2013 Vordruck Einkommensnachweis OGS ab 08

Verbindliche Erklärung zum Nachweis des Einkommens
ABGABE möglichst persönlich bei der Stadt Frechen, Abt. Schule,
Hauptstr. 124 - 126 (Eingang Dr.-Tusch-Str.) oder
per Post an die u. g. Anschrift
Auskunft erteilen:
Stadt Frechen
Abteilung Schule
Johann-Schmitz-Platz 1 - 3
50226 Frechen
Frau Wallrath 02234-501-346
Di. – Fr.
08:30 – 12:30 Uhr
Di. – Mi.
14:00 – 16:00 Uhr
Schuljahr: 20
Herr Hein 02234-501-584
[email protected]
Mo. – Fr.
08:30 – 12:30 Uhr
Mo. – Mi.
14:00 – 16:60 Uhr
Do.
14:00 – 17:30 Uhr
[email protected]
Schulname:
1. Persönliche Angaben
Kind:
(Name, Vorname)
Geburtsdatum
Anschrift (Straße, PLZ, Ort)
Angaben zur Person des Vaters/des Pflegevaters
(Name, Vorname)
Telefonnummer (bitte für Rückfragen angeben)
Anschrift (Straße, PLZ, Ort) falls Abweichungen zu oben
Beruf (Bezeichnung):
Arbeiter/Angestellter Beamter/Richter Selbständige geringfügig Beschäftigte nicht berufstätig
ab/seit:
______________
Angaben zur Person der Mutter/der Pflegemutter
(Name, Vorname)
Telefonnummer (bitte für Rückfragen angeben)
Anschrift (Straße, PLZ, Ort) falls Abweichungen zu oben
Beruf (Bezeichnung):
Arbeiterin/Angestellte Beamte/Richterin Selbständige geringfügig Beschäftigte nicht berufstätig
ab/seit:
______________
Das Kind lebt bei beiden Eltern
Das Kind lebt nur bei einem Elternteil
Mutter
Das Kind lebt in Vollzeitpflege bei den Pflegeeltern
Vater
2. Nachweis zum Einkommen
Das ermittelte Einkommen bezieht sich auf das
Kalenderjahr 20 ___
bitte
Nachweise
beifügen
1. Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit
Steuerbescheid
1.1 abzügl. Werbungskosten lt. Steuerbescheid oder 1.2
Steuerbescheid
des Vaters/
des Pflegevaters
€
der Mutter/
der Pflegemutter
€
1.2. abzügl. Werbungskosten (pauschal zz. 1000,00 €)
Zwischensumme
(Betrag gemäß Nr. 1. abzügl. Betrag Nr. 1.1 oder 1.2)
zzgl. 10 % der Einnahmen aus einem Beamtenverhältnis
Summe:
2. Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft
Steuerbescheid
3. Einkünfte aus Gewerbebetrieb
Steuerbescheid
4. Einkünfte aus selbständiger Arbeit
Steuerbescheid
5. Einkünfte aus Kapitalvermögen
Steuerbescheid
6. Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
Steuerbescheid
7. Sonstige Einkünfte im Sinne des § 22 EstG
Belege
8. Steuerfreie (Erwerbs-) Einnahmen
Gehaltsabrechnung
9. Pauschal versteuerte Einnahmen/Minijob
Gehaltsabrechnung
Zwischensumme
10. Unterhaltsleistungen
Kontoauszüge
11. öffentliche Leistungen z.B.:
11.5 Sozialhilfe nach SGB XII
vollständiger
Bescheid
vollständiger
Bescheid
vollständiger
Bescheid
vollständiger
Bescheid
vollständiger
Bescheid
11.6 Ausbildungsförderung
BAföG-Bescheid
11.7 Elterngeld
vollständiger
Bescheid
11.1 Arbeitslosengeld
11.2 Arbeitslosengeld II/Sozialgeld nach SGB II
11.3 Krankengeld
11.4 Wohngeld
Summe
abzüglich des Kinderfreibetrages für das 3. und jedes
weitere Kind zz. 7.008 € (Gesamtzahl der Kinder: ….)
zu berücksichtigende Gesamteinkünfte
Entsprechende Nachweise bitte unbedingt vollständig (alle Seiten) in Kopie beifügen!
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Angaben über alle Kinder im Haushalt
Name, Vorname des
Kindes
Geburtsdatum
Name der Schule/Kita/
Tagespflege
Aufnahme in die
Einrichtung
(Monat/Jahr)
vorauss. Ende des
Besuchs der Einrichtung
(Monat/Jahr)
* Besuchen mehrere Kinder einer Familie oder von Personen, die an die Stelle der Eltern treten,
gleichzeitig eine Tageseinrichtung für Kinder, eine offene Ganztagsschule oder nehmen eine
Kindertagespflege in Anspruch, so ist nur ein Kind beitragspflichtig. Näheres regeln die Satzungen der
Stadt Frechen.
3. Persönliche Einstufung:
Die gesamten positiven Einkünfte des letzten Kalenderjahres, sofern das aktuelle
Einkommen nicht höher oder niedriger ist (bei gemeinsamer Erklärung der Eltern sind hier
die Einkünfte des Vaters und der Mutter einzutragen) betragen (bitte ankreuzen):
bis 20.000 €
bis 25.000 €
bis 32.000 €
bis 42.000 €
bis 50.000 €
bis 62.000 €
über 62.000 €
Nachweis nicht erforderlich
0€
30 €
44 €
63 €
78 €
102 €
120 €
Hinweis: Die im Zusammenhang mit der Anmeldung
mitgeteilten personenbezogenen Daten werden automatisiert
verarbeitet. Damit die begünstigende Geschwisterregelung
(Beitragsbefreiung bei gleichzeitiger Inanspruchnahme von
Tagesbetreuungsplätzen) gemäß der geltenden Satzungen
der Stadt Frechen Anwendung finden kann, erkläre(n) ich
mich/wir uns zur Weitergabe der Angaben bereit. Die
zahlungsbegründenden Unterlagen werden bei der jeweils
zuständigen Stelle aufbewahrt. Die personenbezogenen Daten
werden vertraulich behandelt und unbefugten Dritten weder
mitgeteilt noch zugänglich gemacht.
Ich/Wir erkläre(n), dass die obigen Angaben richtig und vollständig sind. Mir/Uns ist bekannt,
dass bei unrichtigen oder unvollständigen Angaben eine Geldbuße bis zur Höhe von 1.000 €
verhängt werden kann.
Ort, Datum
Unterschrift des Vaters/des Pflegevaters
Ort, Datum
Unterschrift der Mutter/ der Pflegemutter
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