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Anexo 3 ao Modelo 1 FOLHA COMPLEMENTAR PARA A
Anexo 3 ao Modelo 1 NÚMERO _____/_____ Nome Artístico: FOLHA COMPLEMENTAR PARA A DECLARAÇÃO Dados do filme; videograma ; programa de televisão em que foi fixada a actuação _______________________ Número Cooperador: _______________________ Rúbrica: TÍTULO ORIGINAL DA ACTUAÇÃO FIXADA: _____________________________________________________ ________________________ _ Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________________ Org. Radiodifuão __________________ Data da radiodifusão _______________ Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________________ Org. Radiodifuão __________________ Data da radiodifusão _______________ Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________________ Org. Radiodifuão __________________ Data da radiodifusão _______________ Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________________ Org. Radiodifuão __________________ Data da radiodifusão _______________ Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________________ Org. Radiodifuão __________________ Data da radiodifusão _______________ Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Anexo 3 ao Modelo 1 NÚMERO _____/_____ TÍTULO ORIGINAL DA ACTUAÇÃO FIXADA ______________________________________________ Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________________ Org. Radiodifuão __________________ Data da radiodifusão _______________ Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________________ Org. Radiodifuão __________________ Data da radiodifusão _______________ Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________________ Org. Radiodifuão __________________ Data da radiodifusão _______________ Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________________ Org. Radiodifuão __________________ Data da radiodifusão _______________ Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________________ Org. Radiodifuão __________________ Data da radiodifusão _______________ Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ................................................................................................................................................................................................... Tipo ☐ Cinema (incluindo telefilmes) ☐ Teatro ☐ Documentários Tipo ☐ Séries (incluindo novelas) ☐ Vídeo Clip ☐ Musicais Tipo ☐ Desenhos Animados ☐ Outros ______________________ Org. Radiodifuão __________________ Data da radiodifusão _______________ Titulo do filme; videograma ou programa de televisão ...................................................................................................................................................................................................
Anexo 3 ao Modelo 1
