S7A2 - Os Cinco Inimigos - Conhecendo-os para melhor combatê-los.

OS CINCO INIMIGOS – Conhecendo-os
para melhor combatê-los
José Antonio Sazdjian Júnior – Mestre
Palavras Chave: acidente, EUA, curso, prevenção.
BIOGRAFIA
O autor é Major do Exército formado pela Academia Militar
das Agulhas Negras – AMAN, em 1993, mestre em ciências
Militares pela Escola de Aperfeiçoamento de Oficiais –
ESAO, em 2001, Bacharel em Direito pela Universidade de
Taubaté – UNITAU, em 2003, especialista em prevenção e
investigação de acidentes pelo CENIPA, em 2004,
especialista em Segurança de Voo e aeronavegabilidade
continuada pelo ITA, em 2005 e especialista em prevenção e
investigação de acidentes aeronáuticos no Exército dos
Estados Unidos, Fort Rucker- AL, em 2011.
RESUMO
Como aluno do Curso de Segurança de Aviação no Exército
Americano vivi uma experiência interessante. Na aula
inaugural ministrada pelo Senhor Colonel Thompson,
Deputy Commander do U.S. ARMY COMBAT
READINESS/SAFETY
CENTER
(USACR/SAFETY
CENTER) foi comentado o artigo publicado na edição de
Julho de 2010 da revista Knowledge, escrito pelo BRIG.
GEN. ANTHONY G. CRUTCHFIELD, então Comandante
do Centro de Segurança do Exército Americano. O referido
artigo falava sobre as cinco palavras que se repetiam na
quase totalidade dos relatórios de investigação de acidentes
daquele Exército.
Fazendo uma análise histórica dos acidentes da Aviação do
Exército e da Aviação Civil brasileira, foi possível
identificar uma grande semelhança entre os “inimigos” da
segurança dos EUA e os do Brasil. Deste modo, o artigo
passa a enumerar essas similaridades e sugere ações para
combater cada um desses cinco inimigos, com base na
experiência do Brig Gen Anthony G. Crutchfield, excomandante do USACR/SAFETY CENTER.
INTRODUÇÃO
Os cinco inimigos a que se refere o título deste artigo são
fatores contribuintes frequentes observados em relatórios de
investigação de acidentes no Exército dos Estados Unidos da
América, na Aviação do Exército Brasileiro e na Aviação
Civil Brasileira.
A seguir serão abordados os referidos fatores, de modo a
permitir a identificação dos maiores causadores de acidentes
na aviação brasileira.
DESENVOLVIMENTO
Como aluno do Curso de Segurança de Aviação no Exército
Americano vivi uma experiência interessante. Na aula
inaugural ministrada pelo Senhor Colonel Thompson,
Deputy Commander do U.S. ARMY COMBAT
READINESS/SAFETY
CENTER
(USACR/SAFETY
CENTER) foi comentado o artigo publicado na edição de
Julho de 2010 da revista Knowledge, escrito pelo BRIG.
GEN. ANTHONY G. CRUTCHFIELD, então Comandante
do Centro de Segurança do Exército Americano. O referido
artigo falava sobre as cinco palavras que se repetiam na
quase totalidade dos relatórios de investigação de acidentes
daquele Exército.
Durantes quase dois anos na chefia do Centro, o Brig. Gen.
Critchfield ficou impressionado com o elevado número de
ocorrências aeronáuticas e terrestres. Buscando entender
porque os acidentes continuavam ocorrendo, a despeito de
todas as medidas de segurança adotadas. Então ele iniciou
um estudo dos acidentes relevantes dos últimos dez anos no
Exército Americano e, para sua surpresa, identificou uma
semelhança grande entre eles, mesmo, por exemplo,
comparando um acidente de bicicleta com o de um grande
helicóptero como o Chinook, pois, para o Exército
americano não há distinção entre acidente aéreo, terrestre
em serviço ou fora de serviço, todos são investigados da
mesma maneira.
Algumas palavras se repetiam com frequência nos relatórios
e então ele começou a tomar nota delas e passou a separar os
relatórios em grupos, de acordo com as palavras que mais
apareciam como fator contribuinte. Passaram-se horas, dias
e semanas até que finalmente ele chegou ao fim de sua
pesquisa. Foram cinco as principais palavras encontradas e
por ele batizadas como “Cinco Palavras Fatais”, eram elas:
1. Inexperiente
2. Não supervisionado
3. Indisciplinado
4. Confiante
5. Complacente
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Após algum tempo aquele oficial General assumiu o
Comando da 10ª Brigada de Aviação que foi enviada para
combater no Afeganistão. Em um cenário de combate ele
decidiu colocar à prova sua pesquisa adotando as cinco
palavras como base da filosofia de prevenção de acidentes
da Brigada. O resultado foi tão positivo que, após algum
tempo, essas palavras foram incorporadas à doutrina de
prevenção de acidentes e passaram a ser consideradas como
os cinco inimigos da prevenção nas diversas Organizações
militares do Exército Americano.
por década enquanto que a Aviação Civil apresentou 827
acidentes na última década, razão pela qual decidi analisar
também seus dados.
O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes
Aeronáuticos (CENIPA) disponibiliza em seu site um
documento denominado “Panorama Geral”. No referido
documento existe entre outros, um gráfico (Gráfico 1) que
aponta a incidência dos fatores contribuintes para esses 827
acidentes ocorridos na última década e, por incrível que
pareça, as tais palavras fatais, juntamente com
“planejamento” e “julgamento” lideram o gráfico como
principais fatores contribuintes para os acidentes
aeronáuticos ocorridos na Aviação civil na última década.
Ao retornar ao Brasil, intrigado que estava com a questão
das cinco palavras apresentadas no curso realizei uma
pesquisa sobre os fatores contribuintes dos acidentes da
Aviação do Exército(AvEx). Com os dados extraídos dos
relatórios finais confeccionei o quadro abaixo (Tabela 1) que
resume os fatores contribuintes de cada acidente da AvEx
desde 1991 até 2006(ano do último relatório final
disponível), respeitando-se a divisão dos fatores (humano e
operacional) em vigor à época das investigações.
ÁREA
FATOR HUMANO
FATORES CONTRIBUINTES
1° ao 8 ° ACIDENTES
ASPECTO FISIOLÓGICO
X
ASPECTO PSICOLÓGICO
X
X
X
X
X
X
X
X
DEFICIENTE MANUTENÇÃO
DEFICIENTE INSTRUÇÃO
X
X
4
X
5
X
2
X
DEFICIENTE SUPERVISÃO
X
X
POUCA EXPERIÊNCIA DE VÔO NA AERONAVE
X
X
DEFICIENTE COORDENAÇÃO DE CABINE
X
X
CONDIÇÕES METEOROLÓGICAS ADVERSAS
X
DEFICIENTE INFRAESTRUTURA
X
DEFICIENTE PESSOAL DE APOIO
X
X
X
2
X
5
X
4
X
X
4
X
2
X
2
1
FATOR OPERACIONAL
X
INFLUÊNCIA DO MEIO AMBIENTE
DEFICIENTE APLICAÇÃO DE COMANDO
X
X
ESQUECIMENTO
1
X
3
X
1
DEFICIENTE PLANEJAMENTO
X
X
X
X
X
X
X
7
DEFICIENTE JULGAMENTO
X
X
X
X
X
X
X
7
IMPRUDÊNCIA
X
1
X
INDISCIPLINA DE VÔO
OUTROS ASPECTOS OPERACIONAIS
X
DEFICIÊNCIA DE PROJETO
X
DEFICIÊNCIA DE FABRICAÇÃO
X
X
1
X
X
X
X
X
7
X
2
MATERIAL
OUTROS
OUTROS
1
X
X
Tabela 1: Fatores Contribuintes da AvEx de 1991 a 2006
Considerando-se que não existe aspecto psicológico no
sistema de investigação do Exército Americano e ainda, que
excesso de autoconfiança e complacência estão dentro do
aspecto psicológico no sistema brasileiro, chega-se à
conclusão de que quatro das cinco palavras fatais
contribuíram para boa parte dos acidentes da AvEx. Porém,
não se pode ignorar o fato de que a Aviação do Exército tem
outros dois importantes fatores que contribuíram para sete
dos oito acidentes analisados, quais sejam: deficiente
planejamento e deficiente julgamento.
A AvEx realiza as investigações de seus acidentes de acordo
com as Normas do Sistema do Comando da Aeronáutica
(NSCA). Normas essas que são utilizadas pela Força Aérea
nas investigações dos acidentes da aviação civil brasileira.
Estatisticamente a AvEx teve uma média de cinco acidentes
2
Gráfico 1: Fatores Contribuintes nos Acidentes da
Aviação Civil 2001 a 2010
(http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa
/Anexos/article/19/Panorama%20Geral%202010.pdf)
Deste modo, fazendo uma analogia ao estudo do Brig. Gen.
Critchfield, pode-se dizer que a Segurança de Voo da
AVEx, e por que não dizer, a de toda a Aviação Civil
Brasileira, tem cinco grandes inimigos a saber:
1. Julgamento
2. Planejamento
3. Supervisão
4. Aspecto Psicológico
5. Inexperiência
Uma vez identificados os inimigos, façamos uma análise dos
meios disponíveis e de como podemos combatê-los,
dividindo essa ação em três fases. A NSCA 3-3, de 31 de
outubro de 2008, traz as ferramentas da prevenção de
acidentes aeronáuticos que podem ser consideradas “armas”
para combater cada um desse inimigos conforme veremos a
seguir:
Primeira fase – Conhecendo o inimigo: As Vistorias de
Segurança
de
Voo(VSV),
os
Relatórios
de
Prevenção(RELPREV),
as
Divulgações
Operacionais(DIVOP), os Reportes de elevado Potencial de
risco e até mesmo as reuniões da Comissão de Prevenção da
Organização, podem ser considerados como a base do
trabalho de prevenção uma vez que são fontes de
informação e seriam a “munição” para atacar os inimigos;
Segunda fase – Partindo para o Ataque: Uma vez armado
e municiado pode-se partir para o ataque com programas
como Gestão do Risco (GR) e Crew Resource
Management(CRM) que por suas características são capazes
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de neutralizar os inimigos, o primeiro atuando especialmente
na fase de planejamento das operações e o segundo na
execução das mesmas, e, por fim;
Terceira fase – Consolidando a conquista: A emissão e o
cumprimento das Recomendações de Segurança de Voo
consolidariam a vitória, mantendo o “inimigo” enfraquecido
e em constante desvantagem, uma vez que as ameaças
passariam a ser monitoradas e controladas constantemente,
não permitindo que o acidente se configure.
CONCLUSÃO
As ameaças à segurança são de certa forma ameaças à
integridade física dos seres humanos e, portanto à sua
sobrevivência. Conforme vimos neste artigo, essas ameaças
são semelhantes no Exército Brasileiro, no Americano, na
Aviação civil, na militar, e até mesmo nas nossas vidas
pessoais. Assim sendo cabe a cada um de nós termos a
consciência de transmitirmos as informações de modo a
alimentarmos, ou melhor dizendo, “municiarmos” o sistema
para que seja possível prevenirmos as ocorrências.
Ora, se temos um inimigo comum a solução está em nos
unirmos para combatê-lo. Cada membro de uma
organização, independente de posto, graduação, cargo ou
função tem esse papel. Essa ideia inclusive nos remete a um
dos princípios da Filosofia do Sistema de Investigação e
Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (SIPAER) que diz:
“A Prevenção de Acidentes requer mobilização geral”.
Autores e Afiliação
José Antonio Sazdjian Júnior
Endereço: Estrada Municipal dos Remédios, 2135,
complemento: Rua 1, casa 100, Itaim, Taubaté-SP, CEP
12080-000
Endereço eletrônico: [email protected]
REFERÊNCIAS
BRASIL. Comando da Aeronáutica. Estado-Maior da
Aeronáutica. Gestão da Segurança Operacional: NSCA 33. Brasília-DF, 2008, 48 p.
_______. Comando da Aeronáutica. Estado-Maior da
Aeronáutica. CENIPA. Título: Panorama Geral (Fatores
Contribuintes nos Acidentes da Aviação Civil 2001 a
2010) Disponível em:<http://www.cenipa.aer.mil.br/cenipa
/Anexos/article/19/Panorama%20Geral%202010.pdf>.
Acesso em:18 de ago. 2012
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