Erkrankungen der Maulhöhle bei der Katze

Dezember 07
Diagnostic
Update
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Erkrankungen der Maulhöhle bei der Katze
Entzündungen der Maulhöhle gehören zu den häufigsten
Erkrankungen der Katze. Nach der Art der Entzündung unterscheidet man proliferative, granulomatöse und vesikuläre
Formen. Häufig kommen Mischformen vor. Die Erkrankung
kann akut oder chronisch auftreten. In der tierärztlichen Praxis
werden die Tiere meist vorgestellt, weil sie Mundgeruch (Halitosis) aufweisen, nicht mehr richtig fressen, speicheln oder
Schmerzen haben. In schwerwiegenden Fällen sind die Tiere
dehydriert oder zeigen erhöhte Temperatur.
Mögliche Ursachen einer Gingivo-Stomatitis:
1. Zahnplaque
2. Immunmediiert
• Pemphigus (P. foliaceus, P. erythematosus, P. vulgaris)
• Systemischer Lupus erythematosus (SLE)
• Toxische epidermale Nekrolyse (TEN), Erythema
multiforme (EM), Epidermolysis bullosa
• Futtermittelunverträglichkeit
• Diskoider Lupus erythematosus,
Bullöses Pemphigoid
• Kontaktdermatitis
Definitionen:
• Idiopathische Vaskulitis
Stomatitis í Entzündung der Maulschleimhaut
3. Idiopathisch
Glossitis í Zungenentzündung
• Feliner Gingivitis-, Stomatitis-, Pharyngitiskomplex
Gingivitis í Zahnfleischentzündung
• Feliner eosinophiler Granulomkomplex
4. Immundefizienz
Faucitis í Entzündung der glossopalatinalen
• Funktionsstörungen der neutrophilen Granulozyten
Falten oder der Mundwinkel
• Neutropenie
Cheilitis í Lippenentzündung
• Immunsuppressive Therapie
Peridontitis í Entzündung des periodontalen Gewebes, (über einen längeren Zeitraum)
5. Infektionen
der Gingiva und der Alveolarknochen
• Bakterielle Infektionen
FORL í Feline odontoklastische resorptive Läsionen
- Anaerobier (Bacteriodes spp., Fusobacterium,
Propionibacterium, Peptostreptococcus, Clostridium)
- Gram-positive Aerobier (Streptococcus, StaphyGingivitis / Parodontitis
lococcus spp., Corynebacterium, Actinomyces)
- Gram-negative Aerobier (E. coli,
Ätiologie
Pseudomonas spp., Proteus spp., Pasteurella spp.)
Gingivitis bzw. Parodontitis entstehen i.d.R. durch eine bakte • Virus-Erkrankungen
rielle Entzündung in Verbindung mit Zahnplaque. Zahnplaque - Felines Calicivirus – häufig - Felines Immundefizienz Virus (FIV)
sind Beläge, die aus toten und lebenden Bakterien, deren
- Felines Herpesvirus (FHV-1) - Felines Leukämievirus (FeLV)
- Felines Parvovirus (FPV)
- Felines Foamy Virus (FeFV)
Stoffwechselprodukten sowie Mineralstoffen aus dem Speichel, Eiweißen, Futterresten und Hautbestandteilen bestehen. - Felines Coronavirus (FCoV; FIP) – selten
• Pilzinfektionen
Plaque kommt meistens am Zahnfleischsaum vor und ist
- Blastomykose (Blastomyces dermatitidis)
eine dünne, weißliche Schicht, die sich leicht entfernen lässt.
- Candidiasis (Candida albicans)
- Kryptokokkose (Cryptococcus neoformans)
Verkalkt die Plaque, so entsteht Zahnstein. Dieser kommt vor
- Seltener: Histoplasmose, Sporotrichose,
allem in der Nähe der Ausführungsgänge der Speicheldrüsen
Kokzidioidomykose, Malassezia spp.
vor, d.h. buccal an den Backenzähnen und lingual an den
6. Metabolische Erkrankungen
Unterkieferincisivi. Bei einer Gingivitis ist das Zahnfleisch ge • Diabetes mellitus
• Hypoparathyroidismus
rötet, geschwollen und neigt zu Blutungen. Aus einer Gingivitis • Urämie
• Hypothyreose
7. Neoplasien
kann sich eine Parodontitis entwickeln. Bei einer Parodontitis
8. Mangel-/Fehlernährung
ist auch der tiefer liegende Zahnhalteapparat (parodontales
9. Physikalische /chemische Traumata
Ligament, Wurzelzement und Kieferknochen) angegriffen.
Diagnostik
• Klinisch: entzündliche Veränderungen in der Maulhöhle,
Zahnstein, Plaque, beschädigte Zähne, Zahntaschen
• Röntgenologisch: intraorales dentales Röntgen, um das
Ausmaß der Zahn- und Kieferveränderungen festzustellen
Therapie
Der Zahnbelag/-stein muss in Narkose entfernt werden. Eventuell müssen Zähne extrahiert und Zahntaschen chirurgisch
korrigiert werden. Nach der Zahnbelagentfernung sollten die
Zähne poliert werden. Bei Entzündungen kann der Einsatz von
Antibiotika notwendig sein.
Prophylaxe
Am effektivsten ist regelmäßiges Zähneputzen, was sich aber
bei Katzen häufig schwierig gestaltet. Alternativ oder zusätzlich kann spezielles Zahnfutter eingesetzt werden. Zahnstein
muss regelmäßig entfernt werden.
Feline odontoklastische resorptive
Läsionen – FORL
Als FORL bezeichnet man eine Erkrankung des Peridontiums, die mit einer Resorption der Zahnsubstanz einhergeht.
In der Regel beginnt die Erkrankung im Wurzelbereich. Die
entstandenen Läsionen können sehr schmerzhaft sein, wenn
die Pulpa freiliegt. Manche Katzen fressen schlecht, einseitig
oder gar nicht. FORL ist sehr weit verbreitet.
Schmelz
Dentin
Diagnostik
FORL kann erst im fortgeschrittenen Stadium adspektorisch
diagnostiziert werden. Verdächtige Zähne sollten sondiert und
geröntgt werden (intraorales dentales Röntgen).
Therapie
Die geeignete Therapie ist die Zahnextraktion inklusive aller
Wurzelanteile und Behandlung der Parodontitis. Bei eindeutigen FORL Typ 2 Läsionen kann auf die Extraktion der Wurzel
verzichtet werden, da diese nach Amputation der Krone i.d.R.
resorbiert wird, wenn keine Entzündungen (Parodontitis,
Faucitis, Stomatitis) oder Grunderkrankungen (FeLV, FIV) vorliegen. Kontrolluntersuchungen inklusive Röntgenkontrollen
werden in diesen Fällen empfohlen. Intra- und postoperativ
muss eine Schmerztherapie durchgeführt werden. Eine Antibiose (z.B. Clindamycin, Spiramycin und Metronidazol) kann
eventuell bereits präoperativ begonnen werden. Eine zahnerhaltende Therapie ist nicht sinnvoll.
Pulpa
Felines eosinophiles Granulom
Parodontales
Ligament
Dem eosinophilen Granulomkomplex werden das indolente
Ulkus, das lineare Granulom und die eosinophilen Plaques
zugeordnet. An den Lippen und der Maulschleimhaut treten
vor allem indolente Ulzera auf. Betroffen sind i.d.R. Katzen
mittleren Alters. Seltener können auch lineare Granulome auf
Zunge, Gaumen und Maulschleimhaut auftreten.
Gingiva
Wurzelzement
Alveolarknochen
Abb. 1: Zahnaufbau schematisch
Ätiologie
Ursächlich werden Störungen der Kalziumhomöostase,
chronische Entzündungen des Zahnhalteapparates, Viruserkrankungen, Störungen des Immunsystems, mechanischer
Stress, Futtereinflüsse und chronisches Erbrechen diskutiert.
Pathogenese
Durch Zytokine werden die in Resorptionslakunen liegenden Odontoklasten aktiviert. Diese führen zur Resorption
von Zahnhartsubstanz, die i.d.R. im parodontalen Ligament
am Zement, knapp unterhalb der Schmelz-Zement-Grenze
beginnt und ins Dentin fortschreitet.
Man unterscheidet zwei FORL-Formen:
FORL Typ 1 entsteht im Zusammenhang mit entzündlichen
Prozessen wie Parodontitis oder Stomatitis. Neben der
Zahnresorption kommt es zur Mitbeteiligung des Alveolarknochens. Die Zahnwurzeln sind nicht resorbiert und der Parodontalspalt ist physiologisch.
FORL Typ 2 entsteht unabhängig von entzündlichen Prozessen, zieht diese aber häufig nach sich. Die Alveolarknochen sind nicht angegriffen. Der Parodontalspalt ist verloren
gegangen. Die Zahnwurzeln werden resorbiert und durch
Ersatzgewebe aufgefüllt.
Ätiologie
Die Ätiologie der Erkrankung ist unbekannt, allergische
Ursachen (Futtermittelallergie, atopische Dermatitis) werden
diskutiert.
Klinik
Klinisch zeigen die Tiere Dysphagie, Halitosis und/oder Anorexie. Häufig haben die Katzen gleichzeitig Hautveränderungen.
Diagnostik
• Klinisch: ulzerierte Umfangsvermehrungen in der Maulhöhle,
v. a. an der Zungenbasis, am harten Gaumen und vorderen
Gaumenbogen, evtl. in Verbindung mit Hautveränderungen
• Histopathologisch: - Zytologie (Abklatschpräparat)
- Biopsie
• Labordiagnostisch:
- Blutbild (häufig liegt eine Eosinophilie vor)
- Allergietests bei entsprechendem Verdacht
Therapie
Wenn möglich sollte die ursächliche Allergie diagnostiziert
und entsprechend behandelt werden.
Kortison: Prednisolon 2,2 – 4,4 mg/kg/d p.o.
Bei Katzen, die keine Tabletten nehmen, können DepotPräparate injiziert werden, z. B. Methylprednisolonacetat
20 mg/Katze alle 2 – 3 Wochen. Die Tablettengabe ist zu bevorzugen. Nach Remission sollte die Kortisongabe soweit wie
möglich reduziert bzw. ausgeschlichen werden.
Megestrolacetat sollte auf Grund der Nebenwirkungen (Diabetes mellitus, Mammatumoren, Metraveränderungen) nicht eingesetzt werden. Bei Therapieresistenz können Trimethoprim/
Sulfat 125 mg/Katze/12h p.o., Doxycyclin 5 – 10 mg/kg/12h
p.o. oder Ciclosporin 25 mg/Katze/d p.o. eingesetzt werden.
Prognose
Gut, häufig Rezidive. Bei jungen Katzen (< 1 Jahr) kann es
zur Spontanremission kommen.
Chronische Gingivitis-Stomatitis-Oropharyngitis
(GSO)
Es existiert keine einheitliche Nomenklatur zur Einteilung der
Gingivo-Stomatitis.
Synonyme
• Plasmazellgingivitis, -pharyngitis
• Feline chronische Gingivo-Stomatitis
• Lymphoplasmazelluläre Stomatitis
• Chronische Stomatitis
Abb. 2: Gingivitis
Ätiologie
Es gibt keinen alleinigen Auslöser für eine GSO. Mehrere Faktoren werden als ursächlich angesehen. Bei einigen Rassekatzen wurde früher ein gehäuftes Auftreten festgestellt. In einer
neueren Studie mit fast 5000 Katzen konnte jedoch keine
Rasse-, Alters- oder Geschlechtsprädisposition festgestellt
werden. In Mehrkatzenhaushalten scheinen Katzen häufiger
betroffen zu sein, so dass auch Stress als Einflussfaktor
vermutet wird. Plaquebakterien sind sicher ursächlich an der
Entstehung einer GSO beteiligt. Die Reizschwelle der betroffenen Katzen gegenüber Plaquebakterien scheint niedriger zu
sein, so dass es zu einer zum Teil überschießenden Entzündungsreaktion kommt. Bei sehr vielen (in einigen Studien bis
zu 100%) der betroffenen Katzen konnten Caliciviren in der
Maulhöhle nachgewiesen werden. Vor allem bei Katzen mit
Faucitis werden häufig Caliciviren festgestellt. Bei chronischen
Fällen persistiert das Virus in den Tonsillen und im Rachenraum. Vermutlich führt die Virusinfektion zu einer Schädigung
der Zellmembranen, so dass andere Erreger leichter in die
Zellen gelangen können.
Auch FIV-, FeLV- und feline Herpesvirus (FHV-1)- Infektionen
scheinen bei der GSO eine Rolle zu spielen. Sowohl die Vorschädigung des Gewebes als auch eine Immunschwächung
durch diese Erreger können die Erkrankung begünstigen.
Klinik
Je nach Schweregrad und Ausbreitung der Entzündung sind
die klinischen Symptome unterschiedlich stark ausgeprägt.
Die Katzen haben Schmerzen und Entzündungen der Maulschleimhäute. Weitere Symptome sind:
• Speicheln, Dysphagie, Halitosis
• Gewichtsverlust (Kachexie)
• Mangelndes Pflegeverhalten (und entsprechend schlecht gepflegtes Haarkleid)
• Lymphadenopathie der Mandibularlymphknoten
• Plaque, Zahnstein, FORL
Pathogenese
Katzen mit einer Gingivo-Stomatitis scheinen eine veränderte
Immunantwort zu haben. Anstatt der physiologischen Th1Antwort (zelluläre Immunität) zeigen diese Tiere eine gemischte Th1-/Th2-Antwort (humorale Immunität).
Mikroskopisch zeigt sich zunächst eine epitheliale Hyperplasie mit vorwiegend Plasmazellen und Lymphozyten. Bei
Fortschreiten der Läsionen kommt es zur epithelialen Degeneration und Ulzeration mit Einwanderung neutrophiler Granulozyten. Es entsteht das Bild einer chronischen Entzündung,
wobei meistens Plasmazellen und Lymphozyten überwiegen.
Serum IgG-, IgM- und IgA-Spiegel sind bei Katzen mit GSO
erhöht, wobei der Pathomechanismus dieser polyklonalen Reaktion nicht geklärt ist. Im Speichel sind nur der IgG- und IgMSpiegel erhöht, wohingegen IgA gegenüber gesunden Katzen
erniedrigt ist. Ob diese IgA Erniedrigung Ursache oder Folge
der Erkrankung ist, ist bisher unklar, sicher ist jedoch, dass die
geschwächte Lokalabwehr das Fortschreiten der Erkrankung
begünstigt. Weiterhin können die erhöhten IgG- und IgM-Spiegel zu einer Komplementaktivierung führen, die wiederum zu
einer Entzündungsreaktion führt.
Diagnostik
Zur genauen Diagnostik einer GSO der Katze können die
folgenden Untersuchungen hilfreich sein:
1. FIV-Antikörper und FeLV-Antigen Nachweis aus dem Blut
2. Calicivirus PCR und Herpesvirus PCR aus einem
Rachentupfer
3. Großes Blutbild und klinische Chemie zur Abklärung
von Organerkrankungen (z.B. chronische Niereninsuffi zienz), zur exakten Prognosestellung sowie als
präanästhetisches Screening vor einer Zahnsanierung
4. Serumeiweißelektrophorese
5. Gegebenenfalls Biopsieentnahme zum Ausschluss
tumoröser Erkrankungen (z.B. Plattenepithelkarzinom)
und zum Ausschluss von Immunerkrankungen (z.B. SLE).
6. Röntgenaufnahmen (wenn möglich intraorales dentales
Röntgen) zur Diagnostik und Klassifizierung der Zahn- und Kiefererkrankungen (FORL, Knochenabbau)
Diagnostic
Update
Therapie
Die drei Grundprinzipien der GSO Therapie sind:
1. Plaque- und Zahnsteinentfernung
2. Extraktion kranker Zähne (siehe: FORL)
3. Behandlung der Entzündung
In diesem Rahmen kann nur ein Überblick über die Behandlungsmöglichkeiten gegeben werden. Für detaillierte Therapieprotokolle wird auf die Fachliteratur verwiesen.
Antibiose
• Bereits präoperativ sinnvoll
• Geeignet sind z.B. Clindamycin (z.B. Cleorobe® Fa.
Pfizer), Spiramycin und Metronidazol (z.B. Suanatem®,
Fa. Merial)
Schmerztherapie
Intra- und postoperativ
Antiinflammatorische Therapie
• NSAIDs – einige Autoren empfehlen die Gabe über
ca. 7 Tage nach der Zahnsanierung
• Glukokortikoide sind nicht zu empfehlen!
Gebissreinigung in Narkose
Mit vollständiger Plaque- und Zahnsteinentfernung, Politur,
Zahnbehandlung, Korrektur von Zahnfleischtaschen (Gingivoplastik, Gingivektomie).
Home care – Behandlung durch den Tierbesitzer
• Zähneputzen, eventuell lokale Applikation von
Chlorhexidin oder Aloe Vera
• Spezielle Zahnfutter (nach Abheilung der akuten
Entzündung)
• Fütterung hypoallergener Diät bei V.a. Hypersensitivität
• Stressreduktion
Immunmodulierende Therapie
Interferone haben eine immunmodulatorische sowie eine
antitumorale Wirkung.
Felines omega Interferon (Virbagen Omega®, Fa. Virbac) wurde in Studien sowohl subkutan als auch subgingival erfolgreich eingesetzt. Eine mögliche Dosierung für die subgingivale
Injektion beträgt 1,25 ME pro Kieferquadrant.
Vollständige Extraktion aller Zähne
• Ultima ratio
• Führt laut Literatur in 80 – 90% der Fälle zum
Abklingen der Entzündung.
Labordiagnostische Möglichkeiten
bei Gingivo-Stomatitis
IDEXX VetLab® System
Großes Blutbild / klinische Chemie
LaserCyte® Hämatologie-Analysegerät
VetTest® Trockenchemie-Analysegerät
VetAutoread™ Hämatologie-Analysegerät
IDEXX SNAP® Tests
FIV-Antikörpernachweis
und FeLV-Antigennachweis IDEXX SNAP® Kombi Plus (FeLV/FIV)
IDEXX SNAP® FeLV
IDEXX Vet•Med•Labor
Calicivirus PCR
Rachentupfer (trocken, ohne Medium)
Herpesvirus (FHV-1) PCR
Rachentupfer (trocken, ohne Medium)
PCR-Profil Oberer Atmungstrakt Chlamydophila felis, FCV, FHV-1
und Mycoplasma felis
Großes Katzenprofil
Großes Blutbild, Harnstoff, Kreatinin, Gesamteiweiß, Na, K, Phosphat, Bilirubin, ALT, AP, AST,
GLDH, Glukose, Cholesterin, Fruktosamin, CK,
LDH, Ca, Mg, Triglyzeride, FeLV (Ag), FIV (Ak),
FIP/Coronavirus-Titer, Eiweißelektrophorese
Maja Hirsch
Dr. med. vet., FTA Klein- und Heimtiere
Literatur auf Anfrage
Bild Gingivitis: Dr. Hirsch, Freiberg
Vet Med Labor GmbH
Division of IDEXX Laboratories
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Mörikestraße 28/3
D–71636 Ludwigsburg
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Fax: +49 – (0) 7141 – 648 35 55
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