Directrizes Práticas para Intensificação da Prevenção do HIV

Transcrição

Directrizes Práticas do ONUSIDA para
Intensificação da Prevenção do HIV
RUMO AO ACESSO UNIVERSAL
Unindo o mundo contra o SIDA
© Programa Conjunto da Nações Unidas para o
HIV/SIDA
(ONUSIDA) 2007.
UNAIDS/07.07E / JC1274E
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Tradução e adaptação Portuguesa por: Escritórios da
ONUSIDA em Moçambique
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WHO Library Cataloguing-in-Publication Data
UNAIDS
Directrizes Práticas para Intensificação da
Prevenção do HIV; Rumo ao Acesso Universal.
1. Infecções de HIV– prevenção e controlo
2. Medidas de Prevenção do HIV
3. Cenários epidemiológicos
4. Audiências chave
5. ONUSIDA I. Título.
ISBN 978-92-9173-557-0
(NLM classification: WC 503.2)
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Directrizes Práticas do ONUSIDA para
Rumo ao Acesso Universal
ii
Rumo ao
Acesso
Universal
AGRADECIMENTOS
Estas Directrizes Práticas foram desenvolvidas através de um processo
consultivo no seio do ONUSIDA, para o qual o Secretariado (incluindo
a Equipa de Monitoria e Prevenção da Epidemia, Equipas de Apoio
Regionais e Escritórios Nacionais do ONUSIDA) e todos os dez copatrocinadores contribuíram generosamente com o seu tempo e
conhecimento. Especialistas de prevenção do Grupo de Referência do
ONUSIDA sobre Prevenção do HIV e o Grupo Mundial de Trabalho para
a Prevenção do HIV reunido pela Kaiser Family Foundation (Fundação
Família Kaiser) e Bill and Melinda Gates Foundation (Fundação Bill e
Melinda Gates) foram revisores das directrizes e as suas contribuições
enriqueceram e clarificaram as recomendações.
Agradecimentos especiais vão para Peter Aggleton, Mark Aurigemma,
Seth Berkley, Tim Brown, Kieran Daly, Doris d’Cruz-Grote, Adrienne
Germain, Ruth Hope, Sue Kippax, Marie Laga, Peter Lamptey, Michael
Merson, Rajeev Sadanandan, Nono Simelela, Ron Valdiserri, e Catherine
Wilfert; grata apreciação pelo contributo e tempo também para Salim
S. Abdool Karim, Juan Luis Alvarez-Gayou, Aristides Barbosa, Ricardo
Baruch, Carlos F. Cáceres, Mandeep Dhaliwal, Simon Donohoe, Geoff
Garnett, Robin Gorna, Mauro Guarinieri, Rana Haddad Ibrahim, Smarajit
Jana, Nancy Padian, Colwyn Poole, Birgitta Rubenson, Caroline Ryan,
Carolyn Sunners and Anandi Yuvaraj; e sincero obrigado para Monica Beg,
Thilly de Bodt, Donna Higgins, Hilary Homans, Helen Jackson, Richard
Olson, Kevin O’Reilly, Jos Perriens, Nadia Rasheed, Marian Schilperoord,
David Wilson e Faria Zaman das organizações co-patrocinadoras.
iii
ÍNDICE
Directrizes Práticas para
AGRADECIMENTOS
ii
LISTA DE CAIXAS E FIGURAS
iv
SUMÁRIO EXECUTIVO
01
INTRODUÇÃO
Audiência e Aplicação
Fundamento para Priorização
03
04
05
PREVENÇÃO: UMA COMPONENTE VITAL DO ACESSO UNIVERSAL
07
Compromisso Global com o Acesso Universal 7
07
Planificação da Prevenção do HIV no seio da Resposta Nacional Abrangente
07
Princípios Orientadores para Intensificação da Prevenção
08
LIDERANÇA PARA UMA RESPOSTA NACIONAL MAIS FORTE DE PREVENÇÃO DO HIV
09
CONHECER A SUA EPIDEMIA E A SUA RESPOSTA ACTUAL
10
Os condutores da Epidemia de HIV 10
Populações Vulneráveis mais Necessitadas
10
Cenários Epidemiológicos
13
Foco nas Novas Infecções
16
ADAPTAR A SUA RESPOSTA À EPIDEMIA
Critérios para Priorização ou Faseamento dos Elementos da Prevenção do HIV
PRIORIZAR DE ACORDO COM O CENÁRIO EPIDEMIOLÓGICO
‘Prevenção do HIV para a vida’
17
17
21
26
ESTABELECER METAS DE PREVENÇÃO AMBICIOSAS, REALISTAS E MENSURÁVEIS
27
Estabelecimento de metas em diferentes cenários da epidemia
29
ADAPTAR OS SEUS PLANOS DE PREVENÇÃO
31
Tabela 1.1 O que Fazer em Cenários de Baixo Nível?
31
Tabela 1.2 O que Fazer em Cenários Concentrados?
33
Tabela 1.3 O que Fazer em Cenários Generalizados?
34
Tabela 1.4 O que Fazer em Cenários Hiper Endémicos?
37
USAR INFORMAÇÃO ESTRATÉGICA PARA PERMANECER EM DIA 38
CONCLUSÃO
40
REFERÊNCIAS
41
ANEXO I. Medidas prioriTÁRIAS de prevenção do HIV para audiências chave 44
Tabela 2.1 População geral
Tabela 2.2 Utilizadores de drogas injectáveis
Tabela 2.3 Trabalhadores de cuidados de saúde
Tabela 2.4 Homens
Tabela 2.5 Homens que têm relações sexuais com homens
Tabela 2.6 Pessoas vivendo com HIV
Tabela 2.7 Populações em emergência humanitária
Tabela 2.8 Mulheres grávidas
Tabela 2.9 Presos
Tabela 2.10 Receptores de sangue ou produtos sanguíneos
Tabela 2.11 Trabalhadoras do sexo
Tabela 2.12 Trabalhadores dos transportes e motoristas comerciais, populações móveis, pessoal
das forças de defesa e segurança e clientes/parceiros não regulares de trabalhadoras do sexo
Tabela 2.13 Mulheres e raparigas
Tabela 2.14 Jovens
ANEXO 2: RECURSOS PARA A PLANIFICAÇÃO DO HIV
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
54
55
56
57
59
iv
Rumo ao
Acesso
Universal
LISTA DE CAIXAS E FIGURAS
CAIXAS
1. Risco e Vulnerabilidade
2. Recursos para o Desenho e Gestão de Planos Estratégicos Nacionais de HIV
3. Informação Estratégica
4. Declaração Política de 2006 sobre HIV/SIDA
5. Recomendações chave do Documento de Posição Política do ONUSIDA sobre
6. Papéis e responsabilidades Possíveis da Autoridade Nacional do SIDA para a Liderança
da Prevenção do HIV
7. Condutores e Factores de Risco
8. Estudar a Fonte das Novas Infecções no Quénia para Melhorar o Foco da Prevenção
9. Reforçar as Estratégias de Redução do Risco, Vulnerabilidade e Impacto
10.Passos para estabelecer Metas Ambiciosas
11.Resumo dos Requisitos para Intensificar a Prevenção Eficaz
FIGURAS
1. Cenários de Baixo Nível
2. Cenários Concentrados
3. Cenários Generalizados
4. Cenários Hiper Endémicos
5. Abordagem de Dois cenários
6. A Hierarquia das Metas
Migrantes, Beijing,
China.
01
SUMÁRIO EXECUTIVO
Estas Directrizes Práticas para a
Intensificação da Prevenção do
HIV: Rumo ao Acesso Universal
são desenhadas para fornecer aos
fazedores de políticas e planificadores
uma orientação prática para adaptar as
suas respostas nacionais de prevenção
do HIV de modo a responder às
dinâmicas da epidemia e ao contexto
social do país e das populações que
continuam mais vulneráveis a e em
risco de infecção do HIV. Elas foram
desenvolvidas em consultas com
co-patrocinadores do ONUSIDA,
parceiros colaboradores internacionais,
governos e líderes da sociedade civil
e outros especialistas. Elas baseiamse em Intensificação da Prevenção do
HIV: Documento de Posição Política
do ONUSIDA e Plano de Acção do
ONUSIDA sobre a Intensificação da
Prevenção do HIV.
Em 2006, os governos comprometeramse a aumentar as respostas de
prevenção e tratamento do HIV para
garantir o acesso universal até 2010.
Apesar de que nos últimos cinco anos
o acesso ao tratamento se expandiu
rapidamente, o número de novas
infecções pelo HIV não decresceu
– estimando-se em 4.3 (3.6 – 6.6)
milhões em 2006 – com muitas pessoas
incapazes de acederem a serviços de
prevenção para evitar a infecção pelo
HIV. Estas Directrizes reconhecem que
para manter os avanços no tratamento
antiretroviral e para assegurar um
verdadeiro acesso universal é necessário
que os serviços de prevenção sejam
aumentados em simultâneo com o
tratamento.
• Cenários concentrados são aqueles
onde a prevalência do HIV é alta em
um ou mais subgrupos da população,
tais como em homens que têm
relações sexuais com homens,
utilizadores de drogas injectáveis
e trabalhadoras do sexo e seus
clientes, mas onde o vírus não está a
circular na população em geral.
• Cenários generalizados são aqueles
onde a prevalência do HIV está
entre 1 e 15% em mulheres grávidas
que frequentam clínicas pré-natais,
indicando que a prevalência do HIV
está presente entre a população
geral em níveis suficientes para fazer
com que as redes sexuais conduzam
a epidemia.
• Cenários Hiper endémicos são
aquelas áreas onde a prevalência
do HIV ultrapassa os 15% na
população adulta determinada
por extensivas relações
heterossexuais com múltiplos
parceiros simultâneos com baixo e
inconsistente uso do preservativo.
O ONUSIDA e a OMS categorizam
o HIV em cenários de baixo nível,
concentrado ou generalizado. Para
fins de planificação estas Directrizes
propõem um cenário adicional – o
cenário hiper endémico.
Estas Directrizes reconhecem que
dentro dos países e regiões podem
existir diferentes cenários epidémicos.
Elas também reconhecem que uma
epidemia se pode desenvolver ao longo
do tempo de um cenário de baixo
nível – para um cenário concentrado
– para um cenário generalizado e
para um cenário hiper endémico, ou
manter-se relativamente estável ou
declinar, dependendo da resposta e das
dinâmicas subjacentes e os factores que
estimulam a epidemia. A desigualdade
de género e as violações dos direitos
humanos são exemplos de dois
factores que impedem a participação
por parte das populações vulneráveis
numa planificação segura e atempada
da prevenção do HIV e o acesso a
informação e serviços de prevenção e,
assim, definir o curso da epidemia.
• Cenários de baixo nível são os que
têm níveis de prevalência do HIV
abaixo de 1% e onde o HIV não se
espalhou em níveis significativos
dentro de qualquer subgrupo da
população.
Assegurar uma resposta nacional
eficaz de prevenção do HIV requer
uma liderança forte, informada
e comprometida, coordenação e
responsabilidade. A Autoridade
Nacional do SIDA – em linha com os
Uma trabalhadora
social de ONG
Kicosehp, Kibera
Community SelfHelp Programme
em Kenya a
aconselhar sobre
nutrição e como
balançar uma
dieta.
02
Rumo ao
Acesso
Universal
“Princípios dos Três Uns” – deve liderar
o reforço da resposta nacional de
prevenção do HIV, assegurando que os
mais vulneráveis à infecção do HIV e os
que estão a viver com o HIV estejam
significativamente envolvidos nesta
resposta. O nível de envolvimento
de ministérios específicos, sectores,
sociedade civil e intervenientes irá ser
diferente de acordo com o cenário
epidémico.
Estas Directrizes encorajam os países
a “conhecerem a sua epidemia e a
sua resposta actual”. Conhecer a
sua epidemia requer que os países
identifiquem os factores chave da
epidemia, centrando-se na relação
entre a epidemiologia da infecção
do HIV e os comportamentos e
condições sociais que impedem a sua
capacidade de aceder e usar serviços
e informações sobre o HIV. Conhecer
a sua epidemia é a base para conhecer
a sua resposta, o que proporciona aos
países uma oportunidade para avaliar
criticamente quem está e quem devia
estar a participar na prevenção do HIV.
Conhecer a sua epidemia e resposta
permite aos países “adaptar e
priorizar as suas respostas” através da
identificação, selecção e financiamentos
das medidas de prevenção do HIV que
são mais apropriadas e eficazes para o
país, em relação ao(s) seu(s) cenário(s)
epidémico(s) e contexto específico(s).
Adaptar e priorizar a resposta envolve
identificar as populações em maior
risco e vulneráveis, estimar a extensão
em que novas infecções estão a
ocorrer dentro dessas populações e
até que ponto elas são consultadas e
engajadas na adaptação da resposta
para as suas comunidades. Engajar
populações vulneráveis é importante
para uma resposta eficaz, do mesmo
modo que são as análises correntes do
que funciona, dos custos e benefícios
das diferentes medidas de prevenção
do HIV e da sua viabilidade face
aos recursos humanos e financeiros
disponíveis.
Adaptar e priorizar a resposta
possibilita aos países “estabelecer
objectivos de prevenção ambiciosos,
realistas e mensuráveis” em relação
ao seu cenário epidémico. Isto envolve
definir metas, objectivos, resultados
e processos para os serviços de
prevenção do HIV a serem fornecidos
às pessoas e locais onde eles são mais
necessários e medir e acompanhar
constantemente se eles estão a
alcançar os seus objectivos.
Estas Directrizes fornecem uma síntese
das medidas essenciais de prevenção
necessárias para os países “adaptarem
os seus planos de prevenção” em
relação aos cenários epidémicos.
Algumas medidas são repetidas em
todos os cenários, enquanto outras são
adicionais ou modificadas de um cenário
para outro. Elas incluem uma síntese
das medidas essenciais para satisfazer
as necessidades de prevenção de HIV
de populações ou audiências chave
específicas.
Reforçar a resposta nacional exige
que os países “utilizem e analisem
informação estratégica”, incluindo
dados epidemiológicos, novas
evidências relacionadas com a
epidemia, directrizes políticas e
programáticas, instrumentos, materiais
de formação e boas práticas. Para
serem eficazes, os programas devem
recolher continuamente informação
estratégica para acompanhar e reportar
sobre o progresso e para assegurar
a prestação de contas através da
verificação da alocação, uso e impacto
dos gastos com o SIDA.
Estas Directrizes fornecem blocos de
construção com o objectivo de apoiar
os países a priorizarem e sequenciarem
os seus investimentos para aumentarem
de forma eficaz a escala da resposta
nacional de prevenção do HIV. As
principais recomendações subjacentes
a estas directrizes são no sentido de
os países engajarem os seus líderes
e comunidades para conhecerem as
suas epidemias do HIV, adaptarem a
resposta da prevenção para satisfazer
as suas necessidades prioritárias e
para assegurar uma resposta nacional
coordenada e sustentável que aumente
a sua escala rumo ao acesso universal
à prevenção, tratamento, cuidados e
apoio para todos os necessitados.
03
INTRODUÇÃO
Estas Directrizes Práticas para
HIV: Rumo ao Acesso Universal
estão desenhadas para fornecer
orientação prática aos fazedores
de políticas e planificadores para
melhorarem a programação e os
resultados da prevenção do HIV.
Elas foram produzidas a partir
de uma ampla consulta com
agências co-financiadoras do
ONUSIDA, doadores, governos
e líderes da sociedade civil, bem
como outros especialistas. Elas
baseiam-se em Intensificação da
Prevenção do HIV: Documento
de Posição Política do ONUSIDA.
Melhorias recentes na provisão
do acesso ao tratamento
antiretroviral reforçam a
importância da prevenção
do HIV. Em 2005, o número
de pessoas em tratamento
antiretroviral em países de baixo
e médio rendimento quase que
duplicaram, de 720 000 para 1.3
milhões (47). Contudo, em 2006,
4.3 (3.6 – 6.6) milhões adicionais
de pessoas ficaram infectadas
pelo HIV. O acesso universal
ao tratamento só pode ser
alcançado e mantido se o número
de novas infecções pelo HIV
for significativamente reduzido
através da intensificação da
prevenção do HIV.
Compreender que medidas de
prevenção do HIV podem ser
mais eficazes e rentáveis em cada
local é fundamental para este
esforço. O financiamento para
programas do HIV em países de
1
baixo e médio rendimento tem
aumentado, mas ainda é muito
pouco para o que é exigido
(29). É essencial priorizar as
medidas de prevenção do HIV
com probabilidade de produzir
um maior impacto em cada
local para o esforço geral para
promover o acesso universal à
prevenção, tratamento, cuidados
e apoio para o HIV até 2010.
O Documento de Posição
Política do ONUSIDA sobre a
HIV fornece uma base para uma
ênfase renovada na prevenção
do HIV para todo o mundo (30).
Esse documento reconhece que
são necessárias acções fortes
de liderança para aumentar
a cobertura1 e preencher as
lacunas de prevenção, através
de esforços para construir
sinergias entre a prevenção e o
tratamento e atacar as barreiras
para aumentar a escala. Uma
agenda abrangente das acções
políticas e programáticas
definidas nesse documento
realça a necessidade de tratar
não apenas o risco imediato mas
também as causas profundas da
vulnerabilidade à infecção pelo
HIV. O aumento dos esforços
nacionais de prevenção do HIV
deve enfatizar tanto o acesso
pleno às estratégias provadas e
eficazes para as populações em
alto risco (26) como investimentos
para reduzir a vulnerabilidade,
impacto e promoção de uma
ampla mudança social para
reduzir a vulnerabilidade ao
Cobertura é por vezes definida como a percentagem da população que necessita de um serviço e
que tem acesso ao serviço. O acesso pode depender de muitas coisas, tais como a proximidade do
ponto de serviço menos distante, a calendarização da disponibilidade do serviço durante a semana,
o custo do serviço e os critérios de eligibilidade que podem ser estabelecidos pelas directrizes
nacionais ou pelos provedores de serviços. Do ponto de vista prático é geralmente melhor medir
a cobertura em termos de utilização: a percentagem da população necessitada que efectivamente
usa o serviço. USAID/ONUSIDA/OMS/UNICEF (2004). A cobertura de serviços seleccionados para
a prevenção, cuidados e apoio em países de rendimento médio em 2003 do HIV/SIDA. O Projecto
POLICY, Washington, DC http://www.futuresgroup.com/Documents/CoverageSurveyReport pdf
Centro de
compras da
cidade aberto,
Gaborone,
Botswana.
Trabalhadores
Sociais a falar
de prevenção
nas ruas. Eles
pertencem ao
COCEPWA
(Centro para
pessoas vivendo
com HIV/SIDA).
04
Rumo ao
Acesso
Universal
Caixa 1: Risco e vulnerabilidade
Risco é definido como a probabilidade de que uma pessoa possa
adquirir a infecção do HIV. Certos comportamentos criam, aumentam
e perpetuam o risco. Os exemplos incluem relações sexuais não
protegidas com um parceiro cujo estatuto do HIV é desconhecido;
múltiplos parceiros sexuais não protegidos; uso de drogas injectáveis
com agulhas e seringas contaminadas. Vulnerabilidade resulta de
uma gama de factores que reduzem as capacidades dos indivíduos
e das comunidades para evitar a infecção pelo HIV. Eles podem
incluir: (i) factores pessoais tais como a falta de conhecimento e
habilidades necessárias para se proteger e proteger os outros;
(ii) factores que se referem à qualidade e cobertura dos serviços,
tais como a inacessibilidade de serviços devido à distância, custos
e outros factores (iii) factores sociais tais como normas sociais e
culturais, práticas, crenças e leis que estigmatizam e retiram poder
a certas populações, e agem como barreiras para as mensagens
essenciais de prevenção do HIV. Esses factores isolados ou
combinados, podem criar ou exacerbar a vulnerabilidade
individual e, como resultado, a vulnerabilidade colectiva ao HIV.
HIV (Vide Caixa 1). Ambos são
essenciais para produzir um
impacto duradoiro e significativo.
Melhorar a eficácia dos esforços
para conter e reverter a
disseminação do HIV exige que
os planificadores:
• identifiquem as populações em
alto risco de infecção pelo HIV;
• definam que medidas de
prevenção são essenciais para
essas populações;
• assegurem a distribuição
adequada de medidas
essenciais de prevenção para
as populações identificadas; e
• ajam sobre os condutores
da epidemia, inequidade de
género e incumprimento dos
direitos humanos.
Fonte: Adaptado de UNAIDS (1998). Expanding the global response to HIV/AIDS through focused
action: Reducing risk and vulnerability: definitions, rationale and pathways. Genebra.
AUDIÊNCIA E
APLICAÇÃO
Rapazes e raparigas
a vender comida
aos passageiros
numa estação de
autocarros, Accra,
Ghana.
Estas Directrizes não fornecem
um “Plano” para os esforços de
prevenção do HIV em qualquer
país. Em vez disso, elas foram
desenhadas para orientar os
planificadores nacionais através
de um processo contínuo de
definição das vulnerabilidades e
necessidades locais e canalização
de recursos e esforços
através do desenvolvimento e
implementação de programação
de prevenção do HIV informada
por evidências, a nível nacional,
de estado, provincial ou distrital
(Vide Caixa 2). Estas Directrizes
podem também ser úteis em
revisões de estratégias do HIV
existentes, incluindo estratégias
para alocação, mobilização e
seguimento de recursos, para
assegurar que as medidas
essenciais sejam financiadas e
implementadas onde elas são
mais necessárias.
Dada a escala da epidemia do HIV
e a sua inter-relação com outros
problemas do desenvolvimento
humano (26), a planificação da
intensificação da prevenção
deve ser coordenada e integrada
não apenas dentro de um
quadro de acção abrangente
do SIDA, mas também dentro
de outros quadros e processos
de desenvolvimento nacional.
Sempre que possível, os
esforços de prevenção devem
ser planeados e integrados com
tratamento, cuidados e apoio
como parte de uma abordagem
abrangente para fornecer
informação e serviços.
05
Caixa 2: Recursos para o desenho e gestão de planos estratégicos nacionais do HIV
O ONUSIDA e os outros parceiros desenvolveram uma série de directrizes, instrumentos e estratégias
para ajudarem os países a desenharem e gerirem um plano estratégico nacional do HIV com prioridades
definidas, custos estimados e financiado (Vide Anexo 2). Isto inclui directrizes para ajudar países a:
• envolver parceiros, incluindo a sociedade civil;
• planificar estratégias, incluindo planificação para aumentar a capacidade humana e institucional;
• estabelecer metas estratégicas e operacionais;
• estimar custos de planos estratégicos ou planos anuais de trabalho;
• acompanhar e analisar despesas;
• monitorar a implementação e os resultados dos programas;
• avaliar a eficácia dos projectos e programas;
• comunicar e partilhar resultados com outros intervenientes; e
• usar os resultados para melhorar a cobertura, equidade e eficácia dos programas.
FUNDAMENTO PARA A PRIORIZAÇÃO
Em todas as situações nacionais
e sub-nacionais, existem
investimentos de prevenção do
HIV, que serão mais eficazes do
que outros. “Conhecer a sua
epidemia” numa região ou país
particular é o primeiro e essencial
passo para a identificação,
selecção e financiamento da
medida mais apropriada e eficaz de
prevenção do HIV para esse país
ou região. Alguns investimentos
de prevenção podem ser
implementados relativamente
depressa e podem ter um rápido
impacto sobre a epidemia. Outros,
incluindo aqueles que tratam das
determinantes culturais, estruturais
e institucionais da vulnerabilidade,
são igualmente importantes,
mas podem exigir mais tempo
para alcançar a mudança. Esses
investimentos de longo prazo,
no entanto, são essenciais. Sem
eles, a epidemia do HIV não
pode ser contida e invertida com
sucesso, uma vez que os factores
que levam à vulnerabilidade
continuarão presentes.
Nenhuma medida ou abordagem
isolada de prevenção servirá com
eficácia as várias populações
necessitadas, em qualquer país.
Uma vez que os recursos são
limitados, é essencial que seja
usada informação estratégica
(Vide Caixa 3) para orientar
a assistência direccionada às
populações e locais onde a
transmissão do HIV ocorre e que
mais contribuem para a epidemia.
Os serviços governamentais
devem priorizar aqueles que
necessitam e também são menos
capazes de controlar o seu
próprio risco ou de assegurar
informação e serviços para si
próprios (28, 38) – tais como os
que são tornados mais vulneráveis
através da marginalização,
pobreza, género, idade e outros
factores locais relevantes.
Migrantes, Beijing,
China.
06
Rumo ao
Acesso
Universal
O programa de
prevenção de
HIV em Kiev,
Ukraine. Alguns
consumidores de
drogas injectáveis,
tendo trocado um
seringa por uma
nova, utilizam e
voltam uma hora
depois para levar
outra.
As medidas para reduzir os
comportamentos que põem as
pessoas em risco imediato de
infecção pelo HIV – tais como
relações sexuais não protegidas
ou uso de equipamento de
injecção não esterilizado – devem
ser combinadas com medidas
e esforços combinados para
definir e mitigar os condutores da
epidemia (Vide Caixa 7). Mitigar
os condutores da epidemia requer
acção que trate da inequidade
de género e que assegure que
os direitos humanos de todas as
pessoas – em particular mulheres
e crianças – sejam respeitados
(9). Não investir em medidas
que mitiguem os condutores da
epidemia pode minar o uso dos
serviços de prevenção e resultar
numa perda de oportunidades
para prevenir novas infecções
pelo HIV.
Caixa 3: Informação Estratégica
Informação estratégica é informação sobre a epidemia e seus condutores, que podem informar e
apoiar tomadas de decisão programáticas e políticas sólidas para alcançar as metas do programa.
As fontes de informação estratégica incluem:
• vigilância e pesquisa para definir a situação e o contexto epidemiológico e comportamental, as
populações, localização geográfica e contextos de risco que mais necessitam dos serviços do HIV.
• documentos de Política e de programa que descrevem e analisam o contexto político nacional e
a resposta e a capacidade de resposta das comunidades e dos sectores público e privado;
• análise dos dados programáticos e de pesquisa existentes;
• consultas com os intervenientes tais como reuniões com pessoas vivendo com o HIV e com
membros de grupos marginalizados;
• relatórios de monitoria e avaliação de programas e serviços existentes.
Em colaboração com os países, o ONUSIDA desenvolveu alguns instrumentos e directrizes
para apoiar os países no reforço dos seus sistemas de informação estratégica sobre HIV, e para
estabelecer indicadores padrão para medir o impacto das medidas essenciais para a prevenção do
HIV, tratamento, cuidados e apoio para o SIDA (Vide página 59 e Anexo 2).
07
PREVENÇÃO: UMA COMPONENTE VITAL
DO ACESSO UNIVERSAL
COMPROMISSO GLOBAL COM O ACESSO UNIVERSAL
Os governos fizeram uma série de compromissos internacionais para
melhorar a resposta ao Sida, com o objectivo final de mover-se rumo
ao acesso universal para uma prevenção, tratamento, cuidados e
apoio abrangentes até ao ano 2010
(43).
Eles incluem o Objectivo de
Desenvolvimento do Milénio No 6 para parar e inverter a propagação
da epidemia por volta de 2015, a Declaração de Compromisso sobre o
HIV/Sida da Assembleia Geral das Nações Unidas em 2001, as Metas
de Acesso Universal do G8 de Gleaneagles em 2005, o Apelo da União
Africana para Acelerar a Acção de Abuja em 2006 e, mais recentemente,
a Declaração Política sobre o HIV/SIDA das Nações Unidas em 2006.
Caixa 4: Declaração Política de 2006 sobre HIV/SIDA
Por isso, nós:
“Comprometemo-nos a envidar todos os esforços necessários para aumentar
a escala das respostas orientadas a nível nacional, sustentáveis e abrangentes
para alcançar uma cobertura abrangente e multissectorial para a prevenção,
tratamento, cuidados e apoio, com a participação plena e activa das pessoas
vivendo com o HIV, grupos vulneráveis, comunidades mais afectadas, sociedade
civil e sector privado, rumo à meta do acesso universal para programas de
prevenção, tratamento, cuidados e apoio mais abrangentes até 2010.”
PLANIFICAÇÃO DA PREVENÇÃO DO HIV NO SEIO
DA RESPOSTA NACIONAL ABRANGENTE
Intensificar a prevenção do
HIV requer atenção adequada
e alocação de recursos dentro
da resposta aumentada e
abrangente ao SIDA, bem como
a identificação de oportunidades
para integrar esforços de
múltiplos sectores. A integração
pode, por exemplo, incluir:
• Expansão do acesso à testagem
do HIV e aconselhamento para
redução do risco;
• Prevenção do HIV, incluindo
prevenção da transmissão de
mãe para filho em mais centros
de saúde;
• Prevenção do HIV como parte
de um pacote de serviços de
saúde sexual e reprodutiva
para mulheres e homens;
• Expansão do acesso ao apoio
social e jurídico;
• Garantia da implementação
de programas dos direitos
humanos, incluindo políticas
de tolerância zero para a
violência sexual, e de reforma
legal que proteja os direitos
de pessoas vivendo com o HIV
e populações vulneráveis.
• Sensibilização dos
legisladores, do judiciário e de
Teste de HIV
num centro de
Vacinação e
Testagem de
HIV. Governo de
Vietnam, Hanoi.
08
Rumo ao
Acesso
Universal
outros órgãos chave influentes
para questões relacionadas
com a vulnerabilidade ao HIV e
género.
• Campanhas contra o estigma e
discriminação, normas nocivas
ao género, violência contra
a mulher e relações sexuais
intergeracionais;
• Garantia do acesso à educação
para todas as crianças, através
da eliminação de propinas
escolares ou outros meios; e
• Exigência de que a indústria
e o comércio implementem
políticas e programas de HIV
baseadas no local de trabalho.
PRINCÍPIOS ORIENTADORES PARA A
INTENSIFICAÇÃO DA PREVENÇÃO
O Documento de Posição Política
do ONUSIDA: Intensificação
da Prevenção do HIV fornece
recomendações específicas
para intensificar a prevenção
dentro da resposta nacional
abrangente ao HIV (Caixa 5).
Ela foi unanimemente aprovada
pelo Conselho Coordenador
de Programas do ONUSIDA
em 2005. O Documento de
Política e a sua aprovação
pelo Conselho reafirmou o
compromisso global com
estratégias abrangentes de
prevenção do HIV de pertença
local e localmente adaptados
e baseadas em evidências,
fundadas no respeito pelos
direitos humanos.
Caixa 5: Recomendações chave do Documento de Posição Política do
ONUSIDA sobre Intensificação da Prevenção do HIV
09
LIDERANÇA PARA UMA RESPOSTA NACIONAL
MAIS FORTE DE PREVENÇÃO DO HIV
A Autoridade Nacional do SIDA
– orientada pelos princípios dos
“Três Uns2“ – deve assegurar
a existência de uma liderança
activa, coordenação e prestação
de contas para uma prevenção
eficaz do HIV entre os muitos
parceiros e sectores da resposta
nacional ao SIDA. Isto pode ser
feito, por exemplo, através do
estabelecimento de um grupo
especial nacional de trabalho
de prevenção do HIV ou outra
entidade coordenadora sob
a cobertura da Autoridade
Nacional do SIDA. Tal entidade
coordenadora, no entanto, deve
sempre incluir a participação dos
departamentos do governo e dos
parceiros da sociedade civil que
são importantes para assegurar
saúde, direitos humanos e
protecção social.
Os ministérios e parceiros cruciais
a envolver irão variar de acordo
com a epidemia e o contexto. Em
países com epidemia de baixo
nível ou concentradas, tais como
no Norte de África e Europa do
Leste, os ministérios da Justiça
e das Prisões podem jogar um
papel importante nos esforços
da prevenção. Em regiões com
epidemias generalizadas do
HIV, tais como África Oriental
e Caraíbas, os ministérios do
Turismo, Justiça e Género podem
ter grande relevância. Em países
de elevada prevalência, como na
África Austral, a Educação, Acção
Social, governos locais e Defesa
devem estar no centro da resposta.
Em todos os casos, o envolvimento
e a participação activa das
comunidades e pessoas vivendo
com HIV são essenciais (38).
Caixa 6: Papéis e responsabilidades possíveis da Autoridade Nacional do SIDA
para a liderança da prevenção do HIV
• Proporcionar liderança e advocacia geral para a prevenção do HIV;
• Coordenar as várias acções sobre a prevenção do HIV e integrá-las com elementos
de tratamento, cuidados e apoio da estratégia nacional do SIDA;
• Criar plataformas para o debate de políticas sobre prevenção do HIV;
• Constituir uma “clientela vocal” para a prevenção do HIV;
• Monitorar e avaliar programas de prevenção do HIV dentro do conjunto da resposta ao SIDA;
• Apoiar a mobilização de recursos e capacitação institucional da Autoridade Nacional
do SIDA para aumentar a prevenção do HIV;
• Coordenar as contribuições relacionadas com a prevenção do HIV para a planificação
do SIDA e do desenvolvimento;
• Avaliar a capacidade de resposta dentro de cada ministério e sector da sociedade
civil e identificar medidas para reforçar a capacidade;
• Analisar as necessidades em recursos humanos, legais e protecção social e identificar
medidas para construir recursos humanos e aumentar os serviços legais e protecção
social;
• Analisar até que ponto cada sector contribui para reduzir a vulnerabilidade ao HIV e
identificar medidas para reduzir a vulnerabilidade.
2
Os princípios dos “Três Uns” são:
• Um Quadro de acção acordado para o SIDA que proporcione a base para a coordenação do trabalho
de todos os parceiros;
• Uma autoridade nacional de coordenação do SIDA, com um mandato multissectorial de base ampla; e
• Um sistema de monitoria e avaliação acordado de nível nacional.
10
Rumo ao
Acesso
Universal
CONHECER A SUA EPIDEMIA E A SUA
RESPOSTA ACTUAL
OS CONDUTORES DA
EPIDEMIA DE HIV
Comportamentos de risco
e vulnerabilidade estão
emaranhados numa teia
complexa de determinantes3
económicas, legais, políticas,
culturais e psicossociais, que
precisam de ser analisadas e
tratadas a nível de programas
e de políticas. A programação
eficaz da prevenção do HIV
centra-se nas principais relações
entre a epidemiologia da infecção
do HIV e os factores culturais,
institucionais e estruturais
que ajudam ou impedem a
capacidade das pessoas de
ter acesso e usar informação e
serviços e assim fazer com que
sejam mais ou menos vulneráveis
à infecção pelo HIV (Caixa 7).
Caixa 7: Condutores e Factores de Risco
O termo Condutor relaciona-se com factores sociais e estruturais tais como a pobreza, desigualdade
de género e violação dos direitos humanos que não são facilmente mensuráveis e que aumentam a
vulnerabilidade das pessoas à infecção pelo HIV. Os factores de risco são definidos pelo Dicionário
de Epidemiologia, 3ª edição, como “um aspecto do comportamento pessoal ou estilo de vida,
uma exposição ao ambiente ou uma característica inata ou herdada, a que, na base da evidência
epidemiológica é conhecido como estando associado com um estado de saúde que se considera
importante prevenir”. Eles incluem comportamentos tais como uso de drogas injectáveis, relações
sexuais não protegidas e múltiplos parceiros co-ocorrentes de longa duração com pouco e inconsistente
uso do preservativo4.
Fonte: Last J (ed). (1995). A dictionary of epidemiology, 3ª edição. Oxford University Press.
POPULAÇÕES
VULNERÁVEIS MAIS
NECESSITADAS
Uma resposta nacional eficaz
proporciona informação adequada
sobre a prevenção do HIV, serviços
e apoio às populações mais
vulneráveis e mais passíveis de se
exporem à epidemia e que são
cruciais na sua dinâmica e resposta
(2, 14, 20). Epidemiologicamente
bem como socioculturalmente,
locais importantes são locais onde
os comportamentos de risco são
frequentes e/ou promovidos (por
exemplo, localidades urbanas
ou paragens de camiões ao
longo das estradas associadas
com entretenimento de adultos
e trabalho sexual, “centros de
chuto” para utilizadores de drogas
injectáveis, ou balneários que
servem para relações sexuais
casuais entre homens) e onde
pessoas em maior risco podem ser
alcançadas.
Uma mercearia,
Beijing, China.
3
Vide, por exemplo, Sweat MD, Denison JÁ (1995), Reducing HIV incidence in developing countries with
structural and environmental interventions. AIDS, 9 (Suppl A): S251-S257; Barnett T, Whiteside A (2002).
AIDS in 21st Century: disease and globalisation. Palgrave Global Publishing, Houndsmill, UK; Pisani E
et al. (2003). Back to basics in HIV prevention: focus on exposure. BMJ 326:1384-1387, doi:10.1136/
bmj.326.7403.1384 http://bmj.bmjjournals.com/cgi/content/full/326/7403/1384.
4
Recentemente, o termo condutor é também usado para descrever os factores de risco que são tão
disseminados a ponto de serem responsáveis pelo aumento e pela manutenção de uma epidemia de
HIV ao nível da população.
11
É importante conhecer a extensão
do HIV nas várias populações,
uma vez que o comportamento
de risco só pode transmitir
HIV se, em primeiro lugar,
o vírus estiver presente (21).
Estas populações podem ser
identificadas através de “vigilância
de segunda geração” (53),
incluindo inquéritos nacionais e
sub-nacionais, avaliações rápidas
(24),
mapeamento participativo
da resposta ao HIV até à data
e consultas com populações
vulneráveis e provedores de
serviços5. Estes estudos apoiam
na determinação das taxas de
novas infecções pelo HIV, modos
de transmissão e contextos
socio-económico e cultural que
aumentam a vulnerabilidade das
pessoas à infecção pelo HIV.
Caixa 8: Estudar a Fonte das
Novas Infecções no Quénia para
Melhorar o Foco da Prevenção
O programa de prevenção do Quénia
há muito que definiu a sua epidemia
como generalizada, com base na
vigilância do HIV de 2ª geração anterior,
que demonstrou que desde os finais
dos anos 80, o Quénia tinha tido mais
do que 1% de prevalência do HIV na
população em geral em muitas partes
do país. Contudo, uma análise recente
identificou alguns dados que podiam
aumentar significativamente o foco dos
esforços de prevenção. Este estudo
mostrou que muitas das novas infecções
ocorrem usualmente em populações
definidas como de “baixo risco”, tais
como casais que coabitam, apontando
para a necessidade específica de abordar
os recursos de prevenção para casais
serodiscordantes. Os dados mostraram
que os programas que resultam na redução do número de parceiros (por exemplo, aconselhamento e testagem
do HIV, promoção da abstinência, fidelidade e evitar parceiros sexuais co-ocorrentes) e tornam as relações sexuais
ocasionais mais seguras (uso de preservativo) deviam ser uma prioridade. Os dados também mostraram que,
embora a epidemia do Quénia seja “generalizada”, as trabalhadoras do sexo e os seus clientes continuam um
importante grupo sobre o qual focalizar a prevenção, bem como serviços de tratamento, cuidados e apoio. O
estudo observou que os utilizadores de drogas injectáveis e os homens que têm relações sexuais com homens
deviam receber atenção no Quénia, populações que anteriormente não eram reconhecidas. Além disso, a análise
indicou a importância de centrar-se sobre a população sexualmente activa, como se espera numa epidemia
generalizada.
Fonte: Gouws E et al. (2006). Short term estimates of adult HIV incidence by mode of transmission: Kenya and Thailand as examples.
Sexually Transmitted Infections, 82 (Suppl. 3): iii51 – iii55. doi:10.1136/sti.2006.020164
5
Uma metodologia é a de Prioridades para os Esforços Locais de Controlo do SIDA (Priorities for Local
AIDS Control Efforts – ou método PLACE). Vide Measure Evaluation (2005) PLACE, priorities for local AIDS
control efforts: a manual for implementing the PLACE method. Carolina Population Center, Chapel Hill, e
vide http://www.cpc.unc.edu/measure/leadership/place.html
12
Rumo ao
Acesso
Universal
Em muitas situações, uma
combinação de vulnerabilidades
sociais, biológicas e factores
comportamentais colocam
os seguintes grupos em risco
proporcionalmente mais alto de
adquirir e/ou transmitir o HIV:
• trabalhadoras do sexo e seus
clientes;
• utilizadores de drogas
injectáveis;
• homens que têm relações
sexuais com homens;
• pessoas encarceradas (presos).
Um bordel
típico urbano
atrás do Hotel
Intercontinental,
Phnom Penh,
Cambodja.
Outros grupos populacionais,
tais como pessoas com infecções
sexualmente transmitidas,
trabalhadores móveis ou
migrantes que passam longos
períodos separados do cônjuge
ou parceiro, pessoal das forças
armadas e de segurança e
minorias étnicas ou culturais
podem também ser expostos
ao HIV a um nível significativo,
dependendo da situação local6.
É igualmente importante
considerar as amplas normas
sociais, particularmente em
cenários hiper endémicos
(descritos mais adiante), que
tornam os jovens, mulheres
e raparigas particularmente
vulneráveis devido a factores tais
como desigualdade de género,
restrição do acesso a informação
e serviços e falta de habilidades
e poder para tomar decisões.
Em muitos locais com epidemias
há muito tempo estabelecidas,
mulheres casadas e raparigas
estão em elevado risco (39).
Programas eficazes de prevenção
do HIV priorizam os mais
6
afectados pelo HIV e os mais
vulneráveis à infecção. Isto não
é apenas uma coisa correcta a
fazer em termos de protecção
dos direitos humanos de todos
os membros da sociedade: é
também a melhor forma de
prevenir o HIV.
A abordagem coerciva à
prevenção do HIV foi rejeitada
como ineficaz e abusiva. Tais
abordagens incluem testes
obrigatórios ao HIV, restrições
de movimentos e criminalização
de medidas de redução do dano
e modalidades de prevenção
do HIV. Isto tende a afastar
as pessoas da informação e
serviços de saúde e tem um
efeito contrário sobre as metas
de prevenção e viola os direitos
humanos. As medidas eficazes
de prevenção do HIV são aquelas
que enfatizam a dignidade
humana, a responsabilidade,
arbítrio e empoderamento
através do acesso à informação
e serviços de saúde e apoio e
participação da comunidade (30).
Programas eficazes criam um
ambiente favorável através da
adopção e implementação de leis
e políticas não discriminatórias
e redutoras da vulnerabilidade.
Isto também assegura que os
esforços de prevenção do HIV
não caracterizem nenhum grupo
como “vector da doença”, não
aponte populações a quem
culpar e perseguir e não os
marginalizem ou estigmatizem.
Pelo contrário, pessoas vivendo
com o HIV devem ser vistas
como parceiros imprescindíveis
nos esforços de prevenção do
HIV (36).
Para uma discussão detalhada da vulnerabilidade e contextos que intensificam e mitigam o risco,
vide UNAIDS (2006), Capítulo 5. At risk and neglected: four key populations in Report on the global
AIDS epidemic. Programa Conjunto das Nações Unidas para o HIV/SIDA, Genebra.
13
CENÁRIOS
EPIDEMIOLÓGICOS
Para propósitos de vigilância
epidemiológica, o ONUSIDA e
a OMS classificaram a epidemia
do HIV em diferentes países,
de um modo geral como de
“nível baixo”, “concentrado”
ou “generalizado”. A tipologia
é baseada na extensão em
que a epidemia do HIV está
presente e se está a disseminar
na população como um todo (“a
população geral”) e no nível do
HIV nas sub -populações que são
mais vulneráveis e em risco de
exposição ao – e transmissão do
– vírus.
Para fins de planificação de
programas do HIV, é exigido
um cenário adicional – “o hiper
endémico”. Este termo descreve
a situação em que o HIV está
estabelecido na população em
geral, embora as diferenças
tanto no nível (a prevalência)
como nos condutores e factores
de risco da epidemia (o padrão
comportamental que contribui
para a disseminação da epidemia
e as condições sociais, culturais,
económicas e de políticas
que apoiam esses padrões
comportamentais) exijam
estratégias adicionais para uma
prevenção eficaz do HIV.
Para lá da prevalência nacional
do HIV
É importante notar que os níveis
da epidemia dentro de um país
ou região particular podem
variar em função da população
ou geografia. Nalguns locais
– incluindo algumas províncias
da China e alguns estados
da Índia e na Moldávia,
Myanmar , Tailândia e Ucrânia
– a prevalência superior a 5% é
encontrada em populações de
maior risco e a prevalência situase entre 1% e 5% em mulheres
grávidas nas clínicas pré-natais.
Em cenários concentrados da
epidemia, como estes, a maioria
das populações vulneráveis
ainda contribui com uma
importante proporção de novas
infecções, mas também existem
variações, e algumas vezes níveis
consideráveis de disseminação
do HIV na população em geral
através de interacções sexuais
(19). O conhecimento dessas
variações é essencial para
planificar a mistura correcta
de medidas de prevenção
para tratar de forma eficaz a
disseminação do HIV entre
diferentes populações e/ou em
diferentes partes do país.
Muitos países têm variações
geográficas e regionais na sua
epidemia do HIV e experimentam
uma mistura de cenários
epidémicos ao longo do país,
frequentemente com altas
prevalências e maior número
de novas infecções em áreas
urbanas e locais como terminais
de transportes, minas, campos
de trabalhadores migrantes e
casernas de forças de defesa e
segurança. As epidemias podem
também evoluir de baixo nível
para concentrado e de mista para
generalizada e hiper endémica
ao longo do tempo, ou podem
descair ou manter-se estáveis,
com níveis relativamente baixos
de prevalência, dependendo
da resposta da prevenção e
das dinâmicas subjacentes à
transmissão (2). A contínua
recolha e análise de informação
estratégica (vide Caixa 3 página
6) para avaliar a situação
epidémica e a resposta local
é crucial para compreender as
realidades actuais da evolução
da epidemia local e ajustar
programas e estratégias
apropriadas de prevenção do
Um encontro com
a juventude com
a Sociedade Red
Crescent, num
bairro em Cairo.
Os desenhos no
tabuleiro mostram
o que transmite
HIV e o que não
transmite.
14
Rumo ao
Acesso
Universal
HIV. Apesar de que os dados
das estimativas de prevalência
do HIV na população geral e
nas populações em maior risco
são importantes tanto para
aumento da escala como da
análise das necessidades de
prevenção, os planificadores não
devem descurar a necessidade
de uma análise cuidadosa dos
padrões locais que subjazem às
dinâmicas e condições sociais
que enformam a actual epidemia,
uma vez que eles os irão ajudar a
compreeder para onde se dirige
proximamente a epidemia e o
que é preciso que seja feito em
resposta.
Cenários de baixo nível
Em cenários de baixo nível, o HIV não se disseminou a níveis significativos
em qualquer sub-população. A epidemia de baixo nível sugere tanto que
as redes de risco são difusas (com baixos níveis de troca de parceiros ou
uso de equipamento de injecção não esterilizado), como que o vírus foi
apenas introduzido muito recentemente. O Fiji, com 0.1 [0.0 – 0,4] %, e
a Turquia, com [< 0,2] %, são exemplos de países que actualmente têm
cenários de baixo nível (29). Em situações de epidemias de baixo nível, é
necessária informação básica acerca das populações mais vulneráveis e
em risco e deve ser recolhida de uma maneira profundamente ética (31).
Estudos empíricos de comportamentos de risco, redes e outros factores
indicando um potencial para a disseminação do HIV, tais como taxas de
outras infecções sexualmente transmitidas, são essenciais para planificar
a prevenção. Conhecer a sua epidemia implica conhecer por que é que
o HIV se está disseminando, ou por que não está.
Promoção de saúde.
Grupo de mulheres,
durante encontros.
Egipto alto.
15
Cenários concentrados
Em cenários concentrados, a prevalência do HIV é suficientemente alta em
uma ou mais sub- populações, tais como homens que têm relações sexuais
com homens, utilizadores de drogas injectáveis ou trabalhadoras do sexo
e seus clientes, para manter a epidemia nessa sub-população (2), mas o
vírus não está a circular na população geral. Buenos Aires, na Argentina,
fornece um exemplo de uma epidemia concentrada, onde a prevalência
em homens que têm relações sexuais com homens é superior a 15% e
em trabalhadoras do sexo é superior a 5%, mas a prevalência nacional da
população adulta com idades entre os 15 e os 49 anos de idade continua
baixa, nos 0.6 [ 0.3 – 1.9]%. O curso futuro de uma epidemia deste tipo
será determinado pelo tamanho da sub-população vulnerável e frequência
e natureza das ligações entre as sub–populações e a população geral, bem
como do grau de resposta às necessidades das populações afectadas e
mais vulneráveis. A disseminação do HIV pode ser explosiva em locais
com uso de drogas injectáveis (15). Conhecer a sua epidemia requer
compreender as dinâmicas da transmissão dentro da população afectada
e como esses grupos interagem com outros grupos e a população como
um todo. Isto é uma prioridade para que os países possam prevenir a
expansão da epidemia na população geral.
Cenários generalizados
Alguns países reportam agora consistentemente uma prevalência do HIV
de entre 1 a 5% em mulheres grávidas que frequentam clínicas pré-natais,
indicando que a presença do HIV entre a população geral é suficiente
para as interligações sexuais conduzirem a epidemia. Nestes cenários
epidémicos, a transmissão do HIV em casais serodiscordantes e relações
com múltiplos parceiros que dão lugar a interligações sexuais na população
geral – respondem pela maioria das novas infecções. Populações em
maior risco, tais como as trabalhadoras do sexo e seus clientes, estão
ainda em risco de infecção pelo HIV. No entanto, os comportamentos
de sub-populações muito grandes, com risco relativamente baixo (como
jovens não casados, e mulheres e homens casados que não frequentam
regularmente as trabalhadoras do sexo ou que tenham vários parceiros)
contribuem para uma maior proporção de novas infecções. Numa epidemia
generalizada com mais de 5% de prevalência em adultos, nenhuma pessoa
sexualmente activa é de “baixo risco”.
Em algumas partes de África, há evidências resultantes de pesquisa sobre
redes sexuais que mostram que múltiplos parceiros co-ocorrentes de
maior duração intensificam a epidemia (19). Normas sociais amplas que
regem “relações com múltiplos parceiros sexuais e/ou normas e políticas
que impedem indivíduos ou populações de se protegerem (por exemplo,
normas de género que reduzem o acesso da rapariga à educação e
informação), estão directamente implicadas na dinâmica da epidemia.
Com a prevalência em adultos acima de 5%, em países como os Camarões,
5.4% [4.9 – 5.9%], e o Uganda, 6.7% [5.7 – 7.6%] (29), a maioria das pessoas
sexualmente activas podem estar em elevado risco. Quanto mais mulheres
estiverem a viver com o HIV, um número significativo de novas infecções
serão de transmissão de mãe para filho (54).
16
Rumo ao
Acesso
Universal
Cenários hiper endémicos
Existe uma situação epidemiológica excepcional na Região Austral de
África, onde um grande número de pessoas – mais de metade delas
mulheres e raparigas – estão a viver com o HIV. O HIV disseminou-se a um
nível acima de 15% na população adulta, através de relações heterossexuais
com múltiplos parceiros co-ocorrentes, com baixo e inconsistente uso de
preservativo. Todas as pessoas sexualmente activas têm um elevado risco
de infecção pelo HIV. Os condutores e factores de risco desta epidemia
predominantemente heterossexual são complexos e diversos, mas podem
incluir comportamentos tais como vício precoce de relações sexuais, altos
níveis de parcerias sexuais múltiplas de duração longa – especialmente para
os homens, relações sexuais intergeracionais, falhas no uso consistente do
preservativo com parceiros ocasionais e de longa duração, baixa aceitação
do uso do preservativo em casais que coabitam, e co-factores biológicos
tais como baixos níveis de circuncisão masculina e a presença de infecções
sexualmente transmitidas, especialmente infecções virais que são difíceis
de tratar (23). Elevados níveis de estigma relacionado com o HIV, violência
baseada no género, incluindo coerção sexual e violência no casamento,
desigualdade de género e mobilidade geográfica resultam numa rápida e
contínua disseminação do HIV na população geral, originando e mantendo
uma prevalência muito alta. O estigma pode também levar muitos
indivíduos a evitarem comportamentos de redução de risco (por exemplo,
abstinência, limitação de parceiros, exposição do seu estado a parceiros
sexuais quando conhecido, uso correcto de preservativo) por causa da
associação desses comportamentos com o estado HIV positivo.
A prevalência do HIV na Suazilândia é de 33.4% [ 21.2 – 45.3%]; Botswana
24.1% [ 23.0 – 32%]; África do Sul, 18.1% [ 16.8 – 20.7%], Zimbabwe,
20.1% [ 13.3 – 27.6%] (29) e outros países vizinhos na África Austral têm
epidemias hiper endémicas que exigem esforços e recursos excepcionais
para mobilizar comunidades inteiras a mudar o seu comportamento sexual,
bem como as normas sociais. É importante lembrar que ainda existe uma
variação geográfica significativa na prevalência do HIV dentro desses países.
FOCO NAS NOVAS
INFECÇÕES
A recolha e análise de dados,
para avaliar a situação epidémica
e a resposta local deve ser
contínua. Mais importante do que
o “tipo de cenários” é manterse actualizado sobre as fontes
de novas infecções, uma vez
que isso pode mudar as formas
que devem estar reflectidas
no programa nacional e sub
nacional de prevenção. Por
exemplo, dados de modelação
da incidência no Cambodja
mostraram que – para além de
um drástico declínio do nível de
novas infecções nos finais dos
anos 90 – as infecções em casais
substituíram as infecções devido
a relações sexuais não protegidas
com trabalhadoras do sexo como
a maior fonte de novas infecções
(5). A Caixa 8 (vide página 11)
fornece um outro exemplo
vindo do Quénia, ilustrando a
necessidade de mudanças de
prevenção com a mudança de
cenários.
17
ADAPTAR A SUA RESPOSTA À EPIDEMIA
As prioridades para a
planificação da prevenção do
HIV devem ser estabelecidas
analisando e identificando
as actuais lacunas entre as
localizações, a escala e as
necessidades das populações
prioritárias e os esforços que
estão sendo actualmente
envidados para atacá-las. Este
tipo de informação está cada vez
mais a ser reunida e mantida pela
Autoridade Nacional do SIDA em
bancos de dados que reflectem
quem está a fazer o quê e
onde7. Fornecer uma resposta
eficaz e abrangente requer a
colaboração e coordenação
entre muitos parceiros
– governo, organizações
não governamentais (ONG),
sociedade civil, grupos
comunitários, organizações
baseadas na fé, sector privado,
organizações sindicais e
outras. Nem as entidades
governamentais, nem as não
governamentais são igualmente
capazes de providenciar todas
as medidas do HIV necessárias
para todas as audiências chave.
São necessários os esforços
de todos os intervenientes,
e é ainda preciso que sejam
coordenados para que sejam
alinhados de modo a cumprirem
o plano nacional do HIV, e a
falta de pessoal formado para
a prevenção do HIV é quase
universal. O desenvolvimento de
capacidade para preencher estas
lacunas, dentro de 1 a 5 anos é
uma parte crucial da planificação
da prevenção do HIV.
Critérios para Priorização ou
Faseamento dos Elementos da
Prevenção do HIV
Intensificar a prevenção do HIV
requer uma planificação que
tenha em conta, tanto o escopo
das medidas de prevenção do
HIV (o número de diferentes
elementos fornecidos) como a
escala (intensidade8 e cobertura)
que pode ser alcançada com
os recursos disponíveis. As
escolhas devem ser justificadas
por critérios objectivos baseados
em equidade e necessidades, e
ter um amplo consenso e apoio
do governo, sociedade civil e
comunidades afectadas. O que se
segue ilustra critérios que podem
apoiar neste passo crucial da
planificação.
Epidemiologia
Para ter um impacto sobre a
incidência e prevalência do HIV,
7
A versão 2.1.2 do Sistema de Informação da Resposta do País contém módulos de
indicadores, de projecto e de pesquisa. Os módulos de projecto proporcionam uma
funcionalidade básica para seguir quem está a fazer o quê onde num país. A Versão 3.0,
esperada no Verão de 2007, será ainda mais orientada para projectos/programas para
apoiar melhor as necessidades de M&A do país e as exigências de reporte dos doadores
a reflectirem uma crescente sofisticação na análise a ser feita. Por exemplo, será possível
definir indicadores múltiplos de programa em complemento ao seguimento da informação
financeira.
8
Intensidade refere-se à duração e dose (quantidade) ideal dos programas. Em intervenções
biomédicas, a noção é claramente definida, tal como as dosagens exigidas em prevenções
eficazes da transmissão de mãe para filho ou em tratamento de substituição com metadona.
Em intervenções comportamentais, os exemplos incluem a regularidade do contacto de
extensão ou frequência em centros de acolhimento, em número e duração das sessões de
aconselhamento ou educação de pares.
Encontro do
grupo de apoio
HIV positivo
Ponlue Chivit (luz
da vida). O grupo
tem um total de
75 membros, 24
mulheres e 51
homens. Desde
o início o clube
tem perdido um
membro por mês.
Phnom Penh,
Cambodja.
18
Rumo ao
Acesso
Universal
os esforços dos programas
devem ser direccionados para
as populações apropriadas e
comportamentos apropriados,
nos locais ou espaços
apropriados. Existem três
considerações importantes.
• Onde, com quem e por que
é que as infecções do HIV
estão a acontecer agora?
Quem são as populações com
elevada prevalência do HIV,
onde é que essas populações
estão sendo expostas ao HIV,
quais são as situações de alto
risco e que factores limitam
a habilidade das pessoas
vulneráveis para reduzirem
os seus comportamentos de
risco?
• A que velocidade estão as
infecções a mover-se? O HIV
pode movimentar-se através
de uma “rede” de exposições
(Por exemplo, de um cliente
para uma trabalhadora do
sexo, que pode infectar outros
clientes, que transmitem
o vírus aos seus parceiros
regulares). Em situações hiper
endémicas, estudos recentes
indicam que a disseminação
excepcionalmente rápida
e extensiva pode ocorrer
através de interligações
heterossexuais, quando muitos
adultos têm parcerias coocorrentes de longa duração
(versus sequenciais) (23). No
Malawi, por exemplo, um
estudo recente constatou que
entre 1000 aldeãos adultos
cujos relacionamentos sexuais
foram mapeados ao longo
de um período de dois anos,
cerca de 65% estavam ligados
à mesma rede sexual (10).
Um mercado de
rua em Cambodja.
• Quais são os condutores
da epidemia? Além dos
comportamentos de risco,
quais são os factores
socioculturais e políticos que
actuam como condutores da
epidemia? Factores tais como
desigualdade de género, fraco
acesso a informação e serviços
ou a falta de autonomia sexual
e poder de tomar decisões,
contribuem para elevadas
taxas de HIV entre mulheres,
raparigas e jovens. A
discriminação contra homens
que têm relações sexuais com
homens, muito provavelmente
impede o aumento da escala
dos programas para homens
que têm relações com homens.
A interacção de factores socioeconómicos, comportamentais
e epidemiológicos e as
respostas comunitárias pode
tanto acelerar a disseminação
da epidemia como reduzila. Esses factores devem ser
compreendidos em termos de
direcção e extensão do seu
impacto.
Evidência da eficácia, custo
eficácia e custo benefício
A evidência (22,15) da eficácia
das medidas de prevenção do
HIV é um critério importante
que deve informar e orientar
a priorização e planificação da
prevenção do HIV. A evidência da
pesquisa científica pode ajudar
os planificadores a estabelecer
prioridades para acção sobre a
prevenção do HIV, através de:
• medida de prevenção do HIV
em consideração alcançou
os resultados requeridos em
epidemias similares;
19
• fornecimento de modelos
conceptuais de como e por
que razão um serviço funciona,
o que pode então ser avaliado
à luz do local para o qual a
medida de prevenção do HIV
está sendo considerada;
• fornecimento de estimativas
dos resultados (que podem ser
esperados de um dado nível
de investimentos). Algumas
medidas (como o uso correcto
e consistente do preservativo)
têm um impacto directo sobre
a transmissão do HIV e eficácia
muito alta quando praticadas.
Os efeitos de outras acções,
tais como campanhas contra
a violência e coerção sexual
vão para além do HIV e podem
requerer tempo, mas são
igualmente essenciais, uma
vez que criam as condições
necessárias para alcançar os
resultados da prevenção; e
• fornecimento de modelos para
a monitoria, para assegurar
que medidas provadas de
prevenção do HIV sejam
implementadas de acordo com
o desenho (com qualidade,
foco e escala adequadas)
e alcancem os resultados
pretendidos.
Investir em e planificar a
prevenção do HIV quase sempre
ocorre como parte de um
processo político de tomada
de decisão, no qual os recursos
são alocados no meio de outras
necessidades concorrentes. Os
decisores podem precisar de
atacar preconceitos e recusas
para ganhar aceitação política
para estratégias provadas de
prevenção do HIV. As políticas
que terão um impacto adverso,
piorando a epidemia, tais
como limitar o engajamento de
comunidades vulneráveis ou
criminalizar relações sexuais não
maritais ou a posse de agulhas,
devem ser contestadas.
A eficácia também implica
estimar o impacto que a
medida de prevenção do HIV
provavelmente terá na audiência
alvo e mais além. Algumas redes
de transmissão, ou cadeias
de infecção são “curtas” (um
indivíduo é infectado, mas não
passa essa infecção a qualquer
outra pessoa), enquanto outras
são “longas” e têm muitos
caminhos (por exemplo, um
utilizador de drogas injectáveis
infectado por usar equipamento
de injecção contaminado,
transmite o HIV a outros
e a parceiros sexuais, incluindo
trabalhadoras de sexo, que
transmitem HIV a outros clientes
seus). Logicamente, qualquer
medida que previna a primeira
infecção numa longa rota, terá
um amplo impacto ao nível da
população do que aquelas que
interrompem rotas curtas da
infecção.
Quando se tiver que considerar os
custos, os planificadores devem
recordar-se de que uma medida
cara que fornece eficácia aceitável
e benefícios substanciais deve
ter precedência sobre medidas
que são menos caras mas que
têm menor impacto sobre a
epidemia. A responsabilidade
dos planificadores de programas
do HIV é fornecer estimativas
realistas do que eles irão custar
para alcançar as metas da
prevenção.
20
Rumo ao
Acesso
Universal
Exequibilidade,
sustentabilidade e
capacidade de resposta
Os processos de planificação
nacional para aumentar a escala
dos programas de prevenção
do HIV devem também abordar
questões relacionadas com os
recursos humanos necessários
e segurança de produtos. Os
planificadores devem trabalhar
com os recursos humanos e
organizacionais que lhes estão
disponíveis no momento,
enquanto planificam e investem
para aumentar essa capacidade
para se poder expandir os
serviços no futuro. Muitos
programas eficazes investem
no desenvolvimento de
capacidades das comunidades
afectadas que anteriormente
tinham sido marginalizadas.
Crianças da rua
e crianças a viver
em bairros de
Phnom Penh, a
receber educação
informal no
Centro de
Educação
de Amigos,
Cambodja.
Análise do risco
Quando se lida com o HIV, não
tomar nenhuma acção é uma
estratégia de grande risco.
Por exemplo, não providenciar
programas para utilizadores
de drogas injectáveis pode
permitir o rápido alastramento
do HIV para a população
geral. Não providenciar
aos trabalhadores da saúde
o acesso às precauções
universais pode levar à falta de
confiança no sistema de saúde
e entre o pessoal de saúde e,
subsequentemente, à recusa de
tratar indivíduos HIV positivos.
Mesmo quando os esforços de
prevenção eficaz do HIV exigem
altos níveis de despesas, a falta
de implementação de serviços
importantes conduzirá a custos
muito mais elevados.
Mobilizar as comunidades
para atacar o estigma e a
discriminação relacionados
com o HIV (36,16) ajuda no
aumento da aceitação dos
serviços. Por outro lado, a
testagem forçada do HIV em
muitas populações em alto
risco impedirá os esforços de
prevenção do HIV, já que as
pessoas evitarão a testagem e
outros serviços de tratamento
e prevenção do HIV. Os
planificadores devem avaliar
cuidadosamente o potencial
impacto de cada medida de
prevenção e consultar os
potenciais beneficiários acerca
da sua possível receptividade.
Em todos os casos, deve ser
seguida uma abordagem
baseada nos direitos humanos
para evitar aumentar o
estigma ou infringir os direitos
humanos de indivíduos e
comunidades.
Benefícios adicionais
ou “auxiliares” e outras
considerações suplementares
Muitas medidas de prevenção
do HIV têm benefícios sociais
e de saúde para além dos
benefícios relacionados
com o HIV esperados. Por
exemplo, implementar
medidas intensificadas de
prevenção pode reforçar
os sistemas de cuidados de
saúde, aumentando o capital
social, reduzindo a dispersão
de famílias e promovendo
o desenvolvimento da
comunidade, prevenir
gravidezes indesejadas ou
outras infecções sexualmente
transmitidas e reduzir a
violência do género. As
instituições que tratam
das vulnerabilidades das
populações em grande
risco do HIV podem ser
usadas para atacar outras
necessidades, como a
redução da pobreza e o
controlo de outras doenças
transmissíveis.
21
PRIORIZAR DE ACORDO COM
O CENÁRIO EPIDEMIOLÓGICO
Apesar de que a priorização
para uma prevenção eficaz do
HIV exige adequar a resposta
a uma epidemia e a um local
específico, certas medidas são
essenciais em todos os cenários
epidemiológicos. Por exemplo, as
respostas de prevenção do HIV
não serão eficazes em nenhum
tipo de epidemia, a menos
que sejam dados passos para
reduzir o estigma e discriminação
9
relacionados com o HIV . A
prevenção do HIV para pessoas
vivendo com o HIV (“prevenção
positiva”) é importante em
todos os locais, mas mais ainda
em cenários generalizados e
hiper endémicos. Do mesmo
modo, certas medidas, tais
como assegurar sangue seguro
e promover as precauções
universais em centros de
cuidados de saúde, são também
vitais em todos os locais. Abordar
os condutores da epidemia é
igualmente vital para assegurar o
progresso nas respostas.
O tempo é um factor importante
em todos os contextos
epidémicos. Alguns programas
– tais como tratamento
de infecções sexualmente
transmitidas e de resposta às
necessidades de prevenção de
– são mais eficazes na redução da
disseminação do HIV, se forem
implementados em epidemias
recentes (46).
Ao priorizar medidas de
prevenção do HIV, vários
elementos devem ser tidos em
consideração, de acordo com o
cenário (baixo nível, concentrado,
generalizado e hiper endémico).
Eles são aqui apresentados.
Mulheres e raparigas requerem
atenção especial em todos os
cenários epidémicos, devido
ao seu reduzido acesso a
informação, recursos, baixo
poder e autonomia – quando
comparadas com as suas
contrapartes masculinas – em
quase todos os contextos. As
necessidades dos jovens, que são
parte das populações em maior
risco, ou residentes em áreas de
elevada prevalência devem ser
priorizadas.
9
Medidas concretas e imediatas que podem ser levadas a cabo são: informação pública e campanhas
de mobilização contra o estigma e a discriminação; leis e políticas contra essa discriminação, trabalho
com líderes tradicionais e religiosos; formação e códigos de conduta para trabalhadores de cuidados de
saúde, polícia e pessoal do judiciário; e provisão de apoio legal para os que são vítimas de tal estigma
e discriminação [vide Kidd R and S Clay (2003). Understanding and Challenging HIV Stigma: Toolkit
for Action. Trainers Guide. The Change Project and ICRW.] Pode ser necessária reforma legal para
estabelecer os direitos das pessoas vivendo com HIV ao acesso aos serviços públicos e a estar livres
da discriminação.
Uma escola da
aldeia, Hargeisa,
Somália
22
Rumo ao
Acesso
Universal
Priorização em cenários de baixo nível
• Recolher e analisar regularmente dados fiáveis sobre a
prevalência, comportamentos de risco e condutores do HIV.
• Desenvolver o conhecimento e a capacidade das populações
em alto risco, uma vez que a prevenção bem sucedida com
estas populações irá reduzir a disseminação do HIV no seio
dos grupos vulneráveis.
• Priorizar a acção para combater o estigma e medidas coercivas,
as quais são barreiras significativas para a participação dos que
estão em maior risco e das pessoas vivendo com o HIV nos
esforços de prevenção.
• Implementar programas com e para as populações em maior
risco, numa escala e intensidade suficiente.
23
Priorização em cenários concentrados
• Os programas com e para populações em alto risco mantêm
a sua prioridade e são financiados e implementados com
suficiente escala e intensidade. Deve ser mantida a orientação
dos recursos para onde as taxas e o risco são maiores e para
onde a epidemia se está a mover.
• Deve-se prestar atenção às “populações ponte” e subpopulações particulares e devem ser levadas a cabo medidas
suficientes para informar a população geral.
• O estigma e a discriminação devem ser atacados de forma
contínua, como uma condição necessária para uma prevenção
e tratamento bem sucedidos.
24
Rumo ao
Acesso
Universal
Priorização em cenários generalizados
• Os programas para as populações em maior risco continuam importantes, mas
os esforços de prevenção devem também ser estendidos para aqueles, na
população geral, com vulnerabilidade aumentada ao HIV.
• A promoção em todo o país da mudança de comportamento, incluindo o uso
do preservativo, retardamento do início das relações sexuais, abstinência e
limitação de parceiros, é necessária, em conjunto com programas sobre estigma
e discriminação, equidade de género, etc.
• Alcançar os jovens, homens e mulheres adultos, com programas apropriados,
torna-se uma prioridade absoluta.
• Os programas de prevenção devem incluir informação pública e campanhas de
mobilização social que instiguem o debate social e a mudança em torno das
normas do género que toleram ou encorajam relações com múltiplos parceiros
sexuais ou violência sexual. Eles devem fornecer assistência social e jurídica a
raparigas e mulheres que sofrem violência sexual e outras formas de violência.
• Devem ser alteradas as leis e políticas que impedem os trabalhadores imigrantes
de trazerem as suas esposas ou de regressarem com frequência às suas casas,
e deve haver um fornecimento alargado de preservativos e de programas e
serviços para as populações migrantes.
• É necessária a expansão do acesso à testagem e aconselhamento do HIV, incluindo
torná-lo gratuito ou subsidiado quando for da iniciativa do utente ou uma rotina
de fornecimento desses serviços quando for da iniciativa do provedor.
• Os esforços das pessoas vivendo com o HIV para actuar como porta-vozes sobre
a prevenção do HIV devem ser encorajados, e os esforços da prevenção do HIV
devem abordar as suas necessidades. Por causa do grande número de pessoas
vivendo com o HIV nesta fase da epidemia, a “prevenção positiva” (incluindo
viver positivamente, como manter-se saudável e como reduzir a transmissão
progressiva do HIV) é importante.
• Todos os canais de comunicação, incluindo órgãos de informações populares,
escolas, locais de trabalho e organizações baseadas na fé, devem jogar um
papel na informação e capacitação da população para participar na prevenção e
cuidados do HIV.
25
Priorização em cenários hiper endémicos
• Todos os adultos sexualmente activos devem ser considerados como estando
em risco de contrair o HIV. São exigidos esforços extraordinários que mobilizem
toda a comunidade (23).
• São necessários amplos movimentos sociais para atacar qualquer prática
económica ou sociocultural que contribua para relações sexuais não seguras;
isto inclui:
− campanhas e leis que visem levar os homens a renunciar a múltiplas e simultâneas
parcerias, coerção sexual, violência baseada no género e relações sexuais
intergeracionais;
− esforços concertados para assegurar a protecção de jovens, especialmente
raparigas e mulheres jovens de todas as formas de exploração sexual.
• É necessário acesso universal ao aconselhamento e testagem do HIV por iniciativa
do provedor em centros de cuidados de saúde, complementando serviços de
testagem e aconselhamento de iniciativa do cliente gratuitos e subsidiados.
• Todos os sectores governamentais relevantes e a sociedade civil, incluindo
pessoas vivendo com o HIV, sector empresarial, organizações não governamentais,
organizações baseadas na fé e mass media devem estar profundamente
engajados.
• A “prevenção positiva”, incluindo viver positivamente, como manter-se saudável
e como reduzir a transmissão progressiva do HIV, é importante para abordar as
necessidades de um largo número de pessoas vivendo com o HIV nesta fase da
epidemia.
• O pleno engajamento nacional envolvendo todos os sectores relevantes do
governo, organizações de pessoas vivendo com o HIV, sociedade civil (por
exemplo, o sector empresarial privado, organizações não governamentais,
organizações de fé, os mass media e as organizações servindo populações não
alcançadas pelos media nacionais, os sistemas de educação, bem como populações
indígenas, refugiados e deslocados) devem ser engajados na resposta.
26
Rumo ao
Acesso
Universal
“A PREVENÇÃO DO HIV É PARA TODA A VIDA”
Nem todos os objectivos
da prevenção podem ser
alcançados a curto prazo.
Mesmo as medidas de curto
prazo devem ser repetidas
sempre e sempre, para atingir
novos grupos e manter a
prevenção. Os resultados
da prevenção a longo prazo
exigem esforços sustentáveis
e acumulados – incluindo uma
série e até várias avenidas
de acção convergentes,
incluindo actividades
de desenvolvimento de
capacidades humanas e
institucionais e de geração de
recursos.
Caixa 9: Reforçar as Estratégias de Redução do Risco, Vulnerabilidade e Impacto
“Mais importante, uma abordagem abrangente da prevenção do HIV deve atacar não só o
risco mas também as causas profundamente enraizadas da vulnerabilidade, que reduzem
a capacidade dos indivíduos e comunidades para se protegerem a si próprios e aos outros
contra a infecção. Isto necessita da provisão, por exemplo, de mais oportunidades e maior
equidade na educação e no emprego para mulheres, jovens e populações marginalizadas,
que são particularmente vulneráveis ao HIV; da capacitação das famílias para manter as suas
casas e propriedades quando a incapacidade ou morte ocorrem; de programas de segurança
alimentar especialmente para jovens e mulheres vulneráveis, e de medidas específicas de
protecção para os refugiados e pessoas em situações de conflito e deslocadas.”
Fonte: ONUSIDA (2006) Página -- de Intensificação da Prevenção, Genebra
Actualmente existem
várias novas tecnologias
de prevenção do HIV que
são prometedoras e que
são objecto de testagens
aleatórias controladas.
Elas incluem microbicidas,
diafragma vaginal, profilaxia
pré-exposição com drogas
antiretrovirais, supressão do
herpes e tratamento do herpes
e vacinas (7). O efeito de
protecção parcial da circuncisão
na prevenção da transmissão
do HIV de mulher para homem
foi confirmado em três estudos
aleatórios controlados, levados
a cabo em África, envolvendo
mais do que 11 000 homens.
Esses estudos confirmaram
que a circuncisão masculina
reduz o risco de aquisição do
HIV em homens, em mais de
metade. A circuncisão deve
apenas ser oferecida sob certas
condições de consentimento
informado e em instalações
sanitárias apropriadas e por
profissionais adequadamente
formados e equipados, com
aconselhamento padrão
pré e pós cirurgia, incluindo
a necessidade de adoptar
ou manter práticas sexuais
seguras, incluindo o uso
correcto e consistente do
preservativo.
Conter e inverter a epidemia
do HIV exige equilibrar
a necessidade de atingir
resultados a curto prazo com
esforços virados para uma
meta a longo prazo, a de
criar um ambiente que reduza
o risco do HIV, promova a
inovação e apoie o acesso
sustentado e universal a
prevenção, tratamento,
cuidados e apoio para o HIV.
27
ESTABELECER METAS DE PREVENÇÃO
AMBICIOSAS, REALISTAS E MENSURÁVEIS
Figura 5.
Fonte: UNAIDS (2006). Setting National Targets for Moving Towards Universal Access by 2010:
Operational Guidance. Genebra
Estabelecer metas ambiciosas
e realistas afunila o foco da
resposta nacional da prevenção.
As metas podem ajudar a
mobilizar o apoio político e
comunitário para o acesso
universal à prevenção do HIV
e são instrumentos para a
advocacia e mobilização de
recursos. As metas irão variar
de acordo com onde um país
está na trajectória da epidemia,
aumentando em escala e
complexidade à medida que a
prevalência do HIV aumenta.
Estabelecer metas é um passo
importante na planificação
baseada nos resultados. Ele
envolve uma hierarquia lógica,
como se ilustra na figura 6.
As metas nacionais fornecem
uma medida para avaliar a acção
e os resultados. Resultados
nacionais ambiciosos mas
realistas definem as prioridades
estratégicas a serem tratadas em
relação à população necessitada
e à cobertura necessária para
alcançar essas necessidades.
Metas operacionais definem
os contributos, processos e
resultados exigidos para a meta
nacional ser alcançada, o que,
por outro lado, é o somatório das
metas do programa. As metas
do programa são estabelecidas
e usadas pelos gestores para
assegurar que as suas actividades
estejam nos carris. As metas
28
Rumo ao
Acesso
Universal
Figura 6: A Hierarquia das Metas
são expressas em termos de
resultados concretos que incluem
objectivos e medidas verificáveis
“como se vai apresentar
o sucesso”, para que os
implementadores, beneficiários
e outros intervenientes estejam
claros de que estão a falar da
mesma coisa. O documento
do ONUSIDA, Setting National
Targets for Moving Towards
Universal Access (33) proporciona
orientação operacional detalhada
sobre estabelecimento de metas.
Em 2006, os países embarcaram
no processo de estabelecimento
de metas para aumentarem
a escala das suas respostas
nacionais rumo ao acesso
universal a prevenção,
tratamento, cuidados e apoio
para o HIV em 2010. No fim de
2006, 90 países tinham fornecido
dados sobre metas e 84 países
tinham estabelecido resultados
para pelo menos uma medida
de prevenção. Pelo menos um
quarto dos 90 países que tinham
estabelecido metas tinham
avançado com os custos dos
planos estratégicos ou de acção
do HIV para alcançarem as suas
metas (42).
29
ESTABELECIMENTO DE METAS EM DIFERENTES
CENÁRIOS DA EPIDEMIA
Em cenários concentrados
e de baixo nível, as metas
nacionais podem concentrar-se
no fornecimento de serviços
essenciais de prevenção do
HIV para grupos populacionais
vulneráveis e de maior risco.
As metas específicas podem
incluir a taxa de cobertura dos
programas de prevenção do
HIV para grupos populacionais
em maior risco; a percentagem
de adultos que conhecem o
modo de transmissão sexual
do HIV e três métodos para a
sua prevenção e a percentagem
dos que reportam o uso do
preservativo no último episódio
de relação sexual casual ou
comercial.
Caixa 10: Passos para o estabelecimento de metas ambiciosas.
• Rever a dinâmica do estado e da transmissão da epidemia do HIV
• Definir e priorizar as medidas a serem incluídas na resposta nacional.
• Estimar a dimensão dos grupos populacionais necessitados.
• Rever as taxas actuais de cobertura e o histórico das taxas de crescimento, e
projectar as realizações potenciais em 2010.
• Determinar os recursos disponíveis, a capacidade actual de cobertura e o que é
necessário para ultrapassar os obstáculos identificados.
• Estimar o impacto sobre a taxa de crescimento que poderia resultar dos
investimentos na ultrapassagem de obstáculos específicos na implementação.
• Estabelecer metas ambiciosas e mobilizar recursos em conformidade.
Fonte: UNAIDS (2006), Setting National Targets for Moving Towards Universal Access by 2010: Operational Guidelines,
Genebra.
Podem ser estabelecidas metas
operacionais para actividades
do programa, tais como
mapeamento e estimativa do
número de utilizadores de
drogas injectáveis, homens
que têm relações sexuais com
homens e trabalhadoras do
sexo; investigação da situação
do HIV nas prisões em todas as
principais localidades do país;
identificação e envolvimento
de representantes de grupos
populacionais prioritários
nos serviços de planificação;
verificação sobre se a maioria
dos grupos populacionais
em maior risco têm acesso
a informação a si adaptada
sobre informação sobre HIV,
aconselhamento e testagem
voluntária e apoio para uma
vida positiva; e garantia de que
existem sistemas para monitorar
as mudanças na prevalência do
HIV e comportamentos de risco
em intervalos regulares.
Metas para cenários
concentrados
Estabelecer metas num cenário
de epidemia concentrada inclui
e inspira-se nas epidemias de
baixo nível, com um aumento
proporcionado na escala e
na intensidade das medidas
e metas das medidas de
prevenção do HIV.
Metas operacionais adicionais
podem incluir a percentagem de
todos os grupos populacionais
30
Rumo ao
Acesso
Universal
móveis que tenham acesso
equitativo a medidas essenciais
de prevenção para grupos
populacionais em maior risco;
a percentagem de serviços
de cuidados pré-natais em
contextos de alto risco que
oferecem serviços de prevenção
da transmissão de mãe para
filho, incluindo prevenção básica
para mulheres, planeamento
familiar e referência para
terapia antiretroviral de
mulheres grávidas que vivem
com HIV, seus parceiros
e filhos; e a percentagem
de estabelecimentos de
saúde de nível secundário
que ofereçam serviços para
infecções de transmissão
sexual, aconselhamento e
testagem voluntária para o HIV
e diagnóstico e tratamento da
tuberculose e outras infecções
oportunistas.
Metas para cenários
generalizados
Adicionalmente às metas que são
apropriados para cenários baixos
e concentrados, os países com
epidemias generalizadas devem
estabelecer metas operacionais
para vários programas que são
concebidos para prevenir um
crescimento maior da epidemia,
especialmente na população
geral. As metas podem virarse para a percentagem de
adultos e jovens com atitudes
de aceitação em relação às
pessoas que vivem com HIV;
aumento da idade de início da
actividade sexual entre os jovens;
a percentagem de pessoas
que vão ao aconselhamento e
testagem voluntária que aceitam
o aconselhamento pós teste e a
referência; e a percentagem dos
departamentos governamentais
que aceitam a prevenção do
HIV como um item dos seus
orçamentos.
Estabelecimento de metas num
cenário hiper en démico
Num cenário hiper endémico,
devem ser abordadas todas as
formas de comportamento não
seguro, independentemente
das sensibilidades sociais ou
dificuldades políticas envolvidas.
Para além dos tipos de metas
operacionais estabelecidos
numa epidemia generalizada, os
países hiper endémicos podem
estabelecer metas de curto e
médio prazo, abordando a:
• Percentagem do orçamento
dispendido por todos
os departamentos
governamentais identificados
em actividades relacionadas
com a prevenção e tratamento
do HIV;
• Percentagem de ajuntamentos
comunitários (p.e.,
governamentais locais,
tribais, baseados na fé) que
proporcionam a oportunidade
para diálogo e planeamento
sobre a prevenção e gestão
do HIV;
• Percentagem de órfãos e
crianças tornadas vulneráveis
devido ao HIV que são
cobertas por medidas de
protecção.
31
ADAPTAR OS SEUS PLANOS DE PREVENÇÃO
A Tabela 1 sintetiza a priorização das medidas de prevenção recomendada
para os vários cenários discutidos da epidemia.
Algumas medidas são repetidas em todos os cenários, enquanto outras
são adicionais ou são modificadas de um cenário para outro. Todas elas são
indicadas de forma resumida neste documento panorâmico. Contudo, devem
ser desenvolvidas especificações mais detalhadas no contexto dos processos
locais de planeamento. Estas tabelas funcionam como listas de verificação
tanto para o planeamento como para a avaliação dos programas existentes. A
informação estratégica, as acções programática e política destacadas com fundo
verde devem ser tratadas em primeiro lugar, para se caminhar mais rapidamente
para os objectivos de prevenção. As que têm fundo branco são acções de apoio
necessárias que irão ajudar a aumentar a proporção da prevenção.
TABELA 1.1 O QUE FAZER EM CENÁRIOS DE BAIXO NÍVEL?
Informação estratégica
• Recolher e analisar informação estratégica para definir os grupos
populacionais em maior risco e contextos de risco (31) e sobre a resposta
ao HIV, capacidade da resposta e necessidades de recursos nos sectores
público e privado. Fornecer os dados e as análises à Autoridade Nacional
do SIDA e a outros intervenientes numa base regular.
• Iniciar e/ou manter/adaptar um sistema de vigilância de segunda geração
e estabelecer um sistema nacional de monitoria e avaliação do HIV
para incluir inquéritos de comportamento em subgrupos populacionais,
vigilância de infecções de transmissão sexual e outros indicadores
biológicos de risco, vigilância de HIV em subgrupos populacionais,
reporte de casos de HIV e rastreio de HIV em sangue doado.
• Recolher informação sobre a resposta ao HIV e capacidade de resposta nos
sectores público e privado, começando pelos contextos de alto risco.
• Monitorar a cobertura dos programas de HIV, separados por subgrupo
populacional, sexo, idade, estado civil e área geográfica; analisar a
informação com os intervenientes; identificar as lacunas de implementação;
coordenar com parceiros e ajustar os programas para satisfazerem as
exigências e melhorar o seu desempenho.
Acções programáticas
• Assegurar alta cobertura dos grupos populacionais em maior risco com
serviços de prevenção, tratamento e cuidados do HIV aceitáveis e de alta
qualidade. Vide Tabelas 2.1 a 2.14 para descrições das medidas essenciais
de prevenção do HIV para os vários grupos em risco.
• Desenvolver a capacidade dos grupos populacionais em maior risco para
organizarem, advogarem e fornecerem prevenção de pares, garantir a
sua participação no desenho, fornecimento e avaliação dos serviços de
prevenção.
• Promover e proporcionar acesso a serviços abrangentes de prevenção,
tratamento e cuidados, incluindo prevenção da transmissão de mãe para
filho, para pessoas vivendo com HIV.
32
Rumo ao
Acesso
Universal
•Proporcionar formação para pessoal de aplicação da lei para reduzir a
hostilização nos centros de prevenção e tratamento que servem grupos
populacionais em maior risco.
• Integrar assuntos da prevenção do HIV, incluindo os efeitos adversos do
estigma e discriminação, violência sexual, desigualdade de género, homo
fobia e violações dos direitos humanos, nas campanhas mais amplas de
saúde pública e desenvolvimento.
• Promover programas com o objectivo de promover meios de sustento
alternativos ao sexo comercial.
• Proporcionar formação para os provedores de serviços (p.e., trabalhadores
comunitários, sociais e de saúde) para trabalharem de forma eficaz com
os grupos populacionais em risco.
• Proporcionar educação sobre sexualidade e saúde reprodutiva, incluindo
informação de prevenção do HIV e educação sobre questões como lidar
com o estigma e discriminação, violência e abuso sexual, bem como
sensibilidade e igualdade de género, para os jovens através do currículo
escolar e para os professores através dos currículos de formação de
professores.
• Assegurar a aderência aos padrões de segurança sanguínea (49, 50,
51, 52) (todo o sangue e produtos sanguíneos testados ao HIV antes
da transfusão; todos os centros de cuidados de saúde observarem as
precauções universais).
Acções políticas
• Dar um mandato claro à Autoridade Nacional do SIDA para liderança,
mobilização de recursos, coordenação e reporte e definir um plano
orçamentado para uma prevenção eficaz do HIV, no contexto dos “Três
Uns” e com reporte anual para o governo e sociedade civil sobre o
desenvolvimento e implementação desse plano.
• Mobilizar e alocar recursos para a prevenção do HIV suficientes para
satisfazer as necessidades essenciais do plano de prevenção do HIV;
seguir e analisar as despesas para melhorar a planificação dos ciclos
futuros.
• Rever e emendar legislação e políticas que criam e impõem barreiras à
prevenção do HIV (p.e., leis que discriminam as mulheres e raparigas,
criminalizam o trabalho sexual ou relações sexuais entre homens; ou que
restringem o acesso a preservativos masculinos e femininos, agulhas e
seringas esterilizadas e medidas de redução do dano, como o tratamento
de substituição).
• Promover uma imposição plena de leis contra o casamento de crianças,
abuso sexual e violência baseada no género.
• Rever a imposição de taxas e impostos ao utente para bens como kits de
testes para HIV, preservativos masculinos e femininos, tratamentos para
infecções de transmissão sexual e medicamentos antiretrovirais.
• Rever todos os sectores para estabelecer que as práticas correntes não
facilitam comportamentos de risco (p.e., promoção de turismo sexual,
exigência de pernoita nos postos de travessia fronteiriça) ou impedimento
de acesso a serviços de prevenção do HIV.
• Rever, emendar e decretar leis e políticas adequadas e impor legislação
anti discriminatória.
33
TABELA 1.2 O QUE FAZER EM CENÁRIOS CONCENTRADOS?
• Todas as acções delineadas para os cenários de baixo nível.
• Incluir planos e orçamentos para vigilância de segunda
geração10 no sistema nacional de monitoria e avaliação do HIV
(27), que inclua todos os elementos recomendados para uma
epidemia de baixo nível, ao lado de elementos adicionais que
focalizam a intersecção de grupos com diferentes riscos (p.e.,
vigilância comportamental em subgrupos populacionais com
comportamento de risco e grupos de ponte).
• Levar a cabo pesquisa adicional sobre os padrões das redes
sexuais para compreender o fluxo potencial da transmissão do
HIV dos grupos populacionais em maior risco para a população
geral.
• Fornecer e promover aconselhamento e testagem voluntária do
HIV com serviços de referência; começar pelos contextos de
alto risco onde as taxas são altas e expandir para os sectores
público e privado de saúde o mais rapidamente possível.
• Proporcionar programas de prevenção e cuidados orientados
para grupos populacionais vulneráveis e grupos de “ponte”,
tais como populações móveis, forças de defesa e segurança,
clientes de trabalhadoras do sexo e grupos de jovens de maior
risco (Vide Tabelas 2.11 e 2.14).
Acções políticas
• Formar e apoiar líderes (políticos, de redes de pessoas vivendo
com HIV e comunidades vulneráveis, do sector privado,
baseados na fé) para falarem contra o estigma e discriminação
relacionados com o HIV e em favor dos direitos humanos,
incluindo igualdade de género e acesso universal.
10
A vigilância de segunda geração envolve monitorar comportamentos de alto risco e as tendências
serológicas do HIV ao longo do tempo entre os grupos populacionais em risco relativa ao HIV.
34
Rumo ao
Acesso
Universal
TABELA 1.3 O QUE FAZER EM CENÁRIOS GENERALIZADOS?
• Todas as acções delineadas para os cenários de baixo nível e
concentrados.
• Incluir planos e orçamentos para vigilância de segunda geração no
11
sistema nacional de monitoria e avaliação do HIV (27), de acordo com as
directrizes para epidemias generalizadas, incluindo vigilância de sentinela
entre mulheres grávidas, urbanas e rurais; inquéritos trans-sectoriais de
atitudes e comportamentos e infecção pelo HIV na população geral;
inquéritos trans-sectoriais de atitudes e comportamentos entre jovens;
vigilância do HIV e de comportamentos entre subgrupos populacionais com
comportamento de alto risco; e dados sobre morbidade e mortalidade.
• Realizar avaliações nacionais participativas periódicas sobre a resposta ao
HIV e capacidade e necessidades de recursos da resposta nos sectores
público e privado e do governo central para os níveis comunitários.
Fornecer esta informação à Autoridade Nacional do SIDA e outros
intervenientes, usando processos e eventos de alto perfil numa base
regular para motivar a participação e coordenação entre os vários
parceiros.
• Colher e usar informação estratégica para compreender os contextos
e causas dos comportamentos de risco predominantes e para
orientar investimento e acção no sentido de atingir objectivos como
desenvolvimento da capacidade humana e reforço do sistema e apoio
universal aos direitos humanos, incluindo igualdade de género.
• Colher e analisar dados provenientes de fontes adicionais para estimar a
incidência do HIV em audiências chave, com vista a renovar a planificação
da prevenção do HIV e mantê-la alinhada com a epidemia.
concentrados.
• Promover e providenciar prevenção, tratamento, cuidados e apoio relativo
ao HIV para grupos populacionais em maior risco e pessoas vivendo com
HIV (Vide Tabelas 2.1 a 2.14 para descrições das medidas essenciais de
prevenção do HIV para os vários grupos em risco.)
• Desenvolver capacidade para planificação e implementação da prevenção
do HIV em organizações governamentais e não governamentais e
sociedade civil, incluindo a capacidade de os grupos populacionais em
maior risco e as pessoas vivendo com HIV se organizarem e advogarem,
para fornecerem prevenção de pares e liderarem “programas de
prevenção positivos”. Garantir a participação activa das comunidades no
desenho, fornecimento e avaliação de serviços de prevenção.
• Planear e implementar um programa nacional de comunicação para o HIV
de longa duração (por exemplo, 5 anos) para mobilizar a sociedade e para
criar um ambiente favorável para a prevenção, tratamento, cuidados e
apoio. Os temas relevantes incluem:
11
Uma boa M&A exige tanto uma auto-avaliação interna como uma verificação externa. UNAIDS/The World
Bank (2002). National AIDS Councils: Monitoring and Evaluation Operations Manual. Genebra. http://data.
unaids.org/Publications/IRC-pub02/JC808-MonEval_en.pdf
35
– apoio para o aconselhamento e testagem do HIV e revelação do resultado,
retardamento do início da actividade sexual, diminuição de parceiros,
aconselhamento e testagem de casais e relações sexuais seguras e
normalização do uso do preservativo;
– expectativas de uma liderança vincada e radical por parte de políticos e
outros líderes de opinião;
– promoção de princípios e acções locais em favor dos direitos humanos,
igualdade de género e tolerância zero para a violência baseada no género; e
– promoção da solidariedade e apoio para as famílias e jovens afectados,
incluindo crianças afectadas pelo HIV.
• Proporcionar educação sobre sexualidade e saúde reprodutiva baseada
em evidências através do currículo escolar; assegurar a inclusão da
educação sobre sexualidade no currículo de formação de professores e
para os jovens fora da escola em áreas de alto risco e alta prevalência
através da educação de pares.
• Assegurar o acesso universal ao aconselhamento e testagem, incluindo
aconselhamento e testagem voluntária iniciada por provedores de acordo
com as directrizes nacionais, começando pelas áreas de maior concentração
do HIV.
• Assegurar a disponibilidade universal e ininterrupta de preservativos e
integrar a promoção do preservativo nos serviços de cuidados de saúde
reprodutiva e primária nos sectores público e privado.
• Priorizar programas para mulheres e homens que abordem os
comportamentos de risco e a vulnerabilidade relacionada com o género.
• Promover e providenciar uma gama completa de serviços de prevenção
da transmissão de mãe para filho, começando pelas áreas urbanas e outras
áreas com alta concentração de HIV.
• Identificar contextos geográficos prioritários onde a circuncisão masculina
tem probabilidade de ter o maior impacto na epidemia do HIV e,
progressivamente, expandir o acesso a serviços seguros de circuncisão
masculina no contexto da garantia de acesso universal à prevenção,
tratamento, cuidados e apoio abrangentes relacionados com o HIV.
• Promover serviços conjuntos de HIV/TB e serviços positivos de prevenção
disponíveis em todos os hospitais.
• Proporcionar programas de prevenção e cuidados centrados em grupos
populacionais vulneráveis (p.e., populações móveis, forças de defesa e
segurança, clientes de trabalhadoras do sexo e jovens em maior risco,
como as crianças da rua e jovens na e fora da escola) numa base nacional
e regional.
• Fazer parceria com o Ministério do trabalho, associações de empregadores
e sindicatos para promover a disponibilidade de serviços de prevenção e
tratamento do HIV ou referência no local de trabalho.
• Assegurar que os trabalhadores dos cuidados de saúde, da lei e ordem e
dos serviços sociais sejam formados em matéria de HIV, incluindo género
e direitos humanos.
36
Rumo ao
Acesso
Universal
Acções políticas
concentrados.
• Advogar e promover a remoção de taxas e impostos ao utente que reduzem
o acesso e o uso de bens como kits de testes para HIV, preservativos
masculinos e femininos, tratamentos para infecções de transmissão sexual
e medicamentos antiretrovirais.
• Formar e apoiar líderes (p.e., líderes políticos, líderes de redes de pessoas
vivendo com HIV, comunidades vulneráveis, o sector privado, organizações
baseadas na fé e médicos tradicionais) para falarem contra o estigma e
discriminação relacionados com o HIV e a demonstrarem solidariedade e
apoio para o acesso universal à prevenção, tratamento, cuidados e apoio
relativos ao HIV.
• Identificar os departamentos ou sectores governamentais que podem
reduzir as situações de risco e serviços para os grupos populacionais de
maior risco (p.e., através da redução da separação de cônjuges; imposição
de leis e regulamentos sobre o tratamento dos presos) e envolvê-los na
melhoria da resposta ao SIDA.
• Promover e estimular ligações multissectoriais com os ministérios
governamentais que estão ou deviam estar envolvidos na resposta
ao SIDA (p.e., desenvolvimento local, acção social, saúde, educação,
agricultura, juventude e desportos, mulher, recursos humanos, serviços
de defesa e segurança) e estabelecer responsabilidades sectoriais claras
para a redução do risco, redução da vulnerabilidade e redução do impacto
para cada um.
• Promover a circuncisão masculina como uma estratégia adicional e
importante para a prevenção da infecção do HIV adquirida pelos
homens por via heterossexual, como parte de um pacote abrangente de
prevenção do HIV, que inclui a promoção do retardamento do início da
actividade sexual, abstenção de relações sexuais penetrativas e redução
do número de parceiros sexuais; provisão e promoção do uso correcto e
consistente dos preservativos masculino e feminino; provisão de serviços
de aconselhamento e testagem do HIV e tratamento de infecções de
transmissão sexual.
• Realizar uma revisão nacional de alto nível de todos os sectores com vista
a avaliar se as práticas correntes promovem o comportamento de risco ou
impedem o acesso a serviços de prevenção do HIV.
37
TABELA 1.4 O QUE FAZER EM CENÁRIOS HIPER ENDÉMICOS?
• Todas as acções delineadas para os cenários de baixo nível, concentrados e
generalizados.
• Realizar estudos comportamentais e etnográficos adicionais (p.e., jovens,
raparigas, homens casados) para mapear e definir as redes sexuais, redes
de comunicação e oportunidades para promover a mudança.
generalizados.
• Assegurar uma participação bem informada, activa e visível de líderes na
prevenção e resposta ao SIDA.
• Desenvolver e implementar programas diversificados para jovens, atingindo
tanto rapazes como raparigas, que incluam igualdade e respeito de género,
acesso a serviços abrangentes de saúde sexual e reprodutiva, incluindo
acesso a tratamento, assegurando acesso a informação, educação sobre
sexualidade, habilidades para a vida.
• Assegurar programas especiais para órfãos, crianças da rua e outras em alto
risco, equacionando as necessidades para a redução do risco, vulnerabilidade
e impacto.
• Promover e assegurar o envolvimento masculino nos programas de saúde
sexual e reprodutiva, incluindo a prevenção do HIV, tratamento de ITS,
aconselhamento e testagem do HIV, serviços de prevenção da transmissão
de mãe para filho.
• Assegurar que os trabalhadores de cuidados de saúde e de outros serviços
sociais sejam formados em matérias de HIV, incluindo estigma, direitos
humanos e questões de género.
• Identificar contextos geográficos prioritários onde a circuncisão masculina
tem probabilidade de ter o maior impacto na epidemia do HIV e,
progressivamente, expandir o acesso a serviços seguros de circuncisão
masculina no contexto da garantia de acesso universal à prevenção,
tratamento, cuidados e apoio abrangentes relacionados com o HIV.
Acções políticas
generalizados.
• Criar consciência pública e exigir emendas na legislação e políticas que
criam barreiras à prevenção do HIV, tais como leis que discriminam mulheres
e raparigas.
• Realizar uma revisão nacional de alto nível de todos os sectores com vista
a avaliar se as práticas correntes promovem o comportamento de risco ou
impedem o acesso a serviços de prevenção do HIV.
• Promover a circuncisão masculina como uma estratégia adicional e
importante para a prevenção da infecção do HIV adquirida pelos homens
por via heterossexual, como parte de um pacote abrangente de prevenção
do HIV, que inclui a promoção do retardamento do início da actividade
sexual, abstenção de relações sexuais penetrativas e redução do número de
parceiros sexuais; provisão e promoção do uso correcto e consistente dos
preservativos masculino e feminino; provisão de serviços de aconselhamento
e testagem do HIV e tratamento de infecções de transmissão sexual.
38
Rumo ao
Acesso
Universal
USAR INFORMAÇÃO ESTRATÉGICA
PARA PERMANECER EM DIA
Conforme se observou na Caixa
3 (vide página 6), existem muitas
fontes de informação estratégica
que podem informar e apoiar
uma tomada de decisões sólida,
para melhorar a realização dos
objectivos do programa.
A importância da transparência
O seguimento e o reporte do
progresso feito pelos programas
de prevenção, tratamento,
cuidados e apoio tendentes a
alcançar as metas operacionais
deve ser inclusivo e transparente,
através de um processo
participativo de planificação. Isto
realiza-se melhor em colaboração
com outros intervenientes,
incluindo as principais audiências.
A prestação de contas pode
ser ainda melhorada através do
seguimento público da gestão
financeira e das despesas, que
verifique a alocação, uso e
impacto dos gastos com o SIDA
(29).
Caso não se observe progresso
Ao nível operacional, monitorar o
progresso em direcção a pontos
de referência e metas ajuda os
gestores a saberem quando
é necessário ajustar os seus
programas. Caso não se observe
qualquer progresso, os gestores
do programa, intervenientes e
comunidades devem perguntar e
responder às seguintes questões:
• A cobertura, intensidade
e padrões de qualidade
planeados para as medidas
são adequadamente faseados,
realistas e apropriados?
• Os programas de prevenção
estão a ser implementados
conforme planeado, para
os necessários padrões de
qualidade e escala e para
os grupos populacionais
pretendidos? É necessária uma
boa monitoria para identificar
as lacunas da implementação
para que sejam remediadas.
• A actual combinação de
medidas de prevenção do
HIV está a satisfazer as
necessidades de mudança?
• São usadas metodologias
inclusivas de planificação,
monitoria e avaliação para
assegurar o envolvimento de
grupos populacionais em maior
risco com vista a garantir uma
“verificação da realidade” e
servir os beneficiários de acordo
com as suas necessidades?
Recolha e uso contínuos de
informação estratégica
• Qual foi a causa da baixa
aceitação dos serviços?
Para serem eficazes, os programas
devem incluir o seguimento
e avaliação da epidemia e do
impacto das medidas; auscultação
e envolvimento de intervenientes;
e ajustamento do programa
de acordo com as evidências
provenientes da monitoria e
avaliação, incluindo o feedback
dos que estão a ser servidos.
• O programa de prevenção
do HIV foi concebido e prétestado com a audiência
beneficiária?
Existem custos para os programas
de prevenção do HIV, mas estes
custos devem ser analisados em
comparação com os custos:
39
Programa de Educação de Pares, Toco, Trinidade. O Leroy Serapio é encarregado deste
programa. Ele e vários assistentes de pares conduzem uma sessão de habilidades de
comunicação para estudantes de uma Escola Secundaria no centro de comunidade do Toco.
• de não prevenir a propagação e
expansão da epidemia do HIV;
• do tratamento para as pessoas
que ficam infectadas;
• incorridos na perda de capital
social com o aumento de
infecções pelo HIV;
• para as famílias e comunidades
em termos de perda pessoal/
individual, familiar, social e
económica; e
• de lidar com uma epidemia
maior mais tarde devido à
inacção e inércia actual.
Dados credíveis sobre o curso
actual da epidemia, o provável
desenvolvimento futuro e
sobre os resultados e impacto
dos serviços de prevenção
são instrumentos poderosos
para atrair a atenção dos
fazedores de políticas que
têm muitos imperativos e
eleitorados concorrentes. É vital
a apresentação de evidências e
estimativas convincentes para
assegurar decisões políticas em
favor da mobilização adequada
de recursos para a prevenção do
HIV, incluindo as áreas da reforma
legal e quadros económicos e de
políticas sociais sólidos.
40
Rumo ao
Acesso
Universal
CONCLUSÃO
É imperiosamente necessária
uma ênfase renovada na
prevenção do HIV. As mais
de quatro milhões de novas
infecções por ano impõem um
fardo insustentável às famílias
e comunidades e aos esforços
de tratamento que estão a lutar
para alcançar todos os que estão
hoje necessitados. O sucesso
do movimento rumo ao acesso
universal irá grandemente
depender de os líderes
manterem um grande foco
sobre o objectivo de fornecer
serviços essenciais de prevenção
aos grupos populacionais mais
necessitados.
Estas Directrizes Práticas
resumem os elementos da
construção de programas
nacionais fortes de prevenção
do HIV e têm como objectivo
apoiar os fazedores de políticas
e planificadores nacionais
nos sectores público e não
governamental a priorizarem
e sequenciarem os seus
investimentos com vista a
efectivamente aumentarem os
seus esforços de prevenção. O
crescimento firme da epidemia
do HIV não tem origem primária
em deficiências de conhecimento
científico (“evidências”), ou
nas estratégias de prevenção
disponíveis. O crescimento
continuado da transmissão do
HIV resulta grandemente do
facto de não serem usados os
instrumentos altamente eficazes
que estão disponíveis para
abrandar a propagação do HIV
e do facto de eles não serem
fornecidos na intensidade e
cobertura suficientes aos grupos
populacionais mais necessitados.
Caixa 11: Resumo dos requisitos para intensificação de prevenção eficaz
41
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44
Rumo ao
Acesso
Universal
ANEXO I. MEDIDAS PRIORITÁRIAS DE
PREVENÇÃO DO HIV PARA AUDIÊNCIAS CHAVE
Uma mulher do
norte da Tailândia
com o seu bebé.
No mundo inteiro,
aproximadamente
três quartos das
infecções de HIV
foram adquiridas
através de
relações sexuais
desprotegidas.
O corpo destas directrizes
recomenda que os planificadores
de programas de HIV usem
informação estratégica
para definirem os grupos
populacionais em maior risco
e os contextos de risco, e
posteriormente adaptar as
medidas de prevenção a essas
pessoas e contextos de acordo
com os seus cenários epidémicos
e a capacidade da resposta
ao HIV (Tabelas 1.1 a 1.4). As
Tabelas 2.1 a 2.14 resumem os
requisitos da prevenção do HIV
específicos de 14 audiências
chave. Os planificadores devem
considerar que diferentes
cenários epidémicos e diferentes
audiências chave podem ser
encontrados em diferentes
áreas geográficas dentro do seu
país ou dentro da sua região/
província.
As tabelas que dizem respeito a
grupos populacionais de maior
risco ou mais vulneráveis de um
país são componentes essenciais
das medidas de prevenção
recomendadas para cada cenário
epidémico, conforme indicado
nas Tabelas 1.1 a 1.4. Elas
podem ajudar os planificadores
a assegurar que a variedade
das componentes necessárias
estejam incluídas nos programas
de prevenção do HIV desenhados
para e com cada uma das suas
audiências chave ou a avaliar os
programas existentes quanto às
lacunas em serviços essenciais.
Dependendo dos recursos
humanos e outros disponíveis, as
medidas de prevenção podem ter
que ser faseadas em – primeiro
para os pontos quentes ou
contextos com maior necessidade
e depois para outras áreas
geográficas.
Apesar de que estas tabelas
listam as medidas essenciais
de prevenção e resumem
os fundamentos para o
investimento na prevenção em
diferentes audiências, a escala
e a intensidade da medida de
prevenção no seio do programa
nacional do SIDA deve ser
determinado por investigação
formativa sobre a situação local
e pela resposta actual e pela
capacidade de resposta.
45
Tabela 2.1 População geral
Porquê?
• Todas as pessoas têm direito a informação e serviços de saúde para promover a saúde e
evitar contrair ou transmitir o HIV.
• Em epidemias generalizadas, nenhuma porção da sociedade fica sem ser afectada e a
necessidade de prevenção do HIV é universal.
• Dirigir-se à população geral cria um quadro/ambiente para medidas de prevenção do
HIV mais direccionadas para promover a mudança de comportamento e redução do
estigma.
O quê?
• Campanhas coordenadas nos “mass media” segmentadas com base na audiência para
aumentar a consciência, promover o debate público, aumentar o apoio a programas
necessários e reduzir o estigma em relação a pessoas que vivem com o HIV e dentro dos
grupos vulneráveis.
• Campanhas para atacar as desigualdade sociais e de género e normas sexuais (p.e.,
relações sexuais intergeracionais) e para reduzir o estigma em relação à diversidade
sexual.
• Serviços de prevenção amplamente disponíveis, acessíveis e abrangentes para apoiar o
retardamento do início da actividade sexual, a fidelidade mútua, a redução do número de
parceiros, o uso dos preservativos masculino e feminino e o acesso a serviços de saúde
reprodutiva, planeamento familiar e de infecções de transmissão sexual.
• Reforma legal para remover barreiras ao acesso a serviços de prevenção.
• Legislação contra a discriminação de pessoas vivendo com o HIV e de grupos
vulneráveis.
• Educação sobre sexualidade abrangente e baseada em evidências nas escolas.
Como?
• Assegurar que a Autoridade Nacional do SIDA estabeleça e contribua para uma estratégia
nacional coordenada de comunicação para a saúde.
• Estabelecer acordos com autoridades da educação para estabelecer educação sobre
sexualidade abrangente no sistema escolar.
• As mensagens devem ser testadas para garantir a eficácia.
Diferença nos cenários da epidemia
• Baixo: foco no aumento da consciência, incluindo educação em habilidades para a vida e
redução do estigma.
• Concentrado: todas as acções acima mencionadas com foco em todos os grupos
populacionais e em particular jovens, mulheres e homens.
• Generalizado: foco em todos os grupos populacionais.
46
Rumo ao
Acesso
Universal
Tabela 2.2 Utilizadores de drogas injectáveis
Porquê?
• A propagação do HIV através de agulhas contaminadas entre os utilizadores de drogas
injectáveis está entre as formas mais explosivas (as taxas cresceram de 5% a 50% num ano
em muitos grupos populacionais de utilizadores de drogas injectáveis).
• Os utilizadores de drogas injectáveis frequentemente enfrentam múltiplos riscos, tais
como trabalho sexual e uso de drogas e muitas vezes são encarcerados por posse de
drogas, o que aumenta o seu risco de contrair e transmitir o HIV.
• Há evidência de que os utilizadores de drogas injectáveis pretendem proteger-se a si
próprios, seus parceiros sexuais e a sociedade em geral.
• Medidas de redução do dano (13), tais como o acesso a material de injecção esterilizado;
tratamento contra a dependência da droga com metadona e buprenorfina; extensão
baseada na comunidade e provisão de informação de prevenção do HIV estão entre as
medidas mais eficazes e mais rentáveis para prevenir a epidemia entre os utilizadores de
drogas injectáveis. Quanto mais cedo forem implementados os programas de prevenção
do HIV, mais eficaz e barata será a medida específica (48).
• Desafios/matérias não adequados relativos à ilegalidade do uso de drogas injectáveis e
programas de redução do dano podem afastar os utilizadores de drogas injectáveis dos
serviços e/ou levá-los às prisões e alimentar a propagação da epidemia.
O quê?
• Cobertura adequada e pouco acesso a estímulos para iniciar – incluindo, nos
estabelecimentos correccionais, a equipamento de injecção esterilizado – para satisfazer
os padrões actuais do uso de drogas.
• Acesso a programas não coercivos de tratamento de qualidade contra drogas, especialmente
tratamento de substituição de drogas como a metadona e a buprenorfina.
• Remoção de medidas estigmatizantes e coercivas como o registo obrigatório e a testagem
forçada ao HIV.
• Aumento do acesso dos utilizadores de drogas injectáveis a provedores de serviços que
oferecem tratamento para dependência de drogas, infecções de transmissão sexual,
SIDA e tuberculose.
• Formação de provedores de saúde para aumentar a familiarização e eficácia do trabalho
com utilizadores de drogas injectáveis e trabalhadoras do sexo e formar os trabalhadores
da imposição da lei particularmente com vista a diminuir a hostilização nos centros de
prevenção e tratamento que servem utilizadores de drogas injectáveis e trabalhadoras do
sexo.
• Promoção do uso apropriado e consistente dos preservativos masculino e feminino e
garantia da sua disponibilidade, acessibilidade e fornecimento consistente.
• Acesso a prevenção do HIV, tratamento antiretroviral e serviços de cuidados, incluindo
profilaxia pós-exposição, para parceiros de utilizadores de drogas injectáveis.
• Criação de espaços virtuais ou físicos seguros (por exemplo, linhas directas de telefone
ou centros de acolhimento, respectivamente) para os utilizadores de drogas injectáveis
procurarem informação e referência para cuidados e apoio.
• Remoção de barreiras legais ao acesso à prevenção e cuidados, tais como leis e políticas
que impedem a provisão de material esterilizado de injecção e/ou a tratamento de
substituição de drogas como a metadona e a buprenorfina e ao envolvimento significativo
dos utilizadores de drogas em todos os níveis da planificação e apoio político e financeiro
às suas organizações.
• Disponibilidade e promoção activa de imunização contra a hepatite para os utilizadores
de drogas injectáveis e seus parceiros sexuais.
47
• Serviços orientados de saúde reprodutiva e prevenção da transmissão de mãe para filho
direccionados para as necessidades das mulheres utilizadoras de drogas injectáveis e
parceiras de utilizadores de drogas injectáveis.
Como?
• Promover programas de extensão liderados por pares baseados na comunidade.
• Promover cobertura adequada de uma gama completa de medidas de redução do dano
– particularmente acesso a seringas e agulhas esterilizadas e tratamento de substituição
de drogas.
• Assegurar o envolvimento e cometimento das autoridades de controlo de narcóticos.
Diferenças nos cenários da epidemia?
• As medidas de prevenção do HIV são as mesmas independentemente do estágio da
epidemia.
Tabela 2.3 Trabalhadores de cuidados de saúde
Porquê?
• Os trabalhadores de cuidados de saúde e seus clientes devem ser protegidos da aquisição
de infecções nos centros de cuidados de saúde.
• A aderência às precauções universais protege contra o HIV e outras infecções transmitidas
através do sangue.
• Os trabalhadores dos cuidados de saúde precisam de estar confiantes de que realizar
as suas obrigações não vai pôr as suas vidas ou das pessoas com quem interagem em
perigo.
O quê?
• Aderência às precauções universais em todos os centros de cuidados de saúde.
• Formação e sensibilização dos trabalhadores de cuidados de saúde para evitarem o
estigma e a discriminação contra clientes e pacientes.
• Disponibilidade e promoção de imunizações contra a hepatite para os trabalhadores de
cuidados de saúde.
• Disponibilidade de profilaxia pós-exposição para os trabalhadores de cuidados de
saúde.
• Serviços confidenciais de aconselhamento e testagem do HIV.
• Acesso a tratamento antiretroviral e cuidados para trabalhadores de cuidados de saúde.
Como?
• Disponibilidade segura de bens para as precauções universais e eliminação de lixo
contaminado.
• Política de local de trabalho para os trabalhadores de cuidados de saúde e pessoal de
laboratório.
• Formação contínua e orientação dos trabalhadores de cuidados de saúde.
• Mesmo pacote em todos os estágios da epidemia.
48
Rumo ao
Acesso
Universal
Tabela 2.4 Homens
Porquê?
• O comportamento masculino é um determinante chave da pandemia, e os homens têm
um papel essencial a jogar para acabar com ela. Estratégias sobre como conseguir o
envolvimento/engajamento masculino e alcançar essas mudanças de comportamento
são menos claras e a “evidência para a eficácia” é difícil de obter.
• As definições sociais da masculinidade e os comportamentos que os rapazes e homens
aprendem muitas vezes incluem comportamentos que os põem a eles e suas parceiras
sexuais em risco de HIV.
• Os homens podem praticar sexo mais seguro, ser fiéis, limitar parceiras, abster-se
de fazer coerção e violência sexual e praticar a igualdade de género, e como líderes
políticos e sociais, os homens podem promover medidas similares através da alocação
de recursos e aprovação e imposição de leis.
• Trabalhar com os homens para mudar o seu comportamento de risco deve ser uma
prioridade de topo, e muitos outros benefícios de saúde e sociais daí irão derivar (tais
como redução na coerção e violência sexual ou gravidezes indesejadas).
O quê?
• Mobilização política e social massiva para abordar normas sexuais, igualdade de género,
fidelidade, respeito mútuo e consentimento nas relações sexuais e casamento, redução
de parceiros sexuais e aumento do uso dos preservativos masculino e feminino.
• Integrar o género em todos os programas de HIV e envolver os homens na prevenção e
programas mais amplos de saúde sexual e reprodutiva.
• Comunicação para desafiar o comportamento de risco e normas sociais.
• Utilizar programas de marketing social amplos e/ou direccionados para aumentar o uso
do preservativo e promover o aconselhamento e testagem voluntária do HIV, revelação
do estado HIV a parceiros sexuais e uso de preservativo por parceiros discordantes.
Como?
• Extensão para alcançar os homens através do local de trabalho, sector de saúde e
contextos de alto risco.
• Campanhas coordenadas nos “mass media”, segmentadas por audiências, que abordem
normas sexuais de alto risco, promovam a igualdade de género e responsabilidades
familiares e comunitárias e reduzam ligações múltiplas e co-ocorrentes.
• Reforço de serviços do sector de saúde, incluindo encorajamento de mulheres para
levarem os seus parceiros aos serviços de saúde reprodutiva e aumento de serviços
públicos, privados e tradicionais de infecções de transmissão sexual onde eles sejam
frequentados geralmente por homens.
• Baixo: os programas de prevenção devem assegurar que os homens tenham uma
consciência geral das medidas de prevenção, mas devem centrar-se na abordagem da
desigualdade de género, estigma e discriminação.
• Concentrado e acima: medidas acima listadas.
49
Tabela 2.5 Homens que têm relações sexuais com homens
Porquê?
• Potencial para uma rápida propagação no seio do grupo populacional, se a taxa de sexo
anal desprotegido for alta.
• Alto potencial de benefício na prevenção do HIV. Evidências de eficácia de programas
vindas de numerosos países nos anos 80 e 90 (11).
• Crescimento potencial nos comportamentos de risco devido à fadiga da prevenção e
complacência com o SIDA.
O quê?
• Garantia de direitos humanos; remoção de barreiras legais ao acesso à prevenção e
cuidados, tais como leis que criminalizam relações sexuais entre homens.
• Uso consistente e apropriado de preservativos, incluindo acesso a preservativos e
lubrificantes à base de água.
• Disponibilidade de tratamento de qualidade para infecções de transmissão sexual
e referência para serviços de HIV (aconselhamento e testagem voluntária, clínicas
especializadas, etc.).
• Empoderamento de comunidades de homossexuais, lésbicas, bissexuais e trans-sexuais
para participarem em pé de igualdade na vida social e política.
• Disponibilidade de espaços virtuais ou físicos seguros (por exemplo, linhas directas de
telefone ou centros de acolhimento, respectivamente) para os homens que têm relações
sexuais com homens procurarem informação e referência para cuidados e apoio.
• Formação e sensibilização de provedores de cuidados de saúde para evitarem a
discriminação contra homens que têm relações sexuais com homens.
• Acesso a assistência médica e jurídica para rapazes e homens que sofrem coerção ou
violência sexual.
• Disponibilidade de informação específica e orientada sobre prevenção e estratégias de
redução do risco desenhados para atrair e satisfazer as necessidades dos homens que
têm relações sexuais com homens.
• Acesso a serviços de informação e prevenção e cuidados para os parceiros femininos de
homens que têm relações sexuais com homens.
• Disponibilidade e promoção da imunização contra hepatite.
• Deve ser feito um esforço específico para satisfazer as necessidades de informação e
serviços de prevenção para trans-sexuais que podem não se identificar como HSH.
Como?
• Avaliações locais da dimensão e características das comunidades de homens que têm
relações sexuais com homens.
• Medidas comunitárias/orientadas por pares dentro da comunidade de homens que têm
relações sexuais com homens; extensão por meio de pares em locais (e sítios de internet)
onde os homens que têm relações sexuais com homens se socializam.
• Assegurar a participação de homens que têm relações sexuais com homens na prevenção,
planificação da resposta, extensão, promoção do preservativo, etc.
50
Rumo ao
Acesso
Universal
• Campanhas de consciencialização pública para promover a inclusão de comunidades
sexuais alternativas e reduzir a aceitabilidade da homo fobia.
• Reforçar as referências entre a prevenção, cuidados e tratamento.
• Ligações multissectoriais entre ministérios da habitação, acção social, justiça e polícia.
• Baixo: assegurar a disponibilidade de um pacote essencial de serviços em pelo menos
todas as principais áreas urbanas e publicitar a sua disponibilidade através de lugares
seguros.
• Concentrado e acima: alta cobertura de homens que têm relações sexuais com homens.
• As medidas essenciais de prevenção do HIV são as mesmas em todos os estágios da
epidemia.
Tabela 2.6 Pessoas vivendo com HIV
Porquê?
• O facto de que está a aumentar o número de pessoas vivendo com HIV que estão
conscientes do seu estado e que sobrevivem devido ao tratamento antiretroviral
proporciona uma grande oportunidade para a prevenção.
• As pessoas recentemente diagnosticadas são a maior fonte de informação qualitativa
sobre a razão por que falharam os programas e sobre o que pode ser feito para melhorálos.
• Na administração da terapia antiretroviral, perdem-se muitas oportunidades para abordar a
prevenção no contexto do tratamento e cuidados e os múltiplos pontos de contacto entre
pessoas vivendo com HIV e serviços de cuidados de saúde.
• As pessoas vivendo com HIV que tomam voz activa têm sido o recurso mais poderoso para
quebrar o silêncio sobre o HIV, criar consciência e apoiar a importância da prevenção (12).
O quê?
• Fornecer aconselhamento pré e pós teste para redução do risco e acesso a tratamento,
cuidados e apoio confidenciais e a preço comportável para todas as pessoas vivendo com
HIV, incluindo tratamento de qualidade para infecções de transmissão sexual.
• Proporcionar apoio a grupos e redes de auto-ajuda de pessoas vivendo com HIV.
• Criar espaços virtuais ou físicos seguros (por exemplo, linhas directas de telefone ou
centros de acolhimento, respectivamente) para as pessoas vivendo com HIV, ou as que
acreditam que têm HIV, procurarem informação e referência.
• Incluir aconselhamento preventivo nos programas de administração de terapia
antiretroviral.
• Proporcionar assistência na compreensão plena de questões de revelação do estado em
relação a futuros parceiros sexuais e apoio na negociação de uma vida sexual mais segura
e saudável. Proporcionar apoio para aconselhamento de casais e baseado na família,
testagem e referência.
• Assegurar fornecimentos adequados de preservativos masculino e feminino e promover
o seu uso adequado e consistente.
• Promover campanhas para reduzir o estigma e a discriminação.
• Promover a disponibilidade e uso de profilaxia pós-exposição.
51
Como?
• Assegurar protecção legal e apoio social para pessoas vivendo com HIV.
• Assegurar aconselhamento pós teste e centros de aconselhamento e testagem voluntária
e estabelecimentos de saúde.
• Facilitar a formação de redes de apoio e grupos de auto-ajuda (reconhecendo a diversidade
nas populações e necessidades das pessoas vivendo com HIV).
• Apoiar iniciativas para encorajar um maior envolvimento de pessoas vivendo com HIV.
• Baixo e concentrado: campanhas coordenadas nos mass media segmentadas por
audiências com vista a aumentar a consciência, promover o debate público, reduzir o
estigma e a discriminação.
• Médio e alto generalizado: mobilização política e social massiva para atacar normas
sexuais, encorajar o aconselhamento e testagem e aconselhar a solidariedade com os
infectados e afectados.
• As medidas essenciais de prevenção do HIV são as mesmas em todos os estágios da
epidemia.
Tabela 2.7 Populações em emergência humanitária
Porquê?
• Populações em emergência humanitária (populações deslocadas, populações afectadas
por conflitos, desastres e outras emergências e por vezes trabalhadores humanitários)
podem estar em risco de infecção pelo HIV devido à sua mobilidade, destruição de infraestruturas, violência sexual, violação sexual como arma de guerra, ruptura de normas
sociais e outros factores associados com deslocação e conflitos.
O quê?
• Aderência às precauções universais nos centros de cuidados de saúde e acesso a sangue
seguro.
• Disponibilidade acrescida e consistente e uso apropriado de preservativos masculino e
feminino.
• Disponibilidade e provisão de contraceptivos e profilaxia pós-exposição de emergência,
especialmente para mulheres que tenham sido vítimas da guerra e trabalhadores
humanitários.
• Campanhas de informação-educação-comunicação e de media para abordar riscos e
vulnerabilidades específicas ao HIV.
Como?
• Advocacia perante doadores, organizações humanitárias e governos nacionais.
• Insistência para que as organizações humanitárias implementem directrizes sobre medidas
de prevenção do HIV em contextos de emergência desde as suas primeiras fases.
• Mobilização social para abordar normas sociais, redução de parceiros, aumento do uso
de preservativos nas situações humanitárias.
• Disponibilidade das precauções universais e garantia da aderência às precauções
universais.
52
Rumo ao
Acesso
Universal
• Desenvolvimento de capacidade/formação de parceiros de implementação.
• Combinação do financiamento humanitário e de desenvolvimento.
• Baixo: aumentar a consciência e promover a prevenção do HIV através dos serviços de
saúde sexual e reprodutiva e através de parcerias com programas gerais de saúde e
desenvolvimento.
• Concentrado: foco sobre específicos grupos populacionais altamente vulneráveis.
• Generalizado e acima: mobilização massiva.
Tabela 2.8 Mulheres grávidas
Porquê?
• A transmissão do HIV de pais para filho é responsável pela maioria das infecções em
crianças. As estratégias disponíveis podem reduzir a transmissão de mãe para filho de 30%
para menos de 1%. Em países e zonas de países com alta prevalência do HIV, a cobertura
é extremamente baixa (p.e., <10% na África Subsahariana). Embora os programas possam
dirigir-se a mulheres grávidas, é importante que ambos os pais compreendam os seus
papéis e responsabilidades na prevenção do HIV.
O quê?
• Prevenção do HIV em mulheres e raparigas (vide Tabela 2.13).
• Aconselhamento e testagem voluntária do HIV na gravidez, com tratamento, cuidados e
apoio, para mulheres.
• Medicação antiretroviral pré-natal e na altura do parto para mulheres grávidas com HIV.
• Práticas de parto seguras e aconselhamento e apoio para estratégias de redução do risco
de transmissão via amamentação.
• Programas para satisfazer as necessidades de alimentos e de nutrição para mulheres
grávidas e em amamentação.
• Cuidados e apoio para a mãe, seu parceiro, o bebé e outros elementos da família.
• Acesso universal a serviços de saúde reprodutiva, incluindo planeamento familiar.
Como?
• Reforçar serviços de saúde reprodutiva abrangentes e torná-los acessíveis a todos.
• Mobilização da comunidade em torno da prevenção da transmissão de mãe para filho,
com apoio para medicamentos antiretrovirais em casa para partos em casa e apoio a
estratégias de redução do risco de transmissão via amamentação e redução do estigma
relacionado com a amamentação exclusiva.
• Todos os estágios da epidemia: capacidade para lidar com o HIV em todos os serviços de
saúde reprodutiva; educação pública sobre prevenção da transmissão de mãe para filho.
53
Tabela 2.9 Presos
Porquê?
• Têm sido observadas, em muitos países, taxas significativamente mais altas de infecção
pelo HIV entre presos do que na população geral. Relações sexuais entre homens e uso
de drogas prevalecem em muitas prisões. Muitos presos não têm acesso a serviços de
prevenção do HIV.
• Utilizadores de drogas injectáveis, homens que têm relações sexuais com homens e
trabalhadoras do sexo estão em grande probabilidade de serem presos porque os seus
comportamentos são ilegais em muitos países.
• As prisões podem ser usadas como uma boa oportunidade de promover a prevenção do
HIV. Boa saúde nas prisões é boa saúde pública.
• A prisão apresenta uma oportunidade focalizada para influenciar o comportamento de
indivíduos em risco antes de regressarem à sociedade.
O quê?
• Remoção de barreiras legais e reforma dos procedimentos/regras das cadeias para permitir
o acesso dos presos a serviços de prevenção e cuidados para o HIV.
• Disponibilidade de preservativos, seringas e agulhas e equipamento para fazer pierce
esterilizados e promoção do uso adequado e consistente do preservativo.
• Acesso a programas de tratamento contra a droga, especialmente tratamento de
substituição de drogas, com a devida protecção da confidencialidade.
• Acesso a aconselhamento e testagem do HIV, antiretrovirais e tratamento e cuidados para
tuberculose e tratamento de qualidade para infecções de transmissão sexual.
• Revisão das leis de controlo de drogas; regulação de alternativas à prisão para pequenos
crimes relacionados com drogas; oferta de tratamento para utilizadores de drogas em vez
de prisão.
• Intervenções estruturais para reduzir a superlotação das cadeias, redução do período de
prisão preventiva e julgamentos rápidos e reforma das penas.
• Alojamento e estabelecimentos separados para presos jovens.
Como?
• Provisão de uma gama completa de serviços para o HIV como parte dos serviços de saúde
prisionais.
• Programas de apoio de pares geridos por presos com penas longas ou ex-presos.
• Programas pós libertação – estabelecer ligações com os programas de prevenção e
cuidados na comunidade.
• As medidas de prevenção do HIV são as mesmas em todos os estágios da epidemia.
54
Rumo ao
Acesso
Universal
Tabela 2.10 Receptores de sangue ou produtos sanguíneos
Porquê?
• A eficiência da transmissão do HIV através do sangue e produtos sanguíneos é alta e, por
isso, a testagem ao HIV é imperativa.
O quê?
• Construir um amplo reconhecimento da obrigação ética e legal de proteger os receptores
de sangue e produtos sanguíneos.
• Assegurar a testagem do HIV em todo o sangue e produtos sanguíneos destinados a
transfusão.
• Promover a doação de sangue seguro.
• Assegurar a disponibilidade de serviços de aconselhamento e testagem para receptores
de sangue e produtos sanguíneos.
Como?
• Testagem obrigatória de todo o sangue e produtos sanguíneos.
• Nenhuma diferença entre os diferentes estágios da epidemia.
Tabela 2.11 Trabalhadoras do sexo
Porquê?
• As trabalhadoras do sexo têm um grande número de parceiros sexuais; protegê-las do
HIV beneficia-as e tem um grande potencial de benefício de prevenção para a população
geral.
• Os programas de prevenção do HIV com trabalhadoras do sexo são altamente rentáveis.
As evidências mostram que manter níveis de HIV baixos entre as trabalhadoras do sexo
abranda a propagação da epidemia.
• Existe forte evidência de eficácia dos programas de prevenção para trabalhadoras do
sexo.
O quê?
• Promover o uso consistente e adequado do preservativo para atingir >90% de uso na
última relação sexual com parceiro não regular; garantir a disponibilidade consistente de
preservativos masculino e feminino de qualidade.
• Assegurar a disponibilidade de serviços de cuidados de saúde abrangentes, com especial
ênfase para tratamento de qualidade para infecções de transmissão sexual.
• Integrar a redução da violência [tanto social como estrutural] no contexto do trabalho
sexual e envolver as trabalhadoras do sexo na imposição de políticas e regulamentos da
protecção de crianças.
• Trabalhar com as trabalhadoras do sexo para assegurar a participação no desenvolvimento,
implementação e monitoria de serviços de prevenção.
• Atacar as barreiras estruturais, incluindo políticas, legislação e práticas costumeiras que
impedem o acesso e uso de serviços apropriados de prevenção, tratamento e cuidados.
• Rever leis para assegurar a capacidade das trabalhadoras do sexo para se protegerem e para
assegurar práticas sexuais mais seguras por parte dos seus clientes.
55
• Proporcionar acesso a aconselhamento e testagem do HIV e cuidados para o SIDA.
Incluindo tratamento antiretroviral e serviços de prevenção.
• Assegurar a disponibilidade de serviços de saúde sexual e reprodutiva, incluindo acesso
a serviços de prevenção da transmissão de mãe para filho.
• Ligar os programas de prevenção do HIV com todos os serviços relevantes de acção
social, incluindo o estabelecimento de mecanismos de apoio social para trabalhadoras do
sexo e suas famílias.
• Apoiar as mulheres para deixarem o trabalho sexual e fornecer uma gama de serviços
legais, económicos e sociais para as que estão no trabalho sexual.
Como?
• Extensão baseada no contexto (orientada por organizações não governamentais).
• Desenvolver ligações multissectoriais – família, acção social, trabalho e sector económico,
sindicatos de trabalhadores, sector privado e sociedade civil.
• Mobilização política e social para atacar normas sexuais, redução do número de parceiros,
aumento do uso do preservativo.
• Baixo e concentrado: extensão baseada no contexto.
• Generalizado e acima: foco sobre todos os adultos masculinos do país.
Tabela 2.12 Trabalhadores dos transportes e motoristas comerciais, populações
móveis, pessoal das forças de defesa e segurança e clientes/parceiros não regulares de
trabalhadoras do sexo
Porquê?
• Grupos populacionais como os parceiros sexuais dos utilizadores de drogas injectáveis,
clientes de trabalhadoras do sexo (incluindo camionistas, forças de defesa e segurança,
populações móveis e trabalhadores longe de casa), parceiros regulares de trabalhadoras
do sexo, parceiras femininas de homens que têm relações sexuais com homens, podem
aumentar a transmissão no seio dos contextos de risco e propagarem o HIV para a
população geral.
O quê?
• Foco sobre os cônjuges masculinos, parceiros masculinos e femininos de utilizadores de
drogas injectáveis.
• Uso consistente e apropriado de preservativos.
• Disponibilidade de tratamento de qualidade para infecções de transmissão sexual e
outros serviços de saúde sexual e reprodutiva, incluindo informação, aconselhamento e
testagem do HIV.
• Remoção de barreiras legais ao acesso a prevenção e cuidados.
• Políticas e programas no local de trabalho para normatizar a prevenção do HIV, garantir
a prevenção e serviços confidenciais do HIV e prevenir a separação de cônjuges e outros
factores de risco.
• Educação sobre HIV e aumento do uso do preservativo nos “mass media” sobre saúde
para informar as populações, incluindo os grupos populacionais de ponte em maior risco.
• Comunicação para a mudança social com vista a mostrar as complexidades e promover o
diálogo.
56
Rumo ao
Acesso
Universal
• Campanhas nos “mass media” para atacar as desigualdades sociais e de género, normas
sexuais (por exemplo, relações sexuais intergeracionais), sexo comercial e para promover
diálogo sobre direitos sexuais, direitos humanos e para reduzir o estigma.
Como?
• Extensão baseada no contexto (orientada por organizações não governamentais).
• Desenvolver ligações multissectoriais – família, acção social, trabalho e sector económico,
sindicatos de trabalhadores, sector privado e sociedade civil.
• Mobilização política e social para atacar normas sexuais, redução do número de parceiros,
aumento do uso do preservativo.
• Baixo e concentrado: extensão baseada no contexto.
• Generalizado e acima: foco sobre todos os adultos masculinos do país.
Tabela 2.13 Mulheres e raparigas
Porquê?
• As mulheres e as raparigas são particularmente vulneráveis à infecção pelo HIV. As
raparigas jovens, entre os 15 e os 24 anos de idade, têm uma probabilidade três a quatro
vezes maior de ficarem infectadas do que os rapazes e as taxas de infecção nas mulheres
estão a aumentar em todas as regiões e muitos países.
• Práticas como o casamento de crianças, coerção e violência sexual; falta de poder das
mulheres para negociarem sexo seguro; outros desequilíbrios e desigualdades de género
e pobreza tornam a adopção da abstinência, a fidelidade ou o uso do preservativo
impossíveis para a maioria das mulheres e raparigas vulneráveis.
• Muito poucas raparigas e mulheres têm acesso a informação, educação sobre sexualidade
ou serviços de saúde que as empoderem contra o HIV.
O quê?
• Serviços de saúde reprodutiva abrangentes, acessíveis a todas as mulheres e raparigas,
independentemente do seu estado civil.
• Espaços físicos ou virtuais seguros (por exemplo, centros de acolhimento ou linhas
directas de telefone, respectivamente) aonde as mulheres e raparigas podem ir procurar
informação e referência para aconselhamento e testagem voluntária, tratamento,
cuidados e apoio.
• Campanhas contínuas nos “mass media” atacando as desigualdades sociais e de género,
normas sexuais nocivas, sexo comercial, estigma, direitos das mulheres, incluindo
engajamento e liderança por homens.
• Proibições legais e políticas da violência contra mulheres, incluindo coerção e violação
sexual e provisão de apoio legal e financeiro para a sua imposição.
• Igualdade de género na educação, emprego, crédito e lei (incluindo direitos de herança
e propriedade).
• Programas para promover o acesso a preservativos masculinos e femininos,
aconselhamento e testagem voluntária do HIV, aconselhamento de casais, apoio para a
revelação voluntária e prevenção da transmissão de pais para filhos.
• Envolvimento de homens e rapazes na prevenção do HIV e redução da desigualdade de
género.
57
Como?
• Estabelecer e cumprir metas para tornar acessíveis a todas as mulheres e raparigas a
prevenção, preservativos femininos, aconselhamento e testagem voluntária ao HIV,
prevenção da transmissão de mãe para filho e tratamento ou referência.
• Em todos os sectores, estabelecer objectivos programáticos de igualdade de género e
fazer com que os ministérios prestem contas anualmente.
• Em todos os sectores, estabelecer programas específicos para alocar recursos para
trabalhar com mulheres e raparigas; incluir informação sobre SIDA e referência em todos
os programas para mulheres e raparigas.
• Reforçar, introduzir e impor leis contra coerção e violência sexual contra mulheres e
discriminação com base no sexo; eliminar as leis e práticas discriminatórias existentes.
• Estabelecer e usar regularmente um mecanismo consultivo representativo das mulheres
de diferentes origens e assegurar a participação das mulheres em todos os mecanismos
consultivos da sociedade civil.
• Baixo: aumentar a consciência e promover a prevenção do HIV através de serviços de
saúde sexual e reprodutiva; educação abrangente sobre sexualidade para mulheres e
raparigas dentro e fora do sistema de educação; educação pública e através de parcerias
com os programas gerais de saúde e desenvolvimento.
• Concentrado e acima: em adição às acções para os cenários de baixo nível, com extensão
intensiva para engajar as mulheres em todos os passos da vida nos seus papéis sociais e
de liderança.
Tabela 2.14 Jovens
Porquê?
• Os jovens dentro da escola são fáceis de atingir e estão acessíveis em grande número.
• Os jovens dão um poderoso recurso de prevenção.
• Adoptar comportamento e atitudes seguros é mais fácil se se começar antes de os
padrões se formarem.
• Os jovens são uma parte importante dos grupos populacionais em maior risco, incluindo
as trabalhadoras do sexo e seus clientes, homens que têm relações sexuais com homens
e utilizadores de drogas injectáveis.
• Jovens que tenham perdido um ou os dois pais, que são pobres ou por qualquer outra
razão desfavorecidos são especialmente vulneráveis.
• Além do mais, nas epidemias generalizadas, 40% das novas infecções ocorrem entre
jovens dos 15 aos 24 anos, com as raparigas e mulheres jovens desproporcionalmente
afectadas – o que as torna outra prioridade de topo para a prevenção do HIV.
O quê?
• Educação e extensão de pares para jovens fora da escola, crianças e adolescentes
envolvidos em trabalho de sexo, jovens da rua.
• Inclusão nos currículos escolares de questões do HIV, género, saúde sexual e reprodutiva
e uso de drogas; as desigualdades de género devem ser atacadas através do
desenvolvimento de habilidades de vida para rapazes e raparigas.
• Atacar as relações sexuais intergeracionais e comerciais através de campanhas para a
mudança social.
58
Rumo ao
Acesso
Universal
• Assegurar o acesso a educação sexual abrangente.
• Assegurar o acesso a serviços de saúde amigos dos jovens e aconselhamento e testagem
ao HIV.
• Remoção das barreiras legais ao acesso a serviços de prevenção e cuidados, incluindo
preservativos.
• Envolver pais e pessoas adultas da comunidade nas actividades de consciencialização e
prevenção baseadas na escola.
• Promover campanhas nos “mass media” para aumentar a consciência, promover o debate
público, reduzir o estigma e promover a igualdade de género.
Como?
• Usar os mass media a que os jovens têm acesso e fazer mobilização social dos jovens.
• Programas baseados na escola que proporcionem educação sexual.
• Acesso à juventude fora da escola através dos serviços e organizações juvenis existentes,
tais como clubes juvenis, programas no local de trabalho, programas /serviços concebidos
à medida dos grupos de jovens em maior risco.
• Baixo: foco sobre os adolescentes e jovens em maior risco – foco geográfico, ligado a
múltiplos comportamentos de risco e ambientes de risco, inclui a saúde sexual, reprodutiva
e relacionada com o abuso de substâncias e questões de género nos currículos escolares
e de formação de professores.
• Concentrado: foco sobre os jovens em maior risco com medidas que satisfaçam as
necessidades dos jovens.
• Generalizado e acima: programa abrangente de habilidades de vida para todos os jovens
fora e dentro da escola; foco sobre o retardamento do início da actividade sexual, uso
do preservativo, testagem do HIV, redução da co-ocorrência e número de parceiros,
desigualdade de género e riscos originados pelo uso de drogas.
• Campanhas nos “mass media” para aumentar a consciência em relação ao HIV, incluindo
a vulnerabilidade das raparigas e riscos de relações sexuais intergeracionais e programas
orientados para as necessidades segmentadas de e que apelam aos jovens fora da
escola para reduzir o estigma e programas baseados na escola em todos os estágios da
epidemia.
59
ANEXO 2: RECURSOS PARA A
PLANIFICAÇÃO DO HIV
O desenho do programa, incluindo estabelecimento de
estratégias e medidas de prevenção do HIV na base da análise
da situação de sua epidemia, é apenas uma parte do ciclo
integrado de programação.
Ciclo Integrado de Programação do HIV
60
Rumo ao
Acesso
Universal
Está disponível um conjunto de instrumentos e recursos para
assistir comunidades, governos e outros intervenientes para
planearem e implementarem o ciclo integrado de programação
do HIV. Muitos deles focalizam a resposta plena e abrangente,
incluindo prevenção, tratamento, cuidados e apoio, ou sobre áreas
e audiências específicas.
Instrumentos para o Planeamento da Prevenção do HIV
1.Measure Evaluation, USAID, PEPFAR. (2006). M&E of HIV
prevention programmes for most-at-risk populations. Carolina
Population Centre, Chapel Hill. http://www.cpc.unc.edu/
measure/publications/pdf/fs-06-06.pdf
2.Measure Evaluation (2005). PLACE, priorities for local AIDS
control efforts: a manual for implementing the PLACE method.
Carolina Population Centre, Chapel Hill. http://www.cpc.unc.
edu/measure/leadership/place.html
3.Pervilhac C et al. (2005). Using HIV surveillance data: recent
experiences and avenues for the future. In AIDS 2005, 19 (suppl
2):S53–S58. Lippincott Williams & Wilkins.
4.Stover J, Bollinger L, Cooper-Arnold K (2003). Goals model
for estimating the effects of resource allocation decisions on
the achievement of the goals of the HIV/AIDS Strategic Plan.
The Futures Group International and USAID. http://www.
constellafutures.com/resources/toronto/software/GOALS/
manuals/GoalsmanE.pdf
5.Stimson G et al. (2003). Rapid Assessment and Response
Technical Guide, version one. Department of HIV/AIDS and
Department of Child and Adolescent Health and Development.
World Health Organization, Genebra. http://www.who.int/
docstore/hiv/Core/Index.html
6.UNAIDS (2007). United Nations and Global Fund framework to
support civil society engagement in universal access from 20072010. Esboço. Genebra.
7.UNAIDS (2006). Scaling up towards universal access. Considerations
for countries to set their own national targets for HIV prevention,
treatment, and care. Genebra. http://data.unaids.org/pub/
Report/2006/Considerations_for_target_setting_April2006.pdf
8.UNAIDS (2006). M&E of HIV prevention programmes for most-atrisk populations. A framework for monitoring and evaluating HIV
prevention programmes for most-at-risk populations. Genebra.
9.UNAIDS (2006). Setting national targets for moving towards
universal access by 2010: operational guidance. Genebra. –
um documento de trabalho de Outubro de 2006. http://data.
unaids.org/pub/Guidelines/2006/20061006_report_universal_
access_targets_guidelines_en.pdf
61
10.UNAIDS (2005). Monitoring the Declaration of Commitment
on HIV/AIDS. Guidelines on construction of core indicators.
Genebra.
http://data.unaids.org/publications/irc-pub06/
jc1126-constrcoreindic-ungass_en.pdf
11.UNAIDS/ADB (2004). Costing guidelines for HIV/AIDS
intervention strategies. ADB-UNAIDS Study Series: Tool 1.
For use in estimating resource needs, scaling-up and strategic
planning in the Asia/Pacific region. http://data.unaids.org/
publications/IRC-pub06/JC997-Costing-Guidelines_en.pdf
12.UNAIDS (2000). Costing guidelines for HIV prevention
strategies. Genebra. http://data.unaids.org/Publications/IRCpub05/JC412-CostGuidel_en.pdf
13.USAID/The Synergy Project (2004). APDIME Toolkit version 2.
Module 2 Planning: Stage 2. Social & Scientific Systems Inc.,
Maryland, EUA. http://www.synergyaids.com/apdime/mod_2_
planning/planning_index.htm
14.USAID/The Synergy Project (2004). APDIME toolkit on
monitoring and evaluation. Social & Scientific Systems Inc.,
Maryland, EUA http://www.synergyaids.com/APDIME/mod_3_
design/stage_3/step_4.htm
15.WHO (2006). WHO guidelines for HIV prevention, treatment
and care for people living with HIV. Genebra.
16.WHO (2005). World Health Organization—Sex work toolkit.
Targeted HIV/AIDS prevention and care in sex work settings.
Genebra. http://who.arvkit.net/sw/en/index.jsp;jsessionid=E0
D43072F4680EED67DA2404429467DA
17.WHO/UNAIDS (2002). Second generation surveillance for HIV:
compilation of basic materials. CD-ROM. Genebra. (WHO/
HIV/2002.07)
18.The World Bank (2006). AIDS Strategy and Action Plan–Business
Plan, 2006 – 2008. Supporting Improved Strategic Planning for
HIV/AIDS. Esboço de relatório para discussão. The World Bank,
Washington, DC
19.World Bank (2006). HIV/AIDS strategic self-assessment tool. http://
siteresources.worldbank.org/INTHIVAIDS/Resources/3757981151090631807/2693180-1151090665111/Self-Assessment_
Guidelines_version2_1.doc
20.The World Bank (2002). National AIDS Councils: Monitoring and
Evaluation Operations Manual. Joint United Nations Programme
on HIV/AIDS, Geneva. http://data.unaids.org/Publications/IRCpub02/JC808-MonEval_en.pdf
http://www1.worldbank.org/
hiv_aids/docs/M&EManual.pdf
21.World Bank/AIDS Campaign Team for Africa (ACTafrica) (2001).
Costs of scaling HIV program activities to a national level in subSaharan Africa: methods and estimates. Washington.
“Encorajamos os países a conhecerem as suas
epidemias porque aprendemos ao longo dos últimos
vinte e cinco anos que a epidemia está a evoluir. É
importante para os países colherem informação sobre
onde, entre quem e por que razão estão a ocorrer
novas infecções. Compreender isto permite aos países
rever, planear, adaptar e priorozar as suas respostas
nacionais para satisfazerem estas necessidades”.
Dr Peter Piot
Director Executivo, ONUSIDA
Programa Conjunto das Nações Unidas para o HIV/SIDA (ONUSIDA)
20 avenue Appia, 1211 Geneva 27, Suíça
Telefone: (41) 22 791 36 66; Fax: (41) 22 791 4835
Email: [email protected]
Internet: http://www.unaids.org
Unindo o mundo contra o SIDA

Directrizes Práticas para Intensificação da Prevenção do HIV

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