Utilização de mini-implantes como ancoragem esquelética para

Caso Clínico
Utilização de mini-implantes
como ancoragem esquelética para
desimpacção de segundos molares
inferiores - relato de caso
Yasushi Inoue Miyahira*, Liliana Ávila Maltagliati**,
Danilo Furquim Siqueira**, Fernanda Angelieri**
Resumo
A utilização de mini-implantes na Ortodontia tem sido muito divulgada nos últimos anos como uma opção de ancoragem
esquelética, com desempenho superior e
sendo mais vantajosa que a ancoragem
convencional com AEB (Aparelho extrabucal), PLA (Placa lábio ativa), barra transpalatina ou Botão de Nance. Os mini-implantes são indicados no manejo de algumas
situações clínicas de difícil controle da ancoragem como: mesialização, distalização
e/ou verticalização de molares; extrusão
ou intrusão dentária, fechamento de espaços e desvios de linha média. No caso
clínico relatado, foi demonstrado o tracionamento de segundos molares inferiores
que se encontravam impactados. Apesar
de existirem várias formas de tratamento
propostas para esse tipo de movimentação, optou-se pelo uso de mini-implantes,
pois o caso exigia o planejamento de um
sistema de forças complexo que permitisse a utilização de uma ancoragem numa
posição distal ao dente, o que não seria
possível com o uso de uma ancoragem
convencional. Concluímos que, devido à
obtenção de um bom resultado clínico do
caso, a indicação dos mini-implantes para
tratamento de segundos molares inferiores impactados, seja a melhor opção de
ancoragem, por apresentarem vantagens
superiores aos recursos tradicionais.
Palavras-chave: Molares impactados. Mini-implante. Ancoragem esquelética.
*Mestrando do Programa de Pós-graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP).
**Professores Titulares do Programa de Pós-graduação em Odontologia, área de concentração Ortodontia, da Universidade Metodista de São Paulo (UMESP).
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 5 - out./nov. 2007
87
Utilização de mini-implantes como ancoragem esquelética para desimpacção de segundos molares inferiores – relato de caso
Introdução
A impacção de dentes permanentes representa um desvio do
padrão normal de erupção dentária e pode acometer qualquer
dente permanente em desenvolvimento na cavidade bucal. Os segundos molares inferiores apresentam incidência muito baixa, em
torno de 3 em 1000, avaliada em radiografias panorâmicas25.
A etiologia da impacção é incerta. Shapira et al.23 acredita que,
às vezes, um comprimento de arco maior pode causar impacção do
segundo molar, pois este dente tem como guia a raiz distal do primeiro molar, acarretando uma possível inclinação mesial. Wellfelt
e Varpio25 relataram que as causas mais comuns de impacção do
segundo molar inferior podem ser a formação mais precoce da coroa do terceiro molar que, ocupando o mesmo espaço, pode levar
este dente à impacção. Outras causas, como anquilose de molares
decíduos, perda prematura dos molares decíduos, presença de cistos dentígenos foram relatadas5.
Segundo Frank5, se as impacções não forem tratadas podem
criar alguns problemas, como reabsorção radicular, cáries e problemas periodontais no primeiro molar. Jonhson e Quirk9 e McAboy et al.15 propuseram o reposicionamento cirúrgico do segundo
molar como método terapêutico, pois teria a vantagem de um
resultado imediato. O inconveniente desta técnica é que o dente
pode apresentar, posteriormente, complicações endodônticas ou
periodontais.
A terapêutica através de aparelhos ortodônticos é a mais relatada na literatura, desde o uso de aparelhos removíveis3 até o emprego de diversos dispositivos ortodônticos fixos associados, como
molas e diferentes tipos de alças8,13,18,23.
Apesar de terem sido propostos vários métodos terapêuticos
para seu tratamento ao longo dos anos, sejam eles cirúrgicos9,15 ou
ortodônticos3,8,13,18,23, a impacção dos segundos molares inferiores é
de difícil correção, devido à dificuldade de acesso a esta região.
Com a introdução dos implantes na Odontologia, abriu-se
uma nova perspectiva no campo da reabilitação de pacientes
mutilados e também na Ortodontia, direcionando estes dispositivos para serem empregados como recurso de ancoragem, com
a importante vantagem de não apresentarem efeitos colaterais,
o que fez com que esse sistema fosse denominado ancoragem
esquelética1,5,6,9,17,19,20.
Os implantes especialmente desenvolvidos para ancoragem em
Ortodontia ou mini-implantes, além de não apresentarem efeitos
colaterais, são intrabucais e de tamanho reduzido, não interferindo nos aspectos sociais, estéticos, funcionais e de cooperação dos
pacientes, como acontece, por exemplo, com o uso de AEB, PLA,
barra transpalatina e Botão de Nance, que muitas vezes podem
comprometer o resultado do tratamento1,16.
Essa tecnologia tem ajudado a resolver casos onde o problema
de ancoragem é crítico e pode ser evidenciado em muitos relatos
88
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 5 - out./nov. 2007
de casos clínicos publicados, que mostram sua eficácia e versatilidade em diversas situações clínicas como: fechamento de espaços;
tração de caninos impactados; mesialização, distalização e/ou verticalização de molares; extrusão e intrusão dentária e desvios de
linha média1,5,6,9,11,16,17,20,21.
Costa et al.4 relataram que os mini-implantes podem ser utilizados como ancoragem esquelética onde a ancoragem convencional
não pode ser utilizada, mas é importante criar um sistema biomecânico de aplicação de forças para estabilidade dos mini-implantes,
senão corre-se o risco de perdê-los. Por outro lado, a manutenção
dos mini-implantes e cuidados com a higienização pelo paciente se
tornam imprescindíveis, pois a má higienização aumenta a suscetibilidade à patologia peri-implantar1.
A técnica de instalação dos mini-implantes tem sido relatada como simples e rápida, quando comparada com um implante
convencional, mas existem protocolos de instalação para garantir
a sua estabilidade e sucesso11,22. Marassi et al.14 consideraram que
o sucesso no uso de mini-implantes é alto, considerando-se a estabilidade durante o tempo de tratamento ortodôntico necessário
para sua utilização, salientando que o seu índice de sucesso varia
de 84 a 93% dos mini-implantes utilizados em diferentes pontos
da maxila e da mandíbula.
O objetivo deste artigo consistiu em demonstrar, por meio de
um caso clínico, a desimpacção de segundo molar inferior com o
uso de mini-implantes.
RELATO DO CASO CLÍNICO
O paciente D. A., do gênero masculino, com 16 anos e 2 meses
de idade, compareceu ao consultório para verificar a necessidade de tratamento ortodôntico. Pelo exame clínico, constatou-se a
ausência dos segundos molares inferiores, o que levou à suspeita
de impacção destes dentes, pois pela sua idade cronológica estes
dentes já deveriam estar irrompidos. Solicitou-se a documentação
ortodôntica, para que houvesse a confirmação desta suspeita. No
exame radiográfico panorâmico, confirmou-se a impacção dos segundos molares inferiores, de ocorrência bilateral, posicionados
inferiormente, abaixo das coroas dos primeiros molares de cada
lado, entre a raiz distal do primeiro molar e as coroas dos terceiros
molares, que se encontravam posicionadas acima da coroa dos segundos molares impactados (Fig. 1).
O planejamento para a desimpacção dos segundos molares
inferiores consistiu na indicação de exodontia dos dentes 38 e
48 (terceiros molares inferiores), cirurgia de instalação dos miniimplantes (da marca SIN, São Paulo, Brasil) de 1,6mm de diâmetro e 12mm de comprimento na região do trígono retromolar e
exposição das coroas dos segundos molares inferiores (37 e 47),
para que fosse realizada a colagem dos braquetes que permitissem o tracionamento destes dentes, sendo estes procedimentos
Yasushi Inoue Miyahira, Liliana Ávila Maltagliati, Danilo Furquim Siqueira, Fernanda Angelieri
realizados em sessão única. Após duas semanas de instalação dos
mini-implantes, foi aplicada força ortodôntica, tracionando-se os
segundos molares inferiores com ligadura elástica e fio de amarrilho (Fig. 2).
O intervalo de ativação para o tracionamento foi de 30 dias.
Após 90 dias, solicitou-se nova radiografia panorâmica para o
controle da movimentação, onde foi evidenciada a desimpacção
e verticalização dos segundos molares inferiores, confirmando o
sucesso desta terapia (Fig. 3).
Em seguida indicou-se a remoção dos mini-implantes. Apesar
do sucesso do procedimento, verificou-se que os mini-implantes
ficaram subepiteliais, além da presença de hiperplasia gengival,
que se acumulou em volta dos segundos molares inferiores após
a desimpacção, devido à dificuldade e falta de boa higienização
do paciente. Devido a isto, no momento da cirurgia de remoção
dos mini-implantes foi realizada uma gengivectomia na região
acometida (Fig. 4). Após este procedimento, tornou-se possível
a colagem dos braquetes na superfície vestibular dos segundos
molares inferiores, para seu adequado alinhamento e nivelamento ortodôntico.
Figura 1 - Impacção dos segundos molares inferiores.
Figura 2 - Segundos molares inferiores direito e esquerdo tracionados e desimpactados.
Figura 3 - Segundos molares inferiores desimpactados após a instalação dos
mini-implantes.
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 5 - out./nov. 2007
89
Utilização de mini-implantes como ancoragem esquelética para desimpacção de segundos molares inferiores – relato de caso
Figura 4 - Segundos molares inferiores direito e esquerdo desimpactados e verticalizados: aspecto clínico após a remoção dos mini-implantes e gengivectomia na região.
DISCUSSÃO
Observa-se, na literatura, várias formas de tratamento para
desimpacção dos segundos molares inferiores3,8,9,13,15,18,23, provavelmente, devido às limitações técnicas e à impossibilidade de serem
aplicadas em todos os casos. A localização do segundo molar inferior no final do arco dentário impõe grande dificuldade na obtenção
de um ponto de aplicação de força ideal, ou seja, que permita uma
movimentação ortodôntica sem efeitos colaterais e com ancoragem
eficiente17.
O surgimento dos mini-implantes trouxe uma nova perspectiva
à Ortodontia1,16, devido à possibilidade de oferecer uma ancoragem
esquelética que, associada a um adequado planejamento biomecânico, produz movimentos ortodônticos mais previsíveis e sem efeitos
colaterais4. Há vários estudos demonstrando um alto índice de sucesso do uso de mini-implantes durante o tratamento ortodôntico,
trazendo maior segurança na sua indicação, comprovado pelo aumento significativo da utilização deste sistema na Ortodontia1,5,6,9,11,
14,16,17,20,21
.
O local de instalação do mini-implante, assim como a obediência
a um protocolo específico na cirurgia, são de extrema importância1,2,20,
porém estes critérios não são suficientes para garantir o sucesso do
tratamento. É necessário também um planejamento criterioso do sistema de forças a ser aplicado para a movimentação ortodôntica desejada em cada caso, e a análise das vantagens do procedimento para
que sua aplicação seja justificada, em substituição aos outros recursos
de ancoragem que não dependem da colaboração do paciente1,4,17.
No caso clínico apresentado, a escolha do local de instalação dos
mini-implantes baseou-se nestas observações, selecionando a linha
oblíqua externa no ramo da mandíbula, bilateralmente, na região do
trígono retromolar. A ancoragem esquelética nesta região permitiu a
obtenção de um ponto de aplicação de força posterior aos segundos
90
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 5 - out./nov. 2007
molares inferiores, onde a linha de ação de forças gerava um momento no sentido anti-horário, favorável à desimpacção dos segundos molares, e simultaneamente ao movimento de verticalização.
Como desvantagens do uso desse sistema, há o custo mais elevado; necessidade de um procedimento cirúrgico para instalação
e remoção do mini-implante; maior dificuldade de higienização e,
conseqüentemente, risco de infecções e o incômodo inicial1,22. No
caso clínico apresentado, apesar da orientação da importância da
higienização, não houve muita colaboração do paciente e, devido
a isto, desenvolveu-se uma hiperplasia gengival ao redor dos miniimplantes, que dificultou, em alguns momentos, a amarração para o
tracionamento dos segundos molares, porém, não impediu a movimentação ortodôntica do dente.
Apesar da baixa incidência de impacção dos segundos molares
inferiores24, o clínico geral, o odontopediatra e, principalmente, o ortodontista devem verificar sempre o desenvolvimento da oclusão dos
seus pacientes e a possível ocorrência de algum atraso na erupção
dos segundos molares inferiores ou a formação precoce do terceiro
molar inferior, que podem ser indicativos de futura impacção dos segundos molares inferiores25. As radiografias panorâmicas devem ser
solicitadas periodicamente, para que um diagnóstico precoce possa
ser efetuado e um tratamento mais conservador possa ser iniciado e
indicado, evitando futuros problemas nos dentes adjacentes5.
CONCLUSÃO
A utilização de mini-implantes como ancoragem esquelética em um local que possibilite adequada biomecânica permitiu a
desimpacção dos segundos molares inferiores, de maneira mais
simples, rápida e eficiente, sem a necessidade da instalação prévia
do aparelho fixo ortodôntico. Apesar de apresentar a desvantagem de necessitar de um rigoroso monitoramento da higienização
Yasushi Inoue Miyahira, Liliana Ávila Maltagliati, Danilo Furquim Siqueira, Fernanda Angelieri
na região dos mini-implantes, ter um custo maior e implicar em
procedimentos cirúrgicos para instalação e remoção dos mini-implantes, as vantagens apresentadas tornam a técnica uma ótima
opção para casos de difícil controle de ancoragem. A possibilidade
de realização de movimentos ortodônticos mais previsíveis, sem
efeitos colaterais indesejáveis, e o fato de não dependerem da colaboração do paciente e não interferirem na estética tornam os
mini-implantes uma opção de tratamento de grande eficiência, nos
casos de segundos molares inferiores impactados, em comparação
aos recursos de ancoragem convencionais existentes.
Treatment of impacted second molars using miniimplants as skeletal anchorage - a clinical report
Abstract
Mini-implants in Orthodontics have been widely used in
the last years as an option for absolute anchorage. This
technique is too much superior to the conventional anchorage with headgear, lip bumpers, palatal bar and Nance
appliance. Mini-implants are used in clinical situations
such as mesialization, distalization and/or uprighting of
molars, dental intrusion and extrusion, space closure and
alignment of dental midline. In this case report, second
lower molars were impacted. Although in literature there
are many proposed techniques for treatment of second
lower molars impaction, the choice here was for miniimplants because the possibility of an posterior anchorage to the tooth as required. We conclude that, due to
an attainment of a good clinical result of the case, the
indication of the mini-implants for treatment of lower
second molar impacted, either the best option of anchorage, for presenting superior advantages to the traditional
anchorage.
key words: Impacted molars. Mini-implants. Bone anchorage.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
ARAÚJO, T. M. et al. Ancoragem esquelética em Ortodontia com mini-implantes. R. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v. 11, n. 4, p. 126-156, jul./ago. 2006.
BEZERRA, F. et al. Ancoragem esquelética utilizando microparafusos ortodônticos de
titânio. Planejamento e protocolo cirúrgico (Trilogia – Parte I). Rev. Implant News, São
Paulo, v. 1, n. 6, p. 37-46, nov./dez. 2004.
CARVALHO, D. R. et al. Desinclusão de segundo molar inferior. Rev. Assoc. Paul. Cir.
Dent., São Paulo, v. 52, n. 5, p. 366-368, set./out.1998.
COSTA, A.; RAFFAINI, M.; MELSEN, B. Miniscrews as orthodontic anchorage a preliminary
report. Int. J. Adult Orthod. Orthognath. Surg., Lombard, v. 13, no. 3, p. 2101-209. 1998.
FRANK, C. Treatment options for impacted teeth. J. Am. Dent. Assoc., Chicago, v. 131,
p. 623-632, May 2000.
GIACONTTI, A.; ARCURI, C.; BARLATTANI, A. Treatment of ectopic mandibular second molar with titanium miniscrews. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 126,
no. 1, p. 113-117, July 2004.
GIANCOTTI, A. et al. Miniscrew treatment of ectopic mandibular molars. J. Clin. Orthod.,
Boulder, v. 37, no. 7, p. 380-383, July 2003.
JAIN, S.; RAKA, M.; SANDEY, A. Uprighting a horizontally impacted mandibular second
molar. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 39, no. 3, p. 143-144, Mar. 2005.
JOHNSON, J. V.; QUIRK G. D. Surgical repositioning of impacted second molar teeth. Am.
J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis, v. 91, p. 242-251, Mar. 1987.
KANOMI, R. Mini-implant for orthodontic anchorage. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 31,
no. 11, p. 763-767, Nov. 1997.
LABOISSIERE JR., M. et al. Ancoragem absoluta utilizando microparafusos ortodônticos.
Protocolo para aplicação clínica (Trilogia – Parte II). Rev. Implant News, São Paulo, v. 2,
n. 1, p. 37-46, jan./fev. 2005.
LABOISSIERE JR., M. et al. Ancoragem esquelética utilizando microparafusos ortodônticos. Complicações e fatores de risco (Trilogia – Parte III). Rev. Implant News, São Paulo,
v. 2, n. 2, p. 165-168, mar./abr. 2005.
LIMA, C. E. O. et al. Segundo molar inferior impactado: revisão e apresentação de um caso
clínico. R. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 2, n. 6, p. 68-75, jan. 2004.
MARASSI, C. et al. O uso de mini-implantes como auxiliares do tratamento ortodôntico.
Ortodontia, São Paulo, v. 38, n. 3, p. 256-265, jul./set. 2005.
McABOY, C. P. et al. Surgical uprighting and repositioning of severely impacted mandibular second molars. J. Am. Dent. Assoc., Chicago, v. 134, p. 1459-1462, Nov. 2003.
16. MEIRELES, J. K.; REIS, S. A. B.; FORNAZATI, R. F. Inter-relação Ortodontia/Implantodontia.
In: BEZERRA, F. J. B.; LENHARO, A. Terapia clínica avançada em Implantodontia. São
Paulo: Artes Médicas, 2002. p. 225-270.
17. MELSEN, B. Overview mini-implants: where are we? J. Clin. Orthod., Boulder, v. 39, no. 9,
p. 539-547, Sept. 2005.
18. MONTELEONE, F. R. et al. Desimpactação de segundos molares inferiores permanentes.
Rev. Paul. Odontol., São Paulo, v. 23, n. 2, p. 13-18, mar./abr. 2001.
19. NASCIMENTO, M. H. A.; ARAÚJO, T. M.; BEZERRA, F. Micro-parafuso ortodôntico: instalação e protocolo de higiene periimplantar. R. Clin. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 5,
n. 1, p. 24-43, fev./mar. 2006.
20. PARK, H. S.; KYUNG, H. M. A simple method of molar uprighting with micro-implant anchorage. J. Clin. Orthod., Boulder v. 36, no. 10, p. 592-596, Oct. 2002.
21. PARK, H. S.; KWON, O. W.; SUNG, J. H. Micro-implant anchorage for forced eruption of
impacted canines. J. Clin. Orthod., Boulder, v. 38, no. 5, p. 297-302, May 2004.
22. PARK, H. S.; JEONG, S. H.; KWON, O. W. Factors affecting the clinical success of screw
implants used as orthodontic anchorage. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St. Louis,
v. 130, no. 1, p. 18-25, July 2006.
23. SHAPIRA, Y. et al. Second molar impactions. Angle Orthod., Appleton, v. 68, no. 2,
p. 173-178, Apr. 1998.
24. VEDTOFTE, B.; ANDREASEN, J. O.; KJAER, I. Arrested eruption of the permanent lower second molar. Eur. J. Orthod., London, v. 21, no. 1, p. 31-40, Feb. 1999.
25. WELLFELT, B.; VARPIO, M. Disturbed eruption of the permanent lower second molar:
treatment and results. ASDC J. Dent. Child., Chicago, v. 55, no. 3, p. 183-189, May/June
1988.
Endereço para correspondência
Yasushi Inoue Miyahira
Av. Azevedo, 467, apto 124 - Tatuapé
CEP: 03.308-000 – São Paulo / SP
E-mail: [email protected]
Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 6, n. 5 - out./nov. 2007
91