO-CUIDADO
Semi-dependência
Dependência incompleta
Dependência completa
AVDS INSTRUMENTAIS
Dependência parcial
Dependência completa
Transtorno Cognitivo Leve
Incapacidade Cognitiva
COGNIÇÃO
Demência Depressão
Delirium
Doença
Mental
HUMOR
Alcance / Preensão / Pinça
Postura/ Marcha/
Instabilidade Postural
Imobilidade
Transferência
TUG:
Parcial
Completa
Capacidade Aeróbica
Continência Urinária
Transitória Permanente
Urgência Esforço Transbordamento Mista Funcional
Continência Fecal
Visão
Audição
Fala / Voz / Motricidade
orofacial
Saúde Bucal
Estado Nutricional
Sono
Lazer
Suporte Familiar
Suporte Social
Segurança Ambiental
ESTIMATIVAS DE RISCO
Função renal estimada (Cockcroft-Gault)
IMC
Circunferência da panturrilha
Risco de Doença Arterial Coronariana
Risco de Framingham em 10 anos
TUG: Timed up and go test
4. DIAGNÓSTICO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE
Risco de AVC
23
SUGESTÃO DE INTERVENÇÕES
1. PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR
2. INTERVENÇÕES PREVENTIVAS
ESTRATÉGIAS DE PROMOÇÃO DA SÁUDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS
Categoria de risco
DOENÇA
cardiovascular
CARDIOVASCULAR
(Risco de Framingham)
Há indicação de antiagregante plaquetário?
Há indicação de
IAM: ____ /10 anos
estatina?
AVC: ____/10 anos
Ultrasom abdominal para diagnóstico de aneurisma de
aorta abdominal?
Anti-influenza
IMUNIZAÇÃO
Anti-pneumocócica
Dupla Tipo Adulto
Anti-amaralínica
PSOF (3 amostras independentes)
Cólon-retal
RASTREAMENTO
DE CÃNCER
Colonoscopia
Outros:
Mama (mamografia)
Colo de útero (Papanicolau)
Próstata (PSA)
Há indicação para solicitação de densitometria óssea?
OSTEOPOROSE /
Há indicação de quimioprevenção com suplementação de
FRATURA DE
cálcio e vitamina D3?
FRAGILIDADE
Há indicação para tratamento farmacológico da
osteoporose?

ATIVIDADE FÍSICA
Há indicação para atividade física regular?
ACONSELHAMENTO
Tipo de Exercício: □ Aeróbico □ Resistido
(Mudança de estilo de
□
Flexibilidade
vida)

Orientações para prevenção de QUEDAS

Aconselhamento para prevenção ou tratamento
do TABAGISMO

Aconselhamento para prevenção ou tratamento
do ALCOOLISMO

Orientações nutricionais básicas para prevenção
de OBESIDADE e do uso excessivo de gordura
saturada em indivíduos com DISLIPIDEMIA ou
doença cardiovascular
SIM
NÃO
INTERVALO/Observações
24
3. AÇÕES CURATIVAS E/OU PALIATIVAS
3.1 Metas terapêuticas:
3.2 Justificativa para as mudanças:
3.3 Tratamento farmacológico proposto:
Medicamento / Nome comercial
Horário de
administração
Via de uso
3.4 Tratamento não-farmacológico proposto:
Dose / Quantidade
Orientações
25
4. AÇÕES REABILITADORAS
Sim
Não
O paciente deverá ser
O paciente necessita de reabilitação nas seguintes áreas:
Alcance/Preensão/Pinça
Mobilidade
REABILITAÇÃO
Terapia ocupacional
Fonoaudiologia
Continência esfincteriana
Psicologia
Visão
Comunicação
Enfermagem
Audição
Serviço social
Fala/Voz/Motricidade orofacial
Odontologia
Nutrição
Farmácia
Saúde bucal
Nutrição
Cognição
REABILITAÇÃO
Sono
COMPORTAMENTAL
Lazer
REABILITAÇÃO
SÓCIO-FAMILIAR
Outros
Humor/Estado Mental
COGNITIVA-
Não
Fisioterapia
Postura/Marcha/Transferência
Capacidade aeróbica
FÍSICA
Sim
encaminhado para:
Observações:
Suporte Familiar
Suporte Social
REABILITAÇÃO AMBIENTAL
5. IMPLEMENTAÇÃO DO PLANO DE CUIDADOS
O paciente deverá ser encaminhado para a GERIATRIA DE REFERÊNCIA?
SIM
NÃO
O paciente deverá ser encaminhado para outras ESPECIALIDADES MÉDICAS?
SIM
NÃO
Sim
Não
Especificar:
A implementação do Plano de Cuidados deverá ser feita em:
Saúde
(SUS)
Centro de Saúde (Atenção Primária)
Sim
Não
NASF
Saúde bucal
Atenção Domiciliar
Centro de Reabilitação
Pronto Atendimento
Hospital-Dia
Hospice
Hospital
CTI
Outras:
Assistência Social
(SUAS)
CRAS (Centro de Referência de Assistência
Social)
CREAS (Centro de Referência Especializados
de Assistência Social)
Grupo de Convivência
Centro Dia
Serviço Regional de Atenção Básica à Família
Casa-Lar
República de Idosos
Programa Cuidador de Idosos
Instituição de Longa Permanência para Idosos
Outras:
Observações:
EQUIPE MAIS VIDA RESPONSÁVEL PELO MONITORAMENTO DO CASO
Médico:
Horário de atendimento no Centro Mais Vida
Enfermeiro:
2ª feira
3ª feira
4ª feira
5ª feira
6ª feira
Contato:
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFMG
INSTITUTO JENNY DE ANDRADE FARIA: Av. Àlvaro Celso, 117 – Santa Efigênia
Fone: 3409-9038 / 3226-2386
E-mail: [email protected]
Site: www.hc.ufmg.br/geriatria
26
4. INTEGRAÇÃO DO PROGRAMA DE ATENÇÃO AO IDOSO DO HC-UFMG (CENTRO MAIS VIDA)
E ATENÇÃO PRIMÁRIA: EXPERIÊNCIA E RESULTADOS
4.1 PERFIL DEMOGRÁFICO DA POPULAÇÃO IDOSA DE BELO HORIZONTE
A promoção do envelhecimento saudável e o atendimento aos idosos, especialmente os frágeis ou em
situação de fragilidade são grandes desafios para a Saúde Pública. Felizmente em 2006, com o Pacto pela
Vida e de Gestão, a atenção à saúde do idoso foi considerada uma das prioridades pelos gestores do SUS.
Conhecendo o perfil demográfico e epidemiológico desse segmento da população, optamos por otimizar o
fluxo de atendimento na Rede SUS-BH, contemplando o idoso independente, o frágil, o desospitalizado, e
aquele que reside em Instituição de Longa Permanência(ILPI).
Reconhecemos a importância do trabalho das Equipes de Saúde da Família (ESF), sem as quais se
inviabilizaria o atendimento a estes usuários, tornando-se imprescindível a sensibilização e a capacitação
dos profissionais das equipes para a atenção ao idoso, e o planejamento de ações conjuntas com as
Unidades Básicas de Saúde(UBS). Alertando e instrumentalizando todas as equipes para a identificação
dos idosos frágeis ou em processo de fragilização, atendidos nos domicílios e nas UBS, o que poderá
resultar em intervenções mais precoces de promoção, prevenção e atenção à saúde.
Belo Horizonte já vive a transição demográfica, possui hoje uma população idosa de aproximadamente
285.000 pessoas, sendo que, cerca de 25% desta, é considerada clinicamente frágil, muitos deles residindo
em áreas de elevado índice de vulnerabilidade social.
Os Distritos Sanitários com maior número de idosos, são: Centro-Sul, Leste, Nordeste e Noroeste. O distrito
Barreiro merece especial atenção, por possuir várias ILPI’s filantrópicas, abrigando grande número de
idosos em condição de extrema fragilidade.
Aproximadamente 75% das pessoas idosas de Belo Horizonte são independentes para as atividades de
vida diária (AVD’s), 16% são dependentes para alguma AVD, 3,3% dessa população são pessoas
totalmente dependentes. Cerca 5 a 15% dos idosos são portadoras de quadro demencial, destes 13% a
28% serão portadores de demências reversíveis, demonstrando a importância da avaliação clínica, do
diagnóstico correto e da intervenção precoce.
Com o início do Programa de Saúde da Família, e principalmente através da busca ativa dos Agentes
Comunitários de Saúde (ACS), foram identificados 5.000 idosos acamados em 2004. Muitos deles se
encontravam em situação de abandono, não recebiam nenhum tipo de assistência médica ou social e o
cuidado domiciliar era muito precário. Em levantamento realizado no final de 2008, pelos centros de saúde,
mais de 8000 pessoas encontravam-se acamadas e/ou restritas aos domicílios.
Aproximadamente 1800 pessoas idosas residem nas ILPI’s, correspondendo a menos de 1% da população
idosa da cidade. Em 2009, 1007 idosos residiam nas ILPI’s filantrópicas, sendo que, 45% deles eram
dependentes para as AVD’s básicas, vários eram portadoras de doenças mentais (psicopatias e síndrome
demencial).
27
4.2 FICHA DE ENCAMINHAMENTO AO CENTRO MAIS VIDA
FICHA DE ENCAMINHAMENTO AO CENTRO MAIS VIDA
IDENTIFICAÇÃO DO IDOSO
Nome
Nome da mãe
Endereço:
Bairro:
Telefone:
Responsável ou cuidador:
Idade
DN
IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE
Centro de Saúde:
Cobertura pelo PSF : ___SIM ___NÃO
ESF:
Médico responsável:
Enfermeiro responsável:
INDICAÇÃO PARA ENCAMINHAMENTO PARA CENTRO MAIS VIDA
SIM
NÃO
Idoso com 80 anos ou mais;
Idoso com 60 anos ou mais que apresente no mínimo uma das características abaixo:
Polipatologia (5 – cinco – diagnósticos ou mais);
Polifarmácia (5 – cinco – medicamentos ou mais ao dia);
Dependência nas atividades básicas de vida diária;
Incapacidade cognitiva: suspeita de demência
Instabilidade postural (quedas de repetição)
Imobilidade parcial ou total
Incontinência urinária ou fecal
História de internações freqüentes e/ou pós alta hospitalar
Insuficiência familiar: alta vulnerabilidade social
AVALIAÇÃO DO IDOSO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA (Unidade Básica de Saúde)
SEMI-DEPENDENTE
DEPENDENTE
Necessita às vezes de ajuda para a função
Não é capaz de realizar a função, necessitando
FUNÇÃO
considerada, ou faz uso de bengala ou
sempre de ajuda.
andador,etc.
BANHAR-SE
VESTIR-SE
USAR O BANHEIRO
TRANSFERIR-SE
(Locomove-se da cama para
a cadeira e vice –versa)
CONTINÊNCIA URINÁRIA
OU FECAL
ALIMENTAR- SE
OBSERVAR SE O IDOSO NECESSITA DE CUIDADOS ESPECIAIS
Gastrostomi Sonda
Dieta
Dieta
a
Nasoentéric Industrializada
Artesanal(preparada
(sonda no
a
(adquirida no comércio) em casa)
estômago)
(sonda
nariz)
□ Sim
□ Sim
□ Sim
□ Sim
□ Não
□ Não
□ Não
□ Não
Oxigênio
Domiciliar
Usa Fraldas
□ Sim
□ Não
□ Sim
□ Não
28
ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Vai ao CS
Visita do PSF
□ Sim □ Não
□ Sim □ Não
Visita do PAD
□ Sim □ Não
SITUAÇÃO VACINAL
□ INFLUENZA Ultimo ano _______
□ H1N1
□ DUPLA ADULTO Ultimo ano _______
COMORBIDADES
□ DM
□ HAS
□ CATARATA
□ ICO
□ ICC
□ GLAUCOMA
□ INSF. VASC. PERIFERICA
SAÚDE BUCAL
LESÃO SUSPEITA DE
MUCOSA ORAL
SIM
NÃO
PRÓTESE
ADAPTADA
SIM
S
I
Desospitalizado
□ Sim □ Não
Tem Plano de Saúde
□ Sim □ Não
□
PNEUMOCOCO Ultimo ano _______
□
FEBRE AMARELA
Ultimo ano _______
□ OUTRAS QUAIS
:_____________________________________
□
DEPRESSÃO
□ DEMENCIA
□
DPOC/ASMA
□ D. PARKINSON
□ OUTRAS QUAIS
:_____________________________________
BEM
NÃO
S
I
NECESSIDADE
PRÓTESE
SIM
NÃO
S
I
S
DE
PROBLEMAS
DE
GENGIVA
SIM
NÃO
I
PROBLEMA DE SAÚDE PRINCIPAL OU DÚVIDA DIAGNÓSTICA:
MEDICAÇÃO EM USO REGULAR:
Medicamento
FAMÍLIA
Mora com
família/ tem
cuidador
□ Sim □ Não
Mora com
família/ não tem
cuidador
□ Sim □ Não
Dose/Posologia
Mora só e tem
casa própria.
Mora só/ não tem
casa própria
População de rua
□ Sim □ Não
□ Sim □ Não
□ Sim □ Não
ATIVIDADE FÍSICA/ LAZER/ CONVÍVIO SOCIAL
Programa Vida Academia da
Lian Gong
Grupos do CS
Ativa
Cidade
□ Sim □ Não □ Sim □ Não □ Sim □ Não □ Sim □ Não
Grupos de
Convivência
□ Sim □ Não
Obs: anexar exames complementares recentes ou dos últimos 6 meses.
Não participa
□ Sim □ Não
29
4.3 DISTRIBUIÇÃO DAS EQUIPES DE MATRICIAMENTO EM BELO HORIZONTE E DO
ATENDIMENTO MAIS VIDA POR REGIONAL DE BELO HORIZONTE – 2010/2011
DISTRITO
EQUIPE MAIS
VIDA
RESPONSÁVEL
NORTE
Pop. Idoso: 13.104
Pop. ≥ 80a: 1.371
DISTRITO
EQUIPE MAIS VIDA
RESPONSÁVEL
DISTRITO
EQUIPE MAIS VIDA
RESPONSÁVEL
BARREIRO
Médica: Ana Paula
Abranches
VENDA NOVA
Médico: Rodrigo R.
Santos
Pop. Idoso: 16.601
Pop. ≥ 80a: 1.612
Enfermeira: Danielle C.
Campos
Médico: Júlio C.
Menezes
Enfermeira: Melissa G.
Santos
Pop. Idoso:
15.776
Pop. ≥ 80a: 1.653
Enfermeira: Melissa G.
Santos
Médico: Mário Oscar
CENTRO-SUL
Médica: Dinah Belém
PAMPULHA
Pop. Idoso: 36.246
Pop. ≥ 80a: 6.010
Enfermeira: Maristela
Kux
Pop. Idoso: 11.557
Pop. ≥ 80a: 1.267
NOROESTE
Médica: Paula Alves
NORDESTE
Pop. Idoso: 36.094
Pop. ≥ 80a: 4.712
Enfermeira: Dagmar
D. Queiroz
Pop. Idoso: 23.333
Pop. ≥ 80a: 2.927
OESTE
Enfermeira: Dagmar D.
Queiroz
Médica: Juliana Alves
Pop. Idoso:
23.716
Pop. ≥ 80a: 3.041
Médico: Daniel Dornelas
LESTE
Enfermeiro: Raquel S.
Azevedo
Pop. Idoso:
27.327
Pop. ≥ 80a: 3.879
Médica: Ana Lúcia
Frota
Médico: Marco Túlio G.
Cintra / Maria Aparecida
C. Bicalho
Enfermeira: Dagmar
D. Queiroz
Enfermeiro: Raquel S.
Azevedo
Enfermeiro: Danielle C.
Campos
Médica: Bárbara C.
Oliveira
Enfermeira: Maristela
Kux
Médico: Ronaldo A.
Gabriel
Enfermeira: Maristela
Kux
30
DISTRIBUIÇÃO DO ATENDIMENTO MAIS VIDA POR REGIONAL DE BELO HORIZONTE – 2010/2011
1. BELO HORIZONTE GERAL
DISTRITO
Agendamento em
Geriatria 2010/2011
Idosos Frágeis: 20% da
pop.idosa total
NORDESTE
1.321
4.666
% da meta
por regional
28%
LESTE
1.040
5.465
19%
NOROESTE
952
6.184
15%
BARREIRO
871
3.320
26%
OESTE
850
5.188
16%
VENDA NOVA
739
3.155
23%
PAMPULHA
403
3.220
13%
NORTE
366
2.620
14%
CENTRO SUL
320
7.249
4%
6.862
41.067
17%
TOTAL
31
2. DISTRITO BARREIRO
CENTRO DE SAUDE
TOTAL
CS Bairro das Indústrias
58
CS Barreiro
45
CS Barreiro de Cima
42
CS Bonsucesso
24
CS Independência
28
CS Itaipu
24
CS Lindéia
14
CS Mangueiras
12
CS Milionários
251
CS Miramar (Eduardo Mauro de Araújo)
18
CS Urucuia
75
CS Vale do Jatobá
78
CS Pilar/Olhos d’Água
4
CS Regina
32
CS Santa Cecília
5
CS Teixeira dias/Diamante
CS Vila CEMIG
56
9
CS Vila Pinho
28
CS Tirol
26
CS Túnel de Ibirité
42
TOTAL
871
32
3. DISTRITO CENTRO SUL
CENTRO DE SAUDE
CS Carlos Chagas
TOTAL
CS Cafezal
17
CS Padre Tarcísio (N.S. Conceição)
55
CS Santa Lúcia
22
CS Santa Rita de Cássia
3
CS N.S. Fátima
27
CS São Miguel Arcanjo
19
CS Menino Jesus
5
CS Conjunto Santa Maria
21
CS Tia Amância
28
CS N.S. Aparecida
44
CS Oswaldo Cruz
44
35
TOTAL
320
33
4. DISTRITO LESTE
CENTRO DE SAUDE
CS Alto Vera Cruz
TOTAL
53
CS Boa Vista
26
CS Granja de Freitas
114
CS Horto
100
CS Mariano de Abreu
150
CS Novo Horizonte
24
CS Paraíso
81
CS Pompéia
109
CS Sagrada Família
79
CS Santa Inês
23
CS São Geraldo
115
CS São José Operário
42
CS Taquaril
49
CS Vera Cruz
75
TOTAL
1040
34
5. DISTRITO NORDESTE
CENTRO DE SAUDE
Total
CS Alcides Lins
77
CS Cachoeirinha
50
CS Capitão Eduardo
9
CS Cidade Ozanan
40
CS Conj. Paulo VI
22
CS Efigenia Murta (Conj.Ribeiro)
5
CS Dom Joaquim
74
CS Gentil Gomes
97
CS Goiania
55
CS Marcelo Pontel
41
CS Maria Goreti
92
CS Nazaré
61
CS Olavo Albino
28
CS Marivanda Baleeiro
33
CS Ribeiro de Abreu
15
CS Padre Fernando
289
CS São Gabriel
40
CS São Marcos
113
CS São Paulo
81
CS Vila Maria
41
CS Vilas Reunidas
58
TOTAL
1321
35
6. DISTRITO NOROESTE
CENTRO DE SAUDE
Total
CS Bom Jesus
42
CS California
41
CS Carlos Prates
56
CS Dom Bosco
0
CS Dom Cabral
85
CS Ermelinda
87
CS Gloria
103
CS Jardim Filadelfia
13
CS Jardim Montanhes
54
CS João Pinheiro
63
CS Padre Eustaquio
19
CS Pedreira prado Lopes
55
CS Pindorama
104
CS Santos Anjos
70
CS São Cristovão
87
TOTAL
949
36
7. DISTRITO NORTE
CENTRO DE SAUDE
TOTAL
CS Aarão Reis
15
CS Campo Alegre
18
CS Conj. Felicidade
CS Etelvina Carneiro
CS FelicidadeII
19
14
CS Floramar/PBH
31
CS Jardim Guanabara
15
CS Guarani
38
CS Heliopólis
26
CS Jaqueline
15
CS Jaqueline II
24
CS Lajedo
17
CS MG 20
34
CS Novo Aarão Reis
9
4
CS Primeiro de Maio
16
CS Providência
21
CS São Bernardo
11
CS São Tomaz
15
CS Tupi
24
TOTAL
366
37
8. DISTRITO OESTE
CENTRO DE SAUDE
CS Betânia
TOTAL
CS Cabana
46
CS Cícero Ildefonso
59
CS Conjunto Betânia
29
14
CS Havaí
28
CS João XXIII
6
CS Noraldino de Lima
95
CS Palmeiras
46
CS Prof. Amílcar Vianna
Martins
52
CS Salgado Filho
31
CS Santa Maria
87
CS São Jorge
63
CS Ventosa
109
CS Vila Imperial
28
CS Vila Leonina
127
CS Vista Alegre
14
CS Waldomiro Lobo
16
TOTAL
850
38
9. DISTRITO PAMPULHA
CENTRO DE SAUDE
TOTAL
CS Confisco
23
CS Dom Orione
12
CS Itamarati
CS Jd. Alvorada
36
29
CS Ouro Preto
14
CS Padre Maia
21
CS Santa Amélia
61
CS Santa Rosa
107
CS Santa erezinha
30
CS São Francisco
11
CS São José
27
CS Serrano
32
TOTAL
403
39
10. DISTRITO VENDA NOVA
CENTRO DE SAUDE
TOTAL
CS Andradas
39
CS Céu azul
18
CS Copacabana
29
CS Jardim comerciários
9
CS Jardim Europa
13
CS Jardim Leblon
76
CS Lagoa
37
CS Mantiqueira
17
CS Minas caixa
175
CS Nova York
33
CS Piratininga
24
CS Sta. Monica
132
CS Sto. Antonio
71
CS Serra Verde
10
CS Venda Nova
21
CS Visc. Rio Branco
35
TOTAL
739
40
4.4 AVALIAÇÃO DO PROGRAMA MAIS VIDA FEITA PELOS CENTROS DE SAÚDE DE BELO
HORIZONTE POR AMOSTRAGEM
AVALIAÇÃO 1: Distrito Pampulha
1. Que avaliação a unidade tem do programa e se teve algum impacto
O programa é de extrema importância e apresentou impactos positivos no acesso da população ao
especialista, na segurança emocional dos familiares, na segurança técnica do generalista durante a
condução dos casos e na qualidade de vida do paciente e familiares.
2. Como a unidade recebeu (atendeu as expectativas) a CONTRA REFERENCIA
A contra-referência foi recebida com grande surpresa, uma vez que isso não é rotina dos serviços da
atenção secundária. A qualidade das informações contidas no plano de cuidados e acerca do tratamento
medicamentoso proposto são bastante esclarecedoras e completas.
3. Qual a avaliação desta Contra referencia para a APS (as sugestões são possíveis de realizar)
A grande maioria das modificações terapêuticas sugeridas são integralmente implantadas, de acordo com a
avaliação do próprio paciente, dos familiares e da equipe. Algumas das sugestões, inclusive de mudança do
esquema terapêutico, não puderam ser implantadas devido ao alto custo das medicações sugeridas que
não aquelas recebidas pelo SUS.
4. Qual a mudança na unidade diante do atendimento ao Idoso pós-avaliação no Centro mais vida
A principal mudança percebida refere-se à maior segurança do médico generalista na abordagem de casos
conjuntamente com a equipe de referência da geriatria quando indicada ou mesmo do acompanhamento do
idoso sem indicação de geriatria de referência, pois o paciente já foi extensamente avaliado pelo CMV.
5. Dentre os Idosos atendidos é possível relatar um caso interessante?
Tivemos vários
6. Unidades que realizaram mutirão qual a avaliação desta atividade e qual o resultado após o evento
Em mutirões realizados anteriormente, estendemos nossas ações para o encaminhamento de casos
identificados pelas equipes e outros profissionais que atuam na unidade, visto que o encaminhamento do
idoso com esquecimento não precisa ser feito pelo médico. O mutirão é uma forma eficaz de ampliação do
acesso para a população. Lidamos apenas com a dificuldade de convencer a família a levá-lo uma vez que
enfrentam condições econômicas desfavoráveis que possibilitem o transporte do idoso até o local de
atendimento.
7. Quais as dificuldades encontradas
Na implantação de alguns cuidados sugeridos visto que estão diretamente relacionados às condições sócioeconômicas da família. Tivemos a ocorrência de pacientes que estiveram no CMV em que não houve
contra-referência.
AVALIAÇÃO 02: Distrito Pampulha
A avaliação que os profissionais do fazem é de que o programa tem proporcionado melhorias no
atendimento ao idoso através do seu atendimento integral e do acompanhamento multiprofissional. A
contra-referência, que nos é enviada, é um instrumento importante de comunicação e acompanhamento e
que atende as expectativas. As sugestões que nos são dadas na contra-referência são realizadas, em sua
maioria, pela equipe e seus apoios na unidade. Após o programa nos ser ofertado, o atendimento ao idoso
passou a ser mais organizado e uma atenção maior a esta parcela da população foi dada. As equipes tem
se organizado para sistematizar os atendimentos, os encaminhamentos e as contra-referências. A
dificuldade que nos é relatada é a de marcação do retorno, que poderia ser realizada no local de
atendimento ao paciente. A equipe encontra-se satisfeita por poder oferecer o Programa Mais Vida à sua
população e participar desta avaliação, construindo um atendimento integral e mais humanizado.
41
AVALIAÇÃO 03: Distrito Venda Nova
O Programa com certeza teve um impacto positivo, principalmente pelo acesso a uma abordagem mais
ampla do idoso, com grande abertura na avaliação diagnóstica global dessa faixa etária. Além de viabilizar o
processo de fluxos, qualificando o atendimento e agregando a equipe interdisciplinar.
A Contra referência é realmente um "Colirio para os olhos" (fala de um dos nossos generalistas): bem
elaborada, ampla e com informações claras e objetivas. Faz toda diferença na coordenação do cuidado por
meio da APS.
Com este processo temos mais segurança na abordagem, principalmente com relação as demências. A
família do usuário tambem sente um maior envolvimento dos profissionais no atendimento ao idoso (mais
pessoas cuidando).
Ainda são poucos os casos referenciados. Todos com boas e importantes orientações e sugestões de
conduta.
No nosso caso não realizamos ainda mutirões.
AVALIAÇÃO 04: Distrito Venda Nova
1- O programa MAIS VIDA vem contribuindo para propiciar uma avaliação ampla do idoso utilizando
instrumentos importante de avaliação dos problemas mais importante que causam aos idosos e ocasionado
melhorias no esquema terapêutico dos pacientes.
2- A contra referencia trazida pelo próprio paciente ou entregue a ESF pela gerência do Cs. É sempre
bem completa, com informações precisas sobre o seguimento do paciente, superando as expectativas.
3- A maioria das sugestões é possível ser seguida. Mas a maior dificuldade é a mudança de medicamentos
que não estão disponível na rede.
4- Maior atenção e responsabilização aos pacientes frágeis é o acompanhamento de problemas que
anteriormente não foram identificados pela ESF.
5- EQ. Vermelha- Não houve destaque
EQ. Verde- Não houve destaque
EQ. Lilás- Não houve destaque
EQ. Amarela- Não houve destaque
EQ- Azul- Não houve destaque
6- O mutirão foi muito importante para motivar os Cuidados interdisciplinares ( por todos os profissionais de
saúde que trabalham no CS) aos idosos e para divulgar a necessidade da coordenação desses cuidados
aos profissionais e também ao pacientes e familiares.
7- Transporte aos pacientes frágeis .
Disponibilidade de opção de medicamentos mais adequados aos idosos.
Adesão ás atividades promocionais e cuidados familiares.
42
AVALIAÇÃO 05: Distrito Norte
Que avaliação a unidade tem do programa e se teve algum impacto.
O programa facilitou o acesso a geriatria e o melhor acompanhamento desses pacientes; o fato de ter
uma avaliação global inicial por um geriatra e este avaliar a necessidade de continuar acompanhamento
prioriza os paciente que realmente necessitam desse cuidado.
Como
a
unidade
recebeu
(atendeu
as
expectativas)
a
CONTRA
REFERENCIA.
A contra referencia é fundamental para a ESF se inteirar do que foi feito no centro mais vida e do que o
especialista indica para cada paciente. A maneira que é feita atualmente pelo programa (com o modelo
padronizado do plano de cuidados) é muito adequada.
Qual a avaliação desta Contra referencia para a APS(as sugestões são possiveis de realizar
As sugestões do plano de cuidados apesar de bem indicadas muitas vezes estão fora da realidade da
unidade básica de saúde, como por exemplo a solicitação de exames de alto custo como tomografia
computadorizada, entre outros.
Qual a mudança na unidade diante do atendimento ao Idoso pós avaliação no Centro mais vida
Após o atendimento no Centro Mais Vida e recebimento do plano de cuidados o idoso passa a
ser mais bem avaliado no seu contexto global pela ESF. É feita a tentativa de se seguir as indicações feitas
pelo programa.
Dentre
os
Idosos
atendidos
é possível relatar
Desconheço um caso que seja diferente merecendo ser relatado.
um
caso
interessante.
AVALIAÇÃO 06: Distrito Venda Nova
Que avaliação a unidade tem do programa e se se teve algum impacto?
Achamos que o programa teve um impacto positivo nas equipes, na medida em que nos auxilia no manejo
de condições crônicas e na abordagem do idoso frágil.
Como a unidade recebeu (atendeu as expectativas) a CONTRA REFERENCIA?
Superou as expectativas, apesar de em alguns casos não termos recebido a contra referência.
Qual a avaliação desta Contra referencia para a APS (as sugestões são possiveis de realizar)?
São sugestões adequadas para o PSF.
Qual a mudança na unidade diante do atendimento ao Idoso pós avaliação no Centro mais vida?
Maior respaldo em nossas condutas.
Dentre os Idosos atendidos é possível relatar um caso interessante?
Sim. Pcte SVL.
As unidades que realizaram mutirão qual a avaliação desta atividade e qual o resultado após o
evento?
Não se aplica.
Quais as dificuldades encontradas?
As dificuldades geralmente estão relacionadas aos idosos com insuficiência familiar. Dificuldade de chegar
ao local onde será atendido devido a localização e distância, nos casos de idosos que nem sempre tem
acompanhante.
43
AVALIAÇÃO 07: Distrito Barreiro
A qualidade da assistência oferecida pelo Centro Mais Vida, bem como a forma como o serviço está
organizado, tem se consolidado como exemplo na questão da integralidade da assistência ao idoso.
É o único serviço onde a contrareferência de fato funciona. Temos recebido as guias por email e seguimos
o fluxo de acordo com o recomendado, ou seja, se for para a Geriatria Referência, o marcador do SISREG
faz o agendamento. Em seguida o contato com o paciente. Caso o paciente tenha indicação de ser
acompanhado pela equipe da família, o plano de cuidado é repassado para as equipes.
O plano de cuidados por sua vez é preenchido com riqueza de detalhes que favorece o trabalho de
generalista e clinico.
Criamos uma pasta no sistema, onde arquivamos todas as guias de contra-referência enviadas pelo Centro
Mais Vida, o que nos auxilia no controle desses usuários.
Nós, funcionários do Centro de Saúde Regina gostaríamos de parabenizar a todos os profissionais
envolvidos nesse programa e dizer que a contribuição que estão dando é fundamental para a melhoria da
qualidade da assistência aos nossos idosos.
PARABÉNS
28/12/2011
AVALIAÇÃO 08: Distrito Nordeste
AVALIAÇÃO
A avaliação da equipe e dos pacientes é excelente. O profissional da unidade de saúde se sente seguro
para conduzir os casos, a partir da contra referência enviada pelo Centro Mais Vida, especialmente pela
avaliação óssea dos pacientes. Os pacientes ficaram de fato maravilhados com o atendimento recebido.
Percebemos que a demanda destes usuários diminuiu, pois os mesmos se sentiram valorizados com o
atendimento recebido e ainda com o “atestado de saúde” que ganharam. Eles ficaram mais tranqüilos e por
isso passaram a vir menos à unidade de saúde.
Outra percepção da equipe do Centro de Saúde é a melhora da força muscular dos pacientes que iniciaram
tratamento para osteoporose.
Por fim, os nossos trabalhadores e usuários agradecem ao Centro Mais Vida pela oportunidade
pela integração, parceria. O benefício é para todos nos que lutamos pela qualidade dos serviços do SUS
para o nosso idoso.
Att.
AVALIAÇÃO 09: Distrito Nordeste
O centro de saúde avaliou como de grande importância a implantação do Programa Mais Vida, com impacto
positivo. As contra-referências foram bem vindas, sendo que um aspecto positivo do Mais Vida em Casa, é
que as contrareferências são mais rápidas.
Os plano de cuidados são implantados na íntegra em alguns casos e em outros, a estrutura familiar, e a
realidade local, não permitem que tudo seja implantado da forma que foi proposto. Alguns profissionais
ainda não aderiram ao programa, tendo dificuldade em compreender as propostas do plano de cuidados e
teremos que investir mais nestes profissionais para o próximo ano.
O mutirão foi um acontecimento importante para a comunidade, que avaliou positivamente o trabalho. A
Equipe considerou que foi um sucesso.
44
AVALIAÇÃO 10 Regional Leste
O programa mais vida teve algum
impacto na assitência ao idoso?
SIM. É UM APOIO IMPORTANTE E SIGNIFICATIVO AO
ACOMPANHAMENTO REALIZADO PELAS ESF.
As contra referências atenderam as
expectativas das unidades?
SIM. APÓS A AVALIAÇÃO A EQUIPE TEVE COMO PERCEBER
MELHOR O SEUS USUÁRIOS IDOSOS E AGIR COM MAIS
SEGURANÇA NESSE ACOMPANHAMENTO.
Qual a avaliação da contra referência para
a APS? As condutas e propostas enviadas
são possíveis de serem realizadas?
Houve mudança no atendimento ao idoso
na unidade pós avaliação no Centro Mais
Vida?
Cite dificuldades encontradas e propostas
para melhoria na assistência ao idoso.
AVALIAMOS COMO BOM. AS CONDUTAS E PROPOSTAS SÃO
POSSÍVEIS. A DIFICULDADE ESTÁ NO ACOMPANHAMENTO
DESSE IDOSO QUE MORA EM ÁREA DESCOBERTA DE ESF.
SIM. AS ESF FICARAM MAIS SEGURAS EM SUAS CONDUTAS
COM OS IDOSOS.
FAMILIARES POUCO COMPROMETIDOS NO CUIDADO AO
IDOSO;
DIFICULDADE DE ACOMPANHAR OS IDOSOS MORADORES EM
ÁREA DE BAIXO RISCO, SEM COBERTURA DE ESF;
IDOSOS ACAMADOS SEM POSSIBILIDADE DE SEREM
ATENDIDOS PELO PROGRAMA
AVALIAÇÃO 11 Regional Leste
O programa mais vida teve algum
impacto na assitência ao idoso?
As contra referências atenderam as
expectativas das unidades?
Qual a avaliação da contra referência para
a APS? As condutas e propostas enviadas
são possíveis de serem realizadas?
Houve mudança no atendimento ao idoso
na unidade pós avaliação no Centro Mais
Vida?
Dentre os idosos atendidos é possível
relatar um caso interessante?
SIM
Para as unidades que realizaram mutirão
avaliar o impacto e resultado desta ação
na assistência ao idoso.
Cite dificuldades encontradas e propostas
para melhoria na assistência ao idoso.
MELHORIA NA ASSISTENCIA EM GERAL.
PARCIALMENTE
RECEBEMOS AS CONTRA AVALIAÇÕES E FAZEMOS OS
ENCAMINHAMENTOS PROPOSTOS, BEM COMO OS
TRATAMENTOS PROPOSTOS.
HÁ UMA COMPLEMENTAÇÃO AS ATIVIDADES JÁ REALIZADAS
NA UNIDADE.
NÃO
AS DIFICULDADES MAIORES SÃO ENCONTRADAS EM
RELAÇÃO A IDOSOS QUE NÃO POSSUI UM CUIDADOR OU
ALGUÉM DA FAMÍLIA QUE POSSA ACOMPANHAR
45
AVALIAÇÃO 12 Regional Leste
O programa mais vida teve algum
impacto na assitência ao idoso?
O PROGRMA MAIS VIDA PROPORCIONOU MAIOR
SEGURANÇA A TODOS OS PROFISSIONAIS EM RELAÇÃO
AO ATENDIMENTO AO IDOSO. PERCEBE-SE UM RESPAUDO
EM SUAS INTERVENÇOES,
SIM
As contra referências atenderam as
expectativas das unidades?
Qual a avaliação da contra referência para AS CONTRA REFERENCIAS SÃO COMPLETAS E MUITO
a APS? As condutas e propostas enviadas UTILIZADAS POR TODA A EQUIPE E TAMBEM PELA FAMILIA
são possíveis de serem realizadas?
DO USUÁRIO. PERCEBE-SE QUE AS CONDUTAS E
PROPOSTAS SÃO POSSIVEIS DE SEREM REALIZADAS
Houve mudança no atendimento ao idoso SIM. APÓS O MAIS VIDA A EQUIPE CONSEGUIR FAZER UM
na unidade pós avaliação no Centro Mais PLANEJAMENTO DE SUA ASSISTENCIA DE FORMA
Vida?
PLANEJADA , SISTEMATICA E EM EQUIPE
Dentre os idosos atendidos é possível
relatar um caso interessante?
Para as unidades que realizaram mutirão
avaliar o impacto e resultado desta ação
na assistência ao idoso.
Cite dificuldades encontradas e propostas
para melhoria na assistência ao idoso.
NÃO REALIZAMOS
PEGAR A DENSIOMETRIA OSSEA NO CENTRO MAIS VIDA
PARA A FAMILIA
46
5. VISITA GUIADA AO INSTITUTO JENNY DE ANDRADE FARIA/SMSA-PBH
ATIVIDADE/ESPECIALIDADE
PESO, ESTATUTA E CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA
Laboratório Central
EXAMES
Eletrocardiograma
COMPLEMENTARES
Densitometria óssea
TC crânio
FISIOTERAPIA
Comprometimento da mobilidade:
 Presença de limitação para as funções de alcance, preensão e pinça;
 Presença de limitação da postura, marcha e/ou transferência
 Redução da capacidade aeróbica;
 Incontinência esfincteriana: urinária e/ou fecal
Indicação de dispositivo de auxílio à marcha
TERAPIA OCUPACIONAL
Perda de AVD por:
 Incapacidade cognitiva
 Alteração da mobilidade:
 Incapacidade comunicativa: Deficiência visual
Pacientes com demanda de adaptação ambiental.
Presença de restrição no lazer, trabalho/atividades produtivas;
Necessidade de orientações para a reorganização da rotina e adaptação do ambiente;
Sobrecarga do cuidador
FONOAUDIOLOGIA
Presença de incapacidade comunicativa:
 Alteração da audição: hipoacusias em geral
 Alteração na fala, voz ou motricidade orofacial
Presença de incapacidade cognitiva com suspeita de DFT
Presença de instabilidade postural associada à VPPB ou outras vestibulopatias
SERVIÇO SOCIAL
Idosos com insuficiência familiar: idoso sem vínculo familiar e/ou conflitos familiares
Idosos em situação de violação de seus direitos e violência: abandono, negligência, maustratos, abuso financeiro, abuso psicológico e abuso sexual;
Falta de aposentadoria ou benefício de prestação continuada;
Situações de risco social: presença de isolamento social e/ou ausência de suporte social
formal ou informal;
Sobrecarga do cuidador
ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA
Polifarmácia excessiva caracterizada por utilização de 10 ou mais medicamentos;
Polifarmácia (utilização de 05(cinco) ou mais medicamentos) associada a:
 Suspeita de adesão inadequada ao tratamento;
 Suspeita de automedicação
 Suspeita de interações de relevância clínica
 Dificuldades para a compreensão do tratamento
 Esquemas posológicos complexos e uso de dispositivos especiais
 Necessidade de ajuste da dose com alterações nas formas farmacêuticas
 Relato de reações adversas a medicamentos;
 Seguimento farmacoterapêutico e monitoramento clínico de drogas específicas
NUTRIÇÃO
Desnutrição
Diabetes Mellitus descompensada
Hipertensão arterial de difícil controle
Dislipidemia de difícil controle ou associada à desnutrição
Disfagias para determinação da consistência da dieta
Estados Catabólicos: úlcera de pressão, neoplasia e fratura fêmur recente
Insuficiência renal crônica associada à desnutrição
Obesidade Moderada a Grave: IMC ≥ 35 Kg/m2
NEUROPSICOLOGIA
Pacientes com déficit cognitivo para distinção de:





Envelhecimento normal e Comprometimento Cognitivo Leve (CCL);
CCL e Doença de Alzheimer
Rastreamento para comprometimento vascular;
Rastreamento para pseudodemência;
Rastreamento para demências não – Alzheimer.
PREENCHIMENTO E ENTREGA DO QUESTIONÁRIVO DE SATISFAÇÃO
Checklist
Inicial
Final
SIM
NÃO
SIM
NÃO
Visto do profissional
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6. Síntese e Perspectivas: Dr. Renato Tasca (OPAS/OMS Brasil)
6.1 Pontos debate
a) Repensar conceito ‘Idoso’ – etapa ciclo de vida (idade marcador) x conceito;
b) Conflito idoso doente – trabalhar na perspectiva do envelhecimento saudável, de uma condição
normal ciclo de vida;
c) APS como centro da atenção à saúde do idoso – como a APS se organiza para atenção ao
envelhecimento saudável e como a APS garante o vínculo na assistência;
d) Rede – como organizar a atenção ao idoso, com forte regulação da APS, garantindo a
continuidade do cuidado nos outros pontos de atenção;
e) Idoso é usuário sócio-sanitário, precisa investir na integração com assistência social, permitindo
o suporte necessário para promover a autonomia e independência;
f) Trabalhar com inovação no modelo de atenção, adotando e investindo na implementação de
ferramentas como autocuidado, plano de cuidado, interdisciplinaridade, mudança no modelo
tradicional de referência e contra-referência.
6.2 Proposta de Encaminhamento
Trabalhar este tema (envelhecimento saudável) por meio da metodologia que a OPAS vem
trabalhando – Laboratórios de Inovação - investindo nas áreas de:

Produção de evidência da mudança do modelo de atenção ao idoso - práticas, instrumentos,
ferramentas que envolvem a reorientação da APS, a gestão da clínica, as mudanças das práticas
tradicionais de referência e contra-referência, a abordagem interdisciplinar e intersetorial;

Sistematização e divulgação – podendo ser utilizadas as linhas de produção da OPAS – Série
NavegadorSUS, Série Inovação na Gestão (impressas ou online) e utilizando o ambiente web do
Portal para Gestores em Redes e APS (http://new.paho.org/bra/apsredes/) para divulgação de
estudos, relatos, vídeos, documentários ou outras mídias;

Comunidade de prática – constituir uma rede para intercâmbio de informações e conhecimentos
relativo ao tema envelhecimento saudável, envolvendo outros municípios, estados e países.
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7. Referências bibliográficas
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Nacional de Humanização. HumanizaSUS: Política Nacional de Humanização.
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2.528 de 19 de outubro de 2006;
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fevereiro de 2006;
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promoção da saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. – Brasília:
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Moraes E.N., Lanna F.M. Incapacidade cognitiva: abordagem diagnóstica e
terapêutica das demências no idoso, Folium, 2010;
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Moraes E.N., Marino M.C.A, Santos R.R. Principais síndromes geriátricas. Rev Med Minas
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U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services.
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