Nº 3 – Edição: Jul/Ago/Set 2011 - Sociedade Brasileira de Geriatria

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ISSN 1981-8289
Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia
Geriatria &
Gerontologia
Brazilian Geriatrics & Gerontology
Órgão Oficial de publicação científica da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
Editorial
Os editores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
artigos originais
Comparação entre diferentes pontos de corte na classificação do perfil de fragilidade de idosos comunitários . . . 130
Silvia Lanziotti Azevedo da Silva, Vanessa Gomes da Silva, Leani Sousa Máximo, João Marcos Domingues Dias,
Rosangela Correa Dias
Frequência da síndrome de imobilidade em uma enfermaria de geriatria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Carla Araujo Ribeiro, Denise de Alvarenga Marcondes e Silva, Luciano Almeida Rizzo, Maurício Miranda Ventura
Efeito de um programa de exercício resistido aquático na resistividade carotídea, qualidade de vida
e autonomia funcional de mulheres idosas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140
Yúla Pires da Silveira Fontenele de Meneses, Rodrigo Gomes de Sousa Vale, Tânia Fernandes Campos,
Armele de Fátima Dornelas de Andrade
Efeito da hidroginástica na autonomia funcional de idosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Jader de Andrade Bezerra, Neméia de Oliveira Farias, João Gomes Jácome, Aristéia Nunes Sampaio Castro, Jeane Maria Moura Costa,
Estélio Henrique Martin Dantas
Fatores relacionados à acessibilidade de idosos a medicamentos anti-hipertensivos em unidades de saúde
da família de Pernambuco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Ana Carolina Facundo Castro de Aquino, Márcio Campos de Melo, Paulo José Bezerra de Albuquerque,
Salvéa de Oliveira Campelo e Paiva
Artrite reumatoide no idoso: estudo de 35 casos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Andrea Rocha de S. Mont’Alverne, Rafael Barbieri, Renata Moreira Montenegro, Sônia Maria Alvarenga Anti,
Rina Dalva Neubarth Giorgi, Wiliam Habib Chahade
ARTIGOs de revisÃO
Imunossenescência. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Karen Cecília de Lima Torres, Patrícia de Araújo Pereira, Giselle Sabrina França de Lima, Bruno Rezende Souza,
Débora Marques de Miranda, Moisés Evandro Bauer, Marco Aurélio Romano-Silva
A postura do idoso e suas implicações clínicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Eluciene Maria Santos Carvalho, Sâmara Paula Ferreira Mota, Guilherme Pinheiro Ferreira da Silva, João Macedo Coelho Filho
Evidências da acupuntura no tratamento da dor lombar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Julio César Rigo, Ana Paula Menezes Pires, Leandro Alves de Oliveira, Silvio S. Harres, Roberta Rigo Dalacorte
meetings
instructions for authors
VOLUME 5 • NÚMERO 3 • Jul/Ago/Set 2011
ISSN 1981-8289
Geriatrics &
Gerontology
Brazilian
Official Journal of the Brazilian Society of Geriatrics and Gerontology
Editorial
The editors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
ORIGINAL ARTICLES
Comparison between different cut-off points in the classification of frailty profile in community-living elderly . . . . 130
Silvia Lanziotti Azevedo da Silva, Vanessa Gomes da Silva, Leani Sousa Máximo, João Marcos Domingues Dias,
Rosangela Correa Dias
Immobility syndrome frequence in a geriatric ward. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Carla Araujo Ribeiro, Denise de Alvarenga Marcondes e Silva, Luciano Almeida Rizzo, Maurício Miranda Ventura
Effect of a resisted aquatic exercise program on carotid resistive index, quality of life, and funcional
automomy of elderly women. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Yúla Pires da Silveira Fontenele de Meneses, Rodrigo Gomes de Sousa Vale, Tânia Fernandes Campos,
Armele de Fátima Dornelas de Andrade
Effect of water aerobics on the functional autonomy of the elderly population . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Jader de Andrade Bezerra, Neméia de Oliveira Farias, João Gomes Jácome, Aristéia Nunes Sampaio Castro, Jeane Maria Moura Costa,
Estélio Henrique Martin Dantas
Factors linked to the accessibility of the elderly to antihypertensive drugs in Pernambuco state, Brazil . . . . . . . . . . 151
Ana Carolina Facundo Castro de Aquino, Márcio Campos de Melo, Paulo José Bezerra de Albuquerque,
Salvéa de Oliveira Campelo e Paiva
Rheumatoid arthritis in the elderly: a study of 35 cases. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Andrea Rocha de S. Mont’Alverne, Rafael Barbieri, Renata Moreira Montenegro, Sônia Maria Alvarenga Anti, Rina Dalva Neubarth Giorgi,
Wiliam Habib Chahade
Reviews
Immunosenescence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Karen Cecília de Lima Torres, Patrícia de Araújo Pereira, Giselle Sabrina França de Lima, Bruno Rezende Souza,
Débora Marques de Miranda, Moisés Evandro Bauer, Marco Aurélio Romano-Silva
Posture of the elderly and its clinical implications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Eluciene Maria Santos Carvalho, Sâmara Paula Ferreira Mota, Guilherme Pinheiro Ferreira da Silva, João Macedo Coelho Filho
Evidence of acupuncture in treatment of low back pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Julio César Rigo, Ana Paula Menezes Pires, Leandro Alves de Oliveira, Silvio S. Harres, Roberta Rigo Dalacorte
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VOLUME 5 • NUMBER 3 • July/Aug/Sept 2011
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a
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Po
&
geriatria gerontologia
É a revista de maior
circulação na área de
Geriatria e Gerontologia,
com distribuição
para cerca de 2.000
associados da SBGG
Circula nas principais
bibliotecas de ciências
da saúde do País
Segue os padrões
internacionais para
indexação
Caráter interdisciplinar,
o que caracteriza o campo
de Geriatria e Gerontologia
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editorial
Um dos principais objetivos da atenção à saúde das pessoas idosas é prevenir ou adiar o aparecimento de incapacidade. Esse esforço comporta um leque amplo de possibilidades de ações e enfoques,
bem caracterizados nos artigos que compõem esta edição de Geriatria & Gerontologia.
O melhor entendimento da síndrome de fragilidade torna-se fundamental para implementação
de intervenções que possam prevenir ou reduzir o impacto da incapacidade no idoso. Um aspecto
primordial é o reconhecimento dessa condição, cujos critérios de diagnóstico vêm sendo amplamente
utilizados. No entanto, a utilidade e a generalização desses critérios precisam ser mais bem estabelecidas, particularmente pelo fato de serem dependentes de medidas antropométricas, variáveis entre
populações. Assim, o estudo de Silva et al. verificou, de forma original, as distribuições dos itens de
fragilidade de idosos brasileiros, levando em consideração os pontos de cortes ajustados pelo percentil
20 e comparando-os com os já clássicos critérios de Fried. Por sua vez, os artigos de Menezes et al. e
de Bezerra et al. ressaltam o impacto positivo da intervenção física em água, visando à melhoria e à
manutenção da capacidade funcional de idosos.
A descrição e o reconhecimento das peculiaridades do processo saúde-doença no idoso são importantes para o desenvolvimento da prática clínica geriátrica. Mont´Alverne et al. descrevem as
características clínicas e laboratoriais da artrite reumatoide após os 65 anos de idade, uma condição
relativamente pouco estudada na população brasileira e que tende a se tornar mais prevalente em
virtude do aumento da população idosa. Dois artigos de revisão discutem as complexas mudanças
moleculares, celulares e físicas que acompanham a senescência: um acerca da função imunológica, de
Torres et al., e outro abordando especificamente a postura do idoso, de Carvalho et al.
O cuidado clínico do idoso requer o manejo de condições patológicas comuns, como doenças
cardiovasculares, dor crônica, e o enfrentamento de situações extremas como a imobilidade. Grande
parte desse cuidado deveria ocorrer no nível primário de saúde, o que justifica a qualificação do atendimento nesse âmbito, como destacado por Aquino et al. em artigo sobre fatores que interferem no
acesso a medicamentos anti-hipertensivos. Rigo et al. fazem uma revisão da evidência de efetividade
da acupuntura no tratamento da dor lombar em idosos, e Ribeiro et al. chamam atenção para a frequência da síndrome de imobilidade em leitos hospitalares, com ênfase na casuística de um hospital
geral de referência em São Paulo.
Os Editores
ARTIGO ORIGINAL
Comparação entre diferentes pontos
de corte na classificação do perfil de
fragilidade de idosos comunitários
Comparison between different cut-off points in the
classification of frailty profile in community-living elderly
Silvia Lanziotti Azevedo da Silva1, Vanessa Gomes da Silva1, Leani Sousa Máximo1,
João Marcos Domingues Dias1, Rosangela Correa Dias1
RESUMO
Introdução: O diagnóstico da fragilidade é complexo e difícil. O fenótipo de Fried é uma ferramenta utilizada para
classificar os idosos segundo seu perfil de fragilidade. Dentre os cinco itens que o compõem, a redução da força de
preensão palmar, o nível de atividade física e a lentidão da marcha podem sofrer influência de características antropométricas da população. Objetivo: Comparar a classificação de fragilidade usando os pontos de corte de Fried
et al. (2001) e outros ajustados para a amostra. Métodos: Foram avaliados pelo Fenótipo de Fragilidade 125 idosos
comunitários (70,4% de mulheres, média etária de 73,77 ± 5,65 anos). Após aplicação do fenótipo, os idosos foram
classificados em frágeis, pré-frágeis ou não frágeis, inicialmente utilizando os pontos de corte utilizados por Fried
et al. (2001) no CHS. Em seguida, foram reclassificados utilizando pontos de corte adaptados pelo percentil 20 da
amostra, para os itens força de preensão manual, nível de atividade física e lentidão na marcha. Foram analisadas
a frequência de fragilidade em cada classificação e a comparação feita pelo teste qui-quadrado (X2), com α = 0,05.
Resultados: As distribuições de fragilidade foram distintas no uso dos diferentes pontos de corte, mas o grupo
de idosos pré-frágil foi o maior nas duas situações. O critério exaustão foi pontuado por 28% dos idosos nas duas
classificações. Não houve diferença significativa entre as distribuições pelo teste X2 (p = 0,356). Conclusão: Não
houve diferença significativa na distribuição de fragilidade usando os dois pontos de corte. Exaustão foi critério
frequente e não muda seu ponto de corte, justificando o resultado.
Recebido em 16/5/2011
Aceito em 9/8/2011
Palavras-chave: Idoso fragilizado, fenótipo, critérios diagnósticos.
ABSTRACT
Introduction: The diagnosis of frailty in complex and difficult. The phenotype of Fried is a tool used to classify the elderly according to his or her profile of frailty. Among it’s five items, the reduction of grip strength, level of physical activity
and slow gait speed may suffer influence of anthropometric characteristics of the population. Objective: Compare the
frequency of frailty using cutoff points of Fried et al. (2001) and others adjusted for this sample. Methods: 125 elderly
community (70.4% women, average age 73.77 ± 5.65 years) were assessed by the Phenotype of Frailty. After application
of the phenotype, the elderly were classified as frail, pre-frail and non-frail, initially using the cutoff points used by Fried
et al. (2001) in CHS. After that, they were reclassified using cutoffs adjusted by sample’s percentil 20, for grip strength,
physical activity level and slow gait speed. We analyzed the frequency of frailty in each classification and the comparison made by the chi-square test (X2), using α = 0.05. Results: The distributions of frailty were distinct when used different cutoff points, but the pre-frail group was the biggest in both situations. The exhaustion criterion was score positive
for 28% of the elderly in both classifications. There was no significant difference between the distributions according
to X2 test (p = 0.356). Conclusion: There was not significant difference in the distribution of frailty using the two cutoff
points proposed. Exhaustion criterion was frequent and does not change its cutoff point, justifying the result.
Keywords: Frail elderly, phenotype, diagnose criteria.
Endereço para correspondência: Silvia Lanziotti Azevedo da Silva • Rua João Antônio Cardoso, 157/301,
Bairro Ouro Preto – 31310-390 – Belo Horizonte, MG • Telefone: (31) 9858-2485 • E-mail: [email protected]
Universidade
Federal de Minas
Gerais (UFMG).
1
Ponto de corte na classificação de fragilidade
INTRODUÇÃO
A fragilidade tem sido reconhecida como uma síndrome geriátrica altamente prevalente, e o uso desse termo aumentou na última década tanto entre os
profissionais da saúde como na literatura científica1.
Segundo a definição proposta por Fried et al. (2001),
fragilidade caracteriza-se por um aumento da vulnerabilidade a fatores estressores que resulta da diminuição das reservas fisiológicas devido ao acúmulo de
deficiências nos múltiplos sistemas1. Para que a fragilidade fosse identificada, Fried et al. (2001) operacionalizou um Fenótipo de Fragilidade que é composto
por cinco itens1-3: redução de peso autorrelatada; redução da força de preensão palmar, exaustão autorrelatada; baixa velocidade de marcha, diminuição do
nível de atividade física1-3. Idosos que não apresentam
nenhum item positivo para fragilidade são considerados não frágeis; pontuação em um ou dois itens classificam o idoso como pré-frágil, e três ou mais itens
positivos classificam o idoso como frágil1.
Apesar do amplo uso do Fenótipo de Fragilidade, com ou sem modificações e adaptações de seus
itens em vários estudos publicados3-6, limitações
permanecem quanto à sua generalização e utilidade
clínica7-10. Os itens diminuição do nível de atividade
física, redução da força de preensão palmar e lentidão
na marcha devem ter seus pontos de corte ajustados
para cada população, pois seu cálculo varia de acordo com medidas antropométricas e estas variam entre
populações10. Assim, seus pontos de corte para fragilidade são calculados para cada estudo pelo percentil
20 (P20), que fornece valores mais adequados para a
amostra estudada.
O objetivo deste estudo foi calcular novos pontos
de corte pelo P20 para os itens diminuição do nível
de atividade física, redução da força de preensão manual e lentidão na marcha para a amostra estudada
e comparar as distribuições de fragilidade dos idosos
utilizando os pontos de corte propostos por Fried et
al. (2001) e os pontos de corte ajustados pelo percentil 20 da amostra.
METODOLOGIA
O presente estudo, de caráter transversal, é um subprojeto de um estudo maior, de amostra aleatória,
denominado Rede Fibra (Rede de Estudos de Fragilidade de Idosos Brasileiros). Seus indivíduos são uma
subamostra de 125 participantes deste estudo, selecionada ao acaso entre os 613 idosos componentes
131
do banco original da cidade de Belo Horizonte por
contato telefônico. Os critérios de inclusão foram: ter
idade igual ou superior a 65 anos ou mais; de ambos
os sexos; residentes na comunidade; que concordaram em participar do estudo e assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram
excluídos idosos que apresentaram as seguintes características: déficit cognitivo grave sugestivo de demência, avaliado pelo Miniexame do Estado Mental
(MEEM) com pontuação inferior a 17 pontos; em
uso de cadeira de rodas ou que se encontravam acamados, provisória ou definitivamente.
Após a inclusão no estudo, os idosos foram submetidos individualmente a uma única entrevista
agendada no domicílio, com duração de aproximadamente uma hora, aplicada por examinadores treinados. Foram coletados os dados autorrelatados e feitos
testes físicos previamente determinados pelo protocolo estabelecido. As entrevistas ocorreram no período
de fevereiro a julho de 2010.
Os dados relativos ao Fenótipo de Fragilidade foram avaliados pelos cinco itens propostos por Fried et
al. (2001), da seguinte forma:
1) A força de preensão palmar foi mensurada pelo
Dinamômetro Jamar (SAEHAN Hydraulic Hand
Dynamometer, modelo SH5001 – 973, Yangdeck –
Dong, PO Box 426, Masan Free Trade Zone, Masan
630-728 KOREA). Para ser considerado frágil por
esse critério, o idoso deve estar abaixo do percentil 20
da amostra total, ajustado por sexo e índice de massa
corporal (kg/m2).
2) A perda de peso foi avaliada por pergunta direta
em busca do autorrelato se o indivíduo apresentou
perda maior ou igual a 4,5 kg ou 5% do peso corporal
nos últimos 12 meses.
3) A exaustão foi verificada por meio da aplicação
de duas questões da escala de depressão do Center for
Epidemiological Studies (CES-D)11. Os participantes
foram perguntados se: “Sentiu que teve que fazer
esforço para dar conta das suas tarefas habituais?” e
“Não conseguiu levar adiante suas coisas?” As respostas são em escala Likert (nunca ou raramente = 1, às
vezes = 2, frequentemente = 3, sempre = 4). Completou o critério para fragilidade o indivíduo que pontuou 3 ou 4 qualquer uma das duas questões citadas
acima.
4) A marcha foi analisada por meio do tempo
gasto para o idoso percorrer 4,6 m dentro de uma
distância de 8,6 m livres, excluindo 2 m para a aceleração e 2 m para a desaceleração. Foi estabelecido
132
Geriatria & Gerontologia. 2011;5(3):130-5
como padrão o uso de um cronômetro Professional
Quartz Timer da marca KADIO, modelo KD 1069.
Os resultados foram ajustados por estatura e sexo e
foram considerados frágeis por esse critério aqueles
que apresentaram tempo acima do percentil 80 da
amostra.
5) O nível de atividade física foi analisado por
meio do questionário Minnesota Leisure Time Activity
Questionnaire, que inclui diversas atividades realizadas
pelo indivíduo como caminhar e práticas esportivas.
Posteriormente, foi calculado o consumo energético
em quilocalorias despendidas pelo indivíduo durante
as atividades realizadas nos últimos 15 dias. Completaram o critério para fragilidade aqueles que ficaram
abaixo do percentil 20 da amostra, ajustado por sexo1.
Os idosos que não apresentaram nenhum item
positivo para fragilidade foram considerados não frágeis; pontuação em 1 ou 2 itens considerou o idoso
pré-frágil; e se ele pontuou em mais de 3 itens, foi
considerado frágil1.
Os idosos foram classificados pela positividade
nos itens de fragilidade de acordo com os pontos de
corte propostos por Fried e, também, de acordo com
os novos pontos de corte calculados para a amostra
por meio do P20.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais n°
ETIC 0545.0.203.000-09, e todos os entrevistados
concordaram com a participação assinando o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foi realizada descrição da amostra mediante valores de proporção entre grupos, média e desvio-padrão. Os pontos de corte pelo percentil 20 para força
de preensão palmar, lentidão na marcha e nível de
atividade física foram obtidos no programa Microsoft
Excel 2007, para cada valor separadamente. A comparação entre a distribuição dos grupos na variável
nominal classificação de fragilidade foi feita pelo teste
qui-quadrado, no programa SPSS versão 15. Foram
considerados significativos valores α = 0,05.
RESULTADOS
A amostra de 125 idosos foi composta predominantemente por mulheres (70,4%), e a média de idade de
todos os indivíduos foi de 73,77 ± 5,65 anos.
Por meio do percentil 20 da amostra, novos pontos de corte foram calculados para os itens força de
preensão palmar, nível de atividade física e lentidão
na marcha (Tabela 1).
A distribuição de fragilidade foi diferente quando
foram utilizados os pontos de corte de Fried (2001) e
os pontos de corte da amostra para força de preensão
palmar, nível de atividade física e lentidão na marcha,
calculados pelo percentil 20 (Tabela 2). O número
de indivíduos pré-frágeis foi maior (69 indivíduos)
quando foram usados os pontos de corte de Fried
(2001) e diminuiu para 61 indivíduos quando foram
usados os pontos de corte da amostra. Neste caso,
aumentou-se a frequência dos frágeis, de 11 para 13
indivíduos, e também dos não frágeis, que totalizavam 45 indivíduos quando foram usados os pontos
de corte de Fried (2001), e 51 idosos passaram a ser
considerados não frágeis com a nova divisão. Porém,
mesmo com a diminuição do grupo de idosos pré-frágeis, estes foram os mais presentes nas duas classificações realizadas, sendo considerados pré-frágeis 55,2%
dos idosos com os pontos de corte de Fried (2001) e
48,8% no percentil 20 da amostra (Tabela 2).
Tabela 1. Novos pontos de corte para preensão palmar, nível de atividade física e lentidão na marcha calculados pelo
P20 da amostra (n = 125)
Mulheres
Homens
IMC
Força de preensão (kgf)
IMC
Força de preensão (kgf)
< 24
≤ 14,79
< 24
≤ 21,33
24,1-27,3
≤ 16,13
24,1-26,1
≤ 25,96
27,4-31,24
≤ 14,72
26,2-29,5
≤ 31,06
> 31,24
≤ 18,86
> 29,6
≤ 32,06
Altura (m)
Tempo da marcha (s)
Altura (m)
Tempo da marcha (s)
≤ 1,53
5,72
≤ 1,70
5,31
> 1,53
5,63
> 1,70
5,27
Gasto calórico (kcal)
≤ 561,43
Gasto calórico (kcal)
≤ 1315,14
P20: percentil 20; kgf: quilogramas força; s: segundos; m: metros.
133
Tabela 2. Distribuição dos níveis de fragilidade com diferentes pontos de corte (n = 125)
Fried et al. 2001 (n/%)
Percentil 20 (n/%)
X2
p
Não frágeis
45 (36%)
51 (40,8%)
1,764
0,356
Pré-frágeis
69 (55,2%)
61 (48,8%)
Frágeis
11 (8,8%)
13 (10,4%)
Ao comparar a distribuição entre os três grupos
com os dois pontos de corte, a diferença encontrada
pelo teste X2 não foi estatisticamente significante (p =
0,356) (Tabela 2).
Em relação aos itens do Fenótipo, suas frequências variaram com o uso dos dois diferentes pontos
de corte. O item mais frequente na distribuição pelo
ponto de corte de Fried (2001) foi a força de preensão manual, positivo em 36% dos indivíduos. Com a
classificação feita pelos pontos de corte pelo P20 da
amostra, o item mais frequente passou a ser a exaustão, seguida pela força de preensão manual (Tabela 3).
Tabela 3. Distribuição por dos itens positivos do fenótipo
com diferentes pontos de corte na amostra total (n = 125)
Fried et al.
2001 (n/%)
Percentil 20
(n/%)
Força de preensão manual
32 (25,5%)
45 (36%)
Lentidão na marcha
26 (20,8%)
12 (9,6%)
Gasto calórico
24 (19,2%)
19 (15,2%)
Perda de peso
19 (15,2%)
19 (15,2%)
35 (28%)
35 (28%)
Exaustão
DISCUSSÃO
Embora haja um reconhecimento universal da síndrome de fragilidade entre os profissionais da área de
geriatria e gerontologia, há um obstáculo importante
no desenvolvimento de intervenções específicas devido à falta de consenso no que se refere à definição de
fragilidade e sua generalização em estudos e na prática
clínica5. Sabe-se que uma boa definição de fragilidade
deveria ser multidimensional, deixar claro que a fragilidade é um processo dinâmico, predizer desfechos
adversos para a saúde do idoso e ser prática para aplicação clínica12. A forma de avaliação deve, ainda, ser
utilizável em outras populações e grupos étnicos, o
que é um passo importante para a identificação clínica dessa síndrome geriátrica13.
Três dos cinco critérios de fragilidade – redução da
força de preensão palmar, lentidão na velocidade de
marcha e diminuição no nível atividade física – são
passíveis de intervenção direta dos profissionais da
área de fisioterapia e outras, permitindo a prevenção
ou até mesmo a melhora desses parâmetros, evitando-se, dessa maneira, a instalação ou progressão da síndrome da fragilidade14. Contudo, esses itens devem
ter seus pontos de corte ajustados para cada população, pois seu cálculo varia de acordo com medidas antropométricas e estas variam entre elas. Dessa forma,
os pontos de corte para fragilidade devem ser calculados por meio do P20, já que este fornece valores mais
adequados para a amostra estudada14.
Ao adaptarem-se os critérios de fragilidade para
a amostra estudada, foram encontradas diferenças na
sua distribuição quando foram utilizados os pontos
de corte de Fried e os pontos de corte da amostra para
força de preensão palmar, nível de atividade física e
lentidão na marcha. Achado semelhante foi encontrado em outro estudo, que revisou os itens e apontou
para a importância da adaptação dos pontos de corte
para a correta previsão por eles dos desfechos adversos
comumente associados à fragilidade, como hospitalização, morte e incapacidade14.
O número de indivíduos pré-frágeis foi maior
quando foram usados os pontos de corte de Fried e
diminuiu no uso dos pontos de corte da amostra para
os mesmos itens, aumentando, nesse caso, os frágeis e
também não frágeis. Isso pode ter ocorrido pela própria adaptação dos pontos de corte, criando um panorama mais fidedigno da população estudada. Essa
prevalência maior de idosos pré-frágeis é semelhante
à encontrada em estudos internacionais1,3.
A força de preensão manual tem sido repetidamente considerada como ferramenta importante de
avaliação de fragilidade14. Pesquisas recentes concluíram que a força de preensão foi um poderoso preditor
de autopercepção, fadiga, incapacidade, morbidade e
mortalidade14,15. A redução da força de preensão manual tem sido explorada como uma manifestação inicial de fragilidade e pode estar presente antes mesmo
do surgimento de outras incapacidades funcionais,
como a diminuição da velocidade de marcha15. Uma
das principais limitações da avaliação desse item é a
padronização de dinamômetros para uso em diferentes populações16.
134
A frequência da força de preensão manual foi
menor no P20, já que os novos pontos de corte calculados para a amostra foram mais baixos se comparados aos pontos de corte de Fried, assim, muitos
idosos deixaram de pontuar neste item. O estudo de
Rothman17 encontrou que o item redução da força
de preensão manual foi mais frequente durante todo
o acompanhamento, com ajuste dos pontos de corte
para a amostra, porém a população de seu estudo era
mais semelhante à do Cardiovascular Health Study1
que à do presente estudo.
Estudos recentes consideram o uso da diminuição
da velocidade de marcha como um critério para a fragilidade17-23. A avaliação da velocidade da marcha e da
identificação de um limite específico de velocidade de
marcha lenta pode identificar uma população vulnerável de idosos com risco de desfechos clínicos adversos, tais como o desenvolvimento de incapacidades,
demência, mortalidade, institucionalização e quedas,
em que estratégias preventivas possam ser implementadas19. No presente estudo, a frequência de lentidão
na marcha foi maior após os ajustes dos pontos de
corte, já que o ponto de corte do P20 foi superior, indicando que os idosos deveriam ser mais rápidos para
não pontuarem positivamente nesse item.
A velocidade de marcha pode representar o instrumento de avaliação mais adequada de um único item
de fragilidade a ser implementado na prática clínica
usual. A avaliação da velocidade da marcha em ritmo
normal é uma medida rápida, segura, fácil, barata e
altamente confiável, com capacidade para identificar
idosos em risco de desfechos clínicos por mais tempo19.
A exaustão tem sido recentemente explorada
como um instrumento único de avaliação de fragilidade, com resultados contraditórios13, e é verificada
por meio da aplicação de duas escalas de depressão
do Center for Epidemiological Studies (CES-D)11.
O critério exaustão foi muito frequente nas duas classificações e, já que é verificado pela aplicação de duas
escalas, seu cálculo não varia de acordo com medidas
antropométricas. Por isso, esse critério não é alterado nas diferentes classificações, o que pode explicar
a diferença encontrada pelo teste X2, a qual não foi
estatisticamente significante.
Diante do crescimento dos estudos acerca da síndrome da fragilidade entre idosos em todo o mundo,
seu método de avaliação e acompanhamento deve ser
bem definido e válido, adaptando-se bem a diversas
populações13. Como ainda não há estudos com população brasileira que considerem os pontos de corte
pelo percentil 20 para aqueles itens do fenótipo que
podem sofrer influência de dados antropométricos
entre populações distintas, o ajuste pelo percentil 20
de cada amostra seria adequado.
CONFLITO DE INTERESSE
Os autores declaram não possuir conflito de interesse
na sua realização e publicação.
Apoio: Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq) e Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (Fapemig).
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ARTIGO ORIGINAL
Frequência da síndrome de imobilidade
em uma enfermaria de geriatria
Immobility syndrome frequence in a geriatric ward
Carla Araujo Ribeiro1, Denise de Alvarenga Marcondes e Silva1,
Luciano Almeida Rizzo1, Maurício Miranda Ventura1
RESUMO
Introdução: O envelhecimento populacional é um fenômeno de abrangência mundial. O aumento do número de
idosos eleva as possibilidades de aparecimento das doenças crônico-degenerativas, com consequente perda da
funcionalidade e imobilidade. As causas da imobilidade são multifatoriais, predominando as neurológicas e musculoesqueléticas. Objetivo: Estimar a frequência da síndrome da imobilidade na enfermaria de geriatria do Hospital
do Servidor Público Estadual. Materiais e métodos: Durante o período de 24 de agosto a 24 de setembro de 2009
foram avaliados todos os pacientes internados na enfermaria de geriatria, a fim de identificar quais preenchiam critérios diagnósticos para síndrome da imobilidade. Resultados: De 47 pacientes, doze (12/25,53 %) preencheram critérios para síndrome da imobilidade, sendo onze (11/91,6%) do sexo feminino, com uma média de idade de 85,3 anos.
Em relação ao motivo que levou esses pacientes à internação hospitalar, a maioria, 75% dos casos, foi em decorrência de causas infecciosas: broncopneumonia (5/41,66%) e infecção urinária (4/33%). Conclusão: Comparando
a população de pacientes com síndrome de imobilidade e a população geral da enfermaria de geriatria, observou-se
pouca diferença quanto à idade, 85,3 e 83,1 anos, e ao tempo de internação, 12,08 e 12,47 dias, respectivamente.
Em relação à mortalidade, observaram-se 50% para aqueles portadores de síndrome de imobilidade e 25% para
a população em geral. Novos estudos abordando essa temática são de suma importância para eleger prioridades,
gerando menor taxa de iatrogenia, promovendo melhorias na abordagem clínica e familiar desses pacientes.
Aceito em 2/8/2011
Palavras-chave: Prevalência, idoso, assistência terminal, demência.
ABSTRACT
Introduction: Population aging is a world-wide phenomenon. Increasing number of elderly elevate rates of chronic
degenerative diseases, with loss of functionality and immobility. The causes of impaired mobility are multifactorial, predominantly neurological and musculoskeletal. Management and prevention of immobility syndrome is interdisciplinary.
Objective: To determine the prevalence of the immobility syndrome in Hospital do Servidor Público Estadual geriatric
ward. Materials and methods: From August 24 to September 24 of 2009, all patients admitted in geriatric ward were
evaluated, in order to identify which of them fulfilled diagnostic criteria for the immobility syndrome. Results: Of 47 patients, twelve of them (12/25.53%) met criteria for the immobility syndrome. Eleven (11/91.6%) were females, with mean
age of 85.3 years. Regarding the reason for admission at the geriatric ward, 75% were infectious etiologies: pneumonia
(5/41.66%) and urinary tract infection (4/33%). Conclusion: When comparing patients with immobility syndrome and
general population of this geriatric ward, there was little difference in age, 85.3 and 83.1 years, and the hospitalization
stay, 12.08 and 12.47 days, respectively. Mortality observed was 50% for those patients with immobility syndrome and
25% for the general population geriatric ward. Further studies addressing this issue are important to choose its priorities,
with lower rates of iatrogenic, promoting improvements in clinical and familiar approaches of this population.
Keywords: Prevalence, aged, terminal care, dementia.
Endereço para correspondência: Rua Pedro de Toledo, 1800, 8º andar/ala ímpar, Moema –
04039-004 – São Paulo, SP • E-mails: [email protected], [email protected]
Serviço de Geriatria
do Hospital do Servidor
Público Estadual
Francisco Morato de
Oliveira (HSPE-FMO).
1
137
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
O envelhecimento populacional é um fenômeno de
abrangência mundial. No período entre 2000 e 2050,
ocorrerá o mais rápido incremento na população de
idosos, que saltará de 5,1% para 14,2%1.
Trata-se de um estudo observacional, prospectivo,
não intervencionista, realizado na enfermaria do Serviço de Geriatria do Hospital do Servidor Público
Estadual, que é constituída por 34 leitos. Durante o
período de 24 de agosto a 24 de setembro de 2009 foram avaliados todos os pacientes internados a fim de
identificar quais e quantos deles preenchiam critérios
diagnósticos para síndrome da imobilidade, a saber:
presença dos dois critérios maiores – declínio cognitivo e múltiplas contraturas – e pelo menos dois dos
quatro menores – disfagia, afasia, úlcera por pressão
e dupla incontinência4. As características demográficas e clínicas dos indivíduos que preenchiam critérios
para imobilismo foram comparadas com aquelas dos
demais pacientes internados na mesma enfermaria.
Embora representem menos de 10% da população brasileira, indivíduos com mais de 60 anos são
os maiores usuários do sistema de saúde, sendo responsáveis pela ocupação de metade dos leitos hospitalares. Além disso, frequentemente as internações
são prolongadas. Como consequência, registram-se
maiores taxas de declínio funcional, institucionalização e morte.
O aumento da longevidade propicia o aparecimento de doenças crônicas, doenças agudas incapacitantes e inatividade. Patologias crônicas atingem
75,5% dos idosos, dos quais 60,5% são do gênero feminino2. A imobilidade corresponde a uma síndrome
geriátrica, acometendo indivíduos com enfermidades
incapacitantes, o que culmina na supressão dos movimentos articulares. As causas do comprometimento
da mobilidade são multifatoriais, predominando as
neurológicas e musculoesqueléticas3.
Os prejuízos dessa afecção para o organismo são
diversos: redução de massa muscular e óssea, acúmulo
de secreção pulmonar, infecções de repetição, alterações metabólicas, obstipação intestinal, desnutrição,
úlceras de pressão, depressão e isolamento social3.
Os critérios para o diagnóstico da síndrome da
imobilidade dividem-se em maiores e menores. Entre os critérios maiores, incluem-se déficit cognitivo e
contraturas múltiplas. Em relação aos critérios menores, são encontradas: úlcera de pressão, disfagia, dupla
incontinência e afasia4.
Por terem caráter etiológico multifatorial, a abordagem e a prevenção da síndrome da imobilidade
são interdisciplinares. Em todas as esferas de atendimento ao idoso, seja ambulatorial, domiciliar, hospitalar ou em instituições de longa permanência, e
nas variadas condições clínicas, é essencial avaliação
funcional completa abordando desde questões potenciais causadoras de danos à mobilidade até incapacidade grave5.
O objetivo deste estudo foi determinar a frequên
cia da síndrome da imobilidade na enfermaria de
geriatria do Hospital do Servidor Público Estadual.
Além disso, procurou-se identificar as principais causas de imobilismo nessa população.
Após elaboração do protocolo de pesquisa, este foi
submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital do Servidor Público Estadual.
RESULTADOS
No decorrer de um mês, 47 pacientes passaram pela
enfermaria, dos quais doze (12/25,53%) preencheram critérios para síndrome da imobilidade, sendo
onze (11/91,6%) do sexo feminino e idade média de
85,3 anos. A tabela 1 mostra a frequência diária dos
pacientes portadores da síndrome, totalizando uma
média de 15,25% durante o período analisado. Em
relação aos critérios diagnósticos, todos apresentaram declínio cognitivo, contraturas múltiplas e dupla incontinência. Nove (9/75%) eram portadores
de afasia e oito (8/66,6%), de úlceras de pressão.
O tempo médio de internação foi de 12 dias, com
quatro (4/33,33%) altas e quatro (4/33,33%) óbitos.
Os demais permaneceram internados após o término
do levantamento.
A população usualmente internada em nossa enfermaria tem uma média de idade pouco menor (83,1
anos). Durante esse mesmo período, a média de internação foi de 12,47 dias, com taxa de mortalidade de 25%.
Em relação ao motivo que levou os pacientes
com síndrome de imobilidade à internação hospitalar, a maioria, 75% dos casos, foi decorrente de
causas infecciosas: broncopneumonia (5/41,66%) e
infecção urinária (4/33) (Tabela 2). Das doenças associadas, as mais prevalentes foram: hipertensão arterial (7/58,33%), doença de Alzheimer (5/41,66%),
diabetes melito (4/33,33%), insuficiência cardíaca
138
congestiva (3/25%), demência vascular (3/25%),
insuficiência renal crônica (2/16,66%), sequela de
acidente vascular encefálico isquêmico (2/16,66%),
doença de Parkinson (1/8,33%) e complicações referentes à doença vascular periférica (1/16,66%).
A respeito da população geral internada em nosso
serviço, observou-se que o motivo de internação também foi por causas infecciosas: pneumonia (31,14%)
e infecção urinária (31,14%). As comorbidades associadas foram: síndrome demencial (29,5%), sequelas
de acidente vascular cerebral (9,8%), insuficiência
cardíaca congestiva e doença pulmonar obstrutiva
crônica (4,9%).
Tabela 1. Porcentagem diária de pacientes portadores
da síndrome de imobilidade
Data
24/ago
25
26
27
28
29
30
31
1/set
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Nº de
pacientes
internados
31
31
29
31
32
32
32
32
31
31
31
29
31
32
31
31
32
32
32
32
32
31
31
30
26
32
31
31
30
29
29
32
Pacientes com Prevalência diária
síndrome da
(síndrome da
imobilidade
imobilidade)
6
19,35
6
19,35
5
17,24
5
16,12
5
15,62
5
15,62
5
15,62
6
18,75
5
16,12
5
16,12
5
16,12
4
13,79
4
12,9
4
12,5
4
12,9
4
12,9
4
12,5
6
18,75
6
18,75
5
15,62
5
15,62
5
16,12
5
16,12
5
16,66
4
15,38
4
12,5
4
12,9
4
12,9
4
13,33
4
13,79
4
13,79
4
12,5
Tabela 2. Causas da internação dos pacientes com
síndrome da imobilidade
Broncopneumonia
ITU
Diarreia
Hiponatremia
ICC
Desidratação
Úlcera de pressão infectada
5/41,66%
4/33,33%
1/8,3%
1/8,3%
1/8,3%
1/8,3%
1/8,3%
ITU: infecção do trato urinário; ICC: insuficiência cardíaca congestiva.
8
7
6
5
4
3
2
1
0
7
5
4
3
3
2
S
HA
DA
DM
ICC
DV
IRC
2
1
Ei
ão
AV utaç
p
Am
HAS: hipertensão arterial sistêmica; DA: doença de Alzheimer; DM: diabetes
melito; ICC: insuficiência cardíaca congestiva; DV: demência vascular; IRC:
insuficiência renal crônica; AVEi: acidente vascular encefálico isquêmico.
Gráfico 1. Comorbidades apresentadas pelos pacientes
com síndrome da imobilidade.
DISCUSSÃO
Após a análise dos dados, o perfil da população estudada pôde ser delineado com maior fidedignidade.
Em relação à idade média/tempo de internação,
verificou-se 85,3 anos/12,08 dias para os indivíduos
com síndrome da imobilidade e 83,1 anos/12,47
dias para a população geral internada na enfermaria de geriatria. Inicialmente, recebemos esses dados
com incredulidade. A princípio, imaginávamos que
os pacientes com diagnóstico de imobilidade fossem de faixa etária superior e com maior tempo de
internação, quando comparados aos outros indiví
duos da mesma enfermaria. Entretanto, concluímos
que, mesmo naqueles sem critérios para síndrome
da imobilidade, coexistem elevadas taxas de doenças
crônico-degenerativas, sequelas de insultos vasculares
cerebrais, cardiopatias e doenças pulmonares debilitantes, que contribuem para um tempo de internação
elevado, mesmo para a população em geral.
Na tentativa de justificar esses resultados, podem-se inferir algumas hipóteses. Primeiro, nem todos os
indivíduos com perda de funcionalidade evoluirão
para imobilismo. Cabe aqui salientar que o idoso precisa ser abordado com tenacidade nas esferas biológica, psíquica e social, principalmente na vigência de
patologias que culminam com perda da mobilidade e
dependência de terceiros. Apoio familiar, boa condição socioeconômica, assistência médica multidisciplinar e aderência à terapêutica proposta são exemplos
de fatores que podem ser decisivos em evitar ou retardar a instalação de imobilidade.
Por causa de condições comórbidas mais prevalentes, pacientes acima de 60 anos internam-se rotineiramente para tratamento de agudizações de suas
patologias crônicas, as quais precisam ser adequadamente abordadas, sob pena de prejuízos funcionais
não passíveis de serem revertidos. Todos esses fatores
podem estar envolvidos isoladamente ou em conjunto no desenvolvimento de imobilidade.
Um diferencial importante, esse sim observado de
forma bastante consistente, foi a mortalidade de 50%
conferida aos pacientes com síndrome da imobilidade, contra 25% para a população em geral. Ambos
os índices são relativamente elevados quando comparados com dados obtidos em outras enfermarias,
mas são reflexo da gravidade dos pacientes internados
em nosso setor, com avançado comprometimento
funcional, como já explanado previamente. Talvez
esse fato também contribua para um encurtamento
do tempo de internação, pois pacientes portadores de
síndrome de imobilidade, por serem extremamente
graves e comprometidos, reagem de maneira débil aos
estressores ambientais, como infecções virais e bacterianas ou descompensação de doenças preexistentes,
como insuficiência cardíaca congestiva e doença pulmonar obstrutiva crônica.
139
Diante desses fatos, é óbvio que a discussão inicial em relação a como cuidar desses pacientes tem a
ver com uma reflexão de nossas intenções. Em outras
palavras, deveríamos nos questionar sobre o que pretendemos ao abordar um paciente com síndrome de
imobilidade: simplesmente prolongar seu tempo de
vida ou provê-lo de cuidados voltados exclusivamente
ao seu bem-estar, mesmo que seu tempo de vida seja
extremamente exíguo? Nessa temática, pode-se questionar a realização de terapêuticas com cunho invasivo, que muitas das vezes têm como único estratagema
prolongar a vida do paciente, renegando o bem-estar
físico e mental para segundo plano.
Não foi, de fato, objetivo deste estudo responder
a essas questões. Entretanto, conhecer em profundidade todos os aspectos da população com a qual lidamos é essencial para trilharmos caminhos opostos a
condutas meramente iatrogênicas.
Certamente, novos estudos voltados a essa problemática serão conduzidos, contribuindo para sanar
dúvidas e minorar o sofrimento desse grupo.
REFERÊNCIAS
1. Datasus [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde (BR) [citado 29
set. 2010]. Apresenta: Indicadores Demográficos segundo o IBGE
e Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS). Disponível em: http://www.datasus.gov.br/catalogo/sihsus.htm.
2. Ando F. Strategies to reduce bed-ridden or house-bound elderly
people in Japan. Nippon Ronen Igakkai Zasshi. 2004;41(1):61-4.
3. Biolo G, Piccoli A, Zanetti M. Metabolic consequence of physical
inactivity. J Ren Nutr. 2005:15(1)49-53.
4. Siqueira AB, Cordeiro RC. Imobilidade In: Ramos LR, Toniolo Neto
J. Guia de Medicina Ambulatorial e Hospitalar Unifesp – Escola
Paulista de Medicina – Geriatria e Gerontologia. São Paulo: Manole; 2005. cap. 21.
5. Freitas EV, Py L, et al. Tratado de geriatria e gerontologia. 2. ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. cap. 100, p. 973-80.
ARTIGO ORIGINAL
Efeito de um programa de exercício
resistido aquático na resistividade
carotídea, qualidade de vida e
autonomia funcional de mulheres idosas
Effect of a resisted aquatic exercise program on carotid resistive
index, quality of life, and funcional automomy of elderly women
Yúla Pires da Silveira Fontenele de Meneses1, Rodrigo Gomes de Sousa Vale2,
Tânia Fernandes Campos3, Armele de Fátima Dornelas de Andrade4
RESUMO
Objetivo: Verificar o efeito da prática de um programa de exercício aquático resistido na resistividade carotídea,
na qualidade de vida e na autonomia funcional de idosas. Método: A amostra foi de 35 mulheres com idade de
68,67 ± 4,52, alocadas em grupo de intervenção (GH = 22) e grupo controle (GC = 13). Foi avaliada a resistência
das artérias carótidas pelo método de ultrassom Doppler, a qualidade de vida pelo questionário WHOQOL-100 e
a autonomia funcional por meio de quatro testes que simulam atividades da vida diária. O programa de exercício proposto durou 12 semanas com intensidade moderada controlada pela escala de percepção de esforço de
OMNI-RES. Resultados: A resistividade carotídea e a qualidade de vida não sofreram modificações significativas.
Obteve-se significância na autonomia funcional no teste de C10m com redução no tempo de execução, p = 0,002
após intervenção. Correlação entre o índice geral de autonomia funcional e índice de resistividade carotídeo, p =
0,000 em pré-teste e correlação positiva entre o teste levantar da posição de decúbito ventral e os domínios 2 e 6
da qualidade de vida em pós-teste. Conclusão: O programa de exercício aquático resistido proposto não foi capaz
de reduzir a resistência da artéria carótida e causar melhorias significativas na qualidade de vida de idosas quando
avaliadas isoladamente. Contudo, houve correlação entre autonomia funcional e qualidade de vida de idosas após
a prática regular de exercício resistido aquático.
Aceito em 13/10/2011
Palavras-chave: Resistência arterial, qualidade de vida, idoso, exercício aquático.
ABSTRACT
Objective: Verify the effects of the practice of an aquatic exercise program resisted in the resistivity carotid, life
quality and functional autonomy of elderly. Method: The sample was taken based on 35 women with 68.67 ± 4.52
years old, allocated in intervention group (HG = 22) and control group (CG = 13). The carotid arterial resistance was
availed by the method of Doppler ultrasound, the life quality through the questioner WHOQOL-100 and the functional
autonomy through four experiences which simulate day a day activities. The proposed exercise program lasted 12
weeks with moderate intensity controlled for the OMNI-RES effort perception scale. Results: The carotid resistivity
and the life quality didn’t suffer significant changes. Significance was obtained on the functional autonomy in the
procedure C10m with the reduction in the execution time, p = 0.002 after intervention. Correlation between the
general functional autonomy index and the carotid resistivity index, p = 0,000 at before procedure and positive correlation between the standing up from the ventral decubiti position procedure and the domains 2 and 6 of life quality
after procedure. Conclusion: The proposed resisted aquatic exercise program wasn’t capable of reduce the carotid
arterial resistivity and cause significant improvement on elderly life quality when singly aviated. However there was
correlation between functional autonomy and elderly life quality after aquatic resisted exercise regular practice.
Keywords: Arterial resistance, life quality, elderly, aquatic exercise.
Endereço para correspondência: Yúla Pires da Silveira Fontenele de Meneses • Rua Wilson Soares, 242,
São Cristóvão – 64052-310 – Teresina, PI • Telefone: (86) 3233-5633 • E-mail: [email protected]
Universidade
Estadual do Piauí
(UESPI), Faculdade
NOVAFAPI, Programa
de Pós-Graduação
em Ciências da Saúde
da Universidade
Federal do Rio Grande
do Norte (UFRN).
2
Universidade
Estácio de Sá, Rio
de Janeiro, RJ.
3
UFRN.
4
Universidade Federal
de Pernambuco (UFPE),
Programa de PósGraduação em Ciências
da Saúde da UFRN.
1
Exercício aquático em idosas
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
Fatores de risco arteriocoronarianos promovem aterosclerose nas artérias carótidas provocando condições
crônicas que reduzem o desempenho nas atividades
da vida diária (AVDs) em pessoas idosas, reduzindo
o fluxo sanguíneo e, consequentemente, o aporte de
oxigênio para o cérebro. As funções mecânicas e a tolerância ao esforço físico se tornam diminuídas nos
indivíduos à medida que essas lesões avançam1,2.
Amostragem
Durante o processo de envelhecimento, essas alterações afetam tanto o aspecto funcional como o estrutural do sistema vascular, comprometendo grandes
artérias, exercendo importante papel nas patologias
cardiovasculares. A formação de placas ateromatosas
na camada íntima das artérias carótidas conduz a um
aumento na resistência arterial devido ao estreitamento da luz do vaso3,4.
O aumento da resistividade nas artérias é um processo comum nessa fase da vida e pode estar relacionado a vários fatores, dentre os quais se destacam a
hereditariedade de doenças crônicas como hipertensão e diabetes e hábitos de vida como sedentarismo e
alimentação. Esses aspectos, quando em desequilíbrio,
tornam a parede dos vasos permeáveis às substâncias
formadoras de estenoses como colágenos, cálcio,
substâncias gordurosas, entre outras, promovendo
inflamação endotelial3. Essa inflamação pode comprometer a complacência das artérias, influenciando
negativamente no índice de resistividade carotídeo4.
Resultados não conclusivos mostram o efeito positivo do exercício físico na forma de condicionamento
cardiorrespiratório sobre as inflamações crônicas em
pessoas idosas5, sendo recomendado como promotor
de saúde em prol da satisfação geral de praticantes
sedentários e atuando favoravelmente no sistema
cardiovascular, na captação máxima de oxigênio, nas
funções hemodinâmicas centrais, no sistema nervoso
autônomo e no sistema vascular periférico4,6.
Estudos recentes sobre o exercício resistido em
terra e na água têm demonstrado ganhos na aptidão
física geral, principalmente relacionado a equilíbrio e
coordenação, resultando em melhorias na autonomia
funcional e na qualidade de vida (QV) de idosos7,8, enquanto a função vascular é beneficiada pelas características do meio líquido favorecendo o retorno venoso8.
Diante disso, este estudo teve por objetivo verificar o efeito de um programa de exercício resistido
aquático na resistência da artéria carótida, na QV e na
autonomia funcional de mulheres idosas.
141
A amostra foi selecionada aleatoriamente entre idosas participantes de programa social da prefeitura de
Teresina, Piauí. O critério de inclusão era ser do sexo
feminino, ter idade entre 60 e 79 anos e ser sedentária. Como critério de exclusão, foram considerados
a presença de patologia crônica que impossibilitasse
responder ao questionário de QV e impedisse de rea
lizar os testes de autonomia funcional e o exame de
Doppler com independência e um número de falta às
práticas superiores a 10% do total.
As idosas foram alocadas em dois grupos; o primeiro foi considerado grupo de intervenção com aulas de hidroginástica (GH = 22) e o segundo, o grupo
controle (GC = 13). Foi escolhido o sexo feminino
por causa das perdas hormonais e demais modificações morfofuncionais do período pós-menopausa,
que geram déficits no sistema cardiorrespiratório e
neuromuscular.
Este estudo foi aprovado por Comitê de Ética Institucional, e as idosas assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Procedimentos
O questionário PAR-Q (Physical Activity Readiness
Questionnaire)9 para liberação para a prática de exercício físico foi aplicado aos grupos. Foi avaliada a massa
corporal e a estatura em balança antropométrica com
estadiômetro (Filizola, Brasil). Foram aferidas as circunferências de cintura e quadril com fita métrica da
marca Sanny. Foram aplicados questionário de QV e
testes de autonomia funcional.
Artéria carótida interna
Para a avaliação das artérias carótidas, utilizou-se o
método de ultrassom Doopler, por meio do aparelho de alta resolução com Doppler e com Transdutor
Linear de 7,5 Mz (Medson, modelo Sonoace 8000).
Foi registrado o índice de resistividade das artérias carótidas interna direita (IRCID) e esquerda (IRCIE),
resultante da fórmula matemática10:
índice de resistividade (IR) = velocidade do pico
sistólico (Vsist) – velocidade diastólica final (Vdiast)
/ velocidade do pico sistólico (Vsist)
A carótida escolhida para análise foi a interna, porque irriga o cérebro, ficando suscetível à aglomeração
142
de substâncias devida à redução nos níveis de óxido
nítrico (antioxidante) durante o envelhecimento.
Os volumes sanguíneos foram registrados no ponto médio das artérias carótidas, medidos em centímetros por segundo. Para tanto, cada idosa foi convidada
a deitar-se em decúbito dorsal e o aparelho de mensuração foi colocado sobre as artérias a serem avaliadas,
registrando a presença de placas ateromatosas com os
respectivos graus de obstrução.
Qualidade de vida
A QV foi avaliada por meio do questionário WHOQOL-10011, que avalia seis domínios do desenvolvimento humano (físico, psicológico, nível de
independência, relações sociais, ambiente e aspectos
espirituais) e o índice geral de QV (Faceta 25). Após
explicação coletiva, cada idosa respondeu ao questionário individualmente.
A piscina tinha profundidade de 1,10 a 1,40 metros, com declive suave, com o nível da água na linha
axilar. As idosas ficavam dispostas de forma que os
dois pés ficassem na mesma profundidade para não
sofrer interferência do declive do piso da piscina.
A temperatura da água ficava entre 28ºC e 30ºC e a
temperatura ambiente entre 32ºC e 34ºC.
Nas duas primeiras semanas, não foram utilizadas
sobrecargas adicionais; a sobrecarga do próprio corpo, a da água, a amplitude e a velocidade médias de
execução dos exercícios foram suficientes para atingir
o objetivo de adaptação ao meio líquido.
Tabela 1. Programa de treinamento aquático
Tempo de atividade
Exercícios aquáticos
Aquecimento
10 minutos
Exercícios de alongamento dinâmico
em deslocamento; saltitos com
movimentos variados de braços e
pernas
Corridas variadas sem e com o auxílio
dos braços
Exercícios resistidos
30 minutos
Método de alternância de seguimentos
entre membros inferiores, superiores
e tronco com movimentos de flexão,
extensão, abdução, adução e rotações
realizados no mesmo lugar e em
deslocamento
Alongamento
5 minutos
Alongamentos estáticos a partir
de estiramentos da musculatura
trabalhada; exercícios respiratórios e
de soltura
Autonomia funcional
A avaliação da AF foi realizada por meio de quatro
testes que simulam AVDs: LPS = levantar da posição sentada, cinco vezes seguidamente, em cadeira de
50 centímetros de altura, do assento ao solo12; LCLC
= levantar da cadeira e locomover-se pela casa, perfazendo um circuito formado por dois cones e uma
cadeira, previamente demonstrado qual deveria ser
percorrido duas vezes ininterruptamente13; C10m =
caminhar 10 metros medidos com trena (Sunico) de
7 metros14; LPDV = levantar da posição de decúbito
ventral estando sobre dois colchonetes e com os braços ao longo do corpo15; foi calculado o IG (índice
geral de autonomia funcional) pela fórmula abaixo
apresentada16:
IG = [(C10m + LPS + LPDV) X2 + LCLC]
3
Registrou-se, em segundos, o menor tempo de
duas tentativas de execução em cada teste, utilizando-se um cronômetro (Casio).
Intervenção
O programa de exercício aquático proposto durou 12
semanas, com programação de atividade neuromuscular predominantemente, envolvendo resistência
muscular localizada e flexionamento em três sessões
semanais em dias alternados no turno da manhã.
Cada sessão tinha duração de 40 minutos e intensidade média controlada por meio da tabela de percepção
subjetiva de esforço Omni-Res17 com percepção mantida entre 4 e 7.
Cada exercício tinha duração de 1,5 minuto, perfazendo duas séries de cada exercício, alternando os
seguimentos corporais. A partir da terceira semana,
passou-se a utilizar materiais de baixa densidade em
borracha EVA, para exercícios em flutuação; para aumentar a sobrecarga dos membros superiores, halteres
e luvas; aquatubos e tornozeleiras para os membros
inferiores. Aumentou-se a intensidade dos exercícios, que passaram a ter 1 minuto de duração, com
incentivos constantes para a melhoria na execução e
aumento da força a ser aplicada em cada atividade
proposta, objetivando manter intensidade moderada
na percepção de esforço.
O grupo controle foi orientado a não fazer nenhum tipo de atividade física regular enquanto durasse a pesquisa, contudo receberam a garantia de serem
inseridas em um programa de hidroginástica após o
final do estudo.
143
Análise estatística
arterial sistólica (129,3 ± 0,09) e diastólica (87,5 ±
3,2), nos quais não foram observadas modificações
significativas em pós-teste.
A análise dos dados foi realizada por meio do programa SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social
Science), atribuindo-se o nível de significância de 5%.
A normalidade da amostra foi verificada pelo teste
Kolmogorov-Sminorv, sendo utilizado o teste t de
Student não pareado para comparação da idade entre o grupo de hidroginástica e o grupo controle. Por
meio do teste de Fisher, foi feita análise comparativa
de frequência percentual e absoluta dos valores de IR
e AF. A ANOVA foi utilizada para verificar diferença entre os grupos de hidroginástica e controle, antes e após a intervenção quanto aos IRCIs, os testes
da autonomia funcional e os domínios da QV. As
correlações entre o IRCID, os escores da autonomia
funcional e a QV, antes e após a intervenção, foram
analisadas por meio do teste de correlação de Pearson.
A resistência da artéria carótida interna não reduziu após a prática de 12 semanas de exercício físico
aquático.
Foram verificados ateromas calcificados em aproximadamente 40% das idosas de ambos os grupos
com 28,2% de obstrução das carótidas, em média,
sugerindo risco baixo de descolamento de partículas
na corrente sanguínea.
No quesito QV, observou-se melhoria não significativa após a intervenção, contudo correlações
foram encontradas entre QV e AF, entre o domínio
representado por sentimentos positivos, memória,
concentração e autoestima e o teste LPDV de AF demonstrando p = 0,044.
RESULTADOS
A autonomia funcional apresentou melhoria significativa no teste C10m, p = 0,002 e no IG de autonomia funcional, p = 0,017 no GH antes e após a
intervenção de acordo com a figura 2.
A amostra foi caracterizada pelo índice de massa corporal (IMC) (29,52 ± 3,72) e verificação de pressão
Tabela 2. Análise descritiva do grupo de hidroginástica antes e após a intervenção
GH
Pré-intervenção
Pós-intervenção
Variáveis
Mediana
Mínimo
Máximo
Primeiro quartil
Terceiro quartil
IRCID
0,66
0,54
0,85
0,62
0,70
Faceta 25
15
11
18
14
16
IG
26,5
22,1
35,8
23,7
28,8
IRCID
0,67
0,56
0,79
0,63
0,71
Faceta 25
14
9
20
12
16
IG
25,0
22,9
35,4
24,1
29,1
Escores de qualidade de vida
GH: grupo de intervenção; IRCID: índice de resistividade da carótida interna direita; Faceta 25: índice geral de qualidade de vida do WHOQOL-100; IG: índice geral
de autonomia funcional.
HPRE
HPOS
P > 0,05
Faceta 25
Dom1
Dom2
Dom3
Dom4
Dom5
Dom6
HPRE: grupo de hidro pré-teste; HPOS: grupo de hidro pós-teste; Faceta 25: índice geral de qualidade de vida; Dom1: domínio físico; Dom2: domínio psicológico;
Dom3: nível de independência; Dom4: relações sociais; Dom5: ambiente; Dom6: aspectos espirituais.
Figura 1. Qualidade de vida de idosas ativas.
144
45
40
Tempo em segundos
35
*
30
25
HPRE
HPOS
20
CPRE
15
CPOS
10
*
5
0
P < 0,05
LPS
LCLC
C10m
LPDV
IG
HPRE: grupo de intervenção pré-teste; HPOS: grupo de intervenção pós-teste; CPRE: grupo controle pré-teste; CPOS: grupo controle pós-teste; LPS: levantar-se da
posição sentada; LCLC: levantar-se da cadeira e locomover-se pela casa; C10m: caminhar 10 metros; LPDV: levantar-se da posição de decúbito ventral. * P < 0,05.
Figura 2. Autonomia funcional de idosas submetidas à hidroginástica em Teresina, PI.
DISCUSSÃO
A resistividade carotídea e a QV das idosas não sofreram modificações significativas com a prática regular
de exercício aquático durante 12 semanas. Esses resultados podem ser justificados pelo fato de as placas
ateromatosas estarem calcificadas, segundo verificação em Doppler, não podendo ser desmobilizadas, a
não ser por intervenção médica. A resistência arterial
está diretamente relacionada a hábitos de vida e à independência do idoso4. Por isso, sugere-se considerar o fato do não aumento do índice de resistividade
devido às modificações nos hábitos de vida proposto
pela intervenção.
Os valores de resistência arterial encontrados são
considerados normais no processo de envelhecimento
na mulher e de baixo risco à saúde das idosas. Somente valores de oclusão superiores a 70% são sintomáticos e considerados de risco3,10.
Estudos com o mesmo tempo de intervenção desta
pesquisa incluindo controle de outros hábitos de vida
foram favoráveis à modificação na viscosidade sanguínea e na liberação de substâncias antioxidantes na
corrente sanguínea, que tornaram as paredes dos vasos
menos suscetíveis ao enrijecimento e à adesão de espécies reativas de oxigênio, formadoras de estenoses18,19.
Os efeitos benéficos do exercício físico resistido
nas funções endoteliais foram confirmados em outras faixas etárias em pesquisas randomizadas, como
em estudo conduzido nos Estados Unidos, em que
adultos e idosos mantiveram massa muscular, força e
flexibilidade, sendo esses parâmetros para manutenção de hábitos saudáveis que levam à saúde vascular1.
Na Espanha, a prática regular de exercício aquático
resistido resultou em melhorias na saúde vascular e
na capacidade física de mulheres pós-menopausa8. Na
Austrália, adultos jovens, homens e mulheres reduziram pressão arterial e aumentaram a complacência da
artéria20.
O tempo de intervenção superior a 12 semanas
tem apresentado resultados significativos em populações idosas, demonstrando desde melhorias na
composição corporal, no condicionamento cardiorrespiratório e neuromuscular até redução em fatores
de risco para doenças arteriocoronarianas19,21.
A QV é avaliada, no questionário aplicado, como
um instrumento multidimencional11, em que seus
construtores em estudos diversos afirmam existir uma
forte interação entre os domínios por ele avaliados e
que são diretamente relacionados aos hábitos de vida.
Dessa forma, considera-se importante a correlação
encontrada entre o domínio 2 e o teste de autonomia
funcional, uma vez que a QV tem um conceito amplo
que envolve saúde física e mental, nível de independência para as AVDs, socialização, crenças pessoais e
a relação com o meio ambiente.
Durante a velhice, a QV é interpretada segundo
avaliação pessoal, dependente de valores e atitudes
tomadas durante toda a vida, refletindo sobre o sistema de valores nos quais vivem em relação às suas expectativas, padrões e preocupações22. Diante disso, os
achados deste estudo relacionados à correlação entre
QV e autonomia funcional sugerem que uma melhor
percepção de QV poderá indicar melhorias funcionais para a realização de atividades da vida diária.
Conforme aumenta o nível de condicionamento
físico, melhora o desempenho cognitivo e a percepção de bem-estar, assim mostrou estudo23 comparando a QV entre um grupo de alto rendimento e outro
de sedentários idosos que realizavam atividade física
desportiva.
Outros estudos mostraram que a prática de atividade física promove satisfação e, quanto maior for
esse índice, melhor será a percepção de QV de idosos;
a QV de pessoas idosas é influenciada por condições
de saúde25.
O teste LPDV de autonomia funcional envolve
grupos musculares de todo o corpo e mudanças de
direção que requisitam equilíbrio e coordenação,
qualidades físicas essas básicas para a aquisição de
concentração e manutenção da capacidade de memorização, características essas que, quando mantidas
durante o envelhecimento, geram sentimentos positivos e melhoria na autoestima, o que resulta em ganho
na QV22,26.
Corroborando essas expectativas, foi encontrada
correlação entre resistência da artéria carótida e AVD
de idosas sedentárias, demonstrando que um bom
desempenho nas AVDs sugere menor índice de resistividade carotídea, assim como um baixo nível de
autonomia funcional poderá proporcionar uma alta
resistência na carótida27.
Nesta pesquisa, o teste C10m de autonomia funcional no grupo de intervenção foi realizado em um
menor tempo em pós-teste, sugerindo melhoria na
função mecânica de caminhar, assim como na velocidade de reação para iniciar o teste. O IG de independência do idoso também apresentou significância
em pós-teste.
Corroborando esses achados, estudo anterior rea
lizado por Vale et al.24 (2009) encontrou correlação
positiva entre níveis séricos de IGH-1, essencial na
síntese proteica, e o teste C10m, sugerindo que com o
envelhecimento diminui o metabolismo de proteína,
afetando a manutenção de massa muscular e, consequentemente, a força de membros inferiores.
Orientações sobre os males advindos do sedentarismo, hábitos alimentares e pensamentos positivos
foram propostas durante as sessões de exercício com
o intuito de melhorar os hábitos de vida das idosas,
contudo esse item não foi diretamente avaliado.
145
Novos estudos devem contemplar maior tamanho
de amostra com avaliação de níveis de sedentarismo
e hábitos alimentares. Questionários menos complexos para avaliação da QV são também recomendáveis,
assim como programas de exercício físico com maior
tempo total de duração, suficientemente capazes de
causar adaptações hemodinâmicas significativas em
populações idosas.
REFERÊNCIAS
1. Cress M, Buchner D, Prohaska T, Rimmer J, Brown M. Physical
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ARTIGO ORIGINAL
Efeito da hidroginástica na
autonomia funcional de idosas
Effect of water aerobics on the functional
autonomy of the elderly population
Jader de Andrade Bezerra1, Neméia de Oliveira Farias1, João Gomes Jácome1,
Aristéia Nunes Sampaio Castro1, Jeane Maria Moura Costa1,
Estélio Henrique Martin Dantas2
Aceito em 13/10/2011
RESUMO
Objetivo: Verificar o efeito de aulas de hidroginástica na autonomia funcional de idosas. Métodos: O estudo foi
realizado com 38 idosas selecionadas aleatoriamente, com idades entre 60 e 75 anos, divididas em dois grupos:
GIS (idosas sedentárias), N = 19, e GIH (idosas praticantes de hidroginástica), N = 19. O GIH realizou aulas de
hidroginástica, três vezes por semana, com duração de 50 minutos, durante seis meses. O GIS não praticou nenhuma atividade durante os seis meses. A aptidão física das idosas foi mensurada por meio da bateria de testes
desenvolvida pelo Grupo de Desenvolvimento Latino-Americano para a Maturidade (GDLAM) de avaliação da autonomia funcional, utilizando no protocolo cinco testes, aferidos por tempo em segundos, que se relacionam com
os principais movimentos da vida diária das idosas: “caminhar 10 metros (C10m)”, “levantar-se da posição sentada
(LPS)”, “levantar-se da posição decúbito ventral (LPDV)”, “levantar-se da cadeira e locomover-se pela casa (LCLC)”
e “vestir e tirar uma camiseta (VTC)”. Resultados: O GIS apresentou menor autonomia funcional comparado com
o GIH, e essa diferença foi comprovada estatisticamente: p < 0,05. Conclusão: Conclui-se que programas de
hidroginástica colaboram para a melhoria e a manutenção da autonomia funcional de idosas, influenciando suas
vidas de forma positiva, contribuindo para maior independência e assegurando a eles melhor qualidade de vida.
Palavras-chave: Idoso, autonomia funcional, hidroginástica.
ABSTRACT
Centro de Ciências da
Saúde – Universidade
Federal do Acre (UFAC).
2
Universidade do
Estado do Rio de
Janeiro (UFRJ),
Laboratório de
Biociência da
Motricidade Humana
(LABIMH).
1
Objective: To assess the effect of water aerobics exercise on the functional autonomy of the elderly. Methods:
Thirty-eight elderly subjects (aged 60-75 years) were randomly selected and divided into two groups: sedentary
elderly subjects (GIS N = 19) and elderly subjects who practiced water aerobics three times a week, 50 minutes
per session, for six months (GIH; N = 19). The subjects in GIS did not participate in any activity during this period.
Physical aptitude was assessed using a battery of tests from the Latin American Development Group for the Elderly
(LADGE), which measure activities of daily life: a 10-min walk (10mW), getting up from a seated position (GSP),
getting up from the prone position (GPP), getting up from a chair and moving around (GCM), and putting on/taking
off a shirt (PTS). All data are expressed in seconds. Differences between groups were analyzed using descriptive
and inferential statistics (SPSS software, version 16.0 for Windows). Results: The level of functional autonomy
was higher in G1 than in G2 (p < 0.05). Conclusion: We found that practice of water aerobics contributes to the
improvement and maintenance of functional autonomy of the elderly. Increased autonomy positively affects self-esteem and ultimately enhances the quality of life of the elderly.
Keywords: Elderly, functional autonomy, water aerobics.
Endereço para correspondência: Jader de Andrade Bezerra • Curso de Educação Física – Centro de Ciências da Saúde –
Universidade Federal do Acre. Campus Universitário • BR 364, Km 04, Distrito Industrial – 69900-000 –
Rio Branco, AC • Telefone: (68) 3901-2629/Telefax: (68) 3229-7330. E-mail: [email protected]
148
INTRODUÇÃO
Uma das mais importantes etapas da vida, e talvez a
mais difícil, é a terceira idade. Os idosos têm maior
probabilidade de tornarem-se dependentes na realização das atividades de vida diária, comprometendo
sua qualidade de vida, o que se deve a alterações funcionais ocorridas com o envelhecimento e também a
doenças crônicas não transmissíveis associadas à idade
avançada1. A prática de atividade física, no entanto,
pode minimizar essas alterações e assegurar a manutenção da autonomia funcional2.
O envelhecimento populacional faz emergir uma
grande preocupação com a qualidade de vida das pessoas, uma vez que o sedentarismo é uma frequente
característica em seus estilos de vida3,4. O envelhecimento é um processo inexorável aos seres vivos e conduz a uma perda progressiva das aptidões funcionais do
organismo, aumentando o risco do sedentarismo, e essas alterações nos domínios biopsicossociais põem em
risco a qualidade de vida do idoso, por limitar sua capacidade para a realização de suas atividades de rotina5.
A terceira idade desponta, assim, como um perío
do normal da vida, com desafios e oportunidades de
crescimento que lhe são próprios. É, apenas, mais
uma instância da experiência humana que precisa e
deve ser ainda bem vivida6.
Para Zago7, devem ser incentivadas campanhas
que visem principalmente à conscientização da população para a adoção de estilos de vida mais saudáveis,
fortalecendo a relação saúde-doença por intermédio
do exercício físico.
Entre os exercícios físicos, acredita-se que os exercícios aquáticos podem proporcionar benefícios sem a
dor e os riscos inerentes ao exercício praticado em terra,
levando em conta a melhoria da capacidade funcional
e a autonomia do idoso, que são de extrema importância para uma boa qualidade de vida deles. Portanto, o
estudo objetiva avaliar os efeitos da prática da hidroginástica sobre a autonomia funcional de idosas.
MÉTODOS
A amostra foi composta de 38 idosas, selecionadas
aleatoriamente, com idades entre 60 e 75 anos, praticantes de hidroginástica, e idosas sedentárias, mediante aceitação em participar do estudo, de acordo
com a Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional
de Saúde (Brasil). O projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Fundação Hospitalar do
Acre (Fundacre), sob nº 507/2010, aprovado em 20
de outubro de 2010. Como critérios de exclusão, não
fizeram parte da pesquisa as idosas com menos de 60
anos de idade, que não tinham frequência nas aulas e
que apresentavam algum tipo de doença que impossibilitasse a realização dos testes.
Foram formados dois grupos: GIS (grupo de
idosas sedentárias), N = 19, e grupo GIH (grupo de
idosas praticantes de hidroginástica), N = 19, matriculadas na modalidade de hidroginástica, oferecida
pelo clube SESC da cidade de Rio Branco/AC.
O GIH praticou aulas de hidroginástica, ministrada pela professora do clube, três vezes por semana,
com 50 minutos de duração, por um período de seis
meses. As aulas eram musicalizadas e envolviam atividades aeróbicas, exercícios localizados, alongamentos,
relaxamentos e atividades lúdicas, ministradas com e
sem aparelhos. O GIS não praticou nenhum tipo de
exercício regular pelo mesmo período.
Após os seis meses, a aptidão física dos dois grupos de idosas selecionados para o estudo foi mensurada por meio da bateria de testes desenvolvida pelo
Grupo de Desenvolvimento Latino-Americano para
a Maturidade (GDLAM)8 de avaliação da autonomia funcional, utilizando no protocolo cinco testes,
aferidos por tempo em segundos, que se relacionam
com os principais movimentos da vida diária das idosas, respectivamente: “caminhar 10 metros (C10m)”;
“levantar-se da posição sentada (LPS)”; “levantar-se
da posição decúbito ventral (LPDV)”; “levantar-se da
cadeira e locomover-se pela casa (LCLC)” e “vestir e
tirar uma camiseta (VTC)”8.
As idosas realizaram duas tentativas para cada teste, sendo registrada a execução que levou o menor
tempo. Após essa etapa, os dados obtidos foram analisados mediante estatística descritiva e inferencial,
utilizando-se o pacote estatístico SPSS, versão 16.
Os dados estão expressos com média e desvio-padrão.
O teste Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para verificar a normalidade dos dados, em seguida foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes.
O nível de significância estabelecido foi de p < 0,05.
RESULTADOS
Na tabela 1, estão os resultados descritivos das caraterísticas da amostra relativos a idade, peso, altura e
IMC, com a respectiva comparação entre os grupos
do estudo. Pode-se observar que não houve diferença
significativa entre idade, peso, altura e IMC dos gru-
149
Hidroginástica e autonomia funcional
pos estudados, dessa forma os resultados nos testes
de autonomia funcional não foram influenciados por
essas variáveis.
ma de ginástica realizado em meio líquido é eficaz na
perspectiva de prevenir o declínio funcional e conservar a autonomia de pessoas idosas.
Na tabela 2, estão os dados descritivos dos testes
de autonomia funcional GDLAM e a comparação
entre os grupos. Verificou-se que o GIS apresentou
uma menor autonomia funcional quando comparado
com o GIH, nos testes de C10M, LPS, LPDV, VTC
e LCLC, e essa diferença foi comprovada estatisticamente – p < 0,05.
As idosas que realizaram exercícios de hidroginástica tiveram melhor desempenho nos testes, que
se assemelham com as atividades de sua vida diária,
quando comparadas com as idosas inativas. Esses resultados são corroborados pelo estudo de Belloni et
al.11, no qual se verificou que a hidroginástica pode
prevenir o declínio funcional e, ainda, conservar a autonomia funcional de mulheres idosas.
DISCUSSÃO
Estudos ainda demonstram que a prática de hidroginástica promove a melhoria da aptidão física
dos idosas12,13. Esses resultados também são evidentes
quando comparados idosos internos de instituição ou
hospitais com idosos ativos14.
A prática regular de atividades físicas está relacionada
com significativa melhora das capacidades funcionais
dos indivíduos quando estes atingem o terceiro ciclo
de vida9.
Os exercícios praticados na água, único local onde
as condições reduzidas da gravidade diminuem o
impacto nas articulações, além disso, criam uma resistência adicional, faz com que a hidroginástica seja
muito indicada para pessoas com baixos níveis de
condicionamento, isto é, pessoas idosas e pessoas com
diferentes tipos de limitação e dores10.
Nossos resultados apoiam essa afirmativa, pois foram encontradas fortes evidências de que um progra-
Com relação aos exercícios de LPS e LPDV, as
idosas do GIH concluíram os testes em menor tempo
quando comparadas com as idosas do GIS (p < 0,05)
(Tabela 2). Essas evidências mostram que as idosas do
GIH apresentaram melhor desempenho em força e
agilidade, que são essenciais para realizar com eficácia
os dois testes. O aumento da força e agilidade das
idosas pode ser explicado pela ação de resistência que
a água proporciona quando da realização dos movimentos durante as aulas.
Tabela 1. Características dos grupos de idosas GIS (n = 19) e GIH (n = 19)
Variáveis
GIS
GIH
p
95% intervalo de confiança
Idade
67,37 ± 4,36
68,10 ± 4,19
0,599
-3,55
2,08
Peso
66,07 ± 10,78
65,90 ± 12,13
0,964
-7,38
7,72
Altura
1,61 ± 0,09
1,58 ± 0,08
0,119
-0,01
0,10
IMC
25,08 ± 4,69
26,78 ± 4,94
0,285
-4,87
1,47
IMC: índice de massa corporal; GIS: grupo de idosas sedentárias; GIH: grupo de idosas praticantes de hidroginástica.
Tabela 2. Nível da autonomia funcional segundo protocolo GDLAM das idosas praticantes de hidroginástica (n = 19) e
idosas sedentárias (n = 19)
Teste
GIS
GIH
p
C10M
8,44 ± 1,22
7,70 ± 0,74
0,032 *
95% intervalo de confiança
0,06
1,40
LPS
11,05 ± 2,67
9,74 ± 0,58
0,045 *
0,03
2,58
LPDV
4,16 ± 1,26
3,41 ± 0,82
0,038 *
0,04
1,45
VTC
15,70 ± 2,04
14,00 ± 2,24
0,020 *
0,28
3,11
LCLC
47,21 ± 6,23
23,42 ± 2,51
0,0001 *
20,67
26,92
C10M: caminhar 10 metros; LPS: levantar-se da posição sentada; LPDV: levantar-se da posição decúbito ventral; VTC: vestir e tirar uma camiseta; LCLC: levantarse da cadeira e locomover-se pela casa; GIS: grupo de idosos sedentários; GIH: grupo de idosos praticantes de hidroginástica. * p < 0,05.
150
Resultados semelhantes foram encontrados no estudo realizado por Vale et al.15, em idosos praticantes de treinamento de força e flexibilidade, exercícios
que são essenciais para atenuar o declínio funcional
e prover substancialmente uma melhor qualidade de
vida16. Pode-se acrescentar, com base nos nossos resultados, que os exercícios praticados em meio líquido, mais especificamente exercícios de hidroginástica,
também podem atenuar esse declínio que acomete as
idosas.
Nos exercícios de CM10 e LCLC, que exigem
maior velocidade e coordenação, a hidroginástica,
assim como a caminhada regular e controlada17,18,
mostrou ser capaz de melhorar o desempenho das
idosas do GIH, que se mostraram mais ativas durante
a realização dos testes e apresentaram resultados significativamente (p < 0,05) melhores do que o GIS
(Tabela 2).
Portanto, pode-se concluir com base nos nossos
resultados que a ginástica realizada em meio líquido
é uma prática eficaz de exercícios físicos, capaz de
contribuir para a melhora da autonomia funcional
de idosas, tornando-os mais ativas, independentes e
sociáveis, melhorando sua qualidade de vida. No entanto, recomendamos estudos complementares que
incluam, além da comparação entre os grupos de idosas ativas e inativas, testes realizados no início e no
decorrer do estudo.
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ARTIGO ORIGINAL
Fatores relacionados à acessibilidade
de idosos a medicamentos
anti-hipertensivos em unidades de
saúde da família de Pernambuco
Factors linked to the accessibility of the elderly to
antihypertensive drugs in Pernambuco state, Brazil
Ana Carolina Facundo Castro de Aquino1, Márcio Campos de Melo1,
Paulo José Bezerra de Albuquerque1, Salvéa de Oliveira Campelo e Paiva1
Aceito em 8/10/2011
RESUMO
Introdução: O envelhecimento populacional é um fenômeno mundial que traz consigo o aumento das doenças
crônicas não transmissíveis (DCNTs), com especial atenção às doenças cardiovasculares (DCVs), dentre as quais
se destaca a hipertensão arterial sistêmica (HAS). Objetivos: Identificar os fatores que podem interferir na acessibilidade das populações idosas às medicações anti-hipertensivas, nos aspectos relacionados ao paciente e suas
relações interpessoais, à estrutura física das unidades de saúde da família (USFs) e ao fluxo de distribuição e
dispensação de medicações nas USFs de Recife e Paulista, Pernambuco. Métodos: Os dados foram coletados por
meio de um protocolo de entrevista, no período de outubro a dezembro de 2010, nas referidas USFs. Resultados:
A média de idade encontrada foi de 67,7 anos, sendo a maioria do sexo feminino. Os fatores que mais interferem
na acessibilidade são: dificuldade de ler a receita do médico e o nome na embalagem da medicação, deslocamento
da USF, falta de infraestrutura e falta de medicamentos. Conclusão: O Estado deve investir no aprimoramento do
serviço de atenção básica à saúde, com o intuito de evitar os entraves à acessibilidade às medicações, de modo
a promover um melhor alcance das metas pressóricas do paciente geriátrico e, assim, prevenir as complicações
das DCVs.
Palavras-chave: Idoso, atenção primária à saúde, hipertensão, acesso aos serviços de saúde, saúde do idoso.
ABSTRACT
Introduction: Population aging is a worldwide phenomenon that brings with it an increase in chronic noncommunicable diseases (NCDs) with particular attention to cardiovascular diseases (CVDs), among which stands out
arterial hypertension (high blood pressure – HBP). Objectives: To identify factors that may interfere with the accessibility of the elderly population to antihypertensive medication in the context related to the patient and their
interpersonal relationships, the physical structure of the family health units (USFs) and the flow distribution and
dispensing of medications in the USFs of Recife and Paulista, Pernambuco. Methods: Data were collected using
an interview protocol during the period of October to December 2010, in those USFs. Results: The profile of the
population studied were: mean age 67.6, most females, the factors that most affect are: difficulty reading the doctor’s prescription and the name on the package, displacement of the USF, lack of infrastructure, lack of medicine.
Conclusion: The state must invest in improving the service of primary health care in order to improve and achieve
the goals of geriatric patients blood pressure and prevent complications of CVDs.
Keywords: Aged, primary health care, hypertension, health services accessibility, health of the elderly.
1
Faculdade de
Ciências Médicas
da Universidade de
Pernambuco (UPE).
Endereço para correspondência: Márcio Campos de Melo • Rua Jackson de Figueiredo, 174, Iputinga – 50680-380 –
Recife, PE • Telefone: (81) 9945-4440/(81) 3226-1711 • E-mail: [email protected]
152
INTRODUÇÃO
O fenômeno do envelhecimento populacional, embora esteja ocorrendo em ritmo e condições diferentes entre países desenvolvidos e em desenvolvimento,
é um fenômeno universal. A diminuição das taxas de
mortalidade (número de óbitos para cada mil habitantes em uma dada região em um período de tempo)
e das taxas de fecundidade (número proporcional de
nascidos vivos referidos a uma população de mulheres
em um tempo determinado), somada ao consequente aumento da expectativa de vida, tem contribuído
para esse processo1,2.
No estado de Pernambuco, o processo vem ocorrendo com a mesma magnitude, e isso pode ser evidenciado tanto em números absolutos quanto em
números relativos. Não só a diminuição das taxas
de mortalidade e fecundidade, como também o aumento da expectativa de vida, tem contribuído para o
aumento da população idosa. Ainda se soma a migração das populações mais jovens para municípios que
ofereçam melhores condições de educação e trabalho
como fator determinante no envelhecimento populacional de alguns municípios em estados nordestinos,
como é o próprio caso do estado de Pernambuco3.
Com todas essas modificações no perfil populacional, passa-se a estar diante também de um novo
perfil epidemiológico. Não são mais as doenças infectocontagiosas as que prevalecem, mas são as doenças
crônicas não transmissíveis (DCNTs) as quais passam
a prevalecer, com especial atenção às doenças cardiovasculares (DCVs), dentre as quais se destaca a hipertensão arterial sistêmica (HAS)4.
A HAS é uma condição clínica multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados da pressão arterial (PA). A medição da PA se faz a partir de
dois parâmetros, os quais são a pressão arterial sistólica (PAS) e a pressão arterial diastólica (PAD). Considera-se HAS quando a PAS é igual ou maior que 140
mmHg e/ou a PAD é igual ou maior que 90 mmHg,
em maiores de 18 anos5.
Segundo pesquisa divulgada em 2010 pelo Ministério da Saúde, no Brasil o percentual da população
adulta que se declara hipertensa é de 24,4%. Entre os
idosos esse percentual aumenta para 63,2%6. Vê-se
assim a importância do controle da HAS, tendo em
vista a baixa taxa de controle da doença no segmento
idoso da população. Do universo de idosos hipertensos somente 50% são tratados e, desses, apenas
25% a 30% conseguem atingir os níveis pressóricos
desejados5,7.
A HAS é um importante fator de risco para as
doenças cardiovasculares, principalmente por acometimento cardíaco, cerebral, renal e vascular periférico,
sendo responsável por 25% das cardiopatias isquêmicas e por 40% dos acidentes vasculares cerebrais8-10.
O conjunto das DCVs é responsável por um número expressivo de licenças médicas por incapacidades para o trabalho e por aposentadorias precoces. Os
custos anuais de pacientes com DCVs, referentes ao
atendimento ambulatorial, hospitalização e benefícios pagos pela previdência no ano de 2004, foram
estimados em cerca de R$ 30,8 bilhões, correspondendo a 8% do gasto total do país em saúde, o que
corresponde a 0,52% do PIB. Este estudo foi realizado entre a população com idade igual ou superior
a 35 anos e estima-se que a população idosa dentro
desse grupo seja a principal responsável por esse custo, pois, entre essa população, é maior a prevalência
dos casos graves11,12.
Relacionados à importância do controle da HAS,
dados recentes do Datasus apontam para uma elevada frequência de internações por DCVs. Em 2007,
foram registradas 1.157.509 internações no Sistema
Único de Saúde (SUS) e a inclusão de 94.282 indivíduos com doença renal terminal – condição frequente
na HAS – em programa de diálise no SUS, resultando em 9.486 óbitos. Apenas no mês de novembro de
2009, houve 91.970 internações por DCVs, resultando em um custo de R$ 165.461.64410,12.
Um estudo multicêntrico cuja finalidade foi traçar o perfil da população geriátrica com DCV relatou pontos importantes como: a prevalência de HAS
foi de 67%; o índice de internamento e de consultas
de emergência foi de 14% e 11%, respectivamente.
Considerando apenas os idosos com idade superior
ou igual a 85 anos, esses dados são elevados para 23%
e 20%, demonstrando mais uma vez a importância
do controle da HAS para com os gastos hospitalares
por causa das DCVs13,14.
Há esperança de que a realidade com todos esses
custos sofra algumas mudanças, visto que os fatores
de risco da HAS são modificáveis e podem ser controlados, não se precisando chegar a tais consequências.
Desse modo, ações preventivas devem ser adotadas para
diminuir a incidência da doença. Porém, apesar de esses
fatores de risco serem modificáveis e embora a realização de ações preventivas seja uma via possível, parte-se
da hipótese de que, mesmo assim, em nosso dia a dia,
talvez a realidade encontrada seja um tanto diferente.
O desperdício de recursos destinados à medicação
em países em desenvolvimento é de 40% e em países
Acessibilidade dos idosos às medicações
desenvolvidos é de 8%, já que entre os pacientes cerca
de 40% a 60% não fazem uso das medicações anti-hipertensivas prescritas13. Em países desenvolvidos, há
disponibilidade de tratamentos anti-hipertensivos efetivos, porém menos de 25% apresentam metas pressóricas atingidas e o índice de abandono no primeiro ano
dos pacientes que iniciaram o tratamento é de 50%15.
Diante desse quadro, surge a necessidade de saber
quais os fatores que estão contribuindo para a manutenção dele, pois no cotidiano dos atendimentos
médicos nas unidades de saúde da família (USFs)
acreditamos que haja um número pouco expressivo
de pacientes idosos hipertensos que alcançam a terapia ideal com boa resposta ao tratamento.
A adaptação do paciente idoso ao próprio processo do envelhecimento é difícil, ainda mais quando
adicionadas a esse processo estão patologias talvez
antes não experimentadas, como pode ser o caso da
HAS. Como essa doença na maioria das vezes se inicia de maneira silenciosa e assintomática, é comum
que o idoso, especialmente aquele com um nível de
educação mais baixo, não entenda a necessidade de
tomar suas medicações anti-hipertensivas16.
O tratamento exige uma série de mudanças nos
hábitos de vida dos pacientes, dentre as quais se destacam a diminuição da ingesta de sal na alimentação, a
redução do consumo do álcool, o abandono do tabagismo e a realização de atividades físicas diariamente.
Tais mudanças, porém, não são de responsabilidade
exclusiva do paciente, demandando apoio familiar,
visto que muitos idosos não possuem esse suporte de
que precisam, sendo muitas vezes negligenciados17,18.
Um dos grandes desafios enfrentados pelo idoso
hipertenso é lidar justamente com todo esse processo
adaptativo e também com o fato de que a HAS faz parte do grupo das doenças de caráter crônico, agregando
dificuldades inerentes à cronicidade da doença19.
Vê-se, assim, que é vasta a quantidade de fatores
que podem estar implicados na não adesão ao tratamento da HAS e que especificamente o fator acessibilidade é pouco discutido na literatura disponível.
Dessa forma, por haver escassez de estudos que demonstrem falhas no tratamento medicamentoso da
HAS em idosos, devido prioritariamente à falta de
acessibilidade às medicações anti-hipertensivas, este
estudo surgiu a partir da inquietação de seus autores
no sentido de dar explicação a esse aspecto que emergiu de suas rotinas médicas nas USFs.
Os programas de atenção à saúde, especificamente o voltado para a HAS, em vez de estar realmente
apoiado na prevenção primária, muitas vezes se rea
153
liza numa prática de saúde que, por deficiência do
próprio sistema, acaba privilegiando uma clínica paliativa, algumas vezes onerosa para a população de
baixa renda e, na maioria das vezes, de baixa cobertura e difícil acesso para essa população.
Diferentemente de adesão, que é a utilização dos
medicamentos prescritos e/ou medidas não farmacológicas de forma correta, a acessibilidade se configura
como algo também amplo, porém que faz parte da
adesão, sendo inclusive um dos pontos críticos para
que esta ocorra ou não19.
Em seu estudo, Travassos e Martins20 destacam
um conceito de Donabedian que julgamos ser pertinente aos objetivos deste trabalho, por definir acessibilidade:
Como um dos aspectos da oferta de serviços relativo à
capacidade de produzir serviços e de responder às necessidades de saúde de uma determinada população.
Acessibilidade, neste caso, é mais abrangente do que a
mera disponibilidade de recursos em um determinado
momento e lugar. Refere-se às características dos serviços e dos recursos de saúde que facilitam ou limitam seu
uso por potenciais usuários. A acessibilidade corresponde a características dos serviços que assumem significado quando analisadas à luz do impacto que exercem na
capacidade da população de usá-los20.
Nesse sentido, este estudo tem por objetivo identificar os fatores que podem interferir na acessibilidade
das populações idosas às medicações anti-hipertensivas,
nos aspectos relacionados ao paciente e suas relações
interpessoais, à estrutura física das USFs e ao fluxo de
distribuição e dispensação de medicações nas USFs de
Recife (Vila Tamandaré/Beirinha e Josué de Castro/27
de Novembro) e Paulista (José Borges de Souza).
MÉTODOS
Trata-se de um estudo de prevalência, de corte transversal, descritivo e quantitativo. Os dados foram
coletados por meio de um protocolo de entrevista, devidamente aprovado pelo comitê de ética do
Centro Integrado de Saúde Amaury de Medeiros
(CISAM – Protocolo nº 067/10), no período de outubro a dezembro de 2010, respeitando todos os princípios éticos da declaração de Helsinki21 e da Anvisa22.
Para a elaboração do protocolo de entrevista, foram analisados fatores que poderiam se configurar
como dificuldades de acesso às medicações. Os fatores estão relacionados basicamente a três aspectos:
154
ao paciente e suas relações interpessoais, à estrutura
física e modo de organização da USF e ao fluxo de
distribuição e dispensação das medicações.
Tabela 1. Distribuição quanto a unidade de saúde, sexo e
classificação da pressão
N
%
José Borges de Souza (Paulista)
36
33,3
Josué de Castro (Recife)
50
46,3
Vila Tamandaré (Recife)
22
20,4
Masculino
24
22,2
Feminino
84
77,8
Sim
81
75,0
Não
27
25,0
Alterada
72
66,7
Controlada
36
33,3
Ótima
3
2,8
Normal
26
24,1
Limítrofe
7
6,5
Hipertensão H1
31
28,7
RESULTADOS
Hipertensão H2
19
17,6
Hipertensão H3
7
6,5
Nas unidades pesquisadas, a USF Vila Tamandaré/
Beirinha cobre um total de 3.603 pessoas, das quais
5,1% são idosos e, desses, cerca de 69% são hipertensos; a USF Josué de Castro/27 de Novembro cobre
4.341 pessoas, dentre as quais 5,3% são idosas e, dessas, 74% são hipertensas; a USF José Borges de Souza
cobre 3.368 habitantes, dos quais 7,7% são idosos e,
desses, 75,4% são hipertensos.
Hipertensão sistólica
15
13,8
Foi realizada uma análise descritiva para expor os
resultados obtidos. A apresentação das variáveis mensuradas foi feita por meio de tabelas ou gráficos, incluindo também o uso de algumas medidas descritivas
como: mínimo, máximo, média e desvio-padrão.
Para testar a suposição de homogeneidade das variáveis envolvidas no estudo, foi aplicado o teste de
Bartlett. Para análise comparativa das variáveis quantitativas, foi utilizado ANOVA. Quando observado o
pressuposto de homogeneidade com o post hoc, utilizou-se o teste de Tukey, e quando não, foi utilizado
ANOVA com correções das variâncias, e como post
hoc, Pairwise t-test23.
Para a análise comparativa entre as variáveis qualitativas, foi aplicado o teste qui-quadrado de proporções e qui-quadrado e, quando necessário, Fisher23.
Todas as conclusões foram tomadas ao nível de
significância de 5%. Os softwares utilizados foram o
Excel 2000 e o R v 2.10.0.
Durante a pesquisa, foi entrevistado um total de
108 pessoas, com 60 anos ou mais, com a média de
idade de 67,6 anos, sendo 77,8% do sexo feminino e
22,2% do sexo masculino. De acordo com os resultados, 75% relataram que apresentam “alguma dificuldade para tomar os seus medicamentos”. A partir da
aferição da PA, verificou-se que 66,7% apresentavam
a PA alterada no momento da consulta, conforme
pode ser observado na tabela 1.
Do total dos 108 idosos entrevistados, 31 (28,7%)
são alfabetizados (assinaram o termo de consentimento e declararam saber escrever além de seus nomes), 30
(27,7%) são analfabetos (utilizaram suas impressões
digitais no termo de consentimento) e 47 (43,3%)
são analfabetos funcionais (declararam apenas saber
assinar seus nomes durante a assinatura do termo de
consentimento).
Variáveis
USF
Sexo
O/A senhor(a) tem alguma dificuldade para
tomar os seus medicamentos
Pressão
Classificação da pressão
No que diz respeito ao paciente e suas relações interpessoais, 93,8% responderam que tinham alguma dificuldade na seguinte ordem: de ler a receita do médico
(50%), de ler o nome na embalagem do remédio (49%),
de distinguir as cores e formas dos remédios (36%) e de
fazer uso de grande quantidade de remédios (22%).
Em relação à estrutura física e à organização das unidades de saúde, 82,7% relataram alguma dificuldade e
os fatores que se destacaram foram: a falta de estrutura física da USF como banheiros, cadeiras, bebedouro e ventilação (50,8%), a falta de acessibilidade para o paciente
com necessidades especiais (46,3%), o deslocamento do
posto para reforma (43,3%), a falta de estrutura da recepção (40,3%) e a distância do posto (35,8%).
No tocante aos fatores relacionados à distribuição e à dispensação, 81,5% afirmaram ter algumas
dificuldades, sendo as mais prevalentes: a falta de
medicamentos (89,4%), não ter o tipo de remédio
necessário ao tratamento compondo a lista de dispensação das farmácias (66,7%), o horário de entrega dos
remédios (39,4%) e a falta de pessoas para entregar as
medicações (36,4%).
155
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sim
Não Sim Não Sim Não Sim
Não Sim Não Sim Não Sim Não Sim
Dificuldade Conselho Horário dos Sintomas
de ler a de amigos, remédios
dos
receita do parentes,
remédios
médico
vizinhos
Não quer
tomar os
remédios
Não Sim Não Sim Não Sim
Cores e
Grande
Dificuldade Confiança
de ler o no médico quantidade forma dos
remédios
de
nome do
remédios
remédio
Acha que
piora com
os
remédios
Outros
Figura 1. Distribuição quanto aos fatores relacionados ao paciente na amostra.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sim
Não
Falha de
acesso do
paciente com
necessidades
especiais
Sim
Não
Falta de
estrutura
(banheiro,
cadeiras,
bebedouro
Sim
Não
Falta de
estrutura da
recepção
Sim
Não
Distância do
posto
Sim
Não
Falta de
informação
Sim
Não
Sim
Não
Horário de Deslocamento
funcionamento do posto para
do posto
reforma
Figura 2. Distribuição quanto a cada fator relacionado à unidade de saúde na amostra estudada.
Sim
Não
Não
Outros
156
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sim
Não
Falta de
medicamentos
Sim
Não
Horário de
entrega dos
remédios
Sim
Não
Falta de
pessoas para
entregar o
remédio
Sim
Não
Entregador
com má
educação
Sim
Não
Não ter o tipo
de remédio
Sim
Não
Demora na
entrega dos
remédios
Sim
Não
Tamanho da
fila na
farmácia
Sim
Não
Outros
Figura 3. Distribuição quanto a cada fator relacionado à distribuição e à dispensação dos medicamentos aos pacientes
na amostra.
DISCUSSÃO
Foram encontrados em nossas unidades de saúde os
percentuais de 69%, 74% e 75,4%, respectivamente,
de hipertensos dentro da população idosa estudada.
Esse número corrobora e até supera o percentual citado anteriormente de 67% de hipertensos dentro de
uma população geriátrica com DCV. Ratificamos, assim, a importância deste estudo com relação ao seu
questionamento de que estaria realmente essa população idosa hipertensa tendo seu acesso às medicações
anti-hipertensivas prejudicado ou não, e se sim, quais
seriam os fatores implicados nesse processo.
frável do médico prescritor. Essa questão encontra-se
abordada no último código de ética médica lançado
em 201024.
Outro achado importante foi o de que quase metade dos entrevistados referiu dificuldade de ler o
nome do remédio na embalagem, o que leva também
a pensar em outras causas, como problemas visuais,
fator que apareceu frequentemente durante as entrevistas, bem como o baixo grau de instrução entre os
entrevistados. Os fatores “cores e formas dos remédios
semelhantes entre si” e “grande quantidade de remédios” (polifarmácia) também foram bem enfatizados.
Viu-se anteriormente que uma média de 25% de
idosos em tratamento para hipertensão não consegue o controle de seus níveis pressóricos15. Em nossa
pesquisa 66,7% dos idosos apresentaram PAs alteradas durante a consulta, demonstrando que talvez
existam outros fatores que contribuam com essa rea
lidade.
Com relação aos fatores relacionados à estrutura
física e à organização das unidades de saúde onde as
entrevistas ocorreram, destacaram-se a “falta de estrutura física” das USFs e a “falta de acesso aos portadores de necessidades especiais”. Esse resultado pode
ser explicado a partir do fato de duas das três USFs
onde se realizou a pesquisa terem sido deslocadas para
reforma de suas estruturas físicas.
Dentre os fatores que podem interferir na acessibilidade das populações idosas às medicações anti-hipertensivas relacionados ao paciente, encontra-se o
fator “dificuldade de ler a receita do médico”, com o
percentual de 50%. Tal dado traz novamente à velha
questão da dificuldade de decifrar o que está contido
na receita médica, devido muitas vezes à letra indeci-
Outra explicação pode estar relacionada a questões inerentes à própria população idosa e às doenças
que comumente são diagnosticadas nessa faixa etária,
como artrose, labirintite, sequelas motoras de acidentes vasculares encefálicos, entre outras. Embora essas
doenças não tenham impedido os idosos de comparecer às consultas na unidade, não há como negligen-
ciar seu caráter limitador significando um entrave em
potencial à acessibilidade.
O fator “distância do posto de saúde” configurou-se com um percentual grande de 35,8%, porém
sabe-se que o fator já comentado anteriormente do
“deslocamento do posto para reforma” (43,3%) pode
ter contribuído para ele.
Entre os fatores relacionados à distribuição e à
dispensação dos medicamentos, o fator “falta de medicamentos” ganhou o primeiro lugar com a quase
totalidade de 89,4% dos entrevistados. O que logo
nos vem à mente é a hipótese de que, em pleno século
XXI, ainda seja a falta de medicações nas farmácias
das USFs e a provável falta de subsídios suficientes
para a saúde os grandes agentes que interferem em
um acesso de qualidade da população às suas medicações, em nosso caso, da população idosa às suas medicações anti-hipertensivas.
157
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Em segundo lugar, outro fator relacionado à dispensação dos medicamentos é a “falta do tipo de remédio” necessário ao tratamento. Isso quer dizer que
nem todos os medicamentos anti-hipertensivos estão
disponíveis nas farmácias das USFs.
9. Tasca RS, Soares DA, Cuman RKN. Acesso a medicamentos
anti-hipertensivos em unidade básica de Maringá – Paraná. Arq
Ciênc Saúde Unipar. 1999;3(2):117-24.
Em suma, este estudo mostra a necessidade de
aprimorar o serviço de atenção básica à saúde, com
o intuito de melhorar e alcançar as metas pressóricas do paciente geriátrico. Como foi posto, o custo
das DCVs anuais chega aos milhões de reais, os quais
provavelmente diminuiriam de forma substancial se o
nível básico de atenção conseguisse realizar adequadamente sua função de promoção à saúde.
11. Azambuja MI, Foppa M, Maranhão MFC, Achutti AC. Impacto
econômico dos casos de doença cardiovascular grave no Brasil:
uma estimativa baseada em dados secundários. Arq Bras Cardiol.
2008;91(3):163-71.
Cabe ao Estado disponibilizar mais ferramentas
que viabilizem um melhor acesso aos recursos da saúde aos pacientes idosos, o que poderia ser garantido
a partir da atualização do arsenal farmacêutico de
acordo com as diretrizes vigentes, inclusive a partir
da discussão da possibilidade da criação de um terceiro turno nas USFs. Esse turno funcionaria de modo
a facilitar o acesso do acompanhante desses pacientes às consultas, contribuindo para a acessibilidade
do paciente, não só à medicação, como também ao
conjunto das orientações médicas, o que proporcionaria, em tese, melhores resultados na prevenção e no
tratamento das DCVs na população geriátrica, o que
inclui a HAS.
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asp. Acesso em: 28 abr. 2011.
ARTIGO ORIGINAL
Artrite reumatoide no idoso:
estudo de 35 casos
Rheumatoid arthritis in the elderly: a study of 35 cases
Andrea Rocha de S. Mont’Alverne1, Rafael Barbieri1, Renata Moreira Montenegro1,
Sônia Maria Alvarenga Anti1, Rina Dalva Neubarth Giorgi2,
Wiliam Habib Chahade2
Aceito em 8/10/2011
RESUMO
Introdução: Cerca de um terço dos pacientes desenvolve artrite reumatoide (AR) após 65 anos de idade, condição
denominada EORA (do inglês, elderly-onset rheumatoid arthritis). Postula-se que a EORA possua características
diferentes da AR do adulto. Objetivo: Avaliar características clínicas e laboratoriais de pacientes com EORA.
Pacientes e métodos: Análise retrospectiva de prontuários de 35 pacientes com EORA. Variáveis estudadas:
sexo, idade ao diagnóstico, apresentação inicial, articulações acometidas, fator reumatoide (FR), sintomas constitucionais, valor da velocidade de hemossedimentação (VHS), resposta ao tratamento inicial e comorbidades.
Resultados: Dos 35 pacientes, 26 (74%) eram mulheres e 9 (26%), homens, com média de 74 anos. Trinta (86%)
apresentaram início poliarticular e 5 (14%), oligoarticular. As principais articulações envolvidas foram mãos e
punhos, com envolvimento de ombros em 11 (32%). Manifestações constitucionais ocorreram em 9 (26%). FR foi
positivo em 27 (77%), sendo em 23 maior que 100 UI/ml. A média da VHS foi de 62 mm/h. Quanto ao tratamento
inicial, 26 (74%) apresentaram resposta satisfatória e 5 (14%), insatisfatória. Em 28, foi utilizado metotrexato como
primeira droga e em 7, antimaláricos. Todos que usaram antimaláricos apresentaram resposta satisfatória. Não foi
possível avaliar a resposta de 4 pacientes por causa do diagnóstico recente. Conclusão: Neste estudo, a relação
entre mulheres e homens foi semelhante à encontrada em jovens, e a maioria apresentava FR positivo. Houve
predominância de apresentação poliarticular e VHS elevada, e muitos apresentaram sintomas constitucionais e
envolvimento de ombros. O reconhecimento da EORA torna-se difícil diante dos muitos diagnósticos diferenciais
possíveis nessa faixa etária, o que justifica a heterogeneidade dos dados da literatura.
Palavras-chave: Artrite reumatoide, artrite, idoso.
ABSTRACT
Serviço de
Reumatologia do
Hospital do Servidor
Público Estadual de
São Paulo (HSPE-SP).
2
Seção de Diagnóstico
e Terapêutica
do Serviço de
Reumatologia
do HSPE-SP.
1
Introduction: About one third of patients develops rheumatoid arthritis (RA) after 65 years of age, a condition named EORA (elderly-onset rheumatoid arthritis). It is postulated that EORA has different features of RA in adults. Objective: To evaluate clinical and laboratory characteristics of patients with EORA. Patients and methods: Retrospective analysis of 35 patients with EORA. Variables: gender, age at diagnosis, initial presentation, affected joints,
rheumatoid factor (RF), constitutional symptoms, ESR, response to initial treatment and comorbidities. Results: Of
35 patients, 26 (74%) were female and 9 were (26%) men, with 74 years on average. Thirty (86%) had polyarticular
onset and 5 (14%), oligoarticular. Main joints involved were hands and wrists, with involvement of shoulders in 11
(32%). Constitutional manifestations occurred in 9 (26%). RF was positive in 27 (77%), and it was greater than 100
UI/ml in 23. The mean ESR was 62 mm/h. As for the initial treatment, 26 (74%) showed satisfactory response and
5 (14%) unsatisfactory. Methotrexate was used as the first drug in 28 and in 7 we used anti-malarial drugs. All who
Endereço para correspondência: Andrea Rocha de S. Mont’Alverne • Departamento de Reumatologia do Hospital
do Servidor Público Estadual de São Paulo • Rua Pedro de Toledo, 1800, 9° andar central, Moema – 04039-004 –
São Paulo, SP, Brasil • Telefone: (11) 5088-8099 • E-mail: [email protected]
160
used anti-malarial responded satisfactorily. It was impossible to evaluate the response of 4 patients due to the
recent diagnosis. Conclusion: In this study, the relationship between women and men was similar to that found
in young people, and most showed positive RF. Most had polyarticular presentation and elevated ESR, and many
had constitutional symptoms and involvement of shoulders. The recognition of EORA becomes difficult in the face
of many different possible diagnoses in this age group, which explains the heterogeneity of the literature data.
Keywords: Rheumatoid arthritis, arthritis, aged.
INTRODUÇÃO
MÉTODOS
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória
crônica sistêmica, de etiologia desconhecida, caracterizada pelo acometimento simétrico de pequenas e
grandes articulações e que evolui com frequência para
deformidades e incapacidade funcional. Possui caráter autoimune, com influência de fatores genéticos,
hormonais e ambientais, afetando mais comumente
mulheres entre 30 e 50 anos. Apresenta incidência
anual de aproximadamente 0,2 por mil homens e
0,4 por mil mulheres e prevalência de 0,5% a 1% da
população1. Estudos mostram que essa incidência e
prevalência aumentam até os 85 anos de idade2, com
prevalência em média de 2% após os 60 anos3,4.
Foi realizada análise retrospectiva dos prontuários de
35 pacientes com diagnóstico de AR após os 65 anos
de idade, em acompanhamento regular no Serviço de
Reumatologia do Hospital do Servidor Público do
Estado de São Paulo Francisco Morato de Oliveira
(HSPE-FMO). Todos os pacientes preenchiam os critérios de classificação para AR do Americam College of
Rheumatology, de 198713.
Cerca de um terço dos pacientes desenvolve a AR
após os 60 ou 65 anos de idade5,6, condição essa denominada “artrite reumatoide do idoso” ou EORA (do
inglês, elderly-onset rheumatoid arthritis). No passado,
acreditava-se que a EORA era muito semelhante à
AR de início na idade adulta, contudo, atualmente,
postula-se que seja uma condição com características
diferentes: distribuição mais igualitária entre os sexos,
maior elevação das provas de atividade inflamatória,
início mais agudo, envolvimento frequente de grandes articulações (principalmente ombros), sintomas
“polimiálgicos”, maior frequência de manifestações
sistêmicas e menor frequência de positividade para
o fator reumatoide (FRe)5-7. Em relação ao prognóstico, os dados da literatura são controversos. Alguns
estudos relatam maior dano articular e limitação
funcional em pacientes com EORA6,8, enquanto outros descrevem um curso mais benigno, com doença
menos erosiva9-11. O mais aceito atualmente é que a
EORA constitui uma condição heterogênea, com o
grupo de pacientes soropositivos apresentando prognóstico similar aos pacientes com AR de início na
idade adulta, enquanto os soronegativos apresentam
doença menos grave, com sintomas muitas vezes semelhantes aos da polimialgia reumática9,12.
O objetivo deste trabalho foi avaliar dados epidemiológicos e características clínicas e laboratoriais de
pacientes com EORA.
As variáveis estudadas foram: sexo, idade ao diagnóstico, forma de apresentação clínica inicial (oligoarticular ou poliarticular) e articulações acometidas,
presença e título de FRe, manifestações sistêmicas
(febre, perda de peso, astenia, fadiga), valor da velocidade de hemossedimentação (VHS), resposta ao
tratamento inicial e presença de comorbidades.
Os dados foram computados em banco de dados
do programa Excel 6.0, sendo realizada análise estatística simples.
RESULTADOS
Do total de 35 pacientes estudados, 26 (74%) eram
do sexo feminino e 9 (26%), do sexo masculino.
A idade ao diagnóstico variou de 65 a 97 anos, com
uma média global de 74 anos. A média de idade das
mulheres foi de 75 anos e a dos homens, de 74 anos.
Em relação à forma clínica de apresentação
da AR, obteve-se um total de 30 (86%) pacientes
com acometimento inicial poliarticular e 5 (14%) com
acometimento oligoarticular. As principais articulações envolvidas foram as pequenas articulações das
mãos e os punhos. Observou-se envolvimento de ombros em 11 (32%) pacientes. Nove (26%) pacientes
apresentaram manifestações sistêmicas constitucionais, como febre, perda de peso e fadiga.
O FRe foi positivo em 27 (77%) pacientes e negativo em 8 (23%). Dentre os soropositivos, 4 apresentaram título menor que 100 UI/ml, enquanto 23
apresentaram titulação maior que 100 UI/ml. Todos
Artrite reumatoide no idoso
os FRe foram realizados pelo método de turbidimetria (valor de referência normal < 20 UI/ml). Quanto
à VHS na época do diagnóstico, 7 (20%) pacientes apresentaram valores inferiores a 40 mm/h, 19
(54%), entre 40-80 mm/h e 9 (26%), acima de 80
mm/h, com média global de 62 mm/h.
Ao avaliar-se o tratamento inicial utilizado,
constatou-se que 26 (74%) pacientes apresentaram
resposta satisfatória e 5 (14%), resposta insatisfatória, segundo a opinião do examinador e dos próprios
pacientes. Não foi possível avaliar a resposta ao tratamento de 4 pacientes por causa do diagnóstico recente no momento desta revisão. Em 28 pacientes, foi
utilizado metotrexato (MTX) como primeira droga
modificadora do curso da doença (DMCD) e em 7
pacientes utilizaram-se antimaláricos (hidroxicloroquina ou difosfato de cloroquina). Todos os pacientes
que usaram antimaláricos apresentaram resposta satisfatória ao tratamento inicial.
Inúmeras foram as comorbidades encontradas
entre os 35 pacientes, sendo as mais frequentes: hipertensão arterial (20 pacientes), osteoporose (16
pacientes), dislipidemia (6 pacientes), insuficiência
coronariana (6 pacientes), doença pulmonar obstrutiva crônica (5 pacientes), passado de acidente vascular
encefálico (4 pacientes), hipotireoidismo (4 pacientes), passado de neoplasia (3 pacientes), refluxo gastroesofágico (3 pacientes), insuficiência renal crônica
(2 pacientes), diabetes (2 pacientes).
DISCUSSÃO
O diagnóstico da EORA constitui um desafio para
o reumatologista diante da grande variedade de
diagnósticos diferenciais possíveis nessa faixa etária.
Osteoartrite, principalmente em sua forma erosiva,
artropatias microcristalinas e artrite paraneoplásica
são alguns exemplos de doenças que podem mimetizar AR e que são prevalentes em idosos. Os atuais
critérios de classificação da AR muitas vezes não permitem diferenciá-la dessas patologias, principalmente
em sua fase inicial. Além disso, esses pacientes podem
apresentar diversas comorbidades, alterações cognitivas e limitações físicas, que podem dificultar a anamnese e o exame físico. Dessa forma, a heterogeneidade
dos dados encontrados na literatura sobre manifestações clínicas, laboratoriais e evolução da EORA pode
estar relacionada à dificuldade no seu diagnóstico.
Nos pacientes aqui estudados, a idade média ao
diagnóstico foi de 74 anos, e 1 paciente apresentou os
sintomas iniciais aos 97 anos, com quadro clássico de
161
poliartrite simétrica com FRe positivo. A relação entre mulheres e homens foi de 2,89, sendo semelhante
à relação encontrada em pacientes jovens. Esse achado foi discordante dos dados da literatura que postula que a EORA é mais frequente em mulheres, mas
acomete uma maior proporção de homens. Outros
estudos apresentaram resultados semelhantes, ou seja,
não foi encontrada distribuição mais uniforme entre
os sexos na EORA8,9.
Clinicamente, a EORA é caracterizada por importante rigidez matinal e dor, afetando principalmente
as extremidades superiores, com presença frequente
de sintomas constitucionais. Ao exame físico, observa-se sinovite em ombros e punhos, assim como de
metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais,
com limitação funcional e edema de partes moles.
O envolvimento de grandes articulações, particularmente os ombros, é descrito na literatura como típico
do quadro em idosos, podendo simular polimialgia
reumática2-6. No presente estudo, a maioria dos pacientes apresentou quadro poliarticular com acometimento de mãos e punhos, em concordância com a
maioria dos trabalhos publicados7-9,12. A frequência do
envolvimento em ombros na EORA em alguns trabalhos varia de 23% a 64%7,9,12, tendo sido neste de 32%.
Em relação às manifestações constitucionais, houve dificuldade de comparação entre os estudos, visto que
eles abordam sintomas diferentes ou avaliam apenas
um deles. Cabe ressaltar que em três estudos relevantes
comparativos entre populações de idosos e jovens, não
houve diferença estatisticamente significante em relação à presença desses sintomas entre os grupos7-9.
Quanto à VHS, a média dos 35 pacientes foi de
62 mm/h. Na literatura, encontrou-se uma variação
entre 52-74 mm/h7-9. As provas de atividade inflamatória constituem um bom parâmetro para avaliar
a atividade da doença e a resposta ao tratamento,
contudo vale lembrar que, na população idosa, suas
elevações frequentemente podem estar associadas a
outras condições, tais como infecção, insuficiência
cardíaca, anemia, dislipidemia e neoplasias.
Foram encontrados dados discordantes entre os
diversos trabalhos em relação à positividade do FRe
na população idosa, com sua frequência variando de
29%-89%7-10,14. Apesar de a maioria dos estudos relatar um menor número de soropositivos no grupo
da EORA7,9-11,14, outros descrevem uma frequência
de soropositividade similar à dos pacientes jovens8,15.
Na nossa casuística, encontrou-se FRe positivo em
77% dos pacientes, 85% deles em altos títulos (> 100
UI/ml), ou seja, nossos dados foram similares aos
encontrados na população jovem com AR, em que
162
a frequência de FRe positivo varia de 70%-80%4.
Assim como proposto por Van der Heije8, pacientes
soronegativos, por apresentarem doença menos grave, procurariam menos os serviços de reumatologia,
podendo ser uma possível explicação para a maior frequência de soropositivos em alguns trabalhos como
o nosso. Outra questão seria: “os critérios diagnósticos foram aplicados de forma consistente nos estudos
com maior proporção de soronegativos?”. Mesmo em
trabalhos com metodologias comparáveis, heterogeneidade quanto ao diagnóstico sempre é possível.
As metas do tratamento não são diferentes em
pacientes com EORA, contudo devem ser levadas
em consideração as comorbidades, assim como as
medicações usadas em seu tratamento. A eficácia e a
toxicidade das DMCDs são semelhantes em jovens
e idosos, de forma que o algoritmo de tratamento
proposto na Atualização do Consenso Brasileiro no
Diagnóstico e Tratamento da AR16 pode ser aplicado
no idoso. Metotrexato é o fármaco de escolha, mas
em pacientes com FRe positivo pode ser necessária terapêutica mais efetiva com combinação de DMCDs.
Pacientes com FRe negativo podem se beneficiar com
o uso dos antimaláricos.
Apesar de tratar-se de um estudo transversal e com
pequeno número de pacientes, os dados aqui apresentados são relevantes diante da escassez de trabalhos
abordando esse tema na literatura nacional. Além disso, o crescente envelhecimento da população brasileira tornará o impacto social e econômico da EORA
cada vez maior, devendo ser do conhecimento de
todo especialista suas peculiaridades.
CONFLITOS DE INTERESSE
Não há.
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ARTIGO de revisão
Imunossenescência
Immunosenescence
Karen Cecília de Lima Torres1, Patrícia de Araújo Pereira1,
Giselle Sabrina França de Lima1, Bruno Rezende Souza2,
Débora Marques de Miranda1, Moisés Evandro Bauer3,
Marco Aurélio Romano-Silva1
Aceito em 1/10/2011
INCT de Medicina
Molecular/Laboratório
de Neurociência,
Departamento de Saúde
Mental, Faculdade de
Medicina, Universidade
Federal de Minas
Gerais (UFMG).
2
Department of Cell
and Systems Biology,
University of Toronto.
3
Laboratório de
Imunologia do
Envelhecimento,
Instituto de Pesquisas
Biomédicas e
Faculdade de
Biociências, PUCRS,
Porto Alegre, RS.
1
Resumo
Introdução: O envelhecimento é um processo que envolve complexas mudanças celulares e moleculares, incluindo um declínio generalizado das funções imunológicas denominado de imunossenescência. As consequências
clínicas da imunossenescência incluem uma maior suscetibilidade às infecções respiratórias, neoplasias e doenças cardiovasculares. Objetivo: Revisar as principais alterações celulares e moleculares da imunossenescência.
Métodos: Revisão da literatura entre 1996-2011 por meio de pesquisa nos bancos de dados PubMed e SciELO.
Resultados: Com o avançar da idade, as células do sistema imune inato e adaptativo exibem piora de função
generalizada e um número reduzido de células T naïve. Além disso, há uma expansão de determinados clones
de linfócitos T (principalmente as células CD8+CD28-), que se correlacionam com morbimortalidade em idosos.
Apesar de os indivíduos idosos apresentarem uma resposta imune menos efetora, há um aumento da expressão
de moléculas inflamatórias circulantes e do número de células NK, o que é caracterizado pelo inflammaging. Esse
quadro pode contribuir na etiopatogenia e fisiopatologia de doenças inflamatórias como aterosclerose, doença
de Alzheimer, entre outras. Além disso, durante a imunossenescência, há também presente uma pior resposta a
vacinas e aumento de doenças infecciosas, tumores e autoimunidade. Conclusão: Compreender a relação entre
o sistema imune e o envelhecimento é de grande importância para a saúde humana, particularmente no impacto
das doenças relacionadas à idade. Além disso, também auxilia na promoção de intervenções específicas e mais
eficazes para doenças em idosos.
Palavras-chave: Envelhecimento, sistema imune.
Abstract
Introduction: Aging involves various complex cellular and molecular changes, including a general decline in immunological functions known as immunosenescence. The clinical consequences of immunosenescence include
increased susceptibility to respiratory infections, neoplasias and cardiovascular diseases. Objective: To review
the major cellular and molecular changes in immunosenescence. Methods: Literature review between 1996-2011
employing the PubMed and SciELO databases. Results: With advancing age, the cells of the innate and adaptive
immune system exhibit worsening of generalized function and a reduced number of naïve T cells. In addition, there
is an expansion of certain clones of T lymphocytes (mainly CD8 +CD28- cells) that correlate with morbidity and
mortality in the elderly. Besides the age-related impairments in cellular immune responses, aging is also associated with high serum inflammatory molecules and increased counts of circulating NK cells which is characterized
by inflammaging. This framework can contribute to the pathogenesis and pathophysiology of inflammatory diseases such as atherosclerosis, Alzheimer’s disease among others. In addition, during immunosenescence is also
present a poor response to vaccines and increase in infectious diseases, tumors and autoimmunity. Conclusion:
Understanding the relationship between the immune system and aging is of great importance to human health
Endereço para correspondência: Karen Cecília de Lima Torres • Av. Alfredo Balena, 190, sala 114, Santa Efigênia
– 30130-100 – Belo Horizonte, MG • Telefone: (31) 3409-9753 • E-mail: [email protected]
164
particularly on the impact of age-related diseases. It also helps to promote more effective and specific interventions
for the elderly diseases.
Keywords: Aging, immunosenescence.
Introdução
O envelhecimento é um processo que envolve complexas mudanças celulares e moleculares que afetam
a integridade de diversos tecidos, de maneira qualitativa e quantitativa. O sistema imune não é uma
exceção, e as alterações imunológicas observadas no
envelhecimento são chamadas de imunossenescência.
Em geral, ocorre uma reestruturação do sistema imune durante o envelhecimento, com alguns parâmetros
diminuídos, inalterados ou mesmo aumentados. As
consequências clínicas da imunossenescência incluem
uma maior suscetibilidade às infecções respiratórias,
neoplasias, doenças autoimunes e cardiovasculares.
Em geral, o envelhecimento humano está associado
com poucas mudanças enumerativas das células que
compõem o sistema imune inato (e.g. macrófagos,
neutrófilos e células dendríticas) em paralelo com reduções importantes nas funções dessas células. Além
disso, vários estudos indicam perdas enumerativas e
funcionais importantes do sistema imune adaptativo, especialmente nas respostas mediadas pelos linfócitos T. Neste artigo, serão revisadas as principais
alterações imunológicas do envelhecimento humano,
relacionando com mudanças fisiológicas e apontando
populações de risco ou proteção imunológica.
Métodos
A compilação dos dados foi realizada por meio de
uma revisão sistemática da literatura, a partir dos
bancos de dados PubMed e SciELO, utilizando-se
artigos originais sobre imunossenescência e revisões
sobre esse tema entre 1996-2011.
Mecanismos fisiológicos da
imunossenescência
Vários mecanismos já foram propostos para explicar a
imunossenescência, incluindo alterações moleculares ligadas ao estresse oxidativo e hormonais. De acordo com
a teoria de rede, o envelhecimento é um processo indiretamente controlado por uma variedade de funções de
defesa ou de respostas antiestresse, atuando globalmen-
te como mecanismo antienvelhecimento1. Os estressores são muito diversos e incluem diferentes agentes
físicos (calor, radiação gama), químicos (radicais livres),
biológicos (vírus, bactérias) e psicológicos (depressão,
estresse). Diferentes processos de estresse celular podem induzir envelhecimento, incluindo encurtamento telomérico, danos ao DNA, ativação de oncogenes
e estresse oxidativo, entre outros. A eficiência da rede
antienvelhecimento, que inclui enzimas de reparo de
DNA, antioxidantes, proteínas de choque térmico e
sistema imune, difere em várias espécies e indivíduos, o
que é percebido pelas diferenças na expectativa de vida2.
É bem aceito que o sistema imune é regulado
por uma miríade de hormônios, incluindo os esteroides adrenais, hormônios sexuais, adipocinas,
hormônio de crescimento, neurotransmissores etc.
As alterações endócrinas observadas no envelhecimento contribuem para as variações individuais da
imunossenescência3. Por exemplo, o envelhecimento
é acompanhado de profundas modificações no eixo
HPA (hipotálamo-hipófise-adrenal), o que é denominado de adrenopausa. A partir dos 30 anos de idade,
os níveis séricos de sulfato de deidropiandrosterona
(DHEAS) diminuem bastante, mantendo apenas
10%-20% dos níveis máximos em idosos. Evidências
indicam que DHEAS e DHEA possuem função estimulatória sobre o sistema imune4. Em contraste, os
níveis de cortisol (imunossupressor) se mantêm elevados no envelhecimento. Portanto, potencialmente,
a razão cortisol/DHEAS alterada influenciará o sistema imune do idoso de maneira diferente de sua ação
na juventude. Além disso, déficits dos hormônios de
crescimento (somatopausa) e sexuais (menopausa/
andropausa) estão implicados na imunossenescência.
Inflammaging
Em 2000, Franceschi e colaboradores entronizaram o
termo “inflammaging”5. Essa definição trata de uma
extensão da teoria de rede do envelhecimento, em que
os autores colocam a maneira como o sistema imune
lida com um crescente aumento do status inflamatório, que é inerente ao envelhecimento do organismo e
provocado por contínuo estímulo antigênico.
Imunossenescência
O inflammaging indica um aumento constante
da resposta inflamatória basal, representada por níveis séricos aumentados de proteína C reativa (PCR),
IL-6 e TNF-a, implicados em inúmeras doenças inflamatórias. De fato, inflamação está envolvida com
a etiopatogenia de doença de Alzheimer, aterosclerose, diabetes e até câncer, que são mais incidentes em
idosos. Por essa proposta, não seria estranho que uma
mesma droga atuasse em doenças tão aparentemente distintas como Alzheimer e diabetes. Estudos com
centenários, na ausência de doenças, mostrou que é
possível alcançar idades avançadas mesmo na presença
de aumento de fatores inflamatórios. Portanto, parece
que o inflammaging se relaciona ao envelhecimento
per se e que poderia ser um grande fator direcionador
de doenças associadas à inflamação e à idade. Porém,
devem-se considerar as diferenças individuais.
O inflammaging parece ser um evento que ocorre
universalmente, porém apresenta variações indivi
duais, que se relacionam com morbidade e mortalidade em idosos. Entretanto, há vários centenários que
vivem bem mesmo apresentando níveis altos de marcadores inflamatórios característicos do inflammaging. As diferenças individuais podem ser explicadas
pelos variantes genéticos. Dentre as diferenças genéticas, os genes da APOE, IL-6 e IL-10 se relacionam
respectivamente com fragilidade e com fatores pró ou
anti-inflamatórios6.
Polimorfismos de citocinas associados ao
envelhecimento
O envelhecimento imunológico é acompanhado por
uma mudança de perfil de expressão das citocinas.
Processo inflamatório característico do envelhecimento, o inflammaging aparenta ter uma propensão
progressiva a um estado pró-inflamatório fortemente
influenciado pela carga genética do indivíduo7,8. Polimorfismos genéticos de citocinas têm demonstrado
uma associação à produção de citocinas in vivo e in
vitro. Além disso, a regulação genética dessas variantes de citocinas também se relaciona à resposta inflamatória e à resistência e suscetibilidade a algumas
doenças infecciosas, autoimunes e neurodegenerativas. Nesse sentido, é importante entender o papel
das variações genéticas na inflamação e nas doenças
crônicas, possibilitando identificar pessoas saudáveis
que apresentam aumento do risco de doenças. Assim, pode-se potencializar a mudança de trajetória
de determinada doença, atuando na longevidade e
possibilitando um envelhecimento saudável. Variações nas frequências alélicas na região promotora dos
genes das citocinas podem ser relacionadas com sua
165
produção e liberação. Os polimorfismos de nucleotídeo único (single nucleotide polymorphisms – SNPs)
na região promotora dos genes de determinadas
citocinas vêm sendo associados com maior suscetibilidade a doenças de caráter inflamatório. Polimorfismos na região promotora do gene de citocinas são
responsáveis por influenciar a atividade e interferir
nas ações biológicas delas. Sugere-se, então, que essas
variações alélicas possam, ao menos em parte, explicar a suscetibilidade às doenças, uma vez que podem
vir acompanhadas pelo aumento dos níveis séricos
correspondentes.
TNF-a: Um estudo sugere que a variante alélica A
do polimorfismo -308 da região promotora do TNF-a influencia na resistência à insulina e no percentual
de massa gorda e aumenta os níveis séricos de leptina9. Outro estudo de revisão baseado em metanálise
sugere uma associação significativa entre o polimorfismo -850 C>T e risco de desenvolver Alzheimer10.
Nesse mesmo estudo, em uma análise de subgrupo,
o resultado sugeriu que a posse do alelo T aumentou
significativamente o risco de desenvolver Alzheimer
associado aos pacientes que possuem o alelo e4E da
apolipoproteína (APOE) em caucasianos australianos
e europeus do norte. IL-10: Arosio et al., em 2010,
observaram que a homozigose para o alelo A da interleucina-10 (IL-10) no polimorfismo -1082 (G / A)
promoveu maior risco de desenvolver Alzheimer11.
IL-6: O principal foco das pesquisas de polimorfismos da IL-6, na tentativa de correlacionar com doenças agudas e crônicas, vem sendo o SNP na posição
-17412-13. Foi mostrado que a mudança de bases G_C
na posição -174 afeta a transcrição do gene, levando
a possível alteração dos níveis plasmáticos da IL-6.
Com relação à doença de Alzheimer, existe uma importante relação entre a presença do alelo C com o
aumento do risco de desenvolver a demência.
Envelhecimento do sistema imune inato
O sistema imune inato confere a primeira barreira/resposta contra agentes infecciosos. Com a idade, as células do sistema imune inato exibem piora de função, por
exemplo, macrófagos e neutrófilos apresentam reduções importantes na resposta fagocítica e do potencial
de estresse oxidativo. Por isso, é importante conhecer
bem o papel dos componentes do sistema imune inato
no processo de defesa durante o envelhecimento.
Neutrófilos
Os neutrófilos constituem a primeira linha de defesa celular contra bactérias e fungos, constituída
166
de mecanismos microbicidas, incluindo geração de
espécies reativas de oxigênio e nitrogênio, liberação
de enzimas proteolíticas, peptídeos microbicidas e
grânulos citoplasmáticos. Com o aumento da idade, não há diminuição do número de neutrófilos,
porém suas funções ficam bastante comprometidas14. Durante a imunossenescência, a capacidade
quimiotática dos neutrófilos é diminuída, o que
provavelmente é refletido no tempo em que essas
células chegam ao sítio de resposta imune. Outro
reflexo também pode ser considerado uma lesão
tecidual maior, uma vez que durante sua trajetória
os neutrófilos liberam enzimas proteolíticas (como
elastase) para alcançar o sítio de resposta inflamatória. Além disso, o tempo de resolução da inflamação
é aumentado14. Outro fator alterado com a idade é a
produção de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio e a capacidade fagocítica. Essas duas funções são
piores em idosos quando comparados a adultos jovens. Modificações na composição dos lipid rafts em
idosos (onde ficam importantes receptores de membrana sinalizadores de neutrófilos) podem também
comprometer a sinalização mediada por receptores
dessas células14.
Células NK e NKT
As células NK e NKT medeiam respostas citotóxicas,
independentes de MHC, contra infecções virais e tumores. De modo interessante, o número absoluto de
células NK aumenta com a idade14. Apesar disso, a citotoxicidade e a produção de citocinas e quimiocinas
como IL-8, RANTES e MIP-1alfa estão reduzidas.
Provavelmente, essas alterações na função das células
NK estão relacionadas com as mudanças dos níveis
do zinco em idosos, visto que a suplementação com
zinco pode melhorar as funções dessas células.
Há também um aumento no número de células
NKT com a idade. Esse aumento está associado com
uma maior produção de IL-17. Um aumento da resposta inflamatória, e principalmente da IL-17, pode estar
relacionado com aumento de doenças autoimunes, suscetibilidade a infecções e sepse em indivíduos idosos14.
Monócitos e macrófagos
Os monócitos representam um importante componente fagocítico do sistema imune inato, que em
resposta ao estímulo inflamatório se diferencia em
células apresentadoras de antígenos, os macrófagos.
Números absolutos dessas células aumentam com a
idade, o que está relacionado com a fragilidade dos
idosos14. Assim como as outras células do sistema
imune, apesar do aumento do número absoluto de
células, sua função está diminuída, particularmente
no contexto de ativação por toll-like receptor (TLR).
Há uma pronunciada diminuição de produção de citocinas em resposta à ativação por TLR 2, 3, 4, 5 e 9
em modelos animais de camundongos C57BL/6. Em
outro modelo animal Balb/c, a transdução de sinal
induzida por ativação de TLR está reduzida com o
envelhecimento14. Além disso, a fagocitose por monócitos/macrófagos em indivíduos idosos está diminuída em relação a adultos jovens15. Considerando
que a apresentação de antígenos para o sistema imune
é papel fundamental na montagem de resposta imune
(e dependente da fagocitose), qualquer alteração nesse compartimento celular ao longo do envelhecimento afetará diretamente a capacidade de montagem de
uma resposta imune. Estudos em humanos também
mostram reduzida expressão de citocinas produzidas
por monócitos de indivíduos idosos comparados aos
indivíduos jovens.
Células dendríticas
As células dendríticas são as principais apresentadoras de antígeno. A maioria dos trabalhos relata que a
função dessas células está diminuída com o envelhecimento. A produção de citocinas induzida por TLR
está diminuída14,16. De maneira interessante, o nível
basal de citocinas intracelular é aumentado em células dendríticas de idosos, mas não nas de jovens. Por
outro lado, a produção de citocinas independente de
TLR e dependente de lipopolissacarídeo (LPS) está
aumentada em modelos de células dendríticas derivadas de monócitos17,18. Os aumentos na produção
de citocinas inflamatórias ativados por LPS estão relacionados com piora de função fagocítica e migração
in vitro.
Envelhecimento do sistema imune
adaptativo
É bem estabelecido que o envelhecimento esteja associado com diminuída capacidade de o sistema imune responder a vacinação e a patógenos invasores.
A resposta imune adaptativa, constituída por linfócitos B, T e secreção de anticorpos, apresenta um declínio importante no envelhecimento.
Linfócitos B
Células B desempenham um papel crucial e mantenedor da imunidade protetora, incluindo a geração de
anticorpos protetores, apresentação antigênica e até
outras funções reguladoras. Durante a imunossenes-
167
Imunossenescência
cência, ocorrem várias modificações na resposta imune humoral, tornando-a menos efetora.
Acontecem modificações pronunciadas no funcionamento e na quantidade das células precursoras de
linfócitos B. Isso leva a uma diminuição do número
de linfócitos B, modificações no repertório de receptores de superfície (imunoglobulinas) e vazão dos
precursores da medula óssea19. Além disso, as alterações no processo de diferenciação de linfócitos B em
plasmócitos também geram uma menor diversidade,
afinidade de anticorpos produzidos influenciando em
piores respostas vacinais, além de maiores taxas de desordens autoimunes e tumores19. Embora a produção
de anticorpos contra novos antígenos esteja prejudicada no envelhecimento, a imunidade humoral contra antígenos de memória está preservada.
Linfócitos T
Os linfócitos T são produzidos no timo a partir de
células precursoras derivadas da medula óssea. Esses
percursores diferenciam-se no timo em linfócitos T
maduros que expressam moléculas funcionalmente
importantes como o TCR (receptor da célula T),
CD4 e CD8. Os linfócitos T CD8+ são importantes na proteção do organismo contra vírus, tumores e rejeição de tecidos. Linfócitos T CD4+ são as
principais fontes de citocinas e direcionadores da
resposta imune. Os linfócitos T CD4+ coordenam
a secreção e a troca de classe de anticorpos pelas células B, promovem a quimiotaxia de neutrófilos e
ativam macrófagos e células citotóxicas (NK, NKT
e T CD8+).
Apesar de o número total das células T permanecer constante durante o envelhecimento, as células T
periféricas de idosos apresentam inúmeras alterações
fenotípicas e funcionais20. O envelhecimento está
associado com uma importante involução tímica e
consequente redução na contagem de células T naïve
(CD45RA+). Em paralelo, existe um acúmulo de células T de memória (CD45RO+), redução da capacidade proliferativa, expansão de células senescentes
(CD28-), diminuição de células NKT, citotoxicidade
prejudicada e uma contração profunda do repertório TCR ab21-23. Após 65 anos de idade, existe uma
contração de 99% do repertório TCR ab, limitando
drasticamente o reconhecimento dos novos antígenos. Durante o envelhecimento, existe uma expansão
clonal (sem malignidade) de células T CD8+ específicas a antígenos virais (discutido na próxima seção).
As principais alterações de células T CD4+ e CD8+
estão descritas na tabela 1.
Tabela 1. Principais alterações das células T CD4+ e
CD8+ durante a imunossenescência
Células T CD4+
Células T CD8+
Reduzida sinalização via TCR
Resposta reduzida a novos
antígenos
Declínio na diversidade de
repertório
Reduzida ativação, diferenciação e
expansão após estímulo
Declínio na diversidade de
repertório
Expansão de alguns clones
(não maligna)
Função de auxílio às células B
defeituosas
Geração de memória
defeituosa
Aumento na produção de citocinas
Th2 (IL-10, IL-4 e TGF-b)
Diminuição na produção de
citocinas Th1 (IL-2, IFN-g e IL-12)
Expansão de células Treg
Redução na resposta
citotóxica
TCR: receptor da célula T; Treg: células T regulatórias (CD4+CD25+FoxP3+).
Análise da reação de hipersensibilidade tardia
(DTH) em resposta a antígenos de Candida sp. na
produção de citocinas pró-inflamatórias foi diminuída em idosos em relação a jovens. Essa diminuição de
citocinas potencialmente contribui para uma menor
migração de células T em resposta aos desafios antigênicos na pele24.
Fenótipo imune de risco para doenças e
mortalidade
Uma questão fundamental na Gerontologia é a busca de marcadores biológicos associados com a morbimortalidade no envelhecimento. O perfil de risco
imunológico parece melhor discriminar o envelhecimento saudável do patológico. Esse perfil foi definido
a partir de estudos longitudinais com idosos suecos
(> 80 anos de idade), com uma razão da quantidade das células T CD4/CD8 < 1, baixa proliferação
T inespecífica e expansão de células T senescentes
(CD28-)25. Os idosos com esse perfil de risco apresentavam elevada mortalidade ao longo de quatros anos
do estudo, independentemente do estado de saúde.
De maneira interessante, os idosos que apresentavam
um perfil de risco e dano cognitivo morriam 2x mais
cedo que os sujeitos com perfil de risco apenas26. Esses
dados sugerem que as interações entre o sistema nervoso e imune estão provavelmente integradas com um
maior desgaste fisiológico no envelhecimento, devido
aos efeitos sinérgicos desses sistemas durante a sobrevivência.
A perda de expressão de CD28, particularmente
nas células T CD8+, é uma das mudanças mais significativas da homeostase dos linfócitos T durante a
imunossenescência. O CD28 é o correceptor principal
168
na ativação, proliferação e sobrevivência das células T.
Quando nascemos, praticamente todas nossas células
T expressam o CD28. Porém, aos 80 anos, aproximadamente 10% a 15% de células T periféricas e 50% a
60% de células CD8 perdem a expressão do CD2827.
As células CD28- apresentam menor diversidade
do receptor de células T (TCR), menor proliferação
após engajamento antigênico, maior citotoxicidade,
função de supressão e menor habilidade em secretar
IL-2 e regular a ativação. Além disso, apresentam
maior suscetibilidade à morte induzida por ativação
e o acúmulo das células CD28- está associado com
uma pior resposta vacinal em idosos e resposta imune contra patógenos28. O fenótipo CD8+ CD28vem sendo associado ao fenótipo imune de risco e
está associado à maior morbimortalidade em idosos.
A perda do receptor CD28 tem sido associada a
um constante estímulo das células via TCR, em um
contexto pró-inflamatório, na presença de particulares e persistentes infecções28. As células CD8+CD28têm um impacto negativo na resposta imune mediante
uma variedade de mecanismos que contribuem para
o fenótipo imunológico defeituoso em idosos. Esses
linfócitos são oligoclonalmente expandidos e reduzem a resposta imune adaptativa, pois competem
pelo espaço imunológico, ou seja, menos espaço de
diversidade de repertório. Em idosos saudáveis, as
células CD8+CD28- são frequentemente específicas
para antígenos dos vírus citomegalovírus (CMV) e
Epstein-Barr (EBV). Essas células possuem um impacto negativo na resposta imune adaptativa por uma
variedade de mecanismos acima relacionados27. Muitos indivíduos com elevados números de células T
CD28- apresentam doenças autoimunes (artrite reumatoide, esclerose múltipla, espondilite anquilosante,
entre outras), sugerindo ainda mais que essas células
sejam desenvolvidas em contexto inflamatório. Uma
maior caracterização das mudanças moleculares das
células T CD28- abre oportunidades para explorar
potenciais alvos de mudar e até melhorar o funcionamento desses linfócitos durante o envelhecimento.
ratas. Esse grupo de idosos, logicamente, deve ser
equipado com um excelente sistema imunológico,
além de uma ótima combinação de estilo de vida e
bagagem genética.
O sistema imune está muito bem preservado nos
centenários. Apesar de apresentarem uma diminuição
do número de linfócitos T no sangue, eles têm uma
proliferação linfocitária tão boa quanto a dos adultos29. Além disso, os centenários praticamente não
apresentam autoanticorpos na circulação e exibem
uma excelente atividade das células natural killer, o
que explica a ausência de câncer na maioria dos integrantes desse grupo30.
CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS
A população brasileira está envelhecendo rapidamente, numa taxa 3x mais rápida que a média global.
Várias alterações no sistema imune ocorrem durante
o envelhecimento (Figura 1). A diminuída resposta
imune inata e adaptativa, associada ao inflammaging
e ao aumento do fenótipo imune de risco, está associada a maior suscetibilidade de idosos a doenças infecciosas, tumores e doenças autoimunes. Associadas
a esses fatores inerentes ao processo de senescência, as
variantes alélicas de genes de citocinas também contribuem na morbimortalidade dos idosos. Centenários são exemplos de envelhecimento bem-sucedido
e apresentam um sistema imune muito bem preservado. Todas essas peculiaridades enfatizam a importância do conhecimento da imunossenescência para
testes de vacinas, terapias farmacológicas e afins específicos para os idosos.
Envelhecimento bem-sucedido: os
centenários
Os centenários são representantes do envelhecimento bem-sucedido, pois escaparam de várias doenças
associadas com o processo de envelhecimento e atingiram o limite extremo da vida humana. Os centenários com frequência não têm doenças associadas
ao processo de envelhecimento, como câncer, diabetes, demências, doenças cardiovasculares ou cata-
Alterações durante a imunossenescência: destaque para as principais mudanças no sistema imune inato e adaptativo. As setas significam aumento
ou diminuição. Ig: imunoglobulina; TLR: toll-like receptor; MO: medula óssea;
PCR: proteína C reativa.
Figura 1. Sumário das alterações durante a imunossenescência.
Imunossenescência
AGRADECIMENTOS
Agradecemos pelo apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
(CNPq), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado
de Minas Gerais (Fapemig) e Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).
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ARTIGO de revisão
A postura do idoso e suas
implicações clínicas
Posture of the elderly and its clinical implications
Eluciene Maria Santos Carvalho1, Sâmara Paula Ferreira Mota2,
Guilherme Pinheiro Ferreira da Silva2, João Macedo Coelho Filho3
RESUMO
Considera-se uma postura correta o alinhamento do corpo com eficiência fisiológica e biomecânica máxima, o
que minimiza os estresses e as sobrecargas sofridas ao sistema de apoio pelos efeitos da gravidade. A postura
está relacionada à coordenação, ao equilíbrio e ao controle postural. Um dos principais problemas associados ao
envelhecimento humano é a redução da habilidade para controlar a postura e a marcha. Estudos têm demonstrado
associações entre controle postural e alteração do equilíbrio relacionadas à idade acima de 75 anos. Estima-se
que a prevalência de queixas de equilíbrio nessa população chega a 85%, gerando disfunções biomecânicas e
dependência funcional, podendo resultar em quedas frequentes responsáveis por aproximadamente 70% das mortes acidentais nos idosos. Chegar a uma idade avançada da vida em pleno uso de sua independência funcional é
certamente um desejo comum do indivíduo para gozo de desempenho de suas funções. Dessa forma, este artigo
se propõe a analisar as alterações posturais decorrentes do envelhecimento e suas implicações clínicas como fator
relevante na qualidade de vida do indivíduo idoso, chamando a atenção para o planejamento de ações preventivas
e cuidados da saúde funcional.
Aceito em 1/10/2011
Palavras-chave: Postura, idoso, saúde do idoso.
ABSTRACT
Correct posture is considered to be the alignment of the body with physiological efficiency and maximum biomechanics that minimizes the stress and overload on the support system caused by gravity. Posture is related to
coordination, equilibrium and posture control. One of the main problems associated with human aging is the reduce
ability to control the posture and the walk. Studies have shown an association between posture control and equilibrium alteration related to those over the age of 75. It is estimated that prevalence of equilibrium complains in this
age group is 85% generating sible for approximately 70% of the accidentally deaths among the elderly. To arrive
at an advanced age in life with functional independence is certainly a common desire of the individual to enjoy
accomplishing his tasks. In this way, this article proposes to analyses the posture alterations emanate to aging and
its clinical implications as a relevant factor for the elderly individuals quality of life and also an alert to plan preventative actions and cares for functional health. The topic is justifiable as an awakening to look at the necessary care
regarding factors that intervene on posture alignment in the sense of preventing future repercussions.
Keywords: Posture, aged, health of the elderly.
Universidade de
Fortaleza (Unifor),
Universidade Federal
do Ceará (UFC).
2
Unifor.
3
UFC.
1
Endereço para correspondência: Eluciene Maria Santos Carvalho • Av. Washington Soares, 1321,
Edson Queiroz – 60811-341 – Fortaleza, CE. E-mail: [email protected]
Postura no idoso
INTRODUÇÃO
Postura é a posição, atitude de um corpo, maneira
em que suas partes se encontram para realizar uma
atividade específica, ou a forma de suportar o próprio
peso corporal1. Considera-se uma postura correta o
alinhamento do corpo com eficiência fisiológica e
biomecânica máximas, o que minimiza os estresses e
as sobrecargas sofridas ao sistema de apoio pelos efeitos da gravidade2.
Os maus hábitos posturais em geral acompanham
o indivíduo desde a infância e constituem uma das primeiras razões para o desenvolvimento das alterações
na postura, podendo induzir à disfunção irreversível3.
Vários fatores individuais podem influenciar essas
alterações, como anomalias congênitas e/ou adquiridas, má postura, obesidade, alimentação inadequada,
atividades físicas sem orientação e/ou inadequadas,
distúrbios respiratórios, desequilíbrios musculares,
frouxidão ligamentar e doenças psicossomáticas4.
Um dos principais problemas associados ao envelhecimento humano é a redução da habilidade para
controlar a postura e a marcha. Estima-se que a prevalência de queixas de equilíbrio na população acima
de 65 anos chega a 85%, estando associada a várias
etiologias e podendo se manifestar como desequilíbrio, desvio de marcha, instabilidade, náuseas, tonturas, vertigens e quedas frequentes. Atualmente, as
fraturas decorrentes de quedas são responsáveis por
aproximadamente 70% das mortes acidentais em pessoas acima de 75 anos e da diminuição da independência funcional5,6.
Chegar a uma idade avançada da vida em plena
independência funcional é certamente um desejo comum do indivíduo para gozo de desempenho de suas
funções. Dessa forma, este artigo se propõe a fazer
uma revisão das alterações posturais decorrentes do
envelhecimento e suas implicações clínicas como fator relevante na qualidade de vida do indivíduo idoso
e também como alerta para planejamento de ações
preventivas e cuidados da saúde. O tema se justifica
pelo despertar de um olhar de cuidado necessário no
que se refere aos fatores que intervêm no alinhamento postural no sentido de prevenir suas repercussões
futuras.
Foi realizada uma revisão por meio de levantamento de artigos científicos publicados entre os anos
de 1994 e 2010 e de alguns livros relevantes da área.
As bases de dados Literatura Latino-Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), National Library of Medicine (Medline) e Scientific Electronic Library
171
Online (SciELO) foram consultadas, utilizando-se
descritores da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) da
Bireme (Decs). Os descritores utilizados foram: “postura”, “idoso”, “saúde do idoso”.
A postura e o controle postural no
processo de envelhecimento
O envelhecimento compreende os processos de transformação do organismo que ocorrem após a maturação sexual e que acarretam resultados distintos para
as diversas partes do organismo7. Dentre as principais
alterações que surgem com o avanço da idade, está o
decréscimo da função muscular resultante da “sarcopenia”, com redução substancial de massa muscular
e um aumento na gordura subcutânea e intramuscular. Essas alterações geram diminuição da velocidade
de caminhada, do equilíbrio, da habilidade de subir
escadas e de levantar-se de uma posição sentada, fatores que favorecem a diminuição da independência
funcional8.
A postura é vista como um processo estático,
mas a gravidade e os mecanismos de controle neural provocam constantemente um deslocamento sutil
do alinhamento do corpo, que necessita de controle
postural9. O controle postural exerce suas funções de
suporte, equilíbrio e estabilização por informações
sensoriais múltiplas. O sistema visual, vestibular e somatossensorial são as principais fontes de orientação
para o desempenho dessas funções executadas pelo
sistema motor10. A seleção e a organização dessas informações são processadas e comandadas pelo sistema
nervoso. Para desempenhar essas funções, o controle
postural exerce o controle do arranjo dos seguimentos
corporais baseado no monitoramento da representação interna da postura11.
Apesar de evidências indicarem diminuição no desempenho do sistema de controle postural em idosos,
os motivos dessa diminuição, até o momento, não
foram totalmente esclarecidos. Sugere-se que suas
causas estariam associadas às alterações estruturais e
funcionais nos sistemas sensoriais e motor e a problemas na integração das informações sensoriais11.
Os distúrbios do equilíbrio decorrentes do envelhecimento alteram os sistemas sensitivos, visual e
efetor e ainda estão associados às doenças crônico-degenerativas e ao ambiente em que o idoso está
inserido, gerando instabilidade postural e risco de
quedas12.
Além das forças musculares para controle da ação
da gravidade, a estabilidade postural estática depen-
172
de do equilíbrio de suporte de cada seguimento corporal, que, segundo Massion13, é formado pelo eixo
vertical da cabeça e tronco e do alinhamento da projeção vertical do centro de massa do corpo na base de
sustentação.
Estudos têm demonstrado associações entre controle postural e alteração do equilíbrio relacionada à
idade acima de 75 anos, analfabetismo e má percepção de saúde14. Com o avanço da idade, as funções
do controle postural perdem a sua velocidade de informação e capacidade de resposta imediata ao equilíbrio corporal. Essas alterações contribuem para o
aumento de incidência de quedas em idosos15.
A função de estabilização requerida para o desempenho das tarefas utiliza ajustes posturais para manter
estável a postura e preparar o corpo para deslocamentos dos seguimentos corporais durante os movimentos. Os ajustes posturais surgem por ação dos grupos
musculares relacionados ao equilíbrio e ao controle
dos movimentos. Pesquisas recentes sobre os ajustes
posturais preparatórios à ação sugerem que a postura
ortostática é utilizada como postura de referência e
é ela que é modificada para preparar o gesto16. Com
o envelhecimento, essas funções são afetadas e várias
etapas do controle postural podem ser suprimidas,
diminuindo a capacidade compensatória do sistema,
levando a um aumento da instabilidade17.
Barela e Freitas10 afirmam que a provável causa
da instabilidade do sistema de controle postural em
idosos seja a alteração no relacionamento entre informação sensorial e ação motora. Nas situações em que
o equilíbrio postural é desafiado, a resposta motora
tem que ser rápida para garantir o reequilíbrio. Como
os idosos necessitam de maior tempo para processar e
integrar as informações sensoriais, é provável que esse
seja um fator importante para a ocorrência de quedas.
Dessa forma, pode-se considerar que o corpo em
grande desalinhamento dos seus seguimentos, com
compressões inadequadas de suas estruturas articulares e seus ligamentos, poderá alterar a imagem corporal e a ação dos receptores mioarticulares na condução
das informações, o que resultaria em dificuldades para
as reações de restabelecimento do equilíbrio corporal.
Mesmo na presença de um comando nervoso
central eficiente, a própria limitação estrutural da
amplitude do movimento poderá impedir reações
de endireitamento postural instantâneas, e isso será
mais agravado quando o sistema muscular estiver sob
condições desfavoráveis. Será exigido um gasto energético excessivo, que na presença da fadiga e lentidão
dos movimentos de marcha decorrerá em desfechos
desfavoráveis como quedas ou contribuirá para um
estado de vulnerabilidades em idosos.
A postura estática e suas implicações
clínicas
Com a deterioração das estruturas que atuam sobre
o controle do equilíbrio postural é que se percebe o
quão difícil e crucial é a tarefa de ficar de pé. Manter
o corpo em posição estática durante a postura ereta
compreende a constante busca pelo equilíbrio, tendo
em vista que o corpo oscila o tempo todo. Essa oscilação ocorre pela ativação do reflexo de estiramento e
da força dos músculos antigravitacionais, que lutam
contra a ação da gravidade18.
A modificação da postura ereta em pé é uma das
mudanças que ocorrem no sistema osteomuscular em
consequência da idade. Parece haver um consenso entre os autores que têm estudado a postura corporal
dos idosos de que com o avanço da idade são mais
perceptíveis os desvios posturais. Manifestam-se principalmente no plano sagital, apresentando algumas
características como o aumento da curvatura cifótica
da coluna torácica, a diminuição da lordose lombar,
o aumento do ângulo de flexão do joelho, o deslocamento da articulação coxofemoral para trás e a inclinação do tronco para diante, acima dos quadris19.
Algumas alterações nas curvaturas da coluna
vertebral como hipercifose torácica e hiperlordose
lombar quase sempre estão presentes em indivíduos
idosos. Lianza20 caracteriza a hipercifose como sendo
um aumento no ângulo da cifose dorsal fisiológica e
geralmente aparecendo como consequência de uma
hiperlordose lombar, com a finalidade de manter o
equilíbrio postural da coluna vertebral, devido ao
deslocamento do seu centro de gravidade. Já a hiperlordose relata ser a deformidade mais importante que
surge como consequência da flexão da cintura pélvica,
com inclinação do conjunto de vértebras sacrais para
frente. Dessa forma, a lordose lombar se acentuaria
com a finalidade de equilibrar o sistema, provocando
diminuição da flexão do tronco, aumento da cifose
dorsal e aumento da lordose cervical.
Kisner e Colby1 enfatizam que o exagero contínuo
das curvaturas leva à má postura e ao desequilíbrio de
força e flexibilidade muscular, assim como à retração
ou hipermobilidade em tecidos moles. Cailliet21 salienta que o retorno à postura ereta depende não só da
atividade muscular, como também do alinhamento
das facetas que, essencialmente, só permitem o movimento no plano sagital. A estabilidade dos segmentos
Postura no idoso
móveis e a sustentação da coluna vertebral também
apresentam alterações no idoso. Um estudo22 demonstrou que a “capacidade dos ligamentos anterior
e posteriores da coluna vertebral reduz com o avanço
da idade”.
As alterações posturais dos membros comumente
encontradas associadas à idade são protração ou abdução escapular, que podem alterar o ritmo escapuloumeral normal, provocando afecções dolorosas para
o ombro; rigidez ou contraturas à flexão do cotovelo,
desvio ulnar do punho e flexão dos dedos, que reduziriam a função de alcançar da mão; contratura em flexão do quadril, que provocaria a redução da passada,
podendo também aumentar o custo de energia para
mobilidade e as necessidades para o controle postural,
sobretudo se a alteração for unilateral; contraturas em
flexão do joelho; que podem reduzir o comprimento
da passada e do impulso do quadril; alterações em
varo ou valgo no quadril, joelhos e tornozelos, que,
somadas às alterações provenientes das contraturas
em flexão do joelho e quadril, provocam dores, devido à deformação mecânica e à tensão nos tecidos
musculoesqueléticos18.
Apesar da regularidade com que as mudanças acima descritas ocorrem, não é possível definir o que se
poderia chamar de postura típica do idoso, haja vista
a enorme variabilidade que se observa na posição bípede dos indivíduos na terceira idade. Porém, o que
se percebe é que uma postura alerta e ativa parece ser
resultado de uma atividade mental sobre o corpo,
promovendo, assim, o equilíbrio e a estabilidade do
corpo e da mente. A postura inadequada pode estar
ligada a uma contração excessiva dos músculos, que
diminui a atividade dos fusos musculares do sistema
gama, havendo uma carência de transmissão de impulsos do cérebro, que não é informada sobre o grau
de deformidade corporal que o corpo assumiu, e a
postura, por isso, não é corrigida23.
A postura dinâmica e suas implicações
clínicas
A postura humana é composta das posições de todas as articulações do corpo em um dado momento. Segundo Kauffman18, nem todas as alterações na
postura podem ser classificadas como defeituosas
ou anormais, algumas podem ser alterações compensatórias normais, resultantes de outras alterações
neuromusculoesqueléticas na coluna vertebral, nos
membros ou nos mecanismos de controle central.
Porém, é certo que a manutenção da marcha, por
exemplo, constitui componente imprescindível aos
173
objetivos de intervenção para manutenção da função
e da independência funcional em idosos24.
Dentre as alterações da marcha associadas à idade,
destacam-se: diminuição da velocidade, da altura e do
comprimento dos passos, diminuição da flexão dos
joelhos e do tronco, perda de sincronia na movimentação dos membros superiores e aumento da base de
apoio. Essas modificações podem estar associadas a
mecanismos de compensação para manter a marcha
e podem ocasionar quedas, assim como a diminuição da altura do passo provoca aumento do risco de
tropeços, podendo ocasionar grave comprometimento dos movimentos requeridos para a execução das
atividades da vida diária24.
Em relação à marcha, pode-se citar o estudo de
Teixeira et al.25, no qual os autores verificaram os
aspectos biomecânicos do caminhar em idosos. Os
achados desse estudo também apontaram para as fases de apoio maiores e de balanço menores nos idosos
do que para populações mais jovens. Os autores pressupõem que nessa população existe uma necessidade
maior de buscar segurança na manutenção do equilíbrio dinâmico. Neste estudo foram encontradas também assimetrias entre os comprimentos dos passos e
uma diminuição de sua amplitude.
Melo et al.26 analisaram as características dinâmicas da marcha do idoso, considerando a prática de
atividade física e o histórico de quedas. Diante dos resultados, concluíram que os idosos apresentaram redução do primeiro e segundo pico de força e aumento
do tempo de duplo apoio em relação aos adultos. Os
autores destacaram que, embora ocorram alterações
na marcha com o envelhecimento, estas são menores
nos idosos sem histórico de quedas e praticantes de
atividades físicas. De acordo com Guccione22, a variabilidade é uma palavra importante a ser lembrada
quando são discutidas as alterações do envelhecimento na postura propriamente dita. Está claro que um
idoso não é idêntico a outro, nem todos os idosos
mostram inclinação para frente e nem todos estão
motivados para mudar sua postura.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Nos últimos 20 anos, estudiosos têm tentado estabelecer um fenótipo de classificação para idosos na condição de fragilidade humana. O termo fragilidade é
aplicado a indivíduos com alto risco para quedas, hospitalização, incapacidades, institucionalização e morte. Uma proposição de caracterização da fragilidade
174
defendida por Fried27 et al. elege cinco componentes
físicos característicos para seu reconhecimento: perda
de peso não intencional, autorrelato de fadiga, diminuição da força de preensão, redução das atividades
físicas e diminuição na velocidade da marcha.
Os distúrbios da marcha e do equilíbrio podem
representar um problema de saúde sério com o avanço da idade. As quedas estão intimamente ligadas à
postura e à marcha, que, por sua vez, sofrem várias
influências do envelhecimento normal e patológico.
Apesar de queda ser um problema multifatorial, é
possível que indivíduos com déficits posturais, principalmente idosos, possam ser incapazes de gerar respostas adequadas posturais durante, por exemplo, a
posição prolongada de pé. Isso pode levar à fadiga e,
finalmente, contribuir para o risco de queda28.
O conhecimento prévio das mudanças posturais
em decorrência do processo de envelhecimento e suas
implicações clínicas e funcionais darão suporte aos
profissionais de saúde para avaliar, tratar e, principalmente, promover programas preventivos a fim de
minimizar os efeitos deletérios das disfunções cinésio-funcionais em idosos resgatando sua autonomia funcional e melhorando sua qualidade de vida.
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ARTIGO de revisão
Evidências da acupuntura no
tratamento da dor lombar
Evidence of acupuncture in treatment of low back pain
Julio César Rigo1, Ana Paula Menezes Pires2, Leandro Alves de Oliveira2,
Silvio S. Harres3, Roberta Rigo Dalacorte4
Aceito em 10/8/2011
RESUMO
Introdução: A dor lombar é uma doença de alta prevalência, provocando significantes custos e morbidade para a
sociedade. Considerando que as pessoas idosas são acometidas frequentemente por essa doença e que essa população é mais suscetível aos efeitos adversos dos medicamentos, a acupuntura tem sido uma opção efetiva e segura
contra a dor lombar. Objetivo: Revisar as evidências do uso da acupuntura no tratamento da dor lombar. Métodos:
Foram pesquisadas as fontes de dados PubMed e Lilacs, com as palavras-chave: “dor lombar” e “acupuntura”.
Resultados: Estudos têm sugerido melhor eficácia da acupuntura em relação ao tratamento convencional com anti-inflamatórios. Outros estudos demonstraram similar superioridade entre a acupuntura verdadeira e a acupuntura
falsa (sham) comparada ao tratamento medicamentoso, enquanto outros sugerem existir uma superioridade da real
acupuntura em relação à acupuntura sham. Contudo, revisões sistemáticas têm demonstrado carência de estudos
bem desenhados para avaliar adequadamente o efeito da acupuntura no tratamento da dor lombar. Conclusão:
Existem evidências do benefício no tratamento da dor lombar com a acupuntura, sendo esse benefício demonstrado
na literatura como superior ao tratamento convencional. Contudo, a utilização da acupuntura falsa e da acupuntura
verdadeira tem demonstrado, até o momento, benefícios similares nesta revisão.
Palavras-chave: Dor lombar, acupuntura.
ABSTRACT
1
Serviço de Geriatria
e Gerontologia da
Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande
do Sul (PUCRS), Núcleo
de Atendimento à
Terceira Idade do
Exército – Policlínica
Militar de Porto Alegre.
2
Médico de Família.
Pós-Graduação
em Acupuntura.
3
Mestre em Medicina.
Especialista em
Acupuntura.
4
Serviço de Geriatria e
Gerontologia da PUCRS.
Introduction: Low back pain is a very prevalent condition in the elderly. It causes significant morbidity and cost to
society. Considering the search for effective, safe and affordable treatments, especially in the elderly, who are more
susceptible to medication’s side effects, acupuncture has been widely used as a primary or complementary treatment option for low back pain. Objective: This review examined the currently available evidence supporting the
use of acupuncture to treat low back pain. Methods: The following databases were searched: PubMed and Lilacs
with keywords: “low back pain” and “acupuncture”. Results: Some studies suggest better efficacy of acupuncture
compared to treatment with anti-inflammatory. Others studies showed similar superiority between real acupuncture and sham acupuncture compared to conventional drug therapy, while others studies suggest superior benefit
of real acupuncture compared to sham. However, systematic reviews have highlighted the lack of well-designed
studies to assess properly the true role of acupuncture in low back pain. Conclusion: The evidence of acupuncture
for low back pain was demonstrate and it is better than the conventional treatment. However the sham and real
acupuncture had haven the some evidence in this review.
Keywords: Low back pain, acupuncture.
Endereço para correspondência: Julio César Rigo • Rua Lavras, 617, Petrópolis – 90460-040 –
Porto Alegre, RS • Telefax: (51) 3029-4844 • E mail: [email protected]
176
INTRODUÇÃO
A dor lombar, ou lombalgia, acompanha o homem
desde que este assumiu a postura ereta. Inúmeros fatores têm contribuído para um aumento na prevalência da dor lombar, entre eles o estilo de vida urbano
sedentário, a obesidade, as novas exigências do trabalho (doenças ocupacionais), o aumento da sobrevida média da população e as alterações degenerativas
associadas ao envelhecimento. A dor lombar é uma
das queixas mais comuns da prática clínica, ocorrendo em mais de 80% dos indivíduos em algum momento de suas vidas. Estima-se que 7% da população
adulta consultará um especialista por causa desse sintoma no período de um ano, especialmente idosos.
Homens e mulheres são igualmente afetados, sendo
eles trabalhadores braçais ou intelectuais. Para muitos
indivíduos, a dor lombar é autolimitada e sem necessidade de tratamento específico; para outros, ela é
recorrente ou crônica, interferindo em todas as esferas
das atividades da vida diária. Raramente a lombalgia
é secundária a uma doença grave como infecção, malignidade ou outra doença sistêmica1.
A dor lombar pode originar-se de várias estruturas
da coluna sensíveis à dor, incluindo ligamentos, anel
fibroso do disco intervertebral, articulações interapofisárias, periósteo, musculatura e fáscia paravertebral,
vasos sanguíneos e raízes nervosas. As articulações interapofisárias têm função de estabilização da coluna e
situam-se próximas aos forames de conjugação, por
onde emergem as raízes nervosas. Portanto, a artrose associada ao processo de envelhecimento dessas
articulações pode determinar dor lombar e diversos
graus de irritação radicular. Os discos intervertebrais
desempenham importante função na absorção de
impactos e permitem a mobilidade entre vértebras.
Entre os processos degenerativos associados ao envelhecimento, estão a desidratação dos núcleos pulposos, que se tornam mais delgados, e o desgaste do anel
fibroso externo. Contudo, a causa fisiológica da dor
lombar não é totalmente esclarecida em mais de 85%
dos pacientes2.
Ocorrem gastos excessivos no tratamento da dor
lombar com exames de imagem e procedimentos
cirúrgicos, além do abuso de intervenções farmacológicas no manejo de episódios de lombalgia não
complicada. Dada a elevada prevalência da lombalgia, estima-se que 50% da população apresentará dor
lombar em seis meses, sendo 11% desses episódios
mais severos – dados obtidos em diferentes populações estudadas como canadenses, norte-americanos e
britânicos1,3,4.
Os custos do tratamento da dor lombar são muito elevados, chegando a exceder 100 bilhões de dólares ao ano nos Estados Unidos da América, sendo
75% desse valor gastos com somente 5% dos casos de
lombalgia, justamente os severos e que procuram os
serviços de saúde. A dor lombar esteve associada com
72% de interrupções em atividades físicas esportivas
regulares e 60% de interferência na realização de atividades da vida diária5.
O tratamento atual da dor lombar visa à diminuição da dor, à melhoria da amplitude e da força
dos movimentos e, em última análise, à melhora do
estado funcional do paciente. Para tanto, existe uma
gama de diferentes intervenções terapêuticas, incluindo a terapia medicamentosa, a fisioterapia, a cirurgia,
a acupuntura, entre outras. Dada a elevada prevalência da dor lombar e o fato de, em geral, ela decorrer
de situações não complicadas, justifica-se a busca por
terapêuticas efetivas de menor custo e com poucos
efeitos colaterais, especificamente entre a população
idosa, uma vez que esta está mais predisposta aos
efeitos colaterais de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios.
Acupuntura
A acupuntura é um sistema médico complexo integral, com semiologia e diagnóstico específicos, sendo
considerada uma parte integrante da medicina tradicional chinesa (MTC), praticada há 2.500 anos.
A intervenção pela acupuntura consiste na inserção
de agulhas para estímulos em determinados pontos
da superfície corporal. Esses pontos fazem parte de
uma rede de meridianos interconectados entre si e
com os órgãos, por onde flui a energia vital do organismo (Qi). Atuando sobre esses pontos, é possível
interferir na função dos órgãos, buscando corrigir desequilíbrios no fluxo da energia, promovendo a melhora do indivíduo
Acupuntura no mundo
O sistema clássico da acupuntura foi descrito pela
primeira vez no Cânon de Medicina do Imperador
Amarelo (Huang Di Nei Jing), aproximadamente em
200 antes de Cristo (a.C.). A acupuntura inicialmente se espalhou pela Ásia. A partir do século XVI, missionários jesuítas trouxeram a prática para a Europa6.
Em 1912, o médico inglês William Osler descreveu o uso da acupuntura em sua primeira edição do
The principles and practice of medicine, indicando-a
Acupuntura e dor lombar
como “o melhor tratamento” para dor lombar. A pesquisa cresceu nos Estados Unidos a partir de 1971.
O consenso do National Institutes of Health (NIH)
dos Estados Unidos referendou a indicação da acupuntura, de forma isolada ou como coadjuvante, para
várias doenças e agravos à saúde. Em 2006, mais de 3
milhões de adultos americanos submeteram-se a tratamentos com acupuntura.
Acupuntura no Brasil
A acupuntura foi introduzida no Brasil aproximadamente há 40 anos. Em 1995, foi reconhecida como
especialidade médica pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e, posteriormente, pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pelo Sistema Único de Saúde
(SUS), em seus diversos níveis de atenção.
Em 1999, o Ministério da Saúde inseriu a consulta médica em acupuntura, o que permitiu acompanhar a evolução das consultas por região e em todo o
país. Em 2003, foram 181.983 consultas, com maior
concentração de médicos acupunturistas na região
Sudeste6.
Mecanismos de ação da acupuntura
Múltiplos modelos fisiológicos têm sido propostos
para explicar os efeitos da acupuntura. Alguns têm
implicado a liberação de citocinas, hormônios (como
cortisol e ocitocina), efeitos biomecânicos e eletromagnéticos sobre o sistema imune e o sistema nervoso autonômico e somático.
Endorfinas
A principal aplicação da acupuntura tem sido para o
tratamento da dor. Estudos realizados nas décadas de
1970 e 1980 contribuíram muito para o entendimento atual dos efeitos analgésicos da acupuntura7.
De acordo com essa teoria, a estimulação por meio
da acupuntura promove um efeito de liberação de
neurotransmissores (endorfinas) no nível da medula
nervosa espinhal e supraespinhal8. Vêm ao encontro
dessa teoria as evidências de que antagonistas opioides bloqueiam os efeitos analgésicos da acupuntura9.
Contudo, esse efeito sobre endorfinas parece ser de 10
a 20 minutos, podendo durar alguns dias, conforme
documentado em estudo10. A liberação de endorfina
pode ser obtida mediante estímulo em terminações
nervosas livres ou musculatura aferente. Porém, a
especificidade dos pontos de acupuntura e a utilização de pontos específicos para o agulhamento ainda
permanecem não explicadas. Por isso, ainda existem
177
limitações às explicações dos efeitos da acupuntura
relacionadas à liberação de endorfinas11.
Efeito funcional cortical
Estudos realizados por meio de ressonância magnética cerebral funcional têm demonstrado efeitos fisiológicos com a utilização da acupuntura. Em um deles,
foi evidenciado que o estímulo com agulhas em pontos dos pés, específicos para tratamento de desordens
visuais, estava associado com modificações funcionais
no córtex occipital associado à visão12,13. Outros estudos também têm documentado esse efeito em ressonância magnética cerebral funcional, evidenciando
que o estímulo de pontos específicos de acupuntura
provoca efeito maior que o agulhamento de pontos
aleatórios, não descritos na medicina tradicional chinesa como pontos de acupuntura14.
Teoria do tecido conjuntivo
Nessa teoria, a acupuntura estaria relacionada com
localizações anatômicas onde existe menor concentração de tecido conjuntivo. Um estudo realizado avaliando pontos e trajetos de meridianos de acupuntura
de membros superiores evidenciou essa associação15.
Além disso, esses pontos seriam de maior sensibilidade, produzindo um efeito maior de sensação associada ao agulhamento, conhecida como “de qi”16.
Evidências da acupuntura no tratamento
da dor lombar
A busca na literatura pelas evidências científicas da acupuntura no tratamento da dor lombar ocorreu por meio
de pesquisa nas bases de dados PubMed e Lilacs, contemplando as palavras-chave “acupuntura” e “dor lombar”. Os artigos foram selecionados a partir de ensaios
clínicos randomizados e revisões sistemáticas da literatura. As principais evidências até o momento da acupuntura no tratamento da dor lombar as que seguem.
Em revisão sistemática da literatura, é evidente a falta
de estudos bem desenhados para avaliar adequadamente o papel da acupuntura no tratamento da dor lombar17. Em revisão sistemática da Cochrane Collaboration,
foi demonstrado não existir diferença entre a acupuntura e outras terapias convencionais para o tratamento da
dor lombar, contudo o uso da acupuntura mostrou-se
superior ao da acupuntura sham no tratamento da dor
lombar crônica, além de ser indicado como um bom
adjuvante no tratamento dessa patologia18.
Estudos recentes têm demonstrado que a acupuntura sham (aquela realizada de maneira falsa, fora de
178
pontos de acupuntura) e a acupuntura verdadeira
(realizada sobre os pontos e meridianos da acupuntura chinesa) não parecem diferir em relação ao seu efeito analgésico, pois foi observado em torno de 60%
de melhora da dor tanto com a acupuntura sham
quanto com a verdadeira. Porém, com o tratamento
convencional da dor lombar, foram obtidos somente 39% de melhora da dor, evidenciando um efeito
importante do agulhamento. Esses dados objetivos
questionam a validade de utilizar pontos específicos
de acupuntura para o tratamento da dor lombar, pois
o simples agulhamento, mesmo fora de meridianos
específicos, já evidenciou melhora adicional da dor
lombar em relação ao tratamento convencional com
anti-inflamatórios19,20. Porém, outro ensaio clínico
randomizado, controlado por placebo, demonstrou
efeito superior da acupuntura verdadeira em relação
à acupuntura falsa para tratar a dor lombar crônica
(média de nove anos de duração de dor lombar, entre
os pacientes estudados), produzindo, além de alívio
da dor, melhora do sono, retorno ao trabalho mais
precocemente e menor tomada de analgésicos21.
Em relação à técnica utilizada, foi encontrado somente um estudo nessa revisão que comparou a acupuntura realizada intramuscular com aquela aplicada
mais profundamente no nível periosteal. Esse estudo
não mostrou diferença entre as duas técnicas no manejo da dor22.
Em revisão sistemática da Cochrane Collaboration,
ficou demonstrado que a massoterapia, quando associada à acupuntura, apresenta efeito superior em relação à massagem isoladamente23.
Outra revisão sistemática da literatura também
evidenciou benefício da acupuntura tradicional em
relação ao tratamento convencional em pacientes
com dor lombar persistente, contudo os estudos dessa
revisão não contemplaram a comparação com placebo ou falsa acupuntura24.
Outro estudo encontrou diferença de 54% entre a
acupuntura falsa e a acupuntura verdadeira (IC 95%
de 0,35 a 0,73), demonstrando um real benefício da
acupuntura verdadeira25. Além desse, outros estudos
também apontam para um benefício no tratamento
da dor lombar com a acupuntura quando comparada
à acupuntura falsa18,21.
trada frequentemente. Isso se deve, principalmente, à
dificuldade técnica e financeira para patrocinar a realização de ensaios clínicos randomizados controlados
por placebo – condição essencial nas classificações da
medicina baseada em evidências.
Embora haja diversos estudos sobre a utilidade da
acupuntura e documentação do seu efeito fisiológico,
muitos levaram a resultados inconclusivos em virtude
do desenho do estudo, do tamanho da amostra, do uso
de controles inadequados, entre outros fatores. Além
disso, um pré-requisito para reprodutibilidade seria o
treinamento uniforme dos acupunturistas participantes de um estudo. A utilização da acupuntura sham é
algo difícil de ser metodologicamente aplicado, pois
envolve também o agulhamento, assim, invariavelmente, haverá estímulo neurológico e vascular, levando à liberação de endorfinas endógenas responsáveis
por um efeito analgésico. Os estudos de base, realizados há mais de 30 anos, já documentaram os efeitos
analgésicos da acupuntura. Atualmente, as evidências
de ensaios clínicos randomizados são ainda controversas, mas demonstram que o agulhamento promove
efeitos adicionais no tratamento convencional da dor
lombar. Contudo, a dúvida na literatura atual é sobre
a necessidade da utilização de pontos específicos de
acupuntura para a obtenção dessa analgesia.
CONFLITOS DE INTERESSE
O potencial conflito de interesse é em relação a todos
serem pós-graduandos ou especialistas em acupuntura.
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AGENDA DE EVENTOS
Esta seção da revista está aberta para a divulgação de eventos nacionais e internacionais. O material pode ser enviado
à coordenadora Sandra Santana, na Segmento Farma Editores, Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo,
SP, ou por e-mail: [email protected]
Curso Introdução à Geriatria
Data: 7 de Janeiro de 2012
Cidade: Lisboa
Local: Hotel Sana Lisboa
Organização: Núcleo de Estudos de Geriatria da Sociedade Portuguesa de Medicina Interna (GERMI)
Informações: www.spmi.pt
XVI Simpósio Internacional de Atualização em Psiquiatria Geriátrica
Data: 23 e 24 de março de 2012
Cidade: São Paulo, SP
Local: Centro de Convenções APAS
Informações: http://www.blcongressoseventos.com.br
XVIII Congresso Brasileiro de Geriatria e Gerontologia
Realização: SBGG
Data: 22 a 25 de maio de 2012
Cidade: Rio de Janeiro, RJ
Local: Centro de Convenções Sul América
Seccional: Nacional
IAGG's 20th World Congress - "Digital Aging: New Horizon for All Age"
Realização: IAGG
Data: 23 a 28 de junho de 2013
Cidade: Seoul
Local: Coreia
XXIX Congresso Brasileiro de Reumatologia
Data: 19 a 22 setembro de 2012
Cidade: Vitória, ES
Local: Centro de Convenções de Vitória
Informações: http://www.reumato2012.com.br
Instruções aos autores
Informações gerais
Tipos de artigos publicados
A revista Geriatria & Gerontologia – G&G é a publicação científica tri-
A revista G&G aceita a submissão de:
Editoriais e Comentários. Esta seção destina-se à publicação de
artigos subscritos pelos editores ou aqueles encomendados a autoridades em áreas específicas, devendo ser prioritariamente relacionados a conteúdos dos artigos publicados na revista.
Artigos Originais. Contribuições destinadas à divulgação de resultados de pesquisas inéditas tendo em vista a relevância do tema, o
alcance e o conhecimento gerado para a área da pesquisa. Devem
ter de 2.000 a 4.000 palavras, excluindo ilustrações (tabelas, figuras
[máximo de cinco]) e referências [máximo de 30].
Artigos de Revisão. Avaliação crítica sistematizada da literatura sobre determinado assunto, de modo a conter uma análise comparativa
dos trabalhos na área, que discuta os limites e alcances metodológicos,
permitindo indicar perspectivas de continuidade de estudos naquela linha de pesquisa e devendo conter conclusões. Devem ser descritos os
procedimentos adotados para a revisão, bem como as estratégias de
busca, seleção e avaliação dos artigos, esclarecendo a delimitação e
limites do tema. Sua extensão máxima deve ser de 5.000 palavras e o
número máximo de referências bibliográficas de 50.
Comunicações Breves. São artigos resumidos destinados à divulgação de resultados preliminares de pesquisa; resultados de estudos que envolvam metodologia de pequena complexidade; hipóteses
inéditas de relevância na área de Geriatria e Gerontologia. Devem
ter de 800 a 1.600 palavras (excluindo tabelas, figuras e referências
[máximo de dez]). Deve ter a estrutura de um artigo original.
Relatos de Caso. São manuscritos relatando casos clínicos inéditos e interessantes. Devem observar a estrutura de resumo com Introdução, Relato do caso (com descrição do paciente, resultados de
exames clínicos, seguimento, diagnóstico), Discussão (com dados de
semelhança na literatura) e Conclusão. Devem conter a bibliografia
consultada e não devem ter mais de 1.500 palavras e 15 referências.
Artigos Especiais. São manuscritos entendidos pelos editores
como de especial relevância e que não se enquadram em nenhuma
das categorias citadas. Sua revisão admite critérios próprios, não havendo limite de tamanho ou exigências prévias quanto às referências
bibliográficas.
Cartas ao Editor. Seção destinada à publicação de comentários,
discussão ou críticas de artigos da revista. O tamanho máximo é de
1.000 palavras e até cinco referências.
mestral da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia – SBGG,
para veicular artigos que contribuam para a promoção do conhecimento na área de Geriatria e Gerontologia, em suas diversas subáreas e interfaces. A G&G aceita submissão de artigos em português,
inglês e espanhol. Seu conteúdo encontra-se disponível em versão
impressa, distribuída a todos os associados da SBGG, e em versão
eletrônica acessada pelo site: www.sbgg.org.br.
Instruções para o envio dos manuscritos
Os trabalhos devem ser enviados por via eletrônica para o endereço:
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científico da contribuição. Aprovados nesta fase, os manuscritos serão
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Pesquisas envolvendo seres humanos
Resultados de pesquisas relacionadas a seres humanos devem ser
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Resumo: todos os artigos submetidos deverão ter resumo em
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conclusões. Para as demais categorias, o formato dos resumos
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no mínimo três e no máximo seis termos de indexação, extraídos do vocabulário “Descritores em Ciências da Saúde” (DeCS –
www.bireme.br), quando acompanharem os resumos em português,
e do Medical Subject Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/
mesh/), quando acompanharem os “Abstracts”. Se não forem encontrados descritores disponíveis para cobrirem a temática do manuscrito, poderão ser indicados termos ou expressões de uso conhecido.
Texto: com exceção dos manuscritos apresentados como Artigos de
Revisão os trabalhos deverão seguir a estrutura formal para trabalhos
científicos: Introdução. Deve conter revisão da literatura atualizada e
pertinente ao tema, adequada à apresentação do problema, e que
destaque sua relevância. Não deve ser extensa, definindo o problema
estudado, sintetizando sua importância e destacando as lacunas do
conhecimento (estado da arte) que serão abordadas no artigo. Métodos. Devem conter descrição clara e sucinta dos procedimentos
adotados; universo e amostra; fonte de dados e critérios de seleção;
instrumentos de medida, tratamento estatístico, dentre outros. Resultados. Devem se limitar a descrever os resultados encontrados sem
incluir interpretações e comparações. Sempre que possível, os resultados devem ser apresentados em tabelas ou figuras, elaboradas de
forma a serem autoexplicativas e com análise estatística. Discussão.
Deve explorar, adequada e objetivamente, os resultados, discutidos
à luz de outras observações já registradas na literatura. É importante
assinalar limitações do estudo. Deve culminar com as Conclusões,
indicando caminhos para novas pesquisas ou implicações para a prática profissional.
Agradecimentos: podem ser registrados agradecimentos, em parágrafo não superior a três linhas, dirigidos a instituições ou indivíduos
que prestaram efetiva colaboração para o trabalho.
Conflito de interesses
Deve incluir relações com: a) conflitos financeiros, como empregos,
vínculos profissionais, financiamentos, consultoria, propriedade, participação em lucros ou patentes relacionados a empresas, produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; b) conflitos pessoais:
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empresas relacionadas a produtos comerciais ou tecnologias envolvidas no manuscrito; c) potenciais conflitos: situações ou circunstâncias que poderiam ser consideradas como capazes de influenciar a
interpretação dos resultados.
Referências bibliográficas
As referências devem ser listadas ao final do artigo, numeradas
consecutivamente, seguindo a ordem em que foram mencionadas
a primeira vez no texto, baseadas no estilo Vancouver (consultar:
“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical
Journals: Writing and Editing for Medical Publication” [http://www.
icmje.org]). Nas referências com até seis autores, citam-se todos os
autores; acima de seis autores, citam-se os seis primeiros autores,
seguido de et al. As abreviaturas dos títulos dos periódicos citados
deverão estar de acordo com o MedLine. A exatidão e a adequação
das referências a trabalhos que tenham sido consultados e mencionados no texto do artigo são de responsabilidade do autor.
Livros
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th
ed. New York: McGraw Hill; 2004.
Capítulos de livros
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de
Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.
Artigos de periódicos
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.
1981;135 (2):482-91.
Dissertações e teses
Marutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes idosos portadores de Doença de Chagas [dissertação]. São
Paulo: Universidade Federal da SBGG; 2003.
Trabalhos apresentados em congressos, simpósios, encontros, seminários e outros
Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin E
as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the
9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related
Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract
O1-05-05.
Artigos em periódicos eletrônicos
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado em
2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http://www.scielo.br/rn
Textos em formato eletrônico
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:
assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado
em 05/Fev/2004).
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available
from URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em:
Jun 5 1996.
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Geriatria & Gerontologia (Brazilian Geriatrics & Gerontology) – G&G
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e Gerontologia (SBGG) (Brazilian Geriatrics and Gerontology Society)
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a certain subject containing a comparative review of papers in that
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and 50 references.
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words (tables, figures and references [not exceeding 10] excluded).
The structure should follow what is requested in an original article.
Case Reports. These manuscripts report unpublished and interesting
clinical cases. They should follow an abstract structure with Introduction, Case Report (describing the patient, clinical examination results,
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and Conclusion. They should contain the bibliography consulted and
should not exceed 1,500 words and 15 references.
Letters to the Editor. Section designed for publication of comments,
discussion or any article reviews. They should not exceed 1,000 words
and 5 references.
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Abstract: all manuscripts should be submitted with an abstract in
Portuguese and in English having no more than 150 to 250 words. For
original articles and brief communications, abstracts should be
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For other manuscript categories, abstract models could be narrative,
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words should accompany the Abstracts, being extracted from the vocabulary Descritores em Ciências da Saúde (DeCS – www.bireme.br)
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Headings – MeSH (http://www.nlm.nih.gov/mesh/) when accompanying abstracts in English. If no descriptor is available to cover the manu
script theme, words or expressions of known use might be indicated.
Text: except for Review Articles, papers should assume formal structure
of a scientific text: Introduction. The introduction should contain updated
literature review, being appropriate to the theme, suitable to the problem
introduced, and enhancing the theme relevance. The introduction should not
be extensive, but define the problem studied, synthesizing its importance
and stressing the knowledge gaps addressed in the article. Methods. This
section should have clear and brief description of proceedings adopted;
sampling; data source and selection criteria; measurement instruments;
statistical analysis, among other features. Results. This section should
be limited to describing the results found without including interpretation
and comparison. Whenever possible, results should be displayed in tables
or figures designed to be self-explanatory and having statistical analysis.
Discussion. The discussion should properly and objectively explore the
results, discussed in the light of further observation already registered in
literature. It is important to point out the study limitations. The discussion
should culminate by conclusions indicating avenues for new research or
implications for professional practice.
Acknowledgements: Acknowledgments may be written in a no
more than 3-line paragraph towards institutes or individuals that effectively contributed to the paper.
Conflict of Interest
Conflict of interest includes: a) financial conflict, such as employment,
professional liaisons, funding, consulting, ownership, profit or patent
sharing related to marketed products or technology involved in the manu
script; b) personal conflict: close relatedness to owners and employers
in companies connected to marketed products or technology involved
in the manuscript; c) potential conflict: situations or circumstances that
could be considered capable of influencing the result interpretation.
References
Should be listed at the end of the manuscript and numbered in the order
they are first mentioned in the text, following Vancouver style (v. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.
Writing and Editing for Medical Publication [http://www.icmje.org]). List
all authors up to 6; if more than six, list the first 6 followed by et al.
The titles of journals should be abbreviated according to style used in
MedLine. Authors are responsible for the accuracy and completeness
of references consulted and cited in the text.
Examples of reference style:
Books
Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics. 5th
ed. New York: McGraw Hill; 2004.
Book chapters
Sayeg MA. Breves considerações sobre planejamento em saúde do
idoso. In: Menezes AK, editor. Caminhos do envelhecer. Rio de
Janeiro: Revinter/SBGG; 1994. p. 25-8.
Journal articles
Ouslander JG. Urinary incontinence in the elderly. West J Med.
1981;135 (2):482-91.
Essays and theses
Marutinho AF. Alterações clínicas e eletrocardiográficas em pacientes
idosos portadores de doença de Chagas [dissertação]. São Paulo:
Universidade Federal da SBGG; 2003.
Papers introduced in congresses, symposiums, meetings,
seminars etc.
Petersen R, Grundman M, Thomas R, Thal L. Donepezil and vitamin
E as treatments for mild cognitive impairment. In: Annals of the
9th International Conference on Alzheimer´s Disease and Related
Disorders; 2004 July; United States, Philadelphia; 2004. Abstract
O1-05-05.
Articles from electronic journals
Boog MCF. Construção de uma proposta de ensino de nutrição para
curso de enfermagem. Rev Nutr [periódico eletrônico] 2002 [citado
em 2002 Jun 10];15(1). Disponível em: http://www.scielo.br/rn
Texts in electronic format
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estatísticas da saúde:
assistência médico-sanitária. http://www.ibge.gov.br (acessado
em 05/Fev/2004).
Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Available from
URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm. Acesso em: Jun 5 1996.
Rua Anseriz, 27, Campo Belo – 04618-050 – São Paulo, SP. Fone: 11 3093-3300 • www.segmentofarma.com.br • [email protected]
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Cristiana Bravo Relações institucionais: Valeria Freitas Gerentes de negócios: Claudia Serrano, Marcela Crespi, Philipp Santos e Valeria Freitas Coordenadora comercial: Andrea Figueiro Gerente editorial:
Cristiane Mezzari Coordenadora editorial: Sandra Regina Santana Assistente editorial: Camila Sáfadi Designer: Flávio Santana Revisoras: Glair Picolo Coimbra e Sandra Gasques Produtor gráfico: Fabio
Rangel Cód. da publicação: 12104.12.11
Todos os anúncios devem respeitar rigorosamente o disposto na RDC nº 96/08.
(1-4)
(1-4)
(1-4)
(1-4)
1. Edington J, Barnes R, Bryan F, et al. A prospective randomised controlled trial of nutritional supplementation in malnourished elderly in the community: Clinical and health economic outcomes. Clin Nutr. 2004;23:195-204. - 2. Price R, Daly F, Pennington CR, McMurdo ME. Nutritional supplementation of very old people
at hospital discharge increases muscle strength: A randomised controlled trial. Gerontology. 2005;51:179-185. - 3. Bischoff-Ferrari HA et al. BMJ. 2009; 339: b3692 - 4. Bischoff-Ferrari et al. Prevention of nonvertebral fractures with oral vitamin D and dose dependency. Arch Intern Med. 2009;169(6):551-561

Nº 3 – Edição: Jul/Ago/Set 2011 - Sociedade Brasileira de Geriatria

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