Anmeldung Heimaufnahme

DRK Seniorenzentrum Herbstsonne
Somsdorfer Straße 1a
01705 Freital
Telefon: 0351/ 65560-0
Fax: 0351/ 65560- 1515
Anmeldung zur Heimaufnahme
1. Name
____________________________________________
(bei Frauen auch den Geburtsnamen angeben)
2. Vorname(n)
____________________________________________
(Rufnamen bitte unterstreichen)
3. Wohnung
_______ _________________________________________
(Mit Hauptwohnsitz polizeilich gemeldet)
(PLZ)
(Wohnort, Gemeinde)
__________________________________________________
(Straße, Hausnummer)
__________________________________________________
(bei wem?) bei:
4. Geburtsdaten
(Beim Geburtsort Kreis und ggf. auch
Land/Staat mit angeben)
_____________
_________________________________
(am)
(in)
__________________________________________________
Geburtsname
5. Familienstand:
6. Konfession:
_________________________
_____________________
7. Staatsangehörigkeit:
____________________
8. Angehörige
a)_________________________
______________________________________________
(wie verwandt?)
(Vor- Zuname)
_______
___________________________
_________________________________
_________________
(PLZ)
(Wohnort, Gemeinde)
(Straße, Hausnummer)
(Telefon)
b)_________________________
______________________________________________
(wie verwandt?)
(Vor- Zuname)
_______
__________________________
_________________________________
_________________
(PLZ)
(Wohnort, Gemeinde)
(Straße, Hausnummer)
(Telefon)
c)_________________________
______________________________________________
(wie verwandt?)
(Vor- Zuname)
_______
__________________________
_________________________________
_________________
(PLZ)
(Wohnort, Gemeinde)
(Straße, Hausnummer)
(Telefon)
(Falls keine Angehörigen vorhanden sind, bitte eine sonstige Vertrauensperson angeben.)
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DRK Seniorenzentrum Herbstsonne
Somsdorfer Straße 1a
01705 Freital
Telefon: 0351/ 65560-0
Fax: 0351/ 65560- 1515
9. Vorsorgevollmacht
Vor- und Zuname: _________________________________________________
_______
____________________________
______________________________
______________
(PLZ)
(Wohnort, Gemeinde)
(Straße, Hausnummer)
(Telefon)
Betreuungsumfang:
Ämter
Aufenthaltsbestimmung
freiheitsentziehende Maßnahmen
Bank
Bauchgurt
Generalvollmacht
Bettgitter
Gesundheitsvorsorge
10.Betreuung
Vor- und Zuname_________________________________________________
_______
____________________________
______________________________
______________
Betreuungsumfang:
Ämter
Aufenthaltsbestimmung
Bank
Bauchgurt
Bettgitter
freiheitsentziehende Maßnahmen
Generalvollmacht
Gesundheitsvorsorge
Notar
Postvollmacht
Vermögenssorge
Notar
Postvollmacht
Vermögenssorge
11. Krankenkasse (oder sonstige Kostenverträge für Arzt , Arznei usw.) ___________________________________
12. Mitglieds- Nr. der Krankenkasse oder Aktenzeichen des Behandlungskostenträgers _________________________
13. Erhaltene Pflegestufe
seit: __________________________
14. Name des Hausarztes
_______
_____________________________________________
_______________
(Titel)
(Vor- Zuname)
(Telefon)
_______
___________________________
______________________________
______________
(PLZ)
(Wohnort, Gemeinde)
(Straße, Hausnummer)
(Fax)
15. Gewünschte Unterbringung
O
Einzelzimmer
O Doppelzimmer
Termin zur Aufnahme:
_______________ , den ______________
__________________________________________________
(Unterschrift des Antragstellers)
___________________________________________________
(Wenn nicht Personen gleich, auch Unterschrift des Aufzunehmenden)
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