Coma mixedematoso – revisão

ARTIDO DE REVISÃO
CUIDADOS INTERMÉDIOS
EM PERSPECTIVA
Coma mixedematoso – revisão
Susana Garridoi1 - 2, Rui Carvalho1, Fátima Borges1
1
Serviço de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo, Centro Hospitalar do Porto – Hospital de Santo António
Autor correspondente: Susana Garrido
2
|
[email protected]
ABSTRACT
RESUMO
Myxedema coma is the most serious manifestation
of hypothyroidism. Although rare, it is associated
with a high mortality rate, so prompt recognition and
treatment are essential.
O coma mixedematoso representa a manifestação
mais grave do hipotiroidismo. Apesar de raro, está
associado a uma taxa de mortalidade elevada
sendo, por isso, fundamental o seu reconhecimento e
tratamento atempados.
This review adresses the clinical presentation,
diagnosis and treatment of myxedema coma.
.
Keywords: Myxedema coma, hypothyroidism
Cuidados Intermédios em Perspectiva
Neste artigo serão revistos as manifestações clínicas,
o diagnóstico e o tratamento do coma mixedematoso.
Palavras-chave: Coma mixedematoso, hipotiroidismo
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INTRODUÇÃO
O hipotiroidismo é definido como a deficiência de
hormona tiroideia. Pode ter etiologia primária, por
diminuição da secreção de hormona tiroideia pela
glândula tiróide ou, mais raramente, central, por
estimulação insuficiente de uma glândula tiróide
intrinsecamente normal, por doença hipofisária
(hipotiroidismo
secundário)
ou
hipotalâmica
(hipotiroidismo terciário). Uma terceira forma de
hipotiroidismo, ainda mais rara, resulta da existência
de uma resistência periférica às hormonas tiroideias,
com diminuição da resposta a nível tecidular
[tabela 1].[1] Existem vários graus de gravidade,
desde os casos mais ligeiros, assintomáticos, até aos
casos mais graves, de coma mixedematoso.[2]
Primário
Tiroidite de Hashimoto
O coma mixedematoso corresponde a uma situação
de hipotiroidismo descompensado.[3] Actualmente
é uma situação rara, uma vez que o diagnóstico é
cada vez mais precoce, muitas vezes em estadios
subclínicos.[4] Trata-se de uma emergência médica,
com taxas de mortalidade que se mantêm elevadas
apesar da melhoria dos cuidados prestados ao
doente, sobretudo a nível das unidades de cuidados
intensivos e intermédios.[5]
Em termos epidemiológicos, é mais frequente durante
os meses de inverno, em mulheres idosas, com
ou sem diagnóstico prévio de hipotiroidismo [5, 6] e
ocorre habitualmente por falência dos mecanismos
compensatórios e disrupção da homeostasia [1], muitas
vezes no contexto de um evento agudo [tabela 2] [4].
Por exemplo, alterações hemodinâmicas induzidas
por uma hemorragia digestiva ou por diuréticos,
num doente já com baixo volume circulante pelo
hipotiroidismo, não vão ser eficazmente compensadas,
o que pode resultar em instabilidade hemodinâmica e,
consequentemente, em coma mixedematoso.[7, 8]
Défice de iodo (bócio endémico) ou excesso de iodo
Infecção
Hipotiroidismo transitório pós-tiroidite (tiroidite pós-parto ou
Fármacos
subaguda)
(ex: diuréticos, sedativos, ansiolíticos, analgésicos, anestésicos)
Fármacos (ex: amiodarona, lítio, anti-tiroideus de síntese,
Exposição ao frio
inibidores da tirosina cínase)
Trauma, cirurgia
Doenças infiltrativas da tiróide (ex: amiloidose, hemocromatose)
Acidente vascular cerebral
Cirurgia ou irradiação (I131 ou irradiação externa)
Insuficiência cardíaca
Agenesia ou displasia da tiróide
Hemorragia digestiva
Defeitos congénitos da síntese de hormona tiroideia
Tabela 2 | Potenciais eventos precipitantes agudos indutores de
Central (hipofisário e hipotalâmico)
hipotiroidismo
Tumores (ex: adenoma hipofisário, craniofaringioma, meningioma,
disgerminoma, glioma, metástases)
Trauma (ex: cirurgia, irradiação)
Vascular (ex: hemorragia, necrose isquémica, interrupção da
haste)
Infecções (ex: abcesso, tuberculose)
Doenças infiltrativas (ex: sarcoidose, histiocitose)
Congénito (ex: hipoplasia da hipófise, displasia septo-óptica)
Defeitos funcionais da síntese e libertação de TSH
Fármacos (ex: dopamina, corticosteróides)
“Periférico”
Resistência às hormonas tiroideias
Hipotiroidismo de consumo (hemangioma infantil massivo)
Tabela 1 | Causas de hipotiroidismo
Cuidados Intermédios em Perspectiva
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de coma mixedematoso nem sempre
é fácil, uma vez que não existem critérios clínicos
de diagnóstico definitivos e os sintomas são pouco
específicos.[9]
As principais manifestações clínicas incluem a
depressão do estado neurológico e a alteração da
termorregulação, presentes em virtualmente todos
os doentes. [1, 3, 4, 10] Apesar da denominação de
“coma” mixedematoso, o doente pode apresentar
vários graus de depressão do estado neurológico,
não obrigatoriamente coma, como por exemplo
confusão e prostração.[9] Relativamente à alteração
da termorregulação, esta cursa habitualmente com
hipotermia[1], que surge pela redução da termogénese
que acompanha a redução no metabolismo basal.[4] O
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doente pode não responder a uma infecção com febre
[4] e inclusivamente a presença de uma temperatura
corporal normal pode representar infecção [10].
A presença de sintomas clássicos de hipotiroidismo,
como fadiga, letargia, sonolência, obstipação,
intolerância ao frio e rouquidão, deve ser interrogada e
os estigmas de hipotiroidismo devem ser pesquisados
[tabela 3]. A inspecção do pescoço é fundamental,
sendo necessário avaliar se existe cicatriz de
tiroidectomia ou bócio [4].
Espessamento da pele
Edema
- periorbitário
Acumulação de ácido
- dorso das mãos e pés
hialurónico na derme e outros
- língua
tecidos
Cabelo seco, quebradiço e sem
brilho
Pele pálida e fria
Vasoconstrição cutânea
Tabela 3 | Estigmas de hipotiroidismo
A hipoxia e a hipercapnia, muitas vezes presentes,
resultam sobretudo da depressão do drive ventilatório.
No entanto, podem existir outros factores contributivos,
como a disfunção dos músculos respiratórios, a
macroglossia, o edema da nasofaringe e laringe
e um eventual derrame pleural associado.[10–12] A
ventilação mecânica é muitas vezes necessária até à
compensação do hipotiroidismo.[10]
A bradicardia e a hipertensão arterial são achados
frequentes.[9] No entanto, em fases avançadas, o
doente pode desenvolver hipotensão arterial, por
diminuição do volume intravascular e do débito
cardíaco e, se não tratado atempadamente, pode
evoluir para falência cardiovascular e choque.[10]
Quadros de insuficiência cardíaca descompensada
são raros.[9] O electrocardiograma, para além da
bradicardia e da baixa voltagem, pode apresentar
ondas T aplanadas ou invertidas, desvio do eixo,
alargamento do complexo QRS, aumento do intervalo
PR e prolongamento do intervalo QT.[5, 10]
Outros achados possíveis são o derrame pericárdico,
derrame pleural e anasarca, devido a um aumento
da permeabilidade capilar, e lentificação dos reflexos
osteotendinosos.[4, 10, 13]
Cuidados Intermédios em Perspectiva
Analiticamente, a presença de hiponatrémia sugere
fortemente o diagnóstico [9], e resulta de uma
incapacidade de excretar água livre, por secreção
inapropriada de vasopressina e por diminuição da
reabsorção de sódio a nível do túbulo proximal.
[9, 14] A excreção urinária de sódio é normal ou
elevada, e a osmolalidade urinária está aumentada
comparativamente à plasmática.[10] A hiponatrémia,
sobretudo nos casos mais graves (<120 mEq/L), pode
contribuir para a depressão do estado de consciência.
[9]
Outras alterações analíticas podem estar presentes,
mas são igualmente pouco específicas. A elevação da
creatinina surge em cerca de 50% dos doentes, e resulta
da diminuição do fluxo plasmático renal e aumento da
resistência vascular a nível das arteríolas aferentes
e eferentes.[15] A alteração da permeabilidade das
membranas condiciona um aumento da creatina cínase
e da desidrogenase do lactato [7] e a diminuição das
necessidades de oxigénio, associada à diminuição
da eritropoietina, pode induzir uma discreta anemia
normocítica normocrómica.[16] Pode existir um
aumento do colesterol LDL e dos triglicerídeos, por
diminuição do seu metabolismo[9], e uma elevação
das enzimas hepáticas, provavelmente no contexto de
esteatose.[17] A hipoglicemia é mais frequentemente
uma manifestação de hipocortisolismo ou de infecção
[8,13], apesar de também poder estar associada ao
hipotiroidismo, por diminuição da gluconeogénese[13].
O diagnóstico geralmente é confirmado com a
demonstração de uma TSH elevada, com níveis de
tiroxina diminuídos. No entanto, existem excepções,
como no hipotiroidismo central [10] e em situações
particulares, como a síndrome do eutiroideu doente
e a utilização de glucocorticóides e vasopressores,
em que a TSH pode estar inapropriadamente normal
[18,19].
Ao contrário do que seria de esperar, os valores de
TSH e T4 livre não se correlacionam directamente
com a gravidade do quadro clínico. Doentes com
hipotiroidismo grave podem manter-se compensados
durante anos, enquanto outros, com valores de TSH e
T4 livre sobreponíveis, descompensam e desenvolvem
coma mixedematoso, sobretudo na presença de um
evento agudo precipitante.[9]
TRATAMENTO
A reposição de hormona tiroideia é fundamental
mas, por si só, não é suficiente para a recuperação
do doente. É também essencial assegurar todas as
medidas de suporte necessárias até a resolução do
quadro, pelo que os doentes devem ser geridos numa
Unidade de Cuidados Intermédios ou Intensivos.[9, 10]
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O tratamento não deve ser adiado até a confirmação
analítica de hipotiroidismo, sobretudo nos centros
em que a confirmação analítica de hipotiroidismo é
demorada.[4, 9] Se a suspeita clínica for elevada, o
tratamento pode ser iniciado após exclusão de outras
causas de depressão do estado neurológico e colheita
de sangue periférico para doseamento de TSH, T4
livre e cortisol.[9, 10]
Por se tratar de uma entidade rara, não existe
evidência científica suficiente que nos permita
definir qual o melhor tratamento a instituir. Não
existe consenso acerca de qual a preparação de
hormona tiroideia mais adequada (monoterapia com
T4 ou T3 ou combinação das duas) nem qual a sua
dosagem. Todas as recomendações existentes são
empíricas, extrapoladas de séries de casos e estudos
randomizados pequenos. Num estudo de Yamamoto
et al, que reviu 87 casos de coma mixedematoso,
estão descritos casos de doentes tratados com T3, T4
ou ambas, por via oral ou endovenosa e em doses tão
variáveis como 12.5 e 1000 mcg de tiroxina e 5 e 200
mcg de T3.[20]
O hipotiroidismo é habitualmente tratado com
levotiroxina (T4) apenas, e esta estratégia é também a
mais utilizada no tratamento do coma mixedematoso.
[3, 9, 21–23] No entanto, alguns autores sugerem a
suplementação com liotironina (T3), justificando esta
opção pela evidência de diminuição da conversão
de T4 em T3 associada à doença grave e ao baixo
aporte calórico, situações observadas frequentemente
nestes doentes.[1, 4, 8, 10] No entanto, apesar da
suplementação com T3 permitir uma recuperação
mais rápida, parece estar associada a mais efeitos
laterais cardiovasculares e a maior mortalidade.[9, 24]
Para além disso, é mais cara e de difícil obtenção.[5]
A justificação para a utilização da associação de T3 e
T4 é a possibilidade de utilizar doses mais baixas dos
fármacos tendo, por isso, teoricamente, um melhor
perfil de segurança, mantendo a eficácia.[10]
A dose de hormona tiroideia a utilizar também não
está definida. Esta vai depender do balanço entre a
necessidade de restabelecer rapidamente os níveis de
hormona tiroideia e o risco de precipitar taquidisritmias
fatais ou enfartes do miocárdio.[10] A estratégia
terapêutica tem sido semelhante ao longo das últimas
décadas, com utilização de um bólus inicial de T4,
para restaurar rapidamente os níveis de hormona
tiroideia, seguido de uma dose de manutenção.[8,10]
Um estudo prospectivo randomizado conduzido por
Rodriguez et al [6] mostrou uma tendência para a
melhoria do outcome nos doentes tratados com uma
dose inicial de carga de T4, mas estudos anteriores
mostram resultados favoráveis com doses baixas de
hormona tiroideia [20, 25, 26]. Doses de cargas entre
Cuidados Intermédios em Perspectiva
400 a 500mcg de T4 parecem ser seguras [20]; já a
administração de T4 em doses superiores a 500mcg/
dia está associada a uma maior mortalidade [6, 27].
A estratégia utilizada por muitos clínicos é a de
administração de uma dose de carga entre os 200 e
500 mcg [3, 21–23], preferindo-se as doses mais baixas
nos doentes idosos, emagrecidos e com patologia
cardíaca estrutural [4].
A administração por via endovenosa parece ser a mais
eficaz e segura, já que a administração por via oral
está associada a um risco aumentado de aspiração e
pode levar a uma mal absorção do fármaco, sobretudo
se existir atonia gástrica.[26, 28]
O protocolo utilizado no nosso centro hospitalar sugere
a utilização de T4, com a administração de uma dose
inicial de 250 a 500mcg, por via endovenosa, seguida
de uma dose de manutenção de 75 a 100mcg por
dia. A decisão de transitar para a via oral depende
da tolerância oral do doente e do restabelecimento da
motilidade intestinal.
Para além da suplementação com hormona tiroideia,
há outras medidas que devem ser tomadas e que
são fundamentais para a sobrevida dos doentes,
sobretudo nos primeiros dias de tratamento.
O hipotiroidismo grave está associado a uma
diminuição da taxa de produção de cortisol. No
entanto, os níveis de cortisol mantêm-se adequados,
uma vez que também existe uma diminuição do seu
metabolismo. A suplementação com hormona tiroideia
nestes doentes leva a um aumento da metabolização
do cortisol, existindo, por isso, o risco de desenvolver
uma insuficiência adrenal transitória.[1] Neste contexto,
e também pela possibilidade de insuficiência adrenal
associada ao hipotiroidismo, é prudente administrar
glicocorticóides durante os primeiros dias de
tratamento com hormona tiroideia.[4, 9, 10] No protocolo
utilizado no nosso centro hospitalar está recomendada
a administração de 100mg de hidrocortisona de 8 em 8
horas, por via endovenosa, com descontinuação após
melhoria clínica e exclusão de insuficiência adrenal.
Devem ser consideradas todas as medidas de suporte
necessárias, desde a intubação com ventilação
mecânica, nos casos de falência respiratória, até ao
tratamento vasopressor, nos casos de hipotensão
refractária ao volume.[9]
A temperatura deve ser corrigida de forma passiva (por
exemplo, com cobertores), sempre sob monitorização,
pelo risco de vasodilatação extrema e choque.[9]
O tratamento da hiponatrémia, regra geral, deve ser
efectuado apenas com restrição de água livre, já
que o próprio tratamento do hipotiroidismo também
vai contribuir para a sua resolução.[4] Nos casos
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mais graves (sódio sérico <110mEq/L), pode ser
administrado cloreto de sódio hipertónico, associado
a furosemida para evitar sobrecarga de volume.[26]
Deve ser efectuada pesquisa de glicemia capilar, pela
possibilidade de hipoglicemia, com correcção com
glicose se necessário.[8]
Uma vez que é frequente a presença de infecção
à altura do diagnóstico, e que esta pode estar
mascarada pelo hipotiroidismo (pela ausência
de febre e taquicardia), vários autores sugerem a
administração de antibioterapia de largo espectro até
exclusão definitiva de um processo infeccioso activo.
[1, 4, 8–10] Outros precipitantes identificados devem
também ser tratados.[4]
Na maioria dos casos, a resposta clínica é evidente
nas primeiras 24 horas [1] e a resposta da TSH
nas primeiras 48 a 72 horas [9]. A recuperação da
depressão respiratória pode levar até 3 a 6 meses após
o início da suplementação com hormona tiroideia.[9]
LEARNING POINTS
•
O diagnóstico de coma mixedematoso deve ser
considerado nos doentes com depressão do
estado de consciência, hipotermia, hipoventilação
e instabilidade hemodinâmica;
•
O tratamento com hormona tiroideia e
glucocorticóide deve ser instituído o mais
precocemente possível, após colheita de sangue
periférico para doseamento de TSH, T4 livre e
cortisol;
•
Sugere-se a administração de T4 numa dose
inicial de 250 a 500mcg, por via endovenosa,
seguida de uma dose de manutenção de 75 a
100mcg por dia, e de hidrocortisona 100mg de
8 em 8 horas;
•
O tratamento de suporte é fundamental para a
recuperação do doente;
•
Está recomendada a administração de
antibioterapia de largo espectro até exclusão
definitiva de um processo infeccioso activo.
PROGNÓSTICO
O maior reconhecimento e melhor tratamento desta
entidade fez com que a taxa de mortalidade tenha
diminuído substancialmente desde os anos 60, de 80%
[28,29] para 20-50% [6,27], muito à custa das medidas
de suporte hemodinâmico e ventilatório a nível das
Unidades de Cuidados Intensivos e Intermédios [9].
Os principais predictores de mortalidade são a idade,
a presença de hipotensão e bradicardia à admissão,
a necessidade de ventilação mecânica, a hipotermia
refractária ao tratamento, a evidência de sépsis, a
utilização de sedativos, uma baixa pontuação na
Escala de Coma de Glasgow e um score APACHE II e
SOFA elevados.[5–7, 27, 30]
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5.
CONCLUSÃO
Dutta P, Bhansali A, Masoodi SR, Bhadada S, Sharma N, Rajput
R. Predictors of outcome in myxoedema coma: a study from
Apesar de raro e da escassez de estudos randomizados
e controlados, a experiência clínica e as séries de
casos reportados dão-nos algum conhecimento sobre
como gerir estes doentes. A terapêutica com T4 parece
ser eficaz e segura, se utilizada em doses inferiores
a 500 mcg e pela via endovenosa. A monitorização
apertada dos doentes e a instituição de medidas de
suporte em Unidades de Cuidados Intermédios ou
Intensivos, até à sua melhoria clínica, é tão ou mais
importante que a suplementação com levotiroxina. O
sucesso no tratamento depende do reconhecimento
atempado e da rápida instituição destas medidas.
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