Kriegschirurgische Versorgung von Gefäßverletzungen der

Gefässchirurgie
Zeitschrift für vaskuläre und endovaskuläre Medizin
Elektronischer Sonderdruck für
D. Hinck
Ein Service von Springer Medizin
Gefässchirurgie 2011 · 16:93–99 · DOI 10.1007/s00772-010-0789-7
© Springer-Verlag 2011
zur nichtkommerziellen Nutzung auf der
privaten Homepage und Institutssite des Autors
D. Hinck · F. Gatzka · E.S. Debus
Kriegschirurgische Versorgung von
Gefäßverletzungen der Extremitäten
Amerikanische Erfahrungen aus dem Irak und Afghanistan
www.Gefaesschirurgie.springer.de
Leitthema
Gefässchirurgie 2011 · 16:93–99
DOI 10.1007/s00772-010-0789-7
Online publiziert: 30. Januar 2011
© Springer-Verlag 2011
D. Hinck1 · F. Gatzka1 · E.S. Debus2
1 Abteilung für Allgemein-, Thorax- und Viszeralchirurgie, Sektion
Gefäßchirurgie, Bundeswehrkrankenhaus Hamburg
2 Klinik und Poliklinik für Gefäßmedizin, Universitäres Herzzentrum,
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg
Kriegschirurgische Versorgung
von Gefäßverletzungen
der Extremitäten
Amerikanische Erfahrungen aus
dem Irak und Afghanistan
Im Verlauf der letzten Jahrzehnte
wurden stetig Anstrengungen unternommen, um die Versorgung von
Kriegsverwundeten zu verbessern.
Fortschritte in der zivilen Versorgung
von Polytraumatisierten wurden in
der sanitätsdienstlichen Versorgung
der Militärs etabliert und unter Einsatzbedingungen erfolgreich eingesetzt.
Soldaten sind durch eine weiterentwickelte Ausrüstung am Kopf, am
Hals und thorakoabdominell besser vor Verletzungen geschützt. Ungeschützt gegen Waffenwirkung verbleiben jedoch weiterhin die Extremitäten, bei deren Verletzung 10–15%
der Betroffenen den Verblutungstod
erleiden.
Im Zuge der Konflikte Operation
Iraqi Freedom (OIF) im Irak und Operation Enduring Freedom (OEF) in
­Afghanistan wurden bis zum Stichtag am 18.10.2010 40641 amerikanische Soldaten/-innen verwundet [41].
Behandlungsbedürftige Gefäßverletzungen lagen in 4,4–7% der Fälle der
zu versorgenden Verwundeten vor
[10, 25, 28, 35].
Aufgrund der weiterentwickelten persönlichen Schutzausstattung ist der Soldat am
Kopf, Hals und thorakoabdominell besser vor Verletzungen und Tod geschützt.
Bezeichnend ist die Abnahme der Case-­
fatality- (CF-)Rate (CFR; Rate an Verwundeten und getöteten Soldaten) sowie die
Abnahme der Killed-in-action- (KIA-)­Rate
(. Tab. 1).
Ungeschützt gegen die Waffenwirkung
verbleiben jedoch weiterhin die Extremitäten. Durch den besseren Körperschutz
nimmt die Schwere der peripheren Verwundungen zu, die überlebt werden. Dennoch erliegen ca. 10–15% der Betroffenen
von Extremitätenverwundungen dem
Verblutungstod [37].
>10–15% der Betroffenen von
Extremitätenverwundungen
erliegen dem Verblutungstod
Die nun vorliegenden Daten aus den Konflikten OIF und OEF zeigen erste Erfolge
in der Abnahme des Verblutungstodes bei
Extremitätenverletzungen. [7, 11, 23, 24].
Fortschritte in der zivilen Versorgung
von Polytraumatisierten („damage control surgery” (DCS), rekombinanter Faktor VIIa, tragbare Sonographiegeräte,
Tourniquet, V.A.C.®-Therapie usw.) wurden in der sanitätsdienstlichen Versorgung der Militärs etabliert und unter Einsatzbedingungen erfolgreich eingesetzt [2,
4, 15, 26].
Weg des Verwundeten
Eine frühzeitige erste chirurgische Versorgung („golden hour“) wird durch den
kampfliniennahen Einsatz von „Forward
Surgical Teams“ (FST, Echelon II) sichergestellt [7, 9]. Dort werden im Sinne der
DCS lebensrettende und -stabilisierende
chirurgische Eingriffe durchgeführt.
Die „vascular damage control surgery“
beinhaltet das Erkennen der Gefäßverletzung, die Kontrolle der Blutung und die
Wiederherstellung der Perfusion der betroffenen Extremität, in den meisten Fällen durch den Einsatz von temporären
vaskulären Shunts [35].
Nach Stabilisierung des Zustands des
Verwundeten folgt der Transport in eine
höherwertige Einrichtung, z. B. ein „Combat Support Hospital“ (CSH, Echolon III),
Tab. 1 CF-, KIA- und DOW-Rate amerikanischer Soldaten im 2. Weltkrieg, im Vietnamkonflikt und während OIF und OEF [16]
„Case fatality rate“ (CFR)
„Killed in action“ (KIA)
„Died of wounds“ (DOW)
2. Weltkrieg [%]
19,1
20,2
3,5
Vietnam [%]
15,8
20,0
3,2
OIF/OEF [%]
9,4
13,8
4,8
Gefässchirurgie 2 · 2011 | 93
Leitthema
Abb. 1 9 HH-60 Med­
Evac „Black Hawk“ zum
Verwundetentransport
Abb. 2 8 Soldat mit ballistischer Schutzweste und Helm (grün gekennzeichnete Bereiche) sowie
­Splitterschutzbrille
zur weiteren chirurgischen Versorgung
[36].
Durch den zügigen Transport, insbesondere dem luftgebundenen Transport
(. Tab. 2 und . Abb. 1) entsteht nunmehr die Situation, dass in die sanitätsdienstlichen Einrichtungen schwerstverwundete Soldaten verbracht werden, die
vormals die langen Transportzeiten nicht
überlebt hätten.
94 | Gefässchirurgie 2 · 2011
Spiegelbild ist eine höhere Rate an
ihren Verwundungen in den sanitätsdienstlichen Einrichtungen versterbenden
Soldaten (DOW) (. Tab. 1, [5, 7, 16]).
Wie überlebensrelevant die zeitliche
Verfügbarkeit erster chirurgischer Versorgung ist, zeigt . Tab. 3. Die erste chirurgische Versorgung innerhalb von 30 Minuten während der Kampfphase (OIF1)
durch aufgestellte dislozierte ­Forward
Surgical Teams (FST) bedingte u. a. eine
niedrigere Rate an ihren Verletzungen
erliegenden Soldaten (DOW) als in der
sich anschließenden Sicherungsphase
(OIF 2) mit deutlich längeren Transportzeiten (59 min). Ursächlich für die längere Transportzeit war die flächendeckende
Rücknahme der FST-Einrichtungen [5].
Obwohl sich durch die verbesserte persönliche Schutzausstattung schwere Verletzungen im thorakoabdominellen Bereich reduzieren, verbleibt weiterhin die
Problematik der ungeschützten oberen
und unteren Extremitäten (. Abb. 2).
In den vorherigen Konflikten waren
bei Verwundungen in bis zu 75% der Fälle die Extremitäten betroffen, in 15% der
Fälle mit letalen Folgen [1, 8, 11, 18, 30, 37].
Auch in den Konflikten OIF/OEF stellen
sich die Extremitäten als häufigste Verwundungslokalisation dar (.  Abb. 7,
[23]).
Insbesondere Splittereinwirkungen
durch „explosive devices“ verursachen
eine Kombination aus penetrierenden
und stumpfen Verletzungen mit konsekutiven Gefäßverletzungen, Frakturen und
Verbrennungen. Die chirurgischen Versorgungen dieser Verwundungen stehen
mit mehr als 50% der durchgeführten Prozeduren an erster Stelle [5, 6, 11, 14, 15, 23].
Von 10.463 ausgewerteten Verwundeten, die in sanitätsdienstlichen Einrichtungen der ECHELON-II- (FST) und
ECHELON-III-Ebene (CSH) versorgt
worden waren, hatten 499 (4,8%) eine
Gefäßverletzung. Eine Extremitätenverwundung lag in 70–88% der Fälle vor. Die
obere Extremität war in 20–38% und die
untere Extremität in 49–75% betroffen
(. Tab. 4 und 5). Insgesamt wurden 307
gefäßchirurgische Versorgungen der oberen und unteren Extremität durchgeführt.
[10, 25, 28, 35].
Die gefäßchirurgische Verletzung wurde durch eine klinische Untersuchung und
nach Möglichkeit mit einer Doppler-/Duplexuntersuchung der betroffenen Extremität diagnostiziert. In Echelon-III-Einrichtungen war zusätzlich die Möglichkeit
der Angiographie und/oder der Computertomographie vorhanden [33].
Nach dem Entschluss zur Versorgung
der Gefäßverletzung an den Extremitäten
sind zwei Optionen denkbar.
FVersuch der Extremitätenrettung mit
Gefäßrekonstruktion.
Zusammenfassung · Abstract
F„Vascular damage control surgery“
unter Einsatz von temporären GefäßShunts und Tourniquets.
Primäre Amputationen sind in Anbetracht der Schwere der Verwundungen, in
der Regel eine Kombination aus Fraktur,
Nervenverletzung und extensivem Weichteilverlust, dennoch weiterhin unumgänglich (. Abb. 3).
Schwieriger ist der Entschluss bei nicht
so eindeutiger Wundsituation (. Abb. 4).
Wenig hilfreich zur Beurteilung der
Rettung bzw. zum Entschluss einer Amputation unter kriegschirurgischen Bedingungen ist die Erhebung des Mangled
Extremity Severity Score (MESS) wie er
von Starnes et al. [33] angeregt wird und
ab einen MESS-Wert von ≥7 die Amputation empfiehlt [21].
Der mediane MESS-Wert der gefäßversorgten Verwundeten in einem Kollektiv von Taller et al. [35] betrug 8 Punkte (Spanne 5–10 Punkte) ohne eine folgende sekundäre Amputation.
Sind primäre als auch sekundäre Amputationen erforderlich, sollte der Amputationsstumpf zur erleichterten Prothesenversorgung so lang wie möglich belassen werden.
Versorgung von
Gefäßverletzungen
Die Versorgung von Gefäßverletzungen
im Sinne einer Damage-control-Versorgung ist definiert als:
FKontrolle der Blutung,
Fzügige Herstellung der Reperfusion
der betroffenen Extremität und anschließende
FPrävention eines Kompartmentsyndroms.
Kontrolle der Blutung
Die Kontrolle der Blutung erfolgt durch
den erstversorgenden Soldaten in Form
der Anlage eines Tourniquets oder
Druckverbands sowie einer mögliche Applikation von Hämostyptika (HemCon®,
­Celox®, QuickClot®) (. Abb. 5).
Gefässchirurgie 2011 · 16:93–99 DOI 10.1007/s00772-010-0789-7
© Springer-Verlag 2011
D. Hinck · F. Gatzka · E.S. Debus
Kriegschirurgische Versorgung von Gefäßverletzungen
der Extremitäten. Amerikanische Erfahrungen
aus dem Irak und Afghanistan
Zusammenfassung
Die sanitätsdienstliche Versorgung von verwundeten Soldaten ist eine Herausforderung
an Mensch und Material. Waren es in der Vergangenheit Erfahrungen aus den Kriegen, die
in die zivile Versorgung implementiert wurden, sind es nun zivile Erfahrungen, die in
die unwirtliche Umgebung eines Kriegs einfließen.
Es sind insbesondere die durch wirkungsstärkere Munition und Splittereinwirkung bei
gleichzeitig verbesserter persönlicher Schutzausstattung des Soldaten verursachten desaströsen Extremitätenverletzungen chirurgisch zu versorgen, die vormals aufgrund
zentraler Verletzungen nicht überlebt wurden.
In 50–75% der Fälle sind die Extremitäten
des Soldaten betroffen. 15% der Soldaten erleiden den Verblutungstod. In einem großen
Prozentsatz kann eine Blutung mittels Tourniquet, direktem Druck oder durch Einsatz anderer externer Hämostyptika soweit versorgt
werden, dass ein Transport zur ersten chirurgischen Versorgungseinrichtung erfolgen
kann. In dieser sind in 4,4–7% der Fälle Ge-
fäßverletzungen umgehend chirurgisch zu
behandeln, um das Leben des Soldaten oder
die betroffene Extremität zu retten.
War es im Ersten und Zweiten Weltkrieg
die routinemäßige Ligatur des Gefässes, hat
sich über die vergangenen Konflikte eine gefäßchirurgische Versorgung etabliert. Operation Iraqi Freedom (OIF) und Operation
Enduring Freedom (OEF) bieten erstmals
seit dem Vietnamkonflikt die Möglichkeit
der Register­erfassung von Gefäßverletzungen, das Evaluieren der chirurgischen Versorgungsstrategie bei Gefäßverletzungen unter
widrigen Bedingungen und ggf. der Änderung derselben.
Ziel des folgenden Artikels ist es, dem Leser die Versorgung von Gefäßverletzungen
an oberer und unterer Extremität anhand der
amerikanischen Erfahrungen aus OEF/OIF nahe zu bringen.
Schlüsselwörter
Kriegschirurgie · Gefäßverletzung ·  
Damage control surgery · OIF/OEF ·  
Verwundetenversorgung
Surgical combat treatment of vascular injuries to the extremities.
American experiences from Iraq and Afghanistan
Abstract
Delivery of combat health support means a
challenge for personnel and material. Past
military conflicts have provided lessons for civilian surgical practice, whereas nowadays civilian experiences influence military surgical practice in the austere environment of today’s battlefield.
Due to high explosives, ammunition and
high-velocity missiles and also improved
body armor, military surgeons have to deal
with devasting extremity trauma, which has
not been seen routinely in former conflicts
because survival was not possible due to core
injuries.
Extremity injuries represent 50–75% of
all injuries sustained by soldiers and 15% of
wounded soldiers die of exsanguination from
extremity wounds. The bleeding from some
of these injuries can be arrested by a tourniquet, direct pressure and/or hemostatic
dressing application in the field allowing for
casualty evacuation. Nevertheless, 4.4–7% of
all injuries need definitive vascular surgical
treatment because of ongoing life and limbthreatening hemorrhaging and ischemia.
From routine ligation of vascular injuries
in World Wars I and II surgeons adapted to
principles of in-theater repair of arterial and
venous injuries in Korea and Vietnam.
Operation Iraqi Freedom (OIF) and Operation Enduring Freedom (OEF) provided the
first opportunities since Vietnam for the development of a registry of vascular injuries,
the re-evaluation of established vascular surgical principles under austere conditions and
adaptation where necessary.
The aim of the following article is to provide information on the current management of wartime vascular injuries on the basis of U.S. experiences in the on-going conflicts OIF/OEF.
Keywords
Vascular surgery · War injuries · Damage  
control surgery · Combat injury · OIF/OEF
Gefässchirurgie 2 · 2011 | 95
Leitthema
Tab. 2 Transportzeit amerikanischer
Verwundeter zur ersten chirurgischen
Versorgung [5, 7, 16]
Konflikt
2. Weltkrieg
Vietnam
OIF/OEF
Verwundetentransportzeit
10 h
1–4 h
0,5–2 h
Tab. 3 Vergleich von KIA-Rate und
DOW-Rate während OIF1 (Kampfphase)
und OIF2 (Sicherungsphase) [5]
OIF 1
(2003)
„Killed in action“ (KIA) 13,5%
„Died of wound“
0,88%
(DOW)
OIF 2
(2004–2005)
20,2%
5,5%
Tab. 4 Häufigkeit der Gefäßverletzung
in Abhängigkeit von der Körperregion
[10, 25, 28, 35]
Lokalisation
Extremität insgesamt
Obere Extremität
Untere Extremität
Zervikokranial
Thorakoabdominal
Häufigkeit [%]
70–88
20,8–38
49–75
7–17
3–13
Herstellung der Reperfusion
Temporäre Shuntversorgung
von Gefäßen
Bei fehlender gefäßchirurgischer Expertise bzw. Versorgungszeit unter Triagebedingungen zeigt sich der Einsatz von
Shunts (Argyle, Javid, Sundt) zur temporären Reperfusion der Extremität als sinnvoll [24, 28, 35]. Erste Erfahrungen sind
auf Eger et al. Anfang der 1970er zurückzuführen [9].
>Unter Triagebedingungen
ist der Einsatz von Shunts
zur temporären Reperfusion
der Extremität sinnvoll
Hier gilt, dass eine Shuntanlage innerhalb
von 2 Stunden nach Verwundung erfolgen und weniger als 2 h bis zur definitiven gefäßchirurgischen Versorgung in
einer ECHELON-III-Einrichtung in Benutzung sein sollte [28, 35].
Obwohl augenscheinlich einfach, erfordert das Arbeiten mit verschiedenen
Shunts ein vorheriges Üben an Präparaten. Heparin sollte in Anbetracht der zu
96 | Gefässchirurgie 2 · 2011
Tab. 5 Häufigkeit der der betroffenen
Arterien [10, 25, 35]
betroffene Arterie
Obere Extremität
A. axillaris
A. brachialis
A. radialis
A. ulnaris
Untere Extremität
A. femaralis communis
A. femoralis superficialis
A. profunda femoris
A. poplitea
A. tibialis anterior, A. tibialis
posterior, A. fibularis
Häufigkeit [%]
2–3,8
2,7–22,6
2,6–17
3,1–7,5
1,9–4,7
9,6–20,7
3,1–9,6
4,1–15,1
3,8–10,9
erwartenden posttraumatischen Koagulopathie nur intraoperativ gegeben werden
[12]. Die Offenheitsrate der proximalen
Shunts überwiegt die der distalen Shunts
(. Tab. 6). Hinsichtlich der Notwendigkeit der Anlage eines distalen Shunts besteht kein Konsens. Sicher ist eine solche
Anlage bei einer eingeschränkten klinischen Untersuchbarkeit der Extremität
empfehlenswert, bei palpablen Puls und/
oder Dopplersignal über den peripheren
Gefäßen aber nicht notwendig [28, 35].
Ligatur
te nur eine Extremität amputiert werden
[10, 25, 35].
Bei Nachweis eines Pulses mittels klinischer Untersuchung oder mittels Doppleruntersuchung an Unterschenkel oder
Unterarm kann die Ligatur von verletzten
Arterien erfolgen. In 71 Fällen wurde bei
vorhandenem Dopplersignal das verletzte Gefäß am Unterarm (A. radialis/A. ulnaris) oder am Unterschenkel (A. tibialis
anterior, A. tibialis posterior, A. fibularis)
ligiert. Eine Amputation war in keinem
der Fälle notwendig [10, 25, 35].
Gänzlich anders sieht es bei der Ligatur
von zentralen Gefäßen der oberen bzw.
unteren Extremität aus. Aus dem 2. Weltkrieg berichteten DeBakey et al. [8] von
1639 Ligaturen zentraler Gefäße an oberer und unterer Extremität mit 802 folgenden, sekundären Amputationen (48,9%).
Während OEF/OIF wurden 29 zentrale
Gefäße an der oberen Extremität (A. axillaris/A. brachialis) und unteren Extremität (A. femoralis communis/A. femoralis superficialis/A. profunda femoris/A.
poplitea) unter Notfallsituationen ligiert.
Im Unterschied zu DeBakey et al. muss-
Rekonstruktion der
arteriellen Verletzungen
Im 2. Weltkrieg wurden nur 81 Gefäßrekonstruktionen seitens der Amerikaner
durchgeführt. In diesem Kollektiv sank
die Rate an sekundären Amputationen auf
35,8% [8]. Aus diesen Erfahrungen heraus
sah man die Sinnhaftigkeit der Rekonstruktion der arteriellen Strombahn auch
unter kriegerischen Bedingungen.
Nach den ernüchternden Erfahrungen des 2. Weltkriegs wurde im Koreaund Vietnamkonflikt fortan die arterielle Rekonstruktion favorisiert. Die Gefäßligatur blieb nur noch im Falle der unstillbaren Blutung oder im Zuge einer Triagesituation eine denkbare Option. Schon
im Koreakonflikt machte sich dies in einer
auf 13% gesunkenen sekundären Amputationsrate nach Gefäßrekonstruktion
bemerkbar [19]. In Vietnam wurden auf
1000 zentrale Gefäßverletzungen gerade
noch mal 15 Gefäße ligiert. 950 Gefäßverletzungen wurden rekonstruiert. In nur
128 Fällen musste anschließend sekundär
amputiert werden (13,5%) [29].
In den vorliegenden Artikeln sank bei
OIF/OEF die sekundäre Amputationsrate
auf 8,8% [10, 25, 28, 35].
Eine gefäßchirurgische Kompetenz befindet sich in der Regel erst auf
­ECHELON-III-Ebene. Hier sind zur weiteren Planung der operativen Taktik auch
eine Computertomographie der Gefäße,
eine Duplexuntersuchung oder eine konventionelle Angiographie möglich [33].
Insgesamt wurden 207 rekonstruierende bzw. interventionelle Prozeduren
durchgeführt (. Tab. 7) [10, 25, 35].
Auch unter widrigen Bedingungen war
die Verwendung der kontralateralen V. saphena magna zur Rekonstruktion im Sinne von Interponaten oder Bypässen anzustreben. Wo nicht möglich, wurde in
einem geringen Prozentsatz zur Interposition bzw. Bypassanlage Kunststoff
verwendet (Polytetrafluorethylen, n=7).
In Abhängigkeit vom Substanzverlust des Gefäßes (<>2 cm) wurde entweder mittels direkter Gefäßnaht/Patchplastik oder durch Interponat/Bypass die arterielle Strombahn rekonstruiert [10, 25].
Abb. 3 8 Linker Unterschenkel nach Minenexplosion
Abb. 4 8 Verletzungsmuster an beiden Unterschenkeln nach Minenexplosion
Abb. 6 8 Thermische Wirkung und Splitterwirkung nach Explosion machen
eine kontralaterale Bergung von Venenmaterial unmöglich
Abb. 5 8 Teile der Sanitätsausstattung des Soldaten (Hämostyptikum,
Druckverband, Tourniquet)
Waren es durch die mangelnden Erfahrungen bzw. Möglichkeiten der arteriellen Rekonstruktion im 2. Weltkrieg
insgesamt nur 81 Rekonstruktionen bei
1774 Gefäßversorgungen [8], änderte sich
dies im Koreakonflikt. Bei 304 arteriellen
Versorgungen waren es 262 rekonstruierende Verfahren (End-zu-End-Anastomose, direkte Naht, Venen- bzw. Arterien­
interponat/-bypass) [19].
Im Vietnamkonflikt waren 1000 ausgewertete arterielle Gefäßrekonstruktionen
in 464 Fällen End-zu-End-Anastomosen
bzw. direkte Nähte und in 466 Fällen Venen-, Arterien- bzw. Protheseninterponate/-bypasse [29].
Bei der Wahl der Art der arteriellen
Rekonstruktion ist zu bedenken, dass
aufgrund von Hochgeschwindigkeits-
Augen
5%
Hals
3%
Ohren
3%
Kopf
8%
Gesicht
10%
Extremitäten
54%
Thorax
6%
Abb. 7 7 Verwundungslokalisation in
den Konflikten OIF/
OEF [23]
Abdomen
11%
Gefässchirurgie 2 · 2011 | 97
Leitthema
Tab. 6 Shunt-Offenheitsrate in Abhängigkeit von der Lokalisation [28, 35]
Lokalisation des
Shunts
Proximale Extremität
Distale Extremität
Shunt-Offenheitsrate
n
[%]
41 91
1
12
Infobox 1 Indikationen zur Fasziotomie
in sanitätsdienstlicher Einrichtung. (Mod.
nach [33])
FKombinierte arterielle und venöse Verwundung
F>4–6 h Evakuierungszeit vor gefäßchir-
Tab. 7 Anzahl und Verteilung der rekonstruierenden arteriellen Eingriffe [10, 25, 35]
Betroffene Arterie
Veneninterponat/
Bypass
A. axillaris
1
A. brachialis
28
A. radialis
2
A. ulnaris
2
A. femoralis communis
2
A. femoralis superficialis 28
A. profunda femoris
1
A. poplitea
27
A. tibialis anterior, A. tibia- 7
lis posterior, A. fibularis
Gesamt
98
PTFE-Interponat/
Bypass
3
1
3
Ligatur Naht Venenpatch
1
1
6
5
14
2
10
1
2
3
3
6
2
14
1
6
2
18
2
Sonstiges
2
1
7
71
3
18
10
urgischer Rekonstruktion
FCrush-Verletzungen
FHochgeschwindigkeitstrauma
FErfolgte Gefäßrekonstruktion
FLigatur von zentraler Arterie oder Vene
FIntubierter, komatöser oder sedierter
Patient mit Extremitätenverletzung
FLaufende Analgesie bei Verwundung der
Extremitäten
F„Gespanntes“ Muskelkompartiment
FProphylaktisch
geschossen ein ausgeprägter sekundärer
Wundkanal bzw. aufgrund der Splittereinwirkung der explosive devices ein deutlicher Verlust des Weichteilmantels mit zu
versorgen ist [13]. Dies erklärt auch den
zumeist deletären Verlauf nach Implantation von PTFE-Prothesen. Die wenigen implantierten und sich verschließenden PTFE-Prothesen (n=4) während OIF/
OEF führten stets zu einer notwendigen
sekundären Amputation.
Die wenigen kriegschirurgischen Erfahrungen mit implantiertem PTFE-Material sind eher ernüchternd. Rich et al.
[31] zeigten in ihrer Arbeit anhand von
Daten aus dem Vietnamkonflikt den zumeist deletären Verlauf von implantierten PTFE-/Dacron-Prothesen (n=26; 77%
[n=20] mit Komplikationen, 31% [n=8]
mit sekundären Amputationen). Ausdrücklich wurde darauf hingewiesen, dass
Kriegsverwundungen stets kontaminierte Wunden sind und mit entsprechender
Problematik behaftet sind.
In den folgenden Konflikten wurde
fortan Wert auf den Gefäßersatz mit körpereigener Vene gelegt [38]. Problematisch wird es, wenn aufgrund einer ausgeprägten Gewebeverletzung der kontra-
98 | Gefässchirurgie 2 · 2011
lateralen Extremität (. Abb. 6) eine Venenverwendung unmöglich erscheint.
Trotz ernüchternder Ergebnisse ist die
„temporäre“ PTFE-Implantation hier
als Adjunkt im Sinne einer „limb salvage strategy“ zu verstehen. PTFE per se erscheint resistenter gegenüber einer bakteriellen Besiedlung [32, 34]. Aufgrund der
erforderlichen Expertise zur Verwendung
von PTFE-Prothesen ist dies sicher erst ab
ECHELON-III-Ebene sinnvoll [39].
>Der Einsatz von PTFE-Prothesen
ist meist mit Komplikationen
behaftet und resultiert
nicht selten in sekundären
Amputationen
Über die Konflikte ist ein Trend hin zur
Bypass-Interponatanlage zu erkennen. Ob
es sich hierbei um einen aggressiveren Behandlungsansatz bei besserer Ausbildung
des Chirurgen oder um das geänderte
Verletzungsmuster handelt, ist nicht klar.
Fasziotomie
Es sind keine genauen Daten bzgl. einer
sich an die Gefäßrekonstruktion anschließende Fasziotomie sowohl der oberen als auch unteren Extremität zu erheben. So ist auch das Vorgehen während
OEF/OIF sehr heterogen. [10, 25, 28, 35].
Im Zuge der Gefäßversorgung von IEDOpfern in Israel war eine Fasziotomie in
50% der Fälle Bestandteil der operativen
Versorgung, ohne auf eine Indikation zu
sprechen zu kommen [40]. Ähnlich ungenau äußerte sich Razmadze [27] bei der
Versorgung von Gefäßverwundungen im
georgischen Konflikt. Interessanterweise
wurde im Koreakonflikt stets eine Fasziotomie im Anschluss an die operative Versorgung vorgenommen [19], im Vietnamkonflikt nur bei „entsprechender Indikation“ [29]. Generell ist jedoch der liberale
Einsatz der Fasziotomie unter der kriegschirurgischen Typologie zu fordern [20].
Indikationen sind in . Infobox 1 aufgelistet.
Fazit für die Praxis
Der Soldat überlebt die heftigere Waffenwirkung durch seine getragene Schutzausstattung. Eine verbesserte erste Versorgung durch seine Kameraden und ein
zügiger Transport in eine erste chirurgisch tätige Sanitätseinrichtung ermöglichen die zeitnahe lebensrettende bzw. –
stabilisierende chirurgische Versorgung.
Der dort tätige Chirurg hat nunmehr Verwundungen mit größerem Weichteilverlust, aber auch langstreckigen Gefäßverletzungen, Nervenverletzungen und
eventuellen Frakturen zu versorgen.
Über die Konflikte gelang es durch ständige Verbesserung der Wundversorgung
und der Weiterentwicklung der gefäßchirurgischen Fertigkeiten, die sekundäre Amputationsrate bei den betroffenen,
zumeist jungen Soldaten zu senken.
In der Behandlung der häufigen Gefäßverletzungen von A. brachialis, A. femoralis superficialis und der A. poplitea hat sich die Verwendung der V. saphena magna als überlegen gezeigt.
Die wenigen PTFE-Prothesen wurden
fast allesamt bei Thrombose oder Infektion gegen Venenmaterial ausgetauscht,
nicht selten war im Anschluss an den Verschluss der PTFE-Prothese die sekundäre
Amputation notwendig.
Im Sinne der „vascular damage control surgery“ ist die Anlage von temporären Shunts ein unverzichtbares Adjunkt
bis zur endgültigen rekonstruierenden
Versorgung in einer sanitätsdienstlichen
Einrichtung mit gefäßchirurgischer Kompetenz.
Ergänzt wird die gefäßchirurgische Versorgung durch die Notwendigkeit des
ausgiebigen Wunddébridements und
der Fasziotomie mit anschließender offener Wundbehandlung. Nicht außer
Acht gelassen werden darf die bakterielle Besiedlung der Wunde mit landestypischen, aber uns unbekannten Erregern.
Als vorteilhaft hat sich hier die V.A.C.®Therapy durch den Schutz der Wunde
und Beschleunigung der Wundheilung
erwiesen.
Die Gesamtheit der Fortschritte auf dem
Gebiet des persönlichen Körperschutzes,
der ersten Versorgung am Ort der Verwundung, der Verkürzung der Transportzeit und der zeitnahen (gefäß-)chirurgischen Versorgung haben zur Rettung des
verwundeten Soldaten und seiner verwundeten Extremität beigetragen und
erleichtern den jungen Soldaten/-innen
die medizinische als auch soziale Rehabilitation mit erhaltener gebrauchsfähiger
Extremität.
Korrespondenzadresse
Dr. D. Hinck
Abteilung für Allgemein-,  
Thorax- und Viszeralchirurgie,
Sektion Gefäßchirurgie , 
Bundeswehrkrankenhaus  
Hamburg,
Lesserstr. 180, 22049 Hamburg
danielchristianhinck@ 
bundeswehr.org
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
  1. Bellamy R, Zajtchuk R (1991) The management
of ballistic wounds of soft tissue. In: Bellamy RF,
Zajtchuk R (eds) Textbook of military medicine:
conventional warfare – ballistic, blast and burn injuries, Part 1, vol. 3. Washington D.C., U.S. Government Priniting Office pp 163–220
  2. Blood CG, Puyana JC, Pitlyk PJ et al (2002) An assessment of the potential for reducing future combat deaths through medical technologies and training. J Trauma 53:1160–1165
  3. Bosse MJ, MacKenzi EJ, Kellam JF et al (2001) ­A
prospective evaluation of the clinical utility of the
lower-extremity injury-severity scores. J Bone Joint
Surg Am 83:3–14
  4. Bowley DMG, Barker P, Boffard KD (2000) Damage
control surgery – Concepts and practice. J R Army
Med Corps 146:176–182
  5. Brethauer SA, Chao A, Chambers LW el al (2008) Invasion vs Insurgency. US Navy/Marine Corps forward surgical care during Operation Iraqi Freedom. Arch Surg 143(6):564–569
  6. Chambers LW, Green DJ, Gillingham BL el al (2006)
The experience of the US Marine Corps Surgical
Shock Trauma Platoon with 417 operative combat
casualties during a 12 month period of Operation
Iraqi Freedom. J Trauma 60:1155–1161
  7. Chambers LW, Rhee P, Baker BC et al (2005) Initial experience of the US Marine Corps forward resuscitative surgical system during Operation Iraqi
Freedom. Arch Surg 140:26–32
  8. DeBakey ME, Simeone FA (1946) Battle injuries in
World War II. An analysis of 2471 Cases. Ann Surg
123:534–579
  9. Eger M, Goleman L, Goldstein A et al (1971) The
use of a temporary vascular shunt in the management of arterial vascular injuries. Surg Gynecol
Obstet 132:67–70
10. Fox CJ, Gillesie DL, O‘Donnell SD et al (2005) Contemporary management of wartime vascular trauma. J Vasc Surg 41:638–644
11. Gawande A (2004) Casualties of war – Military care
for the wounded from Iraq and Afghanistan.  
N Engl J Med 351 (24):2471–2475
12. Granchi T, Schmittling Z, Vasquez J et al (2000) Prolonged use of intraluminal arterial shunts without
systemic anticoagulation. Am J Surg 180:493–496
13. Hinck D, Franke A, Gatzka F (2010) Use of vacuumassisted closure negative pressure wound therapy
in combat-related injuries – Literature Review.  
Mil Med 175:173–181
14. Hinsley DE, Rosell PAE, Rowlands TK et al (2005)
Penetrating missile injuries during asymmetric
warfare in the 2003 Gulf conflict BJS 92 (5):637–
642
15. Holcomb JB (2005) The 2004 fitts lecture: Current
perspective on combat casualty care. J Trauma
59:990–1002
16. Holcomb JB, Stansbury LG, Champion HR et al
(2006) Understanding combat casualty care statistics. J Trauma 60:397–401
17. Hospenthal DR, Murray CK, Anderson RC et al
(2008) Guidelines for the prevention of infection
after combat-related injuries. J Trauma 64:211–220
18. Hughes CW (1955) The primary repair of wound of
major arteries: an analysis of experience in Korea
in 1953. Ann Surg 141:297–303
19. Hughes CW (1958) Arterial repair during the Korean War. Ann Surg 147:555–561
20. Jacob JE (1974) Compartment syndrome. A potential cause of amputation in battlefield vascular injuries. Int Surg 59:542–548
21. Johansen K, Daines M, Howey T et al (1990) Objective criteria accurately predict amputation following lower extremity trauma. J Trauma 30:568–
572
22. Nanobashvili J, Kopadze T, Tvaladze M et al (2003)
War injuries of major extremity arteries. World J
Surg 27:134–139
23. Owens BD, Kragh JF Jr, Wenke JC et al (2008) Combat wounds in operation Iraqi Freedom and operation Enduring Freedom. J Trauma 64:295–299
24. Patel TH, Wenner KA, Price SA et al (2004) A U.S. army forward surgical team’s experience in operation Iraqi Freedom. J Trauma 57:201–207
25. Peck MA, Clouse WD, Cox MW et al (2007) The
complete management of extremity vascular injury in a local population: A wartime report from
the 332nd Expeditionary Medical Group/AirForce
Theater Hospital, Balad Air Base, Iraq. J Vasc Surg
45:1197–1205
26. Pruitt BA Jr (2006) Combat casualty care and surgical progress. Ann Surg 243 (6):715–729
27. Razmadze A (1999) Vascular injuries of the limbs: a
fifteen-year Georgian Experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 18:235–239
28. Rasmussen TE, Clouse WD, Jenkins DH et al (2006)
The use of temporary vascular shunts as a damage control adjunct in the management of wartime
vascular injury. J Trauma 61:8–15
29. Rich NM, Baugh J, Hughes CW (1970) Acute arterial injuries in Vietnam: 1000 cases. J Trauma
10:359–369
30. Rich NM, Hughes CW (1969) Vietnam vascular registry: a preliminary report. Surgery 65:218–226
31. Rich NM, Hughes CW (1972) The fate of prosthetic
material used to repair vascular injuries in contaminated wounds. J Trauma 12:459–467
32. Schmitt DD, Bandyk DF, Pequet AJ et al (1986) Bacterial adherence to vascular prostheses. A determinant of graft infectivity. J Vasc Surg 3:732–740
33. Starnes BW, Beekley AC, Sebesta JA et al (2006) Extremity vascular injuries on the battlefield: tips for
surgeons deploying to war. J Trauma 60:432–442
34. Sugarman B (1982) In vitro adherence of bacteria
to prosthetic vascular grafts. Infection 10:9–14
35. Taller J, Kamdar JP, Greene JA et al (2008) Temporary vascular shunts as initial treatment of proximal
extremity vascular injuries during combat operations: The new standard of care at Echelon II facilities? J Trauma 65 (3):595–601
36. U.S. Department of Defense (2004) Emergency war surgery. Level of medical care, chapter 2.
Lounsbury DE, Bellamy RG (eds) Borden Institute,
Washington D.C., pp 2.1–2.12
37. U.S. Department of Defense (2004) Emergency war surgery. Hemorrhage control, chapter 6.
Lounsbury DE, Bellamy RG (eds) Borden Institute,
Washington D.C., pp 6.1–6.8
38. U.S. Department of Defense (2004) Emergency war
surgery. Vascular injuries, chapter 27. Lounsbury
DE, Bellamy RG (eds) Borden Institute, ­Washington
D.C., pp 27.1–27.10
39. Vertrees A, Fox CJ, Quan RW et al (2009) The use
of prosthetic grafts in complex military vascular
trauma: A limb salvage strategy for patients with
severely limited autologous conduit. J Trauma
66:980–983
40. Wolf YG, Rivkind A (2002) Vascular trauma in highvelocity gunshot wounds and shrapnel-blast injuries in Israel. Surg Clin North Am 82:237–244
41. http://www.defenselink.mil/news/casualty.pdf
Gefässchirurgie 2 · 2011 | 99