guia de antimicrobianos 2009
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guia de antimicrobianos 2009
1 GUIA DE ANTIMICROBIANOS 2009 Fco Eugênio D. de Alexandria Médico Infectologista da CCIH do HGV 2 SECRETARIA DE SAÚDE DO ESTADO DO PIAUÍ HOSPITAL GETÚLIO VARGAS SECRETÁRIO DE SAÚDE DO ESTADO PIAUÍ: Dr. Francisco de Assis Carvalho DIRETORIA GERAL: Dr. Noé de Cerqueira Fortes DIRETORIA TÉCNICA ASSISTENCIAL: Dr. Maurício Batista Paes Landim DIRETORIA ADMINISTRATIVA FINANCEIRA: Drª Maria Gelzuita de Sousa Leandro Melo GERÊNCIA DE ENFERMAGEM: Drª. Luciane dos Anjos Formiga Cabral 3 COMISSÃO DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR DO HGV: MÉDICOS: Dr Fco Eugênio Deusdará de Alexandria (Coordenador) Dra Maria da Conceição Lustosa ENFERMEIRA: Drª Odinéa Maria Amorim Batista AUXILIAR DE ENFERMAGEM: Gilza da Silva Leal e Ysis Lucy Vieira Marques SECRETÁRIA: Etelvina Alves de Castro 4 ÍNDICE Apresentação...............................................................................................06 Definições....................................................................................................07 Antibioticoterapia empírica.........................................................................07 Principais antimicrobianos...........................................................................08 Microbiota e sua topografia........................................................................15 Antibioticoterapia empírica sob regime hospitalar....................................16 Causas de insucessos na antibioticoterapia................................................21 Antibioticoprofilaxia cirúrgica.....................................................................22 Apresentações comerciais..........................................................................25 Referências bibliográficas.............................................................................28 Anexos...........................................................................................................29 5 APRESENTAÇÃO O uso de antimicrobianos não é uma tarefa simples. Poucos são os profissionais que dominam, de fato, o uso de tais substâncias. Elaboramos* este guia, a partir da análise de várias fontes, tendo como meta auxiliar na escolha e administração destes fármacos e que o mesmo seja útil a todos os profissionais que no dia a dia utilizam os referidos medicamentos. Fco Eugênio Deusdará de Alexandria Médico infectologista *Nossos agradecimentos à Dra Rosânia Maria de Araújo pela sua contribuição na redação deste guia. 6 DEFINICÕES: · · · · · · · · · · ANTIBIÓTICOS: substância produzida por microorganismos vivos ou por meio de processo semi-sintéticos que tem a propriedade de inibir o crescimento ou causar morte de outros microorganismos. BACTERICIDAS são agentes que destroem as bactérias. BACTERIOSTÁTICOS são agentes que inibem o crescimento bacteriano. CONCENTRAÇÃO INIBITÓRIA MÍNIMA (CIM/MIC): menor concentração da droga que inibe o crescimento bacteriano. CONCENTRAÇÃO BACTERIANA MÍNIMA (CBM/MBC): menor concentração da droga que mata pelo menos 99,9% do inóculo bacteriano. INFUSÃO EM BOLUS: qualquer administração de medicação endovenosa (EV) com tempo menor ou igual a 1 minuto. INFUSÃO RÁPIDA: é a administração EV entre um e 30 minutos. INFUSÃO LENTA: é a administração EV realizada entre 30 e 60 minutos. INFUSÃO CONTÍNUA: é a administração realizada em tempo superior a 60 minutos ininterruptamente (por exemplo, de 6 em 6 horas) . INFUSÃO INTERMITENTE: é a administração EV realizada em tempo superior a 60 minutos, não contínua (por exemplo, em 4h, uma vez ao dia). QUE DEVE SER AVALIADO ANTES DE SE ESCOLHER UMA ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA: · · · · · · · Identificar o sítio de infecção; Detectar qual a microbiota prevalente no processo infeccioso; Escolher o antimicrobiano visando restringir a cobertura antimicrobiana ao(s) agente(s) etiológico(s) mais provável (is); Poupar a cobertura para os anaeróbios sempre que estes não forem à etiologia principal; Garantir a penetração e a concentração adequada do antimicrobiano no sítio de infecção. Coletar a história de reação alérgica ao fármaco em questão ou ao grupo químico ao qual o antimicrobiano pertence; Avaliar presença de contra-indicações ao uso de determinados antimicrobianos como gestação, faixa etária, função hepática e renal. 7 PRINCIPAIS ANTIMICROBIANOS UTILIZADOS NO HOSPITAL GETÚLIO VARGAS ANTIMICROBIANOS AMOXICILINA A alimentação não interfere na absorção. AMOXICILINA/ CLAVULANATO AMPICILINA Boa penetração em quase todos os tecidos com exceção de ossos e próstata. DOSE ORAL DIÁRIA Ad=0,75 a 1,5g Cça=2040mg/ kg 8/12h¹ Ad=0,75 a 1,5g Cça=2040mg/ kg 8/12h Ad=2 a 4g Cça= 50100mg/ kg 6/6h 1-Intervalo de administração 2-Colite pseudomembranosa 3-S. aureus resistente à oxacilina DOSE PARENTERAL DIÁRIA Não se aplica EFEITOS COLATERAIS ESPECTRO Exantema maculopapular, prurido, febre, diarréia eosinofilia, elevação das transaminases, leucopenia. E. faecalis, Streptococcus sp,Neisserias , Listeria, bacilos gram-negativos (E.coli, P. mirabilis, S. typhi, Shigella sp e H. influenza) Ad=3 a 6g Cça=2040mg/kg (EV) Diarréia, náuseas e dor abdominal são os efeitos mais frequentes. urticária, febre, candidíase vaginal e CPM²podem ocorrer O mesmo da amoxicilina + Staphylococus sp, anaeróbios, H.influenzae, M. catarrhalis. Sem ou pouca atividade contra Serratia, Enterobacter, P. aeruginosa, Citrobacter e ORSA³ EV rápido(com AD) ou lento(com SF 0,9%-100ml) / IM Ad=2 a 12g Cça=100400mg/kg (IM ou EV) Náuseas, diarréia, dor abdominal, Nefrite intersticial, trombocitopenia. Enterococcus sp, Streptococcus pneumoniae, H. influenza não produtores de betalactamases,S. thyphi e Listeria. EV rápido(com AD) ou lento(com SF 0,9%-100ml) / IM 4-6h PREPARO E ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL Não se aplica. 8 ANTIMICROBIANOS DOSE ORAL DIÁRIA Ad=750 a 1,5g DOSE PARENTERAL DIÁRIA Ad=6 a 12g Cça=100 – 200mg/kg( EV) 12/12h 6/6h ANFOTERICINA B Não se aplica AMICACINA AMPICILINA/ SULBACTAM EFEITOS COLATERAIS ESPECTRO Além dos efeitos acima, da ampicilina, leucopenia, anemia, aumento das transaminases. Infecções graves causados por germes primariamente sensíveis a ampicilina, anaeróbios e Acinetobacter Ad=Cça=0,5 a 1mg/kg/ dia ou 1 a 1,5mg/kg em dias alternados com máximo de 50mg/dia e 50mg/kg (dose total) Nefrotoxicidade, hipocalemia, febre, náuseas, vômitos, flebite e raramente choque anafilático. Candida albicans e outras espécies de Candida, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis e Aspergillus. EV intermitente (com 500ml de SG 5% após reconstituir o pó com água destilada) em 4 às 6h. Fazer dose teste de 1mg antes do primeiro dia de tratamento e usar prémedicação com hidrocortisona ou prometazina e aspirina a cada dose Não se aplica 15mg/kg EV ou IM de 12/12h ou em dose única diária¹ Nefrotoxicidade e ototoxicidade. Enterobactérias, Staphylococcus (infecções graves em associação com oxacilina ou cefalotina), Pseudomonas aeruginosa (em associação ao betalactâmico ) EV lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM Não se aplica Ad=1 a 8 g Cça= 75 a 100mg/kg (EV) Alterações no paladar, icterícia, plaquetopenia, leucopenia, elevações de transaminases e de fosfatase alcalina, alteração na atividade da protrombina. Gram-negativos incluindo Pseudomonas aeruginosa. Sinergismo com aminoglicosídeos. EV lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM Boa penetração em todos os tecidos. 1,5g da droga têm 115mg de sódio Não atinge níveis adequados no líquor. AZTREONAM Penetra bem em todos os tecidos. 8-12/h 1-Exceto em septicemias e endocardites. PREPARO E ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL Igual à ampicilina 9 ANTIMICROBIANOS AZITROMICINA Boa penetração na maioria dos tecidos. CEFALEXINA Boa penetração na maioria dos tecidos. 24/24h 3050mg/K g/dia VO de 6/6 horas. 24/24h Não se aplica boa no 50100mg/Kg/dia de 6/6 horas EV ou IM. Infecções graves – 150200mg/Kg/ dia. CEFAZOLINA Não atinge concentração liquórica. DOSE PARENTERAL DIÁRIA Ad=0,25 a 0,5g 6/6h Não se aplica CEFALOTINA Não atinge concentração líquor. DOSE ORAL DIÁRIA 10mg/K g/dia VO em dose única diária. Não se aplica 3050mg/kg/dia EV EFEITOS COLATERAIS ESPECTRO Náuseas, vômitos, dor abdominal, tonteira, cefaléia, cansaço, erupções cutâneas. Chlamydia, Legionella, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma, Neisseria sp, moderada para Staphylococcus, Streptococcus e anaeróbios. Boa atividade T. gondii e M. avium. Náuseas, vômitos, diarréia, neutropenia, Trombocitopenia e elevação das transaminases. Streptococcus sp, Staphylococcus sp¹, gramnegativos sensíveis no antibiograma. Não se aplica Neutropenia, aumento das transaminases, insuficiência renal (por necrose tubular aguda), teste de Coombs falso positivo. O mesmo cefalexina, da EV em bolus ou lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD04ml) Os mesmos da cefalexina. Uso exclusivo em antibióticoprofilaxia cirúrgica EV em bolus ou lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM( com 2,5 ml de lidocaína 0,5 a 1% sem vasoconstrictor) Náusea,reações alérgicas, malestar, diarréia, dispepsia, visão turva e elevação das transaminases. Gram-positivos (não age contra Enterococcus sp, Listeria, ORSA e anaeróbios ) e gram- negativos EV rápido ( com 10ml de SF 0,9% ou SG 5%) ou lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD-3ml) boa 8/8h CEFEPIMA Boa penetração na maioria dos tecidos. Não se aplica 50-150mg EV 8/12h 1-OSSA (S. aureus sensível à oxacilina) PREPARO E ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL EV lento ( com 100ml de SF 0,9%. 10 ANTIMICROBIANOS CEFOTAXIMA DOSE ORAL DIÁRIA Não se aplica DOSE PARENTERAL DIÁRIA Ad= 1 a 6g Cça=50 a 200mg/Kg EFEITOS COLATERAIS ESPECTRO Hipersensibilidade¹, tromboflebites, trombocitopenia, diarréia, CPM e aumento de transaminases Grampositivos(exceto ORSA e enterococos) Boa atividade contra Gramnegativos(exceto Acinetobacter e Pseudomonas aeruginosa. Grampositivos(exceto ORSA e enterococos) Boa atividade contra Gramnegativos(exceto Acinetobacter). Cefalosporina de eleição para terapia de infecções por P. aeruginosa 8/12h CEFTAZIDIMA Não se aplica CEFTRIAXONA Não se aplica CIPROFLOXACINA 500 a 1500 mg/dia de 12/12h Boa penetração na maioria dos tecidos. CLARITROMICINA Boa penetração na maioria dos tecidos. Ad=0,5 a 1g Cça =15mg/ kg 12/12h Ad= 2 a 6g Cça=25 50mg/Kg 8/8h Ad= 1 a 2g Cça= 50 100mg/kg a a 12/24h 200 – 400mg de 12/12horas EV. 500- 1000mg VO de 12/12 horas. Casos gravíssimos: 8/8 horas EV 15mg/Kg/ dia EV de 12/12 horas. Dose máxima de 2g/dia. Hipersensibilidade, tromboflebites, trombocitopenia, diarréia, CPM e aumento de transaminases. a PREPARO E ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL EV rápido ( com 10ml de SF 0,9% ou SG 5%) ou lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD-3ml) EV rápido ( com 10ml de SF 0,9% ou SG 5%) ou lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD-3ml) Hipersensibilidade, tromboflebites, trombocitopenia, diarréia, CPM e aumento de transaminases. Semelhante cefotaxima EV rápido ( com 10ml de SF 0,9% ou SG 5%) ou lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD-3ml) Náusea, diarréia, dor abdominal, elevação das transaminases, leucopenia, sonolência, convulsão, tendinite. Gram-positivos (menor contra Streptococcus) e gram-negativos (enterobactérias e Pseudomonas ). Não atua sobre pneumococo² EV lento Náusea, vômitos cefaléia, tonteiras, hipoacusia, taquicardia supraventricular e psicose maníaca depressiva. Staphylococcus, Streptococcus, e pneumococo. Chlamydia, Mycoplasma, Moraxella, anaeróbios. Atividade moderada para Haemophilus EV lento ( com 100ml a 250ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD-4ml) 1-Alguns pacientes alérgicos à penicilina também o são a cefalosporinas. 2-Não tem indicação em terapia empírica de pneumonias adquiridas na comunidade( pois principal agente etiológico é o S. pneumoniae). 11 ANTIMICROBIANOS CLINDAMICINA DOSE ORAL DIÁRIA Ad=0,6 a 1,8g Cça=8 a 25 mg/kg DOSE PARENTERAL DIÁRIA Ad=900 a 3,2g Cça=15 a 40mg/kg 6/8h 6/8h EFEITOS COLATERAIS ESPECTRO PREPARO E ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL EV lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM Náuseas, vômitos, diarréia, gosto metálico, CPM leucopenia, trombocitopenia, bloqueio neuromuscular, febre, eritema polimorfo,síndrome de S. Johnson. Grampositivos(exceto enterococos) anaeróbios. 100- 400mg/dia VO ou EV dose única diária. Em meningites ou infecções graves pode-se usar até 12mg/Kg/dia. Náuseas, vômitos, cefaléia, dor abdominal, elevação das transaminases. Candida sp, C. neoformans e C. immitis. Atividade limitada para H. capsulatum e P. brasiliensis. Zigomicetos, Fusarium sp e Aspergillus sp são resistentes. EV lento(velocidade máxima de 200mg/h) GENTAMICINA Não se aplica 3 a 5mg/kg EV ou IM de 8/8h ou 12/12h ou dose única diária Nefrotoxicidade e ototoxicidade Enterobactérias, Staphylococcus (infecções graves em associação com oxacilina ou cefalotina) EV lento ( com 100ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM IMIPENEM/ CILASTATINA Não se aplica 3050mg/Kg/dia IM ou EV de 6/6 horas. A dose máxima diária é de 4g/dia. Náuseas, diarréia febre superinfecção ( com bactérias e fungos), convulsão, leucopenia, plaquetopenia, elevação das transaminases Gram-positivos, gram-negativos de forma geral, e anaeróbios.Não atua sobre contra Legionella sp, Chlamydia sp e Micoplasma sp EV lento / IM (com diluente próprio- 2 ml) A formulação IM não se destina ao uso EV. 500mg/dia VO ou EV em dose única diária. Vertigens, tonteiras, alterações de transaminasese tendinites Gram-positivos , Mycoplasma e gram-negativos: enterobactérias, hemófilos, Moraxella, Pseudomonas, Legionella. Efeito menor para enterococos e anaeróbios. EV lento( com 100ml de SF0,9% ou SG5%) Concentração no líquor é baixa, mesmo em presença de meningite. FLUCONAZOL Boa concentração na maioria dos tecidos. Boa penetração na maioria dos tecidos. LEVOFLOXACINA e 12 ANTIMICROBIANOS METRONIDAZOL Boa penetração na maioria dos tecidos. MEROPENEM DOSE DOSE ORAL PARENTERAL DIÁRIA DIÁRIA 15mg/Kg – dose de ataque e a seguir 7,5 mg/ Kg/ de 8/8 horas VO ou EV. 1020mg/Kg/dia de 8/8 ou de 12/12 horas EV ou IM. Em infecções do SNC a dose é de 40mg/Kg, com dose máxima de 6g/dia Não se aplica Diarréia, náusea, vômito, leucopenia, trombocitopenia, elevação das transaminases, eosinofilia. O mesmo do Imipenem, porém o risco de convulsão é menor. EV rápido( com 20ml de AD) ou lento ( com 50ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com 02 ml de diluente próprio) Náusea, vômitos, diarréia, artralgia, leucopenia, eosinofilia. Enterobactérias, ativa contra Ureaplasma, Mycoplasma e C. trachomatis.Pouca ativa contra enterococos sem ação para anaeróbios. Não se aplica OXACILINA Não se aplica 50-200mg/Kg/ dia de 4/4 ou 6/6 horas EV ou IM. Flebite, eosinofilia, febre, aumento de TGO. Staphylococcus, menor para Streptococcus não tem ação para Enterococcus. EV rápido( com 10 ml de AD) ou intermitente( com 250ml de SF 0,9% ou SG 5%) / IM (com AD3ml) Não se aplica 50.000300.000U/ Kg/dia EV de 4/4 horas. Febre, flebite, parestesia, convulsão, coma (pode ocorrer com doses altas em idosos, doença cerebral prévia), anemia hemolítica, reações de hipersensibilidade e nefrotoxicidade. Gram-positivos, e anaeróbios(exceto B. fragillis, espiroquetas e actinomicetos). Nas infecções por Enterococcus deve ser associada ao aminoglicosídeo. EV lento ( com 100ml de SF 0,9%) Reconstituir com AD 500.000UI/ml antes de diluir em SF 0,9% 400mg VO de 12/12 horas. Boa penetração na maioria dos tecidos. PENICILINA CRISTALINA G Boa penetração na maioria dos tecidos, com exceção de próstata e olho. Cada milhão de unidades contém 1,7mEq de potássio e PREPARO E ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL EV lento Anaeróbios protozoários Boa penetração na maioria dos tecidos. Boa concentração somente no parênquima renal, vias urinárias, bile e fezes. ESPECTRO Náusea, dor abdominal, diarréia, cefaléia, sensação de gosto metálico, parestesia. Associado ao álcool: efeito dissulfiram símile. Não se aplica NORFLOXACINA EFEITOS COLATERAIS 13 ANTIMICROBIANOS DOSE ORAL DIÁRIA Não se aplica DOSE PARENTERAL DIÁRIA 400.000800.000U/ dia de 12/12 IM. S/800 mgT/160 mg Cça=40 mg/kg S=25 100mg/kg T=8 20mg/kg 12/12h 6/12h TEICOPLANINA Não se aplica 12-18mg/Kg /dia durante 1 dia de 12/12 horas, a seguir 6mg/Kg/dia em dose única EV ou IM. VANCOMICINA 30-40mg/Kg/dia de 12/12 horas EV. PENICILINA PROCAÍNA G Não proporciona dose adequada no líquor. SULFAMETOXAZOL TRIMETOPRIM Difunde-se adequadamente por todo o organismo. Não atinge concentração boa no líquor de indivíduos sem meningite. a a A infusão deve ser feita em 1 hora. EFEITOS COLATERAIS ESPECTRO PREPARO E ADMINISTRAÇÃO PARENTERAL IM (com AD-4ml) Febre, eritema, dor local e abcesso estéril, reações de hipersensibilidade . Sreptococcus, Neisseria gonorrhoe, Treponema pallidum. Náusea, vômitos, diarréia, anemia, leucopenia trombocitopenia, depressão, acidose tubular, anafilaxia, síndrome de Stevens-Johnson. Ativo contra cocos gram-positivos e negativos(porém com resistência crescente). P. jirovecii, listeria e M, catarralis são sensíveis assim como muitas cepas de E. coli, Proteus sp, Salmonella e Shigella, Serrata sp, Klebsiella sp. Ativo contra P. brasiliensis, S. maltophilia e B. cepacia. Não age sobre anaeróbios. EV lento: 01 ampola+ 150ml de SG 5% 02 ampolas+ 250ml de SG 5% 03 ampolas+ 500ml de SG 5% Náuseas, vômitos, diarréia, eritema, prurido, febre, trombocitope-nia, aumento das transaminases, neutropenia, hipoacusia, raramente síndrome do homem vermelho. Febre, flebite, calafrios, hipotensão, síndrome do homem vermelho (normalmente associada à infusão rápida), leucopenia, eosinofilia, nefrotoxicidade e ototoxicidade. Gram positivos: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus. EV rápido(com diluente próprio) ou lento ( com 100ml de SF 0,9%) O mesmo da teicoplanina. Devese reservar a utilização para infecções por gram positivos só sensível a esta droga ou pacientes alérgicos , pela possibilidade de emergência de multir-resistentes. EV lento : 1g em 100ml de SF 0,9% ou SG 5% 2g em 200ml de SF 0,9% ou SG 5% 14 MICROBIOTA E SUA TOPOGRAFIA TOPOGRAFIA MICROBIOTA 1- BOCA e DENTES 1- Staphylococcus, Streptococcus, Espiroquetas, Actinomiceto, Bacteróides, Fusobactéria, e Fungos. 2- SEIOS PARANASAIS 2- Streptococcus, Haemophilus influenzae, Actinomiceto, Bacteróides, Fusobactéria, Peptococo, e Propionibacterium. 3- PELE 3- Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium,Micrococci,e Fungos. 4- INTESTINO DELGADO 4- Enterobactérias,Enterococcus e Fungos 5- INTESTINO GROSSO 5- Enterobactérias, Enterococcus, Fungos, Actinomiceto, Bacteróides, Clostridium, e Bifidobactéria. 6- FLORA VAGINAL 6- Lactobacilo, Streptococcus, Corinebactéria, Micoplasma,Peptococo, Actinomiceto, e Fungos. 7- PERÍNEO e URETRA 7- Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Fungos,Micoplasma, Actinomiceto, Bacteróides e Clostridium. 15 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA EM INFECÇÕES COMUNITÁRIAS SOB REGIME HOSPITALAR SUGESTÕES DE ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA EM INFECÇÕES COMUNITÁRIAS MAIS COMUNS QUE NECESSITEM INTERNAÇÃO HOSPITALAR PROCESSO INFECCIOSO Abscesso cerebral Primário Abscesso cerebral póscirúrgico ou pós-traumático Abscesso hepático Diarréia aguda Infecciosa³ Endocardite de evolução subaguda PATÓGENOS COMUNS TERAPIA EMPÍRICA DE ESCOLHA Estreptococos; Bacteróides; Enterobactérias. Ceftriaxona +metronidazol S. aureus enterobactérias S.aureus, E. histolytica, Anaeróbios, Gram negativos. Viral, bacteriana ou parasitária E. viridans: manipulação dentária S. bovis: doença intestinal Enterococos: doença intestinal(menos freqüente). e Oxacilina ceftriaxona TERAPIA EMPÍRICA ALTERNATIVA + Metronidazol + ceftriaxona DURAÇÃO DO TRATAMENTO Cefotaxima cefepime+ metronidazol ou Vancomicina cefepime + Metronidazol + ciprofloxacina; Clindamicina + cefotaxima; Metronidazol + aminoglocosídeo + ceftrixona A terapia antimicrobiana de forma empírica aplica-se apenas aos casos acompanhado de maior toxicidade. É preferida, em casos de diarréia bacterianas a associação de SMZ+TMP ou ciprofloxacina. Terapias mais específicas dependem de resultado da coprocultura. Em caso de protozooses(giardíase ou amebíase) optar pelo secnidazol. Penicilina G + aminoglicosídeo Ampicilina + aminoglicosídeo 4 semanas 4 semanas 14 dias 5 a 10 dias 4 a 6 semanas COMENTÁRIOS Em abscessos cerebrais primários o S. aureus tem baixa incidência Na suspeita de ORSA¹ optar por vancomicina. No uso do aminoglicosídeo, acompanhar função renal e restringir seu uso a 10 dias(optar pela dose única diária)². Terapia de suporte e coleta de coprocultura. Em etiologia estreptococócica a ceftriaxona pode ser alternativa de tratamento associado à aminoglicosídeo. Em etiologia por enterococos o período de terapia é de 6 semanas. Monitorização da função renal devido ao uso de aminoglicosídeos(14 dias) 1-S. aureus resistente à oxacilina 2-Vários autores orientam, atualmente, o uso de aminoglicosídeos em dose única diária, exceto em septicemias e endocardites; 3-60% das diarréias infecciosas agudas são virais não necessitando, portanto,de antibioticoterapia. 16 PROCESSO INFECCIOSO Endocardite de evolução aguda com fenômenos tromboembólicos e destruição valvar Endocardite de evolução aguda PATÓGENOS COMUNS S. aureus , S. coagulase negativos. Fungos( spp) Bactérias negativas Endocardite de evolução de duração variável Erisipela Infecções do trato urinário complicadas TERAPIA EMPÍRICA DE ESCOLHA Oxacilina(ou cefalotina) + aminoglicosídeo TERAPIA EMPÍRICA ALTERNATIVA DURAÇÃO DO TRATAMENTO 6 semanas Vancomicina(se ORSA) + aminoglicosídeo COMENTÁRIOS Monitorização da função renal devido ao uso de aminoglicosídeos(7 dias) Prótese valvar< 1 ano, usuários de drogas endovenosas e uso de catéteres vasculares. candida gram- HACEK (Haemophilus sp,Actinobacillus sp,Cardiobacterium ,Eikenella sp e Kingella sp) Anfotericina B Fluconazol Ceftriaxona + aminoglicosídeo De acordo com o antibiograma 4 a 6 semanas Imunodeprimidos (uso próteses e cateter) de Uso de cateter e próteses 4 a 6 semanas Ceftriaxona Streptococcus beta-hemolítico do grupo A Penicilina G cristalina E. coli, S. saprophyticus, outros bacilos gram- negativos Ciprofloxacina Cefepime ou ciprofloxacina Cefalotina; Clindamicina(em alérgicos a betalactâmicos) Ceftriaxona; Cefepime; Carbapenemas(se isoladas bactérias ESBL¹) Difícil diagnóstico 10 dias 10 a 14 dias Em casos de erisipela de repetição(mais de dois episódios no ano) pode ser utilizada a profilaxia com Penicilina G benzatina² 1.200.000UI IM a cada 28 dias. Para gestantes, pacientes com insuficiência renal ou maior risco de adquiri-la, ou ainda com idade >60 anos, optar pela ceftriaxona. Coletar urocultura antes de instalada a antibioticoterapia ajustando-a conforme sensibilidade do germe isolado. 1-Betalactamases de espectro estendido: E. coli e klebsiella sp; 2- Indicações das Penicilina G Benzatina: terapia da Sífilis, de estreptococcias e profilaxia da febre reumática 17 PROCESSO INFECCIOSO PATÓGENOS COMUNS TERAPIA EMPÍRICA DE ESCOLHA TERAPIA EMPÍRICA ALTERNATIVA DURAÇÃO DO TRATAMENTO COMENTÁRIOS 2 Meningite em adultos sem fatores de risco Meningites em fratura de base de crânio Meningite póstrauma penetrante Meningite pósoperatório de neurocirurgia S. pneumoniae; N. meningitidis Pneumococo, H. influenzae e S. beta-hemolítico do grupo A) Ceftriaxona 1 Cefalosporina de 3ª geração Vancomicina ceftriaxona + Vancomicina 3 ceftazidima cefepime meropenem + ou ou 10 a 14 dias 10 a 14 dias Dose máxima da ceftriaxona. Pneumococo >80% Envolvimento de agentes de nasofaringe S. aureus, S. coagulase negativa e bacilos gramnegativos Bacilos gramnegativos, S. aureus e S. coagulase negativa Vancomicina + ceftazidima ou cefepime Meningite em derivação ventricular Vancomicina (se pneumococo resistente a betalactâmico) + Cefalosporina de 3ª geração 10 a 14 dias 4,5 O imipenem/cilastatina não deve ser indicado pela sua neurotoxicidade S. coagulase negativa, S. aureus e Bacilos gramnegativos 1- Em infecções graves, como nas meningites, a dose da ceftriaxona é máxima; 2-A infusão rápida da vancomicina leva a chamada “síndrome do homem vermelho” que NÃO é reação de hipersensibilidade. Esta reação NÃO contra-indica o uso da droga, podendo ser prevenida com a infusão mais lenta da vancomicina. 3- Indicada em infecções por pseudomonas sensíveis; 4- O imipenem/cilastatina é epileptogênico; 5-Não deve ser primeira alternativa em terapia empírica. 18 PROCESSO INFECCIOSO PATÓGENOS COMUNS TERAPIA EMPÍRICA DE ESCOLHA TERAPIA EMPÍRICA ALTERNATIVA Osteomielites aguda com porta de entrada em pele ou póstrauma fechado S. aureus Oxacilina + gentamicina(em dose única diária) Pancreatite aguda GRAVE Enterobactérias Ciprofloxacina + metronidazol Polimicrobiana (Gram-negativos, anaeróbios e S. aureus) Oxacilina + gentamicina + metronidazol S. aureus Oxacilina Streptococcus pneumoniae, “Germes atípicos”, H. influenzae. Ceftriaxona macrolídeo S.pneumoniae e bacilos gramnegativos e S. aureus Cefalosporinas de 3ª ou 4ª geração + macrolídeo Pé diabético Piomiosite, celulites e furunculoses Pneumonia em pacientes que precisam ser hospitalizados em enfermaria clínica Pneumonia em pacientes que precisam de UTI. + DURAÇÃO DO TRATAMENTO Cefalosporina de 1ª ou 3ª geração, ciprofloxacina ou clindamicina; Vancomicina (se S. aureus oxacilino resistente). 10 dias Imipenem/ cilastatina Clindamicina ceftriaxona Clindamicina ciprofloxacina Ceftriaxona metronidazol Mínimo: 3 semanas. + 10 a 14 dias + + Cefalotina ; Clindamicina(em alérgicos a betalactâmicos); Vancomicina(se S. aureus resistente à oxacilina). 10 dias Fluorquinolona com atividade antipneumocócica 10 dias Fluorquinolona com atividade antipneumocócica. 10 a 14 dias COMENTÁRIOS Culturas a coletadas(osso hemocultura) serem e Na pancreatite aguda leve não há indicação de antibioticoterapia. A mesma deve se utilizada quando houver sinais de necrose visualizada em TC de abdome ou no diagnóstico de infecção por aspirado guiado pela TC. Acompanhamento da função renal e restringir o uso do aminoglicosídeo (10 dias, optando pela dose única diária).Coletar material para cultura e antibiograma antes de instalada a antibioticoterapia. A celulite é uma doença grave, pois pode evoluir para sepse. Cirpofloxacina não tem atividade anti-pneumocócica. Em suspeita de S. aureus a oxacilina pode substituir qualquer regime quando sensível. 19 PROCESSO INFECCIOSO Pneumonia aspirativa Síndrome Fournier PATÓGENOS COMUNS Polimicrobiana TERAPIA EMPÍRICA DE ESCOLHA Clindamicina associado ou não à ceftriaxona de Polimicrobiana (entrobactérias, Streptococcus sp, Staphylococus sp e anaeróbios) Oxacilina + metronidazol + gentamicina TERAPIA EMPÍRICA ALTERNATIVA Amoxicilinaclavulonato -Ceftriaxona + metronidazol; -Clindamicina + amicacina -Imipenem associado à vancomicina(após isolamento e perfil de sensibilidade pela cultura + antibiograma) DURAÇÃO DO TRATAMENTO 10 a 14 dias COMENTÁRIOS A clindamicina é mais efetiva em abscesso pulmonar do que o metronidazol. Em etilistas deve-se associar a ceftriaxona. 14 a 21 dias Acompanhamento da função renal e restringir o uso do aminoglicosídeo há 10 dias(optar pela dose única diária). Coletar material para cultura e antibiograma antes de instalada a antibioticoterapia. 20 CAUSAS DE INSUCESSOS NA ANTIBIOTICOTERAPIA · Demora no diagnóstico ou terapia; · Diagnóstico incorreto : ausência de infecção, infecção não bacteriana ou infecção polimicrobiana; · Erros nos testes de sensibilidade; · Concentração inadequada do antibiótico no sítio da infecção; · Coleções não drenadas ou tecido necrótico; · Hospedeiro com imunidade diminuída ou outros fatores do hospedeiro; · Infecção em sítio de difícil acesso; · Desenvolvimento de resistência aos agentes antimicrobianos. 21 ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRÚRGICA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS ORTOPÉDICAS PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO DURAÇÃO ALTERNATIVA(ALÉRGICOS) ARTROPLASTIA CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA AMPUTAÇÃO CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA CIRURGIAS SEM PRÓTESES CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA FRATURAS EXPOSTAS <6h CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA FRATURAS EXPOSTAS>6h REALIZAR TERAPÊUTICA POR 10 DIAS (NÃO UTILIZAR CEFAZOLINA) TRAUMA <6h CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA TRAUMAS >6H REALIZAR TERAPÊUTICA (NÃO UTILIZAR CEFAZOLINA). CIRURGIAS C/PRÓTESE CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS UROLÓGICAS PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO PROSTATECTOMIA CEFAZOLINA NEFRECTOMIA CEFAZOLINA LITOTOMIA CEFAZOLINA PRÓTESE PENIANA CEFAZOLINA DERIVAÇÃO C/ USO DE CEFAZOLINA SONDA DURAÇÃO ALTERNATIVA(ALÉRGICOS) DOSE ÚNICA GENTAMICINA DOSE ÚNICA GENTAMICINA DOSE ÚNICA GENTAMICINA 24h GENTAMICINA DOSE ÚNICA GENTAMICINA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS NEUROLÓGICAS PROCEDIMENTO CRANIOTOMIA DERIVAÇÃO VENTRICULOPERITONEAL LAMINECTOMIA ANTIBIÓTICO CEFAZOLINA CEFAZOLINA DURAÇÃO ALTERNATIVA(ALÉRGICOS) DOSE ÚNICA VANCOMICINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA CEFAZOLINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS OTORRINOLARINGOLÓGICAS PROCEDIMENTO ADENOIDECTOMIA AMIGDALECTOMIA RINOPLASTIA TIMPANOPLASTIA MASTOIDECTOMIA OUVIDO INTERNO ANTIBIÓTICO CEFAZOLINA CEFAZOLINA CEFAZOLINA CEFAZOLINA CEFAZOLINA CEFAZOLINA DURAÇÃO ALTERNATIVA(ALÉRGICOS) DOSE ÚNICA CLINDAMICINA DOSE ÚNICA CLINDAMICINA DOSE ÚNICA CLINDAMICINA DOSE ÚNICA CLINDAMICINA DOSE ÚNICA CLINDAMICINA DOSE ÚNICA CLINDAMICINA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS PLÁSTICA PROCEDIMENTO ABDOMINOPLASTIA RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA S/PRÓTESE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA C/PRÓTESE ENXERTOS CUTÂNEOS ANTIBIÓTICO CEFAZOLINA CEFAZOLINA DURAÇÃO DOSE ÚNICA DOSE ÚNICA ALTERNATIV(ALÉRGICOS) VANCOMICINA VANCOMICINA CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA 22 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA GERAL PROCEDIMENTO HERNIOPLASTIA* TRATO BILIAR ANTIBIÓTICO CEFAZOLINA CEFAZOLINA DURAÇÃO ALTERNATIVA (ALÉRGICOS) DOSE ÚNICA VANCOMICINA DOSE ÚNICA GENTAMICINA + METRONIDAZOL COLO-RETAL CEFAZOLINA + 24h GENTAMICINA+ METRONIDAZOL METRONIDAZOL APENDICECTOMIA TERAPÊUTICA EM PERFURAÇÃO E GANGRENA (NÃO UTILIZAR CEFAZOLINA) ESÔFAGO/GASTRO CEFAZOLINA DOSE ÚNICA GENTAMICINA + DUODENAL METRONIDAZOL *Uso de tela, paciente idoso,obesidade e imunocomprometimento. ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS CÁRDIO-VASCULARES PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO REVASCULARIZAÇÃO CARDIACA CEFAZOLINA ARTERIAIS C/ CEFAZOLINA IMPLANTAÇÃO DE PRÓTESES VARIZES CEFAZOLINA AMPUTAÇÕES CEFAZOLINA DURAÇÃO 24h 24h ALTERNATIVA (ALÉRGICOS) VANCOMICINA VANCOMICINA DOSE ÚNICA 24h VANCOMICINA VANCOMICINA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS GINECOLÓGICAS/OBSTÉTRICAS PROCEDIMENTO ANTIBIÓTICO CORREÇÃO CISTOCELE/RETOCELE CEFAZOLINA CERCLAGEM CEFAZOLINA UTERINA RECONSTRUÇÃO DE TROMPAS CEFAZOLINA HISTERECTOMIA*/ CEFAZOLINA VULVECTOMIA HISTEROSSALPINGRAFIA CEFAZOLINA CESARIANA CEFAZOLINA *Utilizar na histerectomia trans-vaginal a profilaxia por 24 h DURAÇÃO DOSE ÚNICA DOSE ÚNICA ALTERNATIVA (ALÉRGICOS) VANCOMICINA VANCOMICINA DOSE ÚNICA DOSE ÚNICA VANCOMICINA VANCOMICINA DOSE ÚNICA DOSE ÚNICA VANCOMICINA VANCOMICINA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIAS TORÁCICAS PROCEDIMENTO PNEUMECTOMIA LOBECTOMIA ANTIBIÓTICO CEFAZOLINA CEFAZOLINA DURAÇÃO ALTERNATIVA (ALÉRGICOS) DOSE ÚNICA VANCOMICINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM TRAUMA PROCEDIMENTO TRAUMA TORÁCICO FECHADO TRAUMA ABDOMINAL FECHADO TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE >6h TRAUMA PENETRANTE DE CRÂNIO <6h ANTIBIÓTICO CEFAZOLINA CEFAZOLINA DURAÇÃO ALTERNATIVA(ALÉRGICOS) DOSE ÚNICA VANCOMICINA DOSE ÚNICA VANCOMICINA ANTIBIOTICOTERAPIA (NÃO UTILIZAR CEFAZOLINA) CEFAZOLINA 24h VANCOMICINA 23 ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM OFTALMOLOGIA PROCEDIMENTO TODOS ANTIBIÓTICO COLÍRIOS (2h PRÉ E 24h PÓS) GENTAMICINA OU TOBRAMICINA OU NEOMICINA + POLIMIXINA ASSOCIAR A CEFAZOLINA 100mg SUBCONJUNTIVAL (FINAL DO PROCEDIMENTO) DOSE ADULTA 1-CEFAZOLINA-1 a 2g EV na indução anestésica e 1g EV às 3h de cirurgia e 1g EV de 8/8h no pós-operatório. 2-VANCOMICINA-1g EV na indução anestésica e 1g EV de 12/12h no pós-operatório. 3-GENTAMICINA-1,5mg/kg EV na indução anestésica e 80mg EV de 8/8h no pós-operatório. 4-METRONIDAZOL-1g EV na indução anestésica e 500mg EV de 8/8h no pós-operatório. 5-CLINDAMICINA-600mg EV na indução anestésica e 600mg EV no pós-operatório. DOSE CRIANÇA 1- CEFAZOLINA-30mg/kg 2- VANCOMICINA- 20mg/kg 3- METRONIDAZOL- 7,5mg/kg 4- GENTAMICINA-1,5mg/kg 1- CLINDAMICINA-15mg/kg 2OBSERVAÇÃO: a reoperação nos primeiros dias do pós-operatório poderá acarretar um aumento na incidência de infecção na ferida operatória,mesmo assim, o esquema de aplicação e duração de profilaxia recomendada deverão ser os mesmos. O uso da antibioticoprofilaxia cirúrgica constitui uma questão controvertida.A decisão de usar deve ser baseada no peso da evidência do possível benefício em relação ao peso da evidência de possíveis eventos adversos. A utilização inadequada de um antimicrobiano determina, além das conseqüências da má utilização no paciente, um comprometimento importante para toda a comunidade hospitalar,pois pode produzir ou piorar a resistência bacteriana. Assim, o bom senso é o grande doutrinador, sempre, quando se utilizar um antimicrobiano. 24 APRESENTAÇÕES COMERCIAIS Ampicilina AMPIFAR – suspensão: 250mg/5ml; cápsulas: 500mg, 1g. AMPLACILINA – suspensão: 250mg/5ml; cápsulas: 250mg, 500mg, 1g; injetável: 500mg, 1g AMPLOFEN – suspensão: 250mg/5ml; cápsulas: 500mg BINOTAL – cápsulas e injetável: 500mg, 1g Ampicilina-sulbactam UNASYN – comprimidos: 375mg; injetável: 1,5g e 3g; suspensão 250mg. Amoxicilina AMOXIL – suspensão: 125mg/5ml, 250mg/5ml, 500mg/5ml; cápsulas: 500mg AMOXIL BD – suspensão de 200mg/5ml e 400mg /5ml; comprimidos: 875mg AMOXI-PED – suspensão: 125mg/5ml, 250mg/5ml, 500mg/5ml HICONCIL – suspensão: 125mg/5ml, 250mg/5ml, 500mg/5ml; cápsulas: 500mg VELAMOX – suspensão: 250mg/5ml, 500mg/5ml; cápsulas: 500mg, 1g; injetável: 1g Amoxicilina-clavulanato CLAVOXIL – suspensão: 125mg/5ml; 250mg/5ml; cápsulas: 500mg. CLAVULIN – suspensão: 125mg/5ml; 250mg/5ml; cápsulas: 500mg; injetável: 500mg, 1g CLAVULIN BD – suspensão: 200mg/5ml e 400mg /5ml ; comprimidos: 875mg NOVAMOX – suspensão 250mg/5ml; comprimidos: 500mg. NOVAMOX 2X – suspensão:400mg /5ml; comprimidos: 875mg SIGMA CLAV BD-suspensão:400mg/5ml; comprimidos:875mg Amicacina NOVAMIN – injetável: 100mg, 250mg, 500mg. Azitromicina AZI- suspensão: 600, 9000 e 1500mg; comprimidos: 500 e 1000mg CLINDAL AZ-suspensão 600 e 900mg; comprimidos:500mg ZITROMAX –suspensão: 600e 900mg; cápsulas: 250mg; comprimidos:500mg; injetável: 500mg Aztreonam AZACTAM – injetável: 500mg, 1g. Cefalexina CEFAPOREX – suspensão: 250mg/5ml CEPOREXIN – comprimidos: 500mg KEFLEX – suspensão: 250mg/5ml e 500mg/5ml; gotas: 5mg/gota; drágeas: 500mg, 1g Cefalotina CEFALOT – injetável: 500mg, 1g. KEFLIN – injetável: 250mg, 500mg, 1g, 2g Cefazolina CEFAMEZIN – injetável: 500mg, 1g. KEFAZOL – injetável: 250mg, 500mg, 1g Cefepima 25 MAXCEF – injetável: 500mg, 1g, 2g. Cefotaxima CEFOTAX – injetável: 500mg e 1g CLAFORAN – injetável: 250mg, 500mg, 1g Ceftazidima CETAZ – injetável: 1g FORTAZ – injetável: 1g, 2g KEFADIN – injetável: 1g TAZIDEM – injetável: 1g Ceftriaxona CEFTRIAX – injetável: 250mg, 500mg, 1g. ROCEFIN – injetável: 250mg, 500mg, 1g TRIAXIN – injetável: 250mg, 500mg, 1g Ciprofloxacina CIFLOX – comprimidos: 250mg, 500mg. CIPRO – comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 200mg, 400mg CIPRO XR- comprimidos de 500 e 1000mg PROFLOX – comprimidos: 250mg, 500mg, 750mg QUINOFLOX – comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 100mg e 200mg PROCIN – comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 200mg Claritromicina CLAMICIN – comprimidos: 250mg, 500mg. KLARICID – suspensão: 125mg/5ml, 250mg/5ml; comprimidos: 250mg e 500mg KLARICID UD – comprimidos 500mg KLARITRON – comprimidos 250mg Clindamicina DALACIN C – cápsulas: 300mg; injetável: 300mg, 600mg, 900mg. Gentamicina GENTAMICINA – injetável: 10mg, 20mg, 40mg, 60mg, 80mg, 160mg, 280mg. Imipenem TIENAM – injetável: 500mg Levofloxacina LEVAQUIN – comprimidos: 250mg, 500mg; injetável: 250mg, 500mg. TAVANIC – comprimidos 250mg, 500mg; injetável: 500mg TAMIRAM-comprimidos 500mg Meropenem MERONEM – injetável: 500mg, 1g. Metronidazol FLAGYL – comprimidos:200 e 400mg; injetável: 500mg Norfloxacina FLOXACIN – comprimidos: 400mg FLOXINOL – comprimidos: 400mg RESPEXIL – comprimidos: 400mg URITRAT – comprimidos: 400mg UROFLOX – comprimidos: 400mg 26 Oxacilina STAFICILIN-N – injetável: 500mg Sulfametoxazol-trimetoprim BACTRIN – comprimidos: 400mg SMZ, 80mg TMP; suspensão: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml; injetável: 400mg SMZ, 80mg TMP BACTRIN F – comprimidos: 800mg SMZ , 160mg TMP; suspensão: 400mg SMZ, 80mg TMP em 5ml DIENTRIN – comprimidos: 400mg SMZ , 80mg TMP; suspensão: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml ESPECTRIN – comprimidos: 400mg SMZ , 80mg TMP; suspensão: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml INFECTRIN – comprimidos: 400mg SMZ , 80mg TMP; suspensão: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml INFECTRIN F – comprimidos: 800mg SMZ , 160mg TMP; suspensão: 400mg SMZ, 80mg TMP em 5ml TRIMEXAZOL – comprimidos: 400mg SMZ, 80mg TMP TRIMEXAZOL 800 – comprimidos: 800mg SMZ, 160mg TMP TRIMEXAZOL PEDIÁTRICO – suspensão oral: 200mg SMZ, 40mg TMP em 5ml Teicoplanina TARGOCID – injetável: 200mg, 400mg. Vancomicina VANCOCINA – injetável: 500mg e 1g 27 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. 2. 3. BARROS E. Antimicrobianos: consulta rápida. 4 ed. Artmed, 2008. CORRÊA JC. Antibióticos no dia a dia. 2 ed. Rubio, 2002. COUTO RC, PEDROSA TMG, NOGUEIRA JM. Infecção Hospitalar – Epidemiologia e Controle. 3 ed MEDSI, 2003 4. FERNANDES A.T, Infecção Hospitalar - suas interfaces na área de saúde. Atheneu, 2000. 5. FAKIH, F. T. Manual de diluição e administração de medicamentos injetáveis , Rio de Janeiro. Reichmann & Affonso Ed, 2000. 6. HAUSER, A.R. Antibióticos na prática clínica: fundamentos para a escolha do agente antimicrobiano correto, Porto Alegre, Artemed, 2009. 7. LEVIN, A.S.S, Antimicrobianos: um guia de consulta rápida,São Paulo, , Ed. Atheneu, 2006 8. REESE , BETTS RF. Manual de Antibióticos. MEDSI, 2002. 11. TAVARES, W., Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos, 3ª edição. Editora Atheneu, 2002. 28 ANEXOS 29 30