Antrag auf Erteilung der Genehmigung zum Anschluss an die

Absender:
Datum
Straße
PLZAffohnort
An die
GemeindeHürtgenwald
August-Scholl-Straße
5
52393Hürtgenwald
An t r a g a u f Erte i l u n gd e r Ge n e h migungzum Anschlussan die gem eindliche
Abwasseranlage(Ortskanalisation)in
Aufgrundder Satzungüberdie Entwässerung
der Grundstücke
und den Anschlussan die gemeindlicheAbwasseranlage
wird hiermitdie Genehmigung
zum Anschluss
an
I OenMischwasserkanal/
I an den Schmutzwasserkanal/
I an den Regenwasserkanal
der hierzunotwendigen
Hausanschlüsse
beantragt.
und zur Herstellung
Dasanzuschließende
Grundstück
lieqtin:
Ort
StraßeundHausnummer
Gemarkung
Flur-Nr.
Pazellen-Nr.
Bitte einen der folgendenPunkteankreuzen:
I
Es ist beabsichtigt,
den Anschlussselbstherzustellen.
Die hierzunotwendige
Ausnahmegenehmigung
wirdhiermitbeantragt.
!
gefertigt.
wirdvon einemUnternehmer
Der Anschluss
Nameund Anschriftdes Unternehmers
Dem Antragsteller ist folgendes bekannt:
a) Vor Erteilungeinerschriftlichen
Genehmigung
durchdie GemeindeHürtgenwald
darf der Anschlussan die
gemeindliche
Abwasseranlage
nichterfolgen.Der Anschlussberechtigteoder die ausführendeFirma hat
den Baubeginn3 Tage vorher der Gemeindevenaraltung
anzuzeigenund nach Fertigstellungdie Abnahme bei der Gemeindeverwaltungzu beantragen.
b) Bei der Abnahmemüssenalleabzunehmenden
Leitungensichtbarund gut zugänglichsein.
c) Gegeneineneventuellen
Rückstauhat sich der Anschlussnehmer
ist die
selbstzu cchützen.Rückstauebene
Höheder Straßenoberkante
an der Anschlussstelle.
d) Die Kostendes Hausanschlusses
gehenzu Lastendes Anschlussnehmers.
Hiezu gehörennichtdie Kosten
des Leistungsteiles
von der Hauptleitung
bis zur Grundstücksgrenze.
DieseKostenwerdenüberden einmaligen Anschlussbeitrag
für die Gesamteinrichtung
oder die Teileinrichtung
abgedeckt.
,,Kanalhausanschlüsse"
e) Für die Ausführungder Arbeitensinddie einschlägigen
in derjeweilsgültigenFassungverDIN-Vorschriften
bindlich.
f) Nach Herstellung
von einersachkundigen
es Kanalhausanschlusses
ist die Anschlussleitung
Firmaauf
Dichtigkeit
zu prüfen.Das Protokollder Dichtigkeitsprüfung
ist auf Verlangender Gemeindevozulegen.
(UnterschrifUen
des/derAntragsteller/s)