MATÉRIA de capa

Ano V • no 1 • 2007
FOLFOXIRI
A associação de
fluorouracil, oxaliplatina
e irinotecano no
tratamento do
câncer colorretal.
Uma opção válida?
Estética
revolucionária
Impressionismo:
pintores saíram de
seus ateliês para
captar as luzes da
natureza ao ar livre
MUCOSITE
Relacionada ao tratamento antineoplásico1
MATÉRIA de capa
A mucosite oral, denominada às vezes de estomatite,
é uma das formas mais comuns e incômodas da
mucosite. Esta abordagem revela a complexidade desse
sintoma significativo no indivíduo com câncer
................................................................................................................ 4
EDITORIAL
Entrevista
Complicações orais, como a mucosite, talvez sejam responsáveis pelo maior declínio da qualidade de vida dos pacientes
na vigência do tratamento quimioterápico. Não é incomum a
interrupção ou o prolongamento desse tipo de tratamento
em razão da debilidade sistêmica decorrente da severidade
dos sinais e dos sintomas da mucosite oral.
A abordagem sistêmica da avaliação oral facilita a detecção precoce e a instituição de medidas profiláticas e
terapêuticas, melhorando a qualidade de vida do paciente
em quimioterapia.
Outro tema abordado neste número é a apresentação
da combinação quimioterápica para câncer colorretal
– FOLFOXIRI (fl uorouracil, leucovorina, oxaliplatina e
irinotecano) –, que surge como uma opção com elevada
taxa de resposta objetiva e toxidade aceitável.
Ainda nesta edição, o leitor conhecerá o impressionismo,
movimento artístico que revolucionou profundamente a
pintura, tendo como expoentes nomes como Monet, Renoir,
Degas e Manet. Com grande sensibilidade, esses artistas
criaram novas técnicas de representação do mundo, deixando um importante legado artístico, e por isso são tema
da reportagem da seção “Variedades”.
Sergio Emerici Longato
Assessor Científico
Novo gerente geral da Sandoz Brasil fala sobre os investimentos
e os projetos da empresa para a área de oncologia
.............................................................................................................. 15
Artigo
Critérios para a aquisição de medicamentos
.............................................................................................................. 17
Estudo Clínico
Estudo mostra os resultados da combinação dos
fármacos irinotecano, oxaliplatina e fluorouracil, no
tratamento quimioterápico do câncer colorretal
.............................................................................................................. 19
Atualização Científica
Importância do docetaxel na quimioterapia neoadjuvante
para câncer de mama localmente avançado
.............................................................................................................. 21
Variedades
As pinturas impressionistas estão entre as obras de
arte que mais agradam, de imediato, ao olho moderno.
A “impressão” da luz sobre o objeto é retratada por
artistas como Monet, Renoir, Degas e Manet
.............................................................................................................. 25
Expediente
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3
MATÉRIA de capa
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MUCOSITE
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Ana Paula dos Santos de Oliveira
Sergio Emerici Longato
4
O problema da mucosite
em oncologia
As mucosas servem como importante mecanismo de proteção. Essas camadas brandas, lisas e úmidas de células epiteliais
e tecido conjuntivo revestem as passagens e as cavidades do
organismo que têm contato direto ou indireto com o meio
externo. As mucosas hígidas dos tratos gastrointestinal, urogenital e respiratório têm funções de proteção, sustentação,
absorção de nutrientes e secreção de muco e enzimas.
O revestimento mucoso é auto-renovável. As células
que formam uma membrana basal duplicam-se e diferenciam-se, formando as diversas camadas da superfície
epitelial. Essas células duram cerca de 3 a 5 dias, proporcionando a renovação do revestimento epitelial externo
a cada intervalo de 7 a 14 dias.1
Esse padrão de proliferação celular deixa a mucosa extremamente vulnerável a fontes de irritação, traumatismos
ou lesão celular, como aquela causada pelos efeitos citotóxicos do tratamento do câncer. O resultado é a mucosite,
termo geral que se refere à inflamação da mucosa.
Incidência de mucosite relacionada
ao tratamento antineoplásico
A mucosite oral, denominada às vezes de estomatite, é
uma das formas mais comuns e incômodas da mucosite
no paciente com câncer. Essa resposta inflamatória e ulcerativa da mucosa oral decorre dos efeitos fisiológicos de
múltiplos agressores, como a neoplasia propriamente dita
e seu tratamento. De todos os pacientes com diagnóstico
recente de câncer, 40% terão complicações orais relacionadas à doença ou a seu tratamento. Dessas complicações,
a mais comum é a mucosite.2
A mucosa oral, revestimento úmido e contínuo da boca,
desempenha importante função de proteção. Essa membrana
epitelial é parte integrante da defesa de primeira linha do
organismo contra o meio ambiente. A mucosa se junta à pele
e ao revestimento do trato gastrointestinal para formar uma
barreira completa contra os microorganismos externos.
As alterações da integridade do revestimento mucoso
representam uma porta de entrada para microorganismos,
causando infecção localizada com potencial de disseminação através da corrente sangüínea.
Assim, a cavidade oral pode servir de porta de entrada
para infecções sistêmicas potencialmente graves.2 Essa
possibilidade aumenta no indivíduo com comprometimento
imunológico decorrente do tratamento antineoplásico.
A capacidade de combater infecções nesse indivíduo é
limitada pela diminuição do número de neutrófilos decorrente dos efeitos citotóxicos do tratamento do câncer nas
células da medula óssea. Assim, a flora endógena normal da
boca, que inclui bactérias gram-positivas e gram-negativas,
fungos e vírus, pode infectar as áreas em que a integridade
mucosa se mostra comprometida.
As infecções localizadas podem ser transmitidas com
facilidade pela corrente sangüínea através da rede capilar
que envolve a mucosa, podendo causar septicemia. De fato,
estudos verificam a relação entre septicemia e infecções
orais em até 54% dos indivíduos neutropênicos.3 A tendência ascendente à bacteriemia por gram-positivos mostrou
relação significativa com o aumento da mucosite oral.4
As alterações da
integridade do revestimento
mucoso representam
uma porta de entrada
para microorganismos,
causando infecção
localizada com potencial
de disseminação através
da corrente sangüínea
Impacto sobre a qualidade de vida
A mucosite oral quase sempre é acompanhada de dor oral.
A dor decorre de exposição do revestimento do epitélio,
ulceração e edema. Os neurotransmissores liberados no
processo da resposta inflamatória estimulam o vasto leito
de fibras nociceptivas da mucosa. A dor oral resultante
dificulta a alimentação, a fala e a deglutição.
A mucosa oral também recebe e transmite estímulos
táteis, função que confere à boca um papel importante
no paladar e na alimentação. A mucosite pode alterar os
receptores gustativos, causando sensação de gosto desagradável, conhecida como disgeusia, ou ausência da sensação
gustativa, denominada de ageusia.
São manifestações e conseqüências da mucosite oral: a
ulceração, a xerostomia (ou boca seca), a ageusia, a dor, as
infecções, o sangramento e a alteração do estado nutricional.
A mucosite não constitui um simples fenômeno, mas pode
ser encarada como componente de um complexo sintomático bastante intrincado.
À medida que se acrescentam outros sintomas, aumentam a intensidade e a duração da mucosite. O impacto
negativo da mucosite no conforto, na capacidade de se
5
MATÉRIA de capa
alimentar e se comunicar e no bem-estar geral do indivíduo
pode diminuir significativamente sua qualidade de vida.
Etiologia e fisiopatologia
Fatores de risco
A mucosite oral constitui um problema comum e significativo no paciente oncológico. A etiologia da mucosite
relaciona-se ao câncer propriamente dito e também aos
efeitos diretos e indiretos dos tratamentos antineoplásicos.
Essas causas primárias intensificam-se em alguns indivíduos
pela existência de uma variedade de fatores que aumentam
o risco de complicações orais (Tabela 1).5
Câncer
A mucosa oral pode ser agredida por uma variedade de
patologias. Os tumores orais, por exemplo, comprometem
a integridade da mucosa e com freqüência inflamam e infectam e região afetada.5 O tipo predominante é o carcinoma
espinocelular, responsável por 90% das neoplasias orais.6 A
maioria dos carcinomas da cavidade oral é diagnosticada em
estágios avançados e freqüentemente se manifesta como
massas ulceradas e necróticas.
Nos pacientes com leucemia, os infartos decorrentes
da infiltração de células malignas nos capilares podem
acarretar esfoliação da mucosa. Os pacientes portadores
da síndrome da imunodeficiência adquirida (aids) com
freqüência apresentam lesões orais de sarcoma de Kaposi ou de linfoma não-Hodgkin, duas neoplasias comuns
nessa população.7
As neoplasias orais são responsáveis por menos de 5%
de todos os tumores. As causas mais comuns de mucosite
oral são os tratamentos para o câncer, como a quimioterapia, a radioterapia e o transplante de medula óssea.
Quimioterapia
Acredita-se que a quimioterapia tenha efeito direto e indireto sobre a mucosa oral. O efeito direto dá-se em nível
celular. O processo de renovação epitelial constante torna
a mucosa muito vulnerável aos efeitos dos antineoplásicos.8 Muitas dessas drogas causam destruição de células
em reprodução ativa por interferir no DNA, no RNA ou
na síntese de proteínas. São particularmente sensíveis aos
efeitos citotóxicos diretos dos antineoplásicos as regiões
de proliferação celular acelerada, como, por exemplo, as
células da mucosa oral (Quadro 1).
Isso ocorre por redução da produção, diminuição da
diferenciação e aceleração da descamação das células
epiteliais, levando ao desnudamento da mucosa.9 Uma
vez rompida a continuidade do revestimento epitelial, a
6
seqüência de destruição tecidual, inflamação e infecção
causa mucosite dolorosa e debilitante.10
Acredita-se que o efeito indireto das drogas antineoplásicas ocorra ao ser suprimida a função da medula óssea,
durante o nadir do tratamento, momento em que são mais
baixos os números de plaquetas e granulócitos. Nessa fase,
o indivíduo se encontra imunossuprimido e extremamente
suscetível a infecções.
Estudos indicam que o aumento da incidência de
mucosite está associado à diminuição dos números de
granulócitos durante o nadir. Acredita-se, assim, que a
estomatotoxicidade indireta seja mediada pela supressão
da resposta imunológica.10 Como nem todas as drogas quimioterápicas causam mucosite, é importante identificar as
drogas específicas incluídas no esquema de tratamento.
As drogas de potencial estomatotóxico mais elevado
são os antimetabólitos, certos fármacos que interagem com
o DNA (especialmente os antibióticos antineoplásicos) e
os fármacos que interagem com a tubulina (os derivados
da vinca e os taxanos).11
Quadro 1. Quimioterápicos com alto
potencial de causar estomatite
Antimetabólitos
Citarabina
5-Fluorouracil
Hidroxiuréia
6-Mercaptopurina
Metotrexato
6-Tioguanina
Fármacos que interagem com o DNA
Actinomicina D
Bleomicina
Daunomicina
Doxorrubicina
Etoposido
Idarrubicina
Mitomicina C
Mitoxantrona
Procarbazina
Fármacos que interagem com a tubulina
Docetaxel
Paclitaxel
Vimblastina
Vincristina
Vinorelbina
Tabela 1. Fatores que aumentam o risco de mucosite oral no paciente oncológico
Fator de risco
Mecanismo de ação
Estratégias de prevenção
Má higiene oral
• O aumento de detritos favorece a infecção
• Falta de estimulação para
melhorar a circulação
• Higiene oral freqüente e
cuidadosa, incluindo escovação
da língua e das gengivas
Alterações do padrão
respiratório
• A taquipnéia e a respiração
oral ressecam a mucosa
• Higiene oral freqüente e cuidadosa
• Umidificador de ambiente
Idade (crianças e idosos)
• Não está bem esclarecido o aumento
da prevalência, mas pode se dever à
imaturidade da resposta imunológica, ao
aumento da proliferação celular e à maior
prevalência de malignidades hematológicas
• Alterações degenerativas (diminuição
do fluxo salivar, diminuição da
queratinização da mucosa e aumento
da prevalência de gengivite)
•
•
•
•
•
Mau estado nutricional
• Os açúcares refinados aumentam
as cáries dentárias
• A má nutrição calóricoprotéica retarda a cura
• As deficiências de vitaminas
causam complicações orais
• Minimizar uso de açúcares refinados
• Dieta bem balanceada,
incluindo frutas, verduras, grãos
e fontes de proteínas
• Suplementação vitamínica diária
Desidratação
• A saída de líquidos da mucosa e
dos lábios como mecanismo de
proteção acarreta secura e fissuras
• Ingestão líquida diária
mínima de 2.000 ml
Exposição a álcool e tabaco
• Irritação crônica da mucosa
• Evitar ou limitar bebidas alcoólicas e
produtos de tabaco, especialmente
durante o tratamento
Aspiração oral ou
nasogástrica
• A sonda e o processo de aspiração
causam rupturas traumáticas
da integridade da mucosa
• Minimizar a freqüência e a
duração das aspirações
Certas drogas
(anticolinérgicos e antihistamínicos, fenitoína
e corticosteróides)
• Diminuem o fluxo salivar
• Hiperplasia gengival
• Colonização com fungos
• Higiene oral freqüente e cuidadosa
• Se possível, evitar essas drogas
Terapêutica com oxigênio
• A umidade retirada da mucosa
para o oxigênio causa secura
do revestimento mucoso
• Umidificar o oxigênio
• Umectantes orais
• Hidratação adequada
Próteses dentais
mal ajustadas
• A movimentação irrita a mucosa
e rompe a integridade
• Realinhar as dentaduras
• Remover as dentaduras à noite
e usá-las somente para se
alimentar até ocorrer a cura
• Os irritantes térmicos e químicos
inflamam e traumatizam a mucosa
• Alimentos leves e macios
• Evitar alimentos ácidos,
apimentados e condimentados
• Deixar os alimentos quentes
esfriarem antes de ingeri-los
Alimentos quentes, ácidos
ou condimentados
Higiene oral freqüente e cuidadosa
Hidratação adequada
Umectantes bucais
Evitar traumatismos
Tratamento dentário e da gengivite
7
MATÉRIA de capa
A mucosite causada pela quimioterapia pode ser grave.
O padrão da mucosite varia, tanto com o esquema farmacológico quanto com o indivíduo. A inflamação decorrente
pode ocorrer pela primeira vez entre 2 e 14 dias do início
da quimioterapia.
A intensidade e a duração variam não somente com os
tipos de droga, mas também com a posologia e a freqüência
de administração. A intensidade da mucosite aumenta com
doses mais altas de drogas citotóxicas. Até mesmo drogas
que em geral não causam mucosite (como a ciclofosfamida,
por exemplo) podem causar dano celular à mucosa em
altas doses. A duração da mucosite pode se prolongar
com a administração freqüente, pois não há tempo para a
recuperação celular.
Radioterapia
A radioterapia constitui um tratamento regionalizado
do câncer.
A mucosite decorre da aplicação de radiação na região
da cabeça e do pescoço quando a boca ou as glândulas
salivares estão incluídas no campo de tratamento.
Desse modo, sobrevém uma resposta inflamatória em
decorrência da destruição das células mucosas ou glandulares, influenciada pela profundidade de penetração, pelo
total de radiação aplicada, pelo número e pela freqüência
do procedimento.12
O surgimento, a intensidade e a duração da mucosite
variam de indivíduo para indivíduo, porém freqüentemente o quadro se inicia na segunda semana após o início da
radioterapia, ou após uma dose próxima de 2.000 cGy. A
mucosa no campo de tratamento apresenta-se de início
edemaciada, eritematosa e, com o progredir do tratamento,
se torna exposta, ulcerada e coberta de exsudato.8
São comuns a dor e o ardor, agravados por irritantes,
como alimentos ácidos ou condimentados. A mucosite
persiste por várias semanas depois da conclusão dos
tratamentos, sendo freqüente a ocorrência de infecções
secundárias (especialmente candidíase), que prolongam a
duração da mucosite.
Com o declínio dramático da produção salivar, quando
se irradiam todas as glândulas salivares maiores, a mucosite
pode se complicar. A diminuição do fluxo salivar (xerostomia) é de rápida instalação, sobrevindo em geral durante
a primeira semana de tratamento.
A xerostomia pode ser progressiva e irreversível, com
declínio de cerca de 95% da produção salivar 3 anos após
o tratamento.13
A radioterapia do câncer oral também causa perda
do paladar por danificar as microvilosidades e a superfície exterior das células gustativas. A acuidade gustativa
8
geralmente melhora no prazo de 2 a 4 meses, embora,
em alguns indivíduos, ocorra diminuição permanente da
percepção gustativa.
Transplante de medula óssea
Aproximadamente 70% dos indivíduos submetidos a
transplante de medula óssea apresentam complicações
orais decorrentes da natureza agressiva e sinérgica das
terapêuticas purgativas pré-transplante.14
São empregados esquemas de altas doses de antineoplásicos e irradiação corporal total na tentativa de destruir
todas as células neoplásicas e induzir aplasia da medula
óssea. Alguns dias após o início do tratamento, surgem
placas esbranquiçadas, eritema, atrofia e aumento da vascularidade, que se intensificam progressivamente durante
o período pós-transplante.
As ulcerações ocorrem na maioria das vezes em áreas
não-queratinizadas (como a língua e as mucosas jugal e
labial).14 A terapêutica imunossupressora após o transplante e o surgimento da doença enxerto versus hospedeiro
(GVHD) prolongam e agravam as complicações orais. São
comuns as infecções bacterianas, fúngicas e viróticas. A
dor que se associa à mucosite atinge seu pico cerca de 2
semanas após o transplante, quando em geral a cavidade
oral se encontra infectada e ulcerada.
Na GVHD crônica, a mucosa se torna cronicamente
irritada e friável. Há episódios intermitentes de inflamação
aguda, freqüentemente associada à infecções bacterianas,
fúngicas e viróticas.
Terapêutica multidisciplinar
Na maioria dos indivíduos com câncer, as causas da mucosite são multifatoriais. A terapêutica moderna do câncer é
multidisciplinar, combinando tratamentos para produzir o
máximo efeito citotóxico. Infelizmente, esse efeito se estende às células normais, como as da mucosa, acarretando
profundos efeitos na mucosa oral.
Com o declínio dramático da
produção salivar, quando se
irradiam todas as glândulas
salivares maiores, a mucosite
pode se complicar
Avaliação
A avaliação completa e sistemática da boca faz parte da avaliação clínica completa de todos os pacientes com câncer (Quadro 2). A avaliação sistemática requer técnica apropriada.
A mucosa oral normal e sadia é rósea, úmida, limpa e
intacta. Podem ocorrer:
• alterações da cor (como palidez, eritema
de vários graus, placas esbranquiçadas),
lesões ou úlceras discrômicas;
• alterações da umidade (que se refletem em
textura e brilho alterados, aumento ou diminuição
da quantidade de saliva e modificação da
qualidade e da tenacidade das secreções);
• alterações da limpeza (representadas por
acúmulos de detritos e películas, maus
odores e mudanças da cor dos dentes);
Quadro 2. Avaliação oral
Avaliação oral
1. Reunir o equipamento:
•
•
•
•
•
boa fonte de luz
luvas não-estéreis
gaze
abaixador de língua
espelho dentário (opcional)
2. Lavar as mãos
3. Calçar as luvas não-estéreis
4. Retirar todos os aparelhos dentários. Indagar quanto ao
ajuste de dentaduras e a alguma área lesada ou dolorosa
5. Investigar alterações da voz, do paladar, da capacidade
de alimentar-se ou engolir e desconforto
6. Efetuar os procedimentos a seguir utilizando luz direta
para observar umidade, cor, integridade e limpeza:
• observar o exterior dos lábios
• observar os dentes e o revestimento
mucoso do vestíbulo externo
• observar o palato mole e o palato duro
• examinar a mucosa do interior das bochechas
• observar a quantidade e a qualidade da saliva
• examinar o topo e o lado de baixo da língua
• observar as faces laterais da língua
• observar a orofaringe, a parte posterior da língua
e a úvula. Se essa técnica não permitir visualização
adequada, usar o abaixador de língua suavemente
e o espelho dentário para melhor visualização
7. Com base nos resultados desta avaliação, pontuar
cada categoria no instrumento de avaliação
• alterações da integridade (como rachaduras,
fissuras, úlceras, vesículas) ou lesões isoladas,
agrupadas, em placas, confluentes ou generalizadas;
• alterações da percepção (como
diminuição ou ausência do paladar);
• rouquidão ou diminuição do tom
audível e da força da voz;
• dificuldade de engolir (que pode
ser precursora de esofagite);
• dor, ardor ou sensação de picada.
Descrever com precisão as alterações que observar.
O resultado da avaliação deverá ser uma lista específica
de diagnósticos ou problemas ligados à possível etiologia.
No aspecto físico, devem então ter avaliação abrangente,
incluindo a triagem dos fatores de risco (Tabela 2).
Assim, para descrever a intensidade da disfunção oral,
podem-se utilizar a pontuação numérica e os critérios
descritivos verbais (como “moderado”, por exemplo).
Avaliação diagnóstica
A extensão da avaliação diagnóstica depende do potencial
de impacto da mucosite. No indivíduo imunocompetente,
a abordagem de primeira linha é a terapêutica empírica
com cuidadosa avaliação da melhora.
No indivíduo imunocomprometido, a cultura é crítica
para o diagnóstico acurado, já que a neutropenia pode
impedir a manifestação habitual da inflamação, mesmo nas
infecções mais comuns.
Em particular, as infecções fúngicas e virais podem
não se manifestar da forma clássica e facilmente passar
desapercebidas.16 No diagnóstico de infecções, podem também ajudar: alterações de sinais vitais (como elevação de
temperatura e aumento de freqüência cardíaca) e achados
laboratoriais (em especial, o número de leucócitos).
No paciente imunocomprometido, essa tendência pode
não estar evidente em razão do baixo número de leucócitos. A neutropenia grave (número absoluto de neutrófilos
por mm3 inferior a 500) indica um risco extremamente alto
de infecção. Nesse indivíduo, as lesões orais localizadas
podem evoluir para sepse.
Graus de toxicidade
No âmbito dos ensaios clínicos em oncologia, há critérios
estabelecidos para monitorar os graus de toxicidade.17
Os guias de avaliação oral geram pontuação numérica
que pode se traduzir em pontuação de intensidade da
disfunção oral (leve, moderada ou grave). Tais pontuações
9
MATÉRIA de capa
Tabela 2. Guia da avaliação física da cavidade oral: pontuações numéricas e descritivas
Categoria
Pontuação
1
2
3
4
1234
Lisos, róseos,
úmidos e
intactos
Ligeiramente vincados
e secos; uma ou mais
áreas avermelhadas
Secos e um tanto
edematosos; pode haver
uma ou duas vesículas
isoladas; linha ou
demarcação inflamatória
Muito secos e
edematosos; todo
o lábio inflamado;
vesículas ou ulcerações
generalizadas
Lisas, róseas,
úmidas e intactas
Pálidas e ligeiramente
secas; uma ou duas
lesões isoladas,
vesículas ou áreas
avermelhadas
Secas e um tanto
edematosas; eritema
generalizado; mais
que duas lesões
isoladas, vesículas ou
áreas avermelhadas
Muito secas e
edematosas; toda
a mucosa muito
vermelha e inflamada;
múltiplas úlceras
confluentes
1234
Lisa, rósea,
úmida e intacta
Ligeiramente seca;
uma ou duas áreas
avermelhadas isoladas;
papilas proeminentes,
particularmente
na base
Seca e um tanto
tumefacta; eritema
generalizado, mas
com a ponta e as
papilas mais vermelhas;
uma ou duas lesões
isoladas ou vesículas
Muito seca e
edematosa; espessa
e tumefacta; toda a
língua muito inflamada;
ponta muito vermelha
e demarcada com
películas; múltiplas
vesículas ou úlceras
Dentes
1234
Limpos, sem
detritos
Mínimo de detritos,
na maioria entre
os dentes
Quantidade
moderada de detritos
aderentes à metade
do esmalte visível
Dentes cobertos
de detritos
Saliva
1234
Delgada, aquosa,
abundante
Aumento da
quantidade
Saliva escassa, que pode
estar um tanto mais
espessa que o normal
Saliva espessa e
filamentosa, viscosa
ou mucosa
PONTUAÇÃO DE
DISFUNÇÃO ORAL
Sem disfunção
(5)
Disfunção leve
(6-10)
Disfunção moderada
(11-15)
Disfunção grave
(16-20)
Lábios
Gengiva e
mucosa oral
Língua
1234
TOTAL
Beck SL, Yasko, JM. Guidelines for Oral Care. 2.ed. Crystal Lake, IL. Sage, 1993.
podem se projetar em gráfico a fim de avaliar os padrões
e a evolução da mucosite.
Conduta nos sintomas
Há muitas abordagens para o tratamento da mucosite, e
nenhum fármaco isolado demonstrou ser mais eficaz. Não
é surpresa a conduta na mucosite variar de instituição para
instituição.18 O clínico deve personalizar os cuidados para
com cada indivíduo, baseando-se numa visão dual, qual
seja, dos problemas reais e potenciais identificados pela
avaliação e pelos objetivos da assistência (Quadro 3).
Higiene oral
A melhor forma de se obter uma higiene oral efetiva é escovando, enxaguando, passando fio dental e umidificando.
10
A escovação requer a utilização de uma escova estreita
de cerdas de nylon macias e uma técnica efetiva de aplicação de movimentos curtos, horizontais ou circulares, com
pressão suave na junção entre dentes e gengivas.19
As superfícies oclusais devem ser massageadas com
movimentos mais longos. A língua deve ser suavemente
escovada para estimular a circulação e remover detritos.
Recomenda-se o uso de creme dental fluoretado para
prevenir cáries. Os cremes dentais de bicarbonato são
limpadores efetivos, ajudam a dissolver o muco e reduzem
a acidez decorrente da inflamação. O fio dental melhora
o processo de limpeza ao remover detritos localizados
entre os dentes.
São enxaguatórios recomendados: água, solução salina,
bicarbonato e peróxido de hidrogênio de meia potência.5
Quadro 3. Diretrizes clínicas de prevenção e conduta na mucosite oral
MUCOSITE, potencial ou real
MANTER A LIMPEZA E PREVENIR INFECÇÕES
MANTER A INTEGRIDADE E PROMOVER A CURA DA MUCOSA
• Escovar os dentes com escova de cerdas macias e dentifrício fluoretado com bicarbonato de sódio no prazo de 30
minutos após as refeições e na hora de dormir. A escovação antes das refeições pode estimular o apetite.
• Limpar e massagear a língua e a mucosa oral com escova de cerdas macias e dentifrício com bicarbonato
de sódio após escovar ou retirar dentaduras. Pode-se utilizar um aplicador com ponta esponjosa para
limpar os dentes e a língua caso a escovação provoque desconforto ou sangramento.
• Enxaguar a boca com 30 ml de solução salina, sal e bicarbonato, água da torneira ou peróxido de hidrogênio a 1,5% por 1 a 2 minutos.
Caso se utilize solução salina ou peróxido, enxaguar com água para intensificar a limpeza mecânica e minimizar o sabor residual.
• Retirar e escovar as dentaduras no prazo de 30 minutos após as refeições e na hora de dormir,
depois deixá-las de molho em peróxido de hidrogênio a 1,5% por vários minutos.
• Passar fio dental uma vez por dia após a escovação. Não passar fio dental se ele causar dor, se o número de
plaquetas por mm3 for inferior a 40.000 ou se o número de leucócitos por mm3 for inferior a 1.500.
• Usar de especial cautela para evitar aspiração em caso de comprometimento do reflexo nauseoso.
• Consumir dieta de alto teor protéico com suplementos vitamínicos.
• Aplicar produtos para proteção da mucosa e promoção da cura, como, por exemplo, substratos de antiácidos ou sucralfato.
• Manter ingestão ótima de líquidos e nutrientes, evitando alimentos irritantes.
• Verificar com médico e nutricionista a necessidade de nutrição entérica ou parenteral.
XEROSTOMIA, potencial ou real
UMIDIFICAR A CAVIDADE ORAL
•
•
•
•
•
•
•
Aplicar umectante (como, por exemplo, gel de petrolato) com freqüência nos lábios e na mucosa. Usar lubrificante hidrossolúvel
Salvo em casos de contra-indicação, tomar 300 ml de líquido por dia.
Aplicar freqüentemente aerossol, solução ou esfregaço de saliva sintética.
Usar goma de mascar ou balas sem açúcar para estimular o fluxo salivar.
Verificar com o médico a necessidade de epilocarpinol.
Usar umidificador de ambiente.
Caso a xerostomia se prolongue, instituir profilaxia de cáries com fluoreto/clorexidina diariamente.
Nota: Não usar esfregaços de limão ou glicerina, pois são secantes e irritantes.
DOR RELACIONADA À MUCOSITE
PROMOVER BEM-ESTAR E MINIMIZAR A DOR
•
•
•
•
Usar anestésicos tópicos (como benzocaína ou diclonina) antes das refeições e conforme necessário para o controle da dor.
Evitar irritantes, como álcool e tabaco.
Usar analgésicos para o controle da dor 1,5 h antes das refeições ou em intervalos regulares nas 24 horas se a dor for constante.
Evitar alimentos que causem irritação térmica, mecânica ou química.
INFECÇÃO RELACIONADA À MUCOSITE
TRATAR A INFECÇÃO
• Monitorar a temperatura do paciente a cada 4 horas e comunicar toda elevação acima de 38oC.
• Utilizar antibióticos, antifúngicos e antiviróticos, tópicos ou sistêmicos, de acordo com a prescrição.
Nota: É crítica no indivíduo imunocomprometido a realização de cultura oral para identificar o microorganismo causador.
SANGRAMENTO DECORRENTE DA MUCOSITE
CONTROLAR O SANGRAMENTO
•
•
•
•
Monitorar os sinais vitais a cada 4 horas.
Avaliar a função plaquetária mediante hemograma completo.
Inspecionar a mucosa e comunicar todo sangramento.
Enxaguar a boca com água gelada e/ou aplicar pressão em uma área de sangramento descontrolado utilizando
um pedaço de gaze embebida em água gelada ou um saquinho de chá molhado e congelado.
• Verificar com o médico a necessidade de trombina ou ácido aminocapróico (usar com cautela em
pessoas com trombocitopenia, pois pode ocorrer coagulação intravascular disseminada).
Beck SL, Yasko, JM. Guidelines for oral care. 2.ed. Crystal Lake: Sage, 1993.
11
MATÉRIA de capa
Devem-se evitar enxaguatórios bucais comerciais, pois
contêm altas concentrações de álcool, que pode irritar e
ressecar a mucosa.20
A água e a solução salina são soluções neutras não-irritantes que proporcionam enxágüe mecânico. Uma solução
de sal e bicarbonato (mistura de água, sal e bicarbonato de
sódio) tem ainda a vantagem de diminuir a acidez, tendo
demonstrado eficácia comparável à do peróxido de hidrogênio de meia potência.21
Diferentes estudos mostram a validade da utilização de
peróxido de hidrogênio,22,23 que não somente tem efeito
limpador mecânico como também quimicamente terapêutico.
A peroxidase salivar libera o oxigênio do peróxido, causando
reação borbulhante que desloca o muco e os detritos. O peróxido de hidrogênio exerce ainda um efeito antimicrobiano.
A utilização de peróxido, no entanto, tem sido objeto de certa
controvérsia no que diz respeito à sua segurança.24
A clorexidina pode ser útil para evitar infecções, já que
atua contra numerosas bactérias e fungos. A preparação
disponível comercialmente contém 9,6% de álcool e causa sensação de picada e ardor. Outro importante efeito
colateral da clorexidina é a coloração acastanhada dos
dentes, manchas que podem ser removidas com oxidantes e abrasivos. São inconsistentes os achados de estudos
relacionada à clorexidina,25,26 que, embora possa reduzir
os potenciais patógenos, não tem eficácia documentada na
redução da mucosite.25-28
O fluoreto atua diminuindo a desmineralização e
aumentando a remineralização das lesões dentárias. Os
enxágües com clorexidina podem aumentar os efeitos
protetores do fluoreto nesses pacientes de alto risco.29
Há várias formas de se intensificar a umidade da mucosa
oral. É essencial a hidratação adequada mediante ingestão
freqüente de líquidos. Chupar balas ou mascar goma sem
açúcar estimula o fluxo salivar. Devem-se aplicar com freqüência, especialmente à noite, umectantes como manteiga de
cacau. A pilocarpina é um sialagogo que atua por estimulação
direta das células das glândulas salivares. Os resultados de
ensaios clínicos com essa droga colinérgica têm hoje aprovação para seu uso na xerostomia por radiação.31,32
Intervenções protetoras
Na prevenção e no tratamento da mucosite, podem-se
também utilizar intervenções visando proteger as células
da mucosa. Uma dessas abordagens é a crioterapia, que
promove a sucção de fragmentos de gelo por 5 minutos
antes e 25 minutos depois da administração de fluorouracil em bolus. A intenção é minimizar os efeitos citotóxicos
do fluorouracil na mucosa pela redução da circulação
12
durante os períodos de pico dos níveis sangüíneos. A
eficácia dessa intervenção foi demonstrada em vários
ensaios clínicos.33-35 Embora o risco pareça ser baixo, há
indicação de pesquisas adicionais. É importante observar
se o paciente não está sendo tratado com oxaliplatina, o
que poderá gerar outros inconvenientes.
Outra forma de intervenção é a aplicação tópica de substratos de antiácidos ou suspensão de sucralfato, sal de alumínio básico utilizado no tratamento de úlceras gástricas.
Acredita-se que o sucralfato atue formando cobertura
de proteção sobre as proteínas de superfície danificadas
da mucosa. Pode também aumentar a produção local de
prostaglandina E2, intensificando o fluxo sangüíneo e a
produção de muco.36 Sua utilização em indivíduos com mucosite tem sido apoiada por relatos de estudos de caso.
Em ensaio clínico randomizado em crianças, o sucralfato associou-se à diminuição não significativa da incidência
de mucosite. A dor foi significativamente menor no grupo
com sucralfato.37 Pesquisas subseqüentes fazem afirmações a favor dos efeitos analgésicos do sucralfato, mas os
achados relativos à sua eficácia na redução da mucosite
mostram-se conflitantes.38-41
O uso de fatores estimuladores de colônia de granulócitos e/ou granulócitos e macrófagos, padrão na assistência
ao paciente em quimioterapia com alto potencial de mielossupressão não tem sua eficácia comprovada claramente
na prevenção da mucosite.12
Atualmente, estão em investigação numerosas outras
abordagens para proteger a mucosa. São intervenções
de interesse as vitaminas tópicas, as prostaglandinas, as
bandagens orais e o alopurinol tópico.
Conduta nas complicações
da mucosite
Dor, infecção e sangramento são complicações comuns
associadas à mucosite. A conduta em cada um desses
problemas pode ser de natureza local ou sistêmica. Os
anestésicos locais e as misturas contendo tais anestésicos
produzem redução temporária da dor.
A dormência resultante também diminui as percepções
gustativa e térmica. As bandagens orais e as formulações de
gel, que se solidifica formando cobertura oclusiva, proporciona alívio significativo da dor, com duração de até 6 horas.43
A administração contínua de analgésicos no decorrer das
24 horas constitui uma abordagem sistêmica de conduta na
dor aguda e persistente associada à mucosite.
As infecções da cavidade oral podem ser de origem bacteriana, fúngica ou virótica, devendo-se selecionar os antibióticos de acordo com o microorganismo causador. Podem-se
aplicar os antibióticos topicamente em pomadas, bastões
ou pastilhas ou tabletes.Também são indicados antibióticos
sistêmicos sensíveis, especialmente no indivíduo imunocomprometido. No indivíduo soropositivo para herpes simples
e em alto risco de imunossupressão, como, por exemplo,
antes de um transplante de medula óssea, recomenda-se a
utilização profilática do antivirótico aciclovir.44 Há relatos
nessa população da utilização profilática de antifúngicos.
O risco de sangramento secundário à mucosite é
especialmente alto no indivíduo com baixo número de
plaquetas (< 50.000/mm3). Nesse caso, pode-se obter o
controle local do sangramento aplicando pressão na gaze
embebida em água gelada ou irrigações com água gelada.
A vasoconstrição possibilita hemostasia, podendo-se ainda
utilizar trombina tópica ou xarope de ácido aminocapróico
para promover a coagulação.45 A terapêutica sistêmica
limita-se a transfusões de plaquetas.
sistente de um guia de avaliação numérica proporciona uma
forma definitiva de monitorar a resposta. Nesse sentido, os
progressos no sentido de se atingir as metas da assistência
também devem ser monitorados e documentados.
Conclusão
A mucosite oral constitui um sintoma complexo e significativo no indivíduo com câncer. A abordagem sistemática
de avaliação oral facilita a detecção precoce e a contínua
avaliação das complicações orais. A indicação de culturas
no indivíduo imunocomprometido deve-se ao fato de que
as manifestações típicas da infecção podem não ocorrer. A
prevenção e a conduta requerem assistência na manutenção da higiene oral e no combate a problemas associados,
tais como xerostomia, infecções, sangramento e dor.
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Conduta dentária
Pelo menos uma vez por ano, recomenda-se assistência
odontológica profissional, incluindo exame, raio X, limpeza,
remoção de placas e aplicação tópica de fluoreto. O exame
e a profilaxia dentária antes do início do tratamento do
câncer podem diminuir a possibilidade de complicações
orais e melhorar a probabilidade de o paciente vir a tolerar
doses mais elevadas.
São essenciais o tratamento de cáries e de doença periodôntica e a extração de dentes propensos a problemas
antes de começar tratamentos para câncer (como quimioterapia ou radioterapia de cabeça e pescoço). Uma vez
iniciada a terapêutica, a neutropenia e a trombocitopenia
constituem contra-indicações à manipulação dentária. Nesse sentido, concluída a radioterapia e diminuídos os efeitos
colaterais orais agudos, o dentista deve acompanhar o
paciente a cada 4 a 8 semanas nos primeiros 6 meses.46
Educação do paciente
8.
A educação do paciente deve considerar a importância da
saúde e da higiene orais, identificando as possíveis causas
das disfunções orais. Com o surgimento da mucosite, as
abordagens de natureza preventiva devem se expandir de
forma a incluir intervenções que mantenham a integridade,
promovam a cura e o bem-estar, combatam infecções e
controlem sangramentos.
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Avaliação
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A avaliação da assistência decorre da verificação contínua
da resposta do indivíduo ao tratamento. A utilização con-
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ENTREvista
Medicamentos genéricos
de qualidade tendem
a liderar o setor de
oncologia no País
Novo gerente geral da Sandoz Brasil fala sobre os investimentos
e os projetos da empresa para a área de oncologia
Vista aérea da fábrica Sandoz Brasil, Cambé-PR
m abril deste ano, o austríaco Vinzenz Plörer
assumiu o cargo de diretor geral da Sandoz
Brasil. Plörer foi também gerente geral da
Sandoz Argentina, em Buenos Aires, onde morou
por cinco anos. Antes, ocupou diferentes cargos na
companhia em países da Europa e da Ásia. Em 2006,
Plörer, que é graduado em administração de empresas na Áustria, completará 20 anos no Grupo.
E
A Sandoz é uma divisão do Grupo Novartis e
tem posição de liderança global no segmento de
medicamentos genéricos, oferecendo uma ampla
gama de produtos não protegidos por patentes de
alta qualidade acessíveis à população.
Em Cambé, no Estado do Paraná, cidade próxima a
Londrina, a Sandoz produz medicamentos que suprem
o mercado interno e que também são exportados
15
ENTREvista
para a América Latina. A Sandoz vem consolidando a
sua capacidade de trazer ao mercado medicamentos
isentos de patente de alta qualidade com excelente
custo–benefício para pacientes e médicos, oferecendo
mais opções de tratamento para o atendimento das
necessidades da população.
Com um portfólio de mais de 600 princípios
ativos em mais de 5.000 apresentações, os principais produtos são antibióticos, medicamentos
oncológicos, tratamentos para o sistema nervoso
central, medicamentos gastrointestinais, tratamentos cardiovasculares e terapias hormonais. A
empresa desenvolve, produz e comercializa esses
medicamentos, além de substâncias biotecnológicas
ativas e antiinfecciosas.
De Cambé, o novo diretor Vinzenz Plörer diz ter
a grata satisfação de participar deste momento no
País e conta sobre os projetos da empresa para a
área de oncologia. Acompanhe a entrevista concedida à Revista Chymion.
Revista Chymion: O que significa para o
senhor este momento da Sandoz Brasil?
Vinzenz Plörer: Para mim, é um momento fascinante e de grande expectativa, porque o Brasil é um
dos países estratégicos para a Sandoz e possui um
mercado de genéricos ainda muito jovem. A Sandoz
está fortemente comprometida com o desenvolvimento desse setor no País, e eu estou realmente
feliz por estar participando desse momento, poder
contribuir para o acesso da população aos tratamentos e fazer com que a empresa alcance a liderança
no mercado nacional de genéricos.
RC: Qual a importância da Sandoz Brasil
para os negócios da Sandoz no mundo?
VP: Do ponto de vista mercadológico, o Brasil é
um dos países que mais crescem no mercado de
genéricos e este é claramente um momento estratégico para alcançarmos uma posição forte aqui. A
16
importância disso no grupo é que o Brasil é uma
das principais plataformas de desenvolvimento de
produtos na medicina. Então, a Sandoz investiu 50
milhões de dólares nos mais modernos recursos e
em estrutura, e acho que esse investimento expressa
o nosso comprometimento com o País. Isso significa
que produzimos e exportamos para o Brasil, para
a América do Norte e também para a Europa. Em
curto prazo, nossa previsão é o desenvolvimento de
produtos para o Brasil e a América Latina.
RC: Como o senhor avalia a
posição da Sandoz no segmento de
oncologia no Brasil e no mundo?
VP: O segmento da oncologia é um dos setores que
crescem mais rapidamente no mercado da saúde.
Seu crescimento é conduzido pelo desenvolvimento
de novas terapias e pela demanda de pacientes que
não têm acesso ao tratamento em decorrência dos
altos custos (mais especificamente em países como
o Brasil). Tais fatos são cada vez mais onerosos para
o sistema de saúde, significam um grande problema.
A produção de medicamentos isentos de patente,
com alta qualidade e mais baratos, é a melhor maneira
de equilibrar as necessidades do sistema de saúde.
Então, podemos ver de maneira clara que o setor
de oncologia é um mercado promissor para esses
medicamentos. Um dos elementos principais no tratamento é a qualidade, pois médicos e pacientes não
podem correr riscos, é claro. Nesse ponto, a Sandoz
tem uma trajetória consolidada e é reconhecida no
mercado como a companhia com melhor posição
para oferecer isso aos médicos. A Sandoz é uma das
empresas que possuem o maior portfólio global e
uma forte posição no setor oncológico brasileiro. Esperamos liderar também neste setor. As terapias vão
de bioengenharia a produtos biológicos, e a Sandoz
também é líder no desenvolvimento de novas tecnologias que serão, no futuro, a chave para proporcionar
tratamentos aos pacientes. Para mim, a Sandoz está
na melhor posição para liderar esse segmento.
ARTIGO
Critérios para a aquisição
de medicamentos
Marly Albuquerque
Farmacêutica Bioquímica Especialista em Direito Sanitário
da Universidade Estadual de Feira de Santana(UEFS/BA).
No Brasil, é responsabilidade do Estado a formulação de
políticas econômicas e sociais que visem estabelecer condições que assegurem a eficácia, a segurança e a qualidade dos
medicamentos comercializados. Nesse cenário, insere-se a
política nacional de medicamentos, que tem como uma de
suas diretrizes a regulamentação sanitária destes.
Os critérios de regulamentação levam em conta padrões
de qualidade que os medicamentos devem atender e estabelecem as condições ideais para a aquisição de produtos
com qualidade. Neste último quesito, que regulamenta a
aquisição, a qualificação de fornecedores é fundamental.
Essa qualificação pressupõe um elenco de requisitos
legais e técnicos que estabelecem as regras ideais para venda. As especificações para aquisição funcionam como um
checklist, que fornece os requisitos que os medicamentos
devem atender para a avaliação inerente à sua qualidade.
Especificar é estabelecer procedimentos capazes de
conduzir a aquisição ao seu real objetivo, que é a utilização
de produtos que atendem às reais necessidades da unidade
aliada aos componentes de segurança, eficácia e qualidade.
No arsenal normativo disponível, a Resolução RDC
no 133/2003 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa) pode ser utilizada como um dos critérios para a
aquisição de medicamentos similares, pois determina que
estes deverão ter como exigência para renovação dos registros a comprovação de que são equivalentes farmacêuticos
ao medicamento de referência, ou seja, apresentam-se sob
a mesma forma farmacêutica, contêm composição qualitativa e quantitativa idêntica de princípio(s) ativo(s) e têm
bioequivalência, ou seja, biodisponibilidades comparáveis
quando administrados na mesma dose molar e nas mesmas
condições experimentais.
Para a implementação dessa exigência normativa, foi
editada a RDC/Anvisa no 134/2003, que estabelece os
critérios para a adequação do setor regulado, que ocorrerá de acordo com a criticidade dos princípios ativos e
as classes terapêuticas, obedecendo também o período
da renovação do registro do medicamento. Os medicamentos mais críticos tiveram a data-limite de 1/12/2004,
resultando numa série de cancelamentos de registros pela
não-apresentação dos respectivos estudos, conforme nota
divulgada no site da Anvisa.
17
ARTIGO
Diante do grande número de especialidades farmacêuticas registradas e do impacto da regulamentação,
evidenciamos que, neste momento, no Brasil, nem todos
os medicamentos similares cumprem os requisitos da
RDC 133/2003.
De acordo com informações da Federação Brasileira
da Indústria Farmacêutica (Febrafarma), determinados medicamentos similares terão o prazo de 2009 a 2013 para
apresentar os testes mencionados. Conforme os procedimentos normativos, no Brasil, o registro dos medicamentos
na Anvisa é revalidado a cada cinco anos. Como forma de
estabelecer uma cronologia adequada, ficou estabelecido
que, na ocasião da primeira revalidação, após 1/12/2004,
por exemplo, para medicamentos de prescrição médica, a
empresa detentora do registro deverá apresentar o estudo de equivalência farmacêutica e bioequivalência, porém,
caso não tenha realizado o teste de bioquivalência, este
deverá ser apresentado obrigatoriamente na ocasião da
segunda revalidação, a partir de 1/12/2009. Os medicamentos registrados ou revalidados antes de 2/6/2003, data de
publicação da legislação sobre os similares, deverão ser
revalidados até 2/6/2008.
Estabelecendo o correto entendimento da exigência
legal, a realização do referidos estudos demonstra que:
• a equivalência farmacêutica de dois medicamentos
relaciona-se à comprovação de que ambos
contêm o mesmo fármaco (mesmo sal ou éster
da mesma molécula terapeuticamente ativa), na
mesma quantidade e forma farmacêutica, o que
pode ser avaliado por meio de testes in vitro;
• a bioequivalência é um estudo comparativo entre
as biodisponibilidades de dois medicamentos
com o mesmo fármaco, administrados pela
mesma via extravascular. Como o estudo de
bioequivalência poderá ser apresentado até a
segunda revalidação, os medicamentos similares
serão enquadrados até 2/6/2013, ou seja, a partir
desta data, todos os produtos similares já terão,
obrigatoriamente, seus estudos de equivalência
farmacêutica e bioequivalência apresentados.
É de fundamental importância a participação ativa dos
profissionais de saúde responsáveis pelas especificações
de aquisição de produtos no sentido de conhecer e fazer
acontecer na sua prática um gerenciamento da qualidade
dos medicamentos que gere impacto na recuperação da
saúde das pessoas, trazendo confiança ao usuário do sistema de saúde.
18
O esforço concentrado do setor regulatório e regulado
trouxe avanços na qualidade dos medicamentos disponíveis
no mercado, estabelecendo as seguintes categorias:
Medicamentos inovadores (também chamados de
medicamentos de referência ou originais) – Contêm
a entidade química (o fármaco) desenvolvida
e investigada originalmente pelo laboratório
fabricante, responsável pelos ensaios pré-clínicos
e clínicos, nos quais foram demonstradas a
eficácia e a segurança para as indicações clínicas
e as condições de uso autorizadas. Geralmente,
o medicamento inovador é considerado um
medicamento de referência;
Medicamentos licenciados – Especialidade igual
ao medicamento de referência comercializada
por outra companhia com autorização do
investigador, que fornece todas as informações.
Assim, o titular da licença assume a responsabilidade
pelo medicamento em todos os aspectos
relacionados à qualidade, à segurança e à eficácia;
Medicamentos similares ou “cópias” – Especialidade
que contém o mesmo ou os mesmos princípios
ativos do medicamento de referência, apresenta a
mesma concentração, forma farmacêutica, via de
administração, posologia e indicação terapêutica,
sendo equivalente ao medicamento registrado no
órgão federal responsável pela vigilância sanitária,
podendo diferir somente em características relativas
a: tamanho e forma do produto, prazo de validade,
embalagem, rotulagem, excipientes e veículos.
Também chamados de medicamentos mee-too drugs
(ou drogas “eu também”). Para os medicamentos
similares, é obrigatória a utilização de um nome
comercial ou marca (um nome fantasia), sendo
proibida a utilização da denominação genérica;
Medicamentos genéricos – Medicamento similar
a um produto de referência ou inovador, que
pretende ser intercambiável com este, geralmente
produzido após expiração ou renúncia da
proteção patentária ou de outros direitos de
exclusividade, comprovadas sua eficácia, sua
segurança e sua qualidade e designado pela
Denominação Comum Brasileira (DCB), ou
seja, a denominação do fármaco ou princípio
farmacologicamente ativo aprovada pelo órgão
federal responsável pela vigilância sanitária ou,
na sua ausência, pela Denominação Comum
Internacional (DCI), ou seja, a denominação
do fármaco ou princípio farmacologicamente
ativo recomendada pela Organização Mundial
da Saúde (OMS). Para ser considerado
genérico, o medicamento deve demonstrar ser
bioequivalente ao produto de referência.
ESTUDO Clínico
FOLFOXIRI
no tratamento do câncer colorretal
Roberto Jorge Salomão
Sergio Emerici Longato
irinotecano, a oxaliplatina e o fluorouracil são
fármacos com atividade comprovada no tratamento quimioterápico do câncer colorretal. No
tratamento da doença metastática, os esquemas com oxaliplatina ou com irinotecano são superiores ao de fluorouracil/leucovorina, tanto na taxa de resposta objetiva quanto na
sobrevida livre de progressão e na sobrevida global.
O
Em 2002, Fanconi et al. realizaram um estudo de
fase I/II com 42 pacientes com câncer colorretal
avançado. O esquema quimioterápico consistia de:
irinotecano
oxaliplatina
leucovorina
125-175 mg/m2/inf 1 hora
2
100 mg/m /inf 2 horas
2
200 mg/m /inf 2 horas
dia 1
dia 1
dia 1
2
fluorouracil
3.800 mg/m /inf cronomod
48 horas a cada 2 semanas
O esquema FOLFOXIRI modificado consistia em:
irinotecano
165 mg/m2/inf 1 hora
dia 1
oxaliplatina
85 mg/m2/inf 2 horas
dia 1
leucovorina
200 mg/m2/inf 2 horas
dia 1
2
3.200 mg/m /inf 48 horas
a cada 2 semanas
fluorouracil
Nesse estudo com o FOLFOXIRI modificado, foram
incluídos 32 pacientes com idade mediana de 63 anos de
idade (43-74 anos). Foram administrados 336 ciclos com
uma mediana de 12 ciclos/paciente (1-14). A mediana da
intensidade da dose (mg/m2/semana) foi de 71 para o irinotecano (86% da dose planejada), 38 para o oxaliplatino
(89%) e 1.443 para fluorouracil (90%). Para manter o esquema quinzenal, administrou-se G-CSF em 23% dos ciclos.
Eficácia
• a cronomodulação do fluorouracil;
• a elevada incidência de neutropenia.
Em 32% dos ciclos, houve necessidade de fatores
estimuladores de colônia de granulócitos (G-CSF) para
poder repeti-los a cada 2 semanas. Além disso, foi necessário reduzir a dose de pelo menos um dos fármacos em
35% dos ciclos. A intensidade da dose foi de 78% daquela
planejada para o estudo.
Para contornar os inconvenientes encontrados no estudo piloto, Fanconi et al. delinearam um esquema simplificado de FOLFOXIRI com doses ligeiramente menores de
oxaliplatina e irinotecano e com fluorouracil administrado
de forma não cronomodulada.
O tratamento foi administrado até a progressão da
doença, ou toxicidade inaceitável, ou recusa do paciente,
ou até um máximo de 12 ciclos. A avaliação da resposta
realizou-se segundo os critérios da RECIST, e as provas de
imagem foram feitas por um radiologista independente.
A taxa de resposta objetiva foi de 72%, com 13% de respostas
completas e 59% de resposta parciais (intervalo de confiança
de 95%: 53%-86%). A duração da resposta foi de 11+ meses
(8,3-22+). Além disso, houve 22% dos casos de estabilização da
doença, e a progressão ocorreu em somente 6% dos casos.
Um aspecto muito interessante consistiu na avaliação
cirúrgica após a quimioterapia, em que 25% dos pacientes
puderam ser submetidos à ressecção completa das metástases, que eram predominantemente hepáticas. Com um
seguimento mediano de 18 meses, a mediana de sobrevida
livre de progressão foi de 10,8 meses e a sobrevida global
foi de 28,4 meses, conforme o gráfico a seguir.
Gráfico 1. Sobrevida livre de doença e sobrevida global
sobrevida global
mediana 28,4 meses
100
% pacientes sobreviventes
e livre de progressão
Esse esquema foi denominado de FOLFOXIRI. A taxa
de resposta objetiva foi elevada: 71,4%, com uma sobrevida
livre de progressão mediana de 10,4 meses e uma sobrevida
global mediana de 26,5 meses. Apesar da elevada eficácia,
esse esquema trouxe grandes inconvenientes:
sobrevida livre de doença
mediana 10,8 meses
75
50
25
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
meses
19
ESTUDO Clínico
Tolerância
Os efeitos secundários mais freqüentes foram: neutropenia,
plaquetopenia, náuseas, vômitos e neurotoxicidade periférica. A toxicidade graus III e IV não foi freqüente, exceto
a neutropenia. A neutropenia febril foi observada em 4
pacientes, sendo de curta duração e podendo ser tratada
com antibioticoterapia ambulatorial, salvo em 1 caso. A
oxaliplatina teve de ser suspensa em 8 pacientes em razão
de neuropatia periférica.
Este esquema apresenta elevada taxa de eficácia, com
um perfil de tolerância aceitável.
Estudos adicionais
Alguns autores também haviam explorado outros esquemas de dosagem das combinações com esses três fármacos,
com respostas objetivas superiores a 55%.
Assim, se fazem necessários estudos adicionais controlados que comparem esses esquemas com as combinações
padrões de oxaliplatina + fluorouracil e irinotecano +
fluorouracil e os novos esquemas de quimioterapia.
Tabela 1. Toxicidade da combinação de irinotecano,
oxaliplatina e fluorouracil/leucovorina em
câncer colorretal avançado (n = 32)
GI
(%)
G II
(%)
G III
(%)
G IV
(%)
Neutropenia*
9
25
25
34
Plaquetopenia
22
6
3
–
Náusea/vômito
56
44
–
–
Reação adversa
Mucosite
44
22
6
–
Diarréia
47
34
16
–
Alopecia
52
40
–
–
Neurotoxicidade periférica
41
34
3
–
* Neutropenia febril: 12%.
Tabela 2. Estudos com a combinação de irinotecano, oxaliplatina e fluorouracil/leucovorina
Autor
No
Oxaliplatina
(mg/m2)
Irinotecano
(mg/m2)
Fluorouracil
(mg/m2)
Leucovorina
(mg/m2)
Resposta
objetiva (%)
Falconi
42
100
175
3800/48hs
200
67
Calvo
26
120
250
2600/24hs
500
69
Souglakos
35
65
150
Conroy
35
85
180
Comella
46
85-110
150-200
57
Vide abaixo
–
250
650/bolus
–
2
Esquema de fluorouracil/leucovorina empregados por Suoglakos e Conroy: leucovorina 200 mg/m
mais fluorouracil 400 mg/m2/bolus ou fluorouracil 600 mg/m2 inf. 22 horas, dias 1-2.
Referências bibliográficas
Fanconi A et al. Biweekly chemotherapy with oxaliplatin, irinotecan,
infusional fluorouracil, and leucovorin: a pilot study in patients with
metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2002; 20: 4006-4014.
Calvo E et al. Combined irinotecan, oxaliplatin, 5FU in patients with
metastatic colorectal cancer. Oncology 2002; 63: 254-265.
Souglakos J et al.Triplet combination with irinotecan plus oxaliplatin
plus continuous-infusion fluorouracil and leucovorin as first-line
20
treatment in metastatic colorectal cancer: a multicenter phase
II trial. J Clin Oncol 2002; 20: 2651-2657.
Comella P et al. Oxaliplatin plus irinotecan and leucovorin-modulated
5-fluorouracil triplet regimen every other week: a dose-finding
study in patients with advanced gastrointestinal malignances.
Ann Oncol 2002; 13: 1874-1881.
Conroy T et al. Phase I study of triplet combination of oxaliplatin +
irinotecan + LV5FU2 in patients with metastatic solid tumors.
Proceeding ASCO 2000; 921G (abstract).
ATUALIZAÇÃOcientífica
IMPORTÂNCIA DO DOCETAXEL NA
QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE PARA
CÂNCER DE MAMA LOCALMENTE AVANÇADO
Sergio Emerici Longato
objetivo da quimioterapia neoadjuvante é reduzir o volume tumoral, tornando ressecáveis
os tumores irressecáveis e/ou possibilitando a
cirurgia conservadora nos tumores inicialmente candidatos
a mastectomia radical.1
A resposta à quimioterapia neoadjuvante é um fator
preditivo de sobrevida livre de doença e de sobrevida global.2
Os esquemas quimioterápicos atualmente empregados são
geralmente baseados em regimes contendo antraciclinas
(doxorrubicina ou epirrubicina) associadas a taxanos (AT) ou
ciclofosfamida e fluorouracil (FAC, FEC, AC), administrandose de 3 a 4 ciclos segundo a resposta objetiva obtida.
Isso nos motivou a avaliar o papel do docetaxel no tratamento quimioterápico neoadjuvante do câncer de mama
localmente avançado, comparando-os a outros esquemas
empregados. Foram selecionados cinco estudos clínicos de
fase III, comparando esquemas quimioterápicos neoadjuvantes contendo docetaxel. Foram analisados: as respostas
objetivas (patológicas e clínicas) do tumor e dos linfonódulos, o percentual de cirurgia conservadora da mama, a
sobrevida livre de doença e a sobrevida global.
Na tabela 1, encontram-se disponíveis o número de
pacientes avaliados em cada braço do estudo e o esquema
de tratamento empregado.
O
Detalhes do esquema terapêutico empregado podem
ser observados na tabela 2.
Na tabela 3, são analisadas as respostas objetiva, patológica e clínica do tumor e dos linfonodos de acordo com
o esquema empregado.
Na tabela 4, são apresentados o percentual de pacientes
submetidas a cirurgia conservadora da mama, a sobrevida
livre de doença e a sobrevida global.
Conclusão
Dos cinco estudos com docetaxel no tratamento neoadjuvante de câncer de mama localmente avançado, dois apresentaram diferenças estatisticamente significativas. De cinco
estudos do docetaxel que comparam um esquema neoadjuvante contendo docetaxel a outros regimes neoadjuvantes,
dois relataram diferenças estatisticamente significativas.
A resposta clínica melhorada do primeiro estudo
mostra aumento do número de cirurgias conservadora da
mama, da sobrevida livre de doença e da taxa de sobrevida global com terapia neoadjuvante contendo docetaxel
quando comparada à resposta de pacientes que receberam
e responderam a ciclofosfamida, vincristina, doxorrubicina
e prednisolona iniciais (n = 145).
Tabela 1. Esquemas de tratamentos neoadjuvantes propostos para câncer de mama localmente avançado
Autor
ACCOG3
Lee4
NSABP5
6-9
Aberdeen
Bouzid10
N° de pacientes
Esquema de tratamento
183
[A+D q 3w x 6]➞Cir➞Rt➞Ht
180
[A+C q 3w x 6]➞Cir➞Rt➞Ht
33
[D+X q 3w x 4]➞Cir➞Rt➞Ht
32
[A+C q 3w x 4]➞Cir➞Rt➞Ht
752
[A+C q 3w x 4] + Ht➞ [D q 3w x 4] ➞Cir➞Rt
772
[A+C q 3w x 4] + Ht➞ Cir➞ [D q 3w x 4]➞ Rt
762
48
[A+C q 3w x 4] + Ht➞Cir➞Rt
CVAPr q 3w x 4 (R-)➞[D q 3w x 4]➞Cir
47
CVAPr q 3w x 4 (R+)➞[D q 3w x 4]➞ Tamoxifeno
50
CVAPr q 3w x 4 (R+) CVAPr q 3w x 4➞ Cir
198
[A+D q 3w x 4]➞ Cir
164
[FAC q 3w x 4]➞ Cir
21
ATUALIZAÇÃOcientífica
Tabela 2. Esquemas detalhados de tratamentos neoadjuvantes propostos para câncer de mama localmente avançado
Esquema detalhado do tratamento:
Autor
Esquema de tratamento
Dose do quimioterápico
ACCOG
[A+D q 3w x 6]➞Cir➞ Rt➞Ht
Qt
A1 = 50 mg/m2
D = 75 mg/m2
[A +C q 3w x 6]Cir➞ Pt➞ Ht
A2 = 60 mg/m2
C = 600 mg/m2
Rt = se indicado
Ht = (se RE+) T
Lee
[D+X q 3w x 4]➞ Cir➞ Rt➞ Ht
Qt
D = 75 mg/m2 (di)
X = 1000 mg/m2 (bid d 1 - 14)
[A+C q 3w x 4]➞Cir➞Rt➞Ht
C = 600 mg/m2 (d1)
Rt = NR
Ht = (se indicado)T
NSABP
[A+C q 3w x 4] + Ht➞ [D q 3w x 4]➞Cir➞R
QT
A = 60 mg/m2
[A+C q 3w x 4] + Ht➞ Cir➞ [D q 3w x 4]➞ R
C = 600 mg/m2
[A+C q 3w x 4] + Ht➞Cir➞Rt
D = 100 mg/m2
RT = NR
HT = T 20 mg/d, 5 anos
Aberdeen
CVAPr q 3w x 4 (R-)➞[D q 3w x 4]➞Cir
QT
C = 1000 mg/m2 (bolus)
CVAPr q 3w x 4 (R+)➞[D q 3w x 4]➞ T
A = 50 mg/m2
CVAPr q 3w x 4 (R+) CVAPr q 3w x 4➞ Cir
V = 1,5 mg/m2
D = 100 mg/m2 (inf. 1 h)
Pr = 40 mg/dia
* Bouzid
[A+D q 3w x 4]➞ Cir
[FAC q 3w x 4]➞ Cir
Qt
A = 50 mg/m2 (inf. 15’)
D = 75 mg/m2 (inf. 60’)
F = 500 mg/m2 (bolus)
C = 500 mg/m2 (bolus)
A = doxorrubicina, C = ciclofosfamida; D = docetaxel; Pr = prednisolona; T = tamoxifeno; X = capecitabina;
V = vincristina; ➞ = seguido de Qt = quimioterapia; Rt = Radioterapia; Ht = Hormonioterapia
22
ATUALIZAÇÃOcientífica
Tabela 3. Resposta objetiva (tumor e linfonodo)
segundo esquemas de tratamentos
neoadjuvantes propostos para câncer
de mama localmente avançado
Autor
Esquema de
tratamento
ACCOG A + D
Lee
NSABP
Cirurgia
Sobrevida Sobrevida
global (%)
conservadora livre de
da mama (%) doença
(%)
20
75
86
A+C
20
69
84
D+X
64
NR
NR
A+C
56
NR
NR
A + C➞ Cir
64
NR
NR
NR
NR
62
NR
NR
67ab
90ab
97ab/93ac
77
84 / 78
Aberdeen CVAPr ➞ D
CVAPr ➞ CVAPr 48
Bouzid
A+D
NR
NR
NR
FAC
NR
NR
NR
a = diferença estatisticamente significativa (p ≤ 0,05)
b = seguimento de 38 meses
c = seguimento de 65 meses
Tabela 4. Percentual de pacientes com cirurgia
conservadora da mama, sobrevida livre de
doença e sobrevida global segundo esquemas
de tratamentos neoadjuvantes propostos
para câncer de mama localmente avançado
Resposta terapêutica
Autor
Esquema
Tumor
Nódulo
pRC pRR cRC
cRP pRC pRP N-na
(%) (%) (%w)
(%) (%) (%) Cir
(%)
ACCOG
Lee
NSABP
A+D
21
NR 20
50 NR NR 34
A+C
24
NR 17
44 NR NR 39
D+X
15
NR 3
85 27
NR NR
A+C
6
NR 3
72 29
NR NR
A + C➞D➞ Cir
26ª
NR
91ª
NR 58ª NR
A + C ➞ Cir ➞ D 15
NR
85
NR 50 NR
13
NR
86
NR 51 NR
A + C➞ Cir
Aberdeen CVAPr ➞D
Bouzid
b
b
ab
31
42
85
2b
12b NR
CVAPr➞ CVAPr
15
40
64
8
8
A+D
NR NR 11
61 NR NR NR
FAC
NR NR 9
55 NR NR NR
a = diferença estatisticamente significativa (p ≤ 0,05)
b = seguimento de 38 meses
24
Referências bibliográficas
1.
A + C➞ Cir➞ D 62
A + C➞ Cir
Havia melhor tendência para a resposta patológica
completa. O segundo estudo demonstrou maior resposta nas pacientes que receberam doxorrubicina e
ciclofosfamida, seguidas pelo docetaxel, quando comparadas às que receberam doxorrubicina e ciclofosfamida
(n = 2.255).A sobrevida livre de doença e a sobrevida global
não foram relatadas.
NR
Fisher B, Brown A, Mamounas E et al. Effect of preoperative
chemotherapy on locoregional disease in women with operable
breast cancer: findings from National Surgical Adjuvant Breast
and Bowel Project B-18. J Clin Oncol 1997; 15: 2483-2493.
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docetaxel (D) versus A and cyclophosphamide (C) as primary
medical therapy (PMT) in women with breast cancer. J Clin Oncol
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4. Lee HG, Lee JJ, Jung KH, Kwon Y, Shin EH, Chung KW et al. Phase
III randomized trial of primary chemotherapy with doxorubicin/cyclophosphamide (AC) vs docetaxel/capecitabine (TX) for
stage II/III breast cancer (BC): interim analysis. J Clin Oncol 2004;
22 (suppl. 14S): A607.
5. Bear HD, Anderson S, Brown A, Smith R, Mamounas EP, Fisher
B et al. The effect on tumor response of adding sequential
preoperative docetaxel to preoperative doxorubicin and
cyclophosphamide: preliminary results from National Surgical
Adjuvant Breast and Bowel Project Protocol B-27. J Clin Oncol
2003; 21 (22): 4165-4174.
6. Hutcheon AW, Heys SD, Miller ID. Improvements in survival in
patients receiving primary chemotherapy with docetaxel for
breast cancer: a randomized controlled trial. Breast Cancer Res
Treat 2001; 69: 298.
7. Heys SD, Hutcheon AW, Sarkar TK, Ogston KN, Miller ID, Payne
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results from the Aberdeen trial. Clin Breast Cancer 2002; 3 (suppl.
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8. Smith IC, Heys SD, Hutcheon AW, Miller ID, Payne S, Gilbert FJ
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enhanced response with docetaxel. J Clin Oncol 2002; 20 (6):
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9. Hutcheon AW, Heys SD, Sarkar TK, Ogston KN, Eremin O,
Walker LG et al. Docetaxel primary chemotherapy in breast
cancer: a five year update of the Aberdeen trial. Breast Cancer
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10. Bouzid K,Vinholes J, Salas F, Mickiewicz E,Valdivia S, Ostapenko
V et al. A phase III trial of taxotere and doxorubicin (AT) versus
5-fluorouracil, doxorubicin and cyclophosphamide in patients
with unresectable locally advanced breast cancer: an interim
analysis. Eur J Cancer 2001; 37 (suppl. 6): S167.
VARIEDades
Ana Lúcia Nicastri
Sergio Emerici Longato
N
a busca por revelar novas imagens, não se contentando simplesmente em reproduzi-las, um
grupo de artistas quebra antigos preconceitos e,
mais do que observar e estudar as paisagens, eles passam
a senti-la, livres de conceitos geométricos.
Nesse movimento, o artista revelará sua percepção sensorial na maneira de reproduzir o que viu. Seu foco passa
a ser a “impressão” da luz sobre o objeto, não como uma
característica intrínseca, mas com a constante mudança
conforme o ângulo de incidência da luz, do reflexo desta
ou do clima sobre a superfície do objeto.
As pinturas impressionistas estão entre as obras de arte
que mais agradam, de imediato, ao olho moderno. A atração
do impressionismo e suas limitações se confundem.Trata-se
de uma visão do mundo simples como o vemos, não como
o pensamos ou sentimos. Uma visão de superfície, imediata
e enganadora, na qual as formas sólidas se dissolvem em
um banho de cores.
Elas representam o lado agradável da vida: excursões
e amigos, passeios no campo, viagens em rios, o drinque
em um bar. O estilo impressionista parece tão natural, tão
“verdadeiro”, que é difícil pensar nele como revolucionário,
muito menos como uma atitude que remonta à Renascença:
a idéia de que a pintura é algo para se ver.
Início do impressionismo
O movimento foi idealizado nas reuniões entre seus principais pintores no estúdio fotográfico de Nadar, na Rue de
Capucines, em Paris. Em abril 1874, o estúdio do fotógrafo
se preparava para uma exposição de jovens pintores que
procuravam seus próprios caminhos, estando insatisfeitos
com o clima restrito e acadêmico da pintura, característico
daquela época.
A estrela (Degas)
25
VARIEDades
Na confecção do catálogo da exposição, Renoir observou que os títulos dos quadros eram monótonos e
apresentou um quadro de Monet, com o título Impressão:
nascer do sol. No dia seguinte à exposição, um crítico de
arte do jornal Charivari a descreveria ironicamente como
a “exposição dos impressionistas”.
O público reagiu muito mal ao novo movimento, pois
também se mantinha fiel aos princípios acadêmicos da arte
pictórica vigente. Considerava-os falsos artistas, ignorantes
da regras tradicionais da pintura e dos princípios da verdadeira beleza. Nascia assim a denominação do movimento
artístico que revolucionou profundamente a pintura, apesar
de sua curta duração: de 1860 até 1886.
Características gerais da
pintura impressionista
Alguns impressionistas
Monet
Incessante pesquisador da luz e de seus efeitos, Monet
pintou vários motivos em diversas horas do dia a fim
de estudar as mutações coloridas do ambiente com sua
luminosidade.
Temas
Cores
Estilo
O pintor impressionista não está, a rigor, interessado no
modelo, no seu complexo contexto de realidade material,
mas nas sutis modificações que a luz do sol produz nas
cores da natureza. Os princípios básicos da pintura impressionista são:
• registro de tonalidades que os objetos
adquirem com o reflexo da luz (as cores
se modificam constantemente na natureza
pela incidência da luz do sol);
• a linha não existe na natureza (a linha
para o impressionista é o encontro
de duas superfícies coloridas);
• as cores e as tonalidades não devem ser obtidas
pela mescla de cores na paleta, devendo ser
puras e em pequenas pinceladas (a mistura
deixa de ser técnica para ser óptica);
Mulher no Jardim
• as sombras devem ser luminosas e coloridas,
tal como é a impressão que nos causa;
• as figuras não devem ter contornos nítidos.
Essas características davam à pintura uma “impressão”
da luz sobre tudo. Os artistas, portanto, perceberam que
a cor não é uma característica intrínseca e permanente,
quiseram mostrar as qualidades voláteis da luz e, para isso,
criaram pinceladas diferentes, curtas, pontuais com borrões
irregulares, vibrando energia como o brilho da luz sobre
a água. A certa distância, esses borrões e manchas se fundiam, dando formas mais ou menos definidas de objetos ou
qualquer outra coisa retratada. Hoje, o impressionismo é
considerado como a mais rica, complexa, completa e extraordinária experiência da arte figurativa do século XIX.
26
Lírios d’água
Monet
Paisagens marinhas, flores, rochedos, feno
Tons solares, cores primárias puras com
sombras de cores complementares
Dissolvia a forma em luz e clima, com
contornos suaves, sendo considerado
um impressionista clássico
Renoir
Foi o pintor impressionista que ganhou maior popularidade,
obtendo o reconhecimento da crítica ainda em vida. Seus
quadros manifestam otimismo, alegria e a intensa movimentação da vida parisiense do fim do século XIX. Pintou
o corpo feminino com formas puras e isentas de erotismo
e sensualidade, preferia nus ao ar livre, composições com
personagens do cotidiano, retratos e naturezas-mortas.
Baile do Moulin de la Galette
Renoir
Temas
Nus femininos, cafés parisienses, crianças e flores
Cores
Vermelhos vivos e cores primárias. Usava azul em vez de preto
Estilo
No início, empregava pinceladas rápidas, figuras manchadas. No
final, estilos mais clássicos e nus solidamente formados
Menina
Degas
Sua formação acadêmica e sua admiração por Ingres fizeram
com que valorizasse o desenho e não apenas a cor, que era
a grande paixão do impressionismo. Além disso, foi pintor
de poucas paisagens e cenas ao ar livre. Os ambientes de
seus quadros são interiores e a luz é artificial. Sua grande
preocupação era flagrar um instante da vida das pessoas,
aprender um momento do movimento de um corpo ou da
expressão de um rosto. Adorava o teatro de bailados.
O ensaio
Degas
A cantora
Temas
Bailarinas, cavalos, cafés parisienses, circos e nus
Cores
Tons pastéis
Estilo
Ângulos não convencionais, com figuras deslocadas do centro da
tela para a lateral, composição assimétrica com vazio no centro
27
VARIEDades
Manet
Retrata o cotidiano baseando-se numa perspectiva de cima para baixo.
É um impressionismo elegante. Apesar de nunca ter exposto com os
impressionistas, realizava algumas de suas pinturas obedecendo a esse
estilo. Sua carreira passou por diversas fases e costuma ser considerado
tanto um pintor impressionista quanto realista.
Temas
Cores
Estilo
Manet
Cenas contemporâneas e com visão crítica
Manchas escuras contra a luz. No início, usava o
preto, mas, na fase final, o colorido se faz presente
Formas simplificadas com um breve modelo,
manchas chapadas e de contorno preto
O flautista
Vasos de lilases
Conclusão
A novidade do impressionismo não está centrada exclusivamente no estilo e na técnica
de pintura, mas também na nova atitude do
artista diante do mundo e do espetáculo
que a natureza oferece ao seu olhar. Nesse
clima de desenvolvimento, o impressionismo
marca sua escola, desvinculada do realismo
e adotando como ideal a representação do
dinamismo crescente da época por meio
dessa nova forma de pintura.
O gosto febril pela novidade gera um
movimento sem precedente na atitude diante
dos acontecimentos, e o impressionismo é a
expressão desse novo sentimento. O progresso da técnica promove a mudança dos centros
culturais para as grandes cidades, fazendo do
impressionismo uma arte essencialmente
citadina. Além disso, o impressionismo foi
o ponto de partida para inúmeros artistas
desenvolverem seu estilo próprio, como Toulouse-Lautrec,Van Gogh e Cézanne.
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