Revisão Sistemática sobre a Validade da

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OF
M EDIC INE – U NIVERSITY
OF
P ORTO
Department of Biostatistics and Medical Informatics
Introdução à Medicina 2005/2006
Revisão Sistemática sobre a Validade da Ecoendoscopia no
Estadiamento do Carcinoma do Esófago
Ana Maria Reis,
Ana Margarida Rodrigues,
Ana Raquel Marçôa,
Ana Raquel Freitas,
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Ana Raquel Marques,
Ana Raquel Barreira,
Ana Coelho,
Ana Rita Linhas,
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Ana Rita Maia,
Ana Rita Dias,
Luís Gomes
Miguel Castro
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Orientador: Mário Dinis Ribeiro, [email protected], Turma: 3
Abstract
Introdução
Fazer o estadiamento do carcinoma do esófago, depois deste ter sido estabelecido quer por biopsia quer
por esofagoscopia, é um passo crítico. A Ecoendoscopia tem um papel central no estadiamento inicial do
cancro do esófago, principalmente devido à sua precisão em determinar a profundidade da invasão
tumoral e metástases nos gânglios a nível regional [4].
Objectivo
Avaliar a consistência e a validade da EUS comparando com o espécime cirúrgico como “gold
standard”.
Métodos
Foi realizada uma revisão sistemática para avaliar a validade da EUS.
Os artigos foram procurados na base de dados da MEDLINE usando as seguintes palavras-chave:
“endosonography” e “esophageal neoplams staging”, e na base da dados do SCOPUS. Cada artigo foi
revisto por 2 revisores de acordo com os critérios de inclusão e de exclusão predefinidos. A avaliação da
qualidade metodológica de cada estudo foi realizada usando uma escala baseada no STARD [20].
Resultados
Um total de 10 artigos foram incluídos. A sua qualidade metodológica foi avaliada; mediana 16,5,
mínimo 11 e máximo 20. No estadiamento de tumores T, a sensibilidade da ecoendoscopia foi de 0.99
com um intervalo de confiança entre 0.97 to 1.00 (qui-quadrado = 9.02, p = 0.1727). Demonstrou ter
uma especificidade de 0.88 com um intervalo de confiança de 0.81 a 0.94 (qui-quadrado = 10.94; p =
0.0903). A sensibilidade da ecoendoscopia no estadiamento do N é de 0.82com um intervalo de confiança
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de 0.75 até 0.88 (qui-quadrado = 36.60; p = 0.000). A especificidade no estadiamento do N é de 0.94
com um intervalo de confiança entre 0.89 e 0.97 (qui-quadrado = 9.15; p = 0.575).
Discussão
A ecoendoscopia tem melhores resultados no estadiamento de tumores no estádio T do que no N. Apesar
de ser heterogénea, apresenta resultados de especificidade e sensibilidade superiores a 0,80. A
ecoendoscopia deve continuar a ser utilizada como teste de diagnóstico no estadiamento do carcinoma
do esófago.
Palavras-chave:
endosonography,
esophageal
neoplasms,
neoplasm
staging,
endoscopic ultrasound, reproducibility of results, meta analysis, esophageal carcinoma
Introdução
O cancro do esófago é o oitavo mais no mundo[1]. É uma doença que continua a ter
menos de 10% de 5 anos de sobrevivência apesar dos avanços nas terapias multimodais.
Assim que o diagnóstico do carcinoma for comprovado histologicamente a partir de
uma esofagoscopia ou de uma biopsia, determinar o estadio do tumor é o passo seguinte
para determinar o risco versus benefício das opções terapêuticas disponíveis, que
incluem quimioterapia, radiação e cirurgia [2]. Entre os pacientes sem notória doença
com metástases, as taxas de sobrevivência a longo prazo variam significativamente de
acordo com a profundidade da invasão por parte do tumor na parede do esófago [3].
Existem múltiplas modalidades não-invasivas para ajudar na determinação do estadio
do cancro esofágico, incluindo tomografia computorizada (CT), ressonância magnética
(MRI), tomografia com emissão de positrões (PET) e a ecoendoscopia (EUS).
Ecoendoscopia (EUS- endoscopic ultrasound) tem um papel fundamental
inicialmente para a determinação do estadio do cancro esofágico, papel extremamente
notável devido a sua acuidade ao determinar a profundidade da invasão tumoral e as
metástases regionais de nódulos linfáticos [4].
O cancro esofágico é habitualmente tratado de acordo com o estadio do tumor como
esta definido no sistema TNM, sistema desenvolvido pela “American Joint Commission
on Cancer”. Tumores T1 envolvem a mucosa ou a submucosa mas não a muscular
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própria, tumores T2 envolvem a muscular própria mas não a adventícia, tumores T3 são
muito espessos envolvendo os tecidos da adventícia e tumores T4 envolvem órgãos
adjacentes por invasão contagiosa [5]. Nos tumores N0 não há nódulos linfáticos
regionais envolvidos, nos tumores N1 estão presentes nódulos linfáticos regionais.
Tumores M0 não possuem metástases distantes, M1a têm metástases nos nódulos
linfáticos celíacos se o tumor estiver no terço inferior do esófago, tumores M1b têm
metástases nos nódulos linfáticos cervicais se o tumor estiver no terço superior do
esófago, tumores M1b apresentam nódulos linfáticos não-regionais e/ou outras
metástases distantes [19]. No sistema TNM, o estádio do cancro esofágico baseia-se
primariamente na extensão anatómica da doença [4]. EUS apresenta resultados que
variam muito e pode apenas fazer o estadiamento para T e N, nunca para estadiamento
M.
O objectivo deste estudo é avaliar a consistência e a validade da EUS (versus espécime
cirúrgico).
Participantes e Métodos
Fonte dos Dados:
Foi feita uma revisão sistemática para avaliar a validade da EUS.
Os artigos foram procurados usando a base de dados da MEDLINE (www.pubmed.com)
e a seguinte query: (("Endosonography"[MeSH] AND "Esophageal Neoplasms"[MeSH]
staging) NOT cardia) AND (((((((((((("sensitivity and specificity"[All Fields]) OR
"sensitivity and specificity/standards"[All Fields]) OR "specificity"[All Fields]) OR
"screening"[All Fields]) OR "false positive"[All Fields]) OR "false negative"[All
Fields]) OR "accuracy"[All Fields]) OR (((("predictive value"[All Fields] OR
"predictive value of tests"[All Fields]) OR "predictive value of tests/standards"[All
Fields]) OR "predictive values"[All Fields]) OR "predictive values of tests"[All
Fields])) OR (("reference value"[All Fields] OR "reference values"[All Fields]) OR
"reference values/standards"[All Fields])) OR ((((((((((("roc"[All Fields] OR "roc
analyses"[All Fields]) OR "roc analysis"[All Fields]) OR "roc and"[All Fields]) OR "roc
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area"[All Fields]) OR "roc auc"[All Fields]) OR "roc characteristics"[All Fields]) OR
"roc curve"[All Fields]) OR "roc curve method"[All Fields]) OR "roc curves"[All
Fields]) OR "roc estimated"[All Fields]) OR "roc evaluation"[All Fields])) OR
"likelihood ratio"[All Fields]) AND notpubref [sb])). [21]
Foi também utilizada a base de dados SCOPUS com a seguinte query:
“Endoscopic Ultrasound” OR “endosonography” AND “Esophageal ultrasound” OR
“esophageal neoplasm” AND NOT “cardia”.
Para a revisão dos artigos foi definido um conjunto de critérios de inclusão e de
exclusão.
Critérios de Inclusão
Os artigos escolhidos tinham de tratar o tema da ecoendoscopia e da sua importância no
diagnóstico do cancro esofágico e do carcinoma. Os estudos também teriam de referir os
resultados da cirurgia (gold standard).
Critérios de Exclusão
Os estudos relacionados com o carcinoma do cardia foram excluídos uma vez que não
coincidiam com o objectivo primário desta revisão sistemática. Foram igualmente
ignorados os artigos que não existiam em Inglês, Português, Francês ou Espanhol;
estudos que não existem na PubMed assim como os datados de antes de 1985. Os
estudos que não seguiam a classificação TNM relativamente aos tumores malignos
foram eliminados.
Todos os artigos foram lidos. Os artigos que possuíam pelo menos um dos critérios de
exclusão foram excluídos. Esta revisão foi feita por 2 revisores independentemente.
Seguidamente, eles juntaram-se para determinar se o artigo era excluído ou incluído.
Em caso de discordância, existiria um terceiro revisor (um “expert”). Os artigos apenas
eram aceites se respeitassem todos os critérios de inclusão (ver Figura 1).
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Pubmed and
Scopus Search
Articles found : 181
Revision of titles and
abstracts
Excluded by 2
reviewers
No
Yes
No
Included by 2
reviewers
127 excluded articles:
- cardia (n 13);
- articles not English,
Portuguese, French or
Spanish (n 9);
- case reports (n= 25);
- Other classification of
staging other than TNM
classification of malignant
tumours (n= 46)
- extracted data unable to
fill a 2 by 2 table of results
(n 37)
- Articles not found (n 10)
NO
Included by a 3rd
reviewer
Yes
54 included article
Yes
Read complete
article
Quality
10 articles included
Introduce dates in
SPSS
Introduce dates in
Metadisc
End
Figura 1: Fluxograma descritivo dos passos metodológicos para obtenção dos artigos, extracção dos
dados e sua análise.
Critérios de qualidade para os artigos
Depois de seleccionados, os artigos tiveram de ser avaliados quanto a sua qualidade
metodológica de maneira a conferir a validade dos resultados e a possibilidade, ou não,
de comparação entre os artigos. A avaliação da qualidade metodológica de cada estudo
foi levada a cabo utilizando uma escala que vai doa 0 aos 24 pontos de acordo com os
seguintes pontos, baseados no STARD [20] (ver Tabela 1):
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Tabela 1: Check list para avaliar a qualidade dos artigos incluídos
Secção
Introdução
Métodos
Participantes
Recolha
dados
Expõe as questões da investigação ou os objectivos do estudo
dos
Métodos do teste
Métodos
estatísticos
Resultados
Participantes
Resultados
teste
Estimativas
do
Critérios de inclusão para a população em estudo
Critérios de exclusão para a população em estudo
Refere onde os dados foram recolhidos
Local onde os dados foram recolhidos
Os participantes foram seleccionados baseando-se apenas no
diagnóstico e não em qualquer outro procedimento de estadiamento
O diagnóstico clínico e a inclusão foram feitos antes do conhecimento
de teste de referência
Amostras consecutivas
Antes ou depois dos “index tests” e teste de referência (estudos
prospectivos ou retrospectivos)
Reference standard (reference of TN of surgery) and its rationale
Especificações técnicas do material (tipo de instrumento e/ou
frequência do endoscópio)
Como foram efectuadas as medidas
Quando foram efectuadas as medidas
Definição de categorias (T e N) “cut-off points” para o teste de
referência ou resultados clínicos (morte, por exemplo)
Leitores dos testes de referência e em estudo estavam ou não
influenciados com o resultado de outros testes
Métodos usados para calcular ou comparar medições da acuidade do
diagnóstico, e métodos estatísticos usados para quantificar a incerteza
Métodos para calcular a reprodutibilidade do teste, se isso foi feito
Informação demográfica (idade, sexo)
Características clínicas da população em estudo (espectro da doença)
e severidade
Número de participantes que satisfazem os critérios de inclusão que
não foram submetidos ao “index test” e/ou “reference standard”;
descreve porque os pacientes não foram submetidos a cada um dos
testes
Tabela de dupla entrada com os resultados do “index test” e os
resultados do “reference standard”
Tempo entre o “index test” e o “reference test”, e qualquer outro
tratamento administrado entre os dois
Estimativas da acuidade do diagnóstico e medições da incerteza
estatística
Estimativas da reprodutibilidade do teste, se isso foi feito
Dados a ser extraídos
Os dados foram extraídos de acordo com a classificação TN para a ecoendoscopia e
para a cirurgia (ver tabela 2), e também com informação necessária para a análise de
sub-grupos (ver tabela 3).
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Tabela 2: Extracção dos dados relacionada com a classificação TN para a ecoendoscopia e cirurgia
T1
Cirurgia
T2
T3
Ecoendoscopia
T4
N0
N1
N2
T1
T2
T3
T4
N0
N1
N2
Tabela 3: extracção de dados para análise futura de sub-grupos
Frequência do endoscópio
Tipo de instrumento
Número
(quantidade)
e
tipo
do
executor
(specialist/trainee)
Depois do tratamento (quimioterapia/cirurgia)
Valor de “fine needle aspiration”
Impacto (mudança de comportamentos/morte)
Os dados foram introduzidos na base de dados do SPSS e do Metadisc.
Análise Estatística
Para fazer a análise estatística utilizou-se o software estatístico MetaDisc. Os dados dos
artigos incluídos no trabalho foram utilizados para estimar a sensibilidade e a
especificidade da ecoendoscopia, e o teste de qui-quadrado foi usado para verificar a
existência de heterogeneidade entre os estudos. Valores de p < 0,05 foram considerados
estatisticamente significativos. Ou seja, na presença destes valores, verificava-se
heterogeneidade. Inicialmente, os estudos foram dispostos por ordem crescente de data
mas na tentativa de identificar causas potenciais de heterogeneidade para a sensibilidade
e especificidade separadamente, reordenaram-se os estudos por ordem crescente de
frequência do instrumento e número de pacientes da amostra. Forest plots foram criados
para permitir a comparação entre os estudos com um intervalo de confiança a 95%.
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Resultados
Avaliação Metodológica
A qualidade metodológica dos 10 artigos incluídos foi avaliada de acordo com 24
critérios. Os artigos foram classificados numa escala de 0 a 24 (ver Tabela 4 ).
Tabela 4: qualidade metodológica dos artigos
Artigo
T. Lok Tio et al. 1989
M. J. Hodijek et al. 1993
S. Natsugoe et al. 1996
Ernesto Laterza et al. 1999
Gregory Zuccaro et al. 1999
Jan Heidemann et al. 2000
L. B. Nesje et al. 2000
Enrique Vazquez-Sequeiros et al. 2001
Sónia J. Wakelin et al. 2001
Ishaan Kalha et al. 2004
Introdução
1/1
1/1
1/1
1/1
1/1
1/1
1/1
1/1
1/1
1/1
Métodos
7/16
9/17
8/16
13/16
12/16
11/16
12/16
11/16
11/16
13/16
Resultados
6/7
6/7
2/7
6/7
5/7
2/7
4/7
3/7
5/7
6/7
Total
14/24
16/24
11/24
20/24
18/24
14/24
17/24
15/24
17/24
20/24
A classificação mais baixa é 11, sendo a mais alta 20. Todos os artigos, excepto um, têm
mais de ½ da classificação total. Nos métodos, excepto 3 artigos, todos os outros tinham
mais de 5/8 da classificação. As diferenças encontram-se principalmente nos métodos, o
que se explica porque isto é uma avaliação de qualidade.
Extracção dos dados
Os dados relacionados com a frequência dos endoscópios, o tipo de instrumento
utilizado, o número de observadores e o tamanho da amostra de pacientes utilizada, foi
extraída de cada artigo (ver tabela 5)
Tabela 5: Dados extraídos dos 10 artigos
Frequência do endoscópio
Artigos
T. Lok Tio et
al. 1989
M.
J.
Hodijek
et
al. 1993
S. Natsugoe
et al. 1996
Ernesto
Laterza
et
7.5 MHz
12 MHz
20 MHz
Tipo de instrumento
Olympus
Número
de
utilizador
es
Sim
Sim
Não
3
Sim
Não
Não
Olympus
___
Sim
Não
Não
Toshiba
___
Sim
Não
Não
___
___
População
171
32
37
126
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al. 1999
Gregory
Zuccaro et
al. 1999
Jan
Heidemann
et al. 2000
L. B. Nesje
et al. 2000
Enrique
VazquezSequeiros et
al. 2001
Sónia
J.
Wakelin et
al. 2001
Ishaan
Kalha et al.
2004
97
Sim
Sim
Não
Olympus
1
Sim
Sim
Não
GFUM20 radial
SCANNING device
4
Sim
Sim
Sim
Toshiba
1 or 2
61
107
37
Sim
Sim
Não
___
___
Sim
Sim
Não
EUM 20 oblique
echoendoscope
2
Sim
Sim
Não
Olympus
1
29
135
Parâmetros T
Sensibilidade
Gráfico 2: Estimativas da sensibilidade dos 9 artigos quanto a validade da EUS no estadiamento
dos tumores T.
Sensibilidade da ecoendoscopia no estadiamento de tumores T é 0,97. O resultado é
heterogéneo (p < 0,05).
Especificidade
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Gráfico 3: Estimativas da especificidade dos 9 artigos quanto a validade da EUS no estadiamento
dos tumores T.
Especificidade da ecoendoscopia no estadiamento de tumores T é 0,91. O resultado é
Parâmetros N
Sensibilidade
Gráfico 4: Estimativas da sensibilidade dos 6 artigos quanto à validade da EUS no estadiamento de
tumores N
Sensibilidade da ecoendoscopia no estadiamento de tumores N é 0,83. O resultado é
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Especificidade
Gráfico 5: Estimativas da sensibilidade dos 6 artigos quanto à validade da EUS no estadiamento de
tumores N
Especificidade da ecoendoscopia no estadiamento de tumores N é 0,95. O result ado é
homogéneo (p > 0,05).
Discussão
Foi aplicada uma meta-análise com o objective de avaliar a consistência e validade da
EUS (versus o espécimen cirúrgico).
Havia heterogeneidade entre os resultados. Então tentamos explicar a heterogeneidade
mas nenhuma razão forneceu uma explicação consistente.
Na especificidade de T o artigo com os resultados mais discrepantes é o L. B. Nesje et
all. 2000. Os seus resultados podem ser explicados porque é o único que usa 20 MHz de
frequência. Embora as frequências altas (15-20 MHz) permitam uma melhor
visualização da parede do esófago, têm uma curta profundidade de penetração,
limitando o campo de visão. Além disso, outros estudos mostraram que a acuidade no
estadiamento dos tumores T diminui com o aumento do tamanho do tumor [4].
Os restantes resultados, nomeadamente do artigo Ernesto Laterza et all. 1999, podem
sofrer outras limitações. A EUS possui a grande vantagem de permitir visualizar
camadas distintas da parede esofágica. Com frequências baixas (5 a 12 MHz), a parede
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esofágica pode ser visualizada como uma estrutura de 5 camadas. Apesar da acuidade
geral da ecoendoscopia em determinar a profundidade da infiltração tumoral, existem
limitações na capacidade da EUS prever o estádio T. Especialmente a baixas frequências
de 5 a 12 MHz, pode ser difícil distinguir uma invasão mucosa de uma submocosa. A
maioria dos artigos utilizava apenas baixas frequências.
A razão da discrepância visualizada nos gráficos que se relacionam com a sensibilidade
e a especificidade N pode ter a ver com as mudanças que a quimioterapia e radiação
(tratamentos usados) têm nas camadas internas do esófago; mudanças que a EUS não é
suficientemente sensível para distinguir de tumores. Estas mudanças envolvem
inflamações e fibroses, que levam a artefactos de imagem na EUS [14].
EUS tem resultados inferiores no estadiamento de tumores N. Ela devia ser aliada com
“fine needle aspiration” (EUS-FNA) já que poderia melhorar os resultados. EUS-FNA
deve ser realizada quando há a suspeita de um nódulo linfático celíaco e o tumor está
confinado ao esófago, mas há um factor primordial a considerar de realizar EUS-FNA
de um nódulo linfático. È necessário assegurar que o percurso da agulha não atravessa o
próprio tumor, dado que isso contaminaria os resultados [2].
As principais limitações do nosso trabalho foram: nem todos os artigos tinham ambas as
classificações e T’s e N’s; os artigos que não se encontravam na Internet, na biblioteca
da FMUP ou na biblioteca do IPO não foram incluídos. Enviamos e-mails aos autores
dos artigos a pedir as informações que nos faltavam e, aos outros, a pedir os artigos que
não encontramos. Alguns deles já não tinham acesso à informação que nós
pretendíamos, e outros não responderam.
Então, EUS é melhor no estadiamento de tumores T do que N apesar de apresentar
valores elevados de sensibilidade e especificidade.
EUS deve continuar a ser usada como teste de diagnóstico no estadiamento do
carcinoma do esófago.
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Agradecimentos
Agradecemos ao Professor Altamiro Costa-Pereira pelas suas recomendações nas
diferentes fases do trabalho.
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