Herzlich Willkommen! Patronat / Patronage

Herzlich Willkommen!
Wie wird Patientensicherheit
lehr- und lernbar?
Patientensicherheit in Aus-, Weiter- und Fortbildung
Comment la sécurité des patients
peut-elle être enseignée et apprise?
La sécurité des patients dans les formations prégraduée,
postgraduée et continue
Donnerstag 13. November 2008, Kongresshaus Biel
Jeudi, le 13 novembre 2008, Palais des Congrès Bienne
Stiftung für Patientensicherheit / Fondation pour la Sécurité des Patients
Schweiz. Akademie der Medizinischen Wissenschaften / Académie Suisse des Sciences Médicales
Patronat / Patronage
Wichtige Erkenntnisse aus IOM-Report
• Patientensicherheit ist ein
allgemeines Problem
• Den „Health Professionals“
soll nicht nur die Schuld
zugewiesen werden („blame“)
• Sicherheit und Schaden sind
Produkte des Gesundheitssystems.
• Systeme sind so gut, wie die
Menschen, die sie gestalten.
Imperative: Aufbau eines besseren und gerechteren
Gesundheitssystems
• Crossing the Quality Chasm:
A New Health System for the
21st Century
-
Sicher
Wirksam (effektiv)
Patientenzentriert
Rechtzeitig
Wirtschaftlich (effizient)
Gerecht
Physicians fear both making a mistake and being caught
„Name, blame & shame“
Lucian L.Leape
Qual Health Care
2000; 9: 144-145
„The expectation of perfect performance is deeply ingrained in doctors and nurses,
beginning at school and then with continual reinforcement in everyday practice.
Shame results when we fail, which we inevitably do. Not surprisingly, physicians and
Nurses often will not admit errors- tothemselves or others. They don`t report errors
They can hide“.
Imperative: Die Aus-/Weiterbildung in den
verschiedenen Gesundheitsberufen
Mitglieder der Arbeitsgruppe der SAMW
„Patientensicherheit“
Offene Fragen und Aufgaben
• Hintergrund: Gesundheitswesen muss sicher, wirksam, wirtschaftlich, für
alle gleich zugänglich, rechtzeitig und patientenzentriert sein. Fehler
werden immer passieren, gleichzeitig wird der Druck steigen, mit weniger
Ressourcen mehr Patienten zu behandeln. Wir müssen lernen, diese
Zwänge mit Qualitätsindikatoren auszubalanzieren.
• Ausbildung : Optimaler Zeitpunkt für Edukation in Sicherheitsthematik ?
(Vorklinik & Praktikum: Kommunikation, Teamwork?)
• Weiter- und Fortbildung ? (systembasiertes Lernen, Fallanalysen,
interprofessionelles Training)
• Lehrer und Mentoren, die Erfahrung in Patientensicherheit und im
Unterrichten haben?
• Evaluation des Nutzens solcher Module ?
• Aufzeigen, dass herbeigeführte Veränderungen eine Verbesserung von
Teamwork. Kommunikation, Risikokultur bewirken und damit eine
Verbesserung der Patientensicherheit
Lernziele eines zukünftigen Curriculums
• Vermittlung von Techniken zur Ermittlung von systembasierten
Fehlern und zur Verbesserung der Patientensicherheit.
• Identifikation von gefährlichen Verrichtungen bei der Betreuung
von Patienten, die die Patientensicherheit gefährden.
• Lernen, ein unerwünschtes Ereignis zu analysieren.
• Den Wert eines CIRS zur Verbesserung der Patientensicherheit
verstehen lernen.
• Verstehen, wie gross der Beitrag der Kultur einer Organisation
inklusive Teamwork und Kommunikation zur Patientensicherheit
ist.
• Aneignen von Techniken zur Verbesserung von Teamwork und
gezielter Kommunikation.
• Lernen, wie mit Patienten und ihren Familien über Fehler
gesprochen werden soll.
Schlussfolgerungen der Arbeitsgruppe
¾ Schulung von Fachpersonen im Gesundheitswesen muss in der Ausund Weiterbildung erfolgen:
Kulturwandel in der Fehlerbeurteilung
Ansatzpunkt: Im Selbstverständnis der „Professionals“ in den Institutionen und beim Lehrkörper.
¾ Stärkung in fachübergreifender Teamarbeit,Wissensvermittlung durch
teambasiertes interprofessionelles Lernen.
¾ Offene Fehlerkommunikation und Erlernen von Kompetenzen zur
Fehleranalyse (RCA), zum Umgang mit Stress und Konflikten,
Aufmerksamkeitsdefiziten. („human factors“)
¾ Verknüpfung dieser Lerninhalte mit den bestehenden Curricula. Mit
dem Lernzielkatalog für die Gesundheitsberufe
Ziele der Veranstaltung: Bestandsaufnahme und
Anstoss
• Wo stehen wir: 5 Jahre nach Gründung
der Stiftung?
1 Jahr nach SAMW-Bericht ?
• Wo & Wie ist die Empfehlung umgesetzt?
• Welche Misserfolge gab`s ?
• Wie teambasiert lehren & lernen wir ?
• Wo liegt Verbesserungspotential ?
• Von wem können wir lernen ?
• Welche(s) Projekt(e) können wir anstossen
und fördern ?
Tagungsprogramm
9:30 – 12:45
Vormittag – Plenum /
Matin – Assemblée plénière
11:15 – 11:40
Pause
11:40 – 12.45
Fortsetzung Plenum
Suite de l‘assemblée plénière
12:45 – 13:45
Mittagessen / Déjeuner
13:45 – 15:15
Nachmittag 1. Teil – Parallel-Workshops /
1ère partie de l’après-midi – Ateliers parallèles
15:15 – 15:45
Pause
15:45 – 17.30
Nachmittag 2. Teil – Plenum /
2ème partie de l’après-midi – Assemblée plénière
Medizin
Ausbildung
Medizinstudium Abschluss Staatsexamen (Pregraduate)
Weiterbildung
Spezialisierung in Spitälern und in Arztpraxen - von FMH
geregelt - mündet in Facharzttitel (Postgraduate)
Fortbildung
Dauerndes à jour halten des Wissens - von den
medizinischen Fachgesellschaften vorgeschrieben und
überprüft
Pharmazie
Ausbildung
Studium (Pregraduate) mündet in „Master“
Weiterbildung
Spezialisierung (Postgraduate) mündet in Fachtitel (z.B.
Spitalpharmazie FPH)
Fortbildung
Dauerndes à jour halten des Wissens (führt dazu, dass man
den Fachtitel behalten kann).
Kompetenzen in Patientensicherheit
¾ Effektive Kommunikation
¾ Grundlegende klinische Fähigkeiten
¾ Wissenschaftsbasierte Diagnostik, Therapie und Prävention
¾ Lebenslanges Lernen
¾ Selbstbewusstsein, Grosszügigkeit
¾ Die sozialen und gesellschaftlichen Zusammenhänge der
Gesundheitsversorgung
¾ Ethisch basierte und moralisch vertretbare Entscheidungen
¾ Problemlösung
¾ Professionalität und Rollenbewusstsein
Qualitätsverbesserung durch`s
Curriculum ?
• Drei fundamentale
Anfangsfragen:
1. Was wollten wir erreichen?
(Evaluation)
2. Woran merken wir, dass eine
Veränderung eine
Verbesserung ist?
(Improvement)
3. Welche Veränderungen
müssen wir veranlassen, damit
eine Verbesserung resultiert?
(Change)
Lernen über Patientensicherheit und Methoden zur
Verbesserung
• Drei fundamentale Anfangsfragen:
1. Was wollen wir erreichen?
2. Woran merken wir, dass eine Veränderung eine
Verbesserung ist
3. Welche Veränderungen können wir veranlassen,
damit eine Verbesserung resultiert?
• Einführung und Schulung des PDCA-Zyklus
Bestimmung der gewünschten Ergebnisse
Ueberprüfung der Umsetzung
Vorgehens- und
Entwicklungsplan
Umsetzen
Umsetzendes
des
Vorgehens
Vorgehens (C)