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CIRURGIA CARDÍACA
FISIOTERAPIA - ATUAÇÃO CIRURGIA CARDÍACA P f C Prof. Carlos l Cezar C I. I S. S Ovalle O ll Pré operatório Recuperação pós anestésica UTI Unidades de internação FISIOTERAPIA - ATUAÇÃO Avaliação Pré operatória • Índice diafragmático: diafragmático: determinado pelas mudanças nas dimensões ântero--posteriores da caixa torácica e do abdome. ântero Fatores de risco para complicações pulmonares Fatores fixos • Idade superior a 60 anos • C Cirurgias u g as to torácicas ác cas e abdo abdominais as • Cirurgias de emergência Fatores alteráveis ID= ΔAB/( AB/(Δ ΔAB+ ΔRC) • Obesidade onde: • Controle dos sintomas respiratórios prévios ΔAB= AB dif diferença abdominal bd i l obtida btid d durante t a iinspiração i ã e a expiração i ã • Tabagismo T b i Outros ΔRC= diferença da caixa torácica obtida durante a inspiração e a • expiração • Hipotensão Força muscular respiratória: respiratória: Pimax e Pemax • Sepse • Transfusões 1 Indicações para o teste de função pulmonar FISIOTERAPIA • Idade superior a 60 anos RISCO CIRÚRGICO • Obesidade mórbida ((IMC>45KG/cm2) Anestesia Incisões ANESTESIA • História de tabagismo importante • Sintomas de doença respiratória CRF (16%) Fluxo mucociliar • Achados anormais no exame físico pulmonar • Achados anormais no Rx de tórax CV • Indicação de cirurgia torácica CPT • Indicação de cirurgia abdominal alta CRF Fisioterapia no período Pré-operatório FISIOTERAPIA RISCO CIRÚRGICO INCISÕES Anestesia Incisões Capacidade vital • Orientar a interrupção do cigarro • Explicações E li õ gerais i sobre b o ato t cirúrgico, i ú i como tipo ti de d incisão, i iã intubação orotraqueal e sedação *7-14dias para normalização • Manutenção da expansão pulmonar – padrões ventilatórios e exercícios calistênicos • Treino e conscientização da importância da tosse no pós operatório • Deambulação precoce 2 Complicações pulmonares no Pós-operatório Complicações pulmonares no Prós-operatório • Dor Dor:: acarreta limitação de movimentos, levando a uma restrição da • Atelectasia Atelectasia:: principal causa de complicação, uso adequado do peep e tosse efetiva, da respiração profunda e das mudanças de posição. • Edema pulmonar: pulmonar: pouco freqüente no pós op → hipoxemia • Confusão mental: mental: complicação neurológica mais freqüente, relacionada a hipoperfusão cerebral, limita a coloboração do paciente i t e retarda t d a extubação. t b ã • Distensão abdominal:baixa abdominal:baixa incidência, limita a incursão VMNI no pós extubação. • Paralisia do nervo frênico: frênico: traumática, tratamento: traqueostomia precoce, marcapasso diafragmático, plicatura diafragmática, VMNI e estimulação proprioceptiva manual do hemidiafragma. • Pneumonia P i • SARA diafragmática, providências: elevar o decúbito, VMNI. Cirurgia cardíaca • Revascularização do miocárdio: miocárdio: cardiopatia isquêmica • Troca valvar: valvar: aórtica e mitral, mitral troca por prótee biológica ou metálica. • Aneurisma de aorta: aorta: tratamento cirúrgico das doenças da aorta 3 Cirurgia cardíaca Rotina na UTI • Preparação do box da UTI g • Admissão dos p pacientes cirúrgicos • Adaptação do paciente ao ventilador • Avaliação e exame físico • Monitorização • Fisioterapia respiratória • Desmame da ventilação mecânica • Extubação CLASSIFICAÇÃO DA UTI PORTARIA No. 3432 12 DE AGOSTO DE 1998. O PAPEL DO FISIOTERAPEUTA NA UTI ESTABELECE CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO Ç PARA AS UNIDADES DE TRATAMENTO INTENSIVO • UTI tipo I • UTI tipo II : fisioterapeuta para cada dez leitos ou fração no turno da manhã e da tarde • UTI tipo III: III: fisioterapeuta exclusivo da UTI 4 UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA • UTI geral (cardíaca, neuro, pneumo, trauma) • Unidade U id d pós ó – operatória tó i • Unidade coronariana • Unidade de transplantes UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA Concentram 3 componentes: • Pacientes graves • Equipamentos de alta tecnologia • Pediátrica • Equipe multidisciplinar com conhecimento e • Neonatal experiência MONITORIZAÇÃO ROTINAS FISIOTERAPÊUTICAS NA UTI • Eletrocardiográfica • Preparação do box para admissão do paciente • Pressão arterial sistêmica (PAM) • Admissão Ad i ã d do paciente i com e sem prótese ó • Oximetria de pulso ventilatória • Capnografia • Avaliação fisioterapêutica • Pressão venosa central •Oxigênioterapia • Cateter de artéria pulmonar (Swan– (Swan–Ganz) •Ventilação mecânica invasiva e não invasiva 5 ROTINAS FISIOTERAPÊUTICAS NA UTI • Desmame da ventilação mecânica • Intubação e extubação • Higiene brônquica ROTINAS FISIOTERAPÊUTICAS NA UTI •Fisioterapia motora • Recrutamento alveolar •Transportes de pacientes (inter e intra hospitalar) • Reexpansão pulmonar • Treinamento muscular • Parada cardiorespiratória PREPARAÇÃO DO BOX • Buscar e instalar o respirador no box • Conectar o respirador as fontes de O2 e ar comprimido • Verificar quanto ao funcionamento da máquina • Ajustar os parâmetros de admissão • Verificar aspirador 6 ADMISSÃO DO PACIENTE • Conhecimento prévio do quadro clinico do paciente • fisioterapeuta presente no momento da admissão • Adaptar ao respirador • Verificar a simetria da ventilação (ausculta) • Verificar a posição do tubo e a pressão do cuff • Adaptar o paciente as demais monitorizações AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA • Identificação do paciente OXIGÊNIOTERAPIA • Avaliar a oxigenação do paciente • Diagnósticos • Adaptar melhor dispositivo (mascara, (mascara cateter) • Histórico do paciente • Otimizar a administração de oxigênio • Exame físico • Exames complementares (gasometria, RX, CT) 7 VENTILAÇÃO MECÂNICA DESMAME DA VENTILAÇÃO MECÂNICA • Adaptar o paciente na melhor modalidade • Alterar os parâmetros quando necessário • Verificar a possibilidade de início do desmane • Reabastecer o copo nebulizador • Avaliar os critérios de desmame • Assegurar a temperatura do ar inspirado • Conduzir o desmame • Desprezar a água acumulada no circuito INTUBAÇÃO E EXTUBAÇÃO • Verificar se o respirador está em condições de uso • Preparar material de aspiração •Auxiliar o médico na intubação • Realizar a extubação após finalizado o desmame HIGIENE BRÔNQUICA • Realizar manobras de higiene vibrocompressão, drenagem postural • Aspiração traqueobrônquica • Oscilação oral de alta freqüência (flutter, acapela) 8 REEXPANSÃO PULMONAR • Manobra de pressão negativa • Recrutamento alveolar TREINAMENTO MUSCULAR • Avaliar a força da musculatura respiratória manovacuômetro (Pimax e Pemax) • Uso do peep ideal • Prescrever o exercício adequado (treinamento de • Posicionamento no leito resistência e força) FISIOTERAPIA MOTORA • Mobilizações passivas, ativas e ativo assistida manovacuômetro • Mudanças de decúbito • Retirar paciente do leito ventilômetro 9 TRANSPORTE DE PACIENTES TRANSPORTE DE PACIENTES • Transporte inter – hospitalar • Transporte intra – hospitalar • Transporte aeromédico PARADA CARDIORESPIRATÓRIA FISIOTERAPIA - Transplantes • Identificação dos ritmos de parada (FV, TV/SP, TRANSPLANTES AESP e assistolia) • Acionar a equipe multidisciplinar • Atendimento inicial em SBV • Atendimento da urgência junto a equipe HEPÁTICO CARDÍACO PÂNCREAS TMO Disfunção VD Denervação 10 TRANSPLANTE CARDÍACO História TRANSPLANTE CARDÍACO • Lower & Shumway (1960): estabelecem a técnica de transplante utilizada até hoje. hoje • Barnard (1967): Africa do Sul. Primeiro transplante cardíaco entre humanos. • 1968: 101 transplantes em 58 centros em todo o mundo. • Anos 70: resultados insatisfatórios (infecção e rejeição) – TÉCNICA PRATICAMENTE ABANDONADA Prates PR. Pequena história da cirurgia cardíaca: E tudo aconteceu diante de nossos olhos... Rev Bras Cir Cardiovasc 1999; 14: 177 – 184. TRANSPLANTE CARDÍACO TRANSPLANTE CARDÍACO História • Stanford Universityy (1980):uso ( ) da ciclosporina p como imunosupressor. • Início da era atual do transplante cardíaco. História • 1968: Primeiro transplante cardíaco realizado na América Latina– Dr. Zerbini, USP (17o Transplante no mundo) • 1985: Retoma-se os programas de transplante no Brasil, em diversos centros. Prates PR. Pequena história da cirurgia cardíaca: E tudo aconteceu diante de nossos olhos... Rev Bras Cir Cardiovasc 1999; 14: 177 – 184. 11 TRANSPLANTE CARDÍACO TRANSPLANTE CARDÍACO Contra-- Indicação Contra Indicação cirúrgica • Idade • Infecção ativa • Diagnósticos comuns que exigem transplante: • Hipertensão artéria pulmonar / Resistência pulmonar elevada • Disfunção renal-hepática - Cardiopatia dilatada idiopática • Embolia pulmonar recente • DM - Cardiopatia isquêmica • Neoplasia - Cardiopatia congênita • Perfil psicológico inadequado - Cardiopatia valvular • Condição sócio-economica desfavorável BAUMGARTNER WA, et al. The John Hopkins Manual of Cardiac Surgical Care. St. Luois: Mosby; 1994. 457p. TRANSPLANTE CARDÍACO TRANSPLANTE CARDÍACO Seleção de doadores Técnica cirúrgica: Transplante ortotópico • Tipo Ti sanguíneo í ABO compatível tí l •Peso 1960-Lower e Shumway -Esternotomia •Ausência de infecção ativa, antecedentes cardiovasculares, neoplasias, HIV -Ressecção do coração de receptor sob CEC ç dos átrios,, Ao e artéria pulmonar p -Preservação •Períodos prolongados de choque, parada cardíaca e uso de drogas vasoativas em doses elevadas 12 TRANSPLANTE CARDÍACO Técnica cirúrgica: Transplante heterotópico 1974 – Barnard -colocação do coração em HTD baixo - Coração do doador anastomosado em paralelo com o do receptor BAUMGARTNER WA, et al. The John Hopkins Manual of Cardiac Surgical Care. St. Luois: Mosby; 1994. 457p. TRANSPLANTE CARDÍACO Alterações cardiovasculares DENERVAÇÃO ELETROFISIOLOGIA Privação dos mecanismos que influenciam o DC e da capacidade de taquicardia reflexa perante hipovolemia A FC depende de mecanismos humorais (nível de catecolaminas) FISIOTERAPIA - Unidades volumes e capacidades p pulmonares -Má preservação miocárdica -Alta resistência pulmonar -Desproporção entre o tamanho do coração do doador e a superfície corpórea do receptor fluxo expiratório colapso alveolar - V/Q complacência ATELECTASIA trabalho resp. I fi iê i cardíaca Insuficiência dí e baixo b i débito débit cardíaco dí DESEMPENHO HEMODINÂMICO Dor HIPOXEMIA VC FR tosse ineficaz INFECÇÃO RESPIRATÓRIA instabilidade de VA - acúmulo de surfactante secreção TVP - TEP 13 FISIOTERAPIA - Unidades volumes e capacidades p pulmonares Reexpansão p Pulmonar FISIOTERAPIA - Unidades Reexpansão p Pulmonar Exercícios respiratórios Exercícios respiratórios Inspirômetros de incentivo Inspirômetros de incentivo Exercícios com Pressão Positiva Exercícios com Pressão Positiva CPT INSP EXP complacência trabalho resp. VC FR FISIOTERAPIA - Unidades FISIOTERAPIA - Unidades Reexpansão p Pulmonar Reexpansão p Pulmonar Exercícios respiratórios Exercícios respiratórios Inspirômetros de incentivo Inspirômetros de CPT CPT incentivo Exercícios com Pressão Positiva Exercícios com Pressão Positiva 14 FISIOTERAPIA - Unidades Higiêne g Brônquica q Manobras manuais FISIOTERAPIA - Unidades fluxo expiratório tosse ineficaz Drenagem postural Aparelhos Higiêne g Brônquica q Manobras manuais Drenagem postural acúmulo de secreção Aparelhos 15
