Wenn die Entwicklung zur Frau bei der jungen Sportlerin nicht

Wenn die Entwicklung zur Frau
bei der jungen Sportlerin
nicht stattfindet:
Wann besteht Handlungsbedarf?
Dr. med. Eliane Pauli
Frauenklinik, Kantonsspital Glarus
Normale Pubertät
► physischer und psychischer Wandel
► sekundäre Geschlechtsmerkmale
► Menarche
(1. Regelblutung resp. Menstruation)
► Geschlechtsreife
► Grössenwachstum
EP KSGL
Normale Pubertät
► kontinuierlicher Reifungsprozess
der Hormonachse HypothalamusHypophyse-Ovar
in definierter, geordneter Sequenz
► pulsatile GnRH-Sekretion (Hypothalamus)
→ FSH-/LH-Freisetzung (Hypophyse)
→ Östradiol (Ovar)
► Beginn: wahrscheinlich in erster Linie
genetisch bestimmt, modifiziert durch
endogene und exogene Faktoren
EP KSGL
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Normale Pubertät
► Beginn: 8.-13. Lebensjahr (Mittel 11. Lebensjahr)
mit Ausbildung der sekundären Geschlechtsmerkmale
► Dauer: ca. 5 Jahre
► Geschlechtsreife: 14.-18. Lebensjahr
► Progression der verschiedenen Stadien ist wichtiger als das
chronologische Alter, zu welchem sie erscheinen!
EP KSGL
Normale Pubertät
► Reifungsprozess kann an jeder beliebigen Stelle
- vorzeitig aktiviert (Pubertas praecox)
- verzögert (Pubertas tarda)
- supprimiert (Anorexie, hypothalamische Amenorrhoe, z.B. im
Leistungssport) werden
► Pubertas praecox: vorzeitige Geschlechtsreife
- sekundäre Geschlechtsmerkmale vor dem 8. Lebensjahr
- vorzeitiger Schluss der Epiphysenfugen mit Minderwuchs
► Pubertas tarda: verspätet einsetzende Pubertät
- bis zum 13. Lebensjahr keine sekundären Geschlechtsmerkmale
EP KSGL
Normale Pubertät: sekundäre Geschlechtsmerkmale
► Stadien nach Marshall und Tanner (1969)
- Entwicklung der weiblichen Brust (Thelarche)
- Schambehaarung (Pubarche)
► Thelarche
- erstes Pubertätsmerkmal: Brustknospe (Tanner-Stadium 2)
- 11. Lebensjahr
- grosse Variabilität (genetische Faktoren, Ernährungszustand,
Hormon-abhängig)
► Pubarche (Pubes-/Schambehaarung)
- meistens zeitlich nach Thelarche
- gleichzeitig mit Achselbehaarung
- Androgene der Nebennierenrinde
EP KSGL
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Pubertätsmerkmale nach Marshall und Tanner
EP KSGL
Normale Pubertät: Menarche
► Definition: 1. Regelblutung/Menstruation
► Zeitpunkt: 12.-13. Lebensjahr
► nach max. Wachstumsschub
► mittleres Intervall zwischen den 1. Zeichen der Pubertät und
Menarche: 2 Jahre
► Blutungsstörungen resp. anovulatorische Zyklen häufig,
jedoch ohne Krankheitswert
EP KSGL
Normale Pubertät: Menarche
► Die Pubertät setzt früher ein
(sakulärer Trend)
► Ursache: nichtgenetische Faktoren
- Gesundheit
- Ernährung
- Hygiene
- Zunahme des Körpergewichts
EP KSGL
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Grössenwachstum
► charakteristisches Muster der
Wachstumsgeschwindigkeit
► pubertärer Wachstumsschub
nach infantiler Ruhephase
(Mittel bei 12 Jahren)
► mit der Brustentwicklung
(Tanner-Stadium 2-3)
i.d.R. vor Menarche (0.5 Jahre)
► knapp 20 % der adulten Grösse
während der Pubertät
EP KSGL
Grössenwachstum
► geschlechtsabhängig
- Mädchen: Wachstumsschub früher
- Mädchen: Amplitude niedriger (10.3 vs 9 cm/Jahr)
- max. Wachstumszuwachs vergleichbar (25 vs 28 cm)
► Wachstumspotential nach Menarche nur noch begrenzt
► Steuerung hormonell
- zentral/Hypophyse (Wachstumshormon)
- Sexualsteroide des Ovars (Östrogene)
- Androgene der Nebenniere haben eine untergeordnete Bedeutung
EP KSGL
Zeitlicher Ablauf
Thelarche
(Pubarche)
► Pubarche
► Wachstumsschub
(Thelarche)
► Menarche
EP KSGL
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Knochen-Entwicklung
► Die Reifung des Knochens (Knochenalter) korreliert besser mit
dem Beginn der Pubertät und der Menarche als das chronologische
Alter!
► Längenwachstum mit Verschluss der Epiphysenfugen
(östrogenabhängig) abgeschlossen
► massive Zunahme des Knochenumbaus
► Mineralisation: max. Knochenmasse
- genetisch determiniert (Mädchen: 15-16 Jahre)
- bei Unterernährung oder schweren Grunderkrankungen
nicht erreicht ► erhöhtes Risiko für Osteoporose
- ca. 50 % des Körper-Kalziums werden in der Pubertät angelegt
EP KSGL
Körper-Zusammensetzung
► geschlechtsspezifische Veränderung
präpubertär keine Geschlechtsunterschiede hinsichtlich
Körperfett-, Knochen- und Muskelmenge
► Muskelmasse: Zunahme bei Mädchen früher, aber weniger
ausgeprägt als bei Knaben
► relative Körperfettmasse: ausgeprägtere Zunahme bei Mädchen
als bei Knaben.
► relativer Fettanteil und absolute Fettmasse wichtig für Menarche
(kritisches Gewicht bei europäischen Mädchen: ca. 48-49 kg)
EP KSGL
Amenorrhoe
► Definition: Fehlen (primär) bzw. Ausbleiben (sekundär) der
Menstruation/Regelblutung
► primäre Amenorrhoe:
keine Menarche bis zum vollendeten 16. Lebensjahr
► sekundäre Amenorrhoe:
Ausbleiben der Menstruation > 3 Monate bei vorher spontaner
Menstruation
► durchschnittliches Alter bei Menarche: 12.-13. Lebensjahr
EP KSGL
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Amenorrhoe: Einteilung
EP KSGL
Primäre Amenorrhoe: Ursachen
meist angeborene Erkrankungen oder schwere Grunderkrankungen
►
►
►
►
hypothalamisch-hypophysär: Anorexie, Leistungssport
Tumoren und Läsionen von Hypophyse und ZNS
Chromosomen-Anomalien (Turner-Syndrom)
chronische Erkrankungen: Anorexie, Mukoviszidose, chronisch
entzündliche Darmerkrankungen, Diabetes mellitus Typ I
► kongenitale Fehlbildungen der Genitalorgane
Schädigung der Gonaden (Chemotherapie, Bestrahlung)
► konstitutionell
EP KSGL
Sekundäre Amenorrhoe: Ursachen
meist gestörte Ovarfunktion
► Schwangerschaft!
► hypothalamisch-hypophysär: Stress, life-events, Reiseamenorrhoe,
Essstörungen (Anorexie, Bulimie), Leistungssport
► Hyperandrogenämie
► Hyperprolaktinämie
► Allgemein- oder konsumierende Erkrankungen
► Drogen (Heroin)
► schwere endokrine Erkrankungen: Diabetes mellitus, Schilddrüse,
Adrenogenitales Syndrom
EP KSGL
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Sport und Ovarfunktion
EP KSGL
Sport und Ovarfunktion
► Zyklusstörungen bis hin zur Amenorrhoe
► Pubertas tarda
- Verzögerung der Pubertät und Menarche
- u.a. bei Anorexie und im Leistungssport
- Übergang zu Ess- und Körperbildstörungen fliessend
► Sterilität (unerfüllter Kinderwunsch)
EP KSGL
Sport und Ovarfunktion
► Das Ausmass der Zyklusstörungen ist sehr variabel.
► Junge Frauen brauchen ab Menarche ca. ein Jahrzehnt, bis sie
eine stabile ovulatorische Funktion erreicht haben.
Je jünger das gynäkologische Alter (Jahre ab Menarche),
desto labiler die hormonelle Regulation der Ovarfunktion,
dh. umso häufiger treten Zyklusstörungen auf.
► Die Zyklusstörungen sind reversibel, dh. nach Leistungssport ist
die Fertilität nur wenig eingeschränkt.
EP KSGL
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Sport und Ovarfunktion
Faktoren
► Sportart: v.a. ausdauerbelastende und ästhetische Disziplinen
(Kunstturnen, Ballett, Langstreckenlauf)
►
►
►
►
►
►
Trainingsintensität und –dauer
Energieverbrauch und –bilanz
Fettmasse
Art der Ernährung
Essverhalten
Reifegrad der Hypothalamus-Hypophysen-Ovar-Achse
(gynäkologisches Alter)
EP KSGL
Sport und Ovarfunktion
prädisponierende Auslöser
►
►
►
►
►
früher Beginn (vor Menarche) mit Verzögerung der Pubertät
vorbestehende Zyklusstörungen
pathologische Essgewohnheiten
Stress
begleitende Körperbildstörungen (Anorexie, Bulimie)
EP KSGL
Sport und Ovarfunktion
Assoziation mit Essstörungen
► Essstörungen im Leistungssport sehr häufig
► extreme Körperkontrolle mit niedrigem Körpergewicht
► Amenorrhoe bei relativem Kalorien-Mangel (inadäquate
Nahrungszufuhr im Vergleich zur verbrauchten Energie)
► „Athletentriade“: Anorexie, Amenorrhoe und Osteoporose
► Amenorrhoe weder durch Sport noch ein niedriges Gewicht allein
EP KSGL
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Sport und Ovarfunktion
Ursache der Zyklusstörungen
► zentral (Hypothalamus)
sog. hypothalamische Ovarialinsuffizienz
► Suppression der pulsatilen GnRH-Sekretion
→ Abfall der FSH und LH-Sekretion
→ gestörte Ovarfunktion mit konsekutivem Östrogen-Mangel
► funktionelle Anpassung an den durch den Sport ausgelösten
körperlichen Stress und an den erhöhten Energieverbrauch
► Zusammenhang in zahlreichen Studien belegt
EP KSGL
Sport und Knochen
► Östrogenmangel
► negative Kalzium-Bilanz
► geringere max. Knochenmasse
(va. bei Hochleistungssport vor der Menarche)
► mögliche Konsequenzen
- Osteoporose
- Skoliose
- Ermüdungs- (Ausdauersport) und Stressfrakturen
- erhöhte Verletzungsgefahr des Gelenk- und Skelettsystems
EP KSGL
Sport und Knochen
EP KSGL
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Abklärung: wann?
Die Sport-induzierte Amenorrhoe ist eine AUSSCHLUSS-DIAGNOSE!
Primäre Amenorrhoe
► bei gut entwickelten sekundären Geschlechtsmerkmalen:
nicht vor dem 16. Lebensjahr
► bei fehlenden Pubertätszeichen:
ab abgeschlossenem 14. Lebensjahr
Sekundäre Amenorrhoe
► grundsätzlich immer
EP KSGL
Abklärung der Amenorrhoe
► Schwangerschaftsausschluss (Schwangerschaftstest im Urin)
► Anamnese: Familie, Medikamente, Gewicht, Stress, Operationen
► gynäkologische Untersuchung
► Ultraschall
► hormonelle Abklärung
► Karyotypisierung (Chromosomen-Analyse) [primäre Amenorrhoe]
EP KSGL
Gynäkologische Untersuchung
► Körpergrösse, -gewicht, BMI
► gynäkologische Untersuchung
- sekundäre Geschlechtsmerkmale (Tanner-Stadien)
- äusseres Genitale
- Spekulum-Untersuchung
- ev. rektale Untersuchung (Kinder, Virgo)
► Besonderheiten
- Anwesenheit der Eltern (va. bei Mädchen <14 Jahren)
- Respektieren der Persönlichkeit, Einbeziehen des Kindes
- Untersuchung nie erzwingen
- Dokumentation
EP KSGL
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Ultraschall
► transvaginal oder abdominal
► Fehlbildungen
► Uterus: Grösse, Endometrium
(Schleimhaut)
► Ovarien: Lage, Grösse,
pathologische Veränderungen
► Der Ultraschall ist der
Computertomographie (CT)
des kleinen Beckens weit
überlegen!
EP KSGL
Abklärung
Hormon-Analysen
►
►
►
►
FSH
Prolaktin
TSH
Testosteron, DHEA-S
weitere Abklärungen
►
►
►
►
►
hormonelle Funktionstests
Hypophysen-MRI
diagnostische Laparoskopie, Hysteroskopie
Knochenalter-Bestimmung [primäre Amenorrhoe]
Osteodensitometrie (Knochendichte-Bestimmung)
EP KSGL
Therapie der Amenorrhoe
► first line
adäquate Kalorienzufuhr und/oder
Reduktion der sportlichen Aktivität
in vielen Fällen ausreichend!
► second line
Östrogen-Substitution
(Östradiol, Ovulationshemmer/Mikropille)
Achtung Knochendichte
(va. bei Mangelernährung)
EP KSGL
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Therapie der Amenorrhoe
► Steigerung der Kalorienzufuhr ► Knochenbildung↑
PLUS
Reduktion der körperlichen Aktivität ► Knochenresorption↓
► Knochendichte
- Gewichtszunahme hat grösseren Einfluss als Ovulationshemmer
- Zunahme bei regelmässiger Menstruation um 6-17 %,
unter Ovulationshemmer nur 0-2 %
- ABER keine Normalisierung der Knochenmasse
► Kalzium 1200-1500 mg/d (Nahrung plus 800-1000 mg/d)
► Vitamin D 400 IU/d
EP KSGL
Therapie der Amenorrhoe
Hormonsubstitution
► nie Therapie der ersten Wahl!
► bei ausgebliebenen sekundären Geschlechtsmerkmalen zur
Induktion der Pubertät (psychosoziale Bedeutung)
► Osteoporose-Prävention bei primärer/sekundärer Amenorrhoe
► natürliche Östrogene (Östradiol/-valerat)
► Ethinylestradiol (Mikropille) bei Wunsch nach Kontrazeption
EP KSGL
Take Home Message
► deutlicher Zusammenhang zwischen Zyklusstörungen und
sportlicher Betätigung, va. Leistungssport
► Amenorrhoe ► Östrogen-Mangel ► Osteoporose
► Sport soll Gesundheit fördern und nicht krank machen!
d.h. eine Überweisung an die Gynäkologin dürfte gar nicht
notwendig werden
► Abklärung / Überweisung an Gynäkologin bei:
- primärer Amenorrhoe (14./16. Lebensjahr)
- sekundärer Amenorrhoe (jedes Alter)
- ausbleibender Pubertät bis vollendetes 13. Lebensjahr
EP KSGL
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