Ersuchen nach § 45 SGB XII

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Vollzug des Sozialgesetzbuches (SGB XII)
Ersuchen
nach § 45 SGB XII
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zur Feststellung der Leistungsvoraussetzung
Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr,
der / die Untengenannte hat die Gewährung von Grundsicherungsleistungen nach § 8 Nr. 2 i. V. m. § 41 Abs. 1 Nr. 2 SGB XII beantragt. Gemäß
§ 45 SGB XII bitten wir Sie um Prüfung, ob die Voraussetzungen nach § 41 Abs. 3 SGB XII i. V. m. § 43 Abs. 2 SGB VI vorliegen.
Datum
Wir bitten Sie, uns die Ergebnisse der Prüfung bis zum
mitzuteilen.
1. Angaben zur Person des/der Antragstellers/in
Familienname, Vorname(n)
Geburtsdatum
Geburtsname (wenn abweichend)
Geburtsort
Geschlecht
männlich
Staatsangehörigkeit
weiblich
Rentenversicherungsnummer
Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße, Nr.)
Nachdruck, Nachahmung, kopieren und
elektronische Speicherung verboten!
Der Antrag wird in Vertretung gestellt von
(Vollmacht oder Beschluss des Vormundschaftsgerichts bitte beifügen).
Name, Vorname / Dienststelle (ggf. Aktenzeichen)
In der Eigenschaft als
gesetzl. Vertreter
Vormund
Betreuer
Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße, Nr.)
Bevollmächtigter
Telefonisch tagsüber zu erreichen
Der / Die Antragsteller/in hat das 18. Lebensjahr vollendet und
bezieht keine Rente wegen Erwerbsminderung
am
bei
hat einen Antrag auf Rente wegen Erwerbsminderung gestellt
2. Der / Die Antragsteller/in macht folgende Gesundheitsstörungen geltend:
Die Gesundheitsstörungen bestehen seit:
3. Amtsärztliches Gutachten
nein
ja
bitte beifügen !
4. Ärztliche Behandlung
Arzt / Krankenhaus / Rehabilitationsklinik (Name, Anschrift, Tel.-Nr.)
Behandlung wegen
Arzt / Krankenhaus / Rehabilitationsklinik (Name, Anschrift, Tel.-Nr.)
0920
Bestell-Nr. 100 419 5001 002
Tel. 0 89/ 3 74 36 - 0 · Fax 0 89/ 3 74 36 - 3 44 · [email protected]
Behandlung wegen
5. Schwerbehinderung
Befundbericht / ärztliches Gutachten ist / sind beigefügt.
nein
ja
Ärztliche Gutachten und der Bescheid vom Versorgungsamt
sind beigefügt.
Grad d. Behinderung
6. Beschäftigungsübersicht
vom
Beschäftigung in einer geschützten Einrichtung
nein
ja
Gutachten des Fachausschusses ist beigefügt
nein
ja
nein
ja
bis
Datum
wenn nein: Anschrift der Einrichtung:
Beschäftigung außerhalb einer geschützten Einrichtung
zuletzt beschäftigt als
täglicher Umfang
vom
- Schreibgeschützt - Das Muster-Formular kann
nur mit einer geringen
Auflösung
gedruckt werden. Für den Druck über 150 dpi benötigen Sie das lizenzierte Formular.
bis
7. Eine Erklärung des / der Antragstellers/in über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht ist beigefügt.
Mit freundlichen Grüßen
Anlagen
Unterschrift