olho vermelho - Liga de Oftalmologia

SÍNDROMES OFTALMOLÓGICAS
OLHO VERMELHO
1
Jailton Vieira Silva
2
Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira
2
Hugo Siquera Robert Pinto
OBJETIVOS DE APRENDIZADO




Rea l i za r o di a gnós ti co di ferenci a l da s ca us a s de ol ho vermel ho;
Identificar risco de condições oculares potenci a l mente da nos a s , que neces s i tem de a va l i a çã o de es peci a l i s ta ;
Conduzi r um pa ci ente nã o gra ve;
Entender os pri ncípi os do tra ta mento cl íni co e ci rúrgi co da s pri nci pa i s ca us a s .
RELEVÂNCIA
O ol ho vermelho é uma das queixas mais comuns em oftalmologia, respondendo por cerca de um terço da s quei xa s de
urgências oftalmológicas. As ca usas de olho vermelho incluem desde condições sem nenhuma repercussão cl ínica e a utoli mi ta da s
a té condições associadas a doenças s istêmicas e com grande potencial de ca usar sequelas. Pode-s e evi ta r a progres s ã o qua ndo
pa ci entes com s i na i s de a l erta s ã o i denti fi ca dos e enca mi nha dos pa ra a va l i a çã o e tra ta mento es peci a l i za dos .
INFORMAÇÕES GERAIS
Ol ho vermel ho é ma i s comumente uma condi çã o
benigna e autolimitada, sendo a conjuntivite vi ral a princi pa l
ca us a na comunidade . Dor ocul a r, ba i xa vi s ua l , a l tera çã o
pupi l a r, pres ença de conteúdo de derra me em câ ma ra
a nterior (hipópio, hifema) devem a lertar pa ra condi ções de
ma i or gra vi da de (cera ti tes , uvei tes , gl a ucoma a gudo,
perfuração), deve ndo-se encaminhar a o oftalmologi s ta com
urgênci a .
A a bordagem inicia-se com anamnese detalhada , em
bus ca de s i na i s e s i ntoma s ocul a res e s i s têmi cos . É
i mportante, ta mbém, i nvestigar tempo de i nício e duração do
qua dro, recidivas e antecedentes oftalmológi cos , como us o
de medicações, óculos, lentes de contato e ci rurgias prévi a s .
A a cui dade visual deve sempre s er fei ta s egui da de
i ns peção com lanterna (principais ferramentas do cl íni co na
a bordagem do ol ho vermel ho ). El a permi te exa mi na r a s
pupilas e o segmento anterior, não s endo necessária lâmpada
de fenda pa ra di ferenci a r condi ções que podem s er
conduzi da pel o cl íni co. A fundos copi a pouco a uxi l i a no
di a gnóstico diferencial do olho vermelho (geralmente o fundo
de ol ho é norma l ou nã o pode s er vi s ua l i za do ).
Se a vi são estiver preserva da, houver reação pupi l a r,
a us ênci a de s ens a çã o de corpo es tra nho, fotofobi a ,
opa cidade cornea na , hi pópi o e hi fema , o cl íni co poderá
toma r a medi da s tera pêuti ca s i ni ci a i s .
1. PROFESSOR DA DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
2. ACADÊMICO DE MEDICINA – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
QUADRO 1. PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS
OLHO VERMELHO.
CLÍNICAS
ASSOCIADAS
AO
Características
Comentário
Baixa visual
BAV com olho vermelho sugere condições de pior
prognóstico (ceratite, uveite, glaucoma agudo).
Exame pupilar
Pupila em meia-midríase fixa sugere glaucoma agudo.
Pupilas mióticas ocorrem em casos de abração
corneana, ceratite infecciosa e uveite anterior.
Sensação de
corpo estranho
É sinal de envolvimento corneano. O olho não consegue
permanecer aberto espontaneamente. Pode ocorrer no
olho seco e nas conjuntivites alérgica e viral sem
acometimento da córnea.
Fotofobia
É característica de processos ativos na córnea e na úvea.
Lentes de
contato
Olho vermelho no contexto de lentes de contato é
sugestivo de ceratite, principalmente por pseudomonas.
Dor
Alerta para condições oculares mais graves (uveite,
glaucoma agudo) e raramente ocorre de isolada. Outras
condições oculares podem causar apenas desconforto.
Secreção
Secreção opaca é característica de conjuntivites e
ceratites bacterianas. Processos alérgicos e virais
autolimitados, geralmente cursam com secreção hialina.
Hiperemia
Quando difusa, em conjuntiva tarsal e bulbar, sugere
conjuntivite. Flush perilímbico caracteriza condições
mais graves (ceratite, uveite, glaucoma agudo).
Hipópio e
hifema
A presença de células brancas na câmara anterior
(hipópio) está associada à ceratite infeciosa ou
endoftalmite até que se prove o contrário. Enquanto a
de células vermelhas (hifema) é sinal de trauma ocular.
Opacidades
corneanas
Sugerem ceratite infecciosa (abrasões não opacificam).
TEXTO REVISADO EM 18/02/2013.
QUADRO 2. INDICAÇÃO DE ENCAMINHAMENTO IMEDIATO DE OLHO
VERMELHO AO OFTALMOLOGISTA (SINAIS DE ALARME).
 Unilateral com náuseas e vômitos;
 Hipópio ou hifema;
 História de trauma penetrante;
 Dor ocular severa ou baixa visual;
 Opacidade corneana que cora com fluoresceína.
QUADRO 3. OLHO VERMELHO MANEJADO PELO CLÍNICO.
 Hordéolo;
 Calázio;
 Blefarite;
 Hemorragia subconjuntival;
 Conjuntivites infecciosas e alérgicas;
 Olho seco.
ABORDAGEM AO PACIENTE
AFECÇÕES PALPEBRAIS
HORDÉOLO E CALÁZIO
Hordéol o é uma i nfl a ma çã o da s gl â ndul a s que
produzem uma secreção gordurosa (de Zei s s e Mol ) e que
exi s tem na pá l pebra perto da s ra ízes dos cíl i os . Qua ndo
a comete gl â ndul a s ma i s profunda s (de Mei bomi us ) é
cha mada de calázio e muita s vezes preci s a de tra ta mento
ci rúrgi co. Nã o afetam a visão, mas ca usam i ncomodo, dor e
vermel hi dã o no l oca l .
Conduta. Compres s a s morna s a té drena gem
es pontâ nea ou ci rúrgi ca .
BLEFARITE
É a i nflamação da margem palpebral, geralmente bilateral,
ca us ada por estafilococos e comumente associada à ca lázio.
Ocorre hi peremia nas ma rgens palpebral e conjuntival,
cros ta s na base dos cílios, prurido, s ensação de corpo
es tra nho, lacrimejamento e filme l acrimal espumoso.
Conduta. Us o de lubrificantes e l i mpeza di á ri a com
xa mpu neutro (i nfa nti l ) di l uído.
HIPOSFAGMA
É o a pa reci mento s úbi to de s a ngra mento s ob a
conjuntiva. Consiste em á rea a vermel ha da ci rcuns cri ta na
es cl era , gera l mente a s s i ntomá ti ca . Pode ocorrer
es pontaneamente ou a manobra de Valsava (vômito, espirro,
tos s e). O di agnóstico é confi rma do na a us ênci a de outros
s i na i s e s i ntoma s . Apres enta evol uçã o beni gna , com
rea bs orçã o do s a ngue em 1 a 3 s ema na s .
Conduta. Nã o necessita de tra tamento específico. Se
for recorrente e houver história de sangramentos ou us o de
a nti coa gul a ntes ,
deve -s e
i nves ti ga r
di s túrbi os
ca rdi ova s cul a res e hema tol ógi cos . No de tra uma , é
i mporta nte des ca rta r ruptura ocul a r e hemorra gi a
retrobul ba r.
FIGURA 1.
PINGUÉCULA
É uma elevação amarelada resultante da degeneração
do col ágeno da conjunti va bul ba r, por envel heci mento e
exposição s olar. Ocorre mais comumente adjacente a o limbo
na s a l , podendo curs a r com ol ho s eco. Pode gera r dor e
hi peremi a ocul a r qua ndo i nfl a ma da (pi nguecul i te).
Conduta. Pa ra pa ci entes s i ntomá ti cos s em
pi ngueculite, pres creve -s e l ubri fi ca ntes . Na pres ença de
i nflamação, deve-se referenciar a o oftalmologista para uso de
corti coi de tópi co de ba i xa potênci a por curto tempo.
PTERÍGIO
Defi ne-se como crescimento fibrovascular tri a ngul a r
que a vança s obre a córnea. Ocorre mais comumente do la do
na s al e está associado à expos i çã o s ol a r. O pa ci ente pode
a pres enta r di s tri bui çã o i rregul a r do fi l me l a cri ma l na
s uperfície corneana, prurido, s ensação de corpo es tra nho e
fotofobia. A progressão da l esão pode i nduzir a stigmatismo e
i nva di r o ei xo vi s ua l , ca us a ndo di mi nui çã o da vi s ã o.
Conduta. Deve-se pres crever l á gri ma s a rti fi ci a i s e
ori entar quanto a o uso de ócul os com prote çã o s ol a r. Nos
ca s os com baixa visual, ou pa ra correçã o es téti ca , deve -s e
enca mi nha r a o ofta l mol ogi s ta pa ra a va l i a r exci s ã o.
FIGURA 2.
Pterígio bilateral.
CONJUNTIVITE
É a i nfl a ma çã o da membra na que reves te
externamente o bulbo ocular e internamente a s pá l pebra s .
Pode ter evol uçã o a guda (ex.: i nfecci os a s , tra umá ti ca s ,
a l érgicas) ou crônica (ex.: olho s eco, tra coma , a l érgi ca s ). É
ca us ada principalmente por infecção (altamente contagios a )
e a l ergia. Detal hes no ca pítul o s obre conjunti vi te a guda .
Hiposfagma em OD.
FIGURA 3.
Conjuntivite.
OLHO VERMELHO| 51
OLHO SECO
É uma da s pri nci pa i s condi ções encontra da s nos
a mbul a tóri os de ofta l mol ogi a . Nes s a s índrome, há
i ns tabilidade do filme lacrimal, com gra nde potencial de lesão
ocul ar. Os mecanismos envolvidos na sua patogênes e s ã o a
defi ciência a quosa e a evaporação excessiva do filme lacrimal.
O pa ci ente quei xa -s e de quei ma çã o, pruri do,
s ensação de corpo estranho, secura, fotofobia, fa diga ocu l a r
e ol ho vermelho. Os sintomas geralmente pioram a o l ongo do
di a e em condições a mbientais adversas. Pa ra o dia gnós ti co,
i ns tila-se fl uoresceína e observa-se coloração esverdea da da
s uperfície. Testes complementares incluem a nálise do tempo
de rompi mento do fi l me l a cri ma l e tes te de Schi rmer.
Conduta. Nos pa ci entes com defi ci ênci a a quos a ,
deve-se investigar a causa s , rea l i za r control e a mbi enta l e
pres crever lubrificantes. Nos casos evaporativos, as medi da s
i ni ciais incluem massagem da glândula, compressas mornas e
hi gi ene da pá l pebra . Pa ci entes com a norma l i da des
a na tômicas, refratariedade ao tra tamento e sinais de a l a rme
devem s er referidos ao oftalmologista, para a valiar condições
ma i s gra ves , como cera ti te, perfura çã o e endofta l mi te.
Olho seco por deficiência aquosa
Ocorre por impedimento na produção glandular. Pode ser primária
(envelhecimento ou reação autoimune) ou secundária (síndrome de Sjögren
e outras doenças de depósito, AIDS, trauma e radiação).
Evaporação excessiva do filme lacrimal
Há maior facilidade na evoporação do filme lacrimal. Pode ocorrer em
desordens oculares (disfunção meibomiana, redução do piscar dos olhos,
lagoftalmo, aumento da fissura palpebral e trauma) e condições ambientais
(clima seco, muito quente ou em altas altitudes.
EPISCLERITE
É uma doença de geralmente i di opá ti ca (70%), que
a comete pri nci pa l mente mul heres jovens . Pode es ta r
a s sociada a doenças inflamatórias s i s têmi ca s , em es peci a l
col a genoses . Pode s er di fus a ou nodul a r (móvel s obre a
es clera). Apresenta-se com ol ho vermel ho a utol i mi ta do e
des conforto ocular, mais comumente unilateral , res ol vendo
de di a s (forma s i mpl es ) a s ema na s (forma nodul a r).
Gera lmente não ul tra pa s s a m três s ema na s , mes mo s em
tra ta mento. Recorrênci a e s equel a s ã o i ncomuns .
Conduta. Inves tigar doenças sistêmicas e pres crever
l ubri fi ca ntes pa ra a l ívi o dos s i ntoma s . Em ca s os ma i s
s i ntomá ti cos ou por es téti ca , pode-s e i ndi ca r AINEs .
FIGURA 4.
Episclerite em OD.
QUADRO 4. TIPOS DE EPISCLERITE.
Tipo
Associação sistêmica
Difusa
EA soronegativas HLA-B27
Nodular
Idiopática (70%)
Associada à AR
TRAUMA OCULAR
O tra uma ocul a r é uma i mporta nte ca us a de
defi ciência vi sual, incl us i ve da ceguei ra . Ma i s de 50% dos
tra umas oculares a contecem com homens abaixo de 25 a nos.
Gera l mente es tá rel a ci ona do a a ci dentes de tra ba l ho,
a mbi ente domi ci l i a r e vi ol ênci a urba na (com a
obri gatoriedade do uso do ci nto de segurança, os a ci dentes
a utomobilísticos deixaram de ser uma das maiores ca usas de
l esão ocular). Nos traumas graves cerca de 30% dos pacientes
fi ca m sem visão útil. A história cl íni ca é funda menta l pa ra
determinar o ti po de mecanismo e a ca usa do olho vermelho.
Cerca de 70-90% poderi a s er evi ta do com medi da s de
proteçã o, educa çã o e ori enta çã o.
Conduta. No tra uma quími co, deve -s e l a va r
copi osamente o olho (avaliação por oftalmologi s ta deve s er
fei ta posteriormente). No tra uma mecânico, deve-se ocl ui r o
ol ho e referi r pa ra a va l i a çã o ofta l mol ógi ca .
ÚLCERA DE CÓRNEA
Ocorre na túni ca externa ocul a r, gera l mente
s ecundária a infecção vi ral ou bacteriana, principalmente em
us uá ri os de l ente de conta to . Podem ocorrer como
compl icação de ol ho s eco. Pa ci ente pode a pres enta r dor
ocul ar, fotofobia, diminuição da visã o, s ecreçã o a quos a ou
mucopurul enta . Ao exa me externo, pode -s e nota r
opa cificação corneana (observa-se coloração esverdea da da
s uperfíci e qua ndo s e i ns ti l a fl uores ceína ) e hi peremi a
peri l ímbi ca .
Conduta. Enca mi nha r a o ofta l mol ogi s ta (podem
ca us ar diminuiçã o i mporta nte da vi s ã o, neces s i ta ndo de
exa mes es peci a l i za dos pa ra tra ta mento e s egui mento).
ESCLERITE
É i nflamação da esclera. A ma i ori a dos ca s os nã o é
i nfecciosa, entretanto, pseudomona s e a s pergi l os podem
ca us ar doença s evera, de difícil tratamento. Em a té 50%, há
a s sociação com doenças sistêmicas, geralmente colagenoses ,
s endo a a rtri te reuma toi de res pons á vel por a té 33%. A
i nfl a ma çã o pode dura r mes es a a nos . Pode s er mui to
dol oros a , podendo a corda r o pa ci ente , e a pres enta r
des col ora çã o vi ol á cea da es cl era . Es tá frequentemente
a s sociada à uveite secundá ri a e (s e a dja cente à córnea ) e
pode causar perfuração da esclera, predispondo à catarata. A
forma necrotizante apresenta a lta i ncidência de perda vi s ua l
e morta l i da de de a té 21% em 8 a nos .
Conduta. Deve-s e i nves ti ga r doença s i s têmi ca e
enca minhar para o oftalmologista, em vi rtude das potencia i s
compl icações. A e sclerite aguda (sintomá ti ca ) s empre deve
s er tra ta da , a fi m de preveni r da nos a o ol ho. Devem s er
us a dos l ubri fi ca ntes e a nti -i nfl a ma tóri os . Nos ca s os
OLHO VERMELHO| 52
DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
refra tá rios , deve -s e enca mi nha r a o ofta l mol ogi s ta pa ra
a va liar i ndicação de corticoide tópico. O tra tamento deve s er
ma nti do a té a res ol uçã o dos s i ntoma s .
QUADRO 5. DIFERENÇAS DE EPISCLERITE E ESCLERITE.
Episclerite
Esclerite
Hiperemia
Vermelha
Violácea
Fenilefrina
Reduz hiperemia
-
Nódulo
Móvel
Imóvel
Dor
-
Moderada
Associação sistêmica
1/3
3/4
Complicações
Pouco comuns
Frequentes
FIGURA 5.GLAUCOMA
Episclerite emAGUDO
OD.
É uma urgênci a ofta l mol ógi ca que cons i s te no
a umento s úbi to da PIO, ca us a ndo dor ba s ta nte i ntens a ,
mui tas vezes referi da como cefa l ei a do l a do a cometi do,
a s s oci a do a ná us ea s , vômi tos e a l tera ções vi s ua i s .
Gera lmente a comete adultos e i dosos, em especial asiáticos e
hi permetropes. Pode s er desencadea da por condi ções que
ca us am dilatação pupilar, l evando ao fechamento do â ngul o
de drenagem do humor a quoso durante o retorno à a bertura
fi s iológi ca (a mbi ente de ba i xa l umi n os i da de, s i tua ções
es tressantes, uso de medicações a nticolinérgicas e mi dría s e
fa rma cológica para exame oftalmológico). Ao exame, nota-se
ol ho vermel ho, endureci do à pa l pa çã o bi di gi ta l e mei a
mi dría s e pa ra l íti ca .
Conduta. Pres crever hi potens ores ocul a res e
a na lgésicos, encaminhando i mediatamente ao oftalmologista.
UVEÍTE ANTERIOR
É a i nflamação da úvea anterior (íris e corpo ci liar). Na
ma i oria das vezes está associado a uma condição a utoi mune
(HLAB27 pos i ti vo), podendo ta mbém s er i nfecci os a ou
tra umá tica. Cursar com olho vermelho e o paciente apresenta
fotofobia. Entretanto, o olho não cora com fluoresceína nem
a presenta sensação de corpo estranho. Há dor ocular intensa,
a compa nha da de BAV, hi peremi a peri cerá ti ca e mi os e.
Conduta. Inves tigar doença de ba s e (i nfecci os a s e
a utoi munes ) e enca mi nha r a o ofta l mol ogi s ta .
FIGURA 6.
Glaucoma agudo em OD.
QUADRO 6. SINAIS E SINTOMAS CARACTERÍSTICOS DOS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA SÍNDROME DO OLHO VERMELHO.
Hiposfagma
Conjuntivite
Episclerite
Esclerite
Ceratite
Uveite anterior
Glaucoma agudo
Hiperemia
Setorial
Difusa
Localizada
Localizada
Pericerática
Pericerática
Pericerática
Córnea
Normal
Pode haver
infiltrados
Normal
Normal
Áreas
opacificadas
Normal
Turvação
Pupila
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Miose
Redução do RFM*
Meia midríase
Ausência do RFM*
Secreção
-
+++
-
-
+
-
+
Baixa visual
-
-/+
-
-
+
+++
+++
Dor
-
-/+
-
++
+
+++
+++
Fotofobia
-
-
-
-
+
+
-
Sensação de CE*
-
-/+
-
-
+++
-
-
*RFM = reflexo fotomotor, CE = corpo estranho.
REFERÊNCIAS
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2.
CULLOM, R. D.; CHANG, B. The wills eye manual office and emergency room diagnosis and treatment of eye disease. Philadelphia: JB Lippincott; 1994.
3.
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FRITH, P. et al. The eye in clinical practice. Oxford: Blackwell, 1994.
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KANSKI, J. J. Oftalmologia clínica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
OLHO VERMELHO| 53
DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
6.
REY, L. Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
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8.
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