Die Rolle der SLT bei der Glaukom-Behandlung

Ein Jahrzehnt selektiver
Lasertrabekuloplastik
Die Rolle der SLT bei der Glaukom-Behandlung
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September 2011
Ein Jahrzehnt selektiver
Lasertrabekuloplastik
Die Rolle der SLT bei der Glaukom-Behandlung
Die Diskussionsrunde
Moderator
Dr. Keith Barton, MD, FRCP, FRCS, FRCOphth ist Leiter der Glaukom
Abteilung und Facharzt im Moorfields Eye Hospital und ehrenamtlicher
Hauptdozent, Abteilung für Epidemiologie, Institute of Ophthalmology des
University College London, UK. Dr. Barton benutzt einen Lumenis Selecta Trio.
Teilnehmer
Dr. Mark A. Latina, MD, außerordentlicher klinischer Professor an der Tufts
University, Boston, Massachusetts, USA, ist der Begründer der selektiven
Lasertrabekuloplastik (SLT). Dr. Latina besitzt einen Lumenis Selecta 7000,
einen Lumenis Selecta II und einen Lumenis Selecta Duet.
Dr. Jorge Alvarado, MD ist ein Glaukom-Spezialist und Professor für
Ophthalmologie an der UC San Francisco, Kalifornien, USA. Dr. Alvarado
benutzt einen Lumenis Selecta 7000 und einen Lumenis Selecta II.
Dr Sanjay Asrani, MD, außerordentlicher Professor für Ophthalmologie
am Duke University Eye Center in Durham, North Carolina, USA. Dr. Asrani
verwendet einen Lumenis Selecta II.
Dr. Kate Coleman, BSc, FRCSEd, FRCOphth, PhD ist Augenchirurgin
an der Blackrock Clinic, Dublin, Irland, mit Schwerpunkt Katarakt- und
okuloplastische Chirurgie; sie ist die geschäftsführende Vorsitzende der
Organisation Right to Sight, die sie im Jahr 2006 gründete. Des Weiteren
leitet Dr. Coleman die afrikanische, mehrere Zentren einbeziehende
Glaukom- und SLT-Studie. Sie benutzt einen Lumenis Selecta II.
Dr. Frank Howes, MB, ChB, MMed, FCS, FRCS, FRCOphth, FRANZCO, Vision
Group, Australien, führte im Jahr 2000 einige frühe SLT-Studien durch. Dr. Howes
S
eit ihrer Einführung im Jahr 1979 wird Lasertrabekuloplastik
in den Vereinigten Staaten fortlaufend für die Behandlung
von Glaukomen verwendet.1 Der Einsatz dieser Technik verringerte sich allmählich als in den 1990er Jahren Prostaglandine
auf den Markt kamen. Nachdem das SLT-Verfahren im März
2001 die FDA-Zulassung erhielt, konnte ein stetiger und deutlicher Anstieg der Anwender verzeichnet werden. Bis heute
dauert dieser Anstieg weiterhin an und lässt den wachsenden
Einsatz und die Akzeptanz der SLT-Verfahren in den USA als
praktikable Behandlungsmethode zur Behandlung von primären Offenwinkelglaukomen (POWG) erkennen.
Im Vergleich dazu, hat sich das Verfahren in Europa langsamer verbreitet. Stattdessen haben sich Ophthalmologen in
Europa fast ausschließlich auf medikamentöse Behandlungen
im Kampf gegen Glaukome verlassen und das trotz der damit
verbundenen Nachteile. Das Zögern bei der Implementierung
der Laserbehandlung, vor allem als Erstbehandlung, kann
durch unterschiedliche Gründe erklärt werden, einschließlich
(jedoch nicht beschränkt auf) wahrgenommene wirtschaftliche Barrieren, starke Förderung von medikamentösen
Behandlungen, Bequemlichkeit und mangelnde Vertrautheit
des Arztes mit Laserbehandlungen.
Zehn Jahre nach Einführung der selektiven
Lasertrabekuloplastik (SLT) in den USA mag es, aufgrund des
positiven Sicherheits- und Wirksamkeitsprofils im Vergleich zu
sowohl medikamentösen als auch alternativen Lasertherapien,
jedoch an der Zeit sein, die Rolle von Lasern bei der GlaukomBehandlung in Europa erneut zu untersuchen.
Im Juni 2011 versammelte Lumenis (das Unternehmen,
das SLT entwickelt und auf den Markt gebracht hat) eine
Expertengruppe zu einer Diskussion am runden Tisch über
SLT, wie sie im Vergleich zu derzeit verfügbaren Optionen
zur Glaukom-Behandlung steht, und zur Erörterung,
ob sie zukünftig größere Bedeutung als potentielle
Primärbehandlung verdient.
arbeitet mit einem Lumenis Selecta 7000 und einen Lumenis Selecta Duet.
und Professor für Ophthalmologie an der Thomas Jefferson University in
Philadelphia, Pennsylvania, USA. Dr. Katz besitzt einen Lumenis Selecta II.
Dr. Madhu Nagar, MBBS, FRCSOphth, MSOphth ist Fachärztin und
Glaukom-Spezialistin des Mid-Yorkshire Hospital Trust, Wakefield, West
Yorkshire, UK. Dr. Nagar, Erstanwenderin der Lumenis SLT-Therapie,
Wissenschaftliche Grundlagen der SLT
Mit dem Ziel konstruiert, durch andere Laserbehandlungen
verursachte Narbenbildung im Trabekelmaschenwerk (TM) zu
verhindern, zeichnet sich SLT durch eine sehr kurze Pulsdauer
und geringe Energiestärken aus. Ihre Wellenlänge liegt im
sichtbaren Bereich und sie hat ein spezifisches ChromophorZiel: das Pigment in den TM-Zellen.
verwendet diese seit 1999 und hat mit einem Lumenis Selecta 7000, einem
Lumenis Selecta Duet und einem Lumenis Selecta II gearbeitet.
Tabelle 1: Wesentliche Unterschiede zwischen SLT und ALT.
Dr. Rob Noecker, MD hat einige der frühen Histopathologie-Studien zu
Laser/Gewebe-Interaktionen bei der SLT durchgeführt und hat nun eine
Energie (mJ)
Privatpraxis in Connecticut, USA. Dr. Noecker besitzt einen Lumenis Selecta
Fluenz (mJ/mm2)
Duet und einen Lumenis Selecta II.
2
Bestrahlungsdauer
SLT
ALT
0,8–1,4
40–70
Verhältnis
1:100
6
40 000
1:6000
3 ns
100 000 000 ns
1:33 000 000
Ophthalmology Times Europe September 2011
Bilder mit freundlicher Genehmigung von Lumenis
Dr. L. Jay Katz, MD ist Leiter der Glaukom-Abteilung im Wills Eye Institute
Trotz ihres deutlich größeren Spotdurchmessers verhindert
SLT den nekrotischen Tod benachbarter Zellen, den sowohl ALT
als auch Mikropuls-Lasertrabekuloplastik (MLT) verursachten.2,3.
Im Gegensatz zu oben genannten Technologien ermöglicht das
Fehlen thermischer Schäden und die Erhaltung der TM-Struktur,
falls erforderlich, eine wiederholte Durchführung des Verfahrens.
Wirkmechanismus
Der SLT Laser ist ein frequenzverdoppelter, gütegeschalteter
mit 3 ns gepulster Nd:YAG Laser mit einer Wellenlänge von
532 nm (grün) und einem Spotdurchmesser von 400 µm. Der
große Strahldurchmesser der SLT hat zwei Gründe: Er verringert
den Fokussierungsbedarf und ermöglicht es dem Arzt, den
Laser komfortabler auf das TM zu fokussieren. Außerdem gibt
er die Laserenergie gleichmäßig ab, das heißt, dass alle anvisierten Zellen die gleichen Laserenergie-Dosen erhalten.3-7 Im
Vergleich zu anderen Laserbehandlungen zeichnet sich die SLT
durch eine extrem geringe Intensität aus, vor allem angesichts
des größeren Spotdurchmessers. Die üblichen benötigten
Energien liegen bei der SLT im Bereich 0,6-1,2 mJ, im Gegensatz
dazu erfordert ALT 40-70 mJ pro Impuls.1,2 Die wesentlichen
Unterschiede zwischen SLT und ALT sind in Tabelle 1 aufgeführt.
Während der Podiumsdiskussion erklärte Dr. Noecker,
wie SLT funktioniert. Die Wirkung der SLT wird, wie bei
allen anderen Laserbehandlungen, durch das Auslösen
einer Kette von Prozessen erreicht, die eingeleitet wird,
wenn pigmenthaltige Trabekelzellen Laserenergie absorbieren. Die Laserenergie wirkt spezifisch auf pigmentierte
Endothelzellen des Trabekelmaschenwerks TMEs. Aufgrund
Abbildung 1: Endothelzellen des Trabekelmaschenwerks,
behandelt mit durch SLT freigesetzte Zytokine, die sich an
Schlemm-Kanal Endothelzellen anlagern und die zelluläre
Barriere öffnen. (Quelle: Referenzen 3, 4-7.)
dieser Selektivität verursacht die Laserenergie keine koagulativen Schäden im TM und hat keine kollateralen thermischen
Auswirkungen auf die Trabekel. 3-7
Zusätzlich zu der Selektivität des Lasers verhindert die
SLT aufgrund der kurzen Pulsdauer von Nanosekunden, statt
Millisekunden, thermische Reaktionen. Dr. Noecker erklärte:
"Die Pulsdauer liegt unter der thermischen Relaxationszeit, so
dass in den getroffenen Zellen tatsächlich keine nennenswerte
Hitze entsteht. Es findet ein stiller, fokaler Zelltod ohne erheblichen nekrotischen Zelltod im umliegenden Bereich statt."
Daher bleibt das TM unversehrt; die behandelten TME's
werden jedoch dazu veranlasst, als immunologische Reaktion auf
die Laserbehandlung Zytokine auszuschütten. Diese verbinden
sich mit den Endothelzellen des Schlemmschen Kanals und
öffnen damit die Barriere, die zuvor von diesen Zellen gebildet
wurde (Abbildung 1) und den Kammerwasserabfluss 'kontrollierte'. Das Öffnen der SCE-Barriere führt somit zu einem verbesserten Kammerwasserabfluss, der wiederum eine Verringerung
des Augeninnendrucks (IOD) zur Folge hat.3-7
Dr. Alvarado erläuterte eine unterstützende Theorie über
die indirekten Auswirkungen einer Laserbehandlung auf den
Augeninnendruck. Wie zuvor
erwähnt werden Zytokine, wie
Interleukin-1alpha, freigesetzt,
nachdem die Laserbehandlung
durchgeführt wurde. Dr. Alvarado
erklärte, dass diese Faktoren nicht
nur die SCE-Barriere öffnen, sondern auch als Chemoattraktoren
für weiße Blutkörperchen
fungieren, um zirkulierende
Monozyten an die gelaserte Stelle
zu locken. Diese Monozyten
werden zu Makrophagen, die
Dr. Mark Latina
Pigment- und Zelltrümmer durch
Phagozytose beseitigen, während sie im TM zirkulieren. Nach Säuberung des TM erfolgt der
Kammerwasserabfluss durch den Schlemmschen-Kanal leichter
und der IOD verringert sich.
"Im Vergleich zu MLT
oder ALT verursacht
SLT eigentlich keine
thermischen Schäden
an benachbarten Zellen
oder Strukturen,"
SLT verglichen mit ALT
"SLT entspricht also eher einem Scharfschützengewehr
als einer hochgehenden Handgranate?", fragte Dr. Barton
Bezug nehmend auf den Unterschied zwischen den LaserTechnologien. Die Diskussionsrunde stimmte überein,
dass dieser Vergleich passend sei, da, wie der Name es zu
erkennen gibt, SLT TME-Zellen selektiv anvisiert. Im Vergleich
Abbildung 2: ALT verursacht thermische Schäden am TM, während durch SLT kein nekrotischer Zelltod außerhalb der
anvisierten Zellen verursacht wird. (Quelle: T.R. Kramer, R. Noecker et al., Ophthalmology, 2001;108:773–779.)
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3
verwendet ALT höhere Energiestärken und zielt willkürlich auf
die Zellen, was eine hohe thermische Absorption aller Zellen
zur Folge hat.5 ALT verursacht daher koagulative Schäden, die
zu einer Vernarbung des TM und möglicherweise zu anderen
verschiedenartigen nachteiligen klinischen Prozessen, wie
PAS-Bildung, führt, die durch SLTBehandlung vermieden werden.2,3
"Im Vergleich zu MLT oder
ALT verursacht SLT tatsächlich
keine thermischen Schäden
an benachbarten Zellen oder
Strukturen", erklärte Dr. Latina.
(Abbildung 2) Dies gilt trotz der
Tatsache, dass der für SLT verwendete Strahldurchmesser
um ein Vielfaches größer ist als
der Strahldurchmesser für ALT
(Abbildung 3) und besonders der für
MLT verwendete. Er fügte hinzu: "Da
keine thermischen Schäden entstehen, ist der Schlemm-Kanal nicht
zusammengeschmolzen und das
Verfahren kann theoretisch in demselben Auge wiederholt werden.
Hinsichtlich der Erfolgsraten
für die IOD-Senkung erzielten
ALT und SLT vergleichbare
Ergebnisse. Über das Ausbleiben
von Schäden am TM hinaus
Dr. Rob Noecker hat sich jedoch erwiesen, dass
SLT gesamtheitlich eine bessere langfristige Erfolgsrate aufweist (Abbildung 4).8 Dies
lässt erneut erkennen, dass SLT eine deutlich geeignetere
Behandlungsoption ist als ALT.
In Übereinstimmung hiermit sagte Dr. Howes: "Mittlerweile
versuche ich, aufgrund der Schäden, die wir im Kammerwinkel
erkennen, und des progressiven Charakters der Bildung von
peripheren anterioren Synechien (PAS), ALT zu vermeiden.
Meiner Meinung nach sollten wir ALT nicht mehr verwenden."
Tatsächlich ist Dr. Noecker der Ansicht, dass das Erbe der
ALT-Technik einer der Gründe für die mangelnde Begeisterung
über SLT ist. "Das wesentliche Problem in Verbindung der SLT
"Das wesent‑
liche Problem in
Verbindung mit SLT
liegt darin, dass wir
durch ALT geschicht‑
lich belastet sind.
Wäre SLT zuerst
dagewesen oder
hätte ALT niemals
existiert, würde SLT
meiner Meinung nach
deutlich besser ange‑
nommen werden"
liegt darin, dass wir durch ALT geschichtlich belastet sind.
Wäre SLT zuerst dagewesen oder hätte ALT niemals existiert,
würde SLT meiner Meinung nach deutlich besser angenommen werden", sagte er.
Dr. Alvarado warf jedoch ein, dass der steile Aufstieg der
Prostaglandin-Analoga (PGA) bei der Untersuchung berücksichtigt werden muss, weshalb SLT nicht schneller angenommen wurde.
SLT und Prostaglandine
Prostaglandine sind als derzeitiger Goldstandard in der
Primärtherapie sowohl wirksam bei der Kontrolle des IOD
als auch bequem für den Ophthalmologen zu verordnen Es
gibt jedoch einen wesentlichen Nachteil - die mangelnde
Bereitschaft der Patienten sich an Verordnungen zu halten.
SLT ist genauso wirksam wie ein einzelnes GlaukomMedikament9–12 und hat weniger Nachteile.10 Zum Beispiel
umgeht SLT die Probleme der Patientencompliance
(Seitenleiste 1), Nebenwirkungen (Seitenleiste 2) und die
Unannehmlichkeiten in Verbindung mit medizinischen
Behandlungen.10 In einer Studie, die SLT und Medikation als
Optionen für die Erstbehandlung verglich, wurde über einen
12‑monatigen Zeitraum nachgewiesen, dass SLT eine vergleichbare IOD-Senkung herbeiführte wie Latanoprost (Abbildung 5).9
In einer von Dr. Nagar und Kollegen durchgeführten Studie
wurden die Ergebnisse von SLT bezüglich der Verringerung
Abbildung 3: Der größere Strahldurchmesser der SLT
verglichen mit der ALT. (Mit freundlicher Genehmigung von
Michael S. Berlin, MD.)
Abbildung 4: SLT verglichen mit ALT: langfristige Erfolgsraten. (Wuelle: M.S Juzych et al., Ophthalmology, 2004;111:1853–1859.)
Kriterium I: ≥3 mm Hg IOD-Senkung
Vom Ausgangswert aufrechterhalten
Erfolgsrate (%)
30
25
30
SLT
21%
20
15
ALT
31%
SLT
25
20
15
10
10
5
5
0
13%
0
5. Jahr
4
35
32%
ALT
Erfolgsrate (%)
35
Kriterium II: ≥20% Hg IOD-Senkung
Vom Ausgangswert aufrechterhalten
5. Jahr
Ophthalmology Times Europe September 2011
von IOD-Schwankungen untersucht. Sie ergab, dass sowohl
SLT als auch Latanoprost signifikante Auswirkungen auf die
IOD-Regulierung und Schwankungen hatten. Latanoprost
erzielte eine etwas deutlichere Senkung des IOD, sie erklärte
jedoch, dass SLT den Vorteil habe, ein einmaliger Eingriff zu
sein, der keine fortlaufende Bereitschaft des Patienten, sich
an Verordnungen zu halten, erfordere.13
Weitere Studien wiesen außerdem nach, dass SLT als
Erstbehandlung eine nachhaltige Senkung des Augeninnendrucks
für mehr als 18 Monate 11 und fünf Jahre 14 ermöglicht. "Das
beste, was SLT für uns tun kann, ist die Verwendung von
Prostaglandin-Analoga zu stoppen", erklärte Dr. Alvarado.
"Ich denke, es gibt eine Tatsache, die wir stärker berücksichtigen müssen, und das ist die Entstehung und die Zunahme
von Bindehautvernarbung verursacht durch Medikation, die
durch eine reguläre Anwendung von SLT verbessert werden
kann. Sobald Patienten mit der Verwendung von PGAs oder
sonstigen topischen hypotensiven Wirkstoffen beginnen, vor
allem wenn sie mit Benzalkoniumchlorid konserviert sind,
setzt eine "Vernarbungskrise" ein", sagte Dr. Howes.
SLT umgeht jedoch erfolgreich diese "Krise", indem sie die
Unversehrtheit der Augenoberfläche und die des TM bewahrt.
Klinische Indikationen und Patientenwahl
"SLT hat sich seit ihrer Einführung als neue Laser-Therapie zur
Behandlung des Offenwinkelglaukoms (OWG) als sichere und
wirksame Therapie für verschiedene Formen der Krankheit
erwiesen", bestätigte Dr. Latina.
Dr. Noecker wiederholte einen der Vorteile des beträchtlichen Strahldurchmessers. "Das schöne daran ist", sagte
er, "die Methode ist "nachsichtig", da man sogar bei einem
Offenwinkelglaukom überlappende periphere Hornhaut und
oftmals die Iris zu sehen bekommt." Aufgrund dessen ist
die Sicherheitszone größer und folglich kann ein breiteres
Spektrum an Patienten behandelt werden.
Die Auswahl der Patienten spielt jedoch immer noch eine
wichtige Rolle. Dr. Nagar brachte den wesentlichen Aspekt
zur Sprache, dass die Patienten, die am wahrscheinlichsten
eine signifikante Reaktion auf SLT zeigen, solche mit dem
höchsten Ausgangs-Augeninnendruck sind, und dies ungeachtet jeglicher vorherigen medizinischen oder therapeutischen Behandlungen.
"Meiner Erfahrung nach wirkt sich der AusgangsAugeninnendruck auf das Ergebnis aus. Je höher der Druck, desto
besser die Reaktion auf die SLT", fasste sie zusammen. Nach Dr.
Nagars Faustregel erwartete Sie eine 20-prozentige Senkung des
IOD bei einem Ausgangsdruck von 20 mmHg und eine 30-prozentige Senkung bei einem Ausgangsdruck von 30 mmHg.
Dr. Latina erwähnte, dass weitere Studien 15,16 auch bereits
früher hatten erkennen lassen, dass das beste Anzeichen
für Erfolg ein hoher Ausgangs-Druck sei. Bei bereits zuvor
behandelten Patienten scheint eine gute Reaktion auf
Prostaglandine eine gute
SLT-Reaktion vorherzusagen,
obwohl dies aufgrund der
nicht nachvollziehbaren
Patientencompliance kein
zuverlässiges Kriterium ist.
"Ich bin nicht sicher, ob ich
die Option eine SLT durchzuführen völlig ausschließen
würde, wenn jemand augenscheinlich keine Reaktion auf
Prostaglandin gezeigt hat",
machte Dr. Katz klar.
Was ungeeignete Patienten
Dr. Madhu Nagar
angeht, empfiehlt Dr. Latina
Patienten mit 360° Synechien-Verschluss nicht mit SLT zu
behandeln. Patienten mit zeitweiligen PAS sind jedoch geeignete Kandidaten für die Behandlung, vorausgesetzt dass ein
offener Winkel vorhanden ist. Im Gegensatz zur Verwendung
von ALT - bei der, gemäß Dr. Noecker, PAS im Falle eines
engen Winkels zwangsläufig auftreten, - entsteht bei SLT kein
Problem mit PAS, solange das TM sichtbar ist.
"Meiner Erfahrung nach
wirkt sich AusgangsAugeninnendruck auf
das Ergebnis aus. Je
höher der Druck, desto
besser die Reaktion auf
die SLT"
Untherapierte Patienten
Patienten, bei denen ein OWG neu diagnostiziert wurde und
die noch keine therapeutische Behandlung erhalten haben,
sind ideale Kandidaten für eine SLT, besonders wenn Sie
einen hohen Ausgangs-IOD haben.15,16 Dr. Nagar bemerkte,
dass sie SLT bei noch nicht behandelten Patienten mit
Normaldruckglaukom (NDG) nur durchführen werde, wenn
deren Druck im Bereich von 20 mmHg liege.
Bei ungefähr 93% der Patienten wird eine Reaktion auf SLT
als Erstbehandlung mit einer durchschnittlichen IOD‑Senkung
von 31% erwartet. Und mehr als die Hälfte aller mit SLT als
Ersatztherapie behandelten Patienten, werden keine medikamentöse Nachbehandlung benötigen.14
Seitenleiste 1: Übliche Gründe für die Nichteinhaltung
von verordneten medikamentösen Behandlungen
Seitenleiste 2: Nebenwirkungen in Verbindung mit
häufig‑verordneten Medikamenten zur Glaukom-Behandlung
•
•
•
•
• Allergische Reaktionen
• Verschwommenes Sehen
• Beeinträchtigte Augenoberfläche: brennender oder
stechender Schmerz oder sonstige Augenbeschwerden
oder Jucken
• Trockene Nase, Mund, Halsschmerzen, Husten
• Kopfschmerzen
• Müdigkeit, Antriebslosigkeit
• Niedriger Blutdruck
• Niedriger Puls
• Trübe Sicht
• Veränderung des Geschmackssinns (Dysgeusie)
• Erhöhte Pigmentierung von Iris, Augenlid und Wimpern
• Hyperämie
• Kurzatmigkeit (bei Patienten mit
Atemwegserkrankungen)
Komplizierte Verordnungsregime
Polypharmazie
Medikationskosten
Unerwünschte Nebenwirkungen
◊ Siehe Seitenleiste 2
• Keine Beachtung der zugehörigen
Dosierungsanweisungen
◊ Zu viel des Medikaments
◊ Zu wenig des Medikaments
◊ 5 Minuten Pause zwischen den Anwendungen der
verschiedenen Medikamente
• Physische oder körperliche Barrieren
◊ Schlechtes Wetter verhindert das Einlösen einer
Verordnung
◊ Probleme bei der Anwendung der Tropfen durch Arthritis
◊ Lesen des Kleingedruckten auf dem Etikett
• Veränderungen der Routine
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5
Formen des Glaukoms
Obwohl sich die Experten über die allgemeine Wirksamkeit
von SLT einig wurden, wurden einige Aspekte bezüglich
bestimmter Varianten zur Sprache gebracht - besonders NAG,
Pseudoexfoliationsglaukom, Pigmentdispersionssyndrom.
Normaldruckglaukom: Verglichen mit Patienten mit
Hochdruckglaukom, stellte Dr. Nagar einen höheren Anteil
von NDG-Patienten ohne Reaktion auf die Behandlung fest
(25-30% verglichen mit 20-22%) sowie einen geringeren
Anteil von Patienten, bei denen die Senkung fünf Jahre lang
andauerte (30% verglichen mit 50%). Daher empfiehlt Dr.
Nager SLT nicht bei Patienten mit NDG, deren IOD im Bereich
von 10mmHg liegt, außer wenn sie starke Bedenken bezüglich der Einhaltung der Verordnungen oder Unverträglichkeit
der PGA oder starker IODSchwankungen hat.
Dr. Asrani verwendete in
den frühen 2000er Jahren SLT
bei NDG-Patienten. "Nach der
SLT trat keine wesentliche
Drucksenkung beim durchschnittlichen IOD, jedoch eine
fantastische Stabilisierung
auf", sagte er. Da sich IODDr. Keith Barton Schwankungen als einer der
wichtigsten Faktoren für die
Progression der Glaukomerkrankung erwiesen haben,17
kommt eine Verringerung dieser Schwankungen auch ohne
einer damit verbundenen wesentlichen Senkung des IOD dem
Patienten zugute.
Somit stellte Dr. Asrani fest, dass die Standardabweichung
und der Druckbereich sich deutlich stärker verringerten
als der Durchschnittsdruck.18 "Dieser Effekt dauert 18-24
Monate an, dann kann die SLT gegebenenfalls erneut durchgeführt werden", erklärte er. Sogar nach bis zu drei SLTBehandlungen und keinen wesentlichen Veränderungen des
durchschnittlichen Drucks hat sich das Gesichtsfeld seiner
NDG-Patienten seit der Erstbehandlung nicht verändert, dies
betrifft mittlerweile einen Zeitraum von 10 Jahren.
Pseudoexfoliation: Es hat sich erwiesen, dass die IODReaktion auf SLT bei Patienten mit Pseudoexfoliation
(PEX) die gleiche ist wie bei POWG-Patienten. Bei einer
Nachuntersuchung nach 30 Monaten war die Misserfolgsrate
bei PEX‑Patienten höher. Tendenzmäßig stellten diese
nach ungefähr 15 Monaten eine Erhöhung des IOD fest.
"SLT entspricht
also eher einem
Scharfschützengewehr
als einer hochgehenden
Handgranate?"
Da die Ansprechdauer bei PEX-Patienten wahrscheinlich
kürzer ist als bei POWG-Patienten, ist der Intervall bis zur
Nachbehandlung voraussichtlich auch kürzer.
Für einen kurzen Zeitraum gesehen entspricht die erkennbare Reaktion bei PEX-Patienten der einer ALT‑Behandlung.
Die Patienten hatten weiterhin PEX, trotz der Senkung des
IOD, und mit der Zeit bilden sich weiterhin Ablagerungen.
Im Bemühen die Behandlung anzupassen, erklärte Dr.
Latina, behandle er PEX-Augen mit niedrigerer Energie und
weniger Laserpunkten (60-65 verglichen mit 100) gegenüber
der Behandlung von OWG.
Pigmentdispersionssyndrom: SLT zielt auf äußerst effiziente
Weise selektiv auf die Melaningranula. Gemäß Dr. Latina
beeinflusst der Pigmentationsgrad nicht das Ergebnis, aufgrund bestimmter histologischer Faktoren in Verbindung mit
Pigmentglaukomen, sind jedoch gewisse Anpassungen des
Behandlungsalgorithmus erforderlich.
"Bei Pigmentglaukomen ist ein stärkerer Grad an sowohl intrazellulären, als auch extrazellulären Melaningranula vorhanden
und Trabekel verschmelzen, da Melanin toxisch auf die TM-Zelle
wirkt", sagte Dr. Latina "Der Laser ist jedoch dazu konzipiert
selektiv auf die Melaningranula zu wirken. Wenn zu viel Energie
eingestellt und/oder zu viele Laserpunkte gesetzt werden, überfordert dies das TM und führt zu einem nachhaltigen Anstieg des
IOD, was dann eine Trabekulektomie erforderlich macht."
Um dies zu vermeiden, empfiehlt er die Verwendung sehr
geringer Energiestärken
(0,4-0,5 mJ) zur Durchführung von maximal 12 Schüssen über
90°, 24 Schüssen über 180° oder 48 über 360°. Außerdem
ist es bei der Behandlung von Augen mit Pigmentglaukomen
nicht erforderlich Mikrokavitationsblasen zu beobachten und
die Impulsstärken sollten so angepasst werden, dass keine
Mikrokavitationsblasen erkennbar sind.
Diese Vorsichtsmaßnahmen ermöglichen es Patienten
mit Pigmentglaukomen nachbehandelt zu werden, falls
dies erforderlich werden sollte. "Es ist besser, die Patienten
nachzubehandeln, um eine Drucksenkung zu erreichen, als
das Risiko einer andauernden Drucksteigerung einzugehen",
versicherte Dr. Latina.
"Der Pigmentierungsgrad des Kammerwinkels korreliert jedoch nicht mit der Reaktion auf die SLT", warnte Dr.
Latina noch einmal. "Die vorhandene Melaninmenge kann
minimal sein und Sie können mit dem Laser immer noch eine
Absorption erreichen; deshalb hebt sich die SLT wirklich von
jeder anderen Behandlungsoption ab."
Abbildung 5: IOP-Kontrolle mit SLT verglichen mit medikamentöser Behandlung (derzeitiger Goldstandard, Latanoprost).
(Quelle: I. McIlraith et al., J. Glaucoma, 2006;15:124–130.)
IOD (mm Hg)
Durchschnittliche Augeninnendrucksenkung über 12 Monate
35
30
25
20
15
10
5
0
SLT
LATANOPROST
*
*
*
*P < .001
Ausgangs IOD 1 Mo
6
*
3 Mo
6 Mo
12 Mo
Ophthalmology Times Europe September 2011
Zugegeben ist das der Grund, warum wir die Behandlung
titrieren, da sonst zu viel Energie von den Pigmentzellen
absorbiert wird", fügte Dr. Noecker hinzu. Dr. Alvarado
widersprach und erklärte, dass die Durchführung dieser
Vorsichtsmaßnahmen zu einer "Unterbehandlung" des
Pigmentglaukoms führe. "Alles was Sie zu tun haben, ist
Ihre Therapie durchzuführen, indem Sie die vollständige
Behandlung bei geringer Energiestärke vornehmen, während
Sie gleichzeitig den Druck kontrollieren", sagte er.
Behandlungsablauf der SLT
Obwohl in den meisten Fällen Medikamente zur
Primärtherapie von Glaukomen verordnet werden, ist
SLT in dieser Phase am wirksamsten. Jedoch ist SLT
auch eine wirksame Zweitbehandlung nach vorheriger
Medikamententherapie oder ALT, und bietet eine wirksame
Ergänzung zu medikamentöser Behandlung.
Wie bei allen Therapien sinkt der Grad der SLT-Erfolgsrate
jedoch tendenziell, wenn sie zu einem späten Zeitpunkt der
Behandlung durchgeführt wird (zum Beispiel für GlaukomPatienten im fortgeschrittenen Stadium mit MedikamentenHöchstdosierung). Das liegt daran, dass diese Patienten möglicherweise durch vorherige Tropftherapien ein gehemmtes
oder geschädigtes Abflusssystem haben, und somit die
Wirksamkeit der SLT eingeschränkt ist.
Der Vorteil der SLT
Der therapeutische Nutzen von SLT im Vergleich zu
anderen Behandlungen ist bereits eindeutig. SLT bietet
noch weitere Vorteile für Patienten und Ärzte hinsichtlich:
Patientencompliance, Kostenersparnissen, Wirksamkeit,
Wiederholbarkeit, Sicherheitsprofil und Reduzierung von
Nebenwirkungen, Eignung für Entwicklungsländer und
Einfachheit in der Anwendung.
Compliance
"Ein sehr starkes Argument für Laser-Behandlungen waren
schon immer die Patienten, die sich nicht an Verordnungen
halten", versicherte Dr. Barton und dieser Aussage wurde
kein Argument entgegengebracht.
"Unsere beste Annahme geht davon aus, dass sich 50%
unserer Patienten wirklich an die Medikamentenverordnungen
halten", so lautete die schockierende Einschätzung von Dr.
Katz, eine Behauptung, die von veröffentlichten Statistiken
unterstützt wird (siehe Abbildung 6).19-21
Frühere Studien haben nachgewiesen, dass von allen
Patienten, denen Tropfen zur Behandlung von Glaukomen
verordnet wurden, sich über 90% nicht genau und fast 50%
nicht konsequent an die Verordnung halten. Hierbei ist mit
'Genauigkeit' 'die Anwendung des Erstmedikaments zu verschiedenen Zeitpunkten' und 'Konsequenz' als fortlaufende
Behandlung mit dem zu Beginn verschriebenen Medikament'
definiert.20
Es gibt verschiedene Gründe für die Non-Compliance (siehe
Seitenleiste 1) und SLT umgeht alle. Da SLT ein einmaliger
Eingriff ist und es für den Patienten nicht erforderlich macht,
sich zu einer fortlaufenden Therapie (oder, in vielen Fällen,
fortlaufenden finanziellen Aufwendungen) zu verpflichten,
müssen keine Fragen zur
Einhaltung der Verordnungen
geklärt werden.
"Mittlerweile ver‑
suche ich, aufgrund
der Schäden, die wir
im Kammerwinkel
erkennen, und des pro‑
gressiven Charakters der
PAS-Bildung, ALT zu ver‑
meiden. Meiner Meinung
nach sollten wir ALT
nicht mehr verwenden"
Kostenersparnisse
Da Gesundheitsausgaben für
Regierungen auf der ganzen
Erde zu einem besorgniserregenden Thema werden,
ist die Wirtschaftlichkeit der
Lasertherapie ein aktuelles
Thema.
Obwohl die
Arzneimittelpreise in ganz
Europa variieren, wurde die
Laserbehandlung als wirtschaftlichste PrimärtherapieAlternative zu der medikamentösen Behandlung vorgeschlagen 22,23. Dies entspricht
Dr Frank Howes
bis zu vier unterschiedlichen
PGA oder sogar einem chirurgischen Eingriff.
"Lasertrabekuloplastik ist nicht übermäßig teuer", erklärte
Dr. Katz. "Die Drucksenkung hält lange an und sie kann wiederholt werden. Diese Methode scheint eine sinnvolle Option
für eine Erstbehandlung zu sein. Eine gründliche Analyse des
ökonomischen Modells scheint dies zu bestätigen."
Eine Studie kam zu dem Schluss, dass die Nutzung der
Lasertherapie als Primärtherapie die einzige Möglichkeit sei,
die Kosten für Glaukom-Behandlungen zu senken.22 Dies
wurde durch Augusto Azuara-Blancos Leitartikel im British
Journal of Ophthalmologie unterstützt, der den mangelnden
Einsatz von SLT als Erstbehandlung angesichts der steigenden Gesundheitsausgaben in UK und in Irland beklagte.24
Dr. Coleman und Dr. Katz wiesen darauf hin, dass sich
der finanzielle Nutzen von SLT weiter erstrecken könne als
Abbildung 6: Die mangelnde Bereitschaft der Patienten sich an Verordnungen zu halten stellt ein ernstes Problem dar,
da 75% zugeben, sich in irgendeiner Hinsicht nicht an Verhaltensanweisungen zu halten. (Quelle:1. National Community
Pharmasists Association Website. Anwendung entsprechend den Anweisungen: Eine nicht beachtete Verordnung. 15. Dezember 2006, 2. B.L.
Nordstromet al., Am. J. Ophthalmol., 2005;140:598–606, 3. L. Osterberg und T. Blaschke, N. Engl. J. Med., 2005;353(5):484–497. Review.)
Patienten
Lösen Verordnungen ein
Setzen Tropfen aus
Halten Verordnungen
0
20
40
60
80
100
Nur 25% der Glaukom-Patienten in medizinischer Behandlung hielten sich genau und konsequent an die Verordnung für hypotensive Medikamente.
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7
"Wir befassten uns mit den derzeit neu veröffentlichten
Studien zur wiederholten Durchführbarkeit und, ob retrospektiv oder nicht, sie alle scheinen darauf hinzuweisen,
dass, im Gegensatz zu ALT, man den Effekt jahrelang
andauern lassen kann", stellte Dr. Katz fest.
SLT kann auch nach vorheriger ALT- oder PGA-Behandlung
durchgeführt werden. "In den ersten klinischen Versuchen
für die FDA hatten wir eine spezifische Versuchsgruppe
mit Patienten, bei denen zuvor ALT durchgeführt wurde",
sagte Dr. Latina. "Die Ergebnisse zeigten tatsächlich eine
65%ige Erfolgsrate. Das gleiche Ergebnis zeigte sich auch bei
Patienten mit vorheriger medikamentöser Behandlung. Also
hatten sie genauso gute Ergebnisse wie Patienten mit vorheriger medikamentöser Behandlung.
Obwohl SLT sicher und potentiell wirksam ist, erklärte
Dr. Nagar , dass sie SLT nicht wiederholen würde, wenn sie
beim ersten Mal den Druck nicht senken konnte (bei 360°
Behandlung), da sie der Meinung sei, dass Patienten ohne
Reaktion auch weiterhin nicht reagieren werden. Sie würde
die SLT auch dann nicht wiederholen, wenn der Effekt der
ersten Behandlung nicht lange genug angedauert hat, also
eine Drucksenkung von 20-25% nicht mindestens 9-12 Monate
angehalten hat. Wurde mit der ersten SLT jedoch ein deutlicher
Effekt erreicht, der aber mit der Zeit nachlässt, würde sie die
Behandlung wiederholen. Sie verbessert den Effekt der SLT,
indem sie nach der Erstbehandlung über 180° die zweite Hälfte
des TM und die erste Hälfte therapiert (d.h. sie behandelt
bereits gelasertes TM nochmals bei einer 360° Versorgung).
die direkten Kosten der Behandlung. Sie stimmten überein,
dass SLT das Potential hat, Erblindung zu vermeiden,
die durch nicht genaue Einhaltung der medikamentösen
Verordnung entstehen kann. Dies veranlasste sie zu der
Aussage, dass SLT im Endeffekt Patienten davor bewahren
könne, in den Abhängigkeitssektor zu geraten und somit
können Kosteneinsparungen
für die Gesamtwirtschaft
erzielt werden.
Dr. Katz wies außerdem auf
einen weiteren finanziellen
Nutzen der SLT Behandlung
hin, der darin liegt, dass in
Verbindung mit der medikamentösen Therapie
mit Nebenwirkungen zu
Dr. Jorge Alvarado rechnen ist, die wiederum
behandelt werden müssen.
Zusammenfassend teilte er mit: "Ich denke, es besteht
Einigkeit darin, dass die Lasertrabekuloplastik als Option für
die Primärtherapie in Bezug auf die Wirtschaftlichkeit, der
Gewinner zu sein scheint.
"Das beste, was SLT
für uns tun kann, ist
die Verwendung von
Prostaglandin-Analoga
zu stoppen,"
Effektivität
Vor allem als Erstbehandlung erzielt SLT eine IOD- Kontrolle,
die den Ergebnissen von Latanoprost, dem derzeitigen
Goldstandard in der Therapie (siehe Abbildung 5), entspricht
(bzw. etwas besser ist), aber ohne die mit Medikamenten
verbundenen Nebenwirkungen oder Bedenken bezüglich der
Patienten Compliance.
SLT ermöglicht zudem eine mit anderen Lasertherapien,
einschließlich ALT und MLT, vergleichbare kurzfristige IODSenkung, jedoch mit einem besseren langfristigen Erfolg
(siehe Abbildung 4), und weder mit Schäden im TM noch mit
langfristigen Komplikationen.
Verträglichkeit und Nebenwirkungen
Durch eine SLT- Behandlung können folgende
Nebenwirkungen auftreten:
• - Eine anfängliche IOD-Steigerung (die eine Stunde nach
der Behandlung beobachtet werden kann und statistisch
nicht relevant sein muss; >2 mmHg).
• - Leicht verschwommenes Sehen
• - Leichte 2-3 tägige Photophobie
Wiederholbarkeit
Bei Bedarf kann SLT, ohne das TM zu schädigen, mit sehr
gutem Ergebnis wiederholt werden. Auch nachdem eine
Erstbehandlung fehlgeschlagen ist, kann eine wiederholte Durchführung von 360° SLT sicher und wirksam sein
(Abbildung 7),25 obwohl es Nachweise dafür gibt, dass die
Erfolgswahrscheinlichkeit bei einer zweiten SLT genauso
hoch wie bei der Erstbehandlung ist. Zwischen den SLTBehandlungen wird eine Wartezeit von drei Monaten empfohlen, um sicherzugehen, dass die komplette Effektivität der
Erstbehandlung abgeschätzt werden kann.
SLT verursacht:
• - Minimale Schmerzen und Beschwerden.
• - Minimale Entzündungsreaktionen.
• - Keine systemischen Nebenwirkungen.
In Seitenleiste 2 sind die Nebenwirkungen aufgeführt, die im
Vergleich mit medikamentöser Behandlung auftreten können
Dr. Asrani erklärte, dass in der Gruppe der GlaukomPatienten häufig Augenoberflächenerkrankungen auf-
Abbildung 7: Ergebnisse der SLT-Nachbehandlungen. (Quelle: B.K. Hong et al., J. Glaucoma, 2009;18(3):180–183.)
0,0
1-4 Wo
1-3 Mo
–1,0
–2,0
–3,0
–4,0
–5,0
–6,0
SLT1
8
5-8 Mo
SLT2
Durchschn. IOD-Senkung (mm Hg)
Durchschn. IOD-Senkung (mm Hg)
Durchschn. IOD-Senkung bei Patienten mit
SLT-Reaktion, bereits behandelt mit SLT
Vergleich des IOD bei wiederholter SLT (2)
6–12 Mo und ≥12 Mo nach SLT (1)
1-4 Wo
1-3 Mo
5-8 Mo
15-21 Mo
0,0
–1,0
–2,0
–3,0
–4,0
–5,0
–6,0
–7,0
6–12 Mo
≥12 Mo
Ophthalmology Times Europe September 2011
Glaukom‑Behandlungen und SLT hält Einzug und bietet etwas,
das kein anderer anbietet."
Lumenis Selecta Duet (YAG/SLT Kombination).
treten. Diese Inzidenz steigt mit zunehmendem Alter und
wird schlimmer, wenn der Patient verschiedene topische
Medikamente anwendet, "Wir haben festgestellt, dass mit
SLT als Erstbehandlung die Anzahl der Beschwerden sank.
Wir konnten einfach das trockene Auge direkt behandeln,
anstatt es mit Tropfen zu verschlimmern", fügte er hinzu.
"Wir belasten die Bindehaut mit immer mehr
Benzalkoniumchlorid und lösen damit Komplikationen an der
Augenoberfläche und weitere Probleme aus. Wir sind in der
Lage, das Glaukom zu kontrollieren, aber schaffen ein anderes
Problem", führte Dr. Howes fort. "Die Antwort hierauf ist SLT,
da wir auf diesem Weg solche Probleme umgehen."
Eignung für die Verwendung in Entwicklungsländern
Die SLT hat, verglichen mit PGA, viele Vorteile, die sie zu einer
bevorzugten Behandlungsoption in Entwicklungsländern
werden lässt. Ein wichtiger Punkt ist die Wirtschaftlichkeit,
da das Verfahren den Bedarf einer langfristigen medikamentösen Behandlung überflüssig werden lässt. Weitere
Vorteile sind die Langlebigkeit der Ausrüstung und die
Einfachheit des Verfahrens. Außerdem scheinen Patienten in
Entwicklungsländern für die SLT-Behandlung besonders gut
geeignet zu sein.
"Wir erhalten kurzfristig außerordentlich gute Ergebnisse",
berichtet Dr. Coleman von ihren ersten Erfahrungen mit SLT in
Afrika. Dies erklärt sich zumindest zum Teil dadurch, dass viele
Patienten in den Entwicklungsländern noch keine Behandlung
für ihr Glaukom erhalten haben. Dr. Coleman stimmte Dr.
Nagars zuvor gemachter Aussage zur Auswahl von Patienten
zu, dass ein hoher Ausgangsdruck diese Patientengruppe zu
hervorragenden Kandidaten für SLT macht.
Dr. Barton sagte, dass es seiner Erfahrung nach auch bei
Ersttherapie nicht möglich sei, nur mit der SLT einen Druck
unter 21 mmHg zu erzielen. Dies entsprach jedoch nicht
Dr. Colemans Erfahrungen. "Ich erinnere mich an einen
Patienten, der letzte Woche mit einem normalen OWG bei
uns war. Wir haben den Druck von 35 auf 15 senken können",
wandte sie ein.
Dr. Coleman wies auch darauf hin, dass in
Entwicklungsländern bei verfügbaren Medikamenten häufig
ein Qualitätskontrollproblem bestehe, vor allem in ländlichen
Gebieten, da die Medikamente regelmäßig verdünnt werden,
damit sie länger halten oder umfangreicher verteilt werden
können. Dies verursacht ein zusätzliches Sicherheitsrisiko
und die Unwirksamkeit von medikamentösen Behandlungen,
was wiederum durch die Verwendung von SLT behoben
werden kann.
Die Situation zusammenfassend schloss Dr. Coleman
ab: "In Entwicklungsländern besteht ein großer Bedarf an
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Einfache Bedienung
"SLT ist eine unkomplizierte Methode", meint Dr. Nagar. Die
großen Strahl- und Spotdurchmesser haben zur Folge, dass
es nicht erforderlich ist, auf eine bestimmte Zone des TM
zu fokussieren, daher kann die Technik sehr schnell erlernt
werden.
Lumenis führt zahlreiche Bildungsseminare durch und
bietet Förderungen für Ärzte, die sich mit der Behandlung
vertrauter machen möchten. Des Weiteren ist es gar
nicht so schwierig, wie einige
denken mögen, den Patienten
über die Behandlung aufzuklären, da viele Informationen
in Form von Broschüren
oder Online‑Hilfsmitteln vorhanden sind.
Das Gerät selber ist leicht
zu handhaben. Die tragbare,
strapazierfähige Einheit kann in
einem Behälter mit der Größe
einer Aktentasche transportiert
werden und eignet sich somit
besonders für die Nutzung in
Entwicklungsländern, wo sie
wahrscheinlich eher als Teil einer
Dr. L. Jay Katz
mobilen Klinik verwendet wird.
"Ich denke, es besteht
Übereinstimmung darin,
dass wenn man die
Lasertrabekuloplastik
als Erstbehandlung
ansieht, sie in Bezug auf
Kostenwirksamkeit der
Sieger zu sein scheint"
Optimale Ergebnisse mit SLT erzielen
Die Diskussionsrunde erzielte allgemeine Einigkeit über die
Vorteile und Kriterien zur Patientenauswahl für SLT; dennoch setzte jeder der Experten die Technik auf seine eigene
Art um und optimierte das Verfahren, um den Bedürfnissen
seiner Patienten zu entsprechen.
Zum Beispiel haben gemäß Dr. Alvarado medikamentöse
Behandlungen und Lasertherapien die gleiche Wirkung
bezüglich der Öffnung der Barrieren. "Die Öffnung der
Barrieren kann nur zu einem gewissen Maß herbeigeführt
werden", sagte er. "PGA können nur die gleiche maximale
Öffnung der Barrieren erreichen wie SLT (ungefähr 35%),
wenn sie 360° des TM abdeckt. Dr. Alvarado bietet seinen
Patienten zu Beginn PGA an, um die wahrscheinliche SLTReaktion zu testen. Dr. Alvarado erklärte außerdem, dass
wenn ein Patient keine Reaktion auf PGA zeige, er die
Behandlung nicht mit SLT fortsetzen würde.
Dr. Asrani bemerkte, dass er SLT als Erstbehandlung
anbiete, aber wenn die Patienten zustimmen,
führe er bei ihnen umgehend eine ProstaglandinProbe durch. "Der Grund für mein Vorgehen ist, die
Reaktionswahrscheinlichkeit bei SLT vorherzusagen und dem
Patienten die Möglichkeit zu geben, die medikamentöse
Behandlung zu wählen", erklärte er.
Bei Dr. Nagar zeigten Patienten, die SLT als Ersatztherapie
erhielten (aufgrund von Problemen bezüglich der
Verträglichkeit der medikamentösen Behandlung oder mangelnder Compliance), eine deutlich bessere Reaktion (nach 18
Monaten) als solche Patienten, die sich in einer unbeaufsichtigten medikamentöse Behandlung befanden. Danach begann
Sie mit der Auswaschung der Medikation (entsprechend den
Richtlinien der European Glaucoma Society EGS),26 um einen
höheren Ausgangs-Druck zu erhalten, und dann stellte sie mit
SLT als Begleitbehandlung deutlich höhere Erfolgsraten fest.
Nach Dr. Nagars Erfahrung erzielt man durch die Hinzunahme
von SLT zur PGA-Behandlung hervorragende Reaktionen,
wenn der Ausgangs-Druck sehr hoch war.
9
Die optimalen klinischen
Ergebnisse werden erreicht,
wenn das aggressivere
Behandlungsprotokoll von 360°
(100 Impulse) im Gegensatz
zu 180° (50 Impulse) eingehalten wird. (Empfohlenes
Behandlungsprotokoll siehe
Seitenleiste 3) Dr. Nagar
behandelte jedoch ein paar
ihrer Patienten aufgrund
vorhandener PAS oder enger
Kammerwinkel mit 50 Schüssen
über 360° und war über die herDr. Kate Coleman vorragende Reaktion begeistert.
Dr. Nagar führt nun eine Studie
über 50 Schüsse im Vergleich zu 100 Schüssen durch, um
festzustellen, ob der Erfolg von der Anzahl der Schüsse oder
dem behandelten Bereich abhängt.
"In Entwicklungsländern besteht ein
großer Bedarf an
Glaukom-Behandlungen
und SLT hält Einzug und
bietet etwas, das kein
anderer anbietet"
Prä- und postoperative Empfehlungen
Sowohl vor als auch nach der Therapie hängen Medikationsempfehlungen von den Präferenzen des Arztes ab, folgende
Medikamente werden richtungsweisend empfohlen:
Medikamente vor der Therapie:
• Topische Anästhesie (z.b. Proxymetacain-Hydrochlorid).
• Die prophylaktische Anwendung eines alpha-Agonisten
oder ähnlicher Wirkstoffe zur Verhinderung eines postoperativen Druckanstiegs wird empfohlen (vor allem bei stark
pigmentierten Kammerwinkeln/TM und/ oder einer 360°
Behandlung).
Aufgrund des vermutlich konkurrierenden
Wirkmechanismus befürworten einige Ärzte vor dem SLTVerfahren eine 6-8 wöchige Auswaschphase jeglicher topischer Prostaglandin-Medikation.
Nach der Therapie ist eine Medikation nicht immer erforderlich und sollte dem Komfort und Bedarf jedes Patienten
angepasst werden. Folgende Empfehlungen können sich als
nützlich erweisen:
• Ein Tropfen NSAID sofort nach dem Eingriff um
Entzündungen vorzubeugen; nach Bedarf 1-2 Tropfen bis
zu 2-3 Tage nach dem Eingriff.
• Kein Steroid verwenden (Empfehlung), da es möglicherweise den SLT-Wirkmechanismus beeinträchtigen kann.
Die Diskussionsrunde lehnte allgemein die Verwendung von
Steroiden nach der Therapie ab und stimmte darin überein,
dass nicht-steroidale Medikamente genauso gut wirken.
Nachuntersuchungen der Patienten sollten eine Stunde nach
der Behandlung zur Untersuchung von Drucksteigerungen,
zwei Wochen nach der Behandlung zur Überwachung der
Drucksenkung und einen Monat nach der Behandlung zur
Überprüfung der Ziel-Drucksenkung durchgeführt werden. Es
kann nach der Therapie bis zu drei Monate dauern, bis die individuelle Ziel-Drucksenkung erreicht wird. Es ist nicht empfehlenswert weitere Eingriffe während diesem Zeitraum durchzuführen.
SLT: Die Zukunft der Glaukom Behandlung?
Medikation beeinträchtigt die Augenoberfläche und geht
mit sehr geringer Bereitschaft der Patienten, sich an
Verordnungen zu halten, einher; daneben beeinträchtigen
Laserbehandlungen mit höherer Energiestärke das TM.
Umgekehrt stellt SLT eine deutlich weniger traumatische
Therapie für das Auge dar und ist genauso wirksam wie
andere Behandlungsoptionen und das mit weniger Bedenken
rund um Wirtschaftlichkeit, Patientencompliance und wiederholte Durchführbarkeit.
10
Seitenleiste 3: SLT-Behandlungsprotokoll
Laser-Einstellungen:
• Dauer: 3 Nanosekunden (Voreinstellung)
• Spotdurchmesser: 400 Mikrometer (Voreinstellung).
Aufgrund des erheblichen Fleckdurchmessers ist ein
'Überschuss' (zum Beispiel über der Schwalbe-Linie) zu
erwarten und kein Grund zur Besorgnis
• Energiebereich: 0,3-2,0 mJ
• Ziel ist die Abdeckung des Kammerwinkels (nicht die Iris)
• Behandlung über 360° (100 Applikationen insgesamt oder
25/Quadrant) vorgesehen
Platzierung des Kontaktglases:
• Keine Vergrößerung
◊ Latina SLT Gonio Linse
◊ Goldmann Dreispiegelglas
◊ Ritch (klein × Spiegel)
• Bitte verwenden Sie Kontaktgläser mit einem
Vergrößerungsfaktor Null, da Veränderungen der Vergrößerung
den Strahldurchmesser und die Laserleistung beeinflussen,
was eine Über‑ oder Unterbehandlung zur Folge hat.
Behandlungsgrade:
• 360° liefert bei der Erstbehandlung die besten Ergebnisse
• 180° kann für eine Erstbehandlung wirksam sein
Wenn das aggressivere Behandlungsprotokoll von 360° (100
Impulse) im Gegensatz zu 180° (50 Impulse) angewendet
wird, werden optimale klinische Ergebnisse erreicht. Bei
Behandlungen von nur 180° wird empfohlen, die innere
oder nasale Hälfte des TM zu behandeln, da die Stärke der
Pigmentation variiert.
Energiestufe bei der Behandlung:
• Beginn mit 0,8 mJ und Erhöhung der Energie, nach Bedarf,
bis der klinische Endpunkt (Kavitationsblasen) erreicht ist.
• Energie nach Pigmentationsstärke des Kammerwinkels
titrieren. Die folgenden Energiestärken als Startpunkt
erwägen und entsprechend titrieren:
◊ Stark pigmentierte Kammerwinkel: 0,6-0,8 mJ
◊ Schwach pigmentierte Kammerwinkel: 1,0 - 1,2 mJ
Pigmentglaukome müssen konservativ behandelt werden:
• Grad: 90°
• Energie: 0,4 mJ
Endpunkt der Behandlung:
Kavitationsblasen ("Champagnerbläschen"). Nach Erreichen
des Behandlungsendpunktes, die Energiestärke um 0,1
mJ verringern. Nach Herabsetzung der Energie werden
keine Kavitationsblasen mehr sichtbar sein (d.h. die
Behandlung wird nun als unterschwellig angesehen). Da die
Pigmentierung entlang des TM variiert (speziell inferiore und
superiore Bereiche des TM), müssen die Energieeinstellungen
mindestens in jedem Quadranten überprüft werden, um eine
Unterbehandlung zu vermeiden.
Nachuntersuchung der Patienten:
• Nach Bedarf
• Mindestens: 1 Stunde, 2 Wochen, 6 Wochen, 3 Monate
nach der Behandlung
Ophthalmology Times Europe September 2011
Trotz aller Studien zugunsten der SLT und der Tatsache,
dass ihr Risiko-Nutzen-Profil einmalig unter den derzeit verfügbaren Behandlungsoptionen ist, behält Medikation als
Erstbehandlung immer noch die Oberhand.
Dr. Barton schreibt diese 'Unstimmigkeit' den
Ophthalmologen als Bequemlichkeit zu. "Es ist einfacher,
dem Patienten Tropfen zu verabreichen, als ihn zu etwas zu
überreden, dass sich wie ein invasives Verfahren anhört,
obwohl es das gar nicht ist", argumentiert er.
"Außerdem haben wir eine mehr als hundertjährige
Erfolgsbilanz bezüglich der Durchführung von medikamentöser Therapie als Erstbehandlung. Es ist schwierig, Leute
dazu zu bewegen, sich davon zu lösen und das betrifft
sowohl Arzt als auch Patient", stimmte Dr. Katz zu. "Wenn
es sich um ein Medikament handelte, würden wir diese
Unterhaltung gar nicht führen, weil es von vornherein ein
Volltreffer wäre."
Dr. Barton führte fort: "Man muss die Klinikstruktur ändern,
wenn man jemand haben möchte, der mit einem Patienten
über Lasertrabekuloplastik spricht, obwohl Tropfen einfacher
sind. Sie lesen einfach nur das Informationsblatt."
"Das ist meiner Meinung nach ein Punkt", antwortete Dr.
Katz. "In einer viel beschäftigten Praxis ist es viel leichter
den einfachen Weg zu gehen. In der Tat glaube ich nicht,
dass viele Ärzte Lasertrabekuloplastik überhaupt als erste
Option zur Sprache bringen. Täten sie das, würden meiner
Meinung nach viele Patienten diese Option wählen. Es sollte
die Aufgabe des Arztes sein, den Patienten über alle Vor- und
Nachteile der verfügbaren sinnvollen Auswahlmöglichkeiten
zu informieren, und es den Patienten zu überlassen, eine fundierte Entscheidung bezüglich ihrer Behandlung zu treffen.
Dr. Asrani widersprach: "Die theoretische Barriere,
zumindest in den USA, ist die Wahrnehmung des Patienten.
Wenn beim ersten Besuch eine Lasertherapie anstatt einer
Behandlung mit Augentropfen angeboten wird, sieht es so
aus, als würde ihnen eine Behandlung verkauft werden.
Außerdem hört es sich möglicherweise aggressiver an als
Medikation."
Dr. Nagar stimmte Dr. Katz jedoch zu, dass der Grund der
sub-optimalen Vorgehensweise eher den Ärzten als den
Patienten zuzuschreiben ist. Denn die Patienten seien ihrer
Erfahrung nach bereit, eine SLT Therapie zu nutzen.
Dank des hervorragenden Sicherheits- und
Wirksamkeitsprofils in Verbindung mit dem steigenden
ökonomischen Druck Gesundheitsausgaben zu senken,
sieht es so aus, dass SLT letztendlich eine nicht nur praktikable, sondern auch immer attraktivere und sinnvollere
Behandlungsoption für die Primärbehandlung von Glaukomen
wird. Und das ungeachtet der Form der Erkrankung (außer
Neovaskulares Glaukom) und des Marktes.
8. M.S. Juzych et al., Ophthalmology, 2004;111:1853–1859.
9. I. McIlraith et al., J. Glaucoma, 2006;15:124–130.
10. L.J. Katz, W.C. Steinmann, G. Marcellino und die SLT/MED Study
Group, Vorgestellt bei der Jahresversammlung der American
Academy of Ophthalmology im November 2006.
11. S. Melamed, G.J. Ben Simon und H. Levkovitch-Verbin, Arch.
Ophthalmol., 2003;121:957-960.
12. M. Nagar et al., Br. J. Ophthalmol., 2005;89(11):1413–1417.
13. M. Nagar, E. Luhishi und N.
Shah, Br. J. Ophthalmol.,
2009;93(4):497–501.
14. L.F. Jindra, A. Gupta, E.M.
Miglino, Poster präsentiert
bei der Jahresversammlung
der American Academy of
Ophthalmology im November
2007.
15. A.J. Mao et al., J. Glaucoma,
2008;17(6):449–454.
16. W.G. Hodge et al., Br. J.
Ophthalmol., 2005;89(9):1157–
1160.
17. S. Asrani et al., J. Glaucoma,
"Bei Normaldruckglaukomen trat
nach der SLT
keine wesentliche
Drucksenkung beim
durchschnittlichen IOP,
jedoch eine fantastische
Stabilisierung auf"
Dr. Sanjay Asrani
2000;9:134–142.
18. M.K. El Mallah et al., Clin. Ophthalmol., 2010;4:889.
19. National Community Pharmacists’ Association Website, "Take as
Directed: A Prescription Not Followed", 15. Dezember 2006.
20. B.L. Nordstrom et al., Am. J. Ophthalmol., 2005;140:598–606.
21. L. Osterberg und T. Blaschke, N. Engl. J. Med.,
2005;353(5):484–497. Review.
22. R. Lee und C.M. Hutnick, Can. J. Ophthalmol., 2006;41(4):449–456.
23. M. Dirani et al., Clin. Exp. Ophth., 9. Juni 2011 [ePub vor
Druckfassung].
Referenzen
24. A. Azuara-Blanco und J. Burr, Br. J. Ophthalmol., 2006;90:130–131.
1. J.B. Wise und S.L. Witter, Arch. Ophthalmol., 1979;97:319-322.
25. B.K. Hong et al., J. Glaucoma, 2009;18(3):180–183.
2. R. Noecker, Glaucoma Today, 2009;7(2):43.
26. EGS Website: www.eugs.org
3. T.R. Kramer et al., Ophthalmology, 2001;108:773–779.
4. M.A. Latina et al., Ophthalmology, 1998;105:2082–2090.
5. M.A. Latina und C. Park, Exp. Eye Res., 1995;60:359–372.
6. J.A. Alvarado et al., Br. J. Ophthalmol., 2005;89:1500–1505.
7. K.F. Damji, A.M. Bovell und W.G. Hodge, Ophthalmic Pract.,
2003;21:54–58.
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SICHTBARE UND UNSICHTBARE LASERSTRAHLUNG
STRAHLENEXPOSITION VERMEIDEN
LASERPRODUKT DER KLASSE 3B
SICHTBARE LASERSTRAHLUNG
NICHT DIREKT IN DEN STRAHL BLICKEN
LASERPRODUKT DER KLASSE 2
Diodenlaser: 635 nm, max. <1 mW, CW
LASERPRODUKT DER KLASSE 3B gemäß IEC 60825-1:2007
LASERPRODUKT DER KLASSE IIIb gemäß 21 CFR 1040.10 und 1040.11,
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