Die Arbeit mit pulmonalen Problempatienten

06.11.2015
Indikationen der
mechanischen Ventilation
Nichtinvasive
Beatmung

Studie an 1638 Patienten aus 8 Ländern
Akutes respiratorisches Versagen
66 %
-ARDS
-Linksherzversagen
-Pneumonie
-Sepsis
-Komplikationen nach chirurg. Eingriffen
-Trauma
- State of the Art -
M. Hesse
Welche Erkrankungen führen
zur Langzeitbeatmung

Koma
15%

Akute Exazerbation bei COPD
13%

Neuromuskuläre Erkrankungen
5%
Esteban Am. J. Respir Crit. Care Med 2000, 161
Diagnoseverteilung bei
nicht-invasiv beatmeten Patienten
Vergleich invasive/nicht invasive Beatmung
Warum NIV?
Invasive Beatmung verschlechtert
die Prognose des Patienten deutlich
Coplin WM, Pierson DJ, Cooley KD et al. Implications of extubation
delay in brain-injured patients meeting standard weaning criteria. Am J
Respir Crit Care Med 2000; 161: 1530–1536
1
06.11.2015
Vergleich invasive/nicht invasive Beatmung
NIV vs. MV & Nosokomiale
Infectionen
70
p<0.0001
60
50
%
40
p=0.02
30
NIV
MV
20
10
0
Noso Inf
Noso Pneu
Girou et al. JAMA 2000
Vergleich invasive/nicht invasive Beatmung
Vergleich invasive/nicht invasive Beatmung
Nachteile von NIV
NIV Beatmung – Historie

Versagerrate NIV nach Studienlage 15-30%

Kontraindikationen (ca. 30% der Pat.)

30% in Studien durch Notarzt bereits intubiert

Austrocknung von Nasen- und Mundschleimhaut

Rhinitis, Konjunktivitis

Hautläsion

Magenüberblähung/Aspirationsgefahr

Leckagen

Hoher personeller und zeitlicher Aufwand
Forrest Bird, geb. 1921, erfand den ersten
positiv Druck Ventilator für die
Massenfertigung (Bird Universal
Medical Respirator for acute or
chronic cardiopulmonary care – Mark
7, 1955).
Das Gerät wurde im Verlauf nur noch
für die Überdruckventilation
verwendet
Nachteile:
- Keine Leckagekompensation
- Häufige Fehlalarme
2
06.11.2015
nCPAP bei schwerem OSAS*
(Sullivan et al., 1981 im Lancet)
NIV Beatmung
Kolbenhub- oder BlasebalgGeräte liefern ein definiertes
Hubvolumen.
Mit einfacher Ventiltechnik
gelangt die Luft zum Patienten
und von dort wieder zurück nach
außen.
Nachteile:
- Keine Leckagekompensation
- Häufige Fehlalarme
*obstruktives Schlafapnoesyndrom
CPAP/NIV Geräte
Zylinder
NIV Beatmung
Turbinengeräte
Wechselnde Druckniveaus werden
durch eine rasche Änderung der
Turbinendrehzahl bewirkt, teilweise
mit zusätzlicher Ventilsteuerung.
Vorteile:
- Bessere Leckagekompensation
und dadurch u.a. weniger
Fehlalarme
- Schnelle Reaktionszeiten
Durch bessere Triggereigenschaften
im assistierten Modus den
Kolbenhubsystemen deutlich
überlegen
NIV Beatmung – Kliniksysteme
Kleine Turbinengeräte
BiPAP Synchrony, Harmony Respironics; VIVO 30/40 Breas
IPAP Druck bis 30 mbar
Modus CPAP, Bipap S / ST
Präziser Trigger
Einschlauchsystem mit
Ausatemport
Einsatz:
beginnende bis mittelschwere
Atempumpenerschöpfung –
Beispiel: COPD
NIV Beatmung – Hybrid-Modelle
Größere Turbinengeräte
Beispiele: Airox Legendair, VS Integra, Elisee
150– 350, Trilogy100
Sie sind zum einen geeignet für den Einstieg mit
Einschlauchsystem und Druckunterstützung.
Sie können auch mit Doppelschlauch betrieben
werden und beherrschen auch die
volumengesteuerte Beatmung. Sie sind damit
neben der NIV für den Einsatz in der invasiven
Beatmung (z.B. über Tracheostoma) vorgesehen.
Einsatz:
Mittelschwere bis schwere Atempumpenerschöpfung
NIV und invasive Beatmung (Klinik und
Heimbeatmung)
3
06.11.2015
NIV Beatmung Intensivstation
Verwendung von NIV
Beispiel: Galileo/G5 /C2 Hamilton
Vom Intensivrespirator für die invasive
Beatmung bis zum Weaning System.
Einsetzbar für die invasive und nicht
invasive Beatmung.
Hamilton C2
Hamilton G5
Druckbereitstellung mit
Inspirationsfluss bis 180L/min. über
Gastank und damit auch mit
Leckagekompensation (G5) oder über
die Turbine (C2).
Sehr präzise Einstellungsmöglichkeiten
und Anwendung des ASV Modus
(adaptive support ventilation)
Einsatzgebiete der NIV
NIV – Indikationen
 NIV-Akutbeatmung

hyperkapnische/hypoxämische ARI*

NIV in der Beatmungsentwöhnung (weaning)

NIV bei chronisch respiratorischer Insuffizienz

NIV peri-OP/periinterventionell
Eingeschränkte Fähigkeit des Patienten, einen
adäquaten Gasaustausch aufrecht zu halten, in
einem Maß, daß akute Lebensgefahr besteht

Intermittierende Selbstbeatmung
(Heimbeatmung)
Verbesserung der Symptome und Prognose
*akute respiratorische Insuffizienz
Indikation zur NIV in der
Intensivmedizin
Hyperkapnische ARI
Hypoxämische ARI
Weaning in
in 40%
der Hypoventilation
Entwicklung eines akuten
hyperkapnischen Lungenversagens aus
einer respiratorischen bzw. ventilatorischen
Störung am Beispiel der COPD
in 30 %
30 %
Girault C, Briel A, Hellot MF, et al. Noninvasive mechanical ventilation in clinical practice: a 2-year
experience in a medical intensive care unit. Crit Care Med 2003; 31:552-559
4
06.11.2015
Atemphysiologische Effekte
beim akuten
hyperkapnischem
Atempumpenversagen
Symptome des Patienten
BGA bei ventilatorischer Insuffizienz
Akut
pH
Akut auf chronisch
Dyspnoe, Tachypnoe

Unruhe, Angst

Somnolenz

Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

zunehmende psychische Erschöpfung

……
BGA bei ventilatorischer Insuffizienz
Chronisch
normal
pCO2
BE

Akut
pH
Akut auf chronisch
Chronisch
normal
pCO2
normal
BE
normal
Cave:
Lasix Falle: pH unter hochdosierter Furosemid-/Torasemidtherapie häufig erhöht, bei diesen Patienten ist oft bereits ein
niedrig normaler pH bedrohlich!

Wenn möglich sollte NIV als Therapie der ARI
eingesetzt werden, um die Komplikationen der
invasiven Beatmung zu vermeiden (A)

Wenn möglich sollte NIV als Therapie der ARI
eingesetzt werden, um die Komplikationen der
invasiven Beatmung zu vermeiden (A)

NIV stellt keinen Ersatz für die invasive
Beatmung dar, wenn nach sorgfältiger
Abwägung wichtige Gründe für einen invasiven
Beatmungszugang sprechen (B)
5
06.11.2015
Klinischer Status
– Voraussetzungen für NIV Krank, aber
nicht moribund
Atemwegsprotektion
(Schutzreflexe vorhanden!)
(Bewußtseinsklar
und kooperativ)*
Hämodynamisch
stabil
Kein
Kontraindikation der
nichtinvasiven Beatmung
anhaltender Sekretverhalt
Wenig
Komorbiditäten (u.a. kardiovaskulär)
* Ein NIV-Versuch bei komatösen Patienten mit hyperkapnischer ARI ist im Einzelfall gerechtfertigt.
Er muss allerdings kurzfristig zu einer Besserung der Ventilation und Vigilanzsteigerung führen; ansonsten muss der
Patient intubiert werden (C)
Absolute Kontraindikation der NIV
Relative Kontraindikation der NIV
Schwergradige Azidose
(pH<7,10)
Sepsis
Atemstillstand,
fehlender Atemantrieb
Aspirationsgefahr (kürzliche
OP im Gesicht oder GIT-Trakt)
Schwergradige Hypersekretion (mehrere
Ileus
Lebensbedrohende oder
Herz-Kreislaufinstabilität oder
Gastrointestinale
Blutung
Akuter
Grundvoraussetzung für den Einsatz von NIV bei
dieser Indikation sind

Erfahrung des Teams

unverzügliche Beginn mit NIV

engmaschige Monitoring der Vitalfunktionen und
Blutgasanalyse

unverzügliche Reintubation bei Hinweisen auf
Atmungsinsuffizienz
Schock, schwere HRS
Myokardinfarkt, ischämisch bedingtes Lungenödem
Relevante Komorbidität (insb.
NIV - Voraussetzungen
Bronchoskopien tgl.)
therapierefraktäre Hypoxämie
Multiorganversagen)
Algorithmus zur
Anwendung und
Einsatzort der
Akut-NIV
6
06.11.2015
Praktisches Vorgehen der NIV bei ARI
- Vorbereitung -
Notfallambulanz/Rettungswagen

Patientenaufklärung/Beruhigung

Patient in halbsitzende Position bringen

Präzise Maskenanpassung (In der Initialphase
möglichst Mund/Nasenmaske), Kolloidfolie auf
Nasenrücken
Maske anfangs unfixiert mit der Hand halten,
oder wenn möglich Patienten Maske in die Hand
nehmen lassen

Grundeinstellung des Ventilators und Druckanpassung
bei ventilatorischer ARI: Bsp. COPD
Einstellung der NIV Beatmung
Atemarbeit Patient
Atemarbeit Respirator
Kontrollierte
Beatmung
Assistierte
Beatmung
Assistierter Bilevel-Modus (z.B. BiPAP S/ST), CMV meist nicht toleriert

Beginn mit niedrigen Therapiedrücken: z.B. IPAP: 10-15mbar, schnelle
Steigerung auf 15-25mbar (-30), cave: Aerophagie/Aspiration) (IPAP vor
EPAP!), hohe inspiratorische Spitzendrücke, d.h. kurze Einatemzeit – lange
Ausatemzeit
I:E bis 1:3

bei Hypoxie/intrinsic PEEP: PEEP ca. 5-10mbar

Erstes Ziel in der Adaptationsphase ist die Synchronisation des
Ventilators mit den Spontanatmungsversuchen des Patienten

AF <2 Hübe über der Eigenfrequenz (wenn diese <30/min), dann
individuelle Anpassung/Reduktion nach Patientenkomfort und Erfordernissen

bedarfsweise O2 zur Sicherstellung einer Sättigung von 85-90%
Spontanatmung
Abhängig von: Triggerfähigkeit und notwendige
Entlastung von der Atemarbeit
Masken

Nasen-Maske
7
06.11.2015
Mund-Nasenmaske (Full Face)
Nasenstöpselmasken
Vollgesichtsmaske (Total Face)
Mundmaske
(z.B. CPAP Oracle 452
Fisher&Paykel)
Selten benutzt
Klaustrophobie
Stark behinderte
Nasenatmung
Trigeminusneuralgie
Ausatemport
Beatmungshelm (z.B. CaStar, Star Med)
CPAP-Therapie oder NIVTherapie
Benötigen Beatmungsgeräte mit
hohem Flow um das große
Totraumvolumen auszuwaschen
Leck
Einweg
Ventil
BiPAP häufig wegen unzureichender Triggersensitivität nicht
möglich
8
06.11.2015
Vor- und Nachteile gebräuchlicher
Interfaces
Vor- und Nachteile gebräuchlicher
Interfaces
Vor- und Nachteile gebräuchlicher
Interfaces
 Eine Befeuchtung muß nicht routinemäßig durchgeführt werden
 Bei NIV-Dauer > 6h erwägen
 Die Befeuchtung kann evtl. im Sommer ausgesetzt werden
Sedierung bei NIV-Therapie
Passive Befeuchter – HME Filter
Nachteile:
Beeinträchtigung der Triggerfunktion
Erhöhung des Atemwegswiderstandes
Totraumvergrößerung (bis 100ml)
Leckagen, hohe Umgebungstemperatur, hohes AMV vermindern die
Wirksamkeit
Vorteile:
Kostengünstige Befeuchtung
Kein Keimreservoir im Schlauch

Stark agitierte Patienten sollten zur Reduktion des Sauerstoffverbrauches und des Atemantriebes leicht sediert werden

Wegen der guten Steuerbarkeit und Anxiolyse eignet sich Morphium
i.v. (5–10 mg, ggf. wiederholen)

Zur Anwendungssicherheit von Sufentanil [1] und Remifentanil als
kurzwirksame Opiate [2] liegen erste positive Daten aus Pilotstudien
an kleinen Patientengruppen vor

Alternativ sind kurz wirksame Tranquilizer möglich

Es ist darauf zu achten, dass trotz Sedierung die
Kooperationsfähigkeit des Patienten erhalten ist

Therapie und Prophylaxe eines Delirs!!!
1) Conti G, Arcangeli A, Antonelli M et al.; Can J Anaesth 2004; 51: 494–499
2) Constantin JM, Schneider E, Cayot-Constantin S et al..; Intensive Care Med 2007; 33: 82– 87
9
06.11.2015
Reduktion Dyspnoe und
Atemarbeit durch CPAP
Reduktion PEEPi durch
PEEPe
Entlastung der
Atemmuskulatur und
Besserung der BGA durch
IPPV
Monitoring der Effektivität: ständiger Patientenkontakt!
(Sämtliche Kriterien basieren auf Expertenmeinung und sind nicht auf
höherem Niveau evidenzbasiert)
Patient
-Dyspnoe
-Vigilanz
-subjektiver
Eindruck
-Zufriedenheit
-Ängste
-Ventilatorkomfort
EKG
HF
RR
SaO2
NIV-Gerät
-AF, AZV
-I:E
-FiO2
Maske
-Sitz
-Druckstellen
-Leckage
-Kinnband
Blutgase
-nach 30/60
und 120 Min.
Ständige
Überprüfung
der Erfolgsund Abbruchkriterien
Koordination Patienten-Effort/Ventilator
-paradoxe Bewegungen
-Atemhilfsmuskulatur
Kapnometrie
hilfreich
Beurteilung der Effektivität und Erfolgskriterien
Beurteilung des NIV-Erfolges innerhalb der ersten 1-2h*

Abnahme des pCO2 >15-20%, pH >7,35, SaO2 >90%

Abnahme von AF (>20%) und Herzfrequenz
(Entlastung der Atempumpe)

Normalisierung der Bewusstseinslage

Subjektive Besserung !!!

Spätversagen nach >7 Tagen ist möglich (18-33%) !!!
*Sämtliche Kriterien basieren auf Expertenmeinung und
sind nicht auf höherem Niveau evidenzbasiert
Komplikationen der NIV und Korrekturmöglichkeiten
Komplikationen der NIV und Korrekturmöglichkeiten
(nach Höffken et al., Crit Care Med, 2001)
(nach Höffken et al., Crit Care Med, 2001)
Häufigkeit (%)
Korrekturmöglichkeiten
Masken bezogen
Häufigkeit (%)
Korrekturmöglichkeiten
Masken bezogen
Leckagen, Unbequemlichkeit
80-100
Neue Maske, Helm, full-face Maske
Leckagen, Unbequemlichkeit
80-100
Neue Maske, Helm, full-face Maske
Hautreizung, Nasenulcus
20-34
Neue Anpassung, Silikonkissen, andere Maske
Hautreizung, Nasenulcus
20-34
Neue Anpassung, Silikonkissen, andere Maske
Klaustrophobie
5-10
Leichte Sedierung, kleinere Maske
Klaustrophobie
5-10
Leichte Sedierung, kleinere Maske
Nasen-SH-Schwellung
20-50
nasale Steroide, Antihistaminika, Adstringentien
NNH-Ohr-Schmerzen
10-30
Druckerniedrigung
Austrocknung, Augenirritation
10-20
Salben/NaCl, Anfeuchter, Leckagekontrolle
Magenüberdehnung
5-10
Druckanpassung
Flow bezogen
10
06.11.2015
Komplikationen der NIV und Korrekturmöglichkeiten
(nach Höffken et al., Crit Care Med, 2001)
Häufigkeit (%)
Korrekturmöglichkeiten
Leckagen, Unbequemlichkeit
80-100
Neue Maske, Helm, full-face Maske
Hautreizung, Nasenulcus
20-34
Neue Anpassung, Silikonkissen, andere Maske
Klaustrophobie
5-10
Leichte Sedierung, kleinere Maske
Nasen-SH-Schwellung
20-50
nasale Steroide, Antihistaminika, Adstringentien
NNH-Ohr-Schmerzen
10-30
Druckerniedrigung
Austrocknung, Augenirritation
10-20
Salben/NaCl, Anfeuchter, Leckagekontrolle
Magenüberdehnung
5-10
Druckanpassung
Aspirationspneumonie
<5
Sorgfältige Patientenauswahl
Hypotension
<5
Reduktion des IPAP
Pneumothorax
<5
Ende der Beatmung, ggf. Pleura-Cath-Anlage
Beatmungs – Diskomfort
und mögliche Lösungen
Masken bezogen
Flow bezogen
Schwere Komplikationen
Anhaltende Hyperkapnie

Zu hoher FiO2 (wenn spontan getriggert)?
- FiO2 senken
Ziel SaO2: 85-90%

Grosse Leckagen?
- Maskensitz überprüfen
- ggf. Full-Face-Maske
Hybridmodelle aus Druck- und
Volumenkontrolle
AVAPS Modus (Average Volume Assured Pressure Support)
Z.B. Respironics® Synchrony™ und Trilogy™

Schlauchsystem korrekt?
- Konnektionen korrekt aufgebaut/Leckagen? (z.B. O2-Verschlüsse Maske offen)

CO2 Rückatmung?
- Check Exspirationsventil (evtl. durch Hustensekret verlegt)
- ggf. EPAP Erhöhung

Patient/Ventilator Synchronisation – ist Ventilation inadäquat?
- Patienten beobachten: Thorax/Abdomen-Exkursionen
- ggf. IPAP oder AF oder anderer Beatmungsmodus, z.B. PSV
BiPAP T
- Anpassung von Frequenz oder I/E Ratio (ACV), verlängerte Exspirationszeit
- Check: Inspirations-/Exspirations Trigger
Abbruchkriterien der NIV
BiPAP mit AVAPS
20 mbar
IPAPmax
IPAPmin
0 mbar
1000 ml
 Innerhalb von 15 min keine Verbesserung von peripherer Sättigung
(SaO2 ≤85%) und/oder arteriellen Blutgasen (trotz FiO2 > 0,5)
 Innerhalb von 2 h bleibt die arterielle BGA nach anfänglicher
Verbesserung konstant auf pathologischem Niveau oder Abfall pH-Wert
 Verschlechterung des Patientenzustandes, progrediente Dyspnoe
 Patient ist nicht mehr wach und/oder Kooperationsfähig
 Anhaltender Sekretverhalt, kardiale Instabilität
 Auftreten oder Verschlechterung einer Pneumonie
0 ml
• Der Druckanstieg bzw. –abfall des IPAP beträgt bei der AVAPSSteuerung in der Realität maximal 1 mbar pro Minute!
 Auftreten von Komplikationen oder KI (Pneumothorax, Druckulcus, etc.)
 Patient und Arzt wünschen Therapieabbruch
11
06.11.2015
Abbruchkriterien der NIV
 Innerhalb von 15 min keine Verbesserung von peripherer Sättigung
(SaO2 ≤85%) und/oder arteriellen Blutgasen (trotz FiO2 > 0,5)
 Innerhalb von 2 h bleibt die arterielle BGA nach anfänglicher
Verbesserung konstant auf pathologischem Niveau oder Abfall pH-Wert
 Verschlechterung des Patientenzustandes, progrediente Dyspnoe
 Patient ist nicht mehr wach und/oder Kooperationsfähig
 Anhaltender Sekretverhalt, kardiale Instabilität
 Auftreten oder Verschlechterung einer Pneumonie
 Auftreten von Komplikationen oder KI (Pneumothorax, Druckulcus, etc.)
NIV bei AECOPD
- Prädiktoren des NIV-Versagens  pH
<7,25 vor NIV und nach 1-2h
 APACHE II
 Glasgow
90% Wahrscheinlichkeit für
ein Versagen der NIV
Intubation erwägen/durchführen

In Abhängigkeit vom subjektiven Empfinden des Patienten

Wechsel von Mund-Nasenmaske zu Nasenmaske

Zurücknehmen der einzelnen Beatmungsparameter

Auslaßversuch jeweils am Vor- und Nachmittag für 1-2
Stunden unter Monitoring der Vitalparameter

Nachts zunächst fortführen – nächtlicher Auslaßversuch
(nicht am Wochenende!) unter engmaschigen BGAKontrollen

Bei Persistenz der nächtlichen Hypoventilation oder
relevanter Hyperkapnie am Tag Heimbeatmung erwägen
Frühzeitiger Beginn der NIV bei
hyperkapnischer ARI


Entscheidend für den Erfolg ist der frühzeitige Beginn der
NIV bei AECOPD: Patienten im pH-Bereich 7,30-7,35
profitieren am meisten: Intubations- und Mortalitätsrate
signifikant geringer, schnelle Besserung von Dyspnoe und
AF [1]
Patienten im pH-Bereich <7,30: Datenlage unsicher, in
einigen Studien tendenzielle Vorteile für NIV [2,3]
Coma Scale <11
 schwere Komorbiditäten
 Patient und Arzt wünschen Therapieabbruch
Entwöhnung von der NIV
Score >25
NIV to treat respiratory failure resulting
from exacerbations of COPD
Cochrane systematic review and meta-analysis
NIV verhindert Intubation
(NNT = 5)
NIV reduziert die Mortalität
(NNT = 8)
NNT = number needed to treat
Lightowler JV. et al. BMJ 2003; 326:185-189
NIV bei leichtgradiger AECOPD
- Studienlage  Bei pH
>7,35 und pCO2 <45mmHg
keine Indikation zur NIV – keine
Senkung der Mortalität (Level Ib)
 Therapie
nach GOLD-Richtlinien
1) Plant et al., Lancet 2000, Evidenz Level 1b
2) Conti et al., Intensiv Care Med 2002
3) Girou et al., JAMA 2000)
12
06.11.2015
NIV bei hyperkapnischer ARI
Zusammenfassung







Bei leichtgradiger Form (pH >7,35) besteht keine Indikation für NIV
Bei mittelgradiger Form (pH 7,30-7,35) sollte NIV frühzeitig
eingesetzt werden
Bei schwergradiger Form (pH <7,30) Datenlage zur NIV unsicher
NIV-Versuch unter ständiger Intubationsbereitschaft möglich
Innerhalb der ersten 1-2h muß der Effekt der NIV engmaschig
beurteilt werden
Bei NIV-Versagen muß unverzögert intubiert werden
Weitere engmaschige Beobachtung des Patienten (NIV-Spätversagen
auch nach mehr als 7 Tagen mit deutlich erhöhter Letalität)
Heimbeatmung erwägen
Hyperkapnische ARI aufgrund anderer
Indikationen: akutes Asthma bronchiale
Studienlage
Meduri et al. (CHEST 1996)
Erfolgreicher Einsatz der NIV bei Status asthmaticus
Ram
et al. (Cochrane DatabaseSyst Rev 2005)
Hospitalisation verkürzt
Datenlage insgesamt noch unzureichend!
Empfehlungen nach BTS-Leitlinie 2002
Kein routinemäßiger Einsatz bei akutem Asthma bronchiale
Hypoxämische ARI
 Kardial
bedingt
-kardiogenes ischämisches oder nicht
ischämisches Lungenödem
 Nicht kardial
bedingt
-Pneumonie
-ARDS
-Lungenfibrose
-……..
nCPAP – Klinische Effekte
Algorithmus für NIV als Therapie der
kardial bedingten hypoxämischen ARI
AF > 25 /min und
SaO2 < 95 % trotz O2-Gabe
Verbesserung
Eröffnung
der Oxygenierung
kollabierter Alveolen
Erniedrigung
der linksventrikulären Last
Cave:
Überschreiten
des kritischen Drucks
kritische Vorlastsenkung bei Herzinsuffizienz
Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz
S3-Leitlinie herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin
13
06.11.2015
Abbruch wenn innerhalb von 2h
keine Besserung pH/pCO2 und/oder
hämodynamischer/rhythmogener Instabilität
Kardiales Lungenödem
Standardtherapie vs CPAP/NIV vs. CPAP
(Mehta, 1997; Schönhofer, 2003; Teschler, 2003; Köhnlein, 2004)
CPAP vs. Standardtherapie

AF und Dyspnoe sinken

Oxygenierung verbessert, Intubationshäufigkeit sinkt

Mortalitätsrate sinkt

Notwendigkeit zur Intubation signifikant reduziert
NIV vs. CPAP
Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz
S3-Leitlinie herausgegeben von der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin
CPAP
Effektive Therapie bei fortbestehender Hypoxie unter
maximaler medikamentöser Therapie
NIV (BiPAP)
Einsatz scheint nach Studienlage gerechtfertig
NIV bei hypoxämischer
nicht kardial bedingter ARI
Keine erhöhte Myokardinfarktrate (Nava, Crit Care Med., 2003)

CPAP, bei zusätzlicher Hyperkapnie oder CPAP-Versagen: NIV (z.B.
BiPAP S/T); hoher externer CPAP-Druck/PEEP (10–12 cm H2O um
den Alveolarkollaps zu verhindern)

Bei IPAP: mind. 4-5 mbar über PEEP, Steigerung IPAP und
Inspirationsdruck abhängig von Komorbiditäten (z.B. obstruktive oder
restriktive Lungenerkrankung), BGA und Patientenempfinden

IPAP vor EPAP steigern

Adaptationsphase zur Synchronisation des Ventilators mit den
Spontanatmungsversuchen des Patienten

AF <2 Hübe über der Eigenfrequenz (wenn diese <30/min), dann
individuelle Anpassung nach Patientenkomfort und Erfordernissen

bedarfsweise O2 zur Sicherstellung einer Sättigung von 85-90%
Einsatz bei CPAP-Versagen
Primärer
Raschere Besserung von BGA und Dyspnoe

Grundeinstellung des Ventilators und
Druckanpassung bei hypoxämischer ARI
Kardiales Lungenödem
Empfehlung nach BTS Leitlinie 2002

NIV im Weaning-Prozeß
Studien existieren v.a. für folgende Indikationen (bei allerdings unzureichender Aussagefähigkeit und Signifikanz):

Immunsupprimierte Patienten (AIDS, PCP, hämatol.onkol. Pat.)

Ambulant erworbene Pneumonie (COPD-Gruppe)

Lungenfibrose (ggf. als „Bridging“ zur LTX)

Cystische Fibrose

(ARDS)
14
06.11.2015
Pathophysiologie der
erfolglosen Respiratorentwöhnung
 Hyperkapnisches Atmungsversagen
Warum NIV im Weaning-Prozeß

Eine länger dauernde invasive Beatmung
verschlechtert die Prognose des Patienten [1]

Studienergebnisse sprechen dafür, dass NIV
bei einer selektierten Gruppe invasiv
beatmeter Patienten die
Respiratorentwöhnung erleichtert

Der Stellenwert der NIV im Weaningprozess
wird jedoch kontrovers diskutiert
(deutlich häufiger)
 Hypoxämisches Atmungsversagen
1) Coplin WM, Pierson DJ, Cooley KD et al. Implications of extubation delay in brain-injured patients
meeting standard weaning criteria. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1530–1536
NIV im Weaning-Prozeß
Kriterien zu der „NIV-Fähigkeit“
im Weaningprozess
+ Ein- und Ausschlusskriterien der NIV
Schwierige Respiratorentwöhnung bei invasiv
beatmeten COPD-Patienten in 35-67% der Fälle
NIV im Weaning-Prozeß
+ Kooperationsfähigkeit eines Patienten
NIV bei schwieriger Entwöhnung
(Ferrer et al., AJRCCM, 2003)
3 unterschiedliche Indikationen:
1.
Patienten, die den initialen SBT nicht tolerieren
2.
Patienten, die nach bestandenem SBT extubiert
wurden, aber innerhalb von 24h eine ARI
entwickelten
3.
NIV als Prophylaxe bei Patienten, die nach
Extubation ein hohes Re-Intubationsrisiko haben,
aber keine ARI entwickelt haben
15
06.11.2015
NIV bei schwieriger Entwöhnung
(Ferrer et al., AJRCCM, 2003)
vorwiegend
COPDPatienten
Schwierige Respiratorentwöhnung
infolge hypoxämischer ARI
2. NIV in der Postextubationsphase
a) Bei stabilen Risikopatienten („Prophylaxe“)
 Unklare Studienlage,
nur wenige Studien mit
kleinen Patientenzahl (z.B. Kilger et al.,
Intensive Care Med 1999)
 Der Einsatz
der NIV bei dieser Indikation
kann generell nicht empfohlen werden
a) NIV in der Postextubationsphase bei
stabilen Risikopatienten
Patienten mit erhöhtem Re-Intubationsrisiko

PaCO2 >45 mmHg

Chronische Herzinsuffizenz

> 1 Komorbidität

> 1 weaning-Versagen

Exzessive Hypersekretion

COPD
Nava et al., CCM, 2005; 33: 2465-2570
b) Bei Postextubationsversagen
- AF >25/min für 2h
- HF >140/min oder Anstieg >20%
- SaO2 <90%; FiO2 >0,5
- PaCO2 >45mmHg oder >20% Anstieg
nach Extubation
- pH<7,33
a) NIV in der Postextubationsphase
bei stabilen Risikopatienten
 Vor
allem bei Risikopatienten, die nach
Extubation eine hyperkapnische ARI entwickeln,
reduziert der frühzeitige Einsatz von NIV die
Reintubations- und Letalitätsrate [1,2]
 Aufgrund
der geringen Datenlage kann
allerdings keine generelle Empfehlung für eine
prophylaktische NIV gegeben werden
1) Nava S et al., Crit Care Med 2005, 33: 2465–2470
2) Ferrer M et al., Am J Respir Crit Care Med 2006, 173: 164–170
16
06.11.2015
b) NIV bei Patienten, die nach
bestandenem SBT extubiert wurden, aber
innerhalb von 24h eine ARI entwickeln
NIV zur Prävention der ARI nach
Extubationsversagen
 In 3,3-23,5% der
Fälle kommt es nach Extubation
eines stabilen Patienten erneut zu einer ARI
n = 221
 Das Postextubationsversagen
ist mit einer hohen
Komplikations- und Letalitätsrate verbunden
(Mortalität meist über 40%)
(Esteban; N Engl J Med
2004, 350: 2452-2460)
NIV zur Prävention der ARI nach Extubationsversagen
NIV to prevent post-extubation failure
in patients with high risk*
n = 97
*COPD, Hyperkapnie, schwierige
Entwöhnung in der Anamnese, hohes
Alter, Herzinsuffizienz, Hypersekretion
NIV in der Postextubationsphase bei zunächst
stabilem Patienten: Hypoxämische ARI

Gegen einen Einsatz von NIV als Therapie der hypoxämischen
ARI nach Extubation (Extubationsversagen) sprechen
Ergebnisse randomisierter, kontrollierter Studien

In beiden Studien waren allerdings nur wenige Patienten mit COPD
eingeschlossen

Anhand dieser Ergebnisse ist die NIV bei Extubationsversagen bei
Nicht-COPD-Patienten mit hypoxämischer ARI momentan nicht
generell zu empfehlen (wobei beide Studien relevante
methodische Mängel aufweisen und NIV damit im
Postextubationsversagens nicht als absolut kontraindiziert gilt)
Keenan et al., JAMA 2002; Esteban et al., N Engl J Med 2004
17
06.11.2015
NIV in der Postextubationsphase bei
zunächst stabilem Patienten
- Prinzipien -
NIV in der Intensivmedizin
- Zusammenfassung  Wenn
möglich (keine KI etc.) sollte NIV als
Therapie der ARI eingesetzt werden, um
Komplikationen der invasiven Beatmung zu
vermeiden
 Das
manifeste Postextubationsversagen darf
nicht abgewartet werden, sondern NIV muss
frühzeitig begonnen werden
 Gesicherte
Indikationen für NIV sind:
- Ventilatorisches Versagen (COPD,
Thoraxdeformitäten u.a.)
- Kardiogenes Lungenödem nach CPAP-Versagen
- weaning bei hyperkapnischer ARI
 Es
müssen adäquat hohe Beatmungsdrücke
appliziert werden, und mithilfe eines
engmaschigen Monitorings müssen NIV-NonResponder
rechtzeitig
identifiziert
und
intubiert werden
Periinterventionelle
Anwendung der NIV
Perioperative Anwendung von CPAP bzw. NIV

Positive Effekte von CPAP/ NIV nach
Extubation bei Risikoeingriffen wie
 Aortokoronarer Bypassoperation
 Thorax- und Abdominalchirurgie
 sowie Zweihöhleneingriffen

Insbesondere auch nach
 Lungenresektion
 Lungentransplantation (auch vor LTX: „Bridging“)
Intermittierende Selbstbeatmung
(Heimbeatmung)
NIV während Intervention bei

Bronchoskopie, Gastroskopie

bronchoskopiegestützter Intubation
Verteilung der Diagnosen mit Heimbeatmung
(1032 Patienten, Krankenhaus Großhansdorf, 1990 – 2006)
Sonstiges
OHS
COPD
ALS
NME Thoraxwand
Bronchiektasen
18
06.11.2015
Einleitung, Umstellung, Kontrolle
Kontrolle,
Optimierung
Notaufnahme
Ersteinstellung
Beatmungszentrum
Überleitung
Organisation
Ansprechpartner
110
Wann soll eine
Heimbeatmung
eingeleitet werden?
Wann soll eine Heimbeatmung
eingeleitet werden?
Ungleichgewicht von Atemlast und
muskulärer Kapazität am Beispiel COPD
und Lungenempysem
Wann soll eine Heimbeatmung
eingeleitet werden?
Symptome einer chronischen
alveolären Hypoventilation (Bsp.)
Weiter Symptome und Hyperkapnie
19
06.11.2015
Wann soll eine Heimbeatmung
eingeleitet werden?
Algorithmus
zur NIVTherapie bei
chronisch
stabiler COPD
S2 – Leitlinie
Nichtinvasive und
invasive Beatmung als
Therapie der
chronischen
respiratorischen
Insuffizienz
Windisch W et al. Pneumologie
2010; 64: 207–240
Beatmungseinstellung
Polysomnographie
Kapnometrie
Beatmung
Polygrapie
Polysomnographie
Effekte der nichtinvasiven
Heimbeatmung bei COPD
 Besserung
physiologischer Parameter
- BGA, Atemfrequenz, Überblähung,
Kachexie, körperliche Leistungsfähigkeit
 Linderung
der Atemnot
 Zugewinn
an Lebensqualität
 Reduktion
der Hospitalisierung
 Lebensverlängerung
!?
20
06.11.2015
Störungen der Atempumpe
Weitere Beispiele
Störungen des Atemzentrums
Hirnerkrankungen
Medikamente
Metabolische Störungen
…..
Neuromuskuläre Störungen
Muskelerkrankungen
Multiple Sklerose
Poliomyelitis
Guillain-Barré-Syndrom
Übertragungsstörungen
Skoliose
Thorakoplastik
Lungenemphysem
Schwere
Obstruktion
Rückenmarksschädigung
Trachealstenose
…..
…..
Vielen Dank für Eure
Aufmerksamkeit!
M. Hesse
21