Der Frozen-Elephant

Leitthema
Gefässchirurgie
DOI 10.1007/s00772-016-0163-5
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
M. Lühr · S. Peterß · C. Hagl · M. Pichlmaier
Herzchirurgische Klinik und Poliklinik Großhadern, Ludwig-Maximilians-Universität München, München,
Deutschland
Der Frozen-Elephant-Trunk
Indikation, Technik und Ergebnisse
Einleitung
Die Therapie thorakaler Aneurysmen
und Dissektionen, die sich über den
Aortenbogen in die Aorta descendens
ausdehnen, stellt in Bezug auf die Operationsstrategie und das perioperative
Management eine große Herausforderung dar [31]. Die jeweilige chirurgische
Strategie beinhaltet dabei nicht nur
eine ausreichende Protektion von Herz,
Gehirn, Rückenmark und viszeralen
Endorganen, sondern sollte auch prolongierte Operationszeiten (insbesondere im hypothermen Kreislaufstillstand)
mit assoziierten Komplikationen, wie
z. B. Lungen- und Nierenversagen oder
Störungen der Blutgerinnung, möglichst
vermeiden. Des Weiteren sind Aortenpathologien, die die Grenze zwischen Aortenbogen und Aorta descendens überschreiten, mit einem insgesamt erhöhten
Risiko für chirurgische Komplikationen aufgrund der komplexen (Gefäß-)
Anatomie verbunden und erfordern
traditionell eine oder mehrere Folgeoperationen, um die deszendierende Aorta
definitiv zu therapieren [3, 4]. Dessen
ungeachtet ist die offene Operation des
Aortenbogens, auch mit angrenzender
Aortenpathologie, der Goldstandard bei
der Patientenversorgung.
Der FET ist eine Hybrid»operation
zwischen konventioneller Aortenchirurgie und
endovaskulärem Verfahren
Die konventionelle Elephant-TrunkTechnik (ET), von H.-G. Borst 1983 [1]
erstmals beschrieben, vereinfacht die distale Anastomose beim Aortenbogenersatz und fungiert gleichzeitig als potenzieller proximaler Anschluss oder Landezone für einen Zweiteingriff zur Versorgung der deszendierenden Aorta. Diese
Operationstechnik hat sich in den darauffolgenden Jahrzehnten in der klinischen
Routine durchgesetzt und wurde beständig optimiert [5]. Mitte der 1990er-Jahre
wurden durch die Einführung von endovaskulären Stentprothesen die technischen Voraussetzungen geschaffen, um
die konventionelle ET-Technik von einer zweizeitigen Operation hin zu einem
einzeitigen Eingriff weiter zu entwickeln.
Die sog. Frozen-Elephant-Trunk- (FET-)
Technik stellt ein Hybridverfahren zwischen konventioneller und endovaskulärer Aortenchirurgie dar und erlaubt prinzipiell die definitive Behandlung von ausgedehnten Aortenpathologien in einer
einzelnen Operation bei deutlich kürzeren Kreislaufstillstandszeiten [16, 22, 31].
Heutzutage sind beide Elephant-TrunkTechniken (ET und FET) weltweit in der
Aortenbogenchirurgie etabliert und werden routinemäßig in spezialisierten Aortenzentren angewendet.
Der folgende Artikel beschäftigt sich
primär mit der Frozen-Elephant-TrunkTechnik und soll einen klinisch-relevanten Überblick in Bezug auf die Indikationen, operative Technik und postoperativen Ergebnisse geben.
Indikation
Der Frozen-Elephant-Trunk (FET) ist
eine Hybridoperation zwischen konventioneller Aortenbogenchirurgie und
endovaskulärem Verfahren.
Bei der klassischen Elephant-Trunk(ET-)Operation – als zweizeitige Prozedur – wird während der ersten Operation
eine Gefäßprothese, wie ein „Rüssel“ frei
flottierend, in die Aorta descendens eingebracht und anschließend proximal
mittels fortlaufender Naht fixiert (distale Aortenbogenanastomose) [1, 41].
Anschließend erfolgt der Ersatz des
kompletten oder distalen Aortenbogens
in konventioneller Technik. Nach einem entsprechenden Zeitintervall von
4 Wochen bis 6 Monaten, kann in einem
zweiten Schritt die Aorta descendens
bzw. thorakoabdominelle Aorta über
eine laterale Thorakotomie oder einen
Zweihöhleneingriff nach Crawford ersetzt werden [16, 22].
klassischem ET erfolgt
»nur Nach
in ca. 40–50 % der Fälle eine
elektive Zweitoperation
Nach klassischem Elephant-Trunk erfolgt nur in ca. 40 bis 50 % der Fälle eine
definitive Behandlung der zugrunde
liegenden Aortenerkrankung.
Trotz guter postoperativer Ergebnisse nach klassischer ET-Operation
und elektiver Zweitoperation bleibt das
kumulative Operationsrisiko für beide Operationen zusammengenommen
mit einer Krankenhausletalität zwischen
14 und 21 %, relativ hoch [12, 34, 39].
Häufig kann bei nicht ausreichender
distaler Abdichtung des klassischen ET
durch anhaltende Perfusion des falschen
Lumens (Dissektionen) oder der aneurysmatischen Aussackung (neben weiteren Limitationen) das Rupturrisiko
potenziell erhöht sein. So wird die Inzidenz der Intervallletalität (zwischen
Erst- und Zweitoperation) in der Literatur mit 3 bis 13 % angegeben und ist oft
mit spontanen Aortenrupturen im unbehandelten Bereich der thorakalen Aorta
erklärt. Zudem ist die routinemäßige
Gefässchirurgie
Leitthema
des Bogens mit Beteiligung der Aorta
descendens, multisegmentale Aortenaneurysmen und akute sowie chronische
Aortendissektionen (DeBakey Typ I oder
Typ III) umfassen [37]. Zudem kann
bei prädisponierten Patienten, die zum
Zeitpunkt der Aortenbogenoperation
noch keine ausgeprägte aneurysmatische Erweiterung der deszendierenden
Anschnitte aufweisen (z. B. positive Familienanamnese, syndromale Erkrankungen), ein FET indiziert sein.
Eine detaillierte Auflistung der möglichen Indikationen für eine FET-Operation gibt . Infobox 1.
Technik
Abb. 1 8 Glasmodel des Aortenbogens mit
4-armiger Thoraflex-Hybridprothese. Mit
freundlicher Genehmigung von C. Hagl
und vollständige Langzeitnachsorge von
Patienten nach erfolgreicher Erstoperation, insbesondere bei normalkalibriger
Aorta descendens und keiner zeitnah geplanten Folgeoperation, aufwendig [12].
In der Konsequenz erfolgt nur bei etwa 40 bis 50 % der Patienten nach einem
klassischen ET eine Zweitoperation und
damit eine definitive Behandlung der
zugrunde liegenden Aortenerkrankung
[20, 35].
Im Vergleich existiert mit dem FET
eine alternative Operationsstrategie, die
einzeitig durchführbar ist und einen
zirkulären Kontakt zwischen Aortenwand und deszendierendem stenttragenden Prothesenanteil gewährleistet
[16]. Die sog. Hybridprothese besteht
aus einer Polytetrafluorethylen- (PTFE-)
oder Dacronprothese für den Bogenersatz (mit Reinsertion der supraaortalen
Äste) und einem gecoverten selbstexpandierenden Aortenstentgerüst aus Nitinol
oder rostfreiem Stahl zur Behandlung
des distal gelegenen Aortenabschnitts
(. Abb. 1). Die Indikationen für den
FET können insbesondere chronische
Aneurysmen des distalen Bogens oder
Gefässchirurgie
Die detaillierte Darstellung der Aortenpathologie ist entscheidend für die
individuelle Therapieplanung. Je ausgedehnter die Aortenpathologie, desto
entscheidender ist die individuelle Therapieplanung. Neben einer ausführlichen
Anamnese und klinischen Untersuchung
einschließlich EKG, Echokardiographie,
Thoraxröntgen, Lungenfunktionsprüfung und Dopplersonographie der hirnversorgenden Gefäße, ist eine bildgebende Darstellung der gesamten Aorta, von
den supraaortalen Ästen (inklusive Aa.
vertebrales) bis zu den Femoralbifurkationen mittels Computertomographie
(CT) oder MRT-Angiographie mit multiplanarer Rekonstruktion notwendig.
Eine 3-D-Rekonstruktion der Aorta,
kann im Sinne der exakten Operationsplanung und zur Einschätzung der
vorliegenden Dimensionen und anatomischen Verhältnisse von Aorta und
supraaortalen Gefäßen (insbesondere
der linken A. subclavia), hilfreich sein
(. Abb. 2). Im Falle einer Aortendissektion können zudem mögliche Entries
und Re-Entries lokalisiert und in Bezug
auf die Blutversorgung der unteren Körperhälfte – wahres oder falsches Lumen
– eingeschätzt werden (Risikoeinschätzung einer Malperfusion nach FETOperation).
Die FET-Operation wird über eine
mediane Sternotomie im Kreislaufstillstand – heutzutage mit antegrader selektiver zerebraler Perfusion in moderater Hypothermie (26–32 °C) – durchgeführt. Nach der Sternotomie erfolgt
Infobox 1 Erkrankungen mit
FET-Indikation bei Beteiligung des
distalen Bogens und/oder der Aorta
descendens nach Shresta et al. [37]
4 Akute und subakute Typ-A-Dissektion,
4 Aneurysmabildung nach stattgehabter
Typ-A-Dissektion,
4 Akute Typ-B-Dissektion bei Bogenbeteili-
gung,
4 Aneurysmabildung bei chronischer
Typ-B-Dissektion,
4 Thorakale Aortenaneurysmen,
4 Penetrierendes atherosklerotisches Ulkus
(PAU),
4 Intramurales Hämatom (IMH).
die Präparation der Aorta ascendens und
des Aortenbogens mit Darstellung der
supraaortalen Äste. Zur späteren Sicherung der Perfusionskanülen können der
Truncus brachiocephalicus und die linke A. carotis communis angeschlungen
und mit Tourniquets gesichert werden.
Anschließend erfolgt die Durchtrennung
des Ligamentum aortopulmonale, wobei
auf eine Schonung des linken N. phrenicus und N. recurrens zu achten ist [31].
»sollteDieeineOperationsstrategie
möglichst frühzeitige
Reperfusion anstreben
Die Operationsstrategie sollte eine möglichst frühzeitige zerebrale, myokardiale und viszerale Reperfusion anstreben.
Nach erfolgreicher arterieller und venöser Kanülierung erfolgt der Anschluss an
die Herz-Lungen-Maschine (HLM) mit
unmittelbarer Körperkühlung (moderate Hypothermie). In unserer Klinik hat
sich die direkte Kanülierung der Aorta
(arteriell) (2. Wahl: A. subclavia rechts)
und des rechten Vorhofs (venöse Drainage) (2. Wahl: V. femoralis communis) mit
einer Körperzieltemperatur von 26 °C für
Eingriffe am Aortenbogen (unabhängig
ob Aneurysma oder akute Typ-A-Dissektion) bewährt. Es existieren jedoch
verschiedene Techniken der arteriellen
(Truncus brachiocephalicus, A. subclavia, carotis oder femoralis) und venösen
Kanülierung, wobei die Art bzw. Lokalisation nach Präferenz des Operateurs
oder des jeweiligen Aortenzentrums variieren kann [46, 6]. Ebenso existieren
Zusammenfassung · Abstract
verschiedene Meinungen und Strategien hinsichtlich des Temperaturmanagements bei Aortenbogenoperationen, auf
die hier aber nicht näher eingegangen
werden soll [26].
Nach vollständiger Präparation des
Aortenbogens bis zur A. subclavia links
und Erreichen der Zieltemperatur erfolgt
das Klemmen der Aorta mit anschließender Kardioplegiegabe (z. B. Bretschneider-Lösung: 5–8 °C, 30 ml/kg/KG, über
ca. 7 min). Alternativ kann das Herz perfundiertund somiteine kardiale Ischämie
komplett vermieden werden. Die Eröffnung der Aorta wird in Abhängigkeit
von der geplanten Prozedur durchgeführt. Zur Initiierung des hypothermen
Kreislaufstillstands wird der Patient in
Trendelenburgposition gebracht, eine
CO2-Insufflation in den Operationssitus gestartet und im Anschluss – nach
Entfernen der Aortenklemme – der
Aortenbogen eröffnet. Die antegrade selektive zerebrale Perfusion (Temperatur:
22 °C, Fluss: 6–10 ml/kg/KG, Druck:
60–70 mmHg) erfolgt über Perfusionskatheter im Truncus brachiocephalicus
und der A. carotis communis links –
bei Kanülierung der A. subclavia wird
der Truncus brachiocephalicus entsprechend geklemmt. Zur Sicherstellung
einer suffizienten Hirnprotektion hat
sich die Nah-Infrarot-Spektroskopie
(NIRS) mit transkranialer Messung der
zerebralen O2-Sättigung etabliert. Um
das Operationsfeld blutleer zu halten
und ein potenzielles Stealphänomen aus
dem Vertebraliskreislauf zu vermeiden,
kann die linke A. subclavia geklemmt
oder besser mit einem Fogartykatheter
geblockt werden. Der Aortenbogen wird
nun bis zur Höhe der geplanten distalen
Anastomose (normalerweise distal der
linken A. subclavia) zirkulär reseziert,
um eine sichere und dichte Anastomose
– zusätzlich zu den stenteigenen Abdichtungseigenschaften – gewährleisten
zu können ([31], . Abb. 3).
Der zusammengefaltete Stentanteil
der Hybridprothese (. Abb. 3), wird
antegrad in die deszendierende Aorta
eingeführt. Ein retrograd oder antegrad
positionierter Führungsdraht kann als
Führungshilfe genutzt werden. Bei Vorliegen einer Aortendissektion ist ein über
die A. femoralis retrograd eingebrachter
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Der Frozen-Elephant-Trunk. Indikation, Technik und Ergebnisse
Zusammenfassung
Die Frozen-Elephant-Trunk- (FET-)Technik ist
ein Hybridverfahren zwischen konventioneller und endovaskulärer Aortenchirurgie
und erlaubt die Behandlung ausgeprägter
Aortenbogenpathologien mit Beteiligung
der Aorta descendens in einer Operation.
Zudem schafft sie eine sichere Landezone
für mögliche Folgeeingriffe stromabwärts.
Die Indikationen für eine Behandlung mittels
FET umfassen chronische Aneurysmen
des distalen Bogens oder des Bogens mit
Beteiligung der Aorta descendens, multisegmentale Aortenaneurysmen und akute sowie
chronische Aortendissektionen. Die sog.
Hybridprothese besteht aus einer klassischen
Gefäßprothese für den Bogenersatz (mit
Reinseration der supraaortalen Äste) und
einem stenttragenden Abschnitt zur Behandlung distal gelegener Aortenabschnitte.
Heutzutage ist die FET-Operation weltweit in
der Aortenbogenchirurgie etabliert und wird
in spezialisierten Aortenzentren routinemäßig
angewendet. Der folgende Übersichtsartikel
soll einen klinisch-relevanten Überblick in
Bezug auf die Indikationen, operative Technik
und postoperativen Ergebnisse der FETOperation geben.
Schlüsselwörter
Frozen-Elephant-Trunk · Aortenbogen ·
Aneurysma · Dissektion · Aorta
Frozen elephant trunk. Indications, technique and results
Abstract
The frozen elephant trunk (FET) technique is
a hybrid procedure combining conventional
and endovascular aortic surgery to allow
1-stage treatment of the aortic arch and the
proximal descending aorta. The indications
for the FET operation include several aortic
pathologies, such as aneurysms, acute and
chronic dissections with involvement of the
(distal) arch and the proximal descending aorta. The hybrid prosthesis consists of a vascular
graft for transverse arch replacement with
supra-aortic revascularization and a distally
located stent for endovascular treatment of
Führungsdraht zur sicheren Identifikation des wahren Lumens anzuraten.
Die Stentgröße der
»Hybridprothese
bemisst sich
nach dem Aortendurchmesser
distal der linken A. subclavia
Als Orientierung für die Stentgröße der
Hybridprothese dient der Aortendurchmesser distal der linken A. subclavia.
Die Größe des Stents sollte in Anhängigkeit des Aortendurchmessers distal
zur linken A. subclavia gewählt werden
[18]. Angestrebt wird bei Aneurysmen
ein klassisches Oversizing der Stent-
the descending aorta. After antegrade stent
grafting of the distal aortic segment, partial
or total aortic arch replacement is performed
via the conventional open technique. The FET
operation is nowdays routinely performed
in specialized aortic centers worldwide. This
article gives an overview with resoect to the
clinical indications, technical aspects and
postoperative results of the FET operation.
Keywords
Frozen elephant trunk · Aortic arch ·
Aneurysm · Dissection · Aorta
prothese von 15–20 % (Ausnahme sind
Patienten mit Bindegewebserkrankungen; z. B. Marfan-Syndrom und akute
Dissektionen), ausgehend vom präoperativen Angio-CT [45, 46]. Die Stentlänge
der Hybridprothese sollte so gewählt
werden, dass eine möglichst lange distale Landungszone (5 cm) entsteht, aber
dennoch die Rückenmarksperfusion weitestgehend unbeeinträchtigt bleibt. Eine
optimale Positionierung kann bei Bedarf
mittels intraoperativer Durchleuchtung
oder endoskopischen Verfahren verifiziert werden [44]. Nach Entfernen des
Einführsystems wird die Stentprothese
freigesetzt (. Abb. 3).
Typischerweise erfolgt die Anastomose distal der linken A. subclavia mit anGefässchirurgie
Leitthema
Abb. 2 9 a Präoperative
Bildgebung. Computertomographie (CT) der thorakalen Aorta mit Aneurysma der Aortenwurzel und
der Aorta descendens mit
Involvierung des distalen
Bogens. b 3-D-Rekonstruktion der thorakalen Aorta
zur operativen Planung
schließender Revaskularisierung der supraaortalen Gefäße unter reetablierter
Körperperfusion.
Die anschließenden Schritte der FETOperation ähneln denen des klassischen
Aortenbogenersatzes. Nach der Stentfreisetzung erfolgt die Anlage der distalen
Anastomose zwischen Hybridprothese
und Aortenwand mittels fortlaufender
Naht (3–0 Prolene), die bei den heutzutage erhältlichen Prothesen (E-Vita
Open , Jotec, Deutschland und Thoraflex
Hybrid , Vascutek, Schottland) durch
einen Nähkragen vereinfacht wird. Da
nach Fertigstellung der Anastomose die
Möglichkeiten zum Nachstechen deutlich eingeschränkt sind, ist eine zirkuläre
Präparation anzuraten (. Abb. 3). Typischerweise erfolgt die Anastomose distal
der linken A. subclavia, sodass alle drei
Bogengefäße als „Insel“ oder, bei Verwendung einer Multi-branch-Prothese,
einzeln über die Arme der Gefäßprothese reanastomisiert werden können.
Anschließend wird über die Prothese
selbst oder den Perfusionsschenkel der
Multi-branch-Prothese eine antegrade Perfusion der unteren Körperhälfte
wieder hergestellt (Ende des Kreislaufstillstands). Der Vollständigkeit halber
sei hier die proximal der A. subclavia
sinistra lokalisierte Anastomosentechnik erwähnt [40], die der Vereinfachung
von Exposition und Anastomosenanlage dient. Die A. subclavia links kann
anschließend durch Transposition oder
®
®
Gefässchirurgie
Bypassanlage extraanatomisch versorgt
werden.
Während der Reinsertion der supraaortalen, hirnversorgenden Gefäße
sollte die zerebrale Perfusion so lange
wie möglich aufrechterhalten werden. Im
Anschluss wird die Prothese vollends entlüftet, mit einer weichen Aortenklemme
geklemmt und die Ganzkörperperfusion
zur Wiedererwärmung begonnen. Die
proximale Anastomose kann entweder
während der Kühlungs- oder Wiedererwärmungsphase erfolgen, gefolgt von
der notwendigen Reperfusion des Herzens – falls parallel zum Aortenersatz
keine kardiale Perfusion erfolgt – und
dem Abgehen von der Herz-LungenMaschine.
Bei Patienten mit einer Aortendissektion ist eine weitere Besonderheit zu beachten: Durch eine anhaltende Durchblutung des falschen Lumens in der Aorta
descendens kann in der Folge eine Aortenruptur oder durch die suffiziente Okklusion des falschen Lumens eine viszerale Malperfusion der aus dem falschen Lumen versorgten Organe drohen. In diesen
Fällen kann eine intraoperative antegrade
Fenestrierung der Dissektionsmembran
notwendig werden [20]. Des Weiteren
kann es in seltenen Fällen bei der akuten
Aortendissektion zu einer Nahtdehiszenz
zwischen Nähkragen und Adventitia der
Aorta descendens mit gravierenden Blutungen aus dem retrograd perfundierten falschen Lumen kommen. Da schwer
zu exponieren und fast nicht zu beherr-
schen, kann hier eine temporäre Bändelung (24–48 h) der Aorta descendens im
gestenteten Bereich bis zur Austhrombosierung eine Bail-out-Lösung darstellen.
. Abb. 4 zeigt eine postoperative
Erfolgskontrolle mithilfe der CT-Bildgebung nach FET-Operation.
Sekundäreingriffe nach FrozenElephant-Trunk-Technik
Obwohl der FET als eine einzeitige Operationsstrategie entwickelt wurde, kann
aufgrund verschiedener Konstellationen,
wie z. B. weit nach distal ausgedehnte Pathologien (z. B. Mega-Aortensyndrom),
dem Auftreten eines oder mehrerer Endoleaks, Aneurysmaprogression oder
bei anhaltender Perfusion des falschen
Lumens, eine sekundäre Verlängerung
der Hybridprothese nach distal indiziert
sein [32]. Die FET-Verlängerung kann
entweder als offene oder als endovaskuläre Prozedur durchgeführt werden.
Bei der offenen Verlängerung erfolgt
eine linkslaterale Thorakotomie auf Höhe des 7. und 8. Interkostalraums mit
Klemmung der Hybridprothese. Die zur
Verlängerung gewählte Gefäßprothese
wird zirkulär an das distale Ende der
geklemmten FET-Prothese anastomosiert [37]. Obwohl Klemmschäden am
Stentende des FET beschrieben wurden,
lässt sich diese Technik gut und mit
deutlich reduziertem Operationstrauma
– im Vergleich zum offenen Descen-
Abb. 3 9 a Operative FETTechnik: Operationssitus
nach Sternotomie mit Blick
auf die Aorta ascendens.
b Resektion der aneurysmatischen Aorta ascendens mit Darstellung der
Aortenklappe und beider
Koronarostien bei zeitgleicher Kühlung des Patienten
mittels kardiopulmonalem
Bypass. c Bis zum Erreichen
der Zieltemperatur (moderate Hypothermie) wird
die proximale Anastomose
auf suprakoronarer Ebene
durchgeführt. d Implantation des gestenteten Endes
der Hybridprothese in die
Aorta descendens und antegrade selektive zerebrale
Perfusion mittels Perfusionskathetern im Truncus
brachiocephalicus und der
linken A. carotis communis bei distalem Kreislaufstillstand. e Nach optimaler
Positionierung erfolgt die
zirkuläre distale Anastomose zwischen Hybridprothese und Aorta descendens.
f Hybridprothese nach Fertigstellung der supraaortalen und aortalen Anastomosen. Mit freundlicher
Genehmigung von Maximilian Pichlmaier
densersatz ohne vorangegangene FETOperation – durchführen [19].
Die endovaskuläre
»Verlängerung
des FET bietet
sich aufgrund der optimalen
Landungszone an
Die endovaskuläre Verlängerung des FET
bietet sich im Gegensatz zur konventionellen Verlängerungsoperation an, sofern der distale Anteil der Hybridprothese nicht abgeknickt, verdreht oder throm-
bosiert ist – was relativ selten beschriebenwird. Eine Stent-in-Stent-Implantation lässt sich in Allgemein- oder Regionalanästhesie über die A. femoralis durchführen und entspricht dem klassischen
TEVAR-Verfahren mit adäquater Landungszone (4–6 cm Überlappung) [32,
37]. Zur Rückenmarksprotektion sollten
hier geeignete protektive Maßnahmen,
wie z. B. Liquordrainage oder, im Falle
eineroffenenoperativenVersorgung, distale Körperperfusion, zum Einsatz kommen.
Operative Ergebnisse
Das Ziel der Entwicklung der FETTechnik lag in der Vermeidung von sekundären Operationen und einer damit
verbundenen Reduktion der perioperativen Gesamtletalität [16]. Bei Aneurysmen des distalen Aortenbogens
und der proximalen Aorta descendens
kann durch den FET eine stufenweise
Thrombokklusion des stentumgebenden
Aneurysmasacks („aortic remodelling“)
erreicht werden. Voraussetzung ist, dass
eine adäquate distale Landungszone in
einem nicht dilatierten Aortenabschnitt
Gefässchirurgie
Leitthema
Abb. 4 8 Postoperative Erfolgskontrolle nach
FET-Operation mithilfe computertomographischer 3-D-Rekonstruktion
vorhanden ist. Bei ausgedehnten Aneurysmen, bei denen der distale Anteil der
Hybridprothese frei im Aneurysma zu
liegen kommt, ist demnach eine komplette Thrombosierung – ähnlich wie
bei der klassischen ET-Technik – eher
unwahrscheinlich [48].
Die Exklusion des Aneurysmas mit
Thrombosierung der stentumgebenden
Aortenabschnitte beugt signifikant einer
Progredienz der Aortenerkrankung vor.
Die im Idealfall erzielte Thrombosierung der stentumgebenden Aortenabschnitte durch die Exklusion des Aneurysmas beugt signifikant einer Progredienz der Aortenerkrankung (z. B.
Dilatation) vor oder wirkt dieser sogar entgegen (sog. positives „aortic
remodeling“) [9, 18]. Bei der akuten
Aortendissektion treten dagegen eher
die zirkuläre Abdichtungseigenschaft
und die Radialkraft der Hybridprothese
in den Vordergrund. Die Anwendung
einer Hybridprothese führt in den meisten Fällen (über 90 %) zu einer mittelund langfristigen, suffizienten Exklusion
des proximalen falschen Lumens [8],
Gefässchirurgie
während die zurückhaltende Behandlung der Aorta descendens – also ohne
FET – bei Vorhandensein eines falschen
Lumens einen Risikofaktor für eine Progredienz des Aortendurchmessers und
eine Reoperation darstellt [15, 17, 19,
45].
Die postoperativen Ergebnisse nach
FET-Operation sind ermutigend. In der
internationalen E-vita-OPEN-PLUS-Register-(IEOR-) Studie zeigte sich in einer durchmischten Population eine vergleichsweise akzeptable Letalität (15 %)
und Morbidität (Schlaganfallrate 6 %; Paraplegierate 8 %) [21]. Weitere Studien
berichten über eine Krankenhausletalität nach FET-Operation zwischen 0 %
und 18 % [42, 47, 50]. Die in diesem
Zusammenhang beschriebene Schlaganfallrate liegt im Mittel bei 4.9 % (Intervall:
0–16 %) [42].
Allerdings birgt die FET-Operation
auch einige (teils schwerwiegende) technikassoziierte Komplikationen. So kann
es beispielsweise durch Oversizing [30]
oder die generelle Rigidität der Stentprothese zu Rupturen, Dissektionen oder –
bei primären Aortendissektionen – im
Verlauf zu sog. „blow-outs“ (Arrosion
der Dissektionsmembran am Stentende)
kommen. Das Abknicken, ein Materialfehler oder die Migration des Stents (letzteres allerdings nur nach proximal möglich) kann zudem eine Perforation verursachen [25, 43]. Durch externe Kompression (z. B. progredientes falsches Lumen) können außerdem relevante Stenosen entstehen oder gar ein Stentkollaps resultieren [10]. Eine der häufigsten
Komplikationen ist das Auftreten eines
Endoleaks, das jedoch zumeist gut endovaskulär therapierbar ist [29].
. Tab. 1 gibt anhand aktueller klinischer Studien einen Überblick über die
relevanten Ergebnisse und Komplikationen nach einer FET-Operation.
Die Paraplegie ist eine seltene aber besonders folgenreiche Komplikation nach
FET-Operation.
Eine weitere und besonders folgenreiche Komplikation stellt die ischämische
Rückenmarksschädigung (Paraplegie)
dar. Die Inzidenz nach Hybrideingriffen
liegt im Mittel bei ungefähr 5,6 % (Intervall: 0–25 %) der Fälle [14, 42], tritt aber
bei der klassischen Aortenbogenopera-
tion ohne deszendierenden Stentanteil
(≤2 %) bzw. der klassischen ET-Operation deutlich seltener auf (2,0 %) [20]. Die
möglichen Gründe für das Auftreten einer Paraplegie sind jedoch vielschichtig
und bislang nicht hinreichend geklärt.
Potenzielle Risiken für das Rückenmark
könnten in der warmen Ischämie während des distalen Kreislaufstillstands
liegen und werden derzeit kritisch diskutiert [24, 26]. Ius et al. konnten zudem
hohes Alter, fusiforme Aneurysmen und
eine Landungszone unterhalb von BWK 7
als Prädiktoren für eine Paraplegie nach
FET identifizieren [20]. Andere Autoren
berichteten wiederum über die sichere
Anwendung von Hybridprothesen bis
BWK 9/10 [2, 36].
Zur spinalen Protektion geeignete perioperative Maßnahmen sind beispielsweise die Messung des Liquordrucks (ggf.
mit Drainage), intraoperative (moderate) Hypothermie, frühzeitige oder kontinuierliche Perfusion der unteren Körperhälfte oder die postoperative Aufrechterhaltung eines supranormalen arteriellen
Mitteldrucks [11, 16, 26]. Einige Chirurgen wählen in diesem Zusammenhang
bewusst kürzere Hybridprothesen und
streben (ggf. nach einem entsprechenden Zeitintervall) eine zweizeitige endovaskuläre Verlängerung (TEVAR) an, um
die jeweilige Aortenpathologie adäquat
zu therapieren [20, 36]. Allerdings könnten neue Ansätze, wie z. B. die präoperative Präkonditionierung des Rückenmarks
durch minimal-invasive Segmentarterienokklusion, in der Zukunft helfen, eine
sofortige FET-Verlängerung zur Behandlung der gesamten Länge der Aorta descendens zu erlauben [13].
Fazit für die Praxis
4 Die FET-Operation wird heutzutage
routinemäßig und erfolgreich mit
guten postoperativen Ergebnissen
in spezialisierten Aortenzentren
durchgeführt.
4 Mittels FET-/Hybridprothese können
ausgeprägte Aortenbogenpathologien mit Ausdehnung bis in die
Aorta descendens häufig einzeitig
therapiert werden.
4 Bei weiter nach distal ausgedehnten
Aneurysmen oder Progredienz des
Tab. 1 Studienergebnisse und Komplikationen nach FET-Operation
Publikation
Klinik
Jahr
Erkrankung und
Mortalität
Kohorte
Schlaganfall
Paraplegie/
Rückenmarksischämie
Endoleak
n
[%]
n
[%]
n
[%]
n
[%]
Ma
et al. [27]
Peking
2013
Dissektionen 398
31
8
10
3
10
3
–
–
Di Eusanio
et al. [7]
Bologna
2013
Aneurysmen 33,
Dissektionen 89
21
17
9
7
11
9
–
–
Roselli
et al. [33]
Cleveland
2013
Dissektionen 17
–
–
2
12
2
12
3
18
Mestres
et al. [28]
IEOR
2013
Aneurysmen 113
13
12
9
8
9
8
6/90
7
Vallabhajosyula
et al. [48]
Philadelphia
2014
Dissektionen 62
6
10
3
5
4
6
1
2
Katayama
et al. [23]
Hiroshima
2014
Dissektionen 120
7
6
4
3
2
2
–
–
Weiss
et al. [49]
Wien
2015
Dissektionen 27
2
7
3
11
2
7
2
7
Shrestha
et al. [38]
Hannover
2015
Aneurysmen 62,
Dissektionen 118
22
12
24
13
9
5
–
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IEOR international E-vita open registry
distalen Aortendurchmessers (z. B.
bei chronischer Aortendissektion)
kann eine FET-Verlängerung offen
oder endovaskulär erfolgen.
4 Eine Thrombosierung der stentumgebenden Aortenabschnitte beugt
einer Progredienz der Aortenerkrankung vor oder wirkt dieser sogar
entgegen (positives „aortic remodelling“).
4 Die schwerwiegendsten Komplikationen nach FET-Operation sind
Schlaganfall, Aortenruptur/-perforation und Paraplegie.
4 Durch Präkonditionierung mittels
aortaler Segmentarterienokklusion
könnten zukünftig Paraplegien
bei der FET-Operation verhindert
werden.
Korrespondenzadresse
PD Dr. med. M. Pichlmaier,
MA (Cantab)
Herzchirurgische Klinik
und Poliklinik Großhadern,
Ludwig-MaximiliansUniversität München
Marchioninistr. 15,
81377 München, Deutschland
maximilian.pichlmaier@
med.uni-muenchen.de
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. M. Lühr, S. Peterß, C. Hagl und
M. Pichlmaier geben an, dass kein Interessenkonflikt
besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
Literatur
1. Borst HG, Walterbusch G, Schaps D (1983) Extensive aortic replacement using “elephant trunk”
prosthesis. Thorac Cardiovasc Surg 31:37–40.
doi:10.1055/s-2007-1020290
2. Chavan A, Karck M, Hagl C et al (2005)
Hybrid endograft for one-step treatment
of multisegment disease of the thoracic aorta. J Vasc Interv Radiol 16:823–829.
doi:10.1097/01.RVI.0000159205.00299.97
3. Crawford ES, Crawford JL, Stowe CL, Safi HJ
(1984) Total aortic replacement for chronic aortic
dissection occurring in patients with and without
Marfan’s syndrome. Ann Surg 199:358–362
4. Crawford ES, Svensson LG, Coselli JS et al (1989)
Surgical treatment of aneurysm and/or dissection
of the ascending aorta, transverse aortic arch, and
ascending aorta and transverse aortic arch. Factors
influencing survival in 717 patients. J Thorac
Cardiovasc Surg 98:659–674
5. Crawford ES, Coselli JS, Svensson LG et al
(1990) Diffuse aneurysmal disease (chronic aortic
dissection, Marfan, and mega aorta syndromes)
and multiple aneurysm. Treatment by subtotal
and total aortic replacement emphasizing the
elephant trunk operation. Ann Surg 211:521–537
6. De Paulis R, Czerny M, Weltert L et al (2015)
Currenttrendsincannulationandneuroprotection
during surgery of the aortic arch in Europe. Eur
J Cardiothorac Surg 47:917–923. doi:10.1093/
ejcts/ezu284
7. Di Eusanio M, Pantaleo A, Murana G et al (2013)
Frozen elephant trunk surgery-the Bologna’s
experience. Ann Cardiothorac Surg 2:597–605.
doi:10.3978/j.issn.2225-319X.2013.08.01
8. Di Eusanio M, Castrovinci S, Tian DH et al
(2014) Antegrade stenting of the descending
thoracic aorta during DeBakey type 1 acute
aortic dissection repair. Eur J Cardiothorac Surg
45:967–975. doi:10.1093/ejcts/ezt493
9. Dohle D-S, Tsagakis K, Janosi RA et al (2016)
Aortic remodelling in aortic dissection after
frozen elephant trunk. Eur J Cardiothorac Surg
49:111–117. doi:10.1093/ejcts/ezv045
10. Easo J, Dapunt O, Natour E et al (2007) Transfemoral
stent-graft placement to treat a complication of the frozen elephant trunk procedure.
J Endovasc Ther 14:260–263. doi:10.1583/15451550(2007)14[260:TSPTTA]2.0.CO;2
11. Etz CD, Luehr M, Kari FA et al (2008) Paraplegia after
extensive thoracic and thoracoabdominal aortic
aneurysm repair: does critical spinal cord ischemia
occur postoperatively? J Thorac Cardiovasc Surg
135:324–330. doi:10.1016/j.jtcvs.2007.11.002
12. Etz CD, Plestis KA, Kari FA et al (2008) Staged
repair of thoracic and thoracoabdominal aortic
aneurysms using the elephant trunk technique:
a consecutive series of 215 first stage and
120 complete repairs. Eur J Cardiothorac Surg
34:605–615. doi:10.1016/j.ejcts.2008.04.045
13. Etz CD, Debus ES, Mohr F-W, Kölbel T (2015)
First-in-man endovascular preconditioning of the
paraspinal collateral network by segmental artery
coil embolization to prevent ischemic spinal cord
injury. J Thorac Cardiovasc Surg 149:1074–1079.
doi:10.1016/j.jtcvs.2014.12.025
14. Flores J, Kunihara T, Shiiya N et al (2006) Extensive
deployment of the stented elephant trunk is
associated with an increased risk of spinal cord
injury. J Thorac Cardiovasc Surg 131:336–342.
doi:10.1016/j.jtcvs.2005.09.050
15. Geirsson A, Bavaria JE, Swarr D et al (2007)
Fate of the residual distal and proximal
Gefässchirurgie
Leitthema
aorta after acute type a dissection repair
using a contemporary surgical reconstruction
algorithm. Ann Thorac Surg 84:1955–1964.
doi:10.1016/j.athoracsur.2007.07.017
16. Hagl C, Pichlmaier M, Khaladj N (2013) Elephant trunks in aortic surgery: fresh and frozen. J Thorac Cardiovasc Surg 145:S98–S102.
doi:10.1016/j.jtcvs.2012.11.065
17. Halstead JC, Meier M, Etz C et al (2007) The fate of
the distal aorta after repair of acute type A aortic
dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 133:127–135.
doi:10.1016/j.jtcvs.2006.07.043
18. HaverichA(2013)Aorticarchreplacementwithfrozen elephant trunk-when not to use it. Ann Cardiothorac Surg 2:592–596. doi:10.3978/j.issn.2225319X.2013.09.19
19. Immer FF, Hagen U, Berdat PA et al (2005) Risk
factors for secondary dilatation of the aorta after
acute type A aortic dissection. Eur J Cardiothorac
Surg 27:654–657. doi:10.1016/j.ejcts.2004.11.031
20. Ius F, Hagl C, Haverich A, Pichlmaier M (2011)
Elephant trunk procedure 27 years after Borst:
what remains and what is new? Eur J Cardiothorac
Surg 40:1–11. doi:10.1016/j.ejcts.2011.01.062
21. Jakob H, Tsagakis K, Pacini D et al (2011) The
International E-vita Open Registry: data sets of 274
patients. J Cardiovasc Surg (Torino) 52:717–723
22. Karck M, Chavan A, Hagl C et al (2003) The frozen
elephant trunk technique: a new treatment for
thoracic aortic aneurysms. J Thorac Cardiovasc
Surg 125:1550–1553
23. Katayama A, Uchida N, Katayama K et al (2015)
The frozen elephant trunk technique for acute
type A aortic dissection: results from 15 years of
experience. Eur J Cardiothorac Surg 47:355–360.
doi:10.1093/ejcts/ezu173
24. Leontyev S, Borger MA, Etz CD et al (2013)
Experience with the conventional and frozen
elephant trunk techniques: a single-centre
study. Eur J Cardiothorac Surg 44:1076–1083.
doi:10.1093/ejcts/ezt252
25. Luehr M, Etz CD, Lehmkuhl L, Mohr F-W (2013)
Vertebral body erosion in a 27-year-old woman
12 years after thoracic endovascular aortic
repair. Circulation 128:2420–2421. doi:10.1161/
CIRCULATIONAHA.113.004095
26. Luehr M, Bachet J, Mohr F-W, Etz CD (2014)
Modern temperature management in aortic arch
surgery: the dilemma of moderate hypothermia.
Eur J Cardiothorac Surg 45:27–39. doi:10.1093/
ejcts/ezt154
27. Ma W-G, Zheng J, Dong S-B et al (2013) Sun’s
procedure of total arch replacement using a tetrafurcated graft with stented elephant trunk implantation: analysis of early outcome in 398 patients
with acute type A aortic dissection. Ann Cardiothorac Surg 2:621–628. doi:10.3978/j.issn.2225319X.2013.09.06
28. Mestres C-A, Tsagakis K, Pacini D et al (2013) Onestage repair in complex multisegmental thoracic
aneurysmal disease: results of a multicentre
study. Eur J Cardiothorac Surg 44:e325–e331.
doi:10.1093/ejcts/ezt374
29. Nozdrzykowski M, Luehr M, Garbade J et al
(2016) Outcomes of secondary procedures after
primary thoracic endovascular aortic repair. Eur
J Cardiothorac Surg 49:770–777. doi:10.1093/
ejcts/ezv279
30. PaciniD,ArmaroA,DiMarcoLetal(2009)Stentgraft
coarctation after frozen elephant trunk procedure:
an unusual complication. J Thorac Cardiovasc Surg
137:1027–1029. doi:10.1016/j.jtcvs.2008.03.036
31. Pichlmaier MA, Teebken OE, Baraki H, Haverich A
(2007) The frozen elephant trunk technique. Mul-
Gefässchirurgie
timed Man Cardiothorac Surg 2007 doi:10.1510/
mmcts.2006.001990
32. Pichlmaier MA, Teebken OE, Khaladj N et al (2008)
Distal aortic surgery following arch replacement
with a frozen elephant trunk. Eur J Cardiothorac
Surg 34:600–604. doi:10.1016/j.ejcts.2008.05.038
33. Roselli EE, Rafael A, Soltesz EG et al (2013)
Simplified frozen elephant trunk repair for acute
DeBakeytypeIdissection. JThoracCardiovascSurg
145:S197–S201. doi:10.1016/j.jtcvs.2012.11.068
34. Safi HJ, Miller CC, Estrera AL et al (2007)
Optimization of aortic arch replacement: twostage approach. Ann Thorac Surg 83:S815–S831.
doi:10.1016/j.athoracsur.2006.11.014
35. Schepens MA, Dossche KM, Morshuis WJ et al
(2002) The elephant trunk technique: operative results in 100 consecutive patients. Eur J
Cardiothorac Surg 21:276–281
36. Shimamura K, Kuratani T, Matsumiya G et al
(2009) Hybrid endovascular aortic arch repair
using branched endoprosthesis: the secondgeneration “branched” open stent-grafting
technique. J Thorac Cardiovasc Surg 138:46–53.
doi:10.1016/j.jtcvs.2009.03.025
37. Shrestha M, Bachet J, Bavaria J et al (2015) Current
status and recommendations for use of the frozen
elephant trunk technique: a position paper by the
Vascular Domain of EACTS. Eur J Cardiothorac Surg
47:759–769. doi:10.1093/ejcts/ezv085
38. Shrestha M, Beckmann E, Krueger H et al
(2015) The elephant trunk is freezing: The
Hannover experience. J Thorac Cardiovasc Surg
149:1286–1293. doi:10.1016/j.jtcvs.2015.01.044
39. Svensson LG, Kim K-H, Blackstone EH et al
(2004) Elephant trunk procedure: newer indications and uses. Ann Thorac Surg 78:109–116.
doi:10.1016/j.athoracsur.2004.02.098
40. Svensson LG, Kaushik SD, Marinko E (2001)
Elephant trunk anastomosis between left carotid
andsubclavianarteriesforaneurysmaldistalaortic
arch. Ann Thorac Surg 71:1050–1052
41. Svensson LG, Rushing GD, Valenzuela ES
et al (2013) Modifications, classification,
and outcomes of elephant-trunk procedures. Ann Thorac Surg 96:548–558.
doi:10.1016/j.athoracsur.2013.03.082
42. Tian DH, Wan B, Di Eusanio M et al (2013)
A systematic review and meta-analysis on the
safety and efficacy of the frozen elephant trunk
technique in aortic arch surgery. Ann Cardiothorac Surg 2:581–591. doi:10.3978/j.issn.2225319X.2013.09.07
43. Toyama M, Usui A, Yoshikawa M, Ueda Y
(2005) Thoracic aneurysm rupture due to graft
perforation after endovascular stent-grafting via
median sternotomy. Eur J Cardiothorac Surg
27:162–164. doi:10.1016/j.ejcts.2004.09.007
44. Tsagakis K, Kamler M, Benedik J, Jakob H (2010)
Angioscopy – a valuable tool in guiding hybrid
stent grafting and decision making during type A
aortic dissection surgery. Eur J Cardiothorac Surg
38:507–509. doi:10.1016/j.ejcts.2010.02.010
45. Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA et al (2006)
Long-term survival in patients presenting with
type A acute aortic dissection: insights from the
International Registry of Acute Aortic Dissection
(IRAD). Circulation 114:I350–I356. doi:10.1161/
CIRCULATIONAHA.105.000497
46. Urbanski PP, Luehr M, Di Bartolomeo R et al
(2016) Multicentre analysis of current strategies
and outcomes in open aortic arch surgery:
heterogeneity is still an issue. Eur J Cardiothorac
Surg doi:10.1093/ejcts/ezw055
47. Usui A, Fujimoto K, Ishiguchi T et al (2002)
Cerebrospinal dysfunction after endovascular
stent-grafting via a median sternotomy: the
frozen elephant trunk procedure. Ann Thorac Surg
74:S1821–S1832
48. Vallabhajosyula P, Szeto WY, Pulsipher A et al
(2014) Antegrade thoracic stent grafting during
repair of acute Debakey type I dissection promotes
distal aortic remodeling and reduces late open
distal reoperation rate. J Thorac Cardiovasc Surg
147:942–948. doi:10.1016/j.jtcvs.2013.10.047
49. WeissG,SanterD,DumfarthJetal(2016)Evaluation
of the downstream aorta after frozen elephant
trunk repair for aortic dissections in terms of
diameterandfalselumenstatus. EurJCardiothorac
Surg 49:118–124. doi:10.1093/ejcts/ezv044
50. Xiao Z, Meng W, Zhu D et al (2014) Treatment
strategies for left subclavian artery during total
archreplacementcombinedwithstentedelephant
trunk implantation. J Thorac Cardiovasc Surg
147:639–643. doi:10.1016/j.jtcvs.2013.02.013