KTQ-Qualitätsbericht St -Clemens

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Krankenhaus:
Anschrift:
St.-Clemens-Hospital Geldern
Clemensstraße
47608 Geldern
Institutionskennzeichen:
260510984
Ist zertifiziert nach KTQ® mit der Zertifikatnummer: 2009 – 0083 K
durch die KTQ-akkreditierte Zertifizierungsstelle
QMS Cert Zertifizierungsgesellschaft mbH
Datum der Ausstellung:
Gültigkeitsdauer:
10.07.2009
09.07.2012
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Inhaltsverzeichnis
Vorwort der KTQ® .................................................................................................................. 3
Einleitung .............................................................................................................................. 5
Die KTQ-Kriterien beschrieben von St.-Clemens-Hospital Geldern ....................................... 8
1 Patientenorientierung im Krankenhaus ............................................................................... 8
2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung .........................................................................13
3 Sicherheit im Krankenhaus ................................................................................................16
4 Informationswesen ............................................................................................................19
5 Krankenhausführung .........................................................................................................21
6 Qualitätsmanagement .......................................................................................................24
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Vorwort der KTQ®
Die KTQ-Zertifizierung ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des
Gesundheitswesens
für
die
Bereiche
Krankenhaus,
Arztpraxen,
Rehabilitationskliniken und Pflegeeinrichtungen. Getragen wird die KTQ® von der
Bundesärztekammer (BÄK), der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG), dem
Deutschen Pflegerat (DPR) und den Spitzenverbänden der gesetzlichen
Krankenversicherungen1. Darüber hinaus wurde der Hartmannbund – Verband der
Ärzte Deutschland e. V. (HB) mit Beginn des Routinebetriebes im „Niedergelassenen
Bereich“ ebenfalls Gesellschafter der KTQ-GmbH. Die Entwicklung des Verfahrens
wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und
vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich
begleitet. Die Verfahrensinhalte wurden ausschließlich von Praktikern entwickelt und
erprobt.
Mit diesem spezifischen Zertifizierungsverfahren bietet die KTQ® den genannten
Einrichtungen ein Instrument an, mit dem sie die Qualität ihrer Leistungen durch die
Zertifizierung und die zu veröffentlichenden KTQ-Qualitätsberichte nach außen
transparent darstellen können.
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung
nach spezifischen, von Praktikern entwickelten Kriterien, die sich auf die
Patientenorientierung,
die
Mitarbeiterorientierung,
die
Sicherheit,
das
Informationswesen, die Führung und das Qualitätsmanagement der Einrichtung
beziehen.
Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.
Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam
eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung –
vorgenommen.
Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht
dargestellten Inhalte von den Visitoren gezielt hinterfragt und durch Begehungen
einzelner Krankenhausbereiche überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses der
Selbst- und Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen
und der vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.
Mit dem KTQ-Qualitätsbericht werden umfangreiche, durch die Fremdbewertung
validierte Informationen über das betreffende Krankenhaus in standardisierter Form
veröffentlicht.
1
ZU DIESEN ZÄHLEN: VERBAND DER ERSATZKASSEN E. V.,
AOK-BUNDESVERBAND,
BKKBUNDESVERBAND,
IKK-BUNDESVERBAND,
SPITZENVERBAND DER LANDWIRTSCHAFTLICHEN
SOZIALKASSEN, DIE KNAPPSCHAFT
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Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet die individuelle Einleitung der zertifizierten
Einrichtung sowie eine Beschreibung der insgesamt 72 Kriterien des KTQ-Kataloges.
Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus den
strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu
veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer
KTQ-Zertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht: Hier sind alle
diagnostischen und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige
medizinische Leistungen, einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und
Ergebnisqualität beschrieben.
Wir freuen uns, dass das Krankenhaus
mit diesem Qualitätsbericht allen
Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen - einen
umfassenden
Überblick
hinsichtlich
seines
Leistungsspektrums,
seiner
Leistungsfähigkeit und seines Qualitätsmanagements vermitteln kann.
Die Qualitätsberichte sind auch auf der KTQ-Homepage unter www.ktq.de abrufbar.
Dr. med. G. Jonitz
S. Wöhrmann
Für die Bundesärztekammer
Für die Spitzenverbände der Krankenkassen
Dr. med. B. Metzinger, MPH
M.-L. Müller
Für die
Für den Deutschen Pflegerat
Deutsche Krankenhausgesellschaft
Dr. med. R. Quast
Für den Hartmannbund
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Einleitung
Vorwort des St.- Clemens - Hospitals Geldern
Das St.-Clemens-Hospital Geldern liegt in Nordrhein-Westfalen, eingebettet in die
typische niederrheinische Landschaft nahe der niederländischen Grenze im Kreis
Kleve und ist eine Akut-Klinik der cusanus trägergesellschaft trier mbH.
Wir sind ein Krankenhaus der Grund- und Regelversorgung mit den medizinischen
Fachbereichen Innere Medizin, Chirurgie, Urologie, Frauenheilkunde-Geburtshilfe,
Kinder- und Jugendmedizin, Anästhesie und Radiologie-Nuklearmedizin.
In der Inneren Medizin widmen sich die Ärzte der gesamten Breite von
Erkrankungen der inneren Organe. Hierzu zählen z. B. Erkrankungen des Herzens,
des Gefäßsystems, des Kreislaufs, der Lunge oder des Nervensystems. Von
Bedeutung ist auch das Wissen um krank machende Wirkungen psychischer und
seelischer Leiden sowie Störungen des sozialen Umfelds. Angeschlossen ist eine
teilstationäre Dialyse.
Die Geriatrie beschäftigt sich speziell mit den Erkrankungen des höheren
Lebensalters. Sie wendet sich dem betagten Patienten zu, dessen Selbstständigkeit
durch eine akute Erkrankung oder ein chronisch verlaufendes Krankheitsbild bedroht
ist. Neben der Akutbehandlung stehen Gesundheitsvorsorge und rehabilitative
Gesichtspunkte im Vordergrund.
In der Abteilung für Kinder- und Jugendmedizin versorgen wir Kinder und
Jugendliche jeden Alters und verfügen auch über eine modern ausgestattete
Intensiveinheit. Neben der Behandlung von internen, chirurgischen und urologischen
Erkrankungen stellt die Behandlung der Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts eine
Spezialität dieser Abteilung dar. In der Fachambulanz sind außerdem Asthma- und
Allergieerkrankungen sowie Übergewicht Schwerpunkte des Leistungsspektrums.
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Die Chirurgie ist in zwei Spezialbereiche
gegliedert. Die Allgemein-, Visceralund Kinderchirurgie bietet das gesamte
Spektrum
der
entsprechenden
Operationen an, wie z. B. die
Schilddrüsenchirurgie, laparoskopische
Chirurgie oder Gefäßchirurgie. Einen
Schwerpunkt bildet die Chirurgie des
Magen-Darm-Trakts mit Operationen an
Speiseröhre,
Magen,
Dünndarm,
Dickdarm und Bauchspeicheldrüse oder
Leber und Gallenblase. Ein weiteres Fachgebiet,
die Orthopädie und
Unfallchirurgie
deckt die Versorgung von verunfallten Patienten und die
Behandlung von Erkrankungen des Knochensystems ab. Alle modernen
Operationsverfahren zur Behandlung von Knochenbrüchen sind möglich, ebenso wie
die Versorgung mit Gelenkprothesen an Hüfte oder Schulter. Gelenkspiegelungen
der großen Gelenke werden sowohl diagnostisch als auch therapeutisch
durchgeführt.
In der Abteilung für Frauenheilkunde und
Geburtshilfe werden jährlich zirka 800
Geburten betreut. In einem neu gestalteten
modernen Kreißsaal werden verschiedene
Gebärmethoden
ermöglicht.
Im
gynäkologischen Bereich werden alle
vaginalen
und
abdominalen
Operationsverfahren durchgeführt und auch
Krebserkrankungen therapiert. Minimalinvasive Eingriffe werden ebenso angeboten
wie z. B. Verfahren zur Behandlung der
Blasenschwäche.
Die Urologie führt operative Eingriffe am Urogenitaltrakt des Mannes und am
Harntrakt der Frau durch. Die Behandlung sämtlicher urologischer Tumoren
einschließlich
kontinenter
Harnableitungsverfahren
gehört
ebenso
zum
Leistungsspektrum der Abteilung, wie die Anwendung minimal-invasiver Techniken.
Das Leistungsspektrum der Abteilung Radiologie und Nuklearmedizin beinhaltet
eine schnelle und qualifizierte digitalisierte Diagnostik.
Anästhesiologie und Intensivmedizin: Mit den verschiedenen Verfahren der
Anästhesie ermöglichen wir die schmerzfreie und risikoarme Durchführung von
Operationen. Die Ärzte der Anästhesieabteilung werden auch bei stationären
Patienten im Rahmen der Schmerztherapie tätig.
Nach großen Operationen oder bei Patienten in schlechtem Allgemeinzustand
werden Behandlungen auf der Intensivstation durchgeführt. Dort stehen rund um die
Uhr Ärzte, Pflegepersonal und entsprechende technische Einrichtungen für die
Intensivtherapie zur Verfügung.
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Ein umfassendes Qualitätsmanagement gewährleistet eine geprüfte Qualität unserer
Leistungen.
Unsere Ziele sind die kontinuierliche Verbesserung des medizinisch-therapeutischen
Leistungsangebotes und die Steigerung der Versorgungsqualität im Sinne unserer
Patienten. So wurde zum Beispiel die Behandlung von Patienten mit abdominellen
Beschwerden konzeptionell zwischen Internisten und Chirurgen optimiert.
Alle Kinder werden unabhängig von ihren Erkrankungen interdisziplinär in der
Pädiatrie versorgt. Ebenso findet die Vernetzung zu den Fachbereichen des dem
Krankenhaus angegliederten Medizinischen Versorgungszentrums statt. Hier stehen
als ambulante Einrichtungen die
Fachbereiche Psychologie/Psychotherapie,
Neurologie/Psychiatrie und Kinderheilkunde zur Verfügung.
Durch
einen
Neubau
des
Zentralen
Operationsbereichs passen wir das Krankenhaus
an modernste technische Standards an und
sichern so zusätzlich die Leistungsfähigkeit
unseres Krankenhauses.
Pflegepersonal mit einem hohen Anteil an
Zusatzqualifikationen
gewährleistet
eine
zielgerichtete Pflege und die Unterstützung der
medizinischen Therapiekonzepte.
Wir möchten unseren Patienten ihren Krankenhausaufenthalt so angenehm wie
möglich gestalten und unterstützen mit kompetentem Personal und einer
freundlichen Umgebungsgestaltung deren Genesungsprozesse.
Indem wir unser Qualitätsmanagement mit der Teilnahme an dem
Zertifizierungsverfahren nach KTQ® prüfen lassen, verdeutlichen wir unser Bestreben
nach einer hohen Qualität und Patientenzufriedenheit.
Geldern, den 31.03.2009
Die Betriebsleitung
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Die KTQ-Kriterien beschrieben von St.-Clemens-Hospital Geldern
1 Patientenorientierung im Krankenhaus
1.1 Vorfeld der stationären Versorgung und Aufnahme
Die Organisation im Vorfeld der stationären Aufnahme erfolgt patientenorientiert.
1.1.1 Die Vorbereitungen einer stationären Behandlung sind patientenorientiert
Das Krankenhaus gewährleistet im Vorfeld der stationären Versorgung eine an den Bedürfnissen der Patienten und ihrer Angehörigen orientierte Organisation und Gestaltung.
Das St.-Clemens-Hospital liegt in ländlicher Umgebung am Rande der Stadt Geldern und ist gut mit
Bus oder PKW zu erreichen. Hinweisschilder befinden sich an allen Einfallstraßen der Stadt. Es
stehen genügend Parkplätze kostenlos zur Verfügung. Über die Homepage und eine
Patientenbroschüre können sich Interessierte über das Krankenhaus informieren. Terminabsprachen
für Krankenhausaufenthalte erfolgen über die Sekretariate der Fachabteilungen. Notfälle werden rund
um die Uhr versorgt und bei Bedarf zur Weiterbehandlung auf eine Station aufgenommen.
1.1.2 Orientierung im Krankenhaus
Innerhalb des Krankenhauses ist die Orientierung für Patienten und Besucher sichergestellt.
Die Orientierung für Patienten und Besucher wird durch ein krankenhausweites Wegeleitsystem
unterstützt. Im Eingangsbereich stehen die Mitarbeiter des Empfangs und tagsüber zusätzlich
ehrenamtliche Mitarbeiter an einer Informationstheke zur Verfügung, um Fragen zu klären. Bei Bedarf
begleiten ehrenamtliche Mitarbeiter oder Pflegekräfte Patienten in ihre Aufnahmebereiche. Jeder
Patient erhält bei der stationären Aufnahme einen Orientierungsplan.
1.1.3 Patientenorientierung während der Aufnahme
Die Aufnahme erfolgt koordiniert unter Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patienten nach
Information, angemessener Betreuung und Ausstattung.
Die stationäre Aufnahme erfolgt dezentral in den Aufnahmezonen der Fachbereiche. Die
Wartebereiche sind mit Getränken und Zeitschriften ausgestattet. Pflegepersonal und Ärzte führen die
medizinische Aufnahme durch und leiten Patienten zur Station weiter. Die Patienten werden in der
Reihenfolge des Eintreffens versorgt, Notfallpatienten werden vorgezogen.
Die Verwaltungsvorgänge werden in der administrativen Aufnahme im Erdgeschoss abgewickelt. Der
Patient erhält den Behandlungsvertrag, eine Patientenbroschüre und weitere erste Informationen z. B.
zur Telefonnutzung.
1.1.4 Ambulante Patientenversorgung
Die ambulante Patientenversorgung z. B. im Rahmen der Notfallambulanz, der Medizinischen
Versorgungszentren (Psych.: der psychiatrischen Institutsambulanz), der Wiedereinbestellungsambulanz oder der Ermächtigungsambulanz (Uni.: Spezialambulanzen) verläuft koordiniert
unter Berücksichtigung der Patientenbedürfnisse.
In mehreren Fachbereichen sind Ambulanzen eingerichtet und ermöglichen die ambulante
Versorgung von Patienten. Ambulante Operationen, Diagnose- und Therapieverfahren werden ebenso
angeboten wie vor- und nachstationäre Behandlungen. Für alle ambulant tätigen Fachbereiche sind
Sprechstunden eingerichtet. Notfallpatienten werden über 24 Stunden sofort durch einen Arzt und
qualifiziertes Pflegepersonal behandelt, die Notfallversorgung ist in allen Fachbereichen gesichert.
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1.2 Ersteinschätzung und Planung der Behandlung
Eine umfassende Befunderhebung jedes Patienten ermöglicht eine patientenorientierte
Behandlungsplanung .
1.2.1 Ersteinschätzung
Für jeden Patienten wird ein körperlicher, seelischer und sozialer Status erhoben, der die
Grundlage für die weitere Behandlung darstellt.
Die stationäre Aufnahme ist in unserem Krankenhaus einheitlich geregelt. Die ärztliche und
pflegerische Ersteinschätzung erfolgt umfassend unter Einbindung des Patienten und berücksichtigt
dessen körperliche, seelische und soziale Situation. Unter Berücksichtigung vorliegender Befunde
werden diagnostische und therapeutische Maßnahmen in die Wege geleitet. Der weitere Therapieplan
wird festgelegt. Dabei werden bei Bedarf zusätzliche Dienste wie z. B. Sozialdienst oder
Pflegeüberleitung eingebunden. Der Facharztstandard ist stets gewährleistet.
1.2.2 Nutzung von Vorbefunden
Vorbefunde werden soweit wie möglich genutzt und zwischen dem betreuenden Personal
ausgetauscht.
In allen Abteilungen werden vorhandene Vorbefunde zur Einschätzung der Situation des Patienten
genutzt, um Doppeluntersuchungen zu vermeiden. Einweisende Ärzte werden bei geplanten
stationären Aufenthalten gebeten, dem Krankenhaus Vorbefunde zur Verfügung zu stellen.
Im Krankenhaus archivierte Befunde aus Voraufenthalten stehen bei geplanten Aufenthalten zur
Verfügung oder können im Akutfall angefordert werden.
1.2.3 Festlegung des Behandlungsprozesses
Für jeden Patienten wird der umfassende Behandlungsprozess unter Benennung der
Behandlungsziele festgelegt.
Der aufnehmende Arzt ordnet erste diagnostische und therapeutische Maßnahmen für jeden
Patienten an und plant die weitere Behandlung. Dieser Behandlungsprozess wird gemeinsam mit
einem Facharzt für jeden Patienten individuell festgelegt. Ebenso planen Pflegekräfte den
notwendigen Pflegebedarf individuell nach den Bedürfnissen des Patienten. Behandlungs- und
Pflegemaßnahmen werden dokumentiert und sind für alle Beteiligten einsehbar. In täglichen ggf.
berufsgruppenübergreifenden Besprechungen und Visiten wird der Behandlungsprozess überprüft
und aktuell angepasst.
1.2.4 Integration der Patienten in die Behandlungsplanung
Die Festlegung des Behandlungsablaufes erfolgt unter Einbeziehung des Patienten.
Unser Ziel ist es, jeden Patienten seinen Möglichkeiten entsprechend in den Behandlungsprozess
einzubeziehen und ihm damit Sicherheit und Vertrauen zu geben. Ärzte, Pflegekräfte und
Therapeuten besprechen daher mit dem Patienten die Behandlungsplanung und informieren ihn vor
und während der Durchführung von Maßnahmen. Auf Wunsch des Patienten werden Angehörige in
die Gespräche einbezogen.
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1.3 Durchführung der Patientenversorgung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten erfolgt in koordinierter Weise gemäß
multiprofessioneller Standards, um bestmögliche Behandlungsergebnisse zu erzielen.
1.3.1 Durchführung einer hochwertigen und umfassenden Behandlung
Die Behandlung und Pflege jedes Patienten wird umfassend, zeitgerecht und entsprechend
professioneller Standards durchgeführt.
Unser Ziel ist die hochwertige medizinische und pflegerische Versorgung in der Behandlung unserer
Patienten. Auf der Grundlage von Leitlinien der Fachgesellschaften, internen Behandlungs- und
Pflegestandards und durch den Einsatz von qualifiziertem Personal und Gewährleistung des
Facharztstandards setzen wir diesen Anspruch um. In täglichen Besprechungen und Visiten wird die
Behandlung überprüft und aktuell angepasst. Während des Aufenthalts in unserem Haus stehen den
Patienten alle notwendigen vom Arzt verordneten Hilfsmittel und Medikamente zur Verfügung.
1.3.2 Anwendung von Leitlinien
Der Patientenversorgung werden Leitlinien mit, wo möglich, Evidenzbezug zugrunde gelegt.
Sowohl im ärztlichen als auch im pflegerischen Bereich werden Leitlinien und Standards angewendet.
Sie basieren auf Empfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften oder auf nationalen
Expertenstandards. Die Überarbeitung unserer Standards erfolgt regelmäßig und aus aktuellen
Anlässen, wie z. B. auch bei Gesetzesänderungen, durch die Experten der Fachbereiche. Alle
Mitarbeiter arbeiten nach diesen Vorgaben, die im Intranet und im Qualitätsmanagement-Handbuch
zur Verfügung stehen.
1.3.3 Patientenorientierung während der Behandlung
Der Patient wird in alle durchzuführenden Behandlungsschritte und Maßnahmen der
Versorgung einbezogen und seine Umgebung ist patientenorientiert gestaltet.
Unser Ziel ist es, jeden Patienten seinen Möglichkeiten entsprechend in den Behandlungsprozess
einzubeziehen und ihm damit Sicherheit und Vertrauen zu geben. Patienten werden daher in alle
Behandlungsschritte einbezogen und erhalten Informationen, die mit Informationsblättern z. B. zur
Sturzgefahr ergänzt werden. Es besteht die Möglichkeit der Unterbringung einer Begleitperson.
Das Krankenhaus ist patientenfreundlich gestaltet und mit Telefon und TV ausgestattet. Eine
Cafeteria, Aufenthaltsräume und eine Kapelle stehen zur Verfügung. Die Besuchszeiten sind tagsüber
flexibel.
1.3.4 Patientenorientierung während der Behandlung: Ernährung
Bei der Verpflegung werden die Erfordernisse, Bedürfnisse und Wünsche der Patienten
berücksichtigt.
Die Ernährung wird in Zusammenarbeit von Ärzten, Pflegekräften, Köchen und Diätassistenten durch
individuelle, auf die Bedürfnisse des Patienten ausgerichtete Mahlzeiten gewährleistet.
Die Patienten wählen selbst innerhalb ihrer Kostform aus 3 Menüangeboten mit verschiedenen
Einzelkomponenten ihre Wunschmahlzeiten aus. Die Mahlzeiten werden täglich in der hauseigenen
Küche hergestellt.
Alle erforderlichen Diätformen einschließlich Sondenkostformen werden angeboten und von
Diätassistenten zusammengestellt. Eine qualifizierte Ernährungsberatung ist verfügbar.
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1.3.5 Koordinierung der Behandlung
Die Durchführung der Behandlung erfolgt koordiniert.
Für die schnelle Organisation der notwendigen Diagnostik und Therapie steht ein multiprofessionelles
Team aus Ärzten, Pflegekräften, Therapeuten, medizinisch-technischem Personal, Sozialarbeitern
und Seelsorgern zur Verfügung. Die Terminierungen erfolgen zeitnah, teilweise über ein EDVgestütztes Managementsystem. Alle Untersuchungen werden über standardisierte
Anforderungsformulare organisiert, das gewährleistet das Vorliegen aller relevanten Informationen.
Ein Patiententransportdienst unterstützt die Koordination von Diagnostik und Therapie.
1.3.6 Koordinierung der Behandlung: OP-Koordination
Die Durchführung der operativen Behandlung erfolgt koordiniert.
Im Krankenhaus ist ein zentraler OP mit drei Operationssälen eingerichtet, für die jeweils ein Team
aus operierenden Ärzten, Anästhesisten und OP-Fachpflegekräften zur Verfügung steht. Ein OPStatut regelt die OP-Koordination, ein ärztlicher OP-Koordinator ist für die OP-Organisation
verantwortlich. Eine OP-Planung, die die termingerechte Durchführung der mit den Patienten
vereinbarten Operationen zum Ziel hat, wird über ein EDV-System gesteuert. Notfälle haben Priorität
und werden in den geregelten Ablauf integriert. Ein Bereitschaftsdienst ist eingerichtet.
1.3.7 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung
Die Behandlung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Patientenversorgung.
Die zeitnahe, individuelle und bedarfsorientierte Behandlung von Patienten ist unser Ziel. Dazu ist die
Zusammenarbeit aller am Behandlungsprozess beteiligten Berufsgruppen notwendig. Ein
interdisziplinäres Behandlungskonzept für Patienten mit Bauchbeschwerden wird praktiziert. Neben
täglichen Besprechungen, wie z. B. Röntgenbesprechungen, ist ein gut funktionierendes Konsilwesen
intern und extern, auch mit niedergelassenen Fachärzten, etabliert. Im Bedarfsfall werden
Sozialarbeiter und Seelsorger zur Patientenversorgung hinzugezogen.
1.3.8 Kooperation mit allen Beteiligten der Patientenversorgung: Visite
Die Visitierung des Patienten erfolgt in Zusammenarbeit mit allen Beteiligten der
Patientenversorgung.
Die Visite dient der Beobachtung und Steuerung des Behandlungsverlaufs und gibt dem Arzt die
Gelegenheit, mit dem Patienten über Ergebnisse und weitere Planungen der Behandlung zu
sprechen.
Auf den Stationen finden werktäglich Visiten durch den Stationsarzt sowie eine Pflegekraft und
zusätzlich mindestens einmal wöchentlich eine Visite durch den Chefarzt statt. Auf der Intensivstation
und in dem interdisziplinären Bauchzentrum finden zweimal täglich Visiten statt.
Die Visitenzeiten werden dem Patienten mündlich und durch Aushänge auf der Station bekannt
gemacht.
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1.4 Übergang des Patienten in andere Versorgungsbereiche
Die kontinuierliche Weiterversorgung des Patienten in anderen Versorgungsbereichen erfolgt
professionell und koordiniert gesteuert unter Integration des Patienten.
1.4.1 Entlassung und Verlegung
Der Übergang in andere Versorgungsbereiche erfolgt strukturiert und systematisch unter
Integration und Information des Patienten und ggf. seiner Angehörigen.
Im Behandlungsprozess wird die Entlassung während der Visiten mit dem Patienten geplant und
besprochen. Für hilfs- und pflegebedürftige Patienten wird frühzeitig die Pflegeüberleitungskraft
hinzugezogen, um alle notwendigen Hilfen nach dem Krankenhausaufenthalt zu organisieren. In der
Organisation von Rehabilitationsmaßnahmen für den Patienten werden unsere Ärzte von Mitarbeitern
des Sozialdienstes unterstützt. Im Entlassungsgespräch erhält der Patient die abschließenden
Informationen zu Medikamenten und Verhaltensweisen.
1.4.2 Bereitstellung kompletter Informationen zum Zeitpunkt des Überganges des
Patienten in einen anderen Versorgungsbereich (Entlassung/ Verlegung u. a.)
Das Krankenhaus sichert eine lückenlose Information für die Weiterbehandlung oder Nachsorge
des Patienten.
Unsere Patienten erhalten bei Entlassung oder Verlegung zeitnah alle wichtigen Informationen durch
Arztbriefe und Pflegeüberleitungsberichte für die weiterversorgenden Ärzte und Einrichtungen. Ggf.
spricht der Arzt zusätzlich telefonisch mit dem nachbehandelnden Arzt. Weiterversorgende
Pflegeeinrichtungen werden frühzeitig über die geplante Entlassung informiert. Sie nehmen in
Einzelfällen schon im Krankenhaus Kontakt mit dem Patienten auf.
1.4.3 Sicherstellung einer kontinuierlichen Weiterbetreuung
Vom Krankenhaus wird eine kontinuierliche Weiterbetreuung des Patienten durch Kooperation
mit den weiterbetreuenden Einrichtungen bzw. Personen sichergestellt.
Im Krankenhaus ist eine Pflegeüberleitungskraft für die Überleitung von pflegebedürftigen Patienten in
weiterversorgende Einrichtungen zuständig und steht dazu in engem telefonischen Kontakt mit
regionalen Pflege- oder Seniorenheimen und Hospizen. Berater für enterale Ernährung und
Stomaversorgung betreuen Patienten bereits im Krankenhaus und auch nach dem
Krankenhausaufenthalt ambulant weiter. Sozialarbeiter leiten Anschlussheilbehandlungen in die
Wege.
Die Organisation der Weiterbetreuung findet in enger Zusammenarbeit mit Patienten und Angehörigen
statt.
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2 Sicherstellung der Mitarbeiterorientierung
2.1 Planung des Personals
Durch die Personalplanung ist die kontinuierliche Bereitstellung einer angemessenen Anzahl an
qualifizierten Mitarbeitern gesichert.
2.1.1 Planung des Personalbedarfes
Die Planung des Personalbedarfes umfasst die Bereitstellung einer angemessenen Zahl an
entsprechend qualifizierten Mitarbeitern.
Die Planung des Personalbedarfes erfolgt auf der Grundlage des Wirtschaftsplanes unter Anwendung
spezifischer Anhaltszahlen und Leistungskennzahlen, wie z. B. Anzahl der Patienten und Entwicklung
des Leistungsspektrums. Im laufenden Jahr finden orientierend an diesen Leistungszahlen oder
aufgrund einer veränderten Gesetzgebung ggf. Anpassungen des Personalbedarfs statt.
Ziel der Personalplanung ist die ausreichende Besetzung der Arbeitsbereiche mit qualifiziertem
Personal.
2.2 Personalentwicklung
Die Personalentwicklung des Krankenhauses orientiert sich an den Bedürfnissen des Hauses
und der Mitarbeiter.
2.2.1 Systematische Personalentwicklung
Das Krankenhaus betreibt eine systematische Personalentwicklung.
Mit der strukturierten Personalentwicklung fördern wir die Fähigkeiten unserer Mitarbeiter, um jetzt und
zukünftig den Ansprüchen an die Versorgung unserer Patienten in hoher Qualifikation gerecht zu
werden. Inhalte der Personalentwicklung sind die strukturierte Einarbeitung neuer Mitarbeiter,
strukturierte Mitarbeitergespräche, Fort- und Weiterbildung und Karriereplanung. Neu zu besetzende
Stellen werden zunächst intern ausgeschrieben. Bei der Auswahl der Mitarbeiter werden die
beruflichen Ziele der Bewerber berücksichtigt.
2.2.2 Festlegung der Qualifikation
Das Krankenhaus stellt sicher, dass Wissensstand, Fähigkeiten und Fertigkeiten der Mitarbeiter
den Anforderungen der Aufgabe (Verantwortlichkeiten) entsprechen.
Die Verantwortlichkeiten im Krankenhaus sind festgelegt und in Organigrammen dargestellt.
Beauftragte für z. B. Brandschutz oder Strahlenschutz sind benannt. Anforderungsprofile für zu
besetzende Stellen werden in Stellenausschreibungen verdeutlicht. Bei Neueinstellung und in
regelmäßigen Mitarbeitergesprächen wird die Qualifikation der Mitarbeiter für die Erfüllung ihrer
Aufgaben überprüft. Zusätzlich finden Reflexionen in der täglichen Arbeit statt. Unser Haus verfügt
über eine große Zahl fachlich weitergebildeter Pflegekräfte und Fachärzte.
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2.2.3 Fort- und Weiterbildung
Das Krankenhaus sorgt für eine systematische Fort- und Weiterbildung, die sowohl an den
Bedürfnissen der Mitarbeiter als auch des Krankenhauses ausgerichtet ist.
Gesetzliche Vorgaben, Ziele des Krankenhauses und persönliche Interessen der Mitarbeiter sind die
Kriterien zur Planung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen, die intern und extern angeboten
werden. Fortbildungen, z. B. in Notfallversorgung, Brandschutz oder Hygiene, sind für alle Mitarbeiter
Pflichtveranstaltungen. Fachübergreifende Ärztefortbildungen werden monatlich organisiert. Alle zwei
Jahre findet eine Fortbildung zum Thema "Ethik" statt, zu der auch Mitarbeiter der regionalen
Gesundheitsinstitute eingeladen werden.
2.2.4 Finanzierung der Fort- und Weiterbildung
Die Finanzierung von Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen ist mitarbeiterorientiert geregelt.
Ziel ist es, ausreichende Mittel für die Fort- und Weiterbildung zur Verfügung zu stellen und sie
bedarfsgerecht einzusetzen. Im Krankenhaus wird dazu von der Krankenhausleitung ein
Fortbildungsbudget zur Verfügung gestellt. Interne Fortbildungen gelten als Arbeitszeit. Für externe
Fortbildungen wird der Mitarbeiter im Rahmen der betrieblichen Bestimmungen freigestellt. Zusätzlich
werden Teilnahmegebühren auf Antrag erstattet. Ein entsprechender Antragsweg ist im Haus
transparent geregelt.
2.2.5 Verfügbarkeit von Fort- und Weiterbildungsmedien
Für Mitarbeiter sind angemessene Fort- und Weiterbildungsmedien zeitlich uneingeschränkt
verfügbar.
Durch ein bedarfsgerechtes Angebot an Fort- und Weiterbildungsmedien können Mitarbeiter sich
umfassend zu fachlichen Fragen informieren. Mitarbeitern stehen Intranet und Internetzugänge,
Fachliteratur und Fachzeitschriften zur Verfügung. Im Krankenhaus sind mehrere Konferenzräume mit
modernen Medien zur Durchführung von Fortbildungen eingerichtet, die regelmäßig genutzt werden.
2.2.6 Sicherstellung des Lernerfolges in angegliederten Ausbildungsstätten
Angegliederte Ausbildungsstätten leisten eine Theorie-Praxis-Vernetzung und bereiten
Mitarbeiter angemessen auf ihre Tätigkeiten im Rahmen der Patientenversorgung vor.
Im Krankenhaus finden Ausbildungen zum/zur Gesundheits- und Krankenpfleger/-in, zum/zur
Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/-in, zu kaufmännischen Berufen und zum/zur medizinischen
Fachangestellten statt.
Die Ausbildungen der Pflegeberufe werden in Kooperation mit zwei anerkannten Ausbildungsinstituten
durchgeführt. Die Ausbildung der Schüler erfolgt durch Lehrer für Pflegeberufe und qualifizierte
Praxisanleiter. Theoretischer Unterricht, praktische Anleitungen und Lernzielkontrollen gestalten die
Ausbildung und sichern die Ausbildungsqualität.
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2.3 Sicherstellung der Integration von Mitarbeitern
Mitarbeiterinteressen werden angemessen bei der Führung des Krankenhauses berücksichtigt.
2.3.1 Praktizierung eines mitarbeiterorientierten Führungsstiles
Im Krankenhaus wird ein festgelegter und einheitlicher Führungsstil praktiziert, der die
Bedürfnisse der Mitarbeiter berücksichtigt.
Der Führungsstil im Krankenhaus ist nach den im Leitbild formulierten Grundsätzen, wie Respekt und
Achtung vor dem Anderen, ausgerichtet und soll Mitarbeiterbedürfnissen, ökonomischen und
organisatorischen Erfordernissen gleichermaßen gerecht werden. Alle leitenden Mitarbeiter werden
bei strategischen Entscheidungen mit einbezogen. Bei speziellen Aufgaben werden qualifizierte
Mitarbeiter zu Rate gezogen, wie z. B. in den Projekten "OP-Neubau" oder "Zentrale Aufnahme".
Mitarbeiterwünsche werden vielfach berücksichtigt, z. B. bzgl. neu zu besetzender Planstellen.
2.3.2 Einhaltung geplanter Arbeitszeiten
Tatsächliche Arbeitszeiten werden systematisch ermittelt und entsprechen weitgehend
geplanten Arbeitszeiten.
Die Dienstplanung dient der Gewährleistung einer qualifizierten Patientenversorgung, der Wahrung
der betrieblichen Erfordernisse und den Interessen der Mitarbeiter. Daher werden Dienste
vorausschauend vier Wochen im Voraus geplant. Die Arbeitszeitenregelungen entsprechen den
aktuellen gesetzlichen Vorschriften, Mehrarbeit soll möglichst vermieden werden. Es werden mehrere
Dienstplanmodelle angewandt, um sowohl der Patientenversorgung als auch dem Mitarbeiter gerecht
zu werden. Die Arbeitszeit wird EDV-technisch geplant und erfasst.
2.3.3 Einarbeitung von Mitarbeitern
Jeder neue Mitarbeiter wird systematisch auf seine Tätigkeit vorbereitet.
Mit einer strukturierten Einarbeitung neuer Mitarbeiter fördern wir deren Wissen und Sicherheit sowie
die schnelle und zuverlässige Einsatzfähigkeit. Im Rahmen von Vorstellungsrunden werden
Mitarbeiter in das Krankenhaus eingeführt. Die praktische Einarbeitung übernehmen Mentoren, die
sich an einem Einarbeitungskonzept mit Checklisten orientieren. Festgelegte Einarbeitungsthemen
und Mitarbeitergespräche geben Orientierung über den Einarbeitungsverlauf. Vor Ende der Probezeit
findet ein Abschlussgespräch statt.
2.3.4 Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen und
Mitarbeiterbeschwerden
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zum Umgang mit Mitarbeiterideen, Mitarbeiterwünschen
und Mitarbeiterbeschwerden.
Ein geregeltes betriebliches Vorschlagswesen ist für die Mitarbeiter im Krankenhaus implementiert.
Dort werden alle Mitarbeiterideen und -vorschläge gesammelt, bearbeitet und ggf. prämiert und
umgesetzt. Die Mitarbeitervertretung ist in das Vorschlagswesen integriert. In einem unkomplizierten
Verfahren können Mitarbeiter bei Problemen einen unabhängigen Konfliktberater zu Rate ziehen.
Beschwerden können direkt mündlich oder über einen Beschwerdebogen an Leitungskräfte geäußert
werden.
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3 Sicherheit im Krankenhaus
3.1 Gewährleistung einer sicheren Umgebung
Das Krankenhaus gewährleistet eine sichere Umgebung für die Patientenversorgung.
3.1.1 Verfahren zum Arbeitsschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum Arbeitsschutz angewandt, das insbesondere
Sicherheitsaspekte am Arbeitsplatz, bei Mitarbeitern, im Umgang mit Gefahrstoffen und zum
Strahlenschutz berücksichtigt.
Ein Arbeitssicherheitsausschuss, eine Fachkraft für Arbeitssicherheit, ein Betriebsarzt und mehrere
Arbeitssicherheitsbeauftragte stellen den Arbeits- und Gesundheitsschutz für Mitarbeiter sicher.
Schriftliche Anweisungen z. B. zum Arbeitsschutz oder zur Umsetzung des Mutterschutzes sowie ein
Gefahrstoffkataster sind zusätzlich erstellt. In regelmäßigen Arbeitsplatzbegehungen werden
Arbeitsplätze nach gesundheitlichen und sicherheitstechnischen Aspekten überprüft. Betriebsärztliche
Untersuchungen finden für alle Mitarbeiter jährlich statt.
3.1.2 Verfahren zum Brandschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung des Brandschutzes angewandt.
Die Regelungen zum Brandschutz sind mit den örtlichen Behörden abgestimmt. Die
Brandschutzordnung regelt u. a. die Alarmierung und das Verhalten der Mitarbeiter im Brandfall. Ein
Krankenhauseinsatzplan informiert die örtliche Feuerwehr und Mitarbeiter über Anfahrtswege und
Rettungspläne. Flucht- und Rettungswegepläne sind in allen Bereichen des Krankenhauses deutlich
sichtbar angebracht. Ein Brandschutzbeauftragter führt regelmäßig Brandschutzbegehungen durch
und unterweist Mitarbeiter arbeitsplatzbezogen im Brandschutz.
3.1.3 Verfahren zur Regelung von hausinternen nichtmedizinischen Notfallsituationen
und zum Katastrophenschutz
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zur Regelung bei hausinternen nichtmedizinischen
Notfallsituationen und zum Katastrophenschutz angewandt.
Das Krankenhaus ist in den Katastrophenschutz des Kreises Kleve eingebunden. Ein
Krankenhauseinsatzplan enthält den Alarmierungsplan für externe und interne Gefahrenlagen und
regelt das Verhalten in Gefahrensituationen. Verantwortlichkeiten im Katastrophenfall sind klar
festgelegt. Den Mitarbeitern liegt eine aktuelle arbeitsplatzbezogene Version des
Krankenhauseinsatzplans vor. Das Verfahren bietet ein hohes Maß an Sicherheit für Patienten und
Mitarbeiter und wurde in einer groß angelegten Katastrophenschutzübung durch die Kreisbehörde
geprüft.
3.1.4 Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement
Im Krankenhaus wird ein Verfahren zum medizinischen Notfallmanagement angewandt.
Das Verfahren zum Notfallmanagement, das mit Ärzten und Pflegekräften entwickelt wurde, umfasst
alle Regelungen zu lebensbedrohlichen Notsituationen und Wiederbelebungsmaßnahmen im
Krankenhaus. Ein Team von Ärzten und speziell qualifizierten Pflegekräften steht für Notfallsituationen
zur Verfügung und wird im Notfall mittels speziellem Notruf alarmiert. In Schulungen für Mitarbeiter
wird alle zwei Jahre das Wissen zu Wiederbelebungsmaßnahmen, auch durch praktische Übungen,
aufgefrischt.
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3.1.5 Gewährleistung der Patientensicherheit
Für den Patienten wird eine sichere unmittelbare Umgebung gewährleistet und Maßnahmen zur
Sicherung vor Eigen- und Fremdgefährdung umgesetzt.
Für die Sicherheit des Patienten ist durch mehrere Regelungen gesorgt. Eine Rufanlage ermöglicht
den sofortigen Kontakt zum Pflegepersonal. Gefährdete Patienten und Kinder werden durch
regelmäßige Beobachtung und Kontakte mit unseren Mitarbeitern besonders gesichert. Zusätzlich
erfolgt bei Gefährdung ggf. die Unterbringung in der Nähe des Pflegestützpunkts oder auf der
Intensivstation. Die Neugeborenenabteilung ist für Unbefugte nicht zugänglich.
Technische Sicherungsmaßnahmen, wie kindersichere Steckdosen auf der Kinderstation oder
Griffleisten auf Fluren für ältere Patienten, werden vorgenommen.
3.2 Hygiene
Im Krankenhaus wird ein systematisches, krankenhausweit umgesetztes Verfahren zur
effektiven Prävention und Kontrolle von Infektionen eingesetzt.
3.2.1 Organisation der Hygiene
Für die Belange der Hygiene ist sowohl die personelle Verantwortung als auch das Verfahren
der Umsetzung entsprechender Verbesserungsmaßnahmen krankenhausweit geregelt.
Verantwortlich für die Hygiene im Krankenhaus ist der Ärztliche Direktor. Die Hygienekommission, zu
der auch ein beratender Krankenhaushygieniker, eine hygienebeauftragte Ärztin und
Hygienefachkräfte gehören, regeln die Belange der Hygiene. Hygiene- und Desinfektionspläne liegen
nach den Richtlinien des Robert-Koch-Instituts für das gesamte Krankenhaus vor. Leitungskräfte sind
für die Umsetzung in ihren Zuständigkeitsbereichen verantwortlich. Die Kontrolle erfolgt über die
Hygienefachkräfte durch Begehungen und Kontrollen. Mitarbeiter werden jährlich in
Hygienemaßnahmen geschult.
3.2.2 Erfassung und Nutzung hygienerelevanter Daten
Für die Analyse hygienerelevanter Bereiche wie auch die Ableitung entsprechender
Verbesserungsmaßnahmen werden krankenhausweit hygienerelevante Daten erfasst.
Um eine umfassende Hygiene zu gewährleisten, erfassen wir regelmäßig Hygienedaten nach den
Richtlinien des Robert-Koch-Instituts. Nach Analyse durch die Hygienekommission bilden die
Ergebnisse die Grundlage für die Ableitung von Schutz- und Hygienemaßnahmen. Die Daten werden
auch mit den Ergebnissen anderer Krankenhäusern verglichen. Die Hygienefachkräfte führen
regelmäßig Umgebungsuntersuchungen durch. Das Krankenhaus beteiligt sich am "HAND-KISS",
einem bundesweiten Vergleich der Umsetzung der Händedesinfektion.
3.2.3 Planung und Durchführung hygienesichernder Maßnahmen
Hygienesichernde Maßnahmen werden umfassend geplant und systematisch durchgeführt.
Die Hygienekommission legt in Zusammenarbeit mit den Hygienefachkräften die Hygiene sichernden
Maßnahmen fest. Dazu ist ein umfangreicher Hygieneplan nach den Richtlinien des Robert-KochInstituts erarbeitet worden und liegt den Fachbereichen vor. Desinfektionspläne hängen in allen
Arbeitsbereichen aus. Die Hygienefachkräfte führen regelmäßig Hygieneschulungen zum
Infektionsschutzgesetz für die Mitarbeiter durch, die in der Patientenversorgung oder
Lebensmittelverarbeitung tätig sind.
3.2.4 Einhaltung von Hygienerichtlinien
Hygienerichtlinien werden krankenhausweit eingehalten.
Durch die Einhaltung hygienischer Richtlinien in allen Bereichen des Krankenhauses gewährleisten
wir den Schutz der Patienten und des Personals. Die Umsetzung wird durch Begehungen der
Hygienefachkräfte, mikrobiologische Umgebungsuntersuchungen und gesetzlich vorgeschriebene
externe Prüfungen z. B. durch das Gesundheitsamt, gewährleistet. Eine Hygienekommission tagt
mindestens 4 x jährlich, prüft die Ergebnisse von Hygieneprüfungen und steuert alle notwendigen
Maßnahmen.
Es findet ein Konzept zur Speisenversorgung Anwendung, das engmaschige Hygiene-Kontrollen
beinhaltet.
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3.3 Bereitstellung von Materialien
Vom Krankenhaus werden die für die Patientenversorgung benötigten Materialien auch unter
Beachtung ökologischer Aspekte bereitgestellt.
3.3.1 Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und Blutprodukten sowie
Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Bereitstellung von Arzneimitteln, Blut und
Blutprodukten sowie Medizinprodukten.
Ziel der Beschaffungsmaßnahmen ist die am Bedarf orientierte, ordnungsgemäße Versorgung der
Patienten mit Arzneimitteln und Blutprodukten sowie eine effiziente Materialbeschaffung für die
Arbeitsbereiche. Ein entsprechendes Bestellwesen ist eingerichtet. Der Bedarf an größeren
Materialien, z. B. medizinischen Geräten, wird bei der Erstellung des Investitionsplans ermittelt.
Benötigte Produkte werden schnell und zuverlässig geliefert. Arzneimittelkommission und
Transfusionskommission regeln alle Belange zur Medikamentenversorgung und zur Versorgung mit
Blut und Blutprodukten.
3.3.2 Anwendung von Arzneimitteln
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Arzneimitteln.
Eine Arzneimittelkommission hat die Sicherung der medikamentösen Versorgung in der geforderten
Qualität zur Aufgabe. Jeder Chefarzt trägt die Verantwortung für die fachgerechte Anwendung von
Arzneimitteln. Mehrere Anweisungen regeln z. B. den Umgang mit Betäubungsmitteln. Ein Apotheker
steht jederzeit für eine pharmakologische Beratung zur Verfügung. Eine Arzneimittelliste informiert
über die verfügbaren Arzneimittel. Die vorbestehende Medikation der Patienten wird gleichwertig
ersetzt.
3.3.3 Anwendung von Blut- und Blutprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Blut und Blutprodukten.
Ein Transfusionshandbuch zur Vorbereitung und Durchführung von Transfusionen regelt die Gabe von
Blut- und Blutprodukten und alle Zuständigkeiten. Eine gesetzeskonforme Transfusionsorganisation ist
im Krankenhaus implementiert. Klinikinterne Transfusionsbeauftragte sind in allen Abteilungen
benannt. Ein tranfusionsverantwortlicher Arzt und eine Ärztin für die Sicherung der Qualität in der
Haemotherapie sind bestellt. Eine Transfusionskommission ist eingerichtet und tagt jährlich.
3.3.4 Anwendung von Medizinprodukten
Im Krankenhaus existiert ein geregeltes Verfahren zur Anwendung von Medizinprodukten.
Eine sichere Anwendung technischer Medizinprodukte ist durch mehrere Verfahrensanweisungen
geregelt. Medizintechniker überwachen die Beschaffung, Probestellung, Inbetriebnahme, Einweisung
und Wartung der Geräte und dokumentieren die Ergebnisse. In den Arbeitsbereichen sind
Verantwortliche und Beauftragte für Medizinprodukte benannt. Alle Mitarbeiter werden bei
Neueinstellung gerätebezogen in die Handhabung der technischen Medizinprodukte ihres
Arbeitsbereichs eingewiesen.
3.3.5 Regelung des Umweltschutzes
Im Krankenhaus existieren umfassende Regelungen zum Umweltschutz.
Durch systematische Aktivitäten zum Umweltschutz erreichen wir, dass schonend mit den natürlichen
Ressourcen umgegangen wird, Mitarbeiter sich umweltbewusst verhalten und keine unnötigen Kosten
für Energie- und Wasserverbrauch entstehen. Ein Abfallmanagement ist umgesetzt. Bei
Beschaffungen werden neben ökonomischen Gesichtspunkten ökologische Aspekte berücksichtigt.
Zurzeit wird eine neue Heiztechnik geplant, die eine deutliche Reduzierung des CO2-Ausstoßes
bewirken wird.
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4 Informationswesen
4.1 Umgang mit Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die Erfassung, Dokumentation und
Verfügbarkeit von Patientendaten sicherstellt.
4.1.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten
Eine hausinterne Regelung zur Führung und Dokumentation von Patientendaten liegt vor und
findet Berücksichtigung.
Die Dokumentation der Krankenhausbehandlung bezweckt die Information der behandelnden Ärzte,
beteiligten Pflegekräfte und Therapeuten. Alle an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen führen
die Dokumentation anhand standardisierter Dokumentationsformulare durch. Alle Dokumentationen
fließen in die Patientenakte ein. Die Akten werden im Zentralarchiv archiviert. Dieser Vorgang und die
Zuständigkeiten sind in einer Dienstanweisung geregelt. Die strukturierte Überprüfung der
Dokumentationsqualität erfolgt monatlich.
4.1.2 Dokumentation von Patientendaten
Vom Krankenhaus wird eine vollständige, verständliche, korrekte, nachvollziehbare und
zeitnahe Dokumentation von Patientendaten gewährleistet.
Bestandteile der Dokumentation sind u. a. ärztliche, pflegerische und therapeutische Anamnesen,
Behandlungs- bzw. Pflegeplanungen, Ergebnisse diagnostischer Verfahren und Verlaufs- und
Entlassungsberichte. Alle Eintragungen erfolgen zeitnah mit Unterschrift. So ist gewährleistet, dass
alle am Behandlungsprozess Beteiligte schnell über den Gesundheitszustand der Patienten informiert
sind. Die Kontrolle der Dokumentation erfolgt durch Leitungskräfte direkt in Visiten und
Übergabegesprächen.
4.1.3 Verfügbarkeit von Patientendaten
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren, um den zeitlich uneingeschränkten Zugriff auf die
Patientendokumentation zu gewährleisten.
Akten werden konventionell in Papierform in einem zentralen Archiv archiviert. Zusätzlich stehen
einige Daten wie z. B. Aufnahmedaten, Labordaten und Entlassungsberichte digitalisiert zur
Verfügung. Zugriffsberechtigungen sind für einen festgelegten Personenkreis eingerichtet. Der
schnelle Zugriff auf Patientenakten für Berechtigte ist ein Ziel der patientenorientierten Versorgung.
Akten werden tagsüber sofort von den Mitarbeitern des Archivs geliefert. Durch ein
Aktenverwaltungsprogramm ist eine Übersicht über den Verbleib der Akte sichergestellt.
4.2 Informationsweiterleitung
Im Krankenhaus existiert ein abgestimmtes Verfahren, das die adäquate Weiterleitung von
Informationen gewährleistet.
4.2.1 Informationsweitergabe zwischen verschiedenen Bereichen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Informationsweitergabe innerhalb und zwischen
verschiedenen Krankenhausbereichen.
Ziel der Schaffung von Kommunikationsstrukturen ist die ausreichende Information von Mitarbeitern
über die Patientenversorgung. Wir unterscheiden zwischen Besprechungen zur Patientenversorgung
und zur Krankenhausorganisation. Die Informationsweitergabe zur Patientenversorgung erfolgt täglich
durch Visiten, Übergaben und Fallbesprechungen. Wesentliches zur Krankenhausorganisation wird in
meist monatlichen berufsgruppenübergreifenden Besprechungen und über das Intranet bekannt
gemacht. Dokumente sind per EDV im QM-Handbuch hinterlegt.
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4.2.2 Informationsweitergabe an zentrale Auskunftsstellen
Zentrale Auskunftsstellen im Krankenhaus werden mit Hilfe einer geregelten
Informationsweiterleitung kontinuierlich auf einem aktuellen Informationsstand gehalten.
Am Krankenhauseingang befindet sich die Rezeption bzw. Telefonzentrale als zentrale
Auskunftsstelle des Krankenhauses und Meldestelle für das Notfallmanagement. Qualifizierte
Mitarbeiter geben Auskunft über die für Patienten, Besucher und Mitarbeiter wichtigen Informationen
zu Patienten oder Dienst habenden Ärzten. Zusätzlich steht Besuchern in der Eingangshalle ein mit
ehrenamtlichen Mitarbeitern besetzter Informationsstand zur Verfügung. Informationen werden
grundsätzlich nur unter Berücksichtigung des Datenschutzes gegeben.
4.2.3 Information der Öffentlichkeit
Das Krankenhaus informiert systematisch die interessierte Öffentlichkeit durch unterschiedliche
Maßnahmen.
Die Öffentlichkeitsarbeit bietet der Bevölkerung eine zeitnahe und sachgerechte Information. Damit
wollen wir den Bekanntheitsgrad des Krankenhauses steigern, über Neuerungen informieren und
Vertrauen schaffen. Ein definiertes Corporate Design erhöht den Wiedererkennungseffekt. Wir stellen
uns über die Homepage und Pressearbeit der Öffentlichkeit vor. Ein umfangreiches ganzjähriges
Angebot an Veranstaltungen umfasst unterschiedliche Themen der Gesundheitsfürsorge und wird per
Flyer in der Region verteilt. Alle vier Jahre führen wir einen "Tag der offenen Tür" durch.
4.2.4 Berücksichtigung des Datenschutzes
Daten und Informationen insbesondere von Patienten werden im Krankenhaus durch
verschiedene Maßnahmen geschützt. Vgl. entsprechende landesrechtliche Regelungen
(Regelungen zum Datenschutz finden sich in den Landeskrankenhausgesetzen von BadenWürttemberg, Bayern, Berlin, Brandenburg, Hamburg, Hessen, Mecklenburg-Vorpommern,
Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen, Thüringen), in: Krankenhausrecht - Rechtsvorschriften des
Bundes und der Länder, Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft, 5. Auflage 1998; Ärztliche
Berufsordnung.
Durch den systematischen Datenschutz stellen wir sicher, dass Unbefugte keinen Zugriff auf
Patienten- oder Mitarbeiterdaten haben. Ein Datenschutzbeauftragter ist benannt, Regelungen zum
Datenschutz sind schriftlich festgelegt. Jeder Mitarbeiter wird bei Einstellung zur Verschwiegenheit
verpflichtet. Digitale Daten sind durch Firewall und Virenschutzprogramme geschützt. In regelmäßigen
Datenschutzaudits wird die Einhaltung des Datenschutzes geprüft.
4.3 Nutzung einer Informationstechnologie
Im Rahmen der Patientenversorgung wird Informationstechnologie eingesetzt, um die
Effektivität und Effizienz zu erhöhen.
4.3.1 Aufbau und Nutzung einer Informationstechnologie
Die Voraussetzung für eine umfassende und effektive Nutzung der unterstützenden
Informationstechnologie wurde geschaffen.
Die Weiterentwicklung der IT-Struktur und damit die flächendeckende Nutzung der Anwender ist unser
Ziel. Ein modulares Krankenhausinformationssystem ist eingerichtet und wird ständig erweitert.
Mitarbeiter können mit individuell angelegten Benutzerrechten und Passwort darauf zugreifen. Es
werden mehrere Server genutzt, um Datenschutz - und Sicherheitsaspekte zu gewährleisten. Alle
Computer sind an das Netzwerk angeschlossen. Firewall und Virusschutzprogramme sind angelegt.
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5 Krankenhausführung
5.1 Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
5.1.1 Entwicklung eines Leitbildes
Das Krankenhaus entwickelt ein zentrales Leitbild, dessen Inhalte gelebt werden.
Ein Leitbild des Krankenhausträgers ctt mbH liegt vor. In einer berufsgruppenübergreifenden
Projektgruppe wurden die Inhalte auf die Ansprüche des St.-Clemens-Hospitals übertragen. Die
internen Leitsätze gehen auf unsere Grundsätze zur Patientenversorgung, zur Stellung des
Mitarbeiters, zum Management sowie zum Anspruch an Professionalität, Wirtschaftlichkeit und
gesellschaftlicher Verantwortung ein. Jeder neue Mitarbeiter erhält die Leitsätze ausgehändigt.
5.2 Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und steuert die Umsetzung der festgelegten
Ziele.
5.2.1 Entwicklung einer Zielplanung
Das Krankenhaus entwickelt eine Zielplanung und nutzt diese für die Steuerung seiner
Handlungen.
Eine strategische Zielplanung für das Krankenhaus wird in Zusammenarbeit mit dem
Krankenhausträger langfristig für mehrere Jahre erstellt. Darauf aufbauend erfolgen mittel- und
kurzfristige Zielplanungen durch das Direktorium. Jährlich werden die Ziele gemeinsam mit den
Chefärzten des Krankenhauses überprüft und aktualisiert. So wurden z. B. Kooperationen in der
Versorgung von Dialyse-Patienten geplant oder neue medizinische Leistungsangebote wie z. B.
endoskopische Operationsverfahren oder die geriatrische Komplextherapie aufgebaut.
5.2.2 Festlegung einer Organisationsstruktur
Die aktuelle Organisationsstruktur des Krankenhauses ist festgelegt unter Benennung von
Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten.
Mit klaren Organisationsstrukturen und Verantwortlichkeiten im Krankenhaus wollen wir Transparenz
gegenüber Mitarbeitern, Einweisern und Geschäftspartnern erreichen. Ein Organigramm stellt die
Fachbereiche mit ihren Abteilungen und verantwortlichen Leitungen dar. Beauftragte, wie z. B. der
Arbeitssicherheit oder Hygiene sind schriftlich benannt und ebenfalls im Organigramm aufgeführt.
Berufsgruppen- und hierarchieübergreifend ist ein Projektmanagement aufgebaut, in das Mitarbeiter
eingebunden sind. Ein Besprechungswesen ist strukturiert eingerichtet.
5.2.3 Entwicklung eines Finanz- und Investitionsplanes
Die Krankenhausleitung entwickelt einen Finanz- und Investitionsplan und übernimmt die
Verantwortung für dessen Umsetzung.
Eine Rahmenvorgabe des Vorstands der ctt mbH legt Struktur und Eckpunkte für den Finanz- und
Investitionsplan fest. Das Direktorium ist für die Erstellung eines jährlichen Budget-, Investitions- und
Finanzplans verantwortlich. Die Budgetplanung wird abschließend der Mitarbeitervertretung, dem
Vorstand des Trägers und dem Aufsichtsrat zur Genehmigung vorgelegt.
Investitionen, z. B. für Baumaßnahmen, werden für mehrere Jahre im Voraus geplant. Für innovative
medizinische Investitionen stehen Mittel zur Verfügung.
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5.3 Sicherstellung einer effektiven und effizienten Krankenhausführung
Das Krankenhaus wird effektiv und effizient geführt mit dem Ziel der Sicherstellung der
Patientenversorgung.
5.3.1 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise in Leitungsgremien und
Kommissionen
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise von Leitungsgremien und
Kommissionen, das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Die Arbeit von Gremien, Kommissionen und Leitungsbesprechungen ist in Geschäftsordnungen
festgelegt. Direktoriumsmitglieder sind in allen gesetzlich vorgeschriebenen Gremien vertreten. Die
Gremien, Kommissionen und Teilnehmer an Leitungsbesprechungen setzen sich aus Fachleuten zu
den verschiedenen Themen zusammen. Für alle regelmäßig tagenden Besprechungen werden
Einladungen mit Tagesordnungspunkten versendet. Protokolle werden geführt und an alle beteiligten
Mitglieder versendet. Die Information an die Mitarbeiter zu Ergebnissen erfolgt über die Leitungskräfte.
5.3.2 Sicherstellung einer effektiven Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung
Im Krankenhaus existiert ein Verfahren zur Arbeitsweise innerhalb der Krankenhausführung,
das ein effizientes und effektives Vorgehen sicherstellt.
Die Aufgaben, Kompetenzen und Verantwortungen in der Krankenhausführung sind in einer
Geschäftordnung der ctt mbH geregelt. Monatlich und bei außerordentlichen Anlässen findet eine
Direktoriumssitzung statt, die vom Kaufmännischen Direktor geleitet wird. Die Sitzungen werden
protokolliert und Protokollauszüge werden den am Thema beteiligten Personen zugeleitet.
Zusätzlich finden Besprechungen zwischen dem Kaufmännischen Direktor und der Pflegedirektorin
statt. Mindestens ein Betriebsleitungsmitglied ist in allen regelhaft tagenden Gremien und
Kommissionen vertreten.
5.3.3 Information der Krankenhausführung
Die Krankenhausleitung wird regelmäßig über Entwicklungen und Vorgänge im Krankenhaus
informiert und nutzt diese Informationen zur Einleitung verbessernder Maßnahmen.
Durch die Teilnahme der Betriebsleitungsmitglieder an allen regelmäßig tagenden Gremien und
Kommissionen wird eine direkte Information der Betriebsleitung erreicht. Außerdem erhält die
Betriebsleitung monatliche Berichte zu betriebswirtschaftlichen Kennzahlen, Ergebnissen von
Befragungen und Rückmeldungen aus Besprechungen wie z. B. der wöchentlich tagenden
Abteilungsleiterrunde oder des Lenkungsausschusses Qualitätsmanagement.
5.3.4 Durchführung vertrauensfördernder Maßnahmen
Die Krankenhausführung fördert durch geeignete Maßnahmen das gegenseitige Vertrauen und
den gegenseitigen Respekt gegenüber allen Mitarbeitern.
Ein vertrauensvolles Verhältnis zwischen Mitarbeitern und Leitungskräften des Krankenhauses ist
unser Ziel. Ein wichtiger Grundsatz zur Vertrauensförderung ist Transparenz. Diese fördern wir z. B.
durch:
Einbindung der Mitarbeiter in Projektarbeit, Gremien und Kommissionen,
ein Angebot der unabhängigen Beratung in Krisensituationen,
umfangreiche Information über Intranet, Mitarbeiterzeitung, QM-Handbuch und
Mitarbeiterversammlungen,
ein jährliches Betriebsfest,
ein betriebliches Vorschlagswesen mit Prämien,
eine aktive Mitarbeitervertretung.
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5.4 Erfüllung ethischer Aufgaben
Rechte und Ansprüche von Patienten, Angehörigen und Bezugspersonen werden
krankenhausweit respektiert und berücksichtigt.
5.4.1 Berücksichtigung ethischer Problemstellungen
Im Krankenhaus werden ethische Problemstellungen systematisch berücksichtigt.
Der Vorstand der ctt mbH richtete die Ethik-Kommission als beratendes Gremium zu ethischen
Fragestellungen ein. Zusätzlich steht eine Stabsstelle für Theologie und Ethik in der ctt-Zentrale zur
Verfügung. Ein Konzept "Unternehmensethik und Werteorientierung" dient als Arbeitsgrundlage. Im
Krankenhaus lenkt ein ausgebildeter Ethik-Koordinator ethische Fallkonferenzen, die im Bedarfsfall
einberufen werden. Mitarbeiter der Seelsorge, der Pflege und aus dem Ärztlichen Dienst arbeiten
darin mit.
5.4.2 Umgang mit sterbenden Patienten
Im Krankenhaus werden Bedürfnisse sterbender Patienten und ihrer Angehörigen systematisch
berücksichtigt.
Sterbenden Patienten und Angehörigen soll ein würdevolles Abschiednehmen in angemessener
Umgebung und Atmosphäre ermöglicht werden. Die Seelsorgerin wird auf Wunsch gerufen und
begleitet den Patienten und die Angehörigen im Sterbeprozess. Medizinische und pflegerische
Maßnahmen werden der individuellen Situation des Sterbenden angepasst. Spirituellen Sterberitualen
wird im Rahmen der Möglichkeiten entsprochen.
5.4.3 Umgang mit Verstorbenen
Im Krankenhaus gibt es Regelungen zum adäquaten Umgang mit Verstorbenen und deren
Angehörigen.
Der Umgang mit Verstorbenen ist in Regelungen festgelegt. Ein Leitfaden steht zur Verfügung und
informiert über die wichtigsten spirituellen Grundsätze verschiedener Religionen. Sterbende Patienten
liegen in Einzelzimmern und verbleiben dort einige Stunden nach ihrem Tod, sodass Angehörigen ein
angemessener Zeitraum eingeräumt wird, sich von ihrem Verstorbenen zu verabschieden. Ein
würdevoll gestalteter Raum zur Aufbahrung ist eingerichtet. Eltern von fehlgeborenen Kindern werden
besonders betreut. Jährlich findet ein Gedenkgottesdienst für die Verstorbenen statt.
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6 Qualitätsmanagement
6.1 Umfassendes Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung stellt sicher, dass alle Krankenhausbereiche in die Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements eingebunden sind.
6.1.1 Einbindung aller Krankenhausbereiche in das Qualitätsmanagement
Die Krankenhausführung ist verantwortlich für die Entwicklung, Umsetzung und
Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements.
Unser umfassendes Qualitätsmanagement orientiert sich am Leitbild des Hauses, an dem Bestreben
kontinuierlich besser zu werden und an den Qualitätsdimensionen des KTQ®Zertifizierungsverfahrens. Die Qualitätsentwicklung erfolgt durch multiprofessionelle Teamarbeit.
Mitarbeiter aller Berufsgruppen und Hierarchieebenen engagieren sich in Projekten und Workshops. In
der Verbesserungsarbeit werden Prioritäten gesetzt und Aktivitäten so kanalisiert, dass mit den zur
Verfügung stehenden Mitteln effektive Qualitätsarbeit geleistet wird.
6.1.2 Verfahren zur Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung von Qualitätszielen
Das Krankenhaus entwickelt, vermittelt und setzt Maßnahmen zur Erreichung von
Qualitätszielen um.
Das Leitbild beschreibt die Wertevorstellungen des Unternehmens. Daran orientierend legt das
Direktorium strategische Unternehmensziele fest. Gleichermaßen werden im Lenkungsausschuss
Qualitätsmanagement allgemeine Qualitätsziele des Gesamthauses und in den Abteilungen spezielle
Qualitätsziele definiert. In einer gemeinsamen Konferenz von Lenkungsausschuss und Chefärzten
werden die Ziele aufeinander abgestimmt.
6.2 Qualitätsmanagementsystem
Im Krankenhaus existiert ein effektives Qualitätsmanagementsystem.
6.2.1 Organisation des Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement ist effektiv und effizient organisiert.
Im Krankenhaus ist ein umfassendes Qualitätsmanagement eingeführt. Ein Lenkungsausschuss, dem
Ärztlicher Direktor, Kaufmännischer Direktor, Pflegedirektorin, MAV-Vorsitzender, Seelsorgerin und
Qualitätsmanagement-Beauftragte angehören, steuert die Qualitätsmanagementprozesse. Jeder
Abteilungsleiter ist für die Qualitätssicherung in seiner Abteilung verantwortlich und aktiv in das
Qualitätsmanagement eingebunden. Beauftragte Projektgruppen, denen Mitarbeiter aller
Berufsgruppen angehören, führen Verbesserungsprojekte durch.
6.2.2 Methoden der internen Qualitätssicherung
Im Krankenhaus werden regelmäßig und systematisch Methoden der internen
Qualitätssicherung angewandt.
Mit der internen Qualitätssicherung werden unsere internen Prozesse weiterentwickelt und optimiert
sowie die vorhandenen Ressourcen kostenbewusst und sinnvoll eingesetzt. Methoden der internen
Qualitätssicherung sind z. B. interne, dokumentierte Prüfungen der Arbeitsprozesse, systematische
Begehungen, statistische Erhebungen, Festlegung von Standards, Mitarbeiter- oder
Patientenbefragungen, Umgebungsuntersuchungen und Gefährdungsanalysen. Die Ergebnisse
werden zu Entscheidungen über zu initiierende Verbesserungsprozesse herangezogen.
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6.3 Sammlung und Analyse qualitätsrelevanter Daten
Qualitätsrelevante Daten werden systematisch erhoben, analysiert und zu
qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.3.1 Sammlung qualitätsrelevanter Daten
Über die gesetzlich vorgeschriebene externe Qualitätssicherung hinaus werden
qualitätsrelevante Daten systematisch erhoben und analysiert.
Die Erfassung qualitätsrelevanter Daten dient der Überprüfung der Behandlungs- und Prozessqualität
und ist Bestandteil der internen Qualitätssicherung. Von den erhobenen Daten werden
Verbesserungspotenziale abgeleitet. Jede Abteilung ist verantwortlich für die erforderliche Erfassung
qualitätsrelevanter Daten innerhalb der Abteilung. Die Gesamtheit der Erfassung qualitätsrelevanter
Daten ist in einer Konzeption zusammengefasst.
6.3.2 Nutzung von Befragungen
Regelmäßig durchgeführte Patienten- und Mitarbeiterbefragungen sowie Befragungen
niedergelassener Ärzte werden als Instrument zur Erfassung von Patienten- und
Mitarbeiterbedürfnissen und zur Verbesserung der Patientenversorgung genutzt.
Patienten- und Mitarbeiterbefragungen werden als Instrumente zur Erfassung von Patienten- bzw.
Mitarbeiterwünschen genutzt. An einer kontinuierlichen Patientenbefragung beteiligten sich 2008 mehr
als 14 % aller Patienten. Eine einmalige umfangreichere Patientenbefragung Ende 2008 wurde von
mehr als 60 % der Patienten beantwortet. Alle vier Jahre führen wir eine Mitarbeiterbefragung durch.
Außerdem wurden Patienten und Angehörige zu ihrer Zufriedenheit mit der Pflegeüberleitung befragt.
Die Ergebnisse der Befragungen werden zu Verbesserungen genutzt.
6.3.3 Umgang mit Patientenwünschen und Patientenbeschwerden
Das Krankenhaus berücksichtigt Patientenwünsche und Patientenbeschwerden.
Ziel ist die systematische Erfassung von Beschwerden und Wünschen der Patienten, um
Unzufriedenheit frühzeitig festzustellen und diese mit gezielten Maßnahmen in Zufriedenheit
umzuwandeln. Sachliche Patientenbeschwerden werden als Beratungsangebot gesehen. Patienten
können Lob und Tadel auf einem Formular im Rahmen der kontinuierlichen Patientenbefragung oder
direkt an unsere Mitarbeiter äußern.
Eine unabhängige Beschwerdestelle mit einer Patientenfürsprecherin ist eingerichtet, die
Kontaktmöglichkeit ist u. a. in der Patientenbroschüre vermerkt.
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6.4 Externe Qualitätssicherung nach §137 SGB V
Die Daten der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V werden systematisch erhoben
und die Auswertungen zu qualitätsverbessernden Maßnahmen genutzt.
6.4.1 Beteiligung an der externen Qualitätssicherung
Das Krankenhaus beteiligt sich an den gesetzlich vorgeschriebenen Maßnahmen zur externen
Qualitätssicherung.
Unser Krankenhaus beteiligt sich an der externen Qualitätssicherung. Dazu werden alle geforderten
Daten der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung zugesendet. Die Erfassung der Daten erfolgt
softwaregestützt durch die beauftragten Ärzte und Pflegekräfte in den Fachabteilungen. Eine
Beauftragte für externe Qualitätssicherung koordiniert die vollständige und zeitgerechte Übermittlung
der Daten.
6.4.2 Umgang mit Ergebnissen der externen Qualitätssicherung
Das Krankenhaus analysiert systematisch die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung und
legt ggf. notwendige Konsequenzen fest.
Jährlich erhalten die Chefärzte und die Beauftragte für externe Qualitätssicherung die Information über
die ermittelten Ergebnisse aus den Daten der externen Qualitätssicherung. Die Chefärzte werten die
ihre Abteilung betreffenden Ergebnisse aus, kommunizieren sie in ihren Abteilungen, initiieren ggf.
Verbesserungen und informieren darüber das Direktorium.
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