Datenerfassungsblatt des WAZ - und Abwasserzweckverband

Wasser- und Abwasserzweckverband „Nieplitz“
Mitglieder: Stadt Beelitz, Gemeinde Seddiner See
Clara-Zetkin-Str. 16
14547 Beelitz
Tel.:
Fax:
Internet:
E-Mail:
03 32 04-490-0
03 32 04-490-19
www.waz-nieplitz.de
[email protected]
Sprechzeiten:
Mo. 13.00 – 15.00 Uhr
Di. 09.00 – 12.00 Uhr und 14.00 – 18.00 Uhr
Do. 09.00 – 12.00 Uhr und 14.00 – 16.00 Uhr
(E-Mail nicht zum verbindlichen Rechtsverkehr zugelassen)
Datenerfassungsblatt des WAZ „Nieplitz“
(bitte ausgefüllt und unterschrieben an den Zweckverband übergeben)
Absender:
Name:
_______________________________________________________________
Straße:
_______________________________________________________________
Ort:
_______________________________________________________________
Tel., Fax, E-Mail:
_______________________________________________________________
TEIL A - ANGABEN ZUM GRUNDSTÜCK & ADRESSE
A 1.
Verbrauchsstelle:
A 1.1. ____________________________________________________________________________
Name des Eigentümers bzw. des Nutzungsberechtigten oder Bevollmächtigten
A 1.2. ____________________________________________________________________________
Kunden-Nummer (soweit bereits vorhanden)
A 1.3. ____________________________________________________________________________
Straße, Haus-Nr.:
A 1.4. ____________________________________________________________________________
PLZ, Ort:
A 1.5. ____________________________________________________________________________
Erreichbar unter Tel., Fax, E-Mail:
A 2.
Grundbuchdaten
A 2.1. ____________________________________________________________________________
Gemarkung
A 2.2. ____________________________________________________________________________
Flur
A 2.3. ____________________________________________________________________________
Flurstück(e)
A 2.4. ____________________________________________________________________________
Lage (Anschrift lt. Grundbuch)
A 2.5. ____________________________________________________________________________
Größe (in m²)
A 2.6. ____________________________________________________________________________
Eigentümer lt. Grundbuch, soweit von A.1.1. abweichend
(bei mehreren Eigentümern möglichst Grundbuchauszug beifügen bzw. Eigentumsnachweis
nach Eigentümerwechsel beilegen)
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A 2.7. ____________________________________________________________________________
Straße, Haus-Nr.:
A 2.8. ____________________________________________________________________________
PLZ, Ort:
A 2.9. ____________________________________________________________________________
Erreichbarkeit unter Tel., Fax, E-Mail:
A 3.
Nutzung des Grundstückes
A 3.1. nur Wohnzwecke
ganzjährig genutzt
Saisonnutzung
A 3.2. gewerbliche Nutzung
A 3.3. landwirtschaftliche Nutzung
A 4.
ja
ja
ja
ja
nein
nein
nein
nein




Angaben zur Bebauung
Anzahl/Bezeichnung der Gebäude:
1. ________________________________________________
2. ________________________________________________
3. ________________________________________________
4. ________________________________________________
(wenn erforderlich, gesonderte Anlage beifügen)
Anzuschließendes Gebäude Nr.
1
2
3
4
Grundfläche m²
Anzahl der Vollgeschosse gemäß § 3
Abs. 4 Schmutzwasserbeitragssatzung*
Nutzung (G = Gewerbe, W = Wohnung)
* Vollgeschosse im Sinne dieser Satzung sind oberirdische Geschosse, die über mindestens zwei Drittel ihrer
Grundfläche eine Höhe von mindestens 2,30 m haben. Geschosse, die ausschließlich der Unterbringung haustechnischer Anlagen dienen (Installationsgeschosse), gelten nicht als Vollgeschosse.
TEIL B - ANGABEN ZUR ABWASSERHERKUNFT/-BESCHAFFENHEIT
B 1.
Abwasserherkunft
B 1.1. Abwasserherkunft aus Wohnbebauung
B 1.1.1. Anzahl der Wohnungseinheiten (WE)*:
_______________________________
B 1.1.2. Anzahl der auf dem Grundstück wohnenden Personen _______________________________
*Wohnungseinheit (WE)
Gesamtheit von Räumen, die zur Führung eines selbständigen Haushaltes bestimmt ist. Jede WE muss von anderen WE baulich abgeschlossen sein und einen eigenen abschließbaren Zugang unmittelbar von einem Treppenhaus, einem Flur oder einem anderen Vorraum haben. WE in Gebäuden mit nicht mehr als zwei WE brauchen
nicht abgeschlossen zu sein.
Einer WE gleichgestellt ist ein Grundstück, das mit einem Wochenendhaus bebaut ist. Sollten mehrere Wochenendhäuser auf einem Erholungsgrundstück errichtet worden sein, wird jedes Wochenendhaus einer WE gleichgestellt.
B 1.2. Abwasserherkunft aus gewerblicher/landwirtschaftlicher/ öffentlicher Nutzung
B 1.2.1. Art der Nutzung: ______________________________________________________________
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B 1.2.2. Kurzbeschreibung der Nutzung:
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____________________________________________________________________________
B 2.
Angaben zur Erfassung der Wirtschaftseinheiten bei gewerblicher, industrieller, landwirtschaftlicher oder öffentlicher Nutzung
B 2.1. Anzahl der Beschäftigten (einschl. Teilzeit):
B 2.2. Anzahl der max. vorhandenen Betten:
(Hotel, Pensionen, Krankenhaus, Kaserne,
Sanatorium, Heime, betreutes Wohnen,
sonst. Beherbergung)
B 2.3. Anzahl der max. Kinderplätze:
(Schulen, Kita, Hort)
B 2.4. Anzahl der Saisonbeschäftigten:
Angabe des Saisonzeitraumes:
(z. B. Spargelhof)
B 2.5. Anzahl der Praxen:
(Arzt, Tierarzt, Physiotherapie u. ä.)
B 2.6. Anzahl der Plätze
(Gaststätten, Restaurants, Cafés,
Imbiss-Stuben u. ä.)
B 3.
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Abwasserbeschaffenheit/-belastung
B 3.1. häusliches Abwasser
B 3.2. gewerbliche/industrielle Abwässer
Belastung durch Öle, Fette, sonstiges
ja 
ja 
nein
nein
Wenn ja, Kurzbeschreibung der Belastungen
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TEIL C – ANGABEN ZUR VORHANDENEN TRINKWASSERVERSORGUNG
C 1.1. Zentrale Trinkwasserversorgung
ja 
nein
C 1.2. Eigene Hauswasserversorgung
ja 
nein
C 1.3. Eigene Hauswasserversorgung und zentrale
Trinkwasserversorgung
ja 
nein
Nutzung der eigenen Hauswasserversorgung für
Bewässerungszwecke
ja 
nein
Nutzung der eigenen Hauswasserversorgung für andere
Zwecke
ja 
nein
Wenn ja, für welche Nutzung
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TEIL D - ANGABEN ZUR VORHANDENEN GRUNDSTÜCKSENTWÄSSERUNGSANLAGE
D 1.
Das Grundstück entwässert in
D.1.1. das zentrale Abwassersystem
ja 
nein
D 1.2. eine abflusslose Sammelgrube (dezentral)
Wenn ja, bitte Angaben zum
Baujahr:
ja 
nein
________________________
Volumen (m³):
________________________
Erforderliche Schlauchlängen bei Fäkalienabholung (m):
________________________
D 1.3. eine Kleinkläranlage (dezentral)
Wenn ja, bitte Angaben zum
Baujahr:
ja 
nein
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Datum und Nr. der wasserrechtlichen Erlaubnis:
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Entleerungsmenge und -intervall lt. Betriebsanleitung:
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TEIL E – SKIZZEN (LAGEPLAN)
Lage der Versorgungsleitungen und der Grundstücksentwässerungsanlage und Lage der anzuschließenden Baulichkeiten auf dem Grundstück
(Bitte mit entsprechenden Abmessungen versehen)
______________________, den _______________________
Ort
Datum
__________________________________________________
Unterschrift