Estabilidade em longo prazo do tratamento da Má Oclusão de

caso clínico
Estabilidade em longo prazo do tratamento da Má Oclusão de
Classe II, divisão 1, com a utilização de um aparelho funcional
propulsor mandibular fixo: Relato de caso
Long-term stability of Class II, division 1, malocclusion treatment with the use of a mandibular
protrusive fixed functional appliance: Case report
Carlos Henrique Guimarães Júnior*
Eduardo Franco**
José Fernando Castanha Henriques***
Renata Castro****
Wilana Moura*****
Ravindra Nanda******
Abstract
Resumo
O tratamento da má oclusão de
Classe II sem extrações dentárias
tem ganhado popularidade na
comunidade ortodôntica há 3
décadas. Aparelhos funcionais fixos vem sendo utilizados, de maneira crescente, por profissionais
para promover compensações
dentoalveolares e corrigir a má
oclusão de classe II. Os efeitos
mais significantes são observados
em pacientes com padrão de
crescimento horizontal. Um
caso clínico será relatado com o
uso de um aparelho fixo “Twin
Force Bite Corrector” em uma
paciente do sexo feminino, para
a correção da classe II. Este dispositivo de ancoragem fixa dispensa o uso de aparelhos funcionais removíveis e não necessita
de cooperação do paciente.
The treatment of Class II malocclusion without extractions has
gained popularity in the orthodontic community since three
decades. Non compliant fixed
functional appliances have been
used in increasing numbers to
promote dento-alveolar compensation for the correction of Class
II malocclusion. The most significant effects are observed in
patients with horizontal growth
pattern. A clinical case is reported with the use of a fixed non
compliant appliance “Twin Force
Bite Corrector” in a female patient with complete permanent
dentition, for the correction of
Class II. This fixed anchoring device replaces the use of removable
functional appliances and does
not need patient cooperation.
Palavras-chave:
Má Oclusão de Angle Classe II. Aparelhos Ortodônticos Funcionais. Avanço Mandibular.
Keywords:
Malocclusion. Angle Class II. Orthodontic Appliances. Functional.
Mandibular Advancement.
Como citar este artigo: guimarães júnior ch, Franco E, Henriques JFC, Castro R, Moura
W, Nanda R. Estabilidade em longo prazo do tratamento da Má Oclusão de Classe II, divisão
1, com a utilização de um aparelho funcional propulsor mandibular fixo: Relato de caso. Rev
Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):30-7.
» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.
* Mestre em Ortodontia - UNICID-SP, Doutor em Ortodontia pela FOB-USP, Professor Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia da ABO-DF.
** Mestre e especialista FOB-USP. Sócio e proprietário da Qualis Odontologia-DF.
*** Doutor - Professor titular do departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da FOB-USP.
**** Mestre e Doutora em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo (FOB-USP).
*****Especialista - Graduada em odontologia pela UFPI e especialista em ortodontia
pela ABO-PI.
******Philosophy Doctor (Doutorado no Exterior) - Professor e Chefe do Departamento
de Ortodontia da Universidade de Connecticut.- E.U.A.
Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6
51
Caso Clínico
Estabilidade em longo prazo do tratamento da Má Oclusão de Classe II, divisão 1, com a utilização de um aparelho funcional propulsor mandibular fixo: Relato de caso
Introdução
O tratamento da classe II não deve ser considerado
uma entidade única. Metas terapêuticas individualizadas de
acordo com o padrão facial e morfologia da face devem ser
elaboradas. Para tanto, é importante o domínio e conhecimento facial e cefalométrico das estruturas esqueléticas e
eventuais compensações dentárias1.
Existem varias abordagens terapêuticas para o tratamento da classe II, sendo que a utilização de aparelhos ortopédicos funcionais fixos para protração mandibular tem se
destacado, uma vez que cerca de 75% dos casos de classe II
envolvem deficiência mandibular2,3. E por serem fixos, esses
aparelhos são usados continuamente sem depender da colaboração do paciente, tornando o tratamento mais eficiente3,4.
Embora o aparelho de Herbst seja o mais utilizado e pesquisado, a literatura apresenta outros aparelhos de propulsão da mandíbula fixos que utilizam o mesmo mecanismo
de ação, mas com modificações em substituição ao sistema
telescópico do Herbst, como o Jasper Jumper, o Mara, o
APM, o Eureka Spring, o Churro Jumper, o Universal Bite
Jumper, o Klaper Superspring II, o FMA, o Forsus e o Twin
Force Bite Corrector4.
O objetivo deste artigo é relatar a estabilidade em longo
prazo obtida em um tratamento da Má Oclusão de Classe II,
divisão 1, com a utilização do aparelho funcional propulsor
mandibular fixo Twin Force Bite Corrector, em uma paciente
do sexo feminino, leucoderma, com 13 anos de idade.
Descrição do aparelho
O Twin Force Bite Corrector (TFBC) (Fig. 1) possui dois pistões/telescópicos montados um ao lado do outro com uma
Figura 1 Aparelho Twin Force - código: 424-215 Ti).
52
Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6
mola em espiral de níquel titânio dentro de cada um. Estes pistões estão conectados a hastes metálicas cujas extremidades
são formadas por um sistema de encaixe articulado que confere
mobilidade ao aparelho e permite execução dos movimentos
de lateralidade com grande liberdade, fornecendo mais conforto ao paciente. O TFBC deve ser usado concomitantemente
com o aparelho fixo quando este se encontra com um fio rígido
(0,019”x0,025” aço ou 0,021”x0,025” aço) para evitar possíveis
deflexões, uma vez que o aparelho é fixado diretamente nos
arcos. Nos casos de classe II, o propulsor é fixado na mesial dos
molares no arco superior e na distal dos caninos no arco inferior.
No ato de fixação, os pistões são comprimidos liberando uma
força constante de 210g que promove um avanço mandibular,
levando o paciente a uma relação de topo. O aparelho é fabricado em dois diferentes tamanhos: padrão (424-215 Ti – código
Ortho Organizers, Carlsbad, CA - EUA) e pequeno (424-216 Ti).
Se a medida obtida da face mesial, do tubo do primeiro molar
superior até a distal do bráquete do canino inferior mínima for
igual a 27mm e a máxima 36mm, utiliza-se o tamanho padrão
(424-215 Ti). Se a medida mínima for igual a 23mm e a máxima
32mm, utiliza-se o tamanho pequeno (424-216 Ti). Neste caso,
foi utilizado o tamanho padrão (424-215 Ti)2,5-9.
Relato de Caso Clínico
Paciente do sexo feminino, leucoderma, com 13 anos de
idade, procurou tratamento ortodôntico no consultório ortodôntico do Dr. CHGJR tendo como queixa principal a protrusão dentária superior e dificuldade para selamento dos lábios. No exame facial (Fig. 2A-C), observou-se face simétrica,
ausência de selamento labial passivo, perfil convexo, linha
queixo-pescoço relativamente curta, ângulo queixo-pescoço
aberto e acentuada protrusão labial superior associada ao
ângulo nasolabial fechado.
Na avaliação oclusal (Fig. 3A-C), a paciente encontrava-se
no final do segundo período transitório da dentadura mista,
apresentando uma má oclusão classe II de Angle, divisão 1,
com trespasse vertical e horizontal acentuados. A radiografia
panorâmica (Fig. 4) confirmou a fase final do segundo período transitório, restando esfoliar apenas o dente 65 que se
encontrava em processo final de rizólise.
A avaliação cefalométrica (Tab. 1, 2) denunciou padrão
horizontal, com uma maxila bem posicionada e mandíbula
retruída, incisivos superiores e inferiores protruídos e vestibularizados, (Fig. 5A) (Tab. 2). Após análise morfológica da
telerradiografia, a dificuldade de selamento labial observada
foi atribuída à protrusão dos incisivos superiores e aumento
do trespasse horizontal.
Guimarães Júnior CH, Franco E, Henriques JFC, Castro R, Moura W, Nanda R
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Figura 2 Análise facial: pré-tratamento (A-C), pós-tratamento (D-F) e controle após 3 anos (G-H).
Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6
53
Caso Clínico
Estabilidade em longo prazo do tratamento da Má Oclusão de Classe II, divisão 1, com a utilização de um aparelho funcional propulsor mandibular fixo: Relato de caso
A
B
C
D
E
F
G
H
I
Figura 3 Análise oclusal: pré-tratamento (A-C), pós-tratamento (D-F) e controle após 3 anos (G-H).
Figura 4 Radiografia panorâmica pré-tratamento.
54
Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6
Guimarães Júnior CH, Franco E, Henriques JFC, Castro R, Moura W, Nanda R
Tabela 1 Descrição das medidas cefalométricas adotadas.
SNA
Tabela 2 Avaliação cefalométrica Lateral.
posição da maxila em relação a SN
Norma
T1
T2
T3
82º +-2
84,9º
83,1º
81,1º
Co-A
comprimento efetivo da maxila
SNA
SNB
posição da mandíbula em relação a SN
Co-A
90mm
93mm
98,4mm
90mm
Co-Gn
comprimento efetivo da mandíbula
SNB
80º +-2
77,7º
76,5º
76,8º
ANB
relação maxilo-mandibular
Co-Gn
117mm
113,4mm
120.7mm
122.7mm
FMA
relação entre plano mandibular e plano de Frankfurt
ANB
2º +-2
7,3º
6,6º
4.3º
AFAI
altura facial ântero inferior
NS.GoGn
padrão de crescimento facial
1.NA
posição angular do incisivo superior
1-NA
FMA
25º + -5
15.3º
15,80º
17.7º
AFAI
67mm
62,8mm
64,6mm
69,8mm
SN.GoGn
32º +/-4
21,5º
27,4º
21,3º
1.NA
22º
26,7º
21,51º
17.5º
posição linear do incisivo superior
1-NA
4mm
4,2mm
3mm
0.8mm
1.NB
posição angular do incisivo inferior
1.NB
25º
31,4º
27,46º
24,3º
1-NB
posição linear do incisivo superior
1-NB
4mm
7,0mm
4,54mm
2mm
A
B
C
Figura 5 Radiografia cefalométrica: a-pré-tratamento, b- após a remoção do TFBC e c- controle após 3 anos.
Objetivos do tratamento
1. Melhorar a relação entre os lábios e o perfil facial;
2. Correção do trespasse horizontal e vertical;
3. Correção do torque dos incisivos superiores;
4. Chave molar e de caninos direita e esquerda;
Alternativas de Tratamento
Três opções de tratamento foram apresentadas à paciente e seus responsáveis: 1º opção - tratamento em uma fase
com a utilização de aparelho ortodôntico fixo associado a um
aparelho ortopédico fixo, o propulsor mandibular Twin Force
Bite Corrector (TFBC), que foi sugerido por apresentar algumas vantagens em relação a outros aparelhos funcionais fixos, como não necessitar de fase laboratorial, promover uma
força contínua e leve (210g), maior conforto para o paciente
por permitir a execução dos movimentos de lateralidade com
ampla liberdade e menor tempo de tratamento. 2º opção tratamento em duas fases tendo na primeira fase a utilização
de um aparelho ortopédico funcional removível (o bionator)
e na segunda fase a utilização de aparelho ortodôntico fixo.
3º opção – Exodontia dos primeiros pré-molares superiores.
A opção 1 foi eleita por ser mais eficiente, não necessitar da
colaboração do paciente e pela preferência por um tratamento sem extrações apresentado na opção 3, preservando
as características do perfil facial.
Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6
55
Caso Clínico
Estabilidade em longo prazo do tratamento da Má Oclusão de Classe II, divisão 1, com a utilização de um aparelho funcional propulsor mandibular fixo: Relato de caso
Evolução
O tratamento iniciou com a montagem do aparelho fixo
superior e inferior, prescrição Nanda (Ortho Organizers,
Carlsbad, CA - EUA), incluindo a prescrição de 6º negativos nos bráquetes anteriores inferiores, com o objetivo de
minimizar a vestibularização dos incisivos. Os dentes foram
alinhados e nivelados seguindo a progressão dos fios, tomando o cuidado de colocar uma mola aberta para manter
o espaço do elemento 25.
Após 12 meses de tratamento, os dentes apresentavam-se
alinhados e nivelados, incluindo o elemento 25 (Fig. 6). Como
preparo para instalação do TFBC, no arco inferior, para evitar
abertura de espaços, os dentes superiores e inferiores foram
conjugados com ligadura metálica de molar a molar; e para,
minimizar a inclinação dos incisivos inferiores, além do torque negativo aplicado aos incisivos, uma dobra foi realizada
A
na distal dos molares inferiores. No arco superior, uma barra
transpalatina foi utilizada como reforço de ancoragem. Arcos
rígidos 0,019”x0,025” de aço foram colocados tanto na arcada superior quanto na inferior e o TFBC foi fixado a esses
arcos na mesial do molar superior e na distal do canino, promovendo de imediato um avanço mandibular (Fig. 7).
O TFBC foi utilizado por três meses. Elásticos 5/16” de intercuspidação foram aplicados após a remoção do aparelho
funcional fixo por mais três meses para manutenção da relação
dentária de classe I e da correção esquelética (Fig. 8). Seis meses após a retirada do TFBC, o aparelho fixo foi removido (Fig.
3D, E). As contenções eleitas foram a placa de Hawley com
guia anterior no arco superior (Fig. 9) para auxiliar na manutenção da relação de classe I e trespasse vertical adequados e 3
X 3 fixo com fio 0,018” de aço no arco inferior. Para comprovar
a estabilidade da terapêutica com o aparelho Twin Force, foi
avaliado o controle após 3 anos de tratamento.
B
C
Figura 6 Fase final do alinhamento e nivelamento, antes da instalação do twin force bite corrector.
A
B
C
Figura 7 Avanço mandibular imediato após a instalação do twin force bite corrector.
A
B
Figura 8 Após a retirada do propulsor TFBC.
56
Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6
Figura 9 Contenção superior: placa de Hawley
com guia anterior.
Guimarães Júnior CH, Franco E, Henriques JFC, Castro R, Moura W, Nanda R
Figura 10 Sobreposição dos traçados inicial e
após três anos de controle.
Resultado do tratamento
Discussão
Fotografias de perfil realizadas no pós-tratamento e no
controle após três anos revelaram melhora no perfil facial e
na relação labial da paciente devido à mudança na posição
dos incisivos (Fig. 2D a I). A avaliação oclusal final e após 3
anos de acompanhamento da paciente revelaram um quadro
estável com uma má oclusão classe I e trespasses horizontal e
vertical normais (Fig. 3D a I).
As radiografias cefalométricas da paciente pós-tratamento e no controle após 3 anos podem ser observadas nas Figuras 5B e 5C, sendo que a radiografia pós-tratamento foi
realizada logo após a remoção do propulsor, sem a finalização com o aparelho ortodôntico fixo, para melhor avaliação
dos efeitos proporcionados pelo aparelho. As avaliações cefalométricas são apresentadas na Tabela 2, pode-se observar retrusão da maxila em relação à base do crânio (SNA) e
crescimento normal da maxila e mandíbula (Co-A e Co-Gn).
A correção do relacionamento maxilo-mandibular foi alcançada (ANB), embora tenha ocorrido uma retrusão da mandíbula em relação à base do crânio (SNB). Não houve alteração
no padrão horizontal da paciente (FMA, SN.GoGn) e ocorreu
um aumento da altura facial anterior inferior (AFAI) (Tab. 2).
Analisando as relações dentárias com as bases apicais, pode-se observar que os incisivos inferiores (1.NB e 1-NB ) e superiores (1.NA e 1-NA) sofreram lingualização e retrusão (Tab. 2).
A sobreposição dos traçados inicial e após 3 anos de controle pode ser observada na Figura 10. Através dessa sobreposição pode-se observar as alterações positivas e estáveis
ocorridas pelo tratamento com o “Twin Force Bite Corrector”
A alteração favorável no perfil mole da paciente com redução da convexidade facial era esperada. Melhoras no perfil
facial de pacientes tratados com o TFBC foram relatadas em
vários casos clínicos publicados na literatura6-9. Essa alteração
no perfil facial também é suportada por uma revisão sistemática da literatura realizada por Flores-Mir et al. em 200710 na qual
os autores constataram essas mudanças com outros propulsores que apresentam o mesmo mecanismo de ação do TFBC.
Correção da classe II, do trespasse horizontal e vertical,
lingualização e retrusão dos incisivos superiores, distalização
dos molares superiores, mesialização dos molares inferiores,
observadas no caso relatado também estão condizentes com
a literatura2,6-9. Entretanto, a maioria dos autores relata um
efeito de vestibularização e protrusão dos incisivos inferiores2,6-9 diferentemente da leve alteração constatada no caso
relatado que pode ser justificado pelos cuidados tomados
antes da instalação do TFBC com inclusão de 6º. negativos
de torque nos bráquetes dos incisivos anteriores e inferiores
e realização de dobra na distal dos molares inferiores.
A melhora na relação maxilo-mandibular, a manutenção
do padrão horizontal e a predominância dos efeitos dentoalveolares em relação aos esqueléticos, observados no caso
abordado, também foram observados por outros autores2,6-9
Alguns dos resultados apresentados são relatados por uma
revisão sistemática da literatura que buscou avaliar os efeitos dentoesqueléticos em má oclusão classe II, divisão1,
tratadas com o propulsor mandibular Herbst que possui o
mesmo mecanismo de ação do Twin Force Bite Corrector.
Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6
57
Caso Clínico
Estabilidade em longo prazo do tratamento da Má Oclusão de Classe II, divisão 1, com a utilização de um aparelho funcional propulsor mandibular fixo: Relato de caso
Nesta revisão, os autores observaram que o tratamento com
o propulsor mandibular resultou em mesialização dos molares inferiores e distalização dos molares superiores com conseqüente correção da relação molar de classe II4.
O uso do TFBC por três meses permitiu atingir os objetivos desejados. Este é o tempo médio de uso relatado
na literatura para esse aparelho2,6-9. O tratamento com o
TFBC, quando comparado aos tratamentos realizados com
outros propulsores mandibulares (como herbst, APM, forsus e jasper jumper), pode ser considerado mais eficiente,
pois o tempo médio de uso dos outros propulsores varia
de 5 a 12 meses11-19.
Uma estabilidade foi observada no controle após três
anos da paciente. Um estudo realizado por Campbell em
2003, mostrou que, de uma amostra com 22 pacientes, 20
permaneceram com relacionamento estável após controle
de 6 anos, denotando estabilidade dos casos tratados com o
propulsor Twin Force5,8.
Conclusões
O Twin Force Bite Corrector é um aparelho pré-fabricado
de fácil instalação. Por ser fixo, exerce força constante e não
necessita de colaboração do paciente. O desenho desse
aparelho permite a execução de movimentos de lateralidade
proporcionando mais conforto ao paciente.
O TFBC promove alterações dentoesqueléticas e de perfil mole capazes de corrigir a má oclusão de classe II, divisão
1, a relação maxilo-mandibular, os trespasses horizontal e
vertical e melhorar o perfil facial em curto período de tempo
com estabilidade a longo prazo.
Referências
1. McNamara Jr JA. Components of class II malocclusion in children 8-10 years of age.
The Angle Orthodontist. 1981 Jul; 51(3): 177-202.
2. Guimarães Jr CH. Estudo das alterações dento-esqueléticas decorrentes do
tratamento da má oclusão de classe II, 1ª divisão, com o aparelho propulsor
mandibular twin force bite corrector, associado a aparelhagem fixa [Tese]. Bauru(SP):
Universidade de São Paulo; 2008.
3. Henriques JFC, Maltagliati LA, Pinzan A, Freitas MR. Estudo longitudinal das
características da má oclusão de classe II, 1ª divisão sem tratamento, em jovens
brasileiros, leucodermas por um período médio de 3 anos e 4 meses. Rev Dent Press
Ortodon Ortop Facial. 1998; 3(3): 52-66.
4. Flores-Mir C, Ayeh A, Goswani A, Charkhandeh S. Skeletal and dental changes
in class II division 1 malocclusion treated with splint-type herbst appliances, A
systematic review. Angle Orthodontist. 2007; 77(2): 376-381.
5. Campbell ES. A prospective clinical trial and mechanical analysis of a push
type fixed intermaxillary Class II correction appliance [Dissertação]. Farmington
(Connecticut): University of Connecticut Health Center; 2003.
6. Rothenberg J, Campbell ES, Nanda R. Classe II Correction with Twin Force Bite
Corrector. 2004; 38(4): 232-240.
7. Altug- Ataç AT, Dalci ON, Memikoglu UT. Skeletal class II treatment with twin
force bite corrector. World Journal of Orthodontics. 2008; 9(3): 7-17.
8. Chhibber A, Upadhyay M, Uribe F, Nanda R. Long-Term stability of class II
correction with twin force bite corrector. J Clin Orthod. 2010 Jun; 44(6): 363-376.
9. Davoody AR, Feldman J, Uribe FA, Nanda R. Mandibular molar protraction with twin
force bite corrector in a class II patient. J Clin Orthod. 2011 Apr; 45(4): 223-228.
10.Flores-Mir C, Major MP, Major PW. Soft tissue changes with fixed functional
appliances in class II division 1. Angle Orthodontist. 2006; 76(4): 712-720.
11.Moro A, Locatelli A, Silva JFE, Bié MDD, Lopes SK. Eficiência no tratamento da má
oclusão de classe II com o aparelho forsus. Orthodontic Science and Practice. 2010;
3(11):229-239.
58
Rev Clín Ortod Dental Press. 2012 ago-set;11(4):51-6
12.Cardoso MA, Li An Tien, Silva Filho OG, Capelozza Filho L.Tratamento da má
oclusão do Padrão II, protrusão de maxila, com o aparelho Herbst. Rev Clin de Ortod
Dental Press. 2010 out/Nov; 9(5):60-74.
13.Henriques RP, Janson G, Henriques JFC, Freitas MR, Freitas KMS. Efeitos do
aparelho Jasper Jumper no tratamento da má oclusão de classe II. R Dental Press
Ortodont Ortop Facial. 2009 nov/dez; 14(6): 82-96.
14.Pancherz H. Treatment of class II malocclusions by jumping the bite with the Herbst
appliance. A cephalometric investigation. Am J Orthod. 1979;76:423-42.
15.Pancherz H. The Herbst appliance--its biologic effects and clinical use. Am J
Orthod. 1985;87:1-20.
16.Pancherz H. History, background, and development of the Herbst appliance. Semin
Orthod. 2003;9:3-11.
17.Landázuri DRG. Alteracoes Cefalométricas do perfil facial decorrentes do
crescimento natural e induzidas pelo aparelho de Herbst no tratamento da classe II,
divisão 1, em fase pré-puberal. [dissertação]. Araraquara (SP): Universidade Estadual
Paulista: 2009.
18.Maia S, Raveli DB, Santos-Pinto A, Raveli TB, Gomez SP. Avaliação tomográfica no
tratamento com Herbst em adulto jovem. 2010 sep/out; 15(5): 130-6.
19.Rego MVNN, Thiesen G, Marchioro EM, Silva Filho OG, Rizzatto SMD. Estudo
esquelético do tratamento precoce da má oclusão de classe II, 1ª divisão, com o
aparelho Herbst: alterações esqueléticas sagitais. 2005 nov/dez; 10(6): 120-140.
Endereço para correspondência
Carlos Henrique Guimarães Júnior
SRTVN Qd 701 - Bloco B - Sala 109 - Edifício Centro Empresarial Norte
70719-903 - Brasília/DF
E-mail: [email protected]