Ovarialzysten

FORTBILDUNG + KONGRESS
Ovarialzysten –
Diagnostik und Therapie
Adolf E. Schindler
Ovarialzysten zählen zu den häufigen Problemen in der frauenärztlichen Praxis. Der folgende Beitrag gibt einen Überblick
über die unterschiedlichen Arten von Zysten, die Diagnostik
und Differenzialdiagnostik, die Bedeutung von Ovarialzysten
in der Schwangerschaft sowie die Möglichkeiten der operativen
und medikamentösen Therapie.
Die Prävalenz von Ovarialzysten ist
nicht genau anzugeben. Screeninguntersuchungen ergaben Ovarialzysten bei etwa 7 % der prä- und postmenopausalen Frauen (1, 2).
Ovarialzysten können schon bei Neugeborenen gefunden werden (3). Klinisch relevant sind sie aber erst,
wenn sie nach der Pubertät, verbunden mit dem Menstruationszyklus,
während der Reproduktionsphase
oder in der Prä- und Postmenopause
auftreten.
Definition und Einteilung
von Ovarialzysten
Definitionsgemäß spricht man von
Ovarialzysten, wenn die Strukturen
bei der Ultraschallabklärung einen
Durchmesser von 3 cm und mehr aufweisen (4).
Bei den Ovarialzysten sind funktionelle Zysten und organische Zysten
zu unterscheiden.
Zu den funktionellen Zysten gehören
n Follikelzysten,
n Corpus-luteum-Zysten,
n Thekaluteinzysten (bei ovarieller
Überstimulation sowie Mehrlingsschwangerschaften, Blasenmole
und Chorionepitheliom bedingt
durch hohe HCG-Konzentrationen),
Nach einem Vortrag beim IV. Tübinger Treffen für gynäkologische
Endokrinologie und Reproduktionsmedizin, 5.–6.11.2004
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n PCOS und
n Zysten in der Postmenopause.
Zu den organischen Zysten gehören
n Dermoide,
n Endometriome,
n seröse Zystadenome,
n papilläre Zystadenome und
n muzinöse Kystome.
Zeitpunkt des Auftretens
von Ovarialzysten
Abgesehen von einzelnen Ovarialzysten im Neugeborenen- oder
Kleinkindalter sind drei Zeiträume
zu nennen, in denen Zysten jeweils
unterschiedlichen Bedeutung zukommt:
n Adoleszenz und Reproduktionsphase,
n Schwangerschaft und
n Klimakterium.
In der Adoleszenz und der Reproduktionsphase sind die häufigsten gutartigen Ovarialzysten Follikelzysten.
Sie werden meistens 4–6 cm groß,
können aber, wenn auch seltener,
bis über 10 cm Durchmesser erreichen. Follikelzysten sind dünnwandig und bilden sich meist innerhalb
von 2–3 Monaten spontan zurück.
Dies trifft auch für Corpus-luteumZysten zu.
Im Gegensatz dazu steht das Verhalten von organischen Zysten. Diese
entwickeln sich graduell und weisen
keine Spontanregression auf (Dermoide, seröse und muzinöse Ovarialtumoren).
In der Postmenopause muss bei Auftreten von Ovarialzysten ein Malignom
immer in Erwägung gezogen werden.
Diagnostik und Differenzialdiagnostik von Ovarialzysten
Zur Diagnostik von Ovarialzysten gehören die gründliche gynäkologische
Untersuchung und der Ultraschall
(am besten vaginal). Stellt sich die
Zyste sonographisch einkammerig
und glattwandig dar, ist sie wahrscheinlich gutartig (Malignitätsrisiko 0,3 %, abhängig vom Alter der
untersuchten Frau).
Bei der Differenzialdiagnostik müssen folgende Möglichkeiten bedacht
werden:
n Hydrosalpinx,
n Parovarialzyste,
n Morgagni-Hydatide,
n seröse Müllerzyste,
n Zyste des Rete ovarii,
n Gartner-Gang-Zyste und
n Peritonealzyste.
Ovarialzysten
in der Schwangerschaft
Werden in der Schwangerschaft Ovarialzysten mit dünner Wand gefunden, so handelt es sich meistens um
Corpus-luteum-Zysten. Diese sind gegen Ende des ersten Trimenons generell nicht mehr vorhanden. Nach der
16. Schwangerschaftswoche überwiegen organisch bedingte Zysten. Am
häufigsten finden sich dabei Dermoide. Die Prävalenz von Ovarialzysten
in der Schwangerschaft wurde mit
0,5–2 pro 1.000 Schwangerschaften
angegeben (5).
Bei Ovarialzysten ab 6 cm besteht ein
erhöhtes Komplikationsrisiko. Komplikationen können intrazystische
Blutungen oder eine Ruptur sein.
Ideal für eine geplante Operation ist
der Beginn des zweiten Trimenons.
Eine Operation vor der neunten
Schwangerschaftswoche ist mit einem hohen Fehlgeburtsrisiko verbunden. Die Laparoskopie ist das operative Vorgehen der Wahl.
Therapie von Ovarialzysten
Für die Behandlung von Ovarialzysten steht ein Spektrum von therapeutischen Möglichkeiten zur Verfügung,
die in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik, dem klinischen
und sonographischen Befund, dem
Alter und dem körperlichen Zustand
(z.B. Schwangerschaft) sowie dem
Verlauf unterschiedlich eingesetzt
werden sollten. Zu den möglichen
Behandlungsmaßnahmen gehören:
n chirurgisches Vorgehen
(Laparoskopie, ggf. Minilaparotomie bzw. Laparotomie),
n medikamentöse Therapie und
n Beobachtung.
Chirurgische Therapie
Eine größere Studie aus neuerer Zeit
ergab, dass bei operativem Vorgehen
76,9 % der Ovarialtumoren per Laparoskopie und 21,5 % per Laparotomie behandelt wurden (7). Das Kri-
terium für eine Laparotomie war Verdacht auf Malignität oder Größe von
mehr als 10 cm. Laparoskopisch entfernte Zysten maßen im Durchschnitt
4,5 cm, per Laparotomie entfernte
8,2 cm (7). Von den 221 Frauen mit
Ovarialzysten, über die eine andere
Studie kürzlich berichtete, wurden
184 per Laparoskopie und 37 per Laparotomie operiert (8). Der Zystendurchmesser lag in 76 Fällen unter
und in 145 Fällen über 5 cm. Follikelzysten, Parovarialzysten und Corpus-luteum-Zysten fanden sich histologisch in 90,8 % der Zysten mit
einem Durchmesser von weniger als
5 cm und in 60 % der Zysten mit einem Durchmesser von mehr als 7 cm
(p<0,01) (8).
Prämenopausal machten Follikelzysten, Peritonealzysten und Corpusluteum-Zysten 84,0 % der Zysten
aus, postmenopausal 81,5 % (8). Bei
Frauen mit Ovarialzysten mit einem
Durchmesser von mehr als 7 cm ist
eine Operation indiziert. Eine Periode der Beobachtung wird als akzeptabel erachtet für Patientinnen mit
Zysten, deren Durchmesser weniger
als 7 cm beträgt. Bleiben die Ovarialzysten bestehen, wird eine operative Entfernung empfohlen (8).
Für paratubare und paraovarielle Zysten gilt, dass kleine Zysten mit weniger als 3 cm Durchmesser punktiert
und koaguliert, größere Zysten exstirpiert werden (9). Bei der chirurgischen Behandlung von Endometriomen wurde in einer Studie entweder
Fensterung und Koagulation oder
Endometriosezystenausschälung vorgenommen. Dabei war die klinische
Schwangerschafts- und Rezidivrate
bei beiden Methoden gleich (10). Beachtet werden sollte, dass Postzystektomie-Ovarien bei Frauen über
35 Jahre in natürlichen und Clomifen-stimulierten Zyklen eine verminderte Ansprechbarkeit haben. Sie
produzieren jedoch eine vergleichbare Zahl von Follikeln wie nicht operierte Ovarien, wenn sie mit Gonadotropinen stimuliert werden (11).
Medikamentöse Therapie
Bei Ovarialzysten gibt es für Medikamente zwei Anwendungsbereiche:
n Therapie und
n Prävention.
Als Medikamente für die Behandlung
von Ovarialzysten sind bisher eingesetzt worden:
n Östrogen-Gestagen-Kombinationen,
n Gestagene,
n GnRH-Analoga und
n Danazol.
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In einer Studie waren 86 % der Ovarialzysten asymptomatisch, 14 % riefen Schmerzen hervor. Die Diagnosestellung erfolgte in 72 % im ersten
Trimenon und in 28 % im zweiten und
dritten Trimenon. Einfache, echoarme
Zysten fanden sich in 50 %. In über
70 % lag der Durchmesser bei mehr
als 5 cm. In 3,6 % wurde ein Borderlinetumor gefunden (6).
Indikationen sind
n rezidivierende Follikelzysten,
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n rezidivierende Corpus-luteumZysten,
n Follikel- oder Corpus-luteum-Zysten nach Clomifen-, HMG/HCGoder FSH/HCG-Behandlung und
n Frauen, die Antikoagulanzien
einnehmen müssen.
Für die Prävention von funktionellen Ovarialzysten gilt es eine sichere und kontinuierliche Suppression
der Hypothalamus-Hypophysen-OvarAchse herzustellen (12). Dies kann
erzielt werden durch
n Einphasenpräparate (Pille höher
dosiert),
n kontinuierliche Gestagene in
Dosen, die zu einer Amenorrhoe
führen, und
n GnRH-Agonisten mit Add-back.
Bei den Östrogen-Gestagen-Kombinationen sollte grundsätzlich eine
Ethinylestradioldosis von mehr als
0,03 mg täglich verwendet werden
(12, 13). Um die Bedeutung der Dosierung zu veranschaulichen, ist in
Tabelle 1 die Häufigkeit von funktionellen Ovarialzysten unter oralen
Kontrazeptiva mit unterschiedlicher
Ethinylestradioldosis dargestellt. Geeignete Östrogen-Gestagen-Kombinationen für die Prävention und die
Behandlung sind
n Einphasenpräparate:
z.B. Neo-Eunomin® und
n Zweiphasenpräparate:
z.B. Oviol®.
Bei den Gestagenen muss durch eine
kontinuierliche Behandlung in Ab-
Orale Kontrazeptiva:
funtionelle Ovarialzysten
und Ethinylestradioldosis
Pillenart
Mehrphasen
≤35 µg EE
>35 µg EE
Rate
PersonenMonate (x 10.000)
13.196,4
3,8
22.251,6
2,2
8.365,6
1,1
Tab. 1: Häufigkeit von funktionellen Ovarialzysten bei oralen Kontrazeptiva mit unterschiedlicher Ethinylestradioldosis (13).
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hängigkeit von der verwendeten Gestagendosis (oral oder parenteral)
eine Hemmung der HypothalamusHypophysen-Ovar-Achse (d.h. eine
Amenorrhoe) erreicht werden, um
die Bildung von funktionellen Ovarialzysten zu vermeiden oder vorhandene Zysten zur Rückbildung zu bringen. Die dazu nötige Dosis kann von
Frau zu Frau sehr unterschiedlich
sein. Generell gilt als Leitlinie, dass
mit zunehmendem Alter der betroffenen Frauen die Gestagendosis geringer wird, die notwendig ist, um
die Kontrolle der HypothalamusHypophysen-Ovar-Achse und die
Rückbildung der Ovarialzysten zu erzielen (12).
Bei Danazol führt eine tägliche Dosis von 600 mg bei den meisten Frauen zu einer kompletten Suppression
der Hypothalamus-Hypophysen-OvarAchse. Dies ist z.B. bei der Behandlung von Endometriosezysten gezeigt
worden (12). Für eine medikamentöse Behandlung von funktionellen
Ovarialzysten ist eine solche Behandlung aber wegen des Nebenwirkungsspektrums weniger geeignet.
pregnancy. Brit J Obstet Gynecol 110
(2003) 578–583.
7. Mettler L, Jacobs V, Brandenburg K et al.:
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Evaluation of surgery in simple ovarian
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and paraovarian cysts. JSLS 7 (2003) 101–
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Results of laparoscopic treatments of
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ovarian fenestration and coagulation. Fert
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11. Loh FH, Tan AT, Kumar J et al.: Ovarian
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Eine Behandlung mit GnRH-Agonisten bietet sich an, da damit eine anhaltende und ausgeprägte ovarielle
Suppression erreicht wird. Wegen der
Östrogenentzugserscheinungen ist
bei längerer Behandlung die Addback-Therapie hinzuzufügen.
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6. Zanetta G, Mariani E, Lissoni A et al.: A
prospektive study of the role of ultrasound
in the management of adnexal masses in
Autor
Prof. Dr. Adolf E. Schindler
Institut für Medizinische
Forschung und Fortbildung
Universitätsklinikum Essen
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