para saber mais detalhes.

Screw Post
SISTEMA ROSQUEÁVEL ATIVO
DE PINOS INTRA-RADICULARES
Os sistemas intra-radiculares (núcleos) utilizados para a sustentação de coroas
ar tificiais podem ser classificados em metálicos e não-metálicos. Os não-metálicos,
atualmente representados pelos sistemas de fibra de vidro ganharam popularidade,
principalmente por permitirem uma melhoria da estética quando da aplicação de
coroas de cerâmica muito translúcida. Alguns autores também consideram como
aspecto vantajoso o fato destes sistemas possuírem um módulo de elasticidade
similar ao da dentina, o que possibilitaria uma redução de tensões na raiz. Estas
características são relevantes, principalmente se considerarmos uma análise
comparativa com os tradicionais núcleos metálicos fundidos, entretanto apresentam
muitas limitações quanto a indicação, tais como: não devem ser utilizados em dentes
que não possuam algum remanescente coronário (deve haver, no mínimo, um terço
cervical de dentina na área cervical); não podem ser utilizados caso o comprimento
de ancoragem não seja bem longo porque, embora sejam adesivos são passivos, e
podem deslocar-se; não são uma alternativa segura para elementos que sofram uma
tensão maior (como caninos em função de guia lateral ou pilares de prótese parcial
fixa ou removível).
Outro inconveniente é que os pinos de fibra exigem um protocolo clínico muito crítico,
sujeito a variações e ainda não estabelecido. Qualquer desvio destas rigorosas
exigências pode determinar o deslocamento do sistema ou a sua fratura. Com relação
a estética podemos constatar que esta característica não é tão significativa, pois as
coroas excessivamente translúcidas não são as mais utilizadas pelos dentistas
clínicos, que ainda utilizam bastante as metalocerâmicas e as cerâmicas puras com
casquete de alumina.
Uma alternativa interessante é a aplicação dos sistemas mistos. O núcleo préfabricado é metálico e o coto coronário é construído com uma resina composta
micro-híbrida de alta densidade. É muito importante saber diferenciar o tipo de retenção
que estes sistemas exercem no conduto radicular. Na grande maioria dos casos os
sistemas pré-fabricados metálicos comercializados não podem ser classificados
como rosqueáveis ativos, porque apesar do segmento do pino ser estriado como um
“parafuso”, eles não exercem efeito de rosca e são apenas ancorados, com a sua
extremidade exercendo apenas um ligeiro travamento na área mais apical da
preparação do conduto radicular e o cimento preenchendo os espaços laterais.
Estes sistemas não oferecem segurança quanto a retenção e não podem ser
considerados substitutos eficientes dos núcleos metálicos fundidos (figura 1).
Fig.1: Observar que em um sistema passivo
os espaços laterais são preenchidos com
cimento, o que favorece o deslocamento.
Fig. 2: Brocas, pinos e chave contidos no kit
introdutório do Sistema Screw Post.
APRESENTAÇÃO DO SISTEMA SCREW POST
O Screw Post é um retentor rosqueável ativo, constituído em liga de titânio e com uma
cabeça com retenções para a aplicação da resina composta que vai construir o coto
coronário. O kit introdutório (figura 2) é comercializado com um retentor no 1, dois no
2 e um no 3. O estojo contem cinco brocas específicas, sendo uma para conformação
da base (que serve para os três números) e quatro para a preparação do conduto. O
kit introdutório também contem uma chave composta de um cabo cilíndrico para
preensão manual e uma haste que fixa a cabeça do pino no momento em que vai ser
preparada a rosca e também no ato de rosquear o pino junto com o agente cimentante
(esta chave de tubo serve para os três números já que a cabeça deles é igual). O
sistema de reposição oferece várias alternativas diferentes para a aquisição de
brocas e pinos.
VANTAGENS DO SISTEMA SCREW POST
Alta retenção no conduto – A retenção oferecida pelos sistemas rosqueáveis é superior
a dos núcleos fundidos e a dos sistemas de fibra. O retentor é fixado com cimento
junto com um efeito de rosqueamento nas paredes laterais, sem exercer a tensão que
um núcleo fundido poderia promover pelo efeito da retenção friccional. Em
conseqüência disto a retenção é muito superior sem maiores riscos de fratura durante
a fixação. Pode-se afirmar, inclusive, que é a única alternativa para espaços cur tos,
como por exemplo: em raízes pequenas; em situações em que há mineralização do
terço médio do conduto; em presença de instrumentos fraturados; etc.
Rapidez e simplicidade na técnica – Um profissional que venha a dominar o protocolo
clínico pode em poucos minutos, e em uma única sessão, fixar o retentor e construir
uma coroa em resina composta, que pode permanecer neste estágio por muitos anos
ou servir de estrutura para uma preparação de um coto para uma futura coroa protética.
Estética - O coto é construído em compósito o que favorece a estética para o uso do
sistema para coroas de cerâmicas puras com translucidez média, sendo isto mais
uma vantagem em relação aos retentores fundidos. Apenas para coroas excessivamente
translúcidas (que não representam a maioria) pode-se dizer que os retentores de
fibra levam alguma vantagem estética sobre o sistema rosqueável.
Correções no preparo - Outra vantagem do fato ser construído em compósito seria
a possibilidade de correções no preparo, caso sejam necessárias, através de
incrementos adicionais em áreas que o profissional tenha desgastado excessivamente.
Isto é dificultado, ou até inviável, quando da aplicação dos núcleos metálicos fundidos.
Adesividade do cimento resinoso sobre o coto - Também a cimentação adesiva da
coroa é um procedimento que ganha performance porque vem a ocorrer uma interação
química do cimento resinoso com o coto, por ser este constituído de resina composta.
Isto cer tamente favorece a retenção da coroa ar tificial ao coto. Em situações em que
a coroa não se adapta adequadamente ao coto é possível o desgaste axial da resina
composta até uma melhor inserção, sem que isto venha a comprometer a retenção
da prótese após a sua fixação, pois uma cimentação resinosa possibilita o preenchimento dos espaços desgastados, ao mesmo tempo em que é feita a cimentação
adesiva.
Aproveitamento de uma coroa pronta em situações em que o núcleo sofre
deslocamento e não pode ser recimentado - Podem ocorrer situações em que uma
prótese antiga desloca-se com o retentor intra-radicular, ou um núcleo de preenchimento que deveria estar nucleado mas que por falha no planejamento foi construído
sem retentor intra-radicular. Se em uma avaliação observa-se boa adaptação cervical,
um retentor rosqueável pode ser fixado e desgastado em sua ponta coronária até que
a coroa possa ser posicionada com ajuste cervical. A cimentação da coroa deve ser,
neste caso, obrigatoriamente cimentada com resina composta para que a construção
do novo coto e a fixação seja um único ato, e em se tratando de uma coroa metálica
ou metalocerâmica a resina composta utilizada deve ser do tipo pasta/pasta, para
que a polimerização ocorra sem necessidade de passagem de luz.
Menor possibilidade de fratura radicular - Acidentes de impacto que venham a
ocorrer sobre a coroa têm conseqüências minimizadas, comparativamente aos núcleos
fundidos, pois a fratura do coto de resina composta impede a transmissão deste
impacto ao remanescente radicular. E na ocorrência da fratura do coto é plenamente
viável a recimentação da coroa, utilizando-se técnica adesiva com resina composta
fotopolimerizável (para as coroas de cerâmica pura) ou autopolimerizável (para as
coroas metalocerâmicas, onde a luz não pode atravessar).
Nucleação de uma raiz que sofrerá processo de extrusão – Dentes com perda de
espaço biológico precisam ser tracionados através de aparatos or todônticos, e a
força de extrusão muitas vezes desloca o retentor. O uso do sistema Screw Post é
seguro porque o deslocamento não ocorrerá, caso a técnica esteja correta.
Alternativas para cimentação - A cimentação dos sistemas rosqueáveis pode ser do
tipo tradicional (cimento fosfato de zinco) e isto representa também uma vantagem
sobre os pinos de fibra que exigem uma técnica adesiva rigorosa, crítica e cheia de
incer tezas na literatura.
Relação custo/benefício - Pode-se dizer que o sistema rosqueável, na reposição de
suas unidades, apresenta um valor similar ao custo de um núcleo metálico fundido
confeccionado em uma liga não-nobre, que por sua vez é sujeito a algum risco de
oxidação, que pode provocar escurecimento da margem cervical da raiz ou a alteração
da linha cimentante, podendo levar ao deslocamento da coroa juntamente com o
núcleo. Sendo assim, a constituição dos núcleos rosqueáveis em titânio ainda é um
ponto a ser considerado como uma vantagem na relação custo/benefício. Entretanto,
o fato de ser realizado em uma única e rápida sessão pode ser o aspecto mais
impor tante desta comparação econômica com os núcleos fundidos.
Menor tensão no interior da raiz – Comparando-se com um núcleo fundido o sistema
demonstra menor tensão devido a uma menor fricção e um menor efeito hidrodinâmico
do agente cimentante, pois durante a rotação do pino o cimento excedente escoa
facilmente pela aber tura do conduto.
CONTRA-INDICACÕES
As limitações ou contra-indicações do sistema rosqueável não são muitas: (1)
Condutos excessivamente dilatados onde se torna impossível a seleção de um pino
e a configuração de uma rosca interna; (2) Condutos com forma anatômica excessivamente oval ou anômala; (3) Para retentores de prótese parcial fixa com mais de
um elemento suspenso, pois a potencialização da tensão sobre o coto de resina
pode provocar a sua fratura. Diferentemente da situação de um trabalho unitário que
pode ser recimentado, a manutenção da fixação no retentor oposto pode impedir o
aproveitamento da prótese, que pode precisar ser destruída para ser removida.
TÉCNICA DE UTILIZAÇÃO
I – SELEÇÃO DO RETENTOR – É impor tante saber que os retentores são apresentados
em três tamanhos, que atendem a 80% dos casos. Para os 20% restantes, pelo
menos por enquanto, ainda não é oferecida a alternativa Screw Post. De posse da
radiografia é feita a escolha, que deve ser baseada no calibre do conduto e não no
seu comprimento. Obviamente que após a seleção pela largura do conduto estabelecese um comprimento de ancoragem que vai ser determinado. Um cursor de borracha
deve ser utilizado nas brocas para estabelecer o comprimento determinado pela
análise da radiografia.
II – PREPARO DO CONDUTO (figuras 3 e 4) - Ao se preparar o conduto deve-se cuidar
para não desgastar excessivamente as paredes laterais. Caso o profissional
inadver tidamente alargar demasiadamente o conduto ele pode ser obrigado a mudar
o processo seletivo feito anteriormente e ter que utilizar, por exemplo, o pino no 2 ao
invés do n o 1 escolhido previamente, mas se a seleção inicial foi a do n o 3 e o
alargamento for excessivo, não vai restar outra alternativa a não ser mudar o
planejamento e optar por um núcleo metálico fundido. Por este motivo recomendase, optar por iniciar o trabalho com a broca de um número menor daquele selecionado
para o pino. Por isto a presença de uma broca número zero no kit, para iniciar a
preparação do canal caso a escolha seja pelo número 1 (o de menor calibre). Depois
de preparado o conduto com a broca menor penetra-se duas ou três vezes com a
broca de precisão e, a partir daí testa-se o rosqueamento do pino. É impor tante que
a preparação seja feita intercalada com irrigação para remoção de remanescentes
de cimento endodôntico e de dentina desgastada. Ao perceber que não existem mais
vestígios do cimento e que a broca penetra na área preparada, dentro do comprimento
estabelecido, o clínico deve considerar como pronta a preparação. A broca para
preparação de conduto possui uma par te ativa mais longa que o comprimento do
pino, para que o profissional possa trabalhar com uma pequena folga (cerca de
0,5mm para mais) em relação ao comprimento que terá o pino, mas é importante que
não se ultrapasse o limite que determina um mínimo de 3mm de remanescente na
obturação do canal. Caso perceba-se que o retentor mostre-se muito justo no
rosqueamento faz-se mais uma preparação com a broca de precisão, e caso percebase o pino girando no vazio, no interior do canal, recomeça-se o protocolo com opção,
neste novo momento, com o número acima.
III – PREPARAÇÃO DA BASE (figura 5) - É utilizada a broca de conformação de base
que possui uma pequena projeção inativa e que funciona apenas como um guia de
introdução na entrada do conduto. A broca executa um ligeiro desgaste na base da
raiz, de modo a promover um nicho raso que vai abrigar a cabeça do retentor
posteriormente.
IV – PREPARAÇÃO DA ROSCA - A rosca é confeccionada com o próprio pino preso a
chave (figura 6). Com o canal umedecido o pino é introduzido e girado cuidadosamente
no sentido horário e anti-horário. Qualquer resistência maior exige a remoção e mais
uma leve preparação com a broca, sempre irrigando-se para a remoção de dentina
cor tada. É impor tante salientar que após o inicio da configuração da rosca, ao
remover-se o pino e fazer-se uma nova introdução, esta deve ser feita com um ligeiro
movimento anti-horário de modo a sentir que o pino caiu no passo da rosca previamente iniciada. Caso não seja tomado este cuidado corre-se o risco de confeccionar
uma nova rosca paralela aquela previamente iniciada. Neste momento é impor tante
levar em consideração a opção inicial. Se foi estabelecida a utilização de um espaço
de ancoragem que corresponde ao comprimento total do pino a cabeça do retentor
apoia-se na raiz, mas se foi feita a opção de se utilizar um espaço menor observase a cabeça afastada alguns milímetros correspondentes a diferença entre o
comprimento total do pino e o comprimento que foi utilizado na preparação (figura 7).
IV – CIMENTAÇÃO DO RETENTOR - Antes de fixar definitivamente o pino pode-se
avaliar a possibilidade de recortar alguns milímetros de altura na sua porção coronária,
pois deve haver um espaço de aproximadamente 2mm entre a ponta do pino e a linha
da oclusão (ou no espaço incisal). A cabeça do pino é dividida em até 6 segmentos,
e até 3 deles podem ser recor tados por um disco de carborundum, sem que fique
prejudicada a sua preensão pela chave de tubo. Áreas axiais como a concavidade
palatina ou a superfície vestibular da cabeça do pino não podem ser desgastadas
antes do rosqueamento final com cimentação porque isto prejudicaria o
posicionamento da chave. No momento de fazer a cimentação o clinico deve
manifestar atenção para a sua opção inicial. Se ele vai usar o comprimento total do
pino o procedimento é mais simples. O conduto deve estar preparado, o cimento deve
ser introduzido de forma conveniente. O pino deve ser pincelado com o próprio cimento
e deve estar preso pela chave para ser posicionado na entrada do conduto. Executase um ligeiro movimento anti-horário para que a ponta do pino encaixe-se na rosca
(este movimento é facilmente detectável porque o pino penetra ligeiramente e
estabiliza-se). O conjunto é então girado em sentido horário sem haja necessidade
de exercer pressão, e o movimento deve ser encerrado quando a base da cabeça
encostar na raiz. Se a opção foi a de não utilizar o comprimento total do pino no
conduto o clinico pode optar por uma das seguintes alternativas.
Opção A – Após a preparação cortar (com um disco de carborundum) a ponta do pino,
removendo-se os milímetros excedentes para que o comprimento deste pino passe
a ser correspondente a área preparada (figura 8). Após este cor te é impor tante
regularizar com o disco a extremidade, de modo a remover arestas que possam gerar
tensão na dentina localizada na área final da preparação. A ponta do pino deve estar
ligeiramente afilada e sem arestas (figura 9). Ao se testar novamente o rosqueamento
observa-se então que a cabeça do pino passa a apoiar na raiz (figura 10). Pode-se
então, com o pino fora da boca, recor tar-se (com carborundum) lamelas da cabeça,
de modo a obtenção de espaço na região incisal (figura 11).
Opção B – Fazer a cimentação sem cor tar a ponta do pino e considerar concluído o
movimento quando encontrar uma resistência maior. Neste caso a base da cabeça
vai permanecer afastada alguns milímetros da raiz e este espaço entre a base do pino
e a raiz deverá ser posteriormente preenchido com a resina composta que será
utilizada na construção da par te coronária.
Muito embora não seja necessário o uso de um cimento resinoso, esta opção existe.
A desvantagem é a maior complexidade da técnica e uma maior dificuldade da remoção
do pino, caso seja necessário um retratamento endodôntico. As vantagens são três:
(1) No momento do escoamento do cimento resinoso e antes da aplicação da luz
fotopolimerizadora pode-se, com um jato de ar, remover este excedente de cimento
e deixar a raiz e a cabeça do pino umedecidas com algum vestígio deste agente
cimentante que, por ser quimicamente compatível com o compósito que será
posteriormente aplicado, pode facilitar a interação metal/resina composta; (2) O
cor te e o desgaste da cabeça metálica na região palatina dos incisivos e caninos
pode ser feito após cerca de 4 minutos, já que o processo de polimerização é mais
rápido que a presa inicial do cimento fosfato de zinco que se prolonga por mais de
20 minutos; (3) No caso de raízes socavadas na porção cervical, mas com
rosqueamento no terço médio, o cimento resinoso preenche melhor o espaço existente
entre o pino e a raiz na entrada do canal, funcionando como uma “dentina ar tificial”.
Entretanto, a cimentação tradicional com cimento fosfato de zinco oferece duas
vantagens: (1) É uma técnica mais simples e mais rápida; (2) Caso ocorra a
necessidade remoção do pino para um retratamento endodôntico esta é mais fácil
através do uso de um sistema de ultra-som (para fragilizar a película cimentante) e
a execução de movimentos de rotação no sentido anti-horário.
Na cimentação resinosa o ácido fosfórico deve ser aplicado apenas na entrada do
canal e no remanescente de coroa (figura 12), pois a introdução dele no terço médio
do conduto pode remover a rosca previamente confeccionada. O adesivo deve ser,
preferencialmente, do tipo dual e deve ser aplicado em todo o canal e em todo
remanescente coronário ou cervical da raiz. O adesivo introduzido no canal deve ser
espalhado um jato de ar e fotopolimerizado por 20 segundos (figura 13). Após estes
procedimentos o cimento resinoso é aplicado no pino (figura 14), que é introduzido,
girado no sentido anti-horário até a adaptação ao passo da rosca e, em seguida,
girado no sentido horário até a fixação. Antes da fotopolimerização do cimento resinoso
deve-se remover com jatos de ar o excedente dele na região cervical (figuras 15 e 16).
Pode-se construir o coto ou a coroa de resina composta sem a necessidade de
qualquer tratamento ácido/adesivo adicional. No caso de utilizar-se o cimento fosfato
de zinco, após a remoção dos excessos faz-se o tratamento ácido/adesivo da porção
exposta da raiz para então construir-se o coto ou a coroa.
V – CONSTRUÇÃO CORONÁRIA - É impor tante que a resina composta utilizada tenha
boas propriedades mecânicas. Pode-se cobrir a superfície vestibular da cabeça do
retentor com uma fina película de uma resina composta opaca, visando impedir a
ocorrência de um sombreamento pela presença do pino, principalmente se ao invés
de construir um coto a escolha for reconstruir integralmente a coroa com resina
composta, com a finalidade de protelar por meses ou anos o trabalho definitivo
(figuras 17, 18 e 19). No caso da cabeça estar afastada da raiz deve-se preencher
cuidadosamente este espaço com a resina composta para que esta sirva como um
apoio para esta cabeça. Algumas vezes é necessário desgastar o metal da cabeça
do retentor porque os espaços vestibular, lingual e oclusal não são suficientes. Isto
pode ser feito antes da construção resinosa da porção coronária, mas sempre e
recomendável que espere-se 20 minutos para que o cimento fosfato de zinco complete
o seu processo inicial de endurecimento, ou 4 minutos no caso de uma cimentação
resinosa. Caso o clínico queira ganhar tempo ele pode começar a construir a porção
coronária inicialmente, e com isto permitir tempo suficiente para a presa total do
agente cimentante. Entretanto, ao se fazer esta opção o clínico pode ser obrigado
desgastar excessivamente a construção coronária, e ser obrigado a refazer a técnica
adesiva para recobrir áreas em que a porção coronária metálica tenha ficado visível.
O preparo do coto e a confecção de uma coroa provisória podem ser confeccionados
na mesma sessão ou protelados para uma outra ocasião (figuras 20 e 21).
SEQUÊNCIA
ILUSTRADA (EM MANEQUIM)
DO SISTEMA SCREW POST:
DO
Fig. 16: O excesso de cimento deve ser
removido com jatos de ar antes da
fotopolimerização.
Fig. 10: Observe que após o corte da ponta, a
cabeça do retentor passa apoiar na raiz (pelo
menos em três pontos). A porção coronária do
retentor apresenta-se longa demais, e algumas
lamelas podem ser eliminadas antes da
cimentação.
Fig. 11: Após o recorte, que pode ser feito fora da
boca (com um disco de carborundum), observa-se
espaço suficiente para a construção coronária.
Fig. 12: Condicionamento ácido da entrada do
canal e de toda a porção cervical da raiz.
Fig. 17: Após a construção da dentina com uma
resina composta opaca, é feita a adaptação de
uma matriz de acetato, que tem a finalidade de
facilitar a construção da coroa. Na ausência desta
matriz, a coroa (ou o coto) pode ser construída
pela técnica incremental.
Fig. 18: Após o preenchimento da matriz com a
resina composta, esta é pressionada de modo a
construir a coroa. Observe que devem ser feitas
pequenas perfurações nos ângulos da matriz
visando permitir algum escape do compósito. Os
excessos cervicais devem ser removidos com
sonda e fio dental, antes da fotopolimerização.
Fig. 13: Aplicação do adesivo em todo o segmento
do canal e no remanescente coronário. A película
adesiva no interior do canal deve ser afilada com
um jato de ar antes da fotopolimerização.
Fig. 19: Após a fotopolimerização a matriz deve
ser removida e os ajustes e a remoção dos excessos
podem ser realizados.
USO
Fig. 14: Aplicação do cimento resinoso dual no
pino.
Fig. 20: Coto preparado.
Fig. 3: Penetração com a broca de um número menor
do que o referente ao pino selecionado.
Fig. 7: Observe que como vai ser utilizado um
espaço de ancoragem mais curto que o
comprimento do pino selecionado, e a cabeça
fica afastada alguns milímetros da raiz.
Fig. 15: Observe a presença de excedente de
cimento na região cervical.
Fig. 21: Coroa provisória fixada.
Fig. 4: Utilização da broca de precisão. O
profissional deve utilizar um cursor de borracha
para permitir maior precisão na determinação do
comprimento.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Fig. 8: Corte dos milímetros excedentes.
Câmara AS et al Análise in vitro da resistência a fratura radicular mediante o uso de quatro tipos de
retentores intra-radiculares. Rev Bras Odontol. 2000, 57(1): 57-60.
FRAGA & LUCA-FRAGA Dentística: Bases Biológicas e Aspectos Clínicos. 2a Edição. 2001. Editora Medsi.
Rio de Janeiro. 388 p.
FRAGA RC et al. In vitro evaluation of transversal resistance strength in endodontic treated roots. J Dent
Res. 1996, 75 – 5 abstract 1092
FRAGA RC et al – Fracture resistance of endodontic treated roots. J Oral Rehabil. 1998, 25.809-13.
Fig. 5: Preparação da base.
VASCONCELLOS AB. Estudo das tensões internas em prótese parcial fixa, com dois sistemas de retenção
corono-radicular. Pinos pre-fabricados e retentores intra-radiculares fundidos –Método dos elementos
finitos. Tese de Mestrado – Faculdade de Odontologia da USP, São Paulo, 1999, 75 p.
Fig. 9: Arredondamento e afilamento da ponta do
pino.
ANVISA nº 00000000000
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Fig. 6: Confecção da rosca.
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