Weimann: Algorithmus zur Verordnung von Trinklösungen

Algorithmus zur Verordnung
von Trinklösungen
Algorithmus zum supportiven Einsatz von Trinknahrung in der ambulanten
Versorgung von erwachsenen Patienten
Entwicklung: angekoppelt an DGEM S3-Leitlinienaktualisierung nach AWMF
-
November 2011: Gründung Kompetenznetzwerk, Konsensusgespräch in Machern
-
Dezember 2011 – Januar 2012: Erarbeitung eines Vorschlags für einen
Algorithmus anhand der aus der Studienlage resultierenden Evidenz und der
verfügbaren ESPEN- und ASPEN Leitlinien
-
März 2012: Vorstellung beim G-BA, 1.Delphirunde bei den AG-Mitgliedern der
DGEM-Leitlinien-Aktualisierung
-
April 2012: 2. Delphirunde, Austausch mit Kompetenznetzwerk
-
Juni 2012: Vorstellung und Diskussion bei der Dreiländertagung „Ernährung 2012“
in Nürnberg als Poster, Abstimmung in der Leitlinien-Konsensuskonferenz am
16.6.12 – Annahme mit 98% vorbehaltlich kleiner Änderungen
-
Juli 2012: 3. Delphirunde - Verabschiedung
Abklärung der Ursachen
Ernährungszustand: mind. Messung von Größe,
Gewicht; Berechnung: BMI
ja
Bedarfsdeckende orale Ernährung
mit ggf. supportivem Einsatz von
Trinknahrung möglich?
1
5
Supportiver Einsatz von Trinknahrung in der
ambulanten Versorgung von erwachsenen Patienten
nein
4
8
Diagnostik und Therapie
Keine künstl. Ernährung
2
9
ja
Grunderkrankung, Therapieziele
3
nein
Orale Ernährung möglich und gewünscht?
Ggf. Einbeziehung der Pflege nach dem DNQPStandard „Ernährungsmanagement“;
ggf. Einbeziehung von Angehörigen
nein
Dysphagie?
Mukositis?
6
Palliative Situation?
Fortgeschrittene Demenz?
Infauste Prognose?
nein
7
Patientenwille
Ggf. Ethische Fallbesprechung
ja
Ergänzende / bedarfsja deckende Sondenernährung oder
parenterale Ernährung
nein
ja
10
11
ja
Gewichtsverlust < 5% in 6 Mo. oder
Nahrungszufuhr 50-75% d. Bedarfs in
der vergangenen Woche
12
Verlaufskontrolle
nach 4 Wochen
Gewicht ↑
ja
nein
13
Therapieziel erreicht
Verlaufskontrolle und
Wiedervorstellung
bei Gewichtsverlust
14
Risiko gering
ja
nein
Gewicht ↔
nein
ja
16
Gewichtsverlust 5-10% in 6 Mo. oder
Nahrungszufuhr 25-50% d. Bedarfs in
der vergangenen Woche
ja
17
- Ernährungsberatung
- bei Patienten >70 Jahre:
supportiver Einsatz von
Trinknahrung
15
Gewicht ↓
18
19
Verlaufskontrolle
nach 4 Wochen
Gewicht ↑
nein
Risiko mäßig
20
ja
nein
Gewicht ↔
nein
21
22
ja
23
Gewichtsverlust >10% in 6 Mo. oder
Nahrungszufuhr ≤25% d. Bedarfs in der
vergangenen Woche oder
Serum-Albumin < 30 g/l
Risiko hoch
- Ernährungsberatung
- supportiver Einsatz von
Trinknahrung
(600-800 kcal/d)
Gewicht ↓
24
25
Verlaufskontrolle
nach 2 Wochen
Gewicht ↑
ja
26
Supportiver Einsatz von
Trinknahrung
(600-800 kcal/d)
nein
28
27
ja
nein
32
ja
Verlaufskontrolle
nach 6 Wochen
Gewicht ↔
Stationäre Einweisung?
ja
Stationäre Ernährungstherapie
33
31
Ergänzende / bedarfsdeckende
Sondenernährung;
ggf. parenterale Ernährung
nein
ja
30
Gewicht ↓
nein
29
Gewicht ↑
ja
A. Weimann, T. Schütz, 19.07.12
0
V.a. Krankheits-assoziierte Mangelernährung:
- unzureichende Nahrungsaufnahme
- unerwünschter Gewichtsverlust
A. Weimann, T. Schütz, 19.07.12
Erläuterungen
0:
Im Sinne einer „krankheitsbedingten interventionsbedürftigen Ernährungssituation“: fehlende oder eingeschränkte Fähigkeit zur
ausreichenden oder normalen Nahrungsaufnahme UND/ ODER wenn andere Maßnahmen zur Verbesserung der Ernährungssituation
nicht ausreichen verbunden mit dem Risiko oder einer bestehenden krankheitsbedingten Mangelernährung Ein unerwünschter
1
Gewichtsverlust muss abgeklärt werden
BMI = Körpergewicht [kg]/ Körpergröße² [m²]; sowohl Gewicht als auch Größe sollten unter Standardbedingungen gemessen werden.
Bei Patienten mit Aszites oder Ödemen: quantitative Erfassung der Nahrungszufuhr mittels Tellerdiagramm
Mögliche Screening-Instrumente: Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Screening (NRS), Subjective Global
Assessment (SGA), Mini Nutritional Assessment (MNA) Kurzversion oder Vollversion, Ernährungsmedizinisches Risiko (ESPEN);
→ siehe DGEM Leitlinien-Update Grundlagenkapitel
2:
Es ist abzuklären, ob durch eine Ernährungstherapie eine Verbesserung der Lebensqualität und/oder der Erkrankungsprognose zu
erwarten ist und ob der Patient eine Ernährungstherapie wünscht.
DNQP: Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege
3:
Dysphagie-Screening; → siehe DGEM Leitlinien-Update Kapitel Neurologie
4:
Mukositistherapie; je nach Ergebnis der Dysphagie—Diagnostik Konsistenzmodifikation oder ggf. andere therapeutische Maßnahmen
13:
Definition Therapieerfolg: Energie- und Nährstoffzufuhr zufriedenstellend, Gewichtstabilisierung, verbesserte Lebensqualität
9, 32:
bedarfsdeckend = Summe der zugeführten Energie aus allen Nahrungsquellen (oral, enteral, parenteral) zur Deckung des
Gesamtenergieumsatzes (Grundumsatz und Physical Activity Level); siehe hierzu weiterführenden Algorithmus enterale / parenterale
Ernährung, z.B. vom National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
10, 16
falls großer abdomineller Tumoreingriff (Gastrektomie, Ösophagusresektion, Pankreatoduodenektomie) immunmodulierende
Trinknahrung für 5-7 Tage prästationär
22:
falls großer abdomineller Tumoreingriff und orale Ernährung nur eingeschränkt möglich, ggf. enterale / parenterale Ernährung für 10-14 d
möglichst prästationär
Albumin < 30 g/l, wenn keine Nieren- oder Leberinsuffizienz vorliegt
12, 19, 25, 29: Gewicht ↑ entspricht Gewichtsanstieg > 2 kg;
bei Patienten mit Aszites oder Ödemen: Nahrungszufuhr: normal / etwas geringer als normal oder Tellerdiagramm 50-75% des Bedarfs
14, 20, 27:
Gewicht ↔ entspricht Gewicht ± 2 kg; bei Patienten mit Aszites oder Ödemen: Nahrungszufuhr die Hälfte einer normalen Portion oder
Tellerdiagramm 25-50% des Bedarfs
15, 21, 30:
Gewicht ↓entspricht Gewichtsabnahme > 2 kg; bei Patienten mit Aszites oder Ödemen: Nahrungszufuhr: ein Viertel oder weniger einer
normalen Portion; oder Tellerdiagramm ≤ 25% des Bedarfs
17, 23:
Inhalte der Ernährungsberatung: Energie- und/oder Proteinanreicherung von Mahlzeiten / Snacks
Die Ernährungsberatung sollte möglichst durch eine Ernährungsfachkraft erfolgen (Diätassistent/in, bei gleichwertiger Qualifikation für die
Diättherapie auch Oecotrophologe/in oder Ernährungswissenschaftler/in unter Beachtung der formalen Bestimmungen zur Durchführung
von delegierten ärztlichen Leistungen.
23, 26:
Die Kalorienzufuhr über Trinknahrung kann im Einzelfall höher sein.
31:
ggf. stationäre Einweisung diskutieren
Literatur
A. Weimann, T. Schütz, 19.07.12
Direkter Bezug
2
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4
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6
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DGEM Leitlinien Update (in Arbeit)
Kapitel: Grundlagen, Ethik, Geriatrie, Neurologie, Chirurgie
Allgemein
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Algorithmus zum supportiven Einsatz von Trinknahrung in der
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