bng-ZfG-0214 (332,8 KiB)

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Der Berufsverband Nieder­gelassener
Gastroenterologen Deutschlands e. V.
informiert
Editorial
Kolonkapselendoskopie
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
in Hof und Umgebung wird im Rahmen eines Modellprojektes der
AOK Bayern die Kolonkapselendoskopie als Alternative zur Koloskopie eingesetzt. (Bericht s. u.). Gibt es wirklich gute Gründe
für die Darmkapsel, wie es die Internetseite des Projektes verspricht (http://darmkapsel.de/aok/)? Attribute wie schonend,
modern und patientenfreundlich oder der Hinweis auf ein fehlendes Hygienerisiko sind suggestiv und wenig überzeugend. Die
Darmreinigung, die für die meisten Menschen der unangenehmste Teil der Darmspiegelung ist, ist die gleiche und muss sogar
noch gewissenhafter durchgeführt werden. Es ergeben sich viele
Fragen:
▶▶Ziel des Projektes ist es, zu evaluieren, ob die Zahl der
Teilnehmer/-innen an der Krebsvorsorge zugenommen hat.
Warum wird eine neue Methode auf Kosten der AOK mit so
begrenzter Fragestellung und nicht als kontrollierte wissenschaftliche Studie evaluiert?
▶▶Die Kolonkapselendoskopie ist mit ca. 1000 Euro sehr teuer.
Ist das Engagement der AOK inhaltlich wie wirtschaftlich angemessen, d. h. ist die Darmkrebsvorsorge damit noch kosteneffektiv?
▶▶Warum werden bestehende Leitlinien (DGVS 2013/ESGE
2012) übergangen und dem Patienten (auch dem Patienten
mit familiärer Tumorbelastung!) eine Kapselendoskopie als
gleichwertige (oder gar bessere) Alternative zur konventionellen Koloskopie angeboten?
Strategien für mehr Akzeptanz
AOK-Modellvorhaben zur
Kolonkapsel-Endoskopie
Die Chancen einer konsequenten Darmkrebsprävention sind allgemein bekannt. Doch obwohl die Vorsorgekoloskopie seit 2002
von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird, ist die
Akzeptanz der Darmkrebsfrüherkennung in Deutschland zu
niedrig. Im Nordosten Bayerns ist die Darmkrebshäufigkeit überdurchschnittlich hoch – teils doppelt so hoch wie in anderen bayerischen Regionen. Zugleich ist dort nach Angaben des Instituts
für Krebsepidemiologie die Inanspruchnahme der Koloskopie besonders gering.
Die wissenschaftliDr. Thomas
chen Daten sind sehr
­Eisenbach
begrenzt und die aktuelle Leitlinie der
DGVS zum kolorektalen Karzinom erkennt die Kolonkapsel (noch) nicht als
Alternative zur Vorsorge an. Gerne beteiligt sich der bng an
Studien, um die offenen Fragen zu klären.
Immerhin ist in dem Modellprojekt sichergestellt, dass alle Polypen, die entdeckt werden, direkt im Rahmen einer ergänzenden
Koloskopie abgetragen werden. Unklar ist, wie die Kolonkapsel
im Lichte der aktuellen Rechtsprechung (OLG Hamm Az. – 3 U
57/13 -) zu bewerten ist und wer für ein übersehenes Karzinom
haftet.
Ein breites Angebot der Kapselendoskopie könnte von den Menschen, die eher mit Angst auf die Koloskopie sehen, quasi als Bestätigung ihrer Ängste gewertet werden. Warum nimmt die AOK
– entgegen ihrer sonstigen Gepflogenheiten – für ein durchaus
umstrittenes Modellprojekt viel Geld in die Hand, um ohne Not
eine nicht evaluierte Untersuchungsmethode zu promoten? Heiligt der Zweck etwa das Mittel? – Die Diskussion ist eröffnet!
Dr. Thomas Eisenbach (bng-Vorstand)
Dies war Motivation für die AOK Bayern, im Rahmen eines Modellvorhabens (§ 63 SGB V) Strategien zu erproben, die Akzeptanz für
die Darmkrebsprävention zu steigern. Die AOK Bayern bietet dazu
ihren Versicherten im Raum Hof als Alternative zur präventiven
Koloskopie die Möglichkeit zur Kapselendoskopie des Kolons. Damit sollen besonders Gruppen zur Vorsorge motiviert werden, die
die Koloskopie ablehnen. Gründe für die Wahl der Kolonkapselendoskopie waren, dass diese Methode in Studien eine vergleichbare diagnostische Wertigkeit wie die Koloskopie zeigen konnte (Eliakim, R. et al., 2006; Spada et al., 2011; Rex, D. et al., 2013), nichtinvasiv und damit komplikationsarm und mit keinerlei Strahlenbelastung verbunden ist. Studien haben darüber hinaus eine hohe
Akzeptanz der Methode bei Patienten gezeigt (Groth, S. et al.,
2012). Studien zeigen, dass der Einsatz der Kolonkapselendoskopie kosteneffizient ist, wenn es dadurch gelingt, die Teilnahme an
der Darmkrebsprävention zu steigern (Hassan, C. et al., 2008).
Z Gastroenterol 2014; 52
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Der bng informiert
Teilnehmen können
Versicherte der AOK
Bayern, die Anspruch
auf eine Vorsorgekoloskopie haben (55–
75 Jahre, letzte präventive Koloskopie
liegt
mindestens
zehn Jahre zurück).
Versicherte mit familiärem Risiko eines
kolorektalen Karzinoms (mindestens
ein Verwandter ersten Grades erkrankt) können bereits ab dem
45. Lebensjahr teilnehmen.
Dr. Marwan
Khoury
Da die Kapselendoskopie des Kolons im Gegensatz zur Koloskopie
eine rein diagnostische Maßnahme darstellt, sollen im Modellvorhaben gezielt Versicherte mit einem durchschnittlichen Interventionsrisiko angesprochen werden. Es wurden daher Ausschlussgründe definiert, bei denen die Kapselendoskopie nicht
angezeigt ist und der Versicherte stattdessen zu einer klassischen
Koloskopie motiviert werden soll:
1. chronisch-entzündlichen Darmerkrankung
2. Zustand nach kolorektalem Karzinom
3. Signifikante Stenosen des Magen-Darm-Traktes
4. Signifikante Schluck- oder Motilitätsstörungen
5. frühere Operation des Dickdarms einschließlich schwierige
Operation des Blinddarms
6. vorliegender auffälliger Befund
7. vorbefundliche Polypen im Kolon
8. bestehende bösartigen Erkrankungen an anderen Organen
9. Kontraindikation für die Darmreinigung
Vertragspartner der AOK Bayern ist aktuell ausschließlich das
MVZ Hochfranken in Hof. Bei positiven Resultaten ist die Ausweitung auf weitere Regionen bzw. Leistungsanbieter grundsätzlich
möglich. Das MVZ Hochfranken wurde ausgewählt, da dort bereits Erfahrungen mit der Methode der Kapselendoskopie bestanden und die notwendigen Kapazitäten vorhanden waren, um
AOK-Modellvorhaben zur Kolonkapsel-Endoskopie
Kommentar der
Kapselgruppe des bng
Die Autoren begrüßen ausdrücklich das Modell-Projekt der
AOK Bayern zur Versorgungsrealität bezüglich der regionalen
Darmkrebsvorsorge.
Vor dem Hintergrund einer niedrigen Beteiligung am Darmkrebsvorsorge-Programm mittels Koloskopie von jährlich aktuell 2,1 Prozent der Vorsorge-Berechtigten, ist das ModellProjekt ein wissenschaftlicher Ansatz, um regionale Erkenntnisse zur Vorsorge-Akzeptanz zu erlangen. Dabei soll die Frage im Feldversuch beantwortet werden, ob die Kolon-Kapsel
eine Filterfunktion erfüllen kann, um der Bevölkerung den
Einstieg in die Darmkrebsvorsorge zu erleichtern und somit
der interventionellen Koloskopie zuzuführen. Gelingt es somit
Z Gastroenterol 2014; 52
die neue Methode in den Praxisalltag zu integrieren. Wichtig war
dabei vor allem die Möglichkeit, Versicherten die Option anzubieten, bei relevanten Befunden der Kapselendoskopie noch am
selben Tag eine therapeutische Koloskopie durchführen zu lassen. Dafür wurde ein Prozess entwickelt, der die Prozedur von
der Darmvorbereitung über die Kapseleinnahme, die Untersuchung bis hin zur Auswertung und ggf. notwendigen Folgekoloskopie genau festlegt.
Die Sicherung einer hohen Qualität der Untersuchung ist ein erklärtes Ziel des Modellvorhabens. Dazu besteht auch eine enge
Kooperation mit dem Kapselhersteller Given Imaging. Die am
Projekt teilnehmenden Ärzte sowie ausgewählte Mitarbeiter im
MVZ wurden nochmals speziell in der Methode geschult. Für
schwierige Fälle steht ein erfahrener Kollege zur Zweitmeinung
zur Verfügung. Wichtiger Bestandteil des Projektes ist eine umfassende Dokumentation, die alle wesentlichen Untersuchungsschritte (Anamnese, Darmvorbereitung, Untersuchungsverlauf,
Befunde) erfasst. Sie erfolgt rein elektronisch und steht für das
laufende Qualitätsmanagement sowie für die begleitende wissenschaftliche Evaluation zur Verfügung.
Das Modellvorhaben wird über eine Dauer von zwei Jahren
durchgeführt. Es schließt sich eine Evaluation an, die durch das
Institut für Gesundheitsökonomie und Klinische Epidemiologie
(IGKE) am Klinikum der Universität zu Köln durchgeführt wird.
Bewertet werden sollen unter anderem, ob durch das zusätzliche
Angebot der Kolonkapselendoskopie die Teilnahme an der Darmkrebsprävention signifikant gesteigert werden kann. Auch die
Einhaltung definierter Qualitätsstandards (z. B. Einhaltung der
Ein- und Ausschlusskriterien) sind Gegenstand der Evaluation.
Die ersten Erfahrungen sind positiv: das Angebot wird von den
Versicherten gut angekommen, so dass die angebotenen Termine
für die Kolonkapselendoskopie (derzeit: 10 Termine pro Woche)
komplett vergeben werden können. Erste Auswertungen sollen
in der ersten Jahreshälfte 2014 zur Verfügung stehen.
bng-Mitglied Marwan Khoury MD
(Ärztlicher Leiter des MVZ Hochfranken)
die Darmkrebs-Morbidität zu reduzieren, kann auch eine Kosteneffektivität erreicht werden.
Dieser Algorithmus erscheint umso verständlicher, als dass
den Patienten eine fehlende Komplikationsrate als auch eine
hohe Untersuchungsgenauigkeit bestätigt werden kann, die
durch aktuelle Daten belegt sind und größtenteils noch nicht
in bestehende Leitlinien einfließen konnten.
Völlig unberührt hiervon ist und bleibt die konventionelle Video-Koloskopie der Goldstandard in der Diagnostik und Therapie von Dickdarmerkrankungen. Auch muss es zweifelsohne
nationale Studien geben, um die international erhobenen Daten zu bestätigen und den genauen Stellenwert dieser neuen
diagnostischen Methode in der Hand des Gastroenterologen
weiter zu evaluieren.
Dr. Michael Philipper, Dr. Horst Hohn, PD Dr. Michael
­Farnbacher (Fachgruppe Kapselendoskopie im bng)
Der bng informiert
Ambulante Endoskopie
Gastro- und Koloskopie
gehören in die Praxen
Die ambulante Endoskopie des Gastrointestinaltrakts hat in den
letzten Jahren eine außerordentliche Entwicklung erfahren. Niemand wird angesichts der bereits vorliegenden Zahlen zur Kolonkarzinomprävention den Wert der Koloskopie als Vorsorgeuntersuchung ernsthaft in Frage stellen. Auch wird es keinen
ärztlichen Kollegen geben, der eine Koloskopie noch als gefährliche Untersuchungsmethode bezeichnen würde, die man besser
im stationären Umfeld durchführen sollte. Nichts desto trotz passiert dies aber täglich.
Obwohl wir alle über das Ungleichgewicht zwischen stationärer
und ambulanter Medizin klagen, kommt es immer wieder vor,
dass Hausärzte, Patienten zu endoskopischen Untersuchungen
mit einer Einweisung in das nächste Krankenhaus schicken. Dort
ist dann nicht einmal sicher gestellt, dass die Untersuchung von
einem Facharzt durchgeführt wird.
Solidarität ist gefragt
▼▼
Es kann doch nicht sein, dass die Ärzteschaft bei jedem Versuch
eines Krankenhauses, ambulante Patienten zu behandeln, auf die
Barrikaden geht und den Verlust der freiberuflichen Medizin beklagt und dann dem Ansinnen vieler Verwaltungsdirektoren Vorschub leistet, die ihre zum Teil mit Steuergeldern finanzierten
Endoskopie-Abteilungen mit ambulanten Leistungen halbwegs
rentabel gestalten wollen.
Spricht man die hausärztlichen Kollegen darauf an, wird gerne
das Problem der Wartezeiten genannt. Dabei ist dieses sicher bei
der Mehrzahl der Gastroenterologen nicht das Problem. Ein persönlicher Anruf, eine Email oder ein Fax von einem hausärztlichen Kollegen wird fast immer alle Türen öffnen und ermöglicht
es, Termine innerhalb eines Tages zu bekommen. Dass auch Fachärzte mit der Ressource Zeit verantwortlich umgehen müssen,
liegt auf der Hand. Aber wenn der Hausarzt eine sinnvolle Primärselektion der Patienten vornimmt, dann können die Fachärzte den Patienten entsprechend der Dringlichkeit einordnen.
Doch wir erleben täglich andere Situationen. Patienten werden
mit Verdachtsdiagnosen wie Bauchschmerz ein halbes Jahr nach
erfolgter Gastro- und Koloskopie erneut zur selben Untersuchung
geschickt. Ganz zu schweigen von der großen Zahl von RefluxPatienten, die spätestens nach der zweiten verschriebenen N3
Packung eines PPI zur erneuten Gastroskopie überwiesen werden. Wenn der Gastroenterologe solche Fälle als wenig dringlich
einstuft, bekommt er nicht nur von den in jeder Hinsicht unwissenden Politikern Strafen angedroht, nein, auch die eigenen niedergelassenen Hausarzt-Kollegen gehen häufig den Weg des geringsten Widerstands und schicken die Patienten in das nächste
Krankenhaus. Hier wird dann ohne Erhebung einer Voranamnese
jede Untersuchung gemacht.
Um nicht falsch verstanden zu werden, nicht die Kollegen in der
Klinik sind schuld, die eine solche Untersuchung dann durchführen, sondern es ist die unheilige Allianz aus einem Gewinnstre-
ben mancher VerDr. Gero
waltungsleiter und
Moog
einer gewissen Bedenkenlosigkeit unserer hausärztlichen
Kollegen bezüglich
des politischen Gesamtzusammenhangs. Niemand hat
bisher die Frage beantwortet, warum
die aufwändige Versorgung mit Medizintechnik in jedem Krankenhaus stehen muss? Warum wird den
Krankenhäusern nicht von politischer Seite empfohlen, mit niedergelassenen Fachärzten Kooperationen einzugehen mit dem
Ziel, teure Technik und Material gemeinsam zu nutzen.
Ob es für ein Krankenhaus ökonomisch Sinn macht, mit dem vorhandenen Personal ambulante Endoskopien durchzuführen, ist
zu bezweifeln. Für die Verwaltungsabteilungen vieler Krankenhäuser stehen wohl eher strategische Betrachtungen im Vordergrund. Man sieht sich gerne als zukünftigen Mitspieler im ambulanten Bereich.
Allianz mit den Krankenhäusern verpasst
▼▼
Es ist sicher nicht so, dass die niedergelassene Fachärzteschaft in
den letzten Jahren nicht auch Fehler gemacht hätte. Der in meinen Augen entscheidende Fehler ist, dass nicht auf breiter Front
die Allianz mit den Krankenhäusern gesucht wurde mit dem Ziel,
hier von vornherein Terrain zu besetzen und die Bedingungen für
eine Kooperation mit zu gestalten. Noch sind wir in der vergleichsweise guten Situation, dass unsere endoskopische Kernkompetenz im Bereich der Koloskopie gesellschaftlich akzeptiert
und deren Bedeutung unumstritten ist. Da die Gesamtzahl der
Koloskopien in den nächsten Jahren noch steigen muss, um die
Vorsorgeziele zu erreichen, wird man auch nicht auf die ambulante Endoskopie verzichten können. Aber man sollte sich nicht
täuschen, wenn wir in der ambulanten Endoskopie nicht die gleichen Anforderungen an Hygiene und auch Qualität der Untersuchungen (Polypendetektonsraten, Polypektomien etc.) erfüllen,
wird der Gesetzgeber nicht zögern den stationären Sektor weiter
zu öffnen.
Wir sollten die Augen nicht vor den Realitäten verschließen, die
gesundheitspolitische Landschaft wird sich verändern, ob mit
oder ohne unsere Beteiligung. Deshalb sollte eine enge Kooperation mit geeigneten stationären Partnern gesucht werden. Die
Erfahrungen der Durchführung endoskopischer Untersuchungen im ambulanten Bereich sind für stationäre Anbieter unverzichtbar und die enge Zusammenarbeit ist für beide Seiten wertvoll.
Wir können die entscheidenden medizinischen Ziele wie zum
Beispiel die Reduktion der Zahl kolorektaler Karzinome gemeinsam mit unseren stationären Kollegen besser erreichen. Eine
enge Kooperation sollte uns dabei helfen sowohl ökonomisch als
auch medizinisch erfolgreicher zu sein.
Dr. Gero Moog (Sprecher der Fachgruppe Endoskopie im bng)
Z Gastroenterol 2014; 52
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Der bng informiert
Aus der Fachgruppe Pankreatologie
Die Relevanz des exokrinen
Pankreas
Vor dem Hintergrund der zunehmenden Relevanz exokriner Pankreaserkrankungen fand auf Initiative des niedergelassenen Kollegen PD Dr. Gerhard Heptner (Dresden) und Chefarzt Prof. Dr.
Helmut Witzigmann (Leiter des Pankreaszentrums am Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt) am 22. November 2013 in Dresden
im Rahmen einer viszeralmedizinischen Fortbildungsreihe für
niedergelassene und krankenhausärztlich tätige Kolleginnen und
Kollegen eine Veranstaltung zum Formenkreis dieser Erkrankungen statt.
Im
Vordergrund
standen primär Hereditäre sowie Autoimmune Pankreaserkrankungen. Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie
wurden ausführlich
in dem gut besuchten
Forum besprochen.
Weiterer Gegenstand
der
Diskussionen
war die Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit für
die Generierung von Synergismen zur Optimierung der Patientenbetreuung. In diesem Zusammenhang erläuterte Prof. Witzigmann Details zu Struktur und Funktion eines Pankreaszentrums
sowie die Voraussetzung zur Erlangung der Bezeichnung „Pankreaszentrum“, die nach Kriterien der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) oder nach denen der Deutschen Gesellschaft für Viszeralmedizin (DGV) erworben werden kann. Laut Prof. Witzigmann sollte ein Pankreaschirurg mindestens zehn bis 15 Pankreaseingriffe pro Jahr vornehmen. In seinem Zentrum sind zwei
Oberärzte ausschließlich für die Pankreaschirurgie verantwortlich. In perspektivisch prognostischer Hinsicht waren sich die
Kollegen Heptner und Witzigmann einig, dass noch Vieles zur
Verbesserung und Erweiterung von Diagnostik, Therapie und
chirurgischem Procedere bei Erkrankungen des Pankreas zu erwarten sein wird.
Dr. Kai Uwe
Rehbehn
Dr. Kai Uwe Rehbehn
(Sprecher der Fachgruppe Pankreatologie im bng)
Termine
Datum
Veranstaltung
Ort
25.04.–26.04.2014
Sachkundekurs Endoskopie
Mainz
09.05.–10.05.2014
Hepatologischer Workshop
Heidelberg
22.05.–24.05.2014
Gesprächsforum Gastroenterologie
Bamberg
Bamberg
22.05–24.05.2014
Jahrestagung bng
23.05.–24.05.2014
Sachkundekurs Endoskopie
Nürnberg
18.07.–19.07.2014
Hepatologischer Workshop
Ulm
Zu den Veranstaltungen können sich bng-Mitglieder und Interessierte online über www.bng-service.de anmelden. Dort finden
Sie auch weitere Veranstaltungen, die der bng für seine Mitglieder veranstaltet.
Jobbörse
Praxispartner gesucht
Gut etablierte Gastroenterologische Schwerpunktpraxis im
Saarland sucht engagierten Partner. Hoher Endoskopie-Anteil
und CED- und Lebersprechstunden. Kein Investitionsstau. Gut
ausgebildetes Personal mit Teamgeist. Freundliche kollegiale
Atmosphäre. Ich freue mich auf Ihre Antwort. Dr. med. Dagmar
Mainz, Lisdorfer Str. 14, 66740 Saarlouis, Tel.: 0151-25386888.
Gastroenterologe sucht Praxis
Erfahrener Gastroenterologe sucht gastroenterologische Praxis
(Übernahme oder Assoziation) in Ostwestfalen-Lippe oder im
südlichen Niedersachsen. Kontakt: [email protected].
Praxis im Raum Mainz / Wiesbaden gesucht
Oberarzt (Internist / Gastroenterologe / Diabetologe), 44 J.,
mehrjährige Erfahrung in Endoskopie (ÖGD / Ileokoloskopie / Endosonographie / ERCP / PTCD) und Abdomensonographie (mit KM und Punktionen) sucht Partnerschaft in Gemeinschaftspraxis oder Praxisübernahme im Raum Mainz / Wiesbaden und Umgebung ab 1.1.2014. Kontaktaufnahme gerne unter
Chiffre 13120300.
Praxispartner gesucht
Impressum
Berufsverband Niedergelassener Gastroenterologen
Deutsch­lands e. V., Holdergärten 13, 89 081 Ulm
www.bng-gastro.de, [email protected]
Redaktion:
Dr. Holger Böhm, www.skriptstudio.de, [email protected]
Z Gastroenterol 2014; 52
Kollege / in als Praxispartner zum Miteinstieg in umsatzstarke,
gut organisierte, gastroenterologische SP-Praxis (1KV-Sitz) mit
hohem endoskopischem Anteil in saarländischer Mittelstadt in
sehr guter Lage gesucht. Kontakt: praxispartner-saar@t-online.
de.
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