AB0-System: Versorgung

Labor Dr. Gärtner
Rationelle Hämotherapie
und Strategien zur
Risikovermeidung
Prof. Dr. med. Birgid Neumeister
Krankenhauslabor-Consulting
Labor Dr. Gärtner & Partner
Ravensburg
Fortbildungsvortrag Zollernalb-Klinikum gGmbH
KH Balingen (1.2.2010) und KH Albstadt (2.2.2010)
Labor Dr. Gärtner
AB0-System
Vorläufersubstanz
(N-Acetyl-Glucosamin+Galactose)
H-Transferase (Chromosom Nr.19)
(α-L-Fucosyltransferase)
H-Substanz (H-AG)
(N-Acetyl-Glucosamin+Galactose+Fucose)
Keine Transferase
BG 0 (H)
A-Transferase (Chromosom Nr.9)
(α-3N-Acetyl-D-Galactosaminyl-Transferase)
B-Transferase (Chromosom Nr.9)
BG A
(α-3D-Galactosaminyl-Transferase)
BG B
A+B-Transferase (Chromosom Nr.9)
BG AB
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AB0-System: Blutgruppendefinition
Blutgruppe und Isoagglutinine
A
+ Anti-B
B
Anti-A
AB
0
+ Anti-B
Anti-A
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AB0-System: Universalspender
Erythrozyten
(major-kompatibel)
Plasma
(minor-kompatibel)
O
AB
A
B
AB
A
B
O
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AB0-System: Versorgung
Erythrozytenkonzentrat
AB0-gleich
In Ausnahmefällen majorkompatibel
Thrombozytenkonzentrat
major-kompatibel
Plasma (GFP)
AB0-gleich
In Ausnahmefällen majorkompatibel
Albumin, Immunglobuline,
Faktor VIII, ...
nicht relevant
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Rhesus-System: Antigene
RHD-Gen
Rhesus-D-Protein
Kein RHD-Gen
D
Kein Rhesus-D-Protein
d
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Rhesus-System: Antigene
5 wichtige Antigene: D, C, c, E, e
Codiert durch 2 Gene im Rhesus-Genkomplex des Chromosoms Nr. 1
RHCE-Gen
Rhesus-CE-Protein
C oder c UND E oder e
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Rhesus-System: Versorgung
Erythrozytenkonzentrat
Thrombozytenkonzentrat
Plasma (GFP)
Albumin, Immunglobuline,
Faktor VIII, ...
kompatibel*
soll kompatibel**
nicht relevant
nicht relevant
* wenn im Notfall inkompatibel: AKS 2-4 Monate p.t.
** Frauen im gebärfähigen Alter (Notfallindikation): Anti-D i.v.
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Was bedeutet Rh-Untergruppen-kompatibel?
Allele Cc und Ee
Konserve
Empfänger
dd („Rhesus negativ“)
D („Rhesus-positiv“)
CC
Cc
cc
EE
Ee
ee
dd, D
D
CC, Cc
CC, Cc, cc
Cc, cc
EE, Ee
EE, Ee, ee
Ee, ee
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Immunogenität von Blutgruppen
♦ RhD
: 80 %
♦ K:
5-10 %
♦ CcEe: 1-3 %
„The practice of matching non-immunized patients and
donors for CcEe (K-) antigens is not cost effective!“
Issitt: Applied Blood Group Serology 4th Edition 1998
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Rhesus- und Kell-kompatibles Blut für:
•
schwangere Frauen
•
Frauen im gebärfähigen Alter (Mädchen und
Frauen bis 50. Lebensjahr)
•
Tumorpatienten
•
polytransfusionsbedürftige Patienten (Beispiele:
Hämoglobinopathien, Niereninsuffizienz,
Endoprothetik)
•
Polytraumen mit absehbarer
Revisionsnotwendigkeit
•
Säuglinge und Kleinkinder bis zur Vollendung
des 1. Lebensjahres
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Komponententherapie
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Leukozytenarmes Erythrozytenkonzentrat
(LAEK)
LAEK
Blutspendezentrale
• Indikation: Anämie (chronisch oder Blutung)
• Faustregel: ein EK steigert den Hb-Wert um 1 g%
• Sonderpräparate: bestrahlt, CMV-negativ bei
Immunsuppression
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Erythrozytäre Transfusionszwischenfälle
ABO
♦ Verwechslung von Patienten oder Blutproben
♦ intravasale Hämolyse durch
Komplementaktivierung
♦ schwerste Verläufe, häufig tödlich (IgM)
IgM
Alloantikörper
♦ Verwechslungen, fehlerhafter AKS, naszierende
Antikörper
♦ verzögerte, extravasale Hämolyse durch IgG
♦ selten tödlich
IgG
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ABO-inkompatible Transfusionen
(SHOT 1999-2003)
68 %
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Strategien zur Vermeidung von erythrozytären
Transfusionszwischenfällen
♦Identität zwischen Beschriftung des Röhrchens,
des Anforderungsbogens und dem Patienten
sicherstellen.
♦Identität zwischen Konserve und Patienten
sicherstellen (namentliche Zuordnung, BedSide-Test).
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Risikomanagement zur Vermeidung von
erythrozytären Transfusionszwischenfällen
Richtlinie Hämotherapie:
§§ 4.2.3 und 4.3.2 - Identitätssicherung:
Kreuzblut: zwischen Röhrchen, Anforderungsbogen und
Patient.
Konserve: zwischen Konserve und Patient (namentliche
Zuordnung, Sichtkontrolle, Bed-Side-Test).
A
B
Patient
(obligat)
Konserve
(fakultativ)
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Bedside-Test
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Bed-side-Test: AB0-Bestimmung des Patienten
Zweck: Letzte Möglichkeit, eine Vertauschung zu entdecken:
- Vertauschung Blutprobe auf Station
- Vertauschung Blutprobe in Blutbank
- Vertauschung Konserve in Blutbank
- „Vertauschung Patient“
Deshalb Durchführung am Bett durch den transfundierenden Arzt
oder unter seiner „unmittelbaren Aufsicht“. Ablösender Arzt erneut!
Vor jeder Konserve erneut (außer bei Transfusionsserie).
Dokumentation im Krankenblatt (Aufkleber oder handschriftlich, kein
Kärtchen abheften!)
AB0-Vertauschung und Bed-side-Test nicht gemacht:
Kunstfehler und Verlust Versicherungsschutz (grobe Fahrlässigkeit).
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Notfalldiagnostik
Zeit (min.)
Untersuchung
0
Keine
3
35
40
40
Versorgung
0 Rh negativ, „ungekreuzt“
AB0, Rh(D)
AB0-/Rh(D)-kompatibel,
„ungekreuzt“
Kreuzprobe
AB0-/Rh(D)-kompatibel,
Verträglichkeit gesichert
AKS
Rhesusformel
Unverträglichkeitsrisiko für
weitere Konserven minimiert
Immunisierungsrisiko für Frauen
im gebärfähigen Alter reduziert
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Blutgruppenumstellung
Notfall O auf A, B, AB: Maximal 6 Konserven 0 Rh
neg. mit nachfolgender Umstellung auf die eigene
Blutgruppe (O Rh neg. Konserven sind rar→sparsam!)
Notfall Rh-neg. auf Rh-pos.: problemlos, sparsam!
absoluter Notfall Rh-pos. auf Rh-neg.: nur bei
Massentransfusion, nur mit vorgeschaltetem AKS in
Enzym- und Coombstechnik, nicht bei Frauen bis zum
45. Lebensjahr!
Regulär: A oder B auf AB, O auf A, B, AB bei
Bestand und drohendem Verfall. Keine Indikation zur
Sonderfahrt!!!
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Transfusionszwischenfälle durch falsche
Behandlung von Erythrozytenkonzentraten
Hämolyse durch:
♦ versehentliches Einfrieren und Wiederauftauen,
♦ Einbringen von Aqua dest. oder Glukoselösungen in das Präparat,
♦ technisch falsches Erwärmen von Präparaten (>37°C a uf
Heizungsrippen, unter dem Warmwasserstrahl des Waschbeckens, auf
der sonnenbeschienenen Fensterbank oder in der Mikrowelle!!! statt
mit einem zertifiziertem Blutwärmgerät),
♦ Transfusion durch nicht geeignete Systeme oder geknickte Schläuche.
Das klinische Bild gleicht einem erythrozytären Transfusionszwischenfall.
Im Rest des transfundierten Erythrozytenkonzentrates keine intakten
Erythrozyten mehr → Möglichkeit der Fehlbehandlung des EK eruieren!
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Frisch gefrorenes Plasma
(FFP, syn. GFP)
FFP
Blutspendezentrale
Indikation:
• Blutungen mit erheblichem Blutverlust
• Verbrauchskoagulopathie
Faustregel: 1 ml FFP/kg KG erhöht den Gehalt
an Gerinnungsfaktoren um etwa 1-2 %.
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Frisch gefrorenes Plasma (FFP, syn. GFP)
• wird innerhalb von 24 h nach der Spende
eingefroren.
• enthält die volle Aktivität an
Gerinnungsfaktoren.
• unterliegt einer Quarantänelagerung von 4
Monaten.
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Transfusionszwischenfälle durch Reaktion auf
Plasmabestandteile
IgA-Mangel und vorhandene Anti-IgA-Antikörper
♦einzige Indikation für gewaschene
Erythrozytenkonzentrate (extrem selten).
♦Thrombozytenversorgung extrem problematisch
- Thrombozyten halten sich nicht in NaClLösungen oder PBS.
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Thrombozytenkonzentrat (TK)
TK
Blutspendezentrale
Indikation:
• Thrombozytenzahl < 50.000/µl bei Blutung
• Thrombozytenzahl < 20.000/µl auch ohne Blutungszeichen
Faustregel: 1 Thrombozytenkonzentrat steigert die Thrombozytenzahl
im Blut um 50.000 bis 80.000/µl.
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Thrombozytenpoolkonzentrat
aus 4-6 Einzelspenden gewonnen, filtriert, heute
Standardpräparat.
Thrombozytapheresekonzentrat
mittels maschineller Zellseparation gewonnenes TK von
HLA-kompatiblen Spendern.
bestrahltes Thrombozytenpoolkonzentrat
Indikation wie bestrahltes EK.
CMV-negatives TK
Indikation wie CMV-negatives EK.
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Thrombozytapheresekonzentrat
mittels maschineller Zellseparation gewonnenes TK
von (meist) HLA-kompatiblen Spendern.
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Transfusionszwischenfälle durch Sensibilisierung
gegenüber HLA-Antigenen
♦ HLA-Antikörper werden durch Transfusion allogener
Leukozyten induziert (immunogene Dosis: > 5×106).
♦ Folgen: febrile nichthämolytische Transfusionsreaktion,
Refraktärzustand gegenüber Thrombozytentransfusionen, posttransfusionelles Lungenödem
(selten).
♦ Versorgung mit filtrierten EK und HLA- kompatiblen TK.
Sehr selten: Thrombozytenspezifische Antikörper
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Transport und Lagerung von Blutkonserven
Kategorie
Lagerung
Transport
Erythrozyten
+ 4°C ± 2°C
+ 1°C bis + 10°C
Max. 20 min. bei RT zur Rückkühlung, max. 6 h bei RT zur Transfusion
Thrombozyten
+ 22°C ± 2°C unter
ständiger Agitation
Raumtemperatur
FFP
- 30°C bis - 40°C
(Toleranz + 3°C)
tiefgefroren
FFP aufgetaut
zur sofortigen
Transfusion
Raumtemperatur
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Labor Dr. Gärtner
Mit Blutprodukten übertragene Infektionserreger
Bakterien:
• Yersinien
• Pseudomonas spp.
• Treponema pallidum (Syphillis)*
• Bruzellen
• Hautkeime (Streptokokken, Bazillen,
Staphylokokken, Corynebakterien)
* anläßlich jeder Spende getestet
Parasiten:
♦ Malaria-Plasmodien
♦ Trypanosoma cruzi (Chagas)
♦ Leishmanien
♦ Toxoplasma gondii (Granulozyten)
Viren:
♦ Hepatitis B und C*
♦ HIV-1 und -2*
♦ CMV*
♦ HTLV-I und -II
♦ EBV, HHV6, 7, 8
♦ Parvovirus B19: Indikation
wie CMV?
Prionen?
♦ CJK
♦ vCJK
♦ andere spongiforme
Enzephalopathien
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Labor Dr. Gärtner
Infektiologische Risikominimierung durch:
•
Beachtung der Ausschlusskriterien nach Richtlinie Hämotherapie
•
Spenderselbstausschluss
•
Ausschluss von Spendern mit UK-Aufenthalt > 6 Monate
•
Predonation sampling (Reduktion um log10)
•
Testung bei jeder Spende:
- Virusantigen: HbsAG, HCV-PCR, HIV-PCR, [HBV-PCR]
- Antikörper: HIV, HCV, CMV, Lues, anti-Hbc
•
stichprobenweise Kontrolle des Produktionsprozesses hinsichtlich bakterieller
Kontaminationen (0,4 × √n der Monatsproduktion jeder Blutkomponente pro
Betriebsstätte)
•
Blutfiltration vor Lagerung Inaktivierung der Erreger (Plasma)
•
Quarantänelagerung 4 Monate (Plasma)
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Labor Dr. Gärtner
FDA-Risiken für transfusionsassoziierte Infektionen
Risk (FDA)
Bacterial
Contamination
(platelets)
1:100
1:1000
Risiko eines tödlichen
Verkehrsunfalls bei 100 km
Autofahrt: 1:1.000.000
1:2000
1:10 000
HBV 1: 500.000
Septic
1:100 000
Fatalities
(platelets)
1:200.000
HIV 1: 2 Mio
1:1 000 000
HCV 1: 15 Mio
1984
1986
1988 1990
1992 1994 1996
1998……..
2010
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de Natris; BioMerieux
Labor Dr. Gärtner
Vielen Dank für
Ihre
Aufmerksamkeit!
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