REZEPT-/ ÜBERWEISUNGSANFORDERUNG

REZEPT-/ ÜBERWEISUNGSANFORDERUNG
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Um die Bestellung von Rezepten und Überweisungen für Sie so angenehm wie möglich zu gestalten, bitten wir
Sie, Ihre Bestellung auf diesem Formular anzugeben.
Werfen Sie das ausgefüllte Formular anschließend in den dafür vorgesehenen Briefkasten in unserer Praxis ein
oder senden Sie es uns per Fax zu. (Fax Nr.: 06402/5252-52)
Sie können das Rezept bzw. die Überweisung dann am Nachmittag des Folgetages während der Sprechzeiten in
unsere Praxis abholen.
Bitte beachten:
Wir können Anforderungen nur bearbeiten wenn für das laufende Quartal ein entsprechender
Versicherungsnachweis vorliegt oder bei Abholung vorgelegt wird. (Krankenversicherungskarte eingelesen wurde!!)
Ihr Praxisteam
Name, Vorname: _______________________________________________________
Geburtsdatum:
_______________________________________________________
Telefonnummer: _______________________________________________________
(für evtl. Rückfragen)
Gemeinschaftspraxis
Schmitt-Sperling-Ebersohn
Kaiserstraße 19
35410 Hungen
Tel.: 06402-5252-0
Fax: 06402-5252-52
www.hausarzt-hungen.de
Bitte um Ausstellung eines Rezeptes über
Name des Medikamentes
Wirkstärke (mg)
Packungsgröße
Bitte um Ausstellung einer Überweisung zu einem
Facharzt für...
Beschwerden/Grund
Bitte ankreuzen!!!Ich hole mein Rezept am Nachmittag des Folgetages in der Praxis ab!
geben Sie das Rezept in die
Phönix-Apotheke
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Hof-Apotheke
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□Bitte