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II Simpósio: Destaques em Controle e Prevenção de Infecção
Principais Temas Discutidos nos Congressos Internacionais de 2013.
SHEA/APIC/ICPIC/ID WEEK/Congresso Mundial de Esterilização
Mesa redonda: como encarar os patógenos problema
BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS
MULTIRRESISTENTES
30 de novembro de 2013
Dra Luci Corrêa
Conflito de interesses
 Nenhum
Crise com os BGN multiR
 MRSA
 VRE
 Enterobactérias produtoras
de betalactamses
 Enterobactérias e BGN não
ferment. R carbapenens
 Resistência a polimixina
Klebsiella pneumoniae
Ampicilina/Amoxacilina
>=32 R
Cefalotina
>=64 R
Cefotaxima
16 R
Ceftazidima
16 R
Cefepima
16 R
Ampicilina/sulbactam
>=32 R
Aztreonam
>=64 R
Amicacina
>=32 R
Gentamicina
>=16 R
Ciprofloxacina
Imipenem
Meropenem
>=4 R
12 R
>=32 R
Enterobactérias resistentes aos
carbapenens
 Diferentes mecanismos de resistência
 Produção da New Delhi metalo-betalactamase 1 (NDM-1)
 Klebsiella pneumoniae produtora de carbapenemase (KPC)
 Produção de oxacilinase 48 (OXA-48)
 Em comum: multirresistência
 poucas opções terapêuticas
 Aumento progressivo na maioria dos hospitais
 Impacto distinto: países ricos vs países mais pobres
Huttner A. Antimicrob Resist Infect Control 2013;2:31
Índia
 Dados 2012 - Appolo Hospital,
Chennai
2nd
 Mumbai
Deshpande. J Ass Phys India 2010;58:147-9
Abdhul Ghafur, Appolo Hospital, Chennai, India
ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland
Mapa com as amostras positivas para NDM-1, Nova Delhi e cercanias
Walsh TR. Lancet Infect Dis 2011;11(5):355-62
Portadores de NDM-1 fora do hospital
 Estudo com 122 controles saudáveis e 95 pacs de
UTI, N. Delhi
 Portador nas fezes:
 9/122 (7.4%) dos controles
 25/95 (27.4%) dos pacs em UTI
1º dia: 3.2%
4º dia: 13.7%
8.4% mantinham a colonização em ambos os dias
 Principal/e E.coli NDM-1
Mittal G. Abstract HISICON 2013
Prevalência de portadores de NDM-1 nas
fezes, Hosp. Militares do Paquistão
 Amostras de fezes de pacs internados
 NDM-1 em 18.5% das amostras
 Perfil de sensibilidade aos ATM
Colistina 97%
Fosfomicina 95%
Tigeciclina 89%
Nitrofurantoina 78%
Parry JD. J Antimicrob Chemother 2011
NDM-1 conquistando o
mundo...
 Carbapenemase NDM já foi reportada em
mais de 40 países no mundo
 Em todos os continentes, exceto Antártida
Disseminação global da resistência
aos carbapenens...
Potencial de disseminação em
alguns países
Índia
 1 bilhão de
habitantes
Grécia
 10.7 milhões de
habitantes
Klebsiella pneumoniae
Ampicilina/Amoxacilina
>=32 R
Cefalotina
>=64 R
Cefotaxima
16 R
Ceftazidima
16 R
Cefepima
16 R
Ampicilina/sulbactam
>=32 R
Aztreonam
>=64 R
Amicacina
>=32 R
Gentamicina
>=16 R
Ciprofloxacina
Imipenem
Meropenem
Polimixina
>=4 R
12 R
>=32 R
16 R
Polimixinas
 Lipopetideo catiônico produzido pelo
Paenibacillus polymya
 5 polimixinas conhecidas (A até E)
 Somente polimixina B e E (colistina) são
disponíveis para uso clinico
 Colistimetato sódico (pró droga) tem menor
toxicidade
Mecanismo de Ação
 Ação antimicrobiana direta por


meio da interação eletrostática
entre o ácido diaminobutírico (Dab)
carregado + e os grupos fosfato do
lipidio A (componente do LPS)
carregados –
Deslocamento dos íons de Mg2+ e
Ca2+ que pertencem ligação cruzada
entre a molécula de LPS e
rompimento de ambas as
membranas
Esta interação acarreta a passagem
da polimixina nas membranas
seguida pela morte celular por
mecanismos pouco conhecidos
Biswas S. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10(8):917
Resistência dos BGN a polimixina
Yelkov T. Future Microbiol 2013 Jun
Tipos de Resistência
 Intrinseca
 Adaptativa
 Adquirida (mutacional)
 Heteroresistência
Resistência intrínseca
 Proteus mirabilis
 Serratia marcenscens
 Morganella morgannii
 Burkholderia cepacia
 Chromobacterium violaceum
 Neisseria spp
 Moraxella catarrhalis
 Brucella
 Adaptativa
 Adquirida
(mutacional)
 Heteroresistência
- Fenômeno autorregulado caracterizado pela indução rápida
de resistência na presença do ATB e a reversão na sua
ausência.
- Sem a manutenção do efeito do ATB, a resistência é instável.
- Na manutenção da droga a resistência é ampliada e
prolongada
- Ex. mediação de sistemas regulatórios, ex. ParR-ParS
- Resistência genética que é estável e surge com a mutação
cromossomal ou aquisição de um elemento genético
- Ex. Klebsiella pneumoniae  mudanças na carga da
superficie LPS induzidas pelo locus regulatório pmrA e phoP
- Presença de uma subpopulação de microrganismos que
apresentam resistência à polimixina dentro de uma
população considerada como sensível nos métodos
convencionais de sensibilidade aos ATM
- A subpopulação resistente a polimixina permanece
resistente após passagens em meios livres da droga
- A relevância clínica é desconhecida
- O uso de terapia combinada poderia reduzir a probabilidade
de selecionar subpopulações resistentes
Resistência às polimixinas
Mecanismos de resistência
Bactérias
Escherichia coli , Salmonella ,
Klebsiella pneumoniae ,
Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii
 Alteração na LPS
 Mutações nos genes pmr A e pmr B e duas
proteinas do componente de sinalização
 Mutações em lpxA , lpxC e lpxD induzindo
perda do componente lipideo A do
lipopossacarideo
 Papel do OprH, uma proteina de membrana
alterada
 Mudanças na carga da superficie LPS
induzidas pelo locus regulatório pmrA e phoP
 Resistência por mutação nos genes pmrA e
PmrB
A. baumannii
A. baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Enterobacteriaceae
Salmonella
Biswas S. Expert Rev Anti Infect Ther 2012;10(8):917
No de publicações
Resistência a polimixina
Ano
Número de publicações encontradas no PubMed de 1960 a 2011 usando os
termos colistin ou colistin resistance
Biswas S. Expert Review of Anti-infective Therapy 2012;10(8):917
2nd
Georges L. Daikos, University of Athens, Greece
ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland
Fatores de risco associados à coloniz./infecção
Klebsiella, Acinetobacter e Pseudomonas R a
polimixina
Análise univariada
p
Idade avançada
0.05
Duração da estadia na UTI
0.02
Duração da VM
NS
Cirurgia prévia
0.008
Uso prévio de colistina
<0.001
Uso prévio de monobactans
Análise multivariada
p (OR)
<0.001 (7.78)
0.02
Matthaiou D. Crit Care Med 2008;36:807
Fatores de risco para colonização
K.pneumoniae R polimixina
Análise univariada
p
Idade
NS
APACHE II
NS
Uso prévio de carbapenem
NS
Uso prévio de pipe/tazobactam
NS
Uso prévio de colistina
<0.001
Duração da estadia na UTI
<0.001
Duração do tratamento com
colistina
Análise multivariada
p (OR)
<0.001 (5.2)
0.05
Kontopidiu. Clin Microbiol Infect 2011;17:E9-11
Impacto
Análise multivariada dos fatores de risco para mortalidade intrahospitalar em pacs com K.pneumoniae R carbapenem
OR (IC 95%)
p
Charlson score (comorbidade)
1.42 (1.15 - 1.76)
0.001
Hospitalização em UTI
18.05 (3.9 - 83.51)
<0.001
Infecção da corrente sanguinea
4.92 (1.35 - 17.28)
0.01
Resistência a polimixina
4.15 (1.17 - 14.74)
0.02
Capone A. Clin Microbiol Infect 2013;19:E23-30
Impacto
2nd
Georges L. Daikos, University of Athens, Greece
ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland
Controle de Bactérias MR
 Higiene das mãos
1. Reduzir a transmissão cruzada  Precauções de contato
de bact. MDR de um
 Vigilância de pacs assintomáticos
paciente a outro
2. Limitar a exposição dos
pacientes ao uso
inadequado de
antimicrobianos
3. Diminuir as infecções por
bact. MDR entre os pacs
colonizados
(culturas de vigilância)
 Redução da contaminação ambiental
 Programas para o uso racional de
antimicrobianos
 Estratégias de descolonização ou
modulação da colonização
Controle de Bactérias MR
 Higiene das mãos
1. Reduzir a transmissão cruzada  Precauções de contato
de bact. MDR de um
 Vigilância de pacs assintomáticos
paciente a outro
2. Limitar a exposição dos
pacientes ao uso
inadequado de
antimicrobianos
3. Diminuir as infecções por
bact. MDR entre os pacs
colonizados
(culturas de vigilância)
 Redução da contaminação ambiental
 Programas para o uso racional de
antimicrobianos
 Estratégias de descolonização ou
modulação da colonização
As iniciativas na Índia
Ghafur A. Clin Infect Dis 2013;56(8):1190
Ghosh I. Med Oncol 2011;29(2):1354-60
 200 episódios de neutropenia febril em pacs com
leucemias agudas e TCTH
 Resistência aos carbapenens > entre Acinetobacter
spp(80%) e Pseudomonas aeruginosa (50%)
 Boa atividade de cefoperazona/sulbactam e
amicacina contra os BGN
Alternativa para tratamento empírico da
neutropenia febril?
Reforço para HM,
orientação de
visitantes,
precauções de
contato
2009 para 2010
 Redução do consumo de
carbapenens em 22%
 E.coli R carbapenem de 3.7%
para 1.6%
 K.pneumoniae R
carbapenem de 6% para
3.6%
 Sem alt. significativas
enterobactérias prod. ESBL
2nd
Abdhul Ghafur, Appolo Hospital, Chennai, India
ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland
2nd
Abdhul Ghafur, Appolo Hospital, Chennai, India
ICPIC, 25 to 28 June 2013, Geneva, Switzerland
Em relação aos antimicrobianos...
Recomendações
 Venda de antimicrobianos ao público
 60% dos ATB disponíveis foram incluidos numa
lista de medicações de venda restrita
 Uso em hospitais
 Programa de uso racional de ATM
 2ª opinião
 Monitorização do termino do tratamento
 Adequação da profilaxia ATM em cirurgia
Como...
Responsáveis
Metas
Coordenador: CCIH
Colaboradores: comitê estadual,
força tarefa nacional, agencias
acreditadoras
50% dos hospitais terciários
seguindo as estratégias
recomendadas
Todos os hospitais terciários com
política de uso de ATM
implementada
20% dos hospitais secundários
seguindo as estratégias
Como eles tem sido o tratamento de
destes pacientes
Colistina +
Doripenem +
Tigeciclina +
Rifampicina
Novas drogas
 Ceftazidima/avibactam
Apenas cepas KPC
 Aztreonam/avibactam
Fase 1
Conclusões
 Infecções por BGN R a polimixina devem ser
mais frequentes nos próximos anos
 A resistência é mediada principalmente por
modficações no LPS
 É importante monitorar a heteroresistência
 Prevenção e controle de BGN neg.
 Ainda sem a “receita mágica”
 Uso racional de antimicrobianos
- Como inovar dentro desta estratégia?
- Como alcançar resultados mais permanentes?
Obrigada!
E um aviso...
[email protected]
Participem! Inscrevam seus hospitais!
A participação é gratuita e aberta a todos hospitais latino
americanos que adotaram a imple-mentação da Estratégia
Multimodal da OMS para a Melhoria da Higiene das Mãos
Para saber mais, acesse o site da APECIH,
http://www.apecih.org.br/noticias-detalhes.aspx?nwa=9bff6eab-9f98-4a68-b46c-1113cb9abe11
Para inscrever o seu hospital, www.who.int/gpsc/5may/register/en/index.html