via aérea dificil

VIA AÉREA DIFICIL
Apresentação
A ideia de elaborar os primeiros consensos em via aérea di3cil validados para Portugal surgiu duma constante preocupação da Sociedade Portuguesa de Anestesiologia (SPA) e do seu Grupo de Via Aérea Di3cil com esta área importante da práAca clinica anestesiológica.
Estes consensos pretendem ser mais do que uma simples importação e tradução de diferentes algoritmos de sociedades cienGficas mundiais de reconhecido valor e mérito mas, baseando-­‐se nestes, refletem uma adaptação à anestesia clinica portuguesa. A metodologia seguida considerou a Via aérea di3cil e diferentes situações clinicas de via aérea di3cil: obstetrícia, pediatria e trauma.
ExisAu ainda um esforço para desenhar um registo único de Via Aérea di3cil que incluindo a informação considerada imprescindível, possa consAtuir um apoio solido à práAca anestésica, com recurso a novas técnicas de informação.
Este é assim o resultado de um trabalho extenso, levado a cabo por um grupo vasto de anestesiologistas de todo o país que nele procuraram refleAr a sua experiência pessoal e as suas preocupações com a via aérea di3cil.
Os consensos são apresentados com um pequeno texto de introdução para que os esquemas desenvolvidos sejam mais facilmente apreendidos.
Estes consensos já foram apresentados em sessão do Congresso Anual da SPA e são agora postos à consideração de toda à comunidade anestésica para que os possa conhecer, analisar, comentar e discuAr. Aguardamos as críAcas e sugestões de todos os que queiram colaborar de forma construAva, disponibilizando para isso um endereço de mail para onde possa dirigir as vossas parAcipações. Agradecemos que o façam atendendo à vossa experiencia pessoal mas também que o consolidem com o recurso a apoio bibliográfico para que o possamos analisar. Esperamos que o período de dois meses seja suficiente para uma ampla discussão; esperamos ainda publicar os consensos obAdos durante o corrente ano, mantendo o compromisso de periodicamente ou sempre que se jusAficar, realizar uma análise e revisão dos mesmos.
Agradecemos o apoio de todos na discussão, aprovação, divulgação e aplicação dos Consensos de Via Aérea Di3cil, pois foi na tentaAva de melhorar as condições de segurança para os doentes e para os colegas anestesiologistas que desenvolvemos este trabalho.
Uma referência final às Direções da SPA, anterior e atual, que acreditaram em nós e a todos os colegas que colaboraram na elaboração destes Consensos e sem quais este trabalho não teria sido levado a “bom porto”.
Aguardamos agora a colaboração de todos…
VIA AÉREA DIFICIL
O presente algoritmo de Via Aérea pretende consAtuir uma sequência simples e lógica de diferentes passos de atuação.
Engloba diferentes aspetos genéricos relacionados com via aérea, nomeadamente com a via aérea di3cil e que se passa a apresentar de forma mais detalhada, embora resumida.
De acordos com as recentes evoluções apresentadas pelas sociedades cienAficas que refletem preocupação constante e atualizações perAnentes relacionadas com a via aérea também aqui se procurou estabelecer um algoritmos básico generalista – Via Aérea Dificil-­‐ integrado num esquema de abordagem racional e completo-­‐ desde a avaliação inicial e reconhecimento de via aérea di3cil até à definição de materiais atuais e importantes. .DEFINIÇÕES DE VIA AÉREA
Conjunto de noções e definições simples que não pretendem abranger a totalidade das situações clinicas mas apenas as mais frequentes, possibilitando que exista uma linguagem comum mais esclarecedora. -­‐VIA AÉREA DIFICIL PREVISIVEL
Algoritmos de atuação em situações clinicas em que existam fatores preditores de dificuldade para a abordagem de via aérea.
É considerado obrigatório a manutenção da venAlação espontânea do doente; todo o esquema se desenvolve em sistema dicotómico, apresentando alternaAvas de atuação para a abordagem de via aérea, sempre com dois resultados possíveis – Sucesso (verde) e Insucesso (vermelho).
-­‐VIA AÉREA DIFICIL IMPREVISIVEL
O algoritmo desenvolve-­‐se também em sistema dicotómico, em 4 patamares de atuação: os dois primeiros (verde) não consAtuem ameaça de risco elevado para o doente; apresentam algumas recomendações / soluções para dificuldades encontradas e referenciam materiais a uAlizar. Referem ainda valores de monitorização a considerar de forma relaAva bem como valores para números de tentaAvas de técnicas a realizar/ realizadas que deverão ser respeitados. O terceiro patamar (amarelo) consAtui uma fase de evolução para um estadío de ameaça de vida para o doente em que se refletem as medidas para inverter essa evolução.
O quarto e úlAmo patamar (vermelho) agrupa as medidas de resgate de via aérea com o objeAvo de oxigenar o doente e na sequência de falha das medidas anteriores – as medidas referenciadas são técnicas invasivas de abordagem de via aérea.
EXTUBAÇÃO EM VIA AÉREA DIFICIL
Este algoritmo analisa de forma esquemáAca mas completa a extubação de um doente com via di3cil.
-­‐ Estratégia
Fase inicial após a abordagem com sucesso da via aérea di3cil em que se quanAfica e analisa os fatores de risco ferais e os fatores de risco com importância para a via aérea.
-­‐Preparação
Segundo patamar para a preparação do doente em que se melhoram as condições existentes por forma a possibilitar a extubaçao em segurança-­‐ oAmizar os fatores de risco gerais e de via aérea-­‐ e em que set tenta avaliar e quanAficar o risco de extubar o doente: Risco Existente e Baixo Risco
-­‐Extubação
Patamar de atuação em que se procede à extubação do doente, nas situações de Baixo Risco, ou à avaliação da Segurança existente para a Extubação do doente, nas situações de Risco Existente.
Referem-­‐se técnicas e procedimentos para realizar a extubação no máximo de segurança e conforto bem como se referenciam linhas de atuação se tal não for possível.
-­‐Pós-­‐extubação
Referencia a atuação e procedimentos a exisAr no período pós-­‐extubação, com relevo para a infirmação a transmiAr e a registar.
-­‐MATERIAIS DE VIA AÉREA
Consideram-­‐se 2 áreas de material de via aérea importantes – aquelas que agrupam material de via aérea básico e de uso corrente e as de via aérea di3cil e de uso mais exigente e diferenciado. Apresenta-­‐se uma lista de materiais considerados fundamentais e imprescindíveis em qualquer unidade de saúde e em locais em que exista possibilidade de abordagem de via aérea em doentes.
Nas unidades de Via aérea di3cil considera-­‐se dois níveis de equipamento-­‐ um para locais diferenciados e exigentes, em que a abordagem de via aérea seja muito frequente e em que a probabilidade de exisAr uma via área di3cil seja, por isso, mais elevada (bloco operatório, Unidade de Cuidado Intensivos, Serviços de Urgência/Emergência); outro nível de equipamento em locais nos quais embora se realizem actos de anestesia, a abordagem da via aérea não é tao frequente e necessária (pela natureza do procedimento) e nos quais a incidência de Via aérea di3cil e necessariamente mais baixa.
Importa referir que estas listas de material, podendo ser adaptadas a cada local específico foram, elaboradas atendendo aos algoritmos de Via Aérea Di3cil, pelo que é desaconselhável serem reduzidas.
DEFINIÇÕES EM VIA AÉREA
VIA AÉREA DIFICIL
Situação clínica em que um anestesista treinado se depara com dificuldades na ventilação
com máscara facial ou máscara laringea, na entubação orotraqueal ou em ambas.
VENTILAÇÃO DIFICIL c/ M.FACIAL
Situação clínica em que um anestesiologista treinado não consegue promover uma
ventilação adequada sob máscara facial e garantir uma SaO2 > 92%.
LARINGOSCOPIA DIFICIL
Situação clínica em que para um anestesiologista experiente não é possível visualizar as
cordas vocais, no seu todo ou em parte, após várias tentativas de laringoscopia
convencional otimizada.
ENTUBAÇÃO DIFICIL
Situação clínica de entubação traqueal que requer a realização de múltiplas tentativas, com
ou sem alterações traqueais.
ENTUBAÇÃO FALHADA
Situação clínica de entubação traqueal não conseguida após múltiplas tentativas.
AVALIAÇÃO DE VIA AÉREA
HISTÓRIA CLINICA
História prévia de VIA AÉREA DIFICIL
Mórbida
Patologias Sistémicas correlacionadas com VAD:
Artrite Reumatoide
SAOS e RoncopaAa Espondilite Anquilosante
Patologia da Via Aérea
Diabetes
Inflamatória e Infeciosa
DPOC
TraumáAca
etc.
Tumoral
Sindromes MalformaAvos
Obesidade EXAME FISICO de Via Aérea (entre outros)
Avaliação dentária Visualização da Úvula (Mallampa9)
Relação dos incisivos superiores e inferiores Complacência do espaço mandibular Protusão voluntária da mandibula
Forma do palato Distância inter-­‐incisivos Distância Tiro-­‐mentoniana Estado Den=ção
Altura cervical Largura do Pescoço Mobilidade Cervical ETC
EXAMES COMPLEMENTARES de Via Aérea
RX CERVICAL / TORÁCICO
TAC e/ou RMN CERVICAL / TORÁCICO
ECOGRAFIA DA VIA AÉREA
PARECERES INTERDISCIPLINARES
AVALIAÇÃO GLOBAL
PONDERAR:
Necessidade absoluta de abordar a Via Aérea?
vs.
Possibilidade de realizar Técnica Anestesia Regional ?
RECOMENDAÇÕES:
Se previsão de dificuldade :
-­‐ INFORMAR o doente
-­‐ ABORDAR em VenXlação espontânea
-­‐ Pedir AJUDA
Dificuldade de uAlizar disposiAvos SupraglóAcos ?
Se dificuldades – Chamar AJUDA (PERITO)
Risco de Aspiração Pulmonar ?
Estabelecer Estratégia de abordagem com plano em crescendo de intervenção (disponíveis no local)
Limitada tolerância à apneia
Escolher técnicas / materiais que domine bem
Condições de realização de técnicas Invasivas.
REGISTAR e Documentar o caso
Via Aérea DIFICIL PREVISIVEL
Via Aérea DIFICIL NÃO PREVISIVEL VIA AÉREA DIFICIL PREVISIVEL
Procedimento possível com outra Técnica Anestésica
(NÃO ABORDAR A VIA AÉREA)
Outra Técnica Anestésica
Sim
Sim
Não
OXIGENAÇÃO E MONITORIZAÇÃO
Não
Realizar o Procedimento
Abordagem da Via Aérea e entubação com doente em Ven9lação Espontânea
(Considerar doente Consciente) AJUDA
Técnica Não Invasiva
Técnica Invasiva
CricoArotomia
Acesso cirúrgico
Técnica Percutânea
VenAlação Jet
entubação Retrógrada
FIBROSCOPIA
VIDEOLARINGOSCOPIA
OUTRA
Insucesso
Sucesso
Confirmação CO2 end Adal
Realizar o Procedimento
Cancelar
Procedimento
Outras Opções
Técnicas Invasivas
VIA AÉREA DIFICIL NÃO PREVISIVEL
ABORDAGEM INICIAL
Laringoscopia Direta
Verificar:
AJUDA
Flexão Cervical,
Extensão da cabeça
Técnica de Laringoscopia
Manipulação externa da laringe
Entubação TRAQUEAL
SUCESSO
4 Tenta=vas
Oxigénio e Anestesia
Confirmação:
-­‐Capnografia
-­‐ Visual
-­‐ Deteção Esofágica Má Visualização da laringe:
Considerar Introdutor: Bougie
Mandril
Considerar Outros Laringoscópios
VIDEOLARINGOSCOPIO
Máscara Facial Cânulas Faringeas
INSUCESSO
ABORDAGEM SECUNDÁRIA
OXIGENAÇÃO E MONITORIZAÇÃO
2 Tenta=vas
Oxigénio e Anestesia
iLMA / Igel / Totaltrack
Disp. SupraglóXcos
AJUDA
SUCESSO
INSUCESSO
SpO2 < 90% (FiO2=1)
Confirmar:
VenAlação e Oxigenação
Anestesia e Relaxamento Muscular
FIBROSCOPIA INTUBAÇÂO TRAQUEAL
( 1 tentaAva)
Confirmar entubação
INSUCESSO
OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO
Manter:
Oxigénio
VenAlação
Reversão BNM
AJUDA
SUCESSO
INSUCESSO
VenAlação e Oxigenação
RESGATE DE VIA AÉREA
RESGATE DE VIA AÉREA
AJUDA
CRICOTIROTOMIA CIRÚRGICA
CRICOTIROTOMIA
Equipamento
Cânula
Sist. VenAlação Alta Pressão
Manujet
Confirmar VenAlação e Expiração
Equipamento
Kit Cirúrgico
Bisturi
Tubo OT 6.0 mm
VenAlação com Baixa Pressão
Verificação da posição do tubo
Possibilidade de Complicações Severas
Vias Aéreas precárias que devem ser conver=das em defini=vas logo que possível
O uso de cânula de 4 mm em doentes em ven=lação espontânea pode ser suficiente
ACORDAR O DOENTE
ADIAR A CIRURGIA
EXTUBAÇÃO EM VIA AÉREA DIFICIL
ESTRATÉGIA
Factores Risco Gerais
Cardiovasculares
Respiratórios
Neurológicos
Metabólicos
Necessidades Cirurgicas
Condições médicas
Avaliar a Via Aérea
Avaliar Factores de Risco
PREPARAÇÃO
Factores Risco de Via Aérea
Via Aérea Di3cil Conhecida
Alts Via Aérea
Trauma
Edema
Hemorragia
Acesso limitado à Via Aérea
Obesidade / SAOS
Risco de Aspiração OpAmizar o Doente
OpAmizar os Factores de Risco
Bloqueio NeuroMuscular
Local
Ajuda diferenciada
Monitorização
Equipamento
ESTIMAR RISCO DE EXTUBAÇÃO
BAIXO RISCO
Via Aérea não Complicada
Doente sem Factores de Risco
RISCO
Dúvida na Oxigenação
Reentubação potencialmente Complicada
Doente com fatores de Risco
RISCO
BAIXO RISCO
EXTUBAÇÃO (Bloco / UCI / UCPA)
SEGURANÇA NA EXTUBAÇÃO DO DOENTE ?
SIM
EXTUBAÇÃO com
DOENTE ACORDADO
EXTUBAÇÃO PROFUNDA
ADIAR
A
EXTUBAÇÃO
Oxigenação
Aspiração
Inserção protecção boca
Reversão BNM
VenAlação Espontânea
Recuperação Consciência
Pressão posiAva, Cuff, Extubação
Experiência
Vigilância PÓS -­‐ EXTUBAÇÃO
Sedação
Remifentanil
Cateter troca tubos
NÃO
RECOBRO E FOLLOW UP
TRANSPORTE e COMUNICAÇÃO
OXIGENAÇÃO E PATÊNCIA DE VIA AÉREA . MONITORIZAÇÃO E ANALGESIA
DOCUMENTAÇÃO E REGISTOS
TRAQUEOSTOMIA
UNIDADES DE VIA AÉREA
UNIDADES DE
VIA AÉREA DIFICIL
UNIDADES DE
VIA AÉREA ROTINA
BLOCO OPERATÓRIO / UCI / SU
Definição
LOCAIS REMOTOS
Arrumação
IdenAficação
Moblidade
Contrôle
Definição
Definição
Arrumação
IdenAficação
Moblidade
Contrôle
Selado
Registo
(CARRO)
MATERIAIS
Máscaras Faciais
Cânulas Orofaringeas
Cânulas Nasofaringeas
Máscaras Laringeas
Lâminas Laringoscópio Mackintosh
Tubos Traqueais
Introdutores
Bougie
EsAletes
Pinça Magill
IdenAficação
Moblidade
Contrôle
Selado
Registos
(MALA)
MATERIAIS
Resgate Oxigenação
Lâminas Laringoscópio
McCoy
Miller
Introdutores
Frova
ML entubação
Kit Acesso invasivo
MATERIAIS
Lâminas Laringoscópio
McCoy
Miller
Videolaringoscopio
Introdutores
Frova
ML entubação
Fibroscópio Kit Acesso invasivo
Resgate entubação
Videolaringoscopios
Via Aérea Di3cil
em OBSTETRICIA
CONSIDERAÇÕES
As complicações associadas a via aérea di3cil são uma causa de importante morbilidade e mortalidade. Isto é parAcularmente perAnente em obstetrícia, onde a incidência de intubação di3cil e não conseguida não tem diminuído, apesar dos avanços na abordagem da via aérea. A incidência de via aérea di3cil em obstetrícia tem sido reportada como sendo cerca de oito vezes a da população em geral. No entanto, uma revisão sistemáAca recente não encontrou qualquer evidência de que a intubação traqueal di3cil fosse mais frequente na população obstétrica do que na população comum. Independentemente da discussão se a via aérea obstétrica é realmente mais di3cil ou não, a impossibilidade de intubação orotraqueal na grávida conAnua a ser uma preocupação real para o anestesiologista, pelas eventuais implicações graves para a mãe e para o feto. MúlAplos fatores parecem contribuir para o problema da via aérea di3cil em Obstetrícia:
-­‐ As caracterísAcas demográficas da população obstétrica estão a mudar em muitos países, com a média de idades e peso das grávidas a subir e a complexidade médica dos casos a aumentar. -­‐ A diminuição de cesarianas sob anestesia geral e a uAlização mais frequente de outros materiais de abordagem da via aérea na população comum, nomeadamente os disposiAvos supraglóAcos, reduziu consideravelmente a experiência de muitos anestesiologistas na intubação orotraqueal.
-­‐ O aumento da uAlização da anestesia loco-­‐regional expõe menos grávidas à necessidade de abordagem da via aérea, abrindo a hipótese de que as grávidas que recebem anestesia geral representem um grupo mais doente e com necessidade de procedimentos mais urgentes. -­‐ O impacto dos fatores humanos é claramente relevante, destacando o stress associado às situações emergentes, a deficiente comunicação com a restante equipa, parAcularmente com o obstetra e a tomada de consciência da possibilidade de um mau outcome materno e fetal que poderá comprometer a confiança e a capacidade de decidir.
-­‐ Os fatores organizacionais são igualmente relevantes para o problema, nomeadamente a (escassez/precaridade) de equipamento disponível, localização remota do bloco (operatório) de obstetrícia, equipas menos treinadas e ajuda menos disponível em horários “fora de expediente” e ainda, ausência de protocolos definidos.
Portanto, na tentaAva de oAmizar a abordagem da via aérea em obstetrícia, foi dado o primeiro passo de elaboração de um conjunto de recomendações / orientações bem como algoritmos de abordagem.
Os princípios que regeram a elaboração deste documento foram a segurança e a simplicidade para que possa ser facilmente implementado e adaptado à realidade de cada insAtuição.
VIA AÉREA DIFICIL PREVISIVEL
Seria ideal que a idenAficação da via aérea di3cil fosse possível durante a gravidez, permiAndo a elaboração de uma estratégia entre anestesiologista e obstetra. Deste modo haveria tempo para preparar toda a equipa, a estrutura (o ambiente) e a grávida. No entanto, a realidade é quase sempre diferente.
A maioria das situações catastróficas relacionadas com uma via aérea di3cil ocorre quando uma dificuldade não foi prevista antes da indução da anestesia. Portanto, nas situações eleAvas, uma anamnese cuidadosa e um exame adequado da via aérea deve ser realizado em todas as grávidas, o que permite um planeamento antecipado e individualizado da estratégia para provável intubação di3cil. Como nenhum teste isolado é capaz de prever adequadamente uma VAD, recomenda-­‐se a realização de todos os testes habitualmente uAlizados nesta avaliação.
A idenAficação precoce permiArá a elaboração de uma estratégia de cuidados, que deve obrigatoriamente envolver o obstetra.
Como 87% das cesarianas de urgência ou emergência podem ser previstas através da avaliação regular de todas as grávidas admiAdas em trabalho de parto, o anestesiologista deve iniciar uma analgesia peridural e garanAr o funcionamento adequado do cateter em todas as grávidas de risco. Dessa forma, diminui a necessidade de AG e manipulação da via aérea, no caso de má evolução obstétrica. A inserção de um “cateter epidural profiláAco” é parAcularmente úAl nas grávidas com esAgmas de via aérea di3cil, com comorbilidades obstétricas e com obesidade mórbida que representam um subgrupo de risco aumentado.
VIA AÉREA DIFICIL NÃO PREVISIVEL A segurança, traduzida pela manutenção prioritária da oxigenação, pela tentaAva de manter proteção da aspiração de conteúdo gástrico e na decisão de prosseguir ou não com a cirurgia, foi um dos princípios orientadores da realização do algoritmo. Nesse contexto, o pedido de ajuda precoce e a tomada de consciência do tempo decorrido são muito relevantes. Cada passo deve ter uma duração de até 1 minuto e a decisão para acesso invasivo da via aérea deve ser tomada até aos 5 minutos. 34,36
O algoritmo divide-­‐se em quatro patamares de atuação:
ABORDAGEM INICIAL -­‐ Plano inicial de INTUBAÇÃO traqueal
ABORDAGEM SECUNDÁRIA -­‐ Segunda tentaAva de INTUBAÇÃO (venAlação com máscara facial)
OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO-­‐ Manutenção da venAlação e oxigenação com disposiAvos supraglóAcos/máscara facial
RESGATE DA VIA AÉREA-­‐ Técnicas invasivas para situação NINV (não venAlo/não oxigeno)
ABORDAGEM INICIAL-­‐ 1ª TENTATIVA DE INTUBAÇÃO
A primeira tentaAva de intubação deve ser realizada nas melhores condições possíveis. As prioridades são rapidez, elevada taxa de sucesso e trauma mínimo VA. Deve ser opAmizada com pré-­‐oxigenação, posicionamento, profilaxia da aspiração, BURP, ajuste da pressão cricoide e esAlete de intubação.
Se não for sucedida deve-­‐se PEDIR AJUDA e ponderar manter venAlação com manutenção da pressão cricoide, com insuflações suaves.
Desde o início deve-­‐se considerar a hipótese de voltar à venAlação espontânea e acordar a grávida, tendo em conta o estado fetal e materno. Nas situações emergentes tem que se equacionar os objecAvos de por um lado assegurar uma boa oxigenação materna e prevenir a aspiração pulmonar, mas por outro lado permiAr o nascimento o mais célere possível.
ABORDAGEM SECUNDÁRIA – 2ª TENTATIVA DE INTUBAÇÃO A segunda tentaAva de intubação deve ser “a melhor tentaAva”, realizada pelo anestesiologista presente mais experiente, depois de confirmado o melhor posicionamento possível, com compressão laríngea externa e, se necessário, após mudança para laringoscópio alternaAvo/videolaringoscópio ou auxílio com outros disposiAvos. As múlAplas tentaAvas de intubação provaram estarem diretamente associadas a complicações, nomeadamente hipoxemia, regurgitação e aspiração de conteúdo gástrico, bradicardia e paragem cardíaca. OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO -­‐ DISPOSITIVO SUPRAGLÓTICO
A prioridade é restaurar a oxigenação e venAlação. O passo seguinte deve depender da experiência e senso clínico do anestesiologista responsável.
Deve ser sempre tentada a oAmização das medidas iniciais ponderando o ajuste da pressão cricoide.
Se foi possível restaurar a venAlação e oxigenação, deve ser discuAda com a equipa obstétrica a necessidade de prosseguir com a cesariana, tendo em conta o estado fetal e/ou materno. Nas situações não emergentes a grávida deve retomar a venAlação espontânea e ser acordada, devendo ser equacionada a hipótese de realizar a cesariana sob anestesia regional,(se aplicável, ou sob anestesia geral após intubação acordada com fibroscopia.
Em caso de cesariana emergente o procedimento deverá conAnuar, podendo tentar-­‐se a intubação através da máscara laríngea, de preferência sob visualização por fibroscopia e após o nascimento, mantendo adequada profundidade anestésica e pressão cricoide. Caso a INTUBAÇÃO não seja realizada ou conseguida, o cirurgião deve ser alertado que a via aérea não se encontra protegida e que deve evitar a pressão fúndica e a exteriorização uterina.
RESGATE VIA AÉREA– NÃO VENTILO/NÃO OXIGENO O desenvolvimento de hipoxemia severa, em parAcular se associada a bradicardia, é indicação para avançar para técnica invasiva de resgate: cricoArotomia por cânula ou cricoArotomia cirúrgica. Deve ser pedida ajuda adicional que poderá ser o cirurgião.
Uma vez tomada esta decisão é essencial uAlizar a técnica na qual se tem mais experiência e que será potencialmente a mais eficaz.
Se houver melhoria da oxigenação, mais uma vez nas situações não emergentes, a grávida deve retomar a venAlação espontânea e acordada, devendo ser equacionadas as hipóteses de realizar a cesariana sob anestesia regional, se aplicável, ou sob anestesia geral após intubação acordada por fibroscopia.
Se a oxigenação não for conseguida, com progressão para paragem cardíaca materna, na grávida com mais de 20 semanas deve realizar-­‐se cesariana perimortem nos 5 min seguintes, de forma a oAmizar a eficácia das medidas de suporte avançado de vida. DECISÃO: ACORDAR OU PROSSEGUIR COM PROCEDIMENTO
Esta decisão pode em algumas circunstâncias ser óbvia, mas normalmente assenta em vários fatores, nomeadamente a urgência da cesariana, o estado fetal e materno, a experiência do anestesiologista e a confiança na via aérea.
VIA AÉREA DIFÍCIL PREVISÍVEL EM OBSTETRÍCIA
VAD!
PREVISÍVEL !
PARTO VAGINAL!
CESARIANA
ELECTIVA!
CESARIANA
URGENTE/
EMERGENTE!
•  Considerar opções com obstetra"
•  Esclarecer a grávida"
•  Antecipar anestesia regional!
•  Planear e preparar intervenção na via aérea"
•  Anestesia Regional!
•  Se falha ou contraindicação à anestesia regional usar o
algoritmo abordagem via aérea difícil previsível adulto"
•  Ponderar anestesia regional (BSA)"
•  Ponderar bem estar materno e fetal"
•  Algoritmo de abordagem via aérea difícil previsível no
adulto"
VAD: via aérea difícil;
BSA: Bloqueio subaracnoideu.
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VIA AÉREA DIFICIL PREVISIVEL EM OBSTETRÍCIA
ABORDAGEM INICIAL
Intubação traqueal
Laringoscopia dihcil?
Medidas oAmização abordagem via aérea
SUCESSO
Confirme VenAlação (etCO2)
Cesariana
Reajustar pressão cricoide
Manipulação externa laringe
OpAmizar posicionamento EsAlete de intubação Pedir ajuda
INSUCESSO
Ponderar VMF±pressão cricoide
ABORDAGEM SECUNDÁRIA
OXIGENAÇÃO E MONITORIZAÇÃO
Lâminas alternaAvas
2ª tentaXva de intubação Laringoscópios alternaAvos
traqueal
± pressão cricoide INSUCESSO
SUCESSO
Confirme VenAlação (etCO2)
Cesariana
Pedir ajuda
OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO
OpXmizar via aérea
± pressão cricoide
Considerar alternaAvas*
SIM
SupraglóXco
Máscara facial
De 2ª geração
± pressão cricoide
Máximo 2 tentaAvas
O2 100%
2 mãos, tubo orofaríngeo
± pressão cricoide
SUCESSO
Não
A cirurgia é emergente?
Avaliar estado materno/fetal
NÃO
Ajuda adicional
INSUCESSO
Acordar
Técnica regional
Considerar alternaAvas**
RESGATE DE VIA AÉREA
CricoXrotomia com cânula/CricoXrotomia cirúrgica
SUCESSO
INSUCESSO
SAV; Cesariana perimortem
VMF: VenAlação com máscara facial; etCO2: end Adal CO2; SAV: suporte avançado de vida; BURP: Backword Upward Right Pressure; *ex: Intubação traqueal através de supragló=co após o nascimento; **ex: Intubação acordada por fibroscopia
Via Aérea Di3cil
em PEDIATRIA
Considerações
As complicações relacionadas com a abordagem da via aérea pediátrica conAnuam a ser uma das principais causas de morbilidade perioperatória (1).
O conhecimento das parAcularidades da via aérea da criança, a familiaridade com os equipamentos e técnicas disponíveis e a aplicação de algoritmos são essenciais na práAca segura da anestesia pediátrica(2). A incidência de via aérea di3cil (VAD) em pediatria é inferior à encontrada na população adulta. Estudos realizados em alguns centros apontam para uma incidência de laringoscopia grau 3 ou 4 (classificação Cormack-­‐Lehane, C-­‐L) entre 0,06 e 1,34%, com maior prevalência em crianças com idade inferior a 1 ano(3).
VAD Previsível
Onde deve ser abordada
-­‐ Toda a criança com VAD di3cil previsível (exceto em casos emergentes) deve ser abordada em centros pediátricos especializados, com UCI de Pediatria e que disponham de uma equipa treinada na abordagem da VA de doentes pediátricos. Esta equipa deve incluir dois anestesiologistas experientes, otorrinolaringologista e enfermeiro(5,6,7). Portanto, apenas em casos de risco de vida ou perda de membro, a cirurgia poderá ser realizada em centros periféricos sendo a transferência programada para o mais brevemente possível.(2)
Preparação -­‐ Os pais / representantes legais e a criança devem ser informados dos potenciais riscos associados à abordagem da VAD (traumaAsmo local, hemorragia, edema, dor, estabelecimento de VA cirúrgica, necessidade de internamento em UCI). (5)
-­‐ Colocação de acesso endovenoso prévio, sempre que possível.
-­‐ Deve estar elaborado um plano de abordagem e todos os intervenientes devem ter conhecimento.
-­‐ Deve estar estabelecido, em cada insAtuição, a quem deve ser pedida ajuda adicional caso seja necessário (nomeadamente ajuda interdisciplinar).(9)
Indução e Manutenção da Anestesia -­‐ Indução inalatória com Sevoflurano e O2 a 100%, até profundidade anestésica adequada mas mantendo a venAlação espontânea (VE), é a técnica preferencial.
-­‐ Indução intravenosa com Propofol, Ketamina, mantendo a VE é outra alternaAva descrita.
-­‐ Adolescentes, se colaborantes, sob sedação e anestesia tópica (tal como no adulto).
-­‐ Manter oxigenação e monitorização durante todo o procedimento.
Abordagem da VAD previsível
-­‐ Deve ser adoptada a técnica que o anestesista tenha mais experiência e a que ofereça menos complicações.
-­‐ A entubação por fibroscopia através de MF ou de ML é a técnica preferencial. A ML previne obstrução da VA superior, proporciona um canal entre a boca e a larínge e mantém oxigenação e venAlação conGnuas e adequadas.
-­‐ Técnicas às cegas são fortemente desaconselhadas.
Via aérea dihcil não previsível
-­‐ O plano de abordagem da VAD pediátrica deve seguir manobras simples de diagnósAco das mais frequentes complicações e adoptadas medidas básicas para as ultrapassar. -­‐ Caso não estejam reunidas as condições de segurança para a realização de uma cirurgia não urgente, a criança deve ser acordada.
-­‐ A capacidade de venAlar uma criança com máscara facial (MF) é extremamente importante e quando é ineficaz consAtui um dos principais fatores de morbilidade.
-­‐ As obstruções anatómicas/mecânicas (posicionamento incorreto, má colocação da MF, hipertrofia amigdalina e adenoideia, distensão gástrica, presença de sangue, secreções ou corpos estranhos) e funcionais (laringospamo, broncospasmo, rigidez torácica por opióides) são muito mais frequentes que no adulto. A sua resolução deve ser sistemaAzada e treinada.(2,8)
-­‐ Deve ser fornecido oxigénio durante todo o processo de abordagem da via aérea.
-­‐ O número de tentaAvas de intubação e de introdução de um disposiAvo supraglóAco devem ser limitadas dada a fragilidade dos tecidos e o calibre da VA. (2,9,12)
-­‐ A uAlização de laringoscópios especiais e de videolaringoscópios depende da experiência e disponibilidade dos materiais, pelo que a competência na laringoscopia direta e uma boa técnica na venAlação com máscara facial conAnuam a ser a base no manuseio da via aérea pediátrica.(2)
-­‐  Nas situações em que a entubação traqueal não foi conseguida, apesar de manter uma oxigenação adequada o passo seguinte deve ser a introdução de um disposiAvo supraglóAco. Se a entubação traqueal for necessária e a situação clínica esAver estável pode ser realizada entubação por fibroscopia através do disposiAvo supraglóAco.(12)
-­‐  A cricoArotomia cirúrgica é o procedimento invasivo de escolha para o acesso emergente à VA independentemente da idade.(8)
VIA AÉREA DIFICIL PREVISIVEL PEDIÁTRICA
Entubação por Fibroscopia sob Sedação
Ven9lação Espontânea
(Máscara Facial / Máscara Laringea)
Sim
Prosseguir c/ Procedimento
Sim
OXIGENAÇÃO E MONITORIZAÇÃO
Não
AJUDA
OpAmizar
Manter MF / ML
Considerar ARegional
Acordar
Replanear
Via Aérea Cirúrgica
Registos
Cuidados Pós-­‐operatórios
Necessidade de Traqueostomia no pós-­‐
operatório
Fibroscopia Previa muito di3cil / não conseguida
Lesões Laringotraqueais Prévias
VIA AÉREA DIFICIL NÃO PREVISIVEL PEDIÁTRICA
VENTILAÇÃO COM MÁSCARA FACIAL
INEFICAZ
EFICAZ
OpAmizar AJUDA
posição cabeça e MF
Permeabilizar VA
Adjuvante VA
VenAlação 4 mãos
Excluir Obstrução Funcional
INSUCESSO
SUCESSO
OXIGENAÇÃO + ANESTESIA + RELAXAMENTO MUSCULAR
LARINGOSCOPIA DIRECTA
(excluir corpo estranho vómito, secreções)
AJUDA
INSUCESSO
AJUDA
OpAmizar posição
BURP
Mudar Lâmina Adjuvante (bougie/mandril)
Videolaringoscopia
SUCESSO
INSUCESSO
SUCESSO
Máscara Laríngea
(2 tentaAvas Mudar tamanho e forma)
Fibroscopia pela ML
(2 TENTATIVAS)
SUCESSO
ENTUBAÇÃO TRAQUEAL
SUCESSO
AJUDA
INSUCESSO
SUCESSO
VenAlação MF a 4 Mãos Canula oro/nasofaríngeo
ML / MF Anestesia Regional
PROSSEGUIR COM
PROCEDIMENTO
ACORDAR E ADIAR PROCEDIMENTO
Broncoscopia rígida + Jet venXlaXon
(qualquer idade)
RESGATE
Cricotomia cirúrgica
(qualquer idade)
Cricotomia cânula (idade > 8 anos)
Traqueotomia cirúrgica (qualquer idade)
EXTUBAÇÃO EM VIA AÉREA DIFICIL PEDIATRICA
EXTUBAÇÃO ACORDADO
Boa VenAlação
Sat O2 < 95%
EFICAZ
Boa VenAlação
Sat O2 > 95%
VenAlação e Sat O2 INADEQUADAS
INEFICAZ
O2 por Cateter
Jet VenAlaAon
PPV por Cateter
C
EXTUBAR
REENTUBAR
Pelo Cateter
Via Aérea Di3cil
em TRAUMA
CONSIDERAÇÕES Necessidade de um algoritmo transversal nos vários locais de abordagem da VAD do doente traumaAzado.
Adequado para as competências exigidas aos intervenientes na abordagem do doente traumaAzado.
O fundamental é assegurar a VAD evitando a lesão secundária.
A abordagem da VAD no Trauma obriga a parAr de um algoritmo em que se considera a presença de risco de aspiração para todos os doentes – doente que protege a VA ou necessidade de indução sequencial rápida.
A abordagem da VAD no trauma obriga a pensar em cenários específicos.
A VAD previsível precisa mais de uma estratégia do que de um plano.
Um plano sugere uma abordagem única, enquanto que uma estratégia é uma sequência lógica, coordenada de planos conAngentes.
Quando uma técnica falha, isso implica um maior risco de falha de outras técnicas.
Recomendações
A VAD no Trauma é uma situação de alto risco para situação de “Não Intubo, Não VenAlo”
Obter uma VA segura definiAva antes da indução da anestesia.
Na VAD previsível, devemos definir uma estratégia VA compreensiva e clara para toda a equipe cirúrgica.
Todos os serviços de Anestesia devem providenciar perícia e equipamento para a realização de fibroscopia acordado quando indicado.
Quando há previsão da necessidade de técnicas invasivas da VA, o melhor é antecipar a colocação antes da indução da anestesia.
Abordagem precoce da situação “Não Intubo, Não VenXlo”
Todos os anestesistas devem estar ao corrente das guidelines existentes e devem treinar as técnicas de abordagem invasiva da VA.
Deve ser feito pelo menos uma tentaAva de colocação de supraglóAco, precocemente, numa situação de “Não Intubo, Não VenAlo”.
Adiar a abordagem da VA no trauma, não é geralmente uma opção.
A abordagem cirúrgica pode ser a primeira/melhor escolha em algumas situações.
A abordagem da VAD no trauma deve preferencialmente ser feita com o doente em venAlação espontânea se:
saturação de O2 adequada
doente colaborante e acordado, hemodinâmicamente estável.
Se o doente não for colaborante ou esAver agitado, a anestesia geral pode ser necessária – mas se a VA é di3cil, a venAlação espontânea deve ser manAda (se possível).
Há 3 situações comuns que obrigam a intubar um doente traumaAzado inconsciente ou anestesiado com uma VAD:
O anestesista falhou no reconhecimento e avaliação prévia da VAD antes da indução da anestesia.
O doente com VAD já está inconsciente antes de ser abordado pelo anestesista.
O doente tem uma VAD mas está hemodinâmicamente instável ou recusa absolutamente em cooperar com uma intubação acordado. Quando não se consegue intubar, a venAlação com máscara facial deve ser tentada. Se a venAlação com Máscara Facial é adequada, um número de técnicas de intubação orotraqueal pode ser usada. Técnicas que permitam venAlação conGnua durante a manipulação da VA são preferenciais (ex. Fibroscopia via supraglóAco)
VIA AÉREA DIFICIL EM TRAUMA
Necessidade de Abordar a Via Aérea
EMERGENTE Crash Airway
Não Emergente
Ajuda
INDUÇÃO SEQUENCIAL RÁPIDA*
PRÉ-­‐OXIGENÇÃO
OXIGENAÇÃO APNEICA
ESTABILIZAÇÃO CERVICAL
Ajuda
Instável / Não colaborante
VA Di3cil Previsível
VA Di3cil
Não Previsível
Estável / Colaborante
LARINGOSCOPIA
ADJUVANTES
VIDEOLARINGOSCOPIO
(Lâmina curvatura extrema + mandril)
INTUBAÇÃO EM VENTILAÇÃO ESPONTANEA
TEC INVASIVA PRECOCE C/ A. Local
INSUCESSO
INSUCESSO
DisposiXvo SupraglóXco 2ª Geração
(BITEBLOKER / DRENAGEM GÁSTRICA)
M.LARINGEA INTUBAÇÃO
Considerar OPÇÕES
INSUCESSO
Intubação: Dispo SupraglóAco
ML Intubação
Fibroscopia
TÉCNICA INVASIVA
CRICOTIROTOMIA CIRÚRGICA
KIT CRICOTIROTOMIA > 4 mm
INSUCESSO
Via aérea CIRURGICA DEFINITIVA
TRAQUEOSTOMIA
Confirmação
Capnografia
Auscultação
Cuidados pré-­‐extubação
ALGORITMOS DE VIA AEREA
CONDIÇÕES ESPECIAIS
* CONSIDERAR IMPLICAÇÕES HEMODINÂMICAS DOS FÁRMACOS USADOS; CONSIDERAR SEDAÇÃO EM VE; GARANTIR APORTE DE O2 DURANTE LARINGOSCOPIA
CONDIÇÕES ESPECÍFICAS DE VAD EM TRAUMA
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
ABORDAGEM RÁPIDA E EXPEDITA
EVITAR HIPOXIA
MANTER PRESSÃO PERFUSÃO CEREBRAL>70 MMHG
QUEIMADO
DECISÃO E ABORDAGEM PRECOCE
TRAUMA MAXILO-FACIAL
-­‐RISCO DE OBSTRUÇÃO DA VA POR CORPOS ESTRANHOS, SANGUE E/OU SECREÇÕES.
-­‐A VENTILAÇÃO MASCARA FACIAL PODE SER DIFÍCIL MESMO QUANDO A ENTUBAÇÃO É FÁCIL.
A ENTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL É CONTRA-­‐INDICADA:
-­‐PRESENÇA DE LCR, FRACTURA DE LE FORT OU BASE DO CRÂNIO.
A DECISÃO INICIAL DEVE SER BASEADA NA METODOLOGIA ABC
FIBROSCOPIA EM VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA -­‐ DIAGNÓSTICO LESÃO DA VA
LESÃO/INSTABILIDADE CERVICAL
MANTER A VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA MESMO COM A ANESTESIA GERAL
A INTUBAÇÃO DEVE SER ABAIXO DA OBSTRUÇÃO.
OS SUPRAGLÓTICOS NÃO SÃO SOLUÇÃO.
SE JET VENTILATION, A EXPIRAÇÃO PODE SER UM PROBLEMA.
RUTURA DA VIA AÉREA
SE LESÕES LARÍNGEAS MAJOR:
-­‐ MANTER VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA
-­‐ INTUBAÇÃO TRAQUEAL ABAIXO DA LESÃO TRAQUEAL
-­‐ NÃO PRESSURIZAR A VIA AÉREA PROXIMAL À LESÃO
-­‐ NÃO USAR JET VENTILATION OU SUPRAGLÓTICO
-­‐ CONSIDERAR TUBO DUPLO LÚMEN/BLOQUEADOR BRÔNQUICO -­‐ CONSIDERAR EM CASOS EXTREMOS CIRCULAÇÃO EXTRACORPORAL
COMPRESSÃO DA VA
(ESTRIDOR)
SE VAD, ENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL ACORDADO, SE DOENTE COLABORANTE, HEMODINÂMICAMENTE ESTÁVEL
ESPECIALMENTE SE SINTOMAS NEUROLÓGICOS DE LESÃO MEDULAR.
MANTER A IMOBILIZAÇÃO CERVICAL.
SE MANOBRA DE SELLICK – PRESSÃO CRICOIDE E UMA MÃO A FAZER SUPORTE POSTERIOR DO PESCOÇO
  PARA CADA TÉCNICA NÃO CIRÚRGICA CONSIDERAR 3 TENTATIVAS DE OTIMIZAÇÃO DE:
  MANIPULAÇÃO (PROTRUSÃO MANDÍBULA; LARINGE; DISPOSITIVO)
  ADJUNVANTES (BOUGIE®; FROVA®; MANDRIL)
  TAMANHO/TIPO
  ASPIRAÇÃO/FLUXO 02
  RELAXAMENTO MUSCULAR