Artigo Completo
Transcrição
Artigo Completo
Revisão de literatura Contribuição ao estudo da doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura Feline lower urinary tract disease study contribution – Literature Review Fernanda Vieira Amorim da Costa – Médica Veterinária, Mestre em Cirurgia e Clínica Veterinária; Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Ciências Veterinárias – UFRGS; Bolsista CNPq; email: [email protected] Costa FVA. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009; 7(23); 448-463. Resumo A doença do trato urinário inferior felino abrange diversas condições que afetam a vesícula urinária e a uretra dos gatos, produzindo sinais clínicos como hematúria, disúria, estrangúria, polaciúria, periúria, alterações comportamentais, lambedura do pênis e presença ou não de obstrução uretral. As causas obstrutivas incluem urolitíase associada ou não à infecção bacteriana, tampões uretrais, cistite idiopática obstrutiva, espasmo uretral e neoplasia. As etiologias não-obstrutivas compreendem a urolitíase, cistite idiopática não-obstrutiva, infecção bacteriana, distúrbio comportamental, defeito anatômico e neoplasia. Para um tratamento definitivo eficiente, deve-se identificar a causa e tratá-la corretamente. A prevenção da doença é realizada evitando-se situações de estresse e oferecendo uma alimentação balanceada com controle de minerais e de pH urinário aos gatos. Além disso, deve-se estimular a ingestão de água, a realização de exercícios periódicos e a correção da obesidade e do manejo das bandejas sanitárias. O objetivo desta revisão bibliográfica é esclarecer os principais aspectos clínicos e etiopatogênicos dessa enfermidade, além de orientar médicos veterinários no tratamento e prevenção dessa importante e comum doença felina. Palavras-chave: Hematúria, disúria, cistite, obstrução uretral, gatos Abstract Feline lower urinary tract disease includes several clinical syndromes that affect the bladder and urethra of cats, originating clinical signs like hematuria, dysuria, stranguria, polakiuria, periuria, behavior disorders, penis licking and possible urethral obstruction. The obstructive causes include urolithiasis with or without bacterial infection, urethral plugs, obstructive idiopathic cystitis, urethral spasm and neoplasia. Non-obstructive causes are urolithiasis, non-obstructive idiopathic cystitis, bacterial infection, behavior disorder, anatomic defect and neoplasia. The clinician should always look for a cause and treat it correctly. The prevention of disease is made avoiding stress and feeding the cat a balanced cat food that controls urinary pH and minerals. Besides, the owner should stimulate water ingestion, exercise the cat and correct obesity and litter box handling. This literature review has as an objective to discuss the clinical aspects and etiology of this disease and to clarify treatment and prevention of this important and common feline entity. Keywords: Hematuria, dysuria, cystitis, urethral obstruction, cats 448 Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23);448-463. Contribuição ao estudo da doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura Introdução O termo DTUIF - doença do trato urinário inferior felino - abrange diversas condições que afetam a vesícula urinária e a uretra dos felinos domésticos, produzindo sinais clínicos como hematúria, disúria, estrangúria, polaciúria, periúria, alterações comportamentais, lambedura do pênis e presença ou não de obstrução uretral (1). Em muitos casos, é difícil identificar uma causa específica para se estabelecer um tratamento eficaz e, por isso, essa condição representa um desafio aos médicos veterinários (2). Embora a doença possa ocorrer em gatos de qualquer idade ou sexo, o perfil dos gatos mais frequentemente acometidos inclui os machos, castrados, sedentários, obesos, com 2 a 7 anos de idade, que vivem dentro de casa, consomem basicamente alimento balanceado seco e bebem pouca água (1,3,4,5). Outros fatores como confinamento sem acesso à rua, uso de vasilha sanitária, maior número de dias chuvosos no mês anterior ao aparecimento dos sinais clínicos e fatores de estresse também foram relacionados positivamente com o desenvolvimento da doença (4). Essa enfermidade é incomum em gatos que possuem menos do que um ano ou mais do que 10 anos de idade (3). Os gatos da raça Persa parecem apresentar predisposição genética (1). O objetivo desta revisão bibliográfica e relato de um caso de DTUIF é esclarecer os principais aspectos clínicos e etiopatogênicos dessa enfermidade, além de orientar médicos veterinários no tratamento e prevenção desta importante doença felina. Etiopatogenia Existem dois grupos de causas conhecidas para a DTIUF: desordens obstrutivas ou não-obstrutivas (quadro 1). Quadro 1: Causas mais frequentes de DTUIF em gatos. Adaptado de Gunn-Moore (2003). Causas não-obstrutivas Causas obstrutivas Urolitíase Urolitíase Cistite idiopática não-obstrutiva Tampões uretrais Infecção bacteriana Urolitíase associada à infecção bacteriana Distúrbio comportamental Cistite idiopática obstrutiva Defeito anatômico Espasmo uretral Neoplasia Neoplasia As DTUIF obstrutivas são raras em fêmeas e são primariamente vistas em machos devido ao diâmetro uretral (2,3,6). O diâmetro da uretra não difere entre gatos machos castrados e gatos inteiros, porém, a obstrução uretral é mais vista em animais machos esterilizados (5). Urólitos largos, com mais do que 5,0 mm de diâmetro podem obstruir a uretra de gatas (3). As causas mais frequentes de DTUIF obstrutiva são os tampões uretrais (21%) e os urólitos (21%) (7). A maioria das DTUIF não-obstrutivas são autolimitantes e apresentam resolução espontânea em cinco a 10 dias (1). Elas ocorrem com igual frequência em machos e fêmeas, porém, o risco de ocorrência é maior em gatos castrados ou esterilizados (5). Nos Estados Unidos da América (EUA), as duas causas mais comuns de DTUIF não obstrutiva são a cistite idiopática felina (55% a 69%) e a urolitíase (13% a 28%) (7,8). As taxas de recorrência são de 45% em seis meses em gatos machos com doença obstrutiva (9) e de 39% em um ano em felinos com uropatia não-obstrutiva (10). Urolitíase A urolitíase é a formação ou a presença de cálculos no trato urinário (1). A sua composição mineral é variável, mas em gatos, os urólitos mais encontrados são formados principalmente por cristais de estruvita (hexaidrato de fosfato triplo magnesiano) ou oxalato de cálcio (1,11). A obstrução uretral decorrente da urolitíase ocorre quando um cálculo se aloja na uretra e ela ocorre mais comumente em gatos machos (3). Os gatos, assim como os outros felinos, apresentam naturalmente uma urina concentrada, em razão de uma baixa ingestão de água por adaptação à sua origem desértica. A urina fortemente concentrada é mais favorável à precipitação de cristais. Embora a cristalúria microscópica preceda a formação do cálculo, nem todos os animais que possuem cristalúria desenvolvem urolitíase e urólitos podem estar presentes sem haver cristais na urina (12). A formação de urólitos depende da supersaturação da urina com minerais calculogênicos (3,12). Se a supersaturação é suficiente mantida, um ninho é formado onde um cálculo subsequente pode se desenvolver (3). Quando ocorrem alterações no balanço entre as concentrações urinárias de substâncias calculogênicas e inibidores de cálculos, há a iniciação do crescimento dos urólitos (13). Os fatores de risco para o desenvolvimento de urolitíase incluem raça, sexo, idade, dieta, status metabólico e composição química da urina, que envolve a excreção renal de minerais, pH da urina, presença de promotores, ausência de inibidores, infecções bacterianas concorrentes e, possivelmente, inflamação subclínica (3,12). A dieta pode contribuir para a etiologia, manejo ou prevenção de recidiva de alguns urólitos, pois os ingredientes dietéticos e os hábitos alimentares influenciam o volume, pH e a concentração de solutos da urina (14). Estruvita Os cálculos de estruvita eram bastante frequentes nos EUA antes do final dos anos 80 (3). Entretanto, após a utilização em grande escala de alimentos acidificantes com baixos níveis de magnésio, houve um declínio nos casos de urolitía- Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 449-463. 449 Contribuição ao estudo da doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura se causada por fosfato triplo magnesiano e um aumento dos casos de urólitos formados por oxalato de cálcio (1,11). Eles são mais encontrados em animais jovens das raças Siamês e Manx (11). A urina está estéril em aproximadamente 95% dos casos de urolitíase por estruvita em gatos, ao contrário dos casos em cães, que na sua maioria são associados a infecções causadas por bactérias produtoras de urease, por ex. Staphylococcus spp. e Proteus spp. (3). A produção de urease resulta em um aumento do pH que favorece a cristalização de estruvita em uma urina supersaturada. Já a urolitíase estéril por estruvita está associada com uma urina concentrada e alcalina, além de um excesso no consumo e excreção de minerais calculogênicos, especialmente magnésio (3,12). A influência do magnésio na formação do urólito de estruvita está associada ao pH urinário, íons, minerais e outros componentes da urina (15). A quantidade do consumo de magnésio presente nos alimentos comerciais também depende da densidade, palatabilidade e digestibilidade desses alimentos (12). O consumo frequente de pequenas quantidades de dieta ao invés de uma ou duas grandes refeições por dia é associado com a produção de uma urina mais ácida e a um menor grau de cristalúria por estruvita em gatos (16,17). Outros fatores importantes são a ingestão de água e o volume urinário (12,14). O consumo de uma maior quantidade de água resulta em menores concentrações de substâncias calculogênicas na urina e, portanto, em um menor risco na formação de urólitos (14). Oxalato de cálcio Urólitos formados por oxalato de cálcio são hoje os mais frequentes tipos de cálculos urinários em gatos nos EUA (18). Em aproximadamente 11 anos, sua frequência subiu de 2% para mais de 50% (19). A mudança alimentar realizada em gatos para reduzir a formação de urólitos de estruvita revelou uma porcentagem de animais predispostos à formação de cálculos de oxalato de cálcio que antes não eram identificados porque não tinham sido expostos a um ambiente provocativo (3). Geralmente, a urolitíase por oxalato de cálcio ocorre em animais de sete a 10 anos, recidiva frequentemente e não está associada a infecções bacterianas (20). As raças que apresentam um aumento do risco de apresentar a doença incluem Ragdoll, British Shorthair, Foreign Shorthair, Himalayan, Havana Brown, Scottish Fold, Persa e Exotic Shorthair (20). Os animais que são mantidos sem acesso ao ambiente externo também apresentam maior risco, provavelmente por beberem menos água e urinarem menos (21). A redução do volume urinário resulta em um aumento da saturação do cálcio e do ácido oxálico, aumentando o risco da formação do urólito (12,13). A presença de proteínas de alto peso molecular como nefrocalcina, uropontina, e a glicoproteína TammHorsfall também estão envolvidas no seu desenvolvimento, regulando a habilidade do cálcio e do ácido oxálico em se combinar, minimizando a formação, agregação e crescimento dos cristais (22). Uma acidúria significativa (pH urinário < 6.2) pode representar um fator de risco para a formação de cálculos de oxalato de cálcio por causar acidemia e calci- 450 úria, além de alterar a concentração e a função de inibidores de cristais (12). Esses inibidores de cristais, como o citrato, magnésio e pirofosfato, formam sais solúveis com o cálcio ou com o ácido oxálico, reduzindo sua disponibilidade para a precipitação (12). O ácido oxálico é oriundo do metabolismo do ácido cítrito e de diversos aminoácidos ingeridos na dieta, como glicina e serina (18). Desarranjos metabólicos sistêmicos, como acidose e hipercalcemia, parecem também aumentar o seu risco (3). A acidose sistêmica resulta na liberação de carbonato de cálcio dos ossos, em uma reduzida reabsorção renal de cálcio e numa calciurese secundária, além de reduzir a excreção de citrato (3,12,18). A hipercalcemia sistêmica resulta em uma calciurese aumentada e pode elevar o risco da formação de urólitos (12,18). Ela pode ser resultante de absorção intestinal excessiva, reabsorção renal prejudicada, e/ou excessiva mobilização esquelética de cálcio (18). Até 35% dos gatos que apresentam esse tipo de urolitíase apresentam níveis de cálcio aumentados no sangue (12,19). Muitos desses animais apresentam hipercalcemia idiopática e se ela não for resolvida, a urolitíase pode recidivar (3,12). A hipercalciúria também pode ocorrer devido à utilização de diuréticos de alça, glicocorticoides, acidificantes urinários e vitamina D ou C (18). O hiperparatireoidismo e o hiperadrenocorticismo também podem levar à formação de cálculos de oxalato de cálcio e esses distúrbios devem ser investigados nesses pacientes (18). Urato A urolitíase causada por cálculo de urato ocorre em cerca de 10% dos casos (11) e, apesar de ocorrer em gatos portadores de hepatopatias, especialmente desvio portossistêmico em animais jovens, sua exata patogênese ainda é desconhecida (12). Vários fatores de risco já foram identificados, como infecção bacteriana levando a um aumento da quantidade de amônia na urina, excesso de proteína na dieta e acidose metabólica (3). Os Siameses parecem ter predisposição genética (11). Sua localização é mais frequente na vesícula urinária, mas esses urólitos já foram encontrados na uretra e nos rins (3). Outros tipos de cálculos Os cálculos de xantina são raros em gatos e estão associados à administração de alopurinol em animais que se alimentam com dietas que contenham precursores de purinas, embora existam casos não associados a esse tipo de terapia (23). Eles são radioluscentes, identificados em exame ultrassonográfico e podem recidivar. Recentemente, um aumento do envio de urólitos formados por sangue seco solidificado foi notado laboratórios dos EUA (11,24). Geralmente os pacientes afetados apresentam hematúria intensa e os cálculos estão presentes tanto no trato urinário superior quanto no inferior, não sendo identificados por estudo radiológico simples e ultrassonografia (24). Cistite idiopática A cistite idiopática dos felinos (CIF) é uma doença inflamatória da vesícula urinária que possivelmente possui origem neurogênica (1,3). Atualmente, ela é responsável pelo maior número de casos de DTUIF nos EUA e é mais vista Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 450-463. Contribuição ao estudo da doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura em gatos com idade mediana, sendo raramente diagnosticada em animais com mais de 10 anos de idade (3,4). Não há predisposição por sexo ou raça (4). Acredita-se que existam alterações na interação entre o suprimento nervoso, a camada protetora da parede da vesícula urinária formada por glicosaminoglicanos (GAGs) e compostos presentes na urina, levando à inflamação, dor e hematúria (1). É provável que exista um forte componente neuroendócrino nessa doença, no qual o sistema nervoso simpático excitatório não está restringido adequadamente pelo cortisol, aumentando a atividade sensitiva aferente através do aumento da permeabilidade tecidual local (25). A avaliação histopatológica de biópsias da vesícula urinária oriundas de gatos afetados é típica, mas não patognomônica (3). Ela pode revelar epitélio e camada muscular normais, porém há edema e vasodilatação na submucosa sem a presença de infiltrados inflamatórios, embora haja frequentemente a presença de grande quantidade de mastócitos (1,3,26). Geralmente, o número de fibras relacionadas à dor (fibras C) e de receptores para dor (receptores de substância P) estão aumentados (1). Hoje já se sabe que as fibras C podem ser estimuladas por estresse ambiental e por distúrbios na composição da urina, como alterações de pH e de minerais, como potássio, magnésio e cálcio (1,3). Essa estimulação leva à liberação de neuropeptídios, substância P ou outros, que causam dor, vasodilatação dos vasos sanguíneos intramurais, aumento da permeabilidade vascular e da parede da vesícula urinária, edema da submucosa, contração da musculatura lisa e degranulação de mastócitos (1,3). A degranulação de mastócitos resulta na liberação de vários mediadores inflamatórios, incluindo histamina, heparina, serotonina, citoquinas e prostaglandinas, que podem exacerbar os efeitos das fibras C (1). Uma fina camada composta por glicosaminoglicanos cobre o epitélio da vesícula urinária (1). Ela ajuda a prevenir a aderência de microorganismos e cristais à parede da vesícula (1,3). Algumas pessoas e gatos portadores de cistite idiopática apresentam uma redução da concentração urinária de GAGs e um aumento da permeabilidade da parede da vesícula urinária (27,28,29). Isso permite que substâncias deletérias presentes na urina atravessem o urotélio, entrem em contato com neurônios sensitivos (fibras C) e causem inflamação (1,3). Um estudo com microscopia eletrônica revelou que o urotélio pode estar ausente em algumas áreas e há uma redução da resistência transepitelial, com aumento da permeabilidade à ureia e á água nas vesículas urinárias de gatos portadores de CIF (30). Embora a inflamação neurogênica aparentemente possua um papel importante no desenvolvimento dos sinais clínicos da DTUIF, ainda não está claro se ela é um fator primário ou um evento secundário a um agente infeccioso ainda desconhecido (1). A cistite idiopática dos felinos possui grandes similaridades com a cistite intersticial humana, caracterizada por dor, dificuldade e aumento da frequência de urinar (1). Por esses motivos, o termo cistite intersticial felina também é utilizado com frequência, principalmente quando o diagnóstico é feito através de cistoscopia (25). A presença concomitante de cristais na urina em um animal portador de cistite idiopática pode ocasionar a formação de tampões uretrais, que levam à obstrução da uretra (1). Tampões uretrais e cristalúria Os tampões uretrais se originam de matriz coloide/proteica (mucoproteínas, albumina, globulinas, células, etc.) oriunda de um processo inflamatório, associados em menor quantidade a um material cristalino, principalmente estruvita (1,3). A causa da inflamação pode ser neurogênica, idiopática ou secundária à infecção, neoplasia ou à presença de urólitos (1). Os tampões uretrais ocorrem com aproximadamente a mesma frequência dos urólitos (1). Os tampões coloides podem causar obstrução uretral sem haver evidências clínicas de cristalúria (1). Entretanto, se a cristalúria está também presente, os cristais podem ficar retidos na matriz proteica e contribuir para a obstrução uretral. Embora uma cristalúria muito grave possa resultar em obstrução uretral na ausência de matriz coloide, na maioria dos gatos a cristalúria é clinicamente insignificante (1,12). A maior parte dos felinos saudáveis desenvolve cristalúria quando são alimentados com dietas secas (1). Infecções bacterianas As infecções bacterianas primárias do trato urinário inferior de felinos são raras, representando menos do que 2% dos casos de DTUIF em gatos jovens (1,8). Nos gatos que apresentam sinais de DTUIF e possuem mais do que 10 anos de idade, a probabilidade de infecção sobe para mais do que 50% (8,31). Normalmente, elas ocorrem após procedimentos de desobstrução uretral (iatrogênicas) e uretrostomia perineal e na presença de defeitos anatômicos, neoplasias, diabetes e insuficiência renal (1,3). A infecção bacteriana deve ser particularmente investigada através de cultura e antibiograma da urina coletada por cistocentese de um gato que possui histórico de desobstrução uretral, retenção urinária prolongada e tratamento prévio com antibioticoterapia (3,32). Distúrbio comportamental As DTUIF estão se tornando mais clinicamente aparentes conforme os gatos estão mais confinados e a presença de superpopulações felinas é maior (3). O distúrbio de eliminação inapropriada resulta em abandono de aproximadamente 4 milhões de felinos em abrigos nos EUA, pois esse comportamento é inaceitável para os proprietários (33). A periúria é uma queixa comum dos proprietários de gatos que apresentam DTUIF, porém, frequentemente os médicos veterinários pensam primeiro em distúrbio comportamental de eliminação (3). Cerca de 50% desses animais apresentam cistite idiopática, diagnosticada por uroendoscopia (8). Neoplasias Os tipos de neoplasias mais frequentes na vesícula urinária dos felinos são carcinoma de células transicionais (CCT), adenocarcinoma e leiomioma (1). Dentre esses, o CCT é o mais frequente e ocorre como um tumor isolado ou secundário à inflamação crônica (1). Gatos que possuem mais do que 10 anos de idade apresentam maior risco de desenvolver neoplasia do trato urinário inferior (31). Defeitos anatômicos Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 451-463. 451 Contribuição ao estudo da doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura Os defeitos anatômicos mais encontrados no trato urinário inferior dos felinos domésticos são divertículo da vesícula urinária, persistência do uraco, estenose uretral e uretra malposicionada (8,34). As anomalias congênitas são mais encontradas nas raças Persa e Manx (31). Hipótese de unificação As diferentes causas de DTUIF em gatos podem ocorrer independentemente ou em combinação (1). Por exemplo, a formação de tampões uretrais é resultante de alterações simultâneas, mas não necessariamente relacionadas, como a inflamação do trato urinário e a presença de cristais na urina. A obstrução uretral pode ocorrer devido à formação de tampões uretrais, passagem de pequenos urólitos pela uretra e pela dor, espasmo uretral e presença de coágulos. Embora a inflamação sem cristalúria possa resultar em obstrução com matriz coloide, ela tipicamente causa apenas hematúria e disúria. A presença isolada de cristalúria pode ser silenciosa ou, se for grave e persistente, pode predispor ao desenvolvimento de urólitos levando à obstrução uretral e inflamação da vesícula urinária (1). Sinais clínicos Os sinais clínicos mais comuns encontrados na DTUIF incluem (1,3,35): 1. Hematúria (presença macroscópica e microscópica de sangue na urina – figura 1); 2. Disúria (dor ou dificuldade de urinar), que é representada pela permanência do gato na posição normal de micção por tempo prolongado; 3. Estrangúria (realizar esforço para urinar); 4. Polaciúria (urinar muitas vezes ao dia e em pequenas quantidades); 5. Periúria (micção em locais inapropriados); 6. Alterações comportamentais (frequentemente agressão); 7. Lambedura do pênis (o pênis fica avermelhado e edemaciado - figura 2); 8. Presença ou não de obstrução uretral. Figura 1: Felino com DTIUF não obstrutiva, apresentando hematúria. 452 Figura 2: Felino com DTIUF, demonstrando pênis avermelhado e edemaciado decorrentes de lambedura freqüente. Os gatos obstruídos podem ainda apresentar letargia, depressão, anorexia, vômito e diarreia (35). Durante a palpação abdominal, a vesícula urinária se apresenta extremamente firme e os animais podem estar bradi ou taquicárdicos, com aumento da frequência respiratória e pulso periférico fraco (35). Diagnóstico A realização do diagnóstico definitivo da DTUIF deve combinar dados da resenha do paciente, seus sinais clínicos, histórico, exame físico e laboratorial, que inclui urinálise com avaliação de sedimento, cultura quantitativa e antibiograma da urina, e análise de urólito, além de imagem do trato urinário (3). Os exames de diagnóstico por imagem compreendem radiografias simples e contrastadas, ultrassonografia abdominal e uroendoscopia (3). A resenha do paciente ajuda na construção da lista de diagnósticos diferenciais (3). Seria bastante incomum que um gato que tenha mais de 10 anos de idade desenvolva cistite idiopática, já a cistite bacteriana é frequente nessa idade. O oposto vale para gatos jovens. O tempo de permanência dos sinais clínicos orienta também na diferenciação entre cistite idiopática e as outras causas de DTUIF, pois a primeira é autolimitante em cinco a sete dias com ou sem tratamento (3). Outras doenças, como urolitíase e infecção bacteriana, apresentam tempo de apresentação prolongado e progressivo, caso nenhum tratamento seja instituído. Exames como hemograma e perfil bioquímico renal geralmente são normais nos gatos não obstruídos, a não ser que eles apresentem insuficiência renal concomitante (3). Nos casos de obstrução uretral prolongada, a avaliação inicial dos pacientes deve incluir a dosagem de ureia e creatinina séricas, glicose, cálcio, fósforo, sódio, potássio e proteínas totais (18). Deve-se também determinar o hematócrito e, se possível, realizar gasometria venosa. Até 35% dos gatos que apresentam urolitíase por oxalato de cálcio apresentam hipercalcemia (12,19) e por isso, o cálcio total e ionizado devem Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 452-463. Contribuição ao estudo da doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura ser mensurados, além do PTH, que geralmente se encontra com valor abaixo do normal (3,18). Deve-se tomar cuidado ao avaliar a urinálise dos pacientes quanto ao pH, pois ele se torna fisiologicamente alcalino após as refeições (14). Já o pH urinário de animais portadores de urolitíase por oxalato de cálcio frequentemente se encontra ácido (18). Além disso, não se pode assumir que o paciente possui urolitíase baseando-se apenas na presença de cristais no sedimento urinário (3). A urina que foi refrigerada ou armazenada por algumas horas frequentemente contém cristais, principalmente se sua densidade estiver alta (36,37). A presença de cristais na urina geralmente não é a causa dos sinais de DTUIF e também não se deve afirmar que o tipo de cristal encontrado é equivalente ao tipo de urólito que possa estar presente (3). A identificação de cristais no sedimento urinário pode não ter importância clínica se o gato não apresentar urólitos ou tampões, pois eles não danificam o urotélio saudável. Cristais podem ser encontrados sem haver doença, cálculos podem aparecer sem haver cristais na urina e um diferente tipo de cristal pode ser identificado em um gato que apresenta urólito. Aproximadamente 13% dos cálculos apresentam mais de um mineral em sua composição (11). A realização da análise quantitativa do urólito é a única maneira de se identificar o tipo de urólito presente (3,18). Entretanto, se houver um urólito no trato urinário, o índice de suspeita para um determinado tipo é aumentado levando-se em consideração o pH da urina, a presença ou não de infecção bacteriana e o tipo de cristal (3). A análise qualitativa não deve ser realizada, pois falso-positivos e falso-negativos são frequentes e a contribuição relativa dos diferentes cristaloides presentes não é determinada (3). O sedimento urinário de gatos com DTUIF frequentemente apresenta hemácias, proteinúria e cristais (3). A presença de piúria em uma urina diluída ou uma piúria significativa (> 5 leucócitos/campo) revela a necessidade da realização de cultura e antibiograma da amostra coletada por cistocentese. Bactérias podem ser confundidas com pequenas partículas (cristais pequenos, debris celulares, gotículas de gordura) que exibem movimentação Browniana. Geralmente, um alto número de bactérias em uma urina coletada de forma correta indica infecção, já um número reduzido indica contaminação (38). A bacteriúria significativa e assintomática pode ocorrer em animais que apresentam imunodepressão, como por exemplo, devido a tratamento com glicocorticoides e em felinos portadores de Diabetes mellitus e do vírus da imunodeficiência felina. Da mesma forma, muitas infecções não resultam em um aumento do número de leucócitos na urina, principalmente se essa estiver bastante diluída (3). Para os bacilos serem identificados no sedimento urinário não corado, eles devem estar em número superior a 10.000 bactérias por mililitro (38). Da mesma forma, os cocos são difíceis de serem detectados no sedimento urinário se seu número for inferior a 100.000 bactérias por mililitro. Dessa maneira, a realização de cultura quantitativa e antibiograma é imperativa no diagnóstico de infecção do trato urinário e a coleta da urina deve ser realizada por meio de cistocentese (3,38). Se o paciente apresenta polaciúria, a coleta por cistocentese pode se tornar dificultosa e, por isso, pode ser realizada por cate- terização ou compressão manual após a assepsia da genitália externa e tricotomia perivulvar, no caso de fêmeas (38). Se o gato estiver sob antibioticoterapia, ela deve ser interrompida 3 a 5 dias antes da coleta da urina para minimizar a inibição do crescimento bacteriano. A urina deve ser refrigerada a 4° C caso o processamento laboratorial for demorar mais do que trinta minutos. A cultura quantitativa da urina permite a interpretação do significado da presença de bactérias na amostra em questão. A bactéria mais encontrada em infecções bacterianas do trato urinário é Escherichia coli (18). O estudo radiológico do abdômen deve incluir a uretra pélvica e peniana para a correta identificação de cálculos radiopacos maiores do que 3 mm de diâmetro (3). A avaliação contrastada é indicada nos casos de recorrência ou prolongamento dos sinais clínicos e inclui a cistografia, uretrografia e uretrocistografia. Nos casos de cistite idiopática, frequentemente a investigação radiológica com contraste possui resultados normais, mas essa técnica ajuda na detecção de cálculos pequenos e radioluscentes, divertículos e neoplasias, além de determinar a espessura da parede da vesícula. Ocasionalmente, nos casos de CIF grave, o material do contraste pode ser visto permeando a parede da vesícula urinária (3,39). A avaliação contrastada da uretra pode auxiliar o diagnóstico de estenoses uretrais e urólitos bem alojados em gatos machos (39,40). Uma antiga, porém excelente descrição das técnicas de contraste positivo, negativo e duplo do trato urinário inferior se encontra descrita na literatura (41). Geralmente, os cálculos de estruvita são identificados durante a realização de radiografias simples porque são radiopacos e facilmente vistos (figura 3) (3). Entretanto, se eles forem muito pequenos, a radiografia com duplo contraste ou a ultrassonografia pode ser necessária para sua identificação. Os urólitos de oxalato de cálcio também são radiopacos e facilmente identificados em radiografias simples, embora o uso de contraste duplo facilite sua visualização na vesícula urinária (18). Os cálculos de urato geralmente são radioluscentes e indetectáveis em radiografias simples, a não ser que outro mineral esteja presente (3). Uma radiografia com duplo contraste ou a ultrassonografia pode ser necessária para facilitar sua detecção. Figura 3: Radiografia abdominal lateral evidenciando urólito radiopaco no interior da vesícula urinária. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 453-463. 453 Contribuição ao estudo da doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura A ultrassonografia abdominal é útil na avaliação da vesícula urinária, mas não na da uretra (3). Ela pode detectar cálculos pequenos e radioluscentes, massas como pólipos e neoplasias, além de identificar a espessura da parede da vesícula, caso ela esteja distendida (3). Entretanto seu uso é limitado pra identificar o número e o tipo de urólito presente na vesícula urinária (18). A uroendoscopia é uma ferramenta válida na avaliação de gatos que apresentam sinais clínicos recorrentes ou persistentes, pois permite a visualização da mucosa uretral e vesical e a detecção de pequenos urólitos, persistência de uraco e de massas não vistos na radiografia (3,42). Ela também permite a realização de biópsias, porém apenas pequenos fragmentos de tecido podem ser coletados (42). Em fêmeas, o cistoscópio utilizado é rígido, o que permite uma maior manipulação e visualização de detalhes do que aquele utilizado em machos, o qual deve ser um ureteroscópio de fibra ótica e flexível (42). O cistoscópio rígido pode ser utilizado em gatos machos que sofreram procedimento cirúrgico de uretrostomia perineal (3). O diagnóstico presuntivo de cistite idiopática é realizado quando os resultados dos exames complementares não identificam outra causa para a DTUIF ou quando se observar hemorragias petequiais – glomerulações – na submucosa durante a uroendoscopia e, nesse caso, a doença é chamada de cistite intersticial (3). Outras alterações encontradas na cistoscopia de gatos com CIF incluem edema, presença de debris no lúmen da vesícula urinária e aumento da vascularização. Tratamento Para um tratamento eficiente, deve-se identificar a causa e tratá-la corretamente (1). Quando a causa não pode ser identificada, o animal deve ser tratado para cistite idiopática felina (1). Desobstrução uretral A desobstrução uretral deve ser realizada quando o animal não apresenta fluxo urinário. Entretanto, ela não deve ser considerada como tratamento definitivo e sim apenas como uma restauração da patência fisiológica da uretra. Os felinos que apresentam obstrução uretral devem ser submetidos a tratamento emergencial (3,6). Aqueles que estão obstruídos há mais de 48 horas normalmente se apresentam bastante debilitados e requerem tratamento para crise urêmica (3). Independentemente da causa, a obstrução uretral prolongada resulta em déficits hídricos que levam a hipovolemia e redução da perfusão tecidual (6). Os efeitos adversos da eficiência cardiovascular e perfusão dos tecidos são exacerbados pelos distúrbios eletrolíticos e ácido-base decorrentes da obstrução (6). Além da azotemia, estão presentes a acidose metabólica, hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia ionizada (35). Geralmente, os gatos se apresentam normotensos, porém a hipertensão pode estar presente (43). 1 2 3 4 5 A avaliação laboratorial deve ser realizada em todos os gatos obstruídos e inclui, se possível, o hemograma completo, bioquímica sérica, glicemia, gasometria venosa e eletrólitos (potássio, sódio, cloreto e cálcio ionizado) (3,6). A realização de eletrocardiograma e mensuração da pressão arterial permite identificar as condições cardiovasculares do paciente (6). O estudo radiográfico e ultrassonográfico ajudam a caracterizar o local da obstrução, mas devem ser feitos somente após a estabilização do animal (6). Após a desobstrução, uma amostra de urina deve ser coletada para a realização de urinálise, cultura e antibiograma (6). A urina deve ser analisada dentro de 60 minutos para minimizar os efeitos do tempo e da temperatura na formação de cristais (36). A hipercalemia e a acidose geralmente são tratadas com a utilização de fluidoterapia de reposição intravenosa, utilizando-se uma solução de eletrólitos balanceada (3). O fluido de escolha é a solução fisiológica NaCl 0,9%1 por não conter potássio, embora possa contribuir para a acidose metabólica (6). Pode ser necessário utilizar de sais de cálcio, glicose ou glicose seguida de insulina para corrigir a hipercalemia em alguns casos em que há comprometimento hemodinâmico (quadro 2) (3,6). Em um estudo, 12% dos gatos obstruídos avaliados apresentaram uma hipercalemia leve (≥ 6,0 mEq/L e < 8,0 mEq/L), 11,6% tinham concentrações séricas de potássio maiores ou iguais a 8,0 mEq/L e menores do que 10,0 mEq/L e 0,5% maiores do que 10,0 mEq/L (35). É importante notar que a gravidade dos sinais clínicos não é compatível com a concentração sérica de potássio e, por isso, os pacientes devem ser tratados de acordo com seu estado geral e independente dos valores laboratoriais (6). Alterações de eletrocardiograma decorrentes de hipercalemia incluem bradicardia, redução da amplitude ou ausência das ondas P, complexo QRS mais largo, ondas T mais altas, intervalo QT mais curto e depressão do segmento ST (6). Aproximadamente 75% dos animais que apresentam obstrução uretral possuem hipocalcemia ionizada (44). Se houver acidose metabólica grave (pH sanguíneo < 7,1) a administração de bicarbonato de sódio é indicada (3). A administração de analgésicos deve ser feita imediatamente à apresentação do paciente (3). Analgésicos opiódes são os mais indicados e incluem o uso de butorfanol2 na dose de 0,2 a 0,4 mg/kg a cada 6 a 8 horas ou buprenorfina3, na dose de 5 a 20 g/kg a cada 8 a 12 horas (3). Como alternativa, pode-se empregar a meperidina4, na dose de 3,0 a 5,0 mg/kg, por via intravenosa ou intramuscular, a cada 2 a 4 horas ou o tramadol5, na dose de 2,0 a 4,0 mg/kg, por via intramuscular, a cada 12 horas. O uso de anti-inflamatórios não-esteroides deve ser evitado devido ao insulto presente ao sistema renal (6). A cistocentese descompressiva pode ser indicada antes do restabelecimento da patência uretral (3). Porém, é importante lembrar que a integridade da parede da vesícula urinária pode Fisiológico Cloreto de sódio 0,9%®, J.P. Indústria farmacêutica, Ribeirão Preto, SP Torbugesic®, Fort Dodge Saúde Animal Ltda, Campinas, SP Temgesic®, Schering Plough, Rio de Janeiro, RJ Dolantina®, Sanofi-Aventis, São Paulo, SP Tramal®, Pfizer, Guarulhos, SP 454 Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 454-463. Contribuição ao estudo da doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura não estar normal, podendo ocorrer uma ruptura (figura 4) (6). Ela é realizada com uma única punção na vesícula urinária utilizando um cateter tipo borboleta “scalp” número 23G ou agulha calibre 22G conectada a uma torneira de três vias, um extensor e seringa (3). A agulha deve ser inserida no meio do caminho entre o ápice e a base da vesícula, e toda urina disponível deve ser puncionada. A compressão digital mantida sobre a parede da vesícula favorece a remoção total da urina. Pode haver algum vazamento de urina para dentro do abdômen, mas o processo é minimizado se a urina contida na vesícula for esgotada. A cistocentese restabelece a função renal, facilita a desobstrução e diminui a chance de ruptura da vesícula durante a sondagem, além de propiciar uma amostra de urina não contaminada para cultura e antibiograma. gentilmente para evitar que a inflamação local seja agravada (3). Em alguns poucos casos, a massagem peniana após a anestesia, com o pênis fletido caudalmente, é suficiente para a expulsão de cálculos bem pequenos e de tampões uretrais, mas na maioria das vezes, a sondagem uretral é necessária (3,6). A desobstrução uretral deve ser realizada com cateter rígido de polipropileno (3,5) French6 apropriada para o diâmetro uretral dos felinos (figura 5) (6,18). Nesse procedimento, introduz-se apenas a porção inicial da sonda no início da uretra peniana e, em seguida, faz-se a injeção de solução fisiológica salina, que pode ser misturada a uma solução lubrificante estéril7 (figura 6) (18). O que desobstrui a uretra não é a sonda, e sim o fluxo contínuo e vigoroso da solução salina. A introdução forçada do cateter pode causar trauma, com posterior estenose ou ruptura da parede uretral (6). O procedimento pode não obter sucesso nos casos de urólitos muito alojados, principalmente de oxalato de cálcio que possuem superfície irregular, e em estenoses uretrais (18). Após a desobstrução, a sonda rígida deve ser substituída por uma menos traumática e flexível8 (figura 7). Introduz-se essa a sonda até a vesícula urinária e a fim de realizar a lavagem com solução fisiológica até que a urina que esteja sendo retirada apresente-se de aspecto claro (com pouco ou nenhum sangue) (6). Deve-se ter o cuidado para que uma quantidade excessiva do cateter não seja inserida na vesícula, para minimizar o trauma na sua parede ou até mesmo evitar a formação de um nó, que necessitaria de retirada cirúrgica (6). Figura 5: Cateter urinário de polipropileno com extremidade proximal aberta medindo 3,5 French de diâmetro (Soreveing 3 ½ Tom Cat Catheter® open end, Sherwood Medical, USA). Figura 4: Momento transoperatório de cistorrafia devido à ruptura vesical causada por cistocentese. Após a estabilização metabólica e hidroeletrolítica do paciente, a sedação ou anestesia deve ser realizada baseando-se nas suas condições clínicas (3). O pênis deve ser manuseado 6 Soreveing 3 ½ Tom Cat Catheter® open end, Sherwood Medical, USA 7 K-Y gel lubrificante®, Johnson&Johnson, São Paulo, SP 8 Soreveing Sterile Disposable Feeding Tube and Urethral Catheter®, Sherwood Medical Industries, St. Louis, MO Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 455-463. 455 Contribuição ao estudo da doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura O uso de cateter de espera é controverso (3,6). Ele previne novas obstruções imediatas e possibilita a monitorização do fluxo urinário, mas induz à infecção bacteriana do trato urinário e à inflamação e posterior estenose da uretra. A sua utilização é indicada em casos graves de hematúria, uremia e nos procedimentos de difícil cateterização e desobstrução. O cateter de espera também deve ser empregado na presença de fluxo urinário fino e/ou curto, grande quantidade de debris após várias irrigações e quando há disfunção no músculo detrusor da vesícula urinária após a sua distenção prolongada. Recomenda-se a permanência do cateter urinário do tipo flexível por um período de no máximo 24 a 48 horas para evitar estenoses futuras. Deve-se conectá-lo a um sistema de circuito fechado (figura 8) para minimizar possíveis infecções bacterianas ascendentes. O cateter deve ser retirado quando a urina estiver clara. Caso a urina permaneça com sangue, deve se reavaliar o paciente em 24 horas para se determinar se o cateter deve ser retirado ou não. Sondas mantidas por muito tempo causam uretrite e os gatos passam a apresentar poliúria e polaciúria, porém com a vesícula vazia. Se a desobstrução uretral for muito dificultosa deve-se realizar um estudo radiográfico do trato urinário anterior com o uso de contraste positivo (uretrocistografia retrógrada) para pesquisar possíveis rupturas e estenoses uretrais, cálculos muito aderidos, divertículo uracal e neoplasias (1,3,39). A diurese pós-obstrutiva é abundante em gatos que estavam obstruídos por alguns dias ou que apresentavam azotemia grave (3,6). O grau de diurese pós-obstrutiva é proporcional ao grau de azotemia (3). Por esse motivo, a fluidoterapia com uma solução balanceada como o Ringer´s com lactato de sódio9 deve ser instituída após a desobstrução, além da adição de potássio caso o paciente esteja hipocalêmico (6). A quantidade de urina produzida deve ser monitorada para que haja uma reposição adequada de fluido e o paciente não desidrate (3,6). Figura 6: Desobstrução uretral. Depois de realizada tricotomia, assepsia cirúrgica no local e exposição do pênis, a sonda é introduzida na porção inicial da uretra ao mesmo tempo em que a solução fisiológica é injetada por uma seringa conectada à sonda. Esta solução sob pressão lubrifica e distende a uretra, facilitando o deslocamento do tampão ou urólito que esteja obstruindo-a. Figura 7: Cateter flexível de borracha, estéril, com 3,5 French de diâmetro utilizado como sonda de lavagem e de espera por ser flexível (Soreveing Sterile Disposable Feeding Tube and Urethral Catheter®, Sherwood Medical Industries, St. Louis, MO). Figura 8: Felino com cateter de espera após uma desobstrução uretral com hematúria persistente. O cateter está posicionado entre duas fitas adesivas suturadas na pele e conectado a um circuito fechado com equipo e frasco de soro vazio estéril. O uso de colar elisabetano é necessário para impedir que o gato remova ou desconecte o cateter uretral. 9 Ringer com Lactato de Sódio®, J.P. Indústria farmacêutica, Ribeirão Preto, SP 456 Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 456-463. Contribuição ao estudo da doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura O tratamento do espasmo uretral reduz a dor, a gravidade dos sinais clínicos em alguns gatos e pode diminuir o risco de recorrência da obstrução uretral (1,3,6,45). A uretra do gato é formada por quatro regiões: pré-prostática, prostática, pós-prostática e peniana (45). A vesicula urinária e a uretra pré-prostática contêm primariamente musculatura lisa, os segmentos prostáticos e pós-prostáticos contêm tanto musculatura lisa quanto estriada e a musculatura da região peniana é predominantemente circular e estriada (45). Já que o tônus uretral é gerado tanto por musculatura lisa quanto estriada, relaxantes devem ser usados para ambos os efeitos (1). Os antiespasmódicos de musculatura lisa indicados para gatos desobstruídos incluem a acepromazina10, na dose de 0,02 a 0,05 mg/kg, por via intravenosa, intramuscular ou subcutânea ou de 1,0 a 3,0 mg/kg por via oral a cada 4 a 6 horas; prazosina11, na dose de 0,25 a 1,0 mg/gato por via oral a cada 8 a 12 horas; e fenoxibenzamina12, na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg, por via oral a cada 12 ou 24 horas, com eficácia total em cinco dias (1,3,32). Já os relaxantes de musculatura esquelética resultam em uma redução da resistência do esfíncter externo, onde na maioria das vezes os urólitos e tampões estão alojados (45). Devido à grande proporção de musculatura esquelética na uretra dos felinos, geralmente esse tipo de relaxante muscular é mais efetivo nessa espécie (32). O diazepam13 é o fármaco mais utilizado para esse propósito (32), apesar de haver dúvidas quanto à sua eficácia (45). A dose inicial é de 1,0 a 2,5 mg/gato, por via oral, a cada 8 horas (32). Frequentemente, o seu uso facilita a eliminação de urina e a compressão manual da vesícula urinária durante 20 a 30 minutos após sua administração (32). Porém, segundo alguns autores, o relaxante esquelético mais eficaz é o dantroleno14, na dose de 0,5 a 2,0 mg/kg, por via oral a cada 12 horas ou de 0,5 a 1,0 mg/kg por via intravenosa (1,45). O dantroleno não possui efeito na junção neuromuscular como a maioria dos relaxantes musculares esqueléticos (45). Logo após a desobstrução uretral, alguns pacientes se beneficiam do tratamento com acepromazina (1). Para uso continuado, é indicado prescrever prazosin e dantrolene durante 7 a 14 dias para promover o relaxamento de toda a uretra (3,45). Os dois fármacos podem ser utilizados em conjunto e tratamentos longos ou intermitentes podem ser necessários em alguns indivíduos (1). É preferível retirar ambos os medicamentos aos poucos, do que realizar uma parada abrupta do tratamento (1). Todos os relaxantes de musculatura lisa podem causar hipotensão e o dantroleno pode levar è hepatotoxicidade em humanos (1). Os gatos podem apresentar atonia de origem miogênica no músculo detrusor da vesícula urinária se sua distensão for grave e prolongada (3,32). Se isso ocorrer, os animais podem ser tratados com medicamentos parassimpaticomiméticos, se necessário (3,32). O betanecol15 é utilizado com essa finalidade na dose de 1,25 a 5,0 mg/gato a cada 12 horas após o restabelecimento da patência urinária (3). Entretanto, para esse fármaco 10 11 12 13 14 15 ter efeito, o músculo detrusor e os nervos pélvicos devem estar parcialmente intactos (32). As vias intramuscular e intravenosa são contraindicadas, a administração oral é pouco absorvida e a via subcutânea, em doses terapêuticas, pode causar vômito, salivação e diarreia (32). Doses acima das recomendadas podem causar crise colinérgica, resultando em colapso cardiovascular, broncoconstricção e óbito. Por isso, a via subcutânea deve ser utilizada com cuidado e na menor dose efetiva do fármaco. Dessa maneira, o uso do cateter uretral de espera em circuito fechado por alguns dias é o tratamento mais seguro e indicado para a atonia da vesícula urinária. A compressão manual da vesícula raramente leva ao seu completo esvaziamento, pode causar trauma à sua parede e ocasionar um refluxo de urina, com dano mecânico ao trato urinário superior e possível pielonefrite ascendente (32). Por esses motivos, a não ser que a compressão manual seja de fácil realização, a utilização da cateterização urinária é mais indicada. É importante lembrar que a infecção do trato urinário pode ser um fator predisponente ou uma sequela da retenção urinária. Muitos felinos não urinam normalmente após a desobstrução uretral. Deve-se sempre considerar uma obstrução funcional nesses animais, que pode ser causada por irritação uretral direta, aumento do tônus simpático devido ao estresse da hospitalização e procedimentos médicos, redução do tônus do músculo detrusor por distensão exagerada e prolongada da vesícula urinária, ou a combinação de todos esses fatores, o que varia entre os pacientes (32). Alguns cuidados tomados durante a desobstrução uretral minimizam o risco de obstrução mecânica causada por irritação ou inflamação uretral e aumento do tônus simpático após a colocação do cateter urinário (32): 1. Só utilize cateteres não irritantes na uretra, como os de silicone, Teflon ou tubos macios de alimentação infantil. Os cateteres de polipropileno são extremamente irritantes, se deixados em contato com a mucosa da uretra, e causam mais trauma à vesícula urinária; 2. Quando a utilização do cateter de espera for necessária, deve-se mantê-lo em circuito fechado para reduzir as chances de infecção bacteriana ascendente; 3. Considere a utilização de relaxantes musculares durante e após a cateterização; 4. Confira a patência do cateter de espera sempre que possível e monitore a produção de urina. A vesícula urinária não deve ficar distendida enquanto o animal estiver cateterizado; 5. Considere o uso de ansiolíticos a tranquilizantes leves durante e imediatamente após a cateterização uretral. Essas medicações podem reduzir a disúria e o tônus simpático resultante do estresse. As complicações da terapia de desobstrução uretral incluem óbito anestésico, trauma excessivo do pênis e da uretra e recidiva (45,46). Acepram®, Univet S/A Indústria Veterinária, São Paulo, SP Minipress Sr ®, Pfizer, São Paulo, SP Dibenzilina®, não disponível no Brasil Valium®, Roche, Rio de Janeiro, RJ Dantrolen®, Cristália, Itapira, SP Liberan®, Apsen, São Paulo, SP Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 457-463. 457 Contribuição ao estudo da doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura Os gatos que possuem lesões irreversíveis na mucosa da uretra peniana, como estenoses (figura 9), rupturas, traumas e neoplasias ou que apresentam obstrução uretral recorrente ou não responsiva ao tratamento clínico são candidatos a uretrostomia perineal (3,46,47). As rupturas e estenoses uretrais ocorrem devido a uretrites crônicas ou traumas repetidos após cateterização e representam a causa mais comum de indicação cirúrgica (46,47). Se a localização da obstrução ou estenose é desconhecida, se faz necessária a realização de um estudo radiológico contrastado retrógrado para se estabelecer o tipo de uretrostomia a ser realizada (pré-púbica, subpúbica ou perineal) (47). A uretrostomia perineal é a mais frequentemente realizada, pois normalmente a obstrução ou estenose estão lo- calizadas na uretra peniana (46). A cirurgia deve ser executada apenas após a educação do cliente quanto às complicações potenciais, como incontinência urinária, dermatite amoniacal, fístula reto-uretral, hérnia perineal, formação de estenose no novo orifício uretral e aumento do risco de infecção ascendente do trato urinário (46,47). Dentre essas, a mais frequente a longo prazo é a infecção bacteriana recorrente (46). Além disso, a cirurgia não elimina a causa primária da DTUIF. A frequência de realização de uretrostomias nos EUA declinou nos últimos 20 anos, assim como a de obstruções uretrais, urólitos e tampões uretrais (48). Acredita-se que isso tenha ocorrido devido ao desenvolvimento e utilização de alimentos que reduzem o índice de cristalúria por estruvita em gatos. Figura 9: encaminhado a tratamento cirúrgico com uretrostomia perineal pois apresentava disúria e estrangúria. Quadro 2: Fármacos úteis no tratamento de distúrbios eletrolíticos e ácido-base na obstrução uretral. Adaptado de Rieser (2005) . Fármaco Dose Frequência Via Indicação Gluconato de cálcio16 50 a 100 mg/kg Dose-efeito Intravenosa lenta 2 a 3 min Hipercalemia Hipocalcemia Insulina regular17 0,1 a 0,25 U/kg A cada 2 - 4horas Intravenosa Hipercalemia 0,5 g/kg Dose-efeito Intravenosa Hipercalemia (0,3) x peso kg x (24 – TCO2) 1/3 a 1/2 da dose ao efeito Intravenosa lenta 15 a 30 min Acidose metabólica Hipercalemia Glicose 18 Bicarbonato de sódio19 Tratamento etiológico Urolitíase Embora os urólitos de estruvita e de urato possam ser dissolvidos com o uso de dietas apropriadas (tabela 1), aqueles formados por oxalato de cálcio devem ser removidos cirurgicamente, a não ser que sejam pequenos o suficiente para serem expelidos através da urohidropropulsão de esvaziamento (1,3). A urohidropropulsão de esvaziamento pode ser efetuada para o tratamento de cálculos menores do que 5 mm em 16 17 18 19 fêmeas e de 1 mm em machos (3,18). Gatos machos podem obstruir a uretra caso o tamanho do cálculo seja subestimado, por isso, o procedimento deve ser realizado por clínicos familiarizados com a técnica (3). O procedimento é realizado com o animal anestesiado ou fortemente sedado e com a vesícula urinária repleta de urina ou solução cristaloide estéril infundida através de um cateter urinário (18). O felino então é levantado pelas axilas e mantido com a coluna vertebral perpendicular ao chão. A vesícula urinária é palpada e gen- Gluconato de cálcio®, Ariston, São Paulo, SP Humulin R®, Eli Lilly, São Paulo, SP Glicose®, Ariston, São Paulo, SP Bicarbonato de Sódio 8,4%®, Baxter Bioscience, Rio de Janeiro, RJ 458 Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 458-463. Contribuição ao estudo da doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura tilmente agitada para deslocar qualquer urólito que esteja aderido à sua mucosa, além de posicioná-los na região do trígono vesical. O cateter urinário é removido e um frasco coletor deve ser posicionado próximo à saída da vulva ou da ponta do pênis. Os urólitos são expelidos através da gentil aplicação de uma pressão na vesícula urinária, de forma a aumentar a pressão intraluminal para iniciar o reflexo de urinar. Eles não são forçados para fora e sim expelidos durante o ato da micção. Deve-se repetir o procedimento caso o número de urólitos expelidos seja inferior àquele detectado no estudo radiográfico. Se existirem incontáveis urólitos, deve-se utilizar a técnica até que nenhum cálculo seja detectado no final do procedimento. O estudo radiológico sequencial pode ser realizado para sanar dúvidas quanto à eliminação de todos os cálculos. Os animais devem ser tratados com antibioticoterapia devido à cateterização, e a urinálise, cultura e antibiograma devem ser realizados 5 a 10 dias depois do término do tratamento para confirmar a erradicação da infecção. A remoção cirúrgica de urólitos é a principal indicação para a cistotomia e ela deve ser acompanhada de biópsia da mucosa da vesícula urinária e cultura da urina, com antibiograma (49). Após realização da cistotomia, uma radiografia lateral deve ser realizada para confirmar a total retirada do(s) cálculo(s). Estruvita O tratamento específico da urolitíase por estruvita pode incluir a realização de cistotomia para sua remoção cirúrgica, a urohidropropulsão de esvaziamento ou a lise medicamentosa através de dietas terapêuticas específicas, dependendo da situação individual do paciente (3). O aumento da ingestão de água é imperativo no manejo médico da urolitíase para promover a formação de uma urina que não saturada com minerais calculogênicos (3). Os urólitos de estruvita estéreis podem ser dissolvidos utilizando-se uma dieta restrita em magnésio, fósforo e proteína e que produz uma urina ácida, quando comparada a alimentos de manutenção destinados a gatos adultos (50). O objetivo do tratamento de lise medicamentosa através do uso de alimento balanceado especial é atingir um pH urinário menor do que 6.3 e uma densidade urinária menor do que 1.030. Durante a ingestão de dietas calculolíticas (tabela 1), é importante que os proprietários dos animais não ofereçam qualquer outro tipo de alimento, incluindo petiscos (3). O acompanhamento dos pacientes é realizado a cada três semanas, através de estudo radiográfico, para ter certeza de que o tratamento está sendo efetivo (3). Se o gato apresentar infecção bacteriana concomitante, antibióticos apropriados devem ser administrados durante a dissolução medicamentosa e por até duas semanas depois que ela for verificada nas radiografias (3). A média de dissolução para cálculos de estruvita estéreis é de 36 dias (14 a 141 dias) e para aqueles que são formados devido a uma infecção bacteriana primária é de 44 dias (14 a 92 dias) (50). Se os urólitos persistirem ou aumentarem de tamanho, apesar do uso correto da terapia de dissolução, o diagnóstico inicial deve ser questionado ou deve se considerar a possibilidade da presença de um urólito misto (3). Ocasionalmente, a dissolução médica pode ser usada para reduzir o tamanho do cálculo para que a urohidropropulsão possa ser mais efetiva (3). Após a resolução dos sinais clínicos e da dissolução médica, uma monitorização de rotina deve ser empregada com a realização de urinálise e radiografia abdominal. Culturas e antibiogramas também devem ser feitos periodicamente, principalmente da urina de gatos predispostos a infecções bacterianas (que possuem insuficiência renal crônica, diabetes mellitus ou uretrostomia perineal) (3). Todos os gatos que apresentam recidiva da formação de urólitos, independentemente do tipo, devem ser alimentados com alimento úmido para uma efetiva redução da densidade urinária (3). Oxalato de cálcio Não existe protocolo de dissolução médica disponível para o tratamento de urolitíase por oxalato de cálcio (3,12,18). Se os cálculos não forem eliminados na urina e o gato apresentar sinais clínicos, a urohidropropulsão por esvaziamento ou a intervenção cirúrgica são indicadas. Como esse tipo de urólito tem alta taxa de recidiva, a cirurgia não deve ser considerada como um tratamento definitivo (18). Medidas preventivas devem ser tomadas e o acompanhamento clínico do paciente com a realização de urinálises e radiografias seriadas deve ser instituído. Após o tratamento cirúrgico, deve-se utilizar um alimento de prescrição não acidificante e que tenha baixos níveis de cálcio e oxalato (3). Ele deve também induzir a diurese, ser restrito em proteínas e promover alcalúria (12). A restrição de fósforo não deve ser realizada devido ao potencial de aumentar a absorção intestinal de cálcio e calciurese secundária resultantes da baixa concentração sérica de fósforo (3). Da mesma maneira, o magnésio também não deve ser restringido devido ao seu efeito inibitório na formação de cálculos de oxalato de cálcio (3). Não é indicado utilizar uma suplementação excessiva de sódio para estimular o consumo de água, pois existe um aumento da calciurese em humanos, embora estudos preliminares em animais saudáveis não confirmem esses dados (3,12). Nos casos de hipercalcemia, um alimento rico em fibras deve ser usado em conjunto com o citrato de potássio20, na dose de 75 mg/kg a cada 12 horas ajustando a dose até atingir um pH de 7,0 a 7,5, pois o citrato tem um efeito alcalinizante e inibitório na formação desse tipo de cálculo urinário (3,12,18). Outros medicamentos indicados para pacientes normocalcêmicos incluem vitamina B621, na dose de 2,0 mg/kg por via oral a cada 24 horas, e hidroclorotiazida22, na dose de 2 a 4 mg/kg por via oral a cada 12 horas (18). O aumento do consumo de água também é indispensável para o manejo desta urolitíase (3,12). Diversas dietas estão disponíveis no mercado para prevenir a recorrência de cálculos de oxalato de cálcio (3). 20 Litocit®, Apsen, São Paulo, SP 21 Seis-B-100 MG®, Apsen, São Paulo, SP 22 Drenol®, Pharmacia Brasil, São Paulo, SP Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 459-463. 459 Contribuição ao estudo da doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura Urato A dissolução de cálculos de urato pode ser realizada utilizando-se dietas alcalinizantes que possuam baixos níveis de proteínas, pois elas reduzem as concentrações dos precursores das purinas, as quais são convertidas a ácido úrico (3,12). Também pode-se utilizar o alopurinol, que age inibindo a enzima xantino oxidase, que é essencial para a produção de ácido úrico. Entretanto, o uso do alopurinol pode favorecer a formação de urólitos de xantina em gatos (3). A dose recomendada de alopurinol23 é de 9,0 mg/kg/dia. Se a dissolução médica não ocorrer, o que geralmente ocorre nos casos de desvio portossistêmico, a remoção cirúrgica ou a urohidropropulsão podem ser necessárias (3). Nesses casos, sua recorrência é prevenida quando se corrige o desvio. Cistite idiopática A maioria dos casos de cistite idiopática não-obstrutiva é autolimitante, porém o tratamento é indicado, pois se trata de um processo doloroso e estressante para o animal, podendo inclusive causar obstrução uretral, traumatismos por lambedura na região perianal e distúrbios de eliminação (1). O seu tratamento inclui enriquecimento ambiental, alterações dietéticas, terapia com ferormônios e intervenção farmacológica nos casos refratários (3). Os proprietários devem ser informados que essa doença possui uma causa desconhecida, não tem cura e que o objetivo da terapia é reduzir a gravidade e a taxa de recidiva dos sinais clínicos (3). O estresse deve ser reduzido através da correção do manejo das bandejas sanitárias, de alimento e de água (1,3,25). Deve-se ter uma bandeja sanitária a mais para cada gato, e essas devem estar sempre limpas e em localizadas em ambientes diferentes da casa, desde que sejam adequados e sem barulho (25,51). A maioria dos gatos prefere areias que não formam torrões e inodoras, mas todos os tipos de areia e de vasilha devem ter sua preferência testada (25,51). Para assegurar uma ingestão adequada de água, deve se determinar as preferências do gato (3,25). A profundidade e constituição da vasilha, o gosto da água e o uso de fontes ou água corrente devem também ser testados (3). O tipo de alimento que é oferecido também deve ser investigado (3,25). A mudança dietética influencia facilmente a composição urinária, afetando sua concentração, volume, pH e fração mineral (1). Embora as indústrias tenham se concentrado em mudanças de pH e conteúdo de magnésio e cálcio urinários, hoje se acredita que o fator isolado mais importante seja o balanço hídrico (1). O objetivo da alteração dietética deve ser aumentar a ingestão de água para diluir qualquer componente nocivo presente na urina (1,3). Por essas razões, é preferível alimentar os pacientes com um alimento úmido do que alterar os componentes do alimento seco (1,3). Os gatos que se alimentam de dieta úmida possuem apenas 11% de taxa de recidiva de CIF em um ano, enquanto que aqueles que comem dieta seca apresentam taxas de até 39% (52). Dessa 23 24 25 26 27 maneira, se uma mudança de alimentação for recomendada, o novo alimento úmido deve ser oferecido em uma vasilha ao lado da antiga dieta (3,25). O gato deve escolher se quer mudar seu tipo de alimento e essa troca nunca deve ser forçada (3). Caso ele aceite, deve-se gradualmente substituir a alimentação seca pela úmida, encorajando também a ingestão de líquidos através do uso de fontes correntes de água próprias para gatos e com o oferecimento de caldos de carne ou frango cozidos por parte dos proprietários (1). Assim como as vasilhas sanitárias, as de alimento e água também devem estar sempre limpas e em número maior do que o de gatos no ambiente (3,25). O encorajamento do comportamento natural de alimentação dos felinos também deve ser realizado, através de atos que mimetizem a caça, como esconder o alimento pela casa (25). É importante identificar fatores estressantes e mudanças da rotina como introdução de novos gatos ou pessoas no ambiente, mudança de dieta ou de moradia, superlotação ambiental, estresse do proprietário, conflito entre animais etc. (1,25). O gato deve dispor de enriquecimento ambiental que seja natural e desejável por ele, dando oportunidades de escalada, arranhadura e descanso, além de locais nos quais se sinta seguro e possa se esconder (1,3,25). A utilização de simulações de caça através do uso de “laser pointers”, esconderijos de comida pela casa e brinquedos variados contribuem para essa proposta (3). A relação de contato e interação entre o animal e seu proprietário também deve ser investigada para corrigir eventuais situações de agressividade ou desprezo (3). A utilização de ferormônios faciais felinos sintéticos24 deve ser considerada para reduzir comportamentos de ansiedade dos animais, incluindo marcação territorial com urina (1,3). A redução da marcação territorial provavelmente está relacionada com uma diminuição da vigilância realizada pelos animais, já que a sua percepção do ambiente é favoravelmente modificada (53). Já que a CIF pode estar relacionada com um aumento da ativação do sistema nervoso simpático e a redução da vigilância parece ter um efeito na diminuição da ativação desse sistema, é provável que o uso desse produto beneficie os gatos portadores dessa doença (3). Ele deve ser utilizado em associação com o enriquecimento ambiental para reduzir o estresse (3,25). O tratamento analgésico reduz a gravidade dos sinais clínicos, mas não deve ser o único tratamento empregado (1). Os anti-inflamatórios não-esteroides, como carprofeno25 e cetoprofeno26 e analgésicos opioides potentes como butorfanol, buprenorfina e de fentanil27 são benéfi cos a curto prazo no tratamento da dor 1,3. Os antidepressivos tricíclicos são benéficos no tratamento da cistite intersticial humana e em alguns gatos com cistite idiopática, entretanto, existem poucos estudos que comprovam sua eficácia (1). Esses fármacos possuem efeitos orgânicos e comportamentais, incluindo ação anticolinérgica (aumentando a capacidade da vesícula urinária), anti-inflamatória (prevenindo a liberação de histamina pelos mastó- Uricemil®, Cristalia, Itapira, SP Feliway®, Ceva Santé Animale, Paulínia, SP Rimadyl®, Pfizer Saúde Animal, Guarulhos, SP Ketofen®,, Merial Brasil, Campinas, SP Durogesic®, Janssen-Cilag, São Paulo, SP 460 Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 460-463. Contribuição ao estudo da doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura citos), antiadrenérgica, analgésica e antidepressiva (1,54). O antidepressivo indicado é a amitriptilina28, na dose de 2,5 a 10 mg/gato, por via oral a cada 24 horas, durante à noite (1). Uma dose inicial de 5 mg/dia é bastante efetiva em muitos gatos, devendo ser aumentada aos poucos até que um efeito calmante seja observado, além da resolução dos sinais clínicos (3). Esse medicamento deve ser reservado para os pacientes que possuem doença grave ou crônica, o tratamento não deve ser suspenso abruptamente e os melhores resultados são vistos a longo prazo (1,55,56). Se nenhum efeito favorável é visto em quatro meses, o fármaco deve ser gradualmente reduzido até que o tratamento seja suspenso (3). Os efeitos colaterais incluem sonolência, ganho de peso, retenção urinária e aumento das enzimas hepáticas (1,55,56). Essas devem ser checadas antes do tratamento, após 1 mês de seu início e a cada 6 a 12 meses (1,3). Outros medicamentos que já foram utilizados em gatos com CIF incluem clomipramina29, fluoxetina30 e buspirona31 (3). Alguns pesquisadores recomendam a utilização de suplementos de glicosaminoglicanos para ajudar reconstituir a camada protetora da vesícula urinária e diminuir a inflamação, reduzindo a permeabilidade da parede da vesícula urinária (1,3). Os GAGs também possuem efeitos analgésicos e anti-inflamatórios (1). Sua utilização deve ser restrita a gatos que apresentam cistite grave, em conjunto com outros tratamentos (1,3). Os GAGs atualmente indicados para felinos são: glicosamina32 (precursor de GAG), na dose 125 mg/gato, por via oral, a cada 24 horas (1) ou polisulfato de pentosano33, na dose de 50 mg/gato, a cada 12 horas (3). Os efeitos colaterais incluem aumento do tempo de coagulação, inapetência e possivelmente, resistência à ação da insulina (1). O tratamento do espasmo uretral é indicado para todos os gatos que apresentem sinais de cistite idiopática (1). O uso de glicocorticoides e antibióticos não resulta em efeitos satisfatórios e a administração de azul de metileno (antisséptico urinário) e fenazopiridina (analgésico urinário) são contra-ndicadas devido à anemia grave resultante, com formação de corpúsculos de Heinz (1,3). É importante ressaltar que a terapêutica hoje disponível para o tratamento da cistite idiopática é meramente paliativa (1). Os melhores resultados são obtidos quando se realiza várias mudanças, como reduzir o estresse, utilizar alimentação úmida e repor GAGs e, se necessário, aliviar o espasmo uretral (1). Para o sucesso do tratamento da cistite idiopática nos casos de recidiva, os proprietários devem reconhecer precocemente sinais prodrômicos, como excesso de lambedura perianal e agressividade entre gatos (geralmente o agressor desenvolve a doença), antes que a enfermidade se torne clinicamente óbvia (1). A duração desses sinais pode variar de alguns dias a algumas horas, e se mudanças forem realizadas nesse momento, a chance de se conseguir uma redução da gravidade e tempo de duração dos sinais clínicos é maior. Essas mudanças incluem o uso de ferormônios felinos, aumento da ingestão de líquidos e/ou a utilização de GAGs e de prazosina (quando indicado). Essa abordagem pode ser inclusive utilizada quando um episódio de estresse é antecipado, como uma visita ao veterinário, hospedagem em outro ambiente, realização de obras em casa, etc. Tampões uretrais e cristalúria Inicialmente, se houver obstrução, a patência da uretra deve ser restabelecida e o espasmo uretral deve ser minimizado (1). O tratamento a longo prazo deve ser focado na redução da matriz coloidal (inflamação) e da cristalúria (1). Por essas razões, o paciente deve ser alimentado com um alimento úmido e se houver cristalúria grave e persistente, a natureza dos cristais deve ser investigada e deve-se a utilizar um alimento de prescrição, de preferência úmido (1) (quadro 3). Quadro 3: Tip urolitíase. Indicação pH urinário Moderate pH/O - Eukanuba Alimento balanceado-Indústria Oxalato 6,3 – 6,9 Low pH/S - Eukanuba Estruvita 5,9 – 6,3 Estruvita início 5,9 – 6,1 Estruvita manutenção 6,2 – 6,4 Urinary S/O LP 34 - Royal Canin Estruvita e oxalato 6,2 Urinary Care Protection - Purina Estruvita 6,0 – 6,4 s/d - Hill’s c/d-s - Hill’s A alimentação dos gatos que já possuem urina ácida e não apresentam cristais de estruvita não deve ser realizada com alimentos acidificantes (1). O uso a longo prazo de dietas acidificantes leva à acidose metabólica, hipocalemia, dano renal e perda de densidade óssea, especialmente em gatos jovens 28 29 30 31 32 33 (1). Também existe o risco da formação de cristais de oxalato de cálcio nesses casos (1). Infecções bacterianas Os felinos que desenvolverem infecções bacterianas devem ser submetidos à antibioticoterapia de acordo com Tryptanol®, Prodome, Campinas, SP Anafranil®, Novartis, São Paulo, SP Prozac®, Eli Lilly, São Paulo, SP Buspanil®, Novartis, São Paulo, SP Artroglycan, Schering-Plough, Cotia, SP Elmiron®, não disponível no Brasil Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 461-463. 461 Contribuição ao estudo da doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura o resultado da cultura e antibiograma, por um período de duas a três semanas ou quatro a seis semanas, caso exista suspeita de pielonefrite (1,3). Urinálises e culturas de rotina devem ser realizadas periodicamente, principalmente em animais que sofreram cirurgia de uretrostomia perineal (46). O tratamento das infecções simples confinadas à vesícula urinária ou uretra só deve ser instituído se o animal não estiver com cateter urinário e, de preferência, após ele estar com a patência urinária restabelecida (32). Isso evita que infecções com bactérias resistentes a antibióticos se estabeleçam. Porém, se houver sinais de infecção do trato urinário superior (febre, leucocitose, prostração), a antibioticoterapia deve ser instituída imediatamente. Neoplasias O tratamento das neoplasias originadas na vesícula urinária é cirúrgico, através de cistectomia parcial (49). Uma grande porcentagem da parede da vesícula pode ser excisada com um retorno gradual à sua função normal, desde que a região do trígono seja preservada. Quando sua excisão total não puder ser realizada, o tratamento medicamentoso com piroxicam34, na dose de 0,3 mg/kg, por via oral a cada 48 horas é indicado, principalmente nos casos de carcinoma de células transicionais (1). Assim como outros anti-inflamatórios nãoesteroides, o piroxicam pode causar toxicidade gastrintestinal e renal. Deve-se monitorar o perfil renal sanguíneo antes e durante o tratamento (1). Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. Gunn-Moore, DA. Feline lower urinary tract disease. J Feline Med Surg. 2003 Apr;5(2):133-8. Reche Jr, A; Hagiwara, MK; Mamizuka, E. Estudo clínico da doença do trato urinário inferior em gatos domésticos de São Paulo. Braz J Vet Res Anim Sci. 1998;35(2):69-74. Hostutler, RA; Chew, DJ; DiBartola, SP. Recent concepts in feline lower urinary tract disease. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2005 Jan;35(1):147-70. Jones, BR; Sanson, RL; Morris, RS. Elucidating the risk factors of feline lower urinary tract disease. N Z Vet J. 1997 Jun;45(3):100-8. Willeberg, P. Epidemiology of naturally occurring feline urologic syndrome. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1984 May;14(3):455-69. Rieser, TM. Urinary tract emergencies. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2005 Mar;35(2):359-73. Kruger, JM; Osborne, CA; Goyal, SM; Wickstrom, SL; Johnston, GR; Fletcher, TF et al. Clinical evaluation of cats with lower urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc. 1991 Jul 15;199(2):211-6. Buffington, CA; Chew, DJ; Kendall, MS; Scrivani, PV; Thompson, SB; Blaisdell, JL, et al. Clinical evaluation of cats with nonobstructive urinary tract diseases. J Am Vet Med Assoc. 1997 Jan 1;210(1):46-50. Bovée, KC; Reif, JS; Maguire, TG; Gaskell, CJ; Batt, RM. Recurrence of feline urethral obstruction. J Am Vet Med Assoc. 1979 Jan 1;174(1):93-6. Barker, J; Povey, RC. The feline urolithiasis syndrome: a review and an inquiry into the alleged role of dry cat foods in its aetiology. J Small Anim Pract. 1973 Aug;14(8):445-57. Cannon, AB; Westropp, JL; Ruby, AL; Kass, PH. Evaluation of trends in urolith composition in cats: 5,230 cases (1985-2004). J Am Vet Med Assoc. 2007 Aug 15;231(4):570-6. Bartges, JW; Kirk, C. Nutrition and urolithiasis. J Feline Med Surg. 2007 Oct;9(5):IX-XII. Bartges, JW; Osborne, CA; Lulich, JP; Kirk, C; Allen, TA; Brown, C. Methods for evaluating treatment of uroliths. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1999 Jan;29(1):45-57. Markwell, PJ; Buffington, CT; Smith, BH. The effect of diet on lower urinary tract diseases in cats. J Nutr. 1998 Dec;128(12 Suppl):2753S-2757S. Buffington, CA; Rogers, QR; Morris, JG. Effect of diet on struvite activity product in feline urine. Am J Vet Res. 1990 Dec;51(12):2025-30. Finke, MD; Litzenberger, BA. Effect of food intake on urine pH in cats. J Small Anim Pract. 1992 Jun; 33(6) 261-5. Tarttelin, MF. Feline struvite urolithiasis: fasting reduced the effectiveness of a urinary acidifier (ammonium chloride) and increased the intake of a low magnesium diet. Vet Rec. 1987 Sep 12;121(11):245-8. Defeitos anatômicos A remoção cirúrgica do divertículo urinário deve ser realizada se não houver resolução espontânea após o tratamento da causa primária da DTUIF (1,49). O tecido retirado deve ser enviado para cultura, antibiograma e análise histopatológica (1). A persistência do uraco deve ser também tratada através de correção cirúrgica, através da dissecção do canal uracal, secção do uraco e sutura da vesícula urinária e da parede abdominal (34,49). Profilaxia Para a prevenção da DTUIF é essencial garantir que os felinos sejam poupados de situações de estresse desnecessárias, habitem lugares com enriquecimento ambiental e disponham de uma alimentação balanceada com controle de minerais e de pH urinário (14). Além disso, deve-se estimular os felinos a ingerir maior quantidade de líquidos e rações pastosas, fazer exercícios periodicamente e corrigir a obesidade e o manejo, principalmente com relação às bandejas sanitárias. Conclusão A DTUIF abrange um conjunto de manifestações clínicas extremamente comuns em gatos e representa um desafio aos médicos veterinários, pois possui etiologia complexa e muitas vezes indeterminada. Porém, o sucesso do tratamento e a redução dos casos de recidiva são inversamente proporcionais à disponibilidade de investigação da sua causa, correção do manejo e enriquecimento ambiental. 18. Bartges, JW; Kirk, C; Lane IF. Update: Management of calcium oxalate uroliths in dogs and cats. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004 Jul;34(4):969-87. 19. Osborne CA, Lulich JP, Thumchai R, Ulrich LK, Koehler LA, Bird KA, et al. Feline urolithiasis. Etiology and pathophysiology. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1996 Mar;26(2):217-32. 20. Lekcharoensuk, C; Lulich, JP; Osborne, CA; Koehler, LA; Urlich, LK; Carpenter, KA et al. Association between patient-related factors and risk of calcium oxalate and magnesium ammonium phosphate urolithiasis in cats. J Am Vet Med Assoc. 2000 Aug 15;217(4):520-5. 21. Kirk, CA; Ling, GV; Frant,i CE; Scarlett, JM. Evaluation of factors associated with development of calcium oxalate urolithiasis in cats. J Am Vet Med Assoc. 1995 Dec 1;207(11):1429-34. 22. Balaji, CK; Menon, M. Mechanism of stone formation. Urol Clin North Am. 1997 Feb;24(1):1-11. 23. Tsuchida, S; Kagi, A; Koyama, H; Tagawa M. Xanthine urolithiasis in a cat: a case report and evaluation of a candidate gene for xanthine dehydrogenase. J Feline Med Surg. 2007 Dec;9(6):503-8. 24. Westropp, JL; Ruby, AL; Bailiff, NL; Kyles, AE; Ling GV. Dried solidified blood calculi in the urinary tract of cats. J Vet Intern Med. 2006 JulAug;20(4):828-34. 25. Westropp, JL; Buffington, CAT. Feline idiopathic cystitis: current understanding of pathophysiology and management. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004 Jul;34(4):1043-55. 26. Buffington, CA; Chew, DJ; Woodworth, BE. Animal model of human disease— feline interstitial cystitis. Comp Path Bull. 1997;29(3):6. 27. Buffington, CA; Blaisdell, JL; Binns Jr, SP; Woodworth, BE. Decreased urine glycosaminoglycan excretion in cats with interstitial cystitis. J Urol. 1996 May;155(5):1801-4. 28. Byrne, DS; Sedor, JF; Estojak, J; Fitzpatrick, KJ; Chiura, AN; Mulholland, SG. The urinary glycoprotein GP51 as a clinical marker for interstitial cystitis. J Urol. 1999 Jun;161(6):1786-90. 29. Gao, X; Buffington, CA; Au, JL. Effect of interstitial cystitis on drug absorption from urinary bladder. J Pharmacol Exp Ther. 1994 Nov;271(2):818-23. 30. Lavelle, JP; Meyers, SA; Ruiz, WG; Buffington, CA; Zeidel, ML; Apodaca, G. Urothelial pathophysiological changes in feline interstitial cystitis: a human model. Am J Physiol Renal Physiol. 2000 Apr;278(4):F540-53. 31. Lekcharoensuk, C; Osborne, CA; Lulich, JP. Epidemiologic study of risk factors for lower urinary tract diseases in cats. J Am Vet Med Assoc. 2001 May 1;218(9):1429-35. 32. Fischer, JR; Lane, IF. Medical treatment of voiding dysfunction in dogs and cats. Vet Med. 2003 Jan;98(1):67-73. 34 Feldene®, Pfizer, São Paulo, SP 462 Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 462-463. Contribuição ao estudo da doença do trato urinário inferior felino (DTUIF) – Revisão de literatura 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. Patronek, GJ; Glickman, LT; Beck, AM; McCabe, GP; Ecker, C. Risk factors for relinquishment of cats to an animal shelter. J Am Vet Med Assoc. 1996 Aug 1;209(3):582-8. Aleixo, GAS; Souza, M; Mendes, ZF; Baraúna Jr, D Leite, JEB; Tenório, APM et al. Persistência do uraco em gato: relato de caso. Arq Bras Med Vet Zootec. 2007 Ago;59(4):943-7. Lee, JA; Drobatz, KJ. Characterization of the clinical characteristics, electrolytes, acid-base, and renal parameters in male cats with urethral obstruction. J Vet Emerg Crit Care. 2003;13(4):227-33. Albasan, H; Lulich, JP; Osborne, CA; Lekcharoensuk, C; Ulrich, LK; Carpenter, KA. Effects of storage time and temperature on pH, specific gravity, and crystal formation in urine samples from dogs and cats. J Am Vet Med Assoc. 2003 Jan 15; 222(2):176-9. Sturgess, CP; Hesford, A, Owen, H; Privett, R. An investigation into the effects of storage on the diagnosis of crystalluria in cats. J Feline Med Surg. 2001 Jun;3(2):81-5. Bartges, JW. Diagnosis of urinary tract infections. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2004 Jul;34(4):923-33. Scrivani, PV; Chew, DJ; Buffington, CA; Kendall, M; Léveillé, R. Results of retrograde urethrography in cats with idiopathic, nonobstructive lower urinary tract disease and their association with pathogenesis: 53 cases (1993-1995). J Am Vet Med Assoc. 1997 Sep 15;211(6):741-8. Scrivani, PV; Chew, DJ; Buffington, CA; Kendall, M. Results of double-contrast cystography in cats with idiopathic cystitis: 45 cases (1993-1995). cJun 15;212(12):1907-9. Park, RD. Radiographic contrast studies of the lower urinary tract. Vet Clin North Am. 1974 Nov;4(4):863-87. Messer, JS; Chew, DJ; McLoughlin, MA. Cystoscopy: techniques and clinical applications. Clin Tech Small Anim Pract. 2005 Feb;20(1):52-64. Malouin, A; Milligan, JA; Drobatz, KJ. Assessment of blood pressure in cats presented with urethral obstruction. J Vet Emerg Crit Care. 2007;17(1):15–21. Drobatz, KJ; Hughes, D. Concentration of ionized calcium in plasma from cats with urethral obstruction. J Am Vet Med Assoc. 1997 Dec 1;211(11):1392-5. Strater-Knowlen, IM; Marks, SL. Use of muscle relaxants in feline obstructive lower urinary tract disease. Fel Pract. 1997;25(5-6):26-33. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. Corgozinho, KB; Souza, HJ; Pereira, AN; Belchior, C; Da Silva, MA; Martins, MC et al. Catheter-induced urethral trauma in cats with urethral obstruction. J Feline Med Surg. 2007 Dec;9(6):481-6. Smith, CW. Perineal urethrostomy.Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2002 Jul;32(4):917-25. Lekcharoensuk, C; Osborne, CA; Lulich, JP. Evaluation of trends in frequency of urethrostomy for treatment of urethral obstruction in cats. J Am Vet Med Assoc. 2002 Aug 15;221(4):502-5. Cornell, KK. Cystotomy, partial cystectomy, and tube cystostomy. Clin Tech Small Anim Pract. 2000 Feb;15(1):11-6. Osborne, CA; Lulich, JP; Kruger, JM; Polzin, DJ; Johnston, GR; Kroll, RA. Medical dissolution of feline struvite urocystoliths. J Am Vet Med Assoc. 1990 Apr 1;196(7):1053-63. Neilson, JC. Feline house soiling: elimination and marking behaviors. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2003 Mar;33(2):287-301. Markwell, PJ; Buffington, CA; Chew, DJ; Kendall, MS; Harte, JG; DiBartola, SP. Clinical evaluation of commercially available urinary acidification diets in the management of idiopathic cystitis in cats. J Am Vet Med Assoc. 1999 Feb 1;214(3):361-5. Mills, DS; White, JC. Long-term follow up of the effect of a pheromone therapy on feline spraying behaviour. Vet Rec. 2000 Dec 23-30;147(26):746-7. Pena, F; Neaga, E; Amuzescu, B; Nitu, A; Flonta, ML. Amitriptyline has a dual effect on the conductive properties of the epithelial Na channel. J Pharm Pharmacol. 2002 Oct;54(10):1393-8. Chew, DJ; Buffington, CA; Kendall, MS; DiBartola, SP; Woodworth, BE. Amitriptyline treatment for severe recurrent idiopathic cystitis in cats. J Am Vet Med Assoc. 1998 Nov 1;213(9):1282-6. Kruger, JM; Conway, TS, Kaneene, JB; Perry, RL; Hagenlocker, E; Golombek, A et al. Randomized controlled trial of the efficacy of short-term amitriptyline administration for treatment of acute, nonobstructive, idiopathic lower urinary tract disease in cats. J Am Vet Med Assoc. 2003 Mar 15;222(6):749-58. Recebido para publicação em: 10/12/2009. Enviado para análise em: 10/12/2009. Aceito para publicação em: 21/12/2009. Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação 2009;7(23); 463-463. 463
Documentos relacionados
Urolitíase - Estruvita
-Concentração suficientemente elevada de sais na urina. -Tempo suficiente no trato urinário (retenção urinária de sais e cristais) -pH da urina favorável;. -Presença de núcleo de matriz orgânica (E...
Leia mais