linfoma de hodgkin_1

Linfoma de Hodgkin – PROGRESSOS NOS
ÚLTIMOS 50 ANOS
§
§
§
§
Universidade Federal do Ceará
Hospital Universitário Walter Cantídio
Serviço de Hematologia – Unidade de Transplante de Medula Óssea
Centro de Hematologia e Hemoterapia do Ceará – HEMOCE / SESA
MHS Pitombeira, CMBE Costa, AT Quixadá, JH Sousa, FD Rocha Filho,
FVA Ferreira, RARR Holanda, RS Mota, SV Landim, JM Martins, FB Duarte
Setembro 2015
Thomas Hodgkin

publicação em 1832
Eventos no último meio século

1. Conhecimento da biologia da doença:neoplasia
linfoide de origem B

2. Identificação dos fatores prognósticos

3. Eficácia dos protocolos de poliquimioterapia,
transformando doença avançada de incurável em
potencialmente curavel

4. Melhor estadiamento com o uso da tomografia
computadorizada e PET

5. Uso minimizado da radioterapia

6. Terapêutica de salvamento com o TMO

7. Terapias alvo com o anti CD30
1.
Conhecimento da Biologia do
LH
Primeiras citações
Carl Sternberg
1896
Dorothy Reed
1902
§ Quase 100 anos foram necessários para a definição da origem
(linhagem) da célula e seu correspondente celular normal
RS clássica
RS variante
RS
variante
1 a 2% RS

Célula RS frágil fora do organismo

Difícil obtenção em cultura de células – sobrevida média de
20 minutos

Tentativa de número 428 (L428) – obteve exito

Célula RS – policlonal? monoclonal?

Neoplásica?

Origem monoclonal da Célula RS formalmente demonstrada
2.
Fatores Prognósticos
Definition of favorable and unfavorable
(intermediate) early stage Hodgkin lymphoma
3.
Protocolos de Tratamento
Quimioterapia e Radioterapia
Combined-Modality Therapy for Early-Stage Hodgkin Lymphoma:
Estudos
mostram
queRates
a poliquimioterapia
Maintaining
High Cure
While Minimizing Risks
Kelsey
et al. Oncology,
2012
mais comumente
usada
– ABVD
(Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina,
Dacarbazina) mais a consolidação com
radioterapia é o programa mais efetivo no
tratamento inicial da doença.
Com a terapia combinada a grande
maioria (cerca de 80%) dos pacientes
é curada.
Campo extendido
Sitio envolvido
Nódulo envolvido
Tomografia Computadorizada

As TC do pescoço, torax, abdome e pelvis apresentam as
imagens que determinam a extensão inicial da doença,
monitoram a regressão das massas após o tratamento e
asseguram a resposta até a conclusão da terapia planejada.

Entretanto a TC tem limitações. Não detecta pequenas
lesões e mais importante, ela não fornece informações
sobre a função celular.

Essa limitação torna-se mais problemática quando o
paciente apresenta gânglios de 0,5 a 1,5 cm e a TC não
permite
distinguir
gânglios
normais
daqueles
comprometidos pelo LH, não mostra se uma massa residual
é composta por tecido cicatricial fibronecrötico ou se

1. Reconhecimento de maior número de possiveis locais
envolvidos pela doença

2. Assegura a identificação de estadios mais avançados

a. Modifica planos de tratamento

b. Modifica o prognóstico

3. Permite um melhor desenho dos campos a serem irradiados

4. Permite uma melhor compreensão da extensão inicial da
doença para assegurar condutas e resposta no póstratamento

5. Identificação de áreas anormais não relacionadas ao linfoma,
diminuindo os erros na conduta póstratamento

a.
“Brown fat”
b. Outras áreas de inflamação como aquelas causadas por
artrites, tireoidite, vasculites, etc
Theoretical enhancements to initial staging Hematology
provided by2011

Optimal Therapy of Advanced Hodgkin Lymphoma
Ranjana Advani
Stanford University Medical Center, Stanford, CA

Os avanços na terapêutica obtidos nas últimas 3 décadas
tem resultado na cura da maioria dos pacientes em estádio
avançado do LH. Várias questões surgem quando
consideramos que a terapêutica ótima depende do
equilibrio entre um alto percentual de cura com um mínimo
de toxicidade a curto e longo prazo. Tres pontos merecem
ser focados:
(1) Qual a quimioterapia ótima?
 (2) Qual o papel da radioterapia no LH
avançado?
 (3) A terapia pode ser adaptada, baseada
nos fatores de risco clinico-biológicos?

The Present: Optimizing Therapy—Too Much or Too Little?
Nancy L. Bartlett
Siteman Cancer Center, Washington University, St. Louis, MO

Despite the use of less toxic chemotherapy and more
limited doses and fields of radiation, the prognosis for
patients with all stages of classical Hodgkin lymphoma
(HL) has continued to improve over the last 20 years. The
challenge today is better identification of prognostic
markers that will allow even further reduction of therapy in
the most favorable subsets and new approaches for those
who have a high risk of failure with current approaches.

Unfortunately, we still face the very difficult decision with
nearly every patient with HL of “too much,” risking longterm consequences, or “too little,” risking relapse and the
need for additional toxic therapy.

At present, we need to make these very difficult initial
treatment decisions with inadequate data, but reassured by
the excellent outcomes for most patients and encouraged
by the new agents available for those who fail first-line
therapy.
Late Effects in the Era of Modern Therapy for Hodgkin
Lymphoma
David C. Hodgson - University of Toronto, 2011

Extended-field and subtotal nodal radiation therapy
(RT), developed in the 1960s, was the first reliably
curative
treatment
for
early-stage
Hodgkin
lymphoma (HL). However, the large volume of
normal tissue irradiated resulted in significant
delayed toxicity, including cardiac disease and
second cancers (SCs). The 30-year cumulative
incidence of heart disease among adult survivors
receiving 40-45 Gy of extended-field or mantle RT is
approximately 30%; the incidence of SCs is similar.

IFRT reduces the relative risk of breast cancer
among young females receiving mediastinal RT by
approximately 60% and also reduces cardiac dose.

There is increasing interest in elucidating the genetic
correlates of treatment toxicity.
4.
Novas Modalidades de Tratamento
TMO / Anti CD30
TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA

Quimioterapia seguida pelo transplante
autólogo de stem cell (ASCT) é o
tratamento de escolha para pacientes com
LH recidivado ou aqueles com doença
refratária à quimioterapia inicial.

ALVO

CD30
Brentuximab vedotin

CD20
Rituximab

CD80
Galiximab

Histone deacetylase
Vorinostat, panobinostat

mTOR

NF-κB
Bortezomib, carfilzomib

Immunomodulatory
Lenalidomide

AKT/B-cell receptor signaling

Bcl-2
Obatoclax, ABT-263

EBV
LMP2-specific cytotoxic T lymphocytes

Heat shock protein 90
17AAG, 17DMAG

Potencial agente terapêutico
Everolimus
Target Potential
Therapeutic Agents
CAL101, MK2206, PCI-32765
Blum,Hematology 2010
Classificação REAL

Clássico:





Esclerose Nodular
Rico em Linfócitos
Celularidade Mista
Depleção Linfocitária
Não-Clássico:

Predominância Linfocitária Nodular
*REAL – Revised
European,American,Lymphoma
11a Conferência Internacional
Linfomas – Lugano Junho/2011

FDG PET – formalmente incorporado no estadiamento

Sufixos A e B – apenas para LH

BMO – não mais indicada como rotina (LH e LDGCB)

Mantém base de tratamento na divisão


Doença – I e II, não bulky

Doença avançada – III e IV

II bulky – checar histologia e número de fatores
prognósticos
Habilidade para comparar estudos clínicos
Histórico da Unidade de TMO
Ø
31/07/2008 – Credenciamento do HUWC junto ao
Ministério da Saúde para transplante autogênico de Medula
Óssea, com o apoio do Centro de Hematologia e
Hemoterapia do Ceará (Hemoce) - Dra. Luciana Barros
Carlos
Ø
26/09/2008 – Em parceria com o Hemoce realizamos o
primeiro Transplante de Medula Óssea (TMO) Autólogo
Ø
11/02/2015 Foi realizado o primeiro TMO Alogênico
Ø
Primeira coleta aloaparentada, sendo 15 no total
Ø
9 nacionais
Ø
6 internacionais (Italia, Canada, USA, Portugal, Holanda
e Argentina).
TMO realizados por ano
(190 autólogos e 9 alogênicos)
Diagnóstico dos Pacientes Transplantados
Total: 199
Materiais e Métodos

Estudo observacional com descrição dos
pacientes com LH submetidos a TCTH
Autólogo realizados de Janeiro de 2009 a
agosto de 2015.
Resultados

Total de 46 pacientes, sendo 26 homens e
20 mulheres;
Idade: Média 28,34
 Max: 51 anos
 Min: 16 anos


Média dias internação: 23,7 dias (17-50
dias)

Enxertia Neutrofílica: 10 dias (7-15 dias)
Tipo Histológico
N
%
Esclerose Nodular
39
84,8
Celularidade Mista
1
Pred Linfocitário
1
Depleção Linfocitária 2
Não Disponível
Estad. Clínico
I
N
1
II
22
III
9
IV
10
Não Disponível
4
3
%
54,8
45,2
Sint. Const.
N
A
13
B
33
%
71,7
Medula Óssea
Acometida
N
%
Negativo
27
64,3
Positivo
15
35,7
Não disponível
4
Resposta ao primeiro tratamento
Tipo de Resposta
n
%
Remissão completa
18
39,2
Remissão parcial
14
30,4
Não respondeu
14
30,4
TOTAL
46
100,0