transtorno de personalidade borderline

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE:
ESTRATÉGIAS NÃO MEDICAMENTOSAS EM UM CASO DE
DIFÍCIL CONTROLE
MARCELO NIEL TEIXEIRA *, MAURO ARANHA DE LIMA. **, MARSAL SANCHES. ***
RESUMEN.
Objetivo: Se describe el manejo de un paciente con diagnóstico de personalidad limítrofe (borderline), atendido en
un servicio de hospitalización. Métodos: Se adoptaron como parámetros de respuesta, patrones de cambios
conductuales tales como énfasis en actividades extra-hospitalarias, fomento de conductas saludables y de expresión
emocional apropiada más que explosiones afectivas o acting out. Resultados: Las técnicas utilizadas fueron efectivas
en el curso clínmico del paciente. Conclusión: Se propone el uso de técnicas similares en pacientes con el diagnóstico
de personalidad limítrofe.
Palabras clave: Personalidad limítrofe, tratamiento
RESUMO:
Objetivo: Os autores relatam a experiência de manejo
em enfermaria de um caso de transtorno de
personalidade borderline. Método: Foram adotados
padrões de conduta no manejo da paciente durante
a internação, tais como: (a) ênfase em atividades extrahospitalares visando estimular condutas saudáveis;
(b) não supervalorização das atuações da paciente;
(c) estimular a expressão das emoções da paciente
em substituição às atuações. Resultados: As técnicas
empregadas se demonstraram eficazes nta evolução
da paciente. Conclusões: Diante dos resultados
positivos, os autores propõem que tais técnicas de
manejo possam ser utilizadas em outros pacientes
semelhantes.
* Médico Assistente do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Mestrando do Departamento de
Psiquiatria da UNIFESP. Coordenador dos Setores de Prevenção e Assistência
do Programa de Orientação e Atendimento a Dependentes (PROAD/UNIFESP).
** Mestre em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de
Medicina da USP. Professor assistente do Departamento de Psiquiatria e Psicologia
Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.
*** Mestre em Medicina pelo Departamento de Psiquiatria da UNIFESP. Doutor
em Psiquiatria pelo Departamento de Psiquiatria da UNIFESP. Professor assistente
do Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo.
Unitermos: personalidade borderline; tratamiento.
Summary
Objective: The authors describe the management of
a patient with the diagnosis of borderline personality
disorder (BPD) in a hospital unit. Method: Patterns of
behavioral change were adopted, such as emphasis
on extra-hospital activities, trying to stimulate healthy
behaviours; not to overestimate her acting-out
outbursts; fostering appropriate emotional
expressiveness. Results: The techniques used were
effective as reflected by the patient’s clinical course.
Conclusion: The authors propose the appropriate
use of these techniques in similar patients.
Key words: Borderline personality disorder;
treatment/management.
Introdução
A dificuldade de manejo de pacientes com
diagnóstico de transtorno de personalidade borderline
(TPB), bem como sua baixa resposta a intervenções
medicamentosas, é assunto amplamente discutido na
literatura psiquiátrica (Beck& Freeman,1993;
Mays,1985). O presente artigo se propõe a relatar uma
experiência de manejo de uma paciente com TPB
durante sua internação em enfermaria psiquiátrica.
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TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE:
ESTRATÉGIAS NÃO MEDICAMENTOSAS EM UM CASO DE DIFÍCIL CONTROLE
Relato do caso
Paciente de 25 anos, sexo feminino, raça
amarela, segundo grau completo e com formação
técnica em instrumentação cirúrgica, com diagnóstico
de Transtorno de Personalidade Borderline, segundo
os critérios diagnósticos do DSM-IV.
Embora houvesse relatos de padrões
disfuncionais desde o início da adolescência, a mesma
foi encaminhada para seguimento psiquiátrico apenas
aos 18 anos, em razão de cefaléias crônicas sem
etiologia orgânica explicável. Na época, foi submetida
a exaustiva investigação diagnóstica, inclusive com
realização de tomografia computadorizada de crânio
e punção liquórica. Passado algum tempo, evoluiu
com atitudes pueris, crises de choro freqüentes,
dificuldade de deambulação (passando a engatinhar
pelo chão constantemente) e ideação suicida constante.
Sua primeira internação psiquiátrica se deu aos 19
anos, após episódio de intoxicação exógena auto
infligida com ácido valpróico.
A partir desse ponto seguiram-se várias
internações psiquiátricas prolongadas, motivadas por
atuações severas (acting-outs) caracterizadas por
ingestão aguda de medicamentos, ingestão de objetos
metálicos, auto-lesões pérfuro-cortantes (como cortar
os pulsos) e inalação de substâncias químicas.
Como fatores agravantes do quadro podemos
acrescentar a difícil dinâmica familiar existente
caracterizada por um pai bastante passivo, incapaz
de estabelecer limites às atuações da paciente, e uma
mãe com atitude agressiva e pouco continente em
relação à mesma e a suas crises. Ao longo de sua
evolução, a paciente apresentou quadros compatíveis
com crises convulsivas , sendo por isso indicado por
neurologista o uso de anti-convulsivante (fenitoína).
Última internação Em outubro de 2000, a paciente foi
trazida ao pronto-socorro de nosso serviço por policiais
e pela família após auto-lesão intencional em punhos
com objeto cortante. Apresentava aparência pessoal
descuidada, higiene precária, discurso perseverante
com idéias auto-agressivas, agitação psicomotora
importante. Estava em uso de Fenitoína 300mg/dia
(pela história pregressa de crises convulsivas),
Carbonato. de Lítio 750mg/dia, Gabapentina
1200mg/dia e Clonazepam 1200mg/dia, essas três
últimas introduzidas visando controle das atitudes
impulsivas. Em razão dos achados acima, aliados à
baixa continência familiar, optou-se por internação
psiquiátrica em tempo integral .
Tão logo a paciente foi internada, diversos
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comportamentos disfuncionais passaram a ser
observados pela equipe. No período da noite, a
paciente sistematicamente acordava outros pacientes
para que a auxiliassem a conseguir seu intento, que
informava ser o de se enforcar utilizando o lençol. Uma
postura de excessiva dependência da paciente às
demais pessoas, particularmente à equipe, foi
constatada, com a paciente se recusando a realizar
atos de higiene pessoal (apenas tomava banho se
auxiliada pela equipe de enfermagem) e se recusava
a comer caso não lhe dessem a comida na boca. Além
dessas atitudes, a paciente batia constantemente a
cabeça contra a parede, e também engolia objetos
metálicos. Em razão de tais crises de agitação,
constantemente a paciente recebia medicações
injetáveis (midazolan). Outro fator preocupante era a
mimetização de diversas apresentações
psicopatológicas que o convívio com outros pacientes
psiquiátricos lhe proporcionava, que resultava em
alguns períodos em que a paciente relatava alucinações
auditivas e visuais, delírios de cunho persecutório e
até um episódio de aceleração do discurso similar a
um quadro maniforme, sendo que esses quadros
apresentavam caráter transitório e possuíam pouca
consistência do ponto de vista psicopatológico.
Estratégia de Manejo. Nas reuniões clínicas
com a equipe multidisciplinar, optou-se por adotar
algumas condutas que facilitassem o manejo da
paciente: (1) não supervalorizar as suas atuações no
momento em que ocorressem e em momento oportuno
interpretar o significado “oculto” dessas atuações;(2)
estimular a sua autonomia, diminuindo sua
dependência em relação às outras pessoas; (3) valorizar
os aspectos positivos, saudáveis do seu
comportamento e estimular a perpetuação desses,
através de “reforço positivo”.
Como forma de colocar em prática essas
novas condutas de uma forma mais dinâmica com a
paciente, optou-se por dar preferência a atividades
externas ao hospital , procurando deslocar a paciente
da posição de paciente psiquiátrico, estimulando
atividades de uma pessoa normal, através de idas ao
supermercado, realização de atividades culinárias,
passeios em parques e avenidas, sempre valorizando
os seus comportamentos saudáveis.
Quando a paciente insistia com a temática
das auto-lesões intencionais como forma de prazer,
procurava-se ressaltar outras atividades prazerosas
que estavam acontecendo naquele momento e que
poderiam substituir as atitudes que a paciente sugeria.
Outro fator importante foi a conduta de não
supervalorizar suas atuações, pois percebia-se que,
quanto mais importância a elas, mais ela atuava.
MARCELO NIEL TEIXEIRA *, MAURO ARANHA DE LIMA. **,
MARSAL SANCHES. ***
Por exemplo, nas ocasiões em que a paciente
batia a cabeça contra a parede, inicialmente a equipe
e os outros pacientes ficavam muito angustiados,
tentavam detê-la e tal atitude aparentemente acentuava
as crises de auto-agressão da mesma. Quando foi
dito a ela que não seria mais impedida de bater a
cabeça, indicando-lhe concomitantemente outras
formas mais saudáveis de se obter prazer, ela deixou
de atuar dessa forma. Ao mesmo tempo, foi tomada
a decisão de não mais medicar a paciente com dose
extras de medicação em suas crises de agitação.
A grande dificuldade em instituir essa conduta
estava no receio de que a paciente interpretasse essa
atitude como um abandono de cuidados ou descaso
com seu sofrimento.
Para atingir o objetivo proposto foi preciso
padronizar tais abordagens e convencionar que só se
mudariam tais atitudes frente a eventos graves, por
exemplo, caso a paciente se ferisse. O resultado dessa
conduta foi percebido como muito positivo, ao passo
que a paciente ia progressivamente adotando novas
formas menos agressivas e menos duradouras de
atuações.
Evolução e Resultados.
Com as técnicas empregadas no manejo
desse caso, pode-se verificar resultados excelentes
da evolução da paciente: (a) a paciente não precisou
mais receber medicação injetável; (b) foi possível a
diminuição gradual das medicações em uso, como a
suspensão da Gabapentina e do Clonazepam.; (c)
houve diminuição da freqüência e da duração das
atuações;(d) ocorreu aprimoramento na expressão
verbal das suas emoções, dificuldades e angústias;
(e) houve um progresso importante na participação da
família, que foi a aproximação do pai da paciente,
outrora ausente, que passou a realizar tais atividades
junto da paciente, onde foi possível mostrar atitudes
positivas e saudáveis da paciente, ressaltar a sua
condição real de autonomia e fortalecer um vínculo
saudável com alguém da sua família.
Discussão
De acordo com o DSM-IV (APA,1994), o
Transtorno de Personalidade Borderline tem como
característica essencial um padrão invasivo de
instabilidade nos relacionamentos interpessoais, autoimagem e afetos, e acentuada impulsividade que
começa no início da idade adulta sendo encontrado
predominantemente em mulheres (cerca de 75%).
Sabe-se que o TPB atinge cerca de 2% da
população geral; entretanto estima-se que cerca de
10% dos pacientes atendidos em ambulatórios de
saúde mental e 20% dos pacientes psiquiátricos
internados apresentam diagnóstico de TPB. Vários
autores (Kernberg,1995; Stone,2000;Goin,1998) têm
ressaltado a dificuldade no manejo de pacientes com
TPB.
Segundo Goin (1998), tais pacientes
apresentam, do ponto de vista psicodinâmico, um
mecanismo de defesa primitivo denominado “splitting”
(“divisão”), que pode ser definido como uma
polarização entre bons e maus sentimentos, como
amor e ódio, aproximação e rejeição, atuando como
uma proteção do ego contra ansiedade ou afetos
intensos. Porém, ao invés de promover uma proteção
real, conduz a um comportamento destrutivo,
tumultuando as relações com aqueles que se
aproximam tentando ajudar. De acordo com a autora,
esses pacientes precisam de um profissional que
forneça constante, contínua e enérgica força em suas
vidas; que possa se dispor a ouvir e ajudar sendo o
“alvo” da sua agressividade e idealização enquanto
impõe limites de forma firme e franca.
Kernberg (1995) ressalta que tais pacientes tendem a
evidenciar fortes elementos de inveja e ódio. Porém,
o autor ressalta que o primeiro passo na aproximação
terapêutica desses pacientes é ajudá-los a se tornarem
conscientes da intensidade desses sentimentos, sendo
esse passo um grande desafio na disposição da contratransferência do terapeuta.
A capacidade criativa do terapeuta para
fornecer o apoio emocional (“holding”) e contenção
cognitiva (“containing”) do ódio do paciente durante
o tratamento desses pacientes coincidem com o uso
consciente dos elementos da contra-tranferência.
Segundo Beck&Freeman, o TPB é um
transtorno relativamente comum que resulta em
considerável comprometimento da vida do indivíduo.A
psicoterapia com indivíduos com tal diagnóstico é
tipicamente muito complicada, existindo um
significativo risco de resultados negativos,
independentemente da abordagem terapêutica utilizada
(Mays,1985). Os autores relatam que, ao trabalhar com
clientes borderline, é particularmente importante manter
uma abordagem cooperativa e estratégica, baseada
mais no descobrimento guiado do que em
preconcepções teóricas. Ressaltam também que a
relação entre terapeuta e cliente desempenha um
papel muito mais importante com clientes borderline
do que com outros tipos de pacientes.Em seu esquema
no tratamento cognitivo em paciente com transtornos
de personalidade, os autores enumeram alguns passos
das técnicas comportamentais utilizadas: (1)
monitorização e planejamento de atividades; (2)
47
TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE:
ESTRATÉGIAS NÃO MEDICAMENTOSAS EM UM CASO DE DIFÍCIL CONTROLE
desenvolvimento de atividades prazerosas; (3) ensaio
comportamental, modelagem, treino da assertividade
e dramatização; (4) treino de relaxamento e técnicas
de distraimento comportamental; (5) exposição in vivo.
De acordo com Gabbard (1994) o “padrãoouro” de tratamento de pacientes com TPB é a
psicoterapia individual de longa duração. No entanto,
em função da própria natureza no transtorno, muitos
desses pacientes acabam fazendo uso de outras
formas de tratamento além da psicoterapia, tais como
a farmacoterapia e a hospitalização. Segundo ele, tais
pacientes apresentam uma forma especial de apelo
que inspira as pessoas a cuidarem deles, fazendo com
que eles se tornem pacientes “especiais” e acabam
por desenvolver certos tipos de comportamentos que
podem levar à ruína os objetivos do tratamento. O
autor propõe o estabelecimento de algumas estratégias
terapêuticas com a finalidade de prevenir tais
acontecimentos: (1) tornar claras as regras dos
atendimentos e das terapêuticas utilizadas; (2)
esclarecer as metas dos tratamentos instituídos; (3)
minimizar a fragmentação do tratamento, procurando
estabelecer um consenso nas informações e
abordagens utilizadas; (4) reuniões dos principais
profissionais envolvidos e com o paciente; (5) educar
(informar) toda a equipe envolvida no tratamento.
Conclusão.
O caso descrito acima ilustra a importância
de se elaborar uma estratégia terapêutica adequada
para o paciente, procurando sempre conservar a
clareza dos propósitos na instituição do tratamento.
Sociedad Venezolana
de Psiquiatría
II Encuentro Interdisciplinario
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12 y 13 de Mayo de 2005
Caracas - Venezuela
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21 - 25 Mayo 2005
www.psych.org
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17 - 20 de Junio 2005
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Benidorm (Alicante) - España
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www.cmn-alicante.com/congreso
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O objetivo do presente artigo não foi o de esgotar o
tema, mas sim o de ressaltar a importância das
intervenções não-medicamen-tosas no manejo de
pacientes com transtorno borderline, haja visto que,
do ponto de vista psicofarmacológico, as medidas
são ainda bastante limitadas.
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“Trastornos de Ansiedad”
Quito - Ecuador
22 - 24 de Junio 2005
[email protected]
VI Congreso Internacional
de Neuropsiquiatría
Sidney - Australia
10 14 de Septiembre de 2006
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10 - 15 de Septiembre 2005
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XXIII Congreso Brasilero
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México
Octubre 29 a Noviembre 2
2005
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XLIV Congreso Colombiano de
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Cartagena - Colombia
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