Vortrag - Universitätsspital Basel

Malnutrition,
ein Störfaktor in der Wundheilung
Basler Dekubitus Seminar 2016
Prof. Dr. med. Reto W. Kressig
[email protected]
Extraordinarius f. Geriatrie
Chefarzt
Inhalt
Rolle der Malnutrition in der Ulcus-Entstehung
Ernährung: Was ist anders im Alter?
Präventive u. therapeutische Ansätze
Rolle der Malnutrition in der Ulcus-Entstehung
Dekubitus Risikofaktoren
Immobilität
Komatöser Zustand
Cerebrovaskulärer Insult
Neurologische Erkrankung mit Paralyse
Operationen, Prämedikation, Anästhesie
Akute schwere Depression
Sedativa u. Neuroleptika
Arterielle Hypotension
Schock: hypovolämisch, septisch, kardiogen
Dehydratation
Problematische Sauerstoffversorgung
Anämie, Hb <8g/dl
Fieber >38°C, Hypermetabolismus
Infektionen
Malnutrition
Vermindertes Körpergewicht
Kachexie
Lymphopenie
Problematischer Hautzustand
Trockene u. fissurierte Sakralhaut
Feuchte schuppige Haut
Chron. Erythem der Sakralhaut (Druckstellen)
Senile Hautatrophie (Pergamenthaut)
Steroid-induzierte Hautatrophie
Mikroangiopathie in diabetischen Patienten
Hautischämie bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit
Malnutrition
Definition
- Appetit- u. Gewichtsverlust
- Eiweissmangel
- Spezifische Nährstoffdefizite
www.mna-elderly.com
Mini-Nutritional-Assessment (MNA-LF)
Ernährungsanamnese älterer Menschen
www.mna-elderly.com
Malnutrition: Prävalenz in verschiedenen Settings
Kaiser MJ et al. Frequency of Malnutrition in Older Adults: A Multinational Perspective Using
the Mini Nutritional Assessment, J Am Geriatr Soc 2010; 58:1734–1738.
Malnutritions Prävalenz im Akutspital
Akutgeriatrische Universitätsklinik, Universitätsspital Basel
N = 104; Assessment mittels Mini Nutritional Assessment (MNA-LF)
%
100
47 %
50
31 %
22 %
0
MNA
poor
n=23
at risk
n=49
normal
n=32
Drescher T, Singler K, Ulrich A, Koller M, Keller U, Christ-Crain M, Kressig RW. Comparison of two
malnutrition risk screening methods (MNA and NRS 2002) and their association with markers of protein
malnutrition in geriatric hospitalised patients. Eur J Clin Nutr 2010; 64(8):887-93.
Malnutritions Prävalenz im Akutspital
Akutgeriatrische Universitätsklinik, Universitätsspital Basel
N = 104; Assessment mittels Mini Nutritional Assessment (MNA)
%
100
69% der Patienten mangelernährt od.
mit Risiko einer Malnutrition!
50
0
MNA
poor
n=23
at risk
n=49
normal
n=32
Drescher T, Singler K, Ulrich A, Koller M, Keller U, Christ-Crain M, Kressig RW. Comparison of two
malnutrition risk screening methods (MNA and NRS 2002) and their association with markers of protein
malnutrition in geriatric hospitalised patients. Eur J Clin Nutr 2010; 64(8):887-93.
In Frigo veritas…
Boumendjel N, Herrmann F, Girod V, Sieber C, Rapin CH. Refrigerator content and hospital admission
in old people. Lancet 2000;356:563.
Rolle der Malnutrition in der Ulcus-Entstehung
Sarkopenie – Kraftverlust – Immobilität – Bettlägerigkeit
Hautveränderungen (Widerstandsverlust, Risse, Rhagaden)
Immundefizite (Haut- u. Schleimhautinfekte, syst. Infekte)
Polsterverlust über prominenten Knochen
Druckinduzierte ischämische
Hautläsion
Abfall des Sauerstoffpartialdrucks
im Hautgewebe auf null mmHg
Kritische Zeitschwelle für Nekrose
Speziell gefährdete Körperstellen
Verminderte Polsterung: Druck
Alters-assoziierter Muskelschwund
Zwischen Lebensalter von 30 u. 80 Jahren:
Abnahme der Muskelgesamtmasse
um über 30%!
Die schnellen Muskel-Fasern
besonders betroffen!
Sarkopenie
Kressig R, Proust J. Körperliche Aktivität und Alterungsprozess. Schweiz Med Wochenschr 1998;128:1181-6.
Roubenoff R. Physical activity, inflammation, and muscle loss. Nutr Rev 2007;S208-12.
Kirkendall DT et al. The effects of aging and training on skeletal muscle. Am J Sport Med 1998;
Ernährung: Was ist anders im Alter?
Verminderter Energiebedarf (-25%)
Verminderte Magensekretion u. Resorption
Gleichbleibender u. z.T. erhöhter Nährstoffbedarf
(erhöht: Proteine, Ca, Vitamine D, B6, B12, C)
Essen mit erhöhter „Nährstoffdichte“
Recommendations for maintaining healthy muscle with aging
Deutz NEP, et al., Protein intake and exercise for optimal muscle function with aging: Recommendations from
the ESPEN Expert Group, Clinical Nutrition (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2014.04.007
http://www.sge-ssn.ch/ernaehrungsinfos/altersspezifische-ernaehrung/
Im Alter: vermindertes Hungergefühl/schnelle Sättigung
Abnormalitäten in der gastrointestinalen Motilität spielen
eine wichtige Rolle in Hunger u. Sättigung im Alter
Verzögerte Magenleerung
bewirkt verlängerte
postprandiale Sättigung
Reduktion der NitritOxyd Produktion im
Fundus führt zum
Verlust der MagenCompliance u. einer
schnelleren antralen
Füllung.
Veränderte
Magenmotilität
verursacht frühere
Sättigung bedingt durch
verminderte Fundus Compliance
Morley JE, AJCN 2001
Body weight change after underfeeding in older and younger men
Elderly:
Irreversible weight loss after
undereating!
Underfeeding
Ad Libitum
Roberts SB et al. JAMA 1994;272:1601-6.
Die zentrale Rolle von Proteinen
in der Prävention
von Sarkopenie und Dekubitus
Altersabhängige Dosisantwort
Proteingabe stimuliert die
Muskelproteinsynthese im Alter
Net Muscle Protein Synthesis
(mg Phe/leg)
60
50
Young
40
Elderly
30
20
10
0
More than ~25 g protein
Less than ~15 g protein
Katsanos et al. AJCN, 2005
Tägliche Proteinverteilung - typisch ?
Catabolism Anabolism
maximum rate of protein synthesis
10 g
15 g
65 g
A skewed daily protein distribution fails
to maximize potential for muscle growth
Adapted from Paddon-Jones, 2012
Total Protein
90 g
Tägliche Proteinverteilung - Optimal -
30 g
30g
30 g
Total Protein
90 g
Catabolism
Anabolism
maximum rate of protein synthesis
~ 1.0-1.2 g/kg/day
Repeated maximal stimulation of protein synthesis
 increase / maintenance of muscle mass
Adapted from Paddon-Jones, 2012
Protein- und Fettgehalt in Fleischprodukten
(in % der Gesamtkalorien)
Quelle: Schweiz. Nährwertdatenbank, www.swissfir.ethz.ch und www.sge-ssn.ch, 2012
Biologische Wertigkeit – ausgedrückt als
„Protein Digestibility-Corrected Amino Acid Score” (PDCAAS)
WHO technical report series ; no. 935, 2007
Schaafsma J. Journal of Nutrition. 2000;130:1865S-1867S (70)
Interaktion zwischen Protein
und Krafttraining im Alter
Kraftzunahme in Pflegeheimbewohnern mit Krafttraining
und Ernährungssupplementen
(360 kcal; KH (60%), Fett (23%) Soya-Protein (17%), 1/3 Tagesbedarf an Vitaminen und Mineralstoffen)
n = 100 Pflegeheimbewohner
Durchschnittsalter: 87.1 ± 0.6 Jahre
Progressives Krafttraining
Ernährungssupplement
10 Wochen
Fiatarone MA et al. Exercise training and nutritional supplementation for physical frailty in very elderly people.
N Engl J Med 1994;1769-75.
Kraftzunahme in Pflegeheimbewohnern mit
Krafttraining und Ernährungssupplementen
Training
+
Protein-Drinks
Training
n = 100 Pflegeheimbewohner
Durchschnittsalter: 87.1 ± 0.6 Jahre
Progressives Krafttraining
Ernährungssupplement
10 Wochen
Protein-Drinks
Fiatarone MA et al. Exercise training and nutritional supplementation for
physical frailty in very elderly people. N Engl J Med 1994;1769-75.
Proteinanreicherung im Muskel nach:
1. Molke
2. Essentielle AS (Molke)
3. nicht-essentielle AS
1.
2.
3.
Katsanos CS et al. Nutr Res. 2008 Oct;28(10):651-8.
Molkenproteine:
Verstärkter positiver Effekt auf Muskelmasse u. Muskelkraft
in Kombination mit Krafttraining!
(kurz vor oder nach Training)
Grüntee-Kiwi Molke
Hayes A, Cribb PJ. Effect of whey protein isolate on strength, body composition and
muscle hypertrophy during resistance training. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11:40-4
Trinknahrung: genommen / verweigert
6%
4%
1%
ganz
teilweise
verweigert
nicht definiert
nicht definiert
Trinknahrung genommen / verweigert
6
teilweise
440 32 19
ganz
verweigert
89%
Universitäre Altersmedizin und Rehabilitation
Evidenzbasierte nutritionelle Prävention und Therapie
von Druck-Ulcera:
Stratton RJ, Ek AC, Enger M, Moore Z, Rigby P, Wolfe R, Elia M.
Enteral nutritional support of pressure ulcers: A systematic review and
meta-analysis. Age Res Rev 2005;4:422-50.
Präventive Ernährungsmassnahmen hinsichtlich Dekubitusrisiko
1. Erkennung und Behandlung einer Malnutrition
2. Falls Verbesserung der normalen oralen Nahrungsaufnahme
nicht möglich:
- protein- u. kalorienreiche Supplemente
(Dekubitus-Risiko: -25%)
- Rolle d. Vitamine u. Spurenelemente
in Dekubitusprophylaxe unklar
- ev. Erwägung einer Ernährungssonde
Ernährung bei bestehendem Dekubitus
Gleiche Vorgehensweise wie bei Prävention (normale
Ernährung, orale Supplemente, zuletzt Ernährungssonde)
Ergänzung von Proteinen u. Erhöhung der Energiezufuhr
zusammen mit
- Arginin1,2,3, Vitamin C2, Zink2
- Vitaminen u. Spurenelementen mit
antioxydativen Effekten1
1 Benati et al. 2001; Bourdel-Marchasson et al 2000, Breslow et al 1993
2 Heyman et al. 2008
3 Schols J et al. 2009
Wirkung von proteindichter Ernährung (Supplement-Intervention)
versus normal kalorischer Ernährung (Kontrolle)
Ohura T et al. Evaluation of effects of nutrition intervention on healing of pressure ulcers and nutritional
states (randomized controlled trial). Wound Rep Reg 2011;19: 330–336.
Setting: 7 Nursing Homes
N = 157 (mean age: 86 ± 8 years)
Intervention: 8 cookies/day (11.5 g protein; 244 kcal) for 6 weeks
weight increase (P = 0.024)
appetite increase (P = 0.009)
pressure ulcers reduction (P = 0.031)
Pouyssegur V et al. An innovative solid oral nutritional supplement to fight weight loss and anorexia: opened,
randomised controlled trial of efficacy in institutionalised, malnourished older adults.
Age Ageing 2015;44(2):245-51.
Take Home Messages
Malnutrition ist häufig bei älteren Menschen u. muss
mittels einfachen Screening-Instrumenten (MNA / NRS)
aktiv gesucht, diagnostiziert und behandelt werden!
Tiefer BMI, tiefes Körpergewicht, verminderte Essaktivität
u. reduzierte Kalorienzufuhr sind unabhängige Risikofaktoren
für Druckulcera.
Orale Ernährungssupplemente mit hohem Proteinanteil
vermindern bei malnutrierten Patienten das Dekubitus
Risiko um 25% u. beschleunigen höchstwahrscheinlich
die Heilung von bestehenden Wunden
Basler Dekubitus Seminar 2016