Bem-vindo à Aetna - Aetna International

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Bem-vindo à Aetna
América Latina e Caribe
Plano para indivíduos
www.aetnainternational.com
46.02.534.9 LAC (3/15)
Há mais de 150 anos, nós trabalhamos para facilitar o acesso de nossos
segurados a tratamentos de saúde. Nosso serviço de alto nível coloca
você no centro de tudo o que fazemos, para você ter acesso ao
tratamento de que precisa, quando precisar dele. Este manual do
segurado contém detalhes úteis sobre seu Plano Coletivo para América
Latina e Caribe (LACP), incluindo instruções de como solicitar reembolso
médico, como entrar em contato conosco e muito mais.
É hora de você experimentar os serviços
diferenciados da Aetna.
Nossa filosofia de serviço 4
Definições 5
Condições gerais 8
Exclusões 11
Como solicitar um reembolsso 14
Procedimentos de reclamações voltar
Visão geral do Plano Individual para
América Latina e Caribe
O Plano Individual para América Latina e Caribe foi elaborado considerando-se as necessidades de
indivíduos com mobilidade global.
Para conhecer as principais características do plano, incluindo detalhes sobre benefícios, consulte
seu Sumário de Benefícios. Você também pode entrar em contato com o Centro Internacional de
Atendimento ao Cliente no número fornecido em seu cartão de identificação de segurado.
Programas de bem-estar com valor agregado
Educação em saúde e bem-estar
O Aetna Global Health Connections é um pacote gratuito de
programas de bem-estar que incluem:
Você pode ser um indivíduo saudável que procura dicas adicionais
sobre um estilo de vida saudável, ou pode ter uma doença crônica
e querer saber mais sobre como chegar ao seu estado de saúde
ideal — nós oferecemos inúmeros materiais educativos sobre
saúde e bem-estar para ajudá — lo em seus esforços. O Centro
de Bem-estar da Aetna International (Aetna International
Wellness Center) fornece informações úteis, incluindo tópicos
sobre saúde, como:
Esforços e amparo para câncer
Os segurados com câncer podem obter assistência para ajudá —
los e entender sua condição e localizar recursos úteis, com uma
abordagem individualizada. Cada interação é personalizada para
sua situação de saúde única. É possível conversar diretamente
com um enfermeiro certificado que está comprometido em
ajudá-lo a administrar sua doença e conquistar a melhor condição
de saúde possível.
•Asma
•Câncer
•Doenças coronarianas
•Maternidade
•Gerenciamento do estresse
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Nossa filosofia de serviço
Trabalhamos todos os dias para conectá-lo ao cuidado de que
você precisa.
Serviços ao segurado 24x7
Nossos profissionais de atendimento ao segurado, multiculturais
e multilíngues, estão disponíveis para ajudá-lo a qualquer
momento. O suporte personalizado está disponível por telefone,
e-mail ou fax para:
•Ajudar você a encontrar atendimento de saúde
•Responder a suas perguntas sobre reembolsos, benefícios e
níveis de cobertura
•Processar reembolsos em diversos idiomas
Equipe Internacional de Assessoria em Saúde
No centro de nossos serviços de alto nível está a Equipe
Internacional de Assessoria em Saúde. Ela é composta de um
corpo clínico que é treinado para ajudá-lo a atender às suas
necessidades de tratamento de saúde.
A Equipe Internacional de Consultoria de Saúde é seu ponto de
contato único para uma variedade de serviços e informações,
incluindo a coordenação mundial de atendimento médico de
rotina ou urgência.
Ligue para o Centro Internacional de Atendimento ao Cliente no
número fornecido em seu cartão de identificação de segurado e
fale com a Equipe Internacional de Consultoria de Saúde.
Recursos e ferramentas inovadores
Com sua cobertura, você terá acesso a ferramentas e recursos
para ajudá-lo a navegar por sua experiência de tratamento de
saúde, incluindo:
•Ferramenta de pesquisa de médicos e instalações médicas que
permite localizar médicos e instalações médicas verificadas e
aprovadas.
•Notícias sobre saúde e segurança com as mais recentes
avaliações de risco e alertas de segurança.
•Perfis de cidade que incluem informações de viagem, como
requisitos de vacinação e números de telefone de emergência.
•Serviços de tradução de medicamentos e frases médicas com
recursos de pesquisa de medicamentos disponíveis por país.
Acesso confiável a alguns dos principais profissionais
de saúde do mundo
A Aetna compromete-se a criar parcerias sólidas e seguras com
profissionais de saúde do mundo inteiro, para que você tenha
acesso a atendimento de qualidade quando e onde precisar.
É por isso que negociamos procedimentos simplificados de
pré-pagamento com milhares de instalações médicas
4
internacionais. Chamados de acordos de “pagamento direto”,
eles facilitam o acesso a tratamentos e cobrem quaisquer custos
iniciais qualificados com atendimento ou tratamento, como
internação planejada, maternidade, serviços ambulatoriais em
hospital ou serviços ambulatoriais de alto custo em clínicas, como
tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas. Esse
benefício é significativo, caso você enfrente um procedimento
médico mais caro. Você também pode pagar antecipadamente
qualquer tratamento recebido de profissionais de saúde do
mundo inteiro e enviar para nós uma solicitação de reembolso.
Para encontrar uma instalação com pagamento direto em
sua região:
Você pode buscar em nossa lista de prestadores on-line
efetuando login no site do segurado, no endereço eletrônico
www.aetnainternational.com. Você também pode baixar o
nosso aplicativo ‘Diretório de Prestadores’ em seu smartphone.
E, claro, você pode ligar a qualquer hora para a nossa Central
de Atendimento ao Segurado para obter ajuda no número
apresentado no verso de seu Cartão de Identificação da Aetna.
Para tratamentos planejados antecipadamente/não
emergenciais
Entre em contato conosco, no mínimo cinco dias úteis antes do
tratamento planejado, para iniciar uma pré-autorização de
pagamento direto a uma instalação selecionada. Se você optar
pelo atendimento de um prestador com pagamento direto sem
nos notificar antecipadamente, o prestador poderá solicitar
pagamento integral no momento do atendimento.
Embora nós trabalhemos com nossos prestadores internacionais
da forma mais próxima possível para garantir a disponibilidade do
pagamento direto para tratamentos ambulatoriais de baixo custo,
os prestadores podem solicitar depósito por meio de cartão de
crédito ou dinheiro para cobrir franquias, copagamentos/
cosseguros ou itens não cobertos.
Para tratamento de emergência:
Em caso de emergência, dirija-se imediatamente a um hospital ou
a uma instalação médica designada. Se, devido à emergência,
você for internado no hospital, será iniciado um pagamento direto
em seu nome, para todas as condições cobertas no próximo dia
útil. Se você tiver alta após a visita de emergência, poderá ficar
responsável por todas as taxas iniciais e deverá nos enviar uma
solicitação de reembolso.
Para solicitar um acordo de pagamento direto único:
Se não conseguir encontrar um prestador em nossa lista de
prestadores com pagamento direto, basta entrar em contato com
o Centro de Atendimento ao Cliente no número que aparece em
seu cartão de identificação de segurado e nós tentaremos obter
um acordo de pagamento direto único para você.
Definições
Acidente: Um evento externo, inesperado, imprevisto e
involuntário, que resulta em lesão e que ocorre durante a vigência
de seu certificado.
Ato de terrorismo: Um ato, incluindo, dentre outras coisas,
o uso deforça ou violência e/ou ameaça de uso de força ou
violência, de qualquer pessoa ou grupo(s) de pessoas, quer seja
agindo individualmente ou em nome de — ou em conexão com
— qualquer organização e/ou governo, comprometido com
entidades políticas, religiosas, ideológicas ou de fins semelhantes,
incluindo a intenção de influenciar qualquer governo e/ou causar
pânico no público, ou qualquer parte do público.
Aguda: Uma condição médica que é breve, com fim definido e que
nós, de acordo com recomendações médicas, determinamos que
responde a tratamentos e pode ser curada por eles.
Recomendação: Qualquer consulta por médico ou médico
especialista que inclua o fornecimento de medicamentos e
curativos ou receitas repetidas.
Equipamentos: Dispositivos usados como parte integral de um
procedimento cirúrgico e que são administrados por um médico
ou médico especialista. Exemplo: marca-passo.
Solicitação de inscrição: O formulário preenchido e executado
por você e enviado a nós para avaliação e aprovação de sua
inscrição e da inscrição de outras pessoas qualificadas listadas na
solicitação de inscrição.
Benefícios: A cobertura de seguro fornecida por esta apólice e por
quaisquer extensões ou restrições mostradas no Sumário de
Cobertura ou em quaisquer endossos (se e onde aplicável).
Data de início: A data indicada no Sumário de Cobertura para
início da cobertura desta apólice. Para a finalidade desta apólice,
a cobertura tem início às 00:01 da data indicada no Sumário de
Cobertura.
Anomalia congênita: Qualquer defeito, má-formação ou doença
genética, física ou bioquímica (metabólica) — quer seja
hereditária ou resultante de influência durante a gestação — e
que pode ou não ficar evidente no nascimento.
Convalescência: Fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia,
orientação vocacional, exercícios e equipamentos para vida
independente, retreinamento, desenvolvimento educacional e
outros serviços fornecidos a uma pessoa inscrita após a ocorrência
de uma condição médica qualificada, a fim de ajudar a pessoa
inscrita, dentro de limites razoáveis, a se readaptar à vida em
comunidade e/ou para restaurar seu estado de saúde anterior à
condição médica.
Unidade de convalescência: Uma instituição licenciada para
fornecer atendimento de enfermagem, qualificado, pago e
ininterrupto (24h), com supervisão médica, em tempo integral, e
com serviços de recuperação física para ajudar os pacientes a se
tornarem independentes em suas atividades diárias. Não inclui
instituições que forneçam tratamento a longo prazo para idosos,
atendimento educacional ou para as necessidades diárias ou
tratamento de doenças mentais.
País de nacionalidade: País (ou países) para o(s) qual(ais) o
segurado tenha passaporte(s) válido(s).
Lesão corporal: Lesão, causada unicamente por acidente, e que
resulte em desmembramento, incapacidade ou outra lesão física
exterior da pessoa inscrita.
País de residência: O país em que a pessoa inscrita tem sua
residência habitual (onde reside por um período de no mínimo
seis meses por período de cobertura) no momento da primeira
emissão do Sumário de Cobertura ou em cada data de renovação
subsequente.
Titular do certificado: pessoa inscrita listada no Sumário de
Cobertura como o titular do certificado.
Data de entrada: A data indicada no Sumário de Cobertura na qual
uma pessoa inscrita foi incluída no certificado pela primeira vez.
Crônica: Uma doença, condição ou lesão que apresenta pelo
menos uma das seguintes características:
Paciente ambulatorial em hospital: Tratamento em uma
instalação médica definida, no qual o paciente é admitido em leito
mas não passa a noite.
•Permanece por tempo indeterminado e não tem cura conhecida
•Retorna ou tem alguma chance de retornar
•É permanente
•Pessoas inscritas precisam ser reabilitadas ou treinadas
especialmente para lidar com esse tipo de doença
•Exige acompanhamento em longo-prazo, consultas frequentes
e exames ou testes de rotina.
Cosseguro: A porcentagem do valor total das despesas incorridas
pela qual a pessoa inscrita é responsável em relação a todas as
condições médicas de cada período de cobertura.
Franquia: A quantia a ser paga por uma pessoa inscrita em relação
às despesas incorridas por tratamento antes que quaisquer
benefícios sejam pagos de acordo com o certificado de cada
período de cobertura.
Profissional de odontologia: Uma pessoa licenciada pela
autoridade licenciadora relevante para praticar odontologia no
país onde o tratamento dentário é fornecido.
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Dependente: Uma pessoa que atenda aos requisitos de inscrição.
Uma pessoa qualificada pode ser seu cônjuge ou parceiro adulto,
seus filhos solteiros menores de 18 anos de idade e que morem
com você ou seus filhos solteiros com no máximo 23 anos de idade
e que sejam estudantes em tempo integral na data de entrada ou
em qualquer data de renovação subsequente. Filhos menores de
18 anos e que não morem com você serão aceitos na cobertura,
desde que a solicitação seja assinada pelo respectivo pai, mãe ou
responsável legal. (O termo “parceiro” significa marido, esposa ou
a pessoa que coabita com você de forma permanente (do mesmo
sexo ou não) em um relacionamento semelhante). Todas as
pessoas qualificadas deverão ser indicadas como pessoas inscritas
no Sumário de Cobertura.
Prestador de tratamento de saúde: Um prestador de tratamento
de saúde contratado para fornecer serviços por uma taxa
pré-acordada e que está incluído em nosso diretório
de instalações médicas, listado como prestador de tratamentos
preferencial. Você tem o direito de solicitar uma lista de
prestadores preferenciais. Os prestadores que aceitam
pagamento direto estão listados em nosso site, na seção
Member Downloads & Links (Downloads e links para membros).
Pagamento direto: Quando a sua conta é paga diretamente por
nós, quer seja porque o prestador foi contratado para nossa rede
de pagamento direto ou porque recebemos e concordamos em
fazer um pagamento direto único.
Prestador de tratamento de saúde em domicílio: Um
profissional de cuidados de saúde com qualificações e
treinamento suficientes para atender a qualquer regulamentação
relevante dentro do país em que o tratamento é realizado e que
forneça atendimento de enfermagem básico. Nos EUA, esses
profissionais devem ser certificados como LPN ou RN.
Pagamento direto: Quando a sua conta é paga diretamente por
nós, quer seja porque o prestador foi contratado para nossa rede
de pagamento direto ou porque recebemos e concordamos em
fazer um pagamento direto único.
Rede de pagamento direto – (Disponível apenas em alguns
países): Prestadores de serviços médicos onde pessoas inscritas
podem obter tratamento para condições médicas válidas, e as
despesas serão pagas diretamente por nós. As pessoas inscritas
ainda são responsáveis por qualquer copagamento, cosseguro ou
franquia aplicável, que deve ser paga diretamente aos prestadores
de serviços médicos no momento do tratamento.
Observação: Nos locais em que as pessoas inscritas receberem
tratamento para uma condição médica que não é coberta sob os termos
da apólice, a pessoa inscrita permanece responsável pelos custos de tal
tratamento, os quais devem ser liquidados em sua totalidade, mediante
a solicitação. Deixar de cumprir essa regra irá resultar na suspensão ou
cancelamento da sua cobertura no âmbito do plano coletivo, sem direito
a reembolso do prêmio.
Medicamentos e curativos: Medicamentos essenciais, curativos
e remédios prescritos por médico ou médico especialista e que
não estejam disponíveis sem receita.
Emergência: Uma doença ou condição súbita, séria, inesperada
e imprevista, com sintomas graves que exijam tratamento
médico imediato, e que constitua ameaça à vida, à saúde ou ao
bem-estar físico.
Pessoa inscrita: Você e/ou as pessoas qualificadas identificadas
como “pessoa inscrita” no Sumário de Cobertura.
Evacuação: Custos incorridos no deslocamento de uma pessoa
inscrita do local do incidente até a instalação médica apropriada
mais próxima, conforme determinado pelo médico junto com
nossos consultores médicos, em caso de emergência. Todas as
passagens aéreas se limitarão à classe econômica.
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Hereditária: Uma doença ou desordem que é herdada
geneticamente.
Tratamento de saúde em domicílio: Tratamento realizado na
residência da pessoa inscrita.
Clínica para pacientes terminais: Uma instalação médica que
fornece tratamento para pacientes com doença terminal.
Atendimento em clínica para pacientes terminais: Tratamento
paliativo e de cuidados de apoio para pacientes com diagnóstico
de doença terminal feito por médico ou médico especialista.
Hospital: Uma instituição com licença legal para funcionar como
hospital médico ou cirúrgico de acordo com as leis do país em que
está situada.
Paciente internado: Uma pessoa inscrita que é admitida em leito
de uma instalação médica por uma ou mais noites, unicamente
para receber tratamento.
Seguradora: Aetna Life & Casualty (Bermuda) Ltd.
Recomendação médica: Comunicado do corpo profissional
relevante sobre práticas e/ou opiniões médicas estabelecidas a
respeito de qualquer tratamento ou condição médica.
Condição médica: Qualquer lesão ou doença, incluindo doença
psiquiátrica.
Instalação médica: Um hospital, uma clínica para pacientes
terminais ou uma unidade de convalescência que:
a) Forneça atendimento de enfermagem 24 horas, por
enfermeiros qualificados.
b) Tenha supervisão em tempo integral feita por médico.
c) Tenha pelo menos um médico de plantão a qualquer hora do dia.
d) Mantenha um prontuário médico completo de cada paciente.
e) Tenha um administrador em tempo integral.
f) Atenda a todos os padrões de licenciamento e certificação do
país em que está situado.
g) Seja um estabelecimento pago.
Necessário do ponto de vista médico: Um tratamento ou serviço
médico que, na opinião de um médico qualificado, seja apropriado
e consistente com o diagnóstico e que, de acordo com os padrões
médicos geralmente aceitos, não pudesse ter sido omitido sem
prejudicar a condição da pessoa inscrita ou a qualidade do
tratamento médico fornecido.
Recém-nascido: Um bebê em suas primeiras 16 semanas de vida
após o nascimento.
Oncologia: Todo tratamento necessário do ponto de vista médico,
recebido em função de - ou relacionado com - o diagnóstico de
câncer em paciente internado, paciente ambulatorial em hospital
ou paciente ambulatorial, incluindo tratamento paliativo.
Transplante de órgãos: A substituição de órgãos vitais (incluindo
medula óssea) em decorrência de uma condição médica
subjacente.
Tratamento ambulatorial: Tratamento de pessoa inscrita
realizado por médico ou médico especialista, no qual a pessoa
não seja admitida em leito de instalação médica.
Tratamento paliativo: Qualquer tratamento, feito por
recomendação médica, que tenha a finalidade de oferecer alívio
temporário de sintomas e que não se destine a curar a condição
médica que causa os sintomas.
Período de cobertura: O período de cobertura definido no
Sumário de Cobertura. É um período de doze meses a partir da
data de início ou de qualquer data de renovação subsequente.
Médico: Uma pessoa que obteve diploma em medicina ou cirurgia
em uma escola de medicina reconhecida pela Organização
Mundial de Saúde e que esteja licenciada pela autoridade
relevante para praticar medicina no país onde o tratamento é
fornecido.
Fisioterapeuta: Uma pessoa registrada como fisioterapeuta e
licenciada para prática no país em que o tratamento é fornecido.
Apólice: Nosso contrato de seguro firmado com você e que
fornece cobertura conforme detalhado no Sumário de Cobertura.
O formulário de solicitação e o Sumário de Cobertura fazem parte
do contrato e devem ser lidos junto com a apólice.
Próteses: Uma parte de corpo artificial. De acordo com esta
apólice, as próteses limitam-se a olho ou membro artificial.
Médico psiquiatra: Um médico especializado em psiquiatria ou
que tenha o treinamento ou a experiência reconhecidos em seu
país de residência para fazer a avaliação e o tratamento
necessários de doenças psiquiátricas.
Taxas razoáveis e habituais: O valor médio cobrado em relação
aos custos com tratamentos ou serviços válidos, como
determinado por nossa experiência em determinado país, área ou
região, e comprovado por um terceiro independente, seja ele
médico, médico especialista ou agência de saúde do governo.
Reabilitação: Assistência ao segurado que, após uma condição
médica, exija fisioterapia e auxílio para uma vida independente a
fim de recuperar, do ponto de vista médico ou prático, a situação
em que se encontrava antes da ocorrência dessa condição médica.
Condição relacionada: Qualquer condição médica é uma
condição relacionada se nós, de acordo com recomendação
médica, determinarmos que uma é o resultado direto da outra, ou
se cada uma for resultado de uma mesma lesão ou doença.
Data de renovação: O aniversário anual da data de início.
Internação: Cobrança feita por uma instalação médica para o
fornecimento de quarto, leito e outros serviços necessários,
ocorrendo mediante taxa diária ou semanal de quarto particular
padrão.
Sumário de Cobertura: O resumo dos detalhes da pessoa inscrita
qualificada para cobertura, os benefícios aplicáveis e quaisquer
extensões, restrições ou endossos aplicáveis.
Dentes naturais saudáveis: Dentes que estavam estáveis,
funcionais, livres de cárie e doenças periodontais avançadas, e em
bom estado no momento do acidente.
Médico especialista: Um médico registrado que:
a) Atualmente possua uma atribuição de especialista sólida em
uma instalação médica;
b) Atualmente possua uma atribuição de especialista sólida que
nós, de acordo com recomendação médica ou profissional,
aceitemos como um status profissional equivalente, ou
c) Seja reconhecido como tal pelas entidades reguladoras do país
relevante.
Tratamento: Procedimentos cirúrgicos, médicos ou outros, cuja
finalidade única seja a cura ou o alívio de uma condição médica.
Doença terminal: Um prognóstico médico de seis meses de vida
ou menos.
Nós/nosso: Aetna Life & Casualty (Bermuda) Ltd, negociando
como Aetna International.
Você/seu/sua: A pessoa identificada no Sumário de Cobertura
como a pessoa inscrita que solicitou inscrição na apólice.
Enfermeiro qualificado: Um enfermeiro residente ou com turno
diário, qualificado e licenciado, cujo nome esteja em algum
registro ou lista de enfermeiros, mantido por qualquer entidade
reguladora de enfermagem do país em que reside.
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Condições gerais
1. Apólice
4. Cláusula de aceitação:
Seu Formulário de Inscrição, seu Sumário de Cobertura e seu
Manual do Segurado devem ser lidos como um só documento, pois
eles formam a base da sua cobertura conosco.
Nós temos o direito de recusar uma solicitação de inscrição de
qualquer pessoa, sem apresentar motivos. Preservamos nosso
direito de pedir-lhe comprovação de idade e/ou estado de saúde
de qualquer pessoa incluída na solicitação. Temos o direito de
aplicar outros endossos, exclusões ou aumentos de prêmio para
refletir quaisquer circunstâncias que você indicar em seu
formulário de solicitação de inscrição ou que declarar para nós
como fato importante.
2. Cláusula de sub-rogação:
A apólice fica sub-rogada perante todos os direitos de reembolso
que o segurado tem em relação a qualquer outra parte no que diz
respeito a qualquer pagamento feito por tal parte ao segurado em
decorrência de qualquer ferimento, doença ou condição médica
apresentada pelo mesmo, até o máximo de benefícios concedidos
ou a serem concedidos em virtude da apólice. Se o segurado
receber pagamentos de qualquer outra parte ou de qualquer outra
cobertura de seguro em decorrência de uma lesão, doença ou
condição médica, nós temos o direito de resgatar e/ou ser
reembolsado por ele, por todo valor pago ou a pagar em
consequência de tal lesão, doença ou condição médica, a partir de
tal pagamento até - inclusive- o valor total recebido.
Teremos o direito ao reembolso total do pagamento de qualquer
outra parte, mesmo que tal pagamento resulte em um reembolso
insuficiente para compensar totalmente o segurado, em parte ou
em sua totalidade, pelos danos sofridos.
O segurado é obrigado a cooperar plenamente conosco em
nossos esforços para recuperar eventuais pagamentos
realizados, incluindo quaisquer procedimentos legais que
venhamos a adotar e levar adiante em nome deles ao nosso
exclusivo critério. O segurado é obrigado a nos informar no prazo
de 30 dias a contar da data em que qualquer aviso seja dado a
qualquer parte, incluindo uma seguradora ou advogado, da sua
intenção de requerer ou investigar uma reivindicação de
reparação de danos ou indemnização devido a lesão, doença
ou condição médica por ele sofrida. A não ser com nosso
consentimento por escrito, o segurado não terá direito de admitir
responsabilidade por qualquer ocorrência ou oferecer promessa
de qualquer ato que seja vinculante a ele. Caso surja qualquer
reclamação ou disputa em relação a esta sub-rogação ou
qualquer um de suas partes, incluindo, dentre outras coisas,
qualquer disposição de direito de reparação que seja ambígua ou
dúvidas que possam surgir em relação ao significado ou à
intenção de qualquer um de seus termos, nós teremos, para que
não restem dúvidas, autoridade máxima para resolver qualquer
disputa relacionada à interpretação desta cláusula.
3. Cobertura para familiares/dependentes:
Você e todas as pessoas inscritas devem ter cobertura da mesma
apólice, com benefícios idênticos. Se soubermos que esse não é o
caso, você será solicitado a atender a esse requisito em sua
próxima data de renovação. Desrespeitar essa condição acarretará
o término de sua cobertura e da cobertura de todas as pessoas
inscritas.
8
5. Elegibilidade:
Para o plano Silver, os novos solicitantes estarão qualificados para
cobertura se tiverem, no máximo, 75 anos de idade no momento
da solicitação. Para os planos Gold e Platinum, você deverá ter no
máximo 70 anos no momento da solicitação. Além disso, toda a
cobertura será encerrada se seu país de residência for os EUA ou
Bermuda, no momento da solicitação de inscrição ou durante
qualquer período de cobertura.
6. Conformidade com os termos da apólice:
Não somos responsáveis por qualquer reembolso caso uma
pessoa inscrita deixe de atender aos termos e condições, exceto
|se as circunstâncias do reembolso estiverem desvinculadas dessa
falha e se não houver ocorrido fraude.
7. Mudança de risco:
Você deve nos informar, assim que razoavelmente possível, sobre
quaisquer mudanças materiais relacionadas a qualquer pessoa
inscrita que afetem as informações fornecidas em sua solicitação
de inscrição. Preservamos o nosso direito de alterar os termos de
seu Sumário de Cobertura ou cancelar a cobertura de qualquer
pessoa inscrita após uma mudança de risco.
8. Duração da apólice e prêmios:
a) A cobertura fornecida é de um ano, renovável por períodos
sucessivos de um ano, sujeito aos termos em vigor no momento
de cada data de renovação e ao pagamento do prêmio.
b) O prêmio a ser pago pode mudar periodicamente. Se o
segurado passar para uma faixa etária superior, o prêmio
aumentará na data de renovação seguinte. No entanto, a
cobertura não estará sujeita a qualquer alteração nas taxas de
prêmio até a próxima data de renovação.
c) Todos os prêmios deverão ser pagos antecipadamente para que
forneçamos cobertura segundo esta apólice.
d) A apólice é um contrato anual, e você é responsável pelo prêmio
do ano inteiro, mesmo se tivermos aceitado o pagamento em
parcelas.
9. Avaliações médicas:
Reservamo-nos o direito de exigir mais testes e/ou avaliações
sempre que decidirmos que uma condição alegada possa estar
direta ou indiretamente relacionada a uma condição alterada ou
excluída.
10. Quebra na cobertura:
14. Cancelamento:
Quando ocorrer quebra na cobertura, por qualquer motivo,
reservamo-nos o direito de reaplicar a exclusão 1 em relação às
condições médicas preexistentes.
Em caso de não pagamento de qualquer prêmio, nós teremos o
direito de cancelar a inscrição de todas as pessoas inscritas. O
cancelamento será automático. Podemos, de acordo com nosso
próprio julgamento, restabelecer a cobertura se o prêmio for pago
posteriormente.
11. Filhos:
Filhos recém-nascidos são aceitos na cobertura a partir do
nascimento. A aceitação de recém-nascidos está sujeita à sua
notificação por escrito em até 30 dias após o nascimento e ao
nosso recebimento do prêmio integral dentro de outros 30 dias
após a notificação. Se um recém-nascido não for adicionado
durante os primeiros 30 dias após o nascimento ele estará sujeito
a subscrição. Sua data de vigência será a data da adesão, e não a
data de nascimento.
Filhos menores de 18 anos de idade e que morem com você ou
filhos com no máximo 23 anos de idade e que sejam estudantes
em tempo integral na data de entrada, ou em qualquer data de
renovação anual, serão aceitos na cobertura. Filhos menores de 18
anos e que não morem com você serão aceitos na cobertura desde
que a solicitação seja assinada pelo respectivo pai, mãe ou
responsável legal. O prêmio aplicável será a tarifa da faixa etária
18-21 anos.
É necessária uma declaração de saúde para todos os dependentes
que tenham nascido por meio de concepção assistida.
Preservamos o nosso direito de rejeitar qualquer solicitação sem
apresentar motivos.
12. Alterações:
a) Podemos alterar os termos e as condições de inscrição em
qualquer data de renovação. Nessa ocasião, você receberá uma
cópia atualizada do Manual do Segurado. Você poderá cancelar
a inscrição em até 15 dias após qualquer data de renovação e
seu prêmio será devolvido, desde que nenhuma solicitação de
reembolso tenha sido feita. Nós apresentaremos um aviso
razoável sobre tais alterações. Enviaremos detalhes sobre essas
alterações para seu endereço mais recente em nossos registros.
No entanto, as alterações terão efeito mesmo se, por qualquer
motivo, você não receber esse aviso.
b) Nenhuma alteração ou emenda à apólice ou aos termos do
Manual do Segurado será válida a menos que seja feita por
escrito e assinada por um representante autorizado do
segurador.
Embora nós não cancelemos esta apólice devido a reembolsos
qualificados feitos por uma pessoa inscrita, poderemos, a
qualquer momento, encerrar a cobertura de uma pessoa inscrita
se ela, a qualquer momento:
a) Tentar nos enganar com declarações incorretas.
b) Solicitar, conscientemente, benefícios para qualquer finalidade
além daquelas definidas por esta apólice.
c) Concordar com qualquer tentativa de terceiros de obter
vantagem pecuniária imoderada que nos prejudique.
d) De qualquer outra forma deixar de seguir os termos e as
condições desta apólice ou deixar de agir com o máximo de
honestidade.
e) Alterar o país de residência de forma que, para os objetivos
desta apólice, esse país passe a ser os EUA ou Bermuda.
15. Legislação aplicável:
A legislação aplicável a esta apólice, a este Manual do Segurado e
a qualquer causa de ação resultante de, vinculada a ou com
relação a eles, deverá ser a legislação substantiva de Bermuda,
sem consideração ou aplicação dos conflitos de leis/
regulamentações dessa jurisdição.
16. Idioma
Este contrato só pode ser celebrado no idioma inglês.
17. Transferências/Cobertura aprimorada:
Sempre que você transferir para o Plano para América Latina e
Caribe a partir de qualquer outro dos nossos planos existentes ou,
ao mesmo tempo em que estiver coberto pelo Plano para América
Latina e Caribe, você solicitar e receber quaisquer benefícios ou
cobertura aprimorados (como a inclusão de uma opção em
qualquer data de renovação), quaisquer benefícios, cobertura ou
valores máximos de reembolso aprimorados ficam restritos a
novas condições médicas (aquelas das quais você não sofria
anteriormente, seja com ou sem diagnóstico), que tenham
ocorrido após a data da transferência.
13. Isenção de responsabilidade:
Nossa eventual desistência, a qualquer momento, de termos
específicos da documentação de apólice aqui descrita não deverá
ser interpretada como uma renúncia do nosso direito de aplicar ou
exigir a conformidade com tais termos em qualquer outro
momento ou época. Isto inclui, dentre outras coisas, o pagamento
de prêmios ou benefícios. Isto se aplica independentemente das
circunstâncias serem ou não as mesmas.
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18. Outros seguros:
23. Contrato integral — Alterações:
Na determinação do montante a ser pago quando este plano for
secundário em uma reivindicação, o plano secundário irá calcular
os benefícios que teria pago pela reivindicação caso não existisse
a outra cobertura de seguro de saúde, e aplicará esse montante a
qualquer despesa permitida no âmbito deste plano, que já não
tenha sido paga pelo plano principal. O montante será reduzido
de forma que, quando combinado com o valor pago pelo plano
principal, o total de benefícios pagos ou fornecidos por todos os
planos em decorrência daquela reivindicação não exceda 100% do
total de despesas permitido. Além disso, o plano secundário irá
creditar à sua franquia de plano quaisquer valores que teriam sido
creditados ao segurado na ausência de outra cobertura. Para que
a Aetna aplique benefícios como seguradora secundária, é
necessário o seguinte:
A apólice, o Sumário de Cobertura, a solicitação de inscrição e o
Manual do Segurado constituem o contrato integral e somente
poderão ser alterados por nós. Essa aprovação deverá ser
endossada ou anexada ao Sumário de Cobertura. Nenhum agente
ou corretor poderá alterar a apólice ou o Sumário de Cobertura ou
renunciar aos termos de qualquer um dos documentos.
a) Descrição de Benefícios (EOB) da seguradora anterior
b) Fatura discriminada do prestador
c) Relatório médico — em algumas circunstâncias/dependendo
do tratamento
d) Formulário de solicitação preenchido
19. Solicitações de reembolso fraudulentas/infundadas:
Se qualquer solicitação de reembolso feita segundo esta apólice,
de alguma forma, não for fundamentada ou for fraudulenta, todos
os benefícios pagos e/ou pagáveis relacionados ao reembolso
serão suspensos e (se apropriado) ressarcidos. Além disso, toda a
cobertura relacionada à pessoa inscrita será cancelada, com
nulidade a partir da data de início, sem devolução dos prêmios.
20. Responsabilidade:
Nossa responsabilidade deverá cessar imediatamente com o
término da inscrição listada em seu Sumário de Cobertura, por
qualquer motivo, incluindo, entre outros, a não renovação e o não
pagamento do prêmio.
21. Devoluções de prêmios:
Após os primeiros 30 dias de cobertura a partir de sua data de
entrada (período de reflexão), ou após 15 dias a partir de qualquer
data de renovação subsequente, você não terá direito a qualquer
devolução de prêmio, integral ou parcial, por qualquer motivo.
22. Morte do titular do certificado:
Se houver mais de uma pessoa inscrita com mais de 18 anos de
idade e você falecer, a pessoa inscrita mais velha e com mais de
18 anos deverá, após a data de seu falecimento, tornar-se
responsável pelo pagamento do prêmio e pelo recebimento e
pela apresentação de avisos.
10
24. Notificação de solicitação:
Certifique-se de que o seu Formulário de Solicitação de
Reembolso esteja totalmente preenchido e que seja devolvido em
180 dias da data do tratamento. Preservamos o nosso direito de
rejeitar qualquer solicitação de reembolso que não seja enviada
em até 180 dias a partir da data do tratamento. Consulte a seção
Procedimentos de Reivindicações contida neste documento para
obter mais detalhes.
25. Moeda:
Os limites monetários aplicáveis a esta apólice será expresso na
mesma moeda do prêmio do seguro. Reembolsos pagos em
moeda local serão convertidos com a taxa de câmbio apresentada
em www.oanda.com, na data em que o segurado recebeu o
tratamento.
Exclusões
Esta apólice não cobre as despesas decorrentes de:
1. Qualquer condição médica ou condição relacionada para a qual
a pessoa inscrita tenha recebido tratamento, tenha apresentado
sintomas ou tenha procurado atendimento antes de sua data de
entrada (condição médica preexistente), a menos que ela tenha
sido declarada como fato importante no momento da solicitação e
tenha sido aceita por escrito por nós.
2. Tratamento que considerarmos, de acordo com avaliação
médica, experimental ou não comprovado.
3. Autotratamento ou tratamento fornecido por um parente
direto. Isto inclui, dentre outras coisas, medicamentos prescritos
ou não prescritos, testes de diagnóstico e procedimentos
cirúrgicos.
4. Quaisquer anomalias congênitas com sintomas ou para as quais
tenha sido buscado aconselhamento antes de sua data de adesão,
exceto se a pessoa inscrita for uma criança de até 12 meses.
5. Testes de audição comuns e qualquer cirurgia corretiva para
deficiências auditivas degenerativas não médicas/naturais.
Deficiências visuais degenerativas não médicas/naturais,
incluindo, entre outras, miopia, presbiopia e astigmatismo e
cirurgia corretiva para deficiências visuais não resultantes de
acidentes. Exames oftalmológicos normais não estão incluídos.
6. Convalescência, a menos que seja parte integral de tratamento
recebido durante internação e que ela esteja sob o controle ou a
supervisão de médico especialista e que seja realizada em unidade
de convalescência reconhecida ou como tratamento de saúde em
domicílio.
7. Tratamento recebido em centros de hidro saúde, clínicas de cura
natural, spas ou estabelecimentos semelhantes, ou em leitos
particulares registrados como instalação médica ou casa de
repouso vinculada a tais estabelecimentos, ou uma instalação
médica que tenha se tornado efetivamente o lar da pessoa inscrita
ou seu domicílio permanente, ou onde a admissão seja realizada
por motivos domésticos ou sociais, no todo ou em parte.
8. Tratamentos cosméticos são conforme a seguir — Tratamentos
cosméticos e eventuais consequências.
9. Quaisquer tratamentos para perda de peso ou problemas de
peso, incluindo, dentre outros, procedimentos bariátricos, pílulas
ou suplementos de dieta, adesão a clubes de saúde, programas de
dieta e tratamento em um centro de tratamento residencial para
transtornos alimentares. Quaisquer complicações decorrentes da
perda de peso ou outros procedimentos não inclusos não são
cobertos.
10. Profissionais alternativos, incluindo, entre outros,
quiropodistas, optometristas, consultores de lactação e
podólogos. A cobertura inclui somente quiropráticos, osteopatas,
homeopatas e acupunturistas, conforme declarado nas Despesas
de Tratamento ambulatorial do Sumário de Benefícios.
11. Custos incorridos com a localização de órgãos substitutos ou
quaisquer custos incorridos com a remoção do órgão do doador,
os respectivos custos de transporte e todos os custos de
administração associados.
12. Quaisquer opiniões médicas adicionais, de médico ou médico
especialista, para a mesma condição médica, a menos que
autorizado por nós por escrito.
13. Término de gravidez por motivos não médicos, cursos
pré-natais, custos com parteira quando não associados ao parto
ou a uma condição médica reconhecida, e os custos associados a
amniocentese (ou procedimento associado/semelhante).
14. Tratamento direta ou indiretamente resultante de (ou
requerido devido a) controle anticoncepcional feminino ou
masculino, infertilidade, contracepção, esterilização (ou sua
reversão) e qualquer forma de reprodução assistida ou qualquer
complicação ou gravidez resultante de gravidez assistida ou
tratamento de fertilidade.
15. Tratamento para impotência ou qualquer condição
relacionada ou suas consequências.
16. Tratamento direta ou indiretamente associado a mudança de
sexo e suas consequências.
17. Doença venérea ou qualquer outra doença sexualmente
transmissível ou qualquer condição relacionada, à exceção de
HIV/AIDS, conforme estipulado no benefício para AIDS indicado
em seu Sumário de Benefícios.
18. Tratamento ortodôntico, gengivite e periodontite ou qualquer
condição relacionada.
19. Custos relacionados a psicoterapeutas ou psicólogos (a menos
que indicado por um médico e sob seu controle direto), terapeuta
de família ou terapeuta de luto.
20. Tratamento de dificuldade de aprendizado, hiperatividade,
distúrbio de déficit de atenção, problemas de fala e problemas de
desenvolvimento, social e comportamento.
21. Tratamento de alcoolismo, uso e vício em drogas ou qualquer
tipo de dependência, e qualquer lesão ou doença resultante,
direta ou indiretamente, desse uso ou dessa dependência.
22. Suicídio ou tentativa de suicídio, ferimentos corporais ou
doença, sejam autoinfligidos intencionalmente ou decorrentes
de comportamento negligente ou imprudente.
23. Qualquer lesão sofrida direta ou indiretamente em
decorrência de ação ilegal e/ou crime cometido ou participação
em crime pela pessoa inscrita.
24. Custos com viagem e acomodação, a menos que
especificamente aceitos por nós por escrito, antes da viagem.
Nenhum custo com viagem e acomodação será pago se o
tratamento for exclusivamente ambulatorial.
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25. Custos e despesas incorridos quando uma pessoa inscrita viaja
contrariando recomendações médicas.
36. Custos, conforme determinados por nós, para atendimento de
pacientes terminais em clínica.
26. As taxas de religiosos relacionadas ao benefício para restos
mortais.
37. As seguintes atividades de risco estão excluídas: prática de
esportes profissionais e/ou participação de esportes motorizados
de qualquer natureza; alpinismo, incluindo espeleologia,
exploração de cavernas e escavação; caminhada em alta altitude,
acima de 2.500 metros; esqui fora de pista ou qualquer outra
atividade de esportes de inverno realizada fora de pistas
apropriadas; e expedições árticas ou antárticas.
27. Tratamento e despesas direta ou indiretamente resultantes de,
ou exigidos como consequência de: guerra, invasão, atos hostis de
inimigos estrangeiros (com guerra declarada ou não), guerra civil,
rebelião, revolução, insurreição ou usurpação de poder, motim,
tumultos, greves, lei marcial ou estado de sítio ou tentativa de
derrubada de governo ou qualquer ato de terrorismo, a menos
que a pessoa inscrita tenha sofrido, como transeunte inocente,
lesões corporais resultantes de ato de terrorismo, até o máximo
de US$ 50.000,00 por pessoa inscrita, por incidente.
28. Independentemente de quaisquer cláusulas contributivas,
este seguro não cobre o tratamento de condição médica que seja
de alguma forma causado ou exigido em decorrência de ato
terrorista que envolva o uso ou a liberação, ou sua ameaça, de
qualquer dispositivo ou arma nuclear ou agente químico ou
biológico. Se nós alegarmos que, devido a esta exclusão, um
reembolso não será coberto pelo seguro, o ônus da prova em
contrário caberá a você.
29. Tratamento direta ou indiretamente resultante ou exigido
devido a contaminação química ou contaminação por
radioatividade de qualquer material nuclear ou da combustão de
combustível nuclear, asbestos ou qualquer condição relacionada.
30. Tratamento recebido em decorrência de insônia, distúrbios de
sono, apneia de sono, fadiga, efeito do fuso horário ou estresse
relacionado a trabalho ou qualquer condição relacionada.
31. Substâncias e suplementos dietéticos que podem ser
adquiridos sem prescrição médica, incluindo, entre outros,
vitaminas, minerais, substâncias orgânicas e formulas infantis
administradas por via oral. No entanto, pagamos as vitaminas
pré-natal prescritas sob o benefício de Gravidez de Rotina, se
adquirido.
32. Visitas em domicílio feitas por médico, médico especialista ou
enfermeiro qualificado, a menos que especificamente aceitas por
nós por escrito, antes da consulta.
33. Qualquer tratamento não prescrito, recomendado ou
aprovado pelo médico ou médico especialista da pessoa inscrita.
34. Custos com um tratamento que a pessoa inscrita não tenha
obrigação legal de pagar.
35. Custos, conforme determinados por nós, para atendimento
das necessidades diárias.
12
Exclusões adicionais aplicáveis ao Plano Silver
38. Tratamento ambulatorial, exceto quando fornecido de acordo
com seu Sumário de Benefícios.
39. Tratamento de suporte crônico para deficiência renal,
incluindo diálise. Entretanto, pagaremos o custo com diálise renal
incorrido:
a) imediatamente no pré e pós-operatório.
b em relação a falha secundária aguda quando a diálise for parte
de tratamento intensivo.
40. Custos associados com gravidez de rotina e parto e qualquer
condição relacionada.
Exclusões adicionais aplicáveis aos Planos Silver e Gold
41. Exame físico de rotina feito por médico, incluindo
investigações ginecológicas, testes de rotina, atendimento a
recém-nascidos, inoculações, vacinas e medicamentos
preventivos.
Limites de cobertura
1. Franquias: O Sumário de Benefícios indicará o valor de
cosseguro e franquia que a pessoa inscrita deverá pagar antes de
receber os benefícios desta apólice. O cosseguro não se aplicará
ao valor da franquia.
a) Franquia de tratamento preferencial (inclui tratamento fora
dos EUA): Todos os custos com tratamento qualificado
recebido fora dos EUA e com qualquer tratamento
qualificado recebido de um prestador de tratamentos
preferencial nos EUA serão aplicados à franquia. A pessoa
inscrita deverá arcar com os custos desse tratamento até o
valor da franquia de tratamento preferencial. Quando o
custo do tratamento da pessoa inscrita exceder a franquia de
tratamento preferencial, a apólice começará a pagar os
benefícios de tratamento qualificado fora dos EUA e de
tratamento qualificado fornecido por prestador de
tratamentos preferencial nos EUA.
b) Franquia de tratamento não preferencial: Somente os custos
de tratamento qualificado recebido nos EUA, recebido de
prestador de tratamentos não preferencial, serão aplicados à
franquia de tratamento não preferencial. A pessoa inscrita
deverá arcar com os custos desse tratamento até o valor da
franquia de tratamento não preferencial. Quando o custo
do tratamento da pessoa inscrita exceder a franquia de
tratamento não preferencial, a apólice começará a pagar
os benefícios de tratamento qualificado fornecido por
prestadores de tratamentos não preferenciais nos EUA.
Cada franquia existe isoladamente e será incorrida
separadamente. Um tratamento qualificado que exija
pré-certificação e que não esteja pré-certificado será
contabilizado em uma franquia somente após a aplicação
da porcentagem de reembolso reduzido.
2. Limites de cosseguro: Em certas circunstâncias, a pessoa
inscrita deve pagar uma porcentagem do valor total de quaisquer
reembolsos para cada condição médica de cada período de
cobertura. Isso é chamado de cosseguro, e a porcentagem está
listada em seu Sumário de Benefícios. O valor máximo que cada
pessoa inscrita deverá pagar como cosseguro por período de
cobertura chama-se limite de cosseguro e também está listado
em seu Sumário de Benefícios. Cada pessoa inscrita possui um
limite de cosseguro separado para tratamento pré-certificado
fornecido por prestadores de tratamentos preferenciais e não
preferenciais. Acima desse máximo, pelo o qual você é
responsável, a apólice pagará 100% dos benefícios. Os
pagamentos de franquia não são contabilizados nesses limites.
Tratamento qualificado que exija pré-certificação e que não esteja
pré-certificado não estará sujeito ao limite de cosseguro.
3. Aplicação de limites: Aplicaremos quaisquer limites gerais de
benefícios (p.ex., por visita, número de dias, limite monetário, etc.)
antes de aplicarmos quaisquer franquias.
4. Sumário de limites/máximos: O sumário completo de
limites/máximos para todas as opções de cobertura aplicáveis
está descrito no Sumário de Benefícios. A opção de cobertura
adquirida está incorporada ao seu Sumário de Cobertura e deve
ser consultada para determinar como os limites serão aplicados à
sua cobertura e aos seus benefícios.
5. Acumulação: Caso três pessoas inscritas ou mais, pertencentes
à mesma família, se envolvam em um acidente simultaneamente,
no máximo duas (2) franquias individuais serão aplicadas ao custo
total dos reembolsos para os membros da família.
13
Procedimentos para reembolso
Centro Internacional de Atendimento ao Segurado:
Tratamento planejado de internação e ambulatório
Todas as pessoas inscritas têm acesso ao Centro Internacional de
Atendimento ao Cliente, que está disponível 24 horas por dia, 365
dias por ano, com operadores multilíngues que poderão processar
solicitações de reembolso em vários idiomas e responder às suas
perguntas sobre reembolsos, benefícios, níveis de cobertura e
prestadores que aceitem pagamento direto. O Centro Internacional
de Atendimento ao Cliente também oferece acesso direto à
Equipe Internacional de Consultoria de Saúde, que poderá realizar
admissões em hospital, transferências por ambulância e
evacuação aérea quando necessário.
No caso de admissão planejada para internação e ambulatório
em instalação médica, as seguintes etapas devem ser seguidas.
O pagamento de todas as despesas incorridas pela pessoa inscrita
só será reembolsado em 50% dos custos incorridos, a menos que
você siga estes procedimentos.
Para obter assistência do Centro Internacional de Atendimento ao
Cliente, use os detalhes de contato de seu cartão de identificação
de segurado da Aetna. Você deverá fornecer:
•seu nome
•número da apólice
•telefone e/ou número de fax
•localização e condição médica
Em qualquer situação, se não tiver certeza sobre o que fazer, entre
em contato com o Centro Internacional de Atendimento ao
Cliente.
E-mail: [email protected]
Telefone: 1-866-545-3252 (Ligação gratuita nos EUA)
1-813-775-0220 (Chamadas internacionais –
Chamadas a cobrar)
Fax: 1-860-262-9211
Para protegê-lo da possibilidade de incorrer em
despesas que não estejam cobertas por sua apólice,
nós desenvolvemos os seguintes procedimentos:
Autorização prévia
Exigimos que os segurados obtenha aprovação prévia
(autorização prévia) de nós, antes de iniciar os seguintes
tratamentos:
•Tratamento planejado de internação ou ambulatório
(hospitalização)
•Qualquer tratamento relacionado a gravidez ou parto
•Cirurgia planejada
•Segunda opinião médica
•Despesas de serviços de enfermagem em domicílio
•Tomografias computadorizadas e ressonâncias magnéticas
planejadas
•Fisioterapia/Terapia física (10 sessões ou mais)
•Tratamento de saúde comportamental
•Medicamentos especializados
14
i) Entre em contato com o Centro Internacional de Atendimento
ao Cliente (ligação gratuita ou a cobrar) pelo menos cinco dias
úteis antes da data de admissão, apresentando os detalhes
completos da condição, do tratamento proposto (incluindo
datas e nome do procedimento, se conhecido), o nome do
médico especialista e os detalhes da instalação médica.
(O número de telefone está em seu cartão de identificação
de segurado.)
ii) O Centro Internacional de Atendimento ao Cliente avisará você
se as informações são suficientes para confirmar a cobertura da
pessoa inscrita. Caso contrário, eles informarão quais
informações adicionais são necessárias.
iii)O Centro Internacional de Atendimento ao Cliente confirmará
verbalmente a cobertura da pessoa inscrita e enviará a
confirmação por escrito para você.
iv)O Centro Internacional de Atendimento ao Cliente sempre
tentará fazer um acordo com a instalação médica para que
todas as contas qualificadas sejam pagas diretamente. Se isso
tiver sido feito, você deverá enviar o formulário de solicitação
de reembolso original e as faturas não pagas (se as tiver
recebido da instalação médica) à Aetna.
Admissões de emergência
No caso de admissões de emergência, entre em contato com o
Centro Internacional de Atendimento ao Cliente em até 48 horas
a partir da admissão e siga as etapas descritas anteriormente
para internação. Caso o segurado não entre em contato com o
Centro Internacional de Atendimento ao Segurado em até 48h
após a admissão, o custo do tratamento ou da evacuação será
reembolsado em 50% em relação aos custos incorridos de acordo
com os termos do certificado. É importante que você procure logo
um tratamento de emergência.
Tratamento ambulatorial:
Informações gerais de solicitação de reembolso:
Se você receber tratamento médico em ambulatório, poderá pagar
o tratamento integralmente no momento da consulta e solicitar a
nós o reembolso. Em tais casos, certifique-se de que o formulário
de solicitação de reembolso seja preenchido por você e pelo
médico ou médico especialista. Envie-o para a Aetna com toda a
comprovação da solicitação da pessoa inscrita, incluindo, entre
outros, a fatura original e o recibo de pagamento, a receita e o
diagnóstico por escrito do médico.
Veja a seguir algumas coisas importantes que devem ser
consideradas ao solicitar um reembolso:
Para procedimentos ambulatoriais mais caros, o pagamento
direto pode estar disponível. Entre em contato com a Aetna para
iniciar um pagamento direto pelo menos cinco dias úteis antes
do tratamento planejado. Se você escolher o atendimento de
um prestador com pagamento direto sem notificar a Aetna
antecipadamente, o prestador poderá solicitar pagamento
integral no momento do atendimento.
Ao buscar tratamento ambulatorial, é importante apresentar seu
cartão de identificação da Aetna ao prestador/centro médico
antes do início do tratamento.
Embora nós trabalhemos com nossos prestadores internacionais
da forma mais próxima possível para garantir a disponibilidade do
pagamento direto para tratamentos ambulatoriais de baixo custo,
a maioria dos prestadores pede um depósito por meio de cartão de
crédito ou dinheiro para cobrir franquias, copagamentos/
cosseguros e/ou itens não cobertos.
Garantia de pagamento (GOP)/pré-certificações:
As informações/os documentos abaixo são necessários para o
processamento de uma GOP/pré-certificação em tempo hábil:
•Diagnóstico
•Tratamento
•Data de atendimento
•Nome do prestador e pessoa para contato
•Número de telefone e fax ou e-mail do prestador
•Anotações e prontuários médicos
•Estimativa de custo
•Formulário para divulgação de informações médicas
•Formulário médico de pré-certificação
A aprovação de GOPs/solicitações de pré-certificsação pode levar
até dois dias úteis após recebermos todas as informações exigidas.
No entanto, tentaremos acelerar o processo, quando solicitado.
Em alguns casos, a aprovação pode levar mais tempo, dependendo
do tipo de solicitação (p.ex., traduções de prontuários médicos,
transplantes, síndrome de ATM, etc.) Após aprovarmos a solicitação
de pré-certificação, enviaremos por e-mail uma cópia da carta de
GOP para você ou para o prestador.
•Podemos negar qualquer solicitação de reembolso não
apresentada no prazo de 180 dias a contar da data do
tratamento
•Certifique-se de fornecer todos os documentos comprobatórios
necessários, incluindo recibos originais, certificados e raios-X
•Mantenha seus recibos originais guardados para o caso de serem
necessários para fins de confirmação
•Inclua o seu número de identificação da Aetna em cada
documento enviado juntamente com o seu formulário de
solicitação de reembolso
•Não se esqueça de indicar o país e a moeda em que gostaria de
ser ressarcido
•Forneça todos os detalhes sobre a descrição do serviço e o
motivo da visita
•Se você enviar uma solicitação de reembolso de qualquer um dos
seguintes tratamentos, precisamos de uma carta de referência
do seu médico ou especialista:
--Tratamento quiroprático
--Tratamento de acupuntura
--Tratamento osteopático
--Tratamento homeopático
--Tratamento podológico
--Fisioterapia (necessário recomendação adicional de um
especialista após 10 sessões)
Todas as solicitações de reembolso devem ser
enviadas para:
Aetna International
P.O. Box 30545
Tampa, FL 33630-3548
USA
TF 1 866 545 3252
T +1 813 775 0220
F 1 860 262 9111
E [email protected]
15
Procedimentos para reclamações
Nosso objetivo, em todos os momentos, é fornecer um padrão
de serviço de alto nível. Entretanto, em algumas ocasiões,
você pode julgar que esse objetivo não foi atingido. Se tiver
reclamações sobre esta apólice de seguro, entre em contato,
por escrito, com:
Aetna International
P.O. Box 30545
Tampa, FL 33630
USA
TF 1 866 545 3252
T +1 813 775 0220
F 1 860 262 9211
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pode ser utilizado para satisfazer nenhum requisito de cobertura de plano de saúde mandatado neste país.
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obter uma descrição completa dos benefícios, exclusões, limitações e condições de cobertura. As informações são consideradas corretas na data de produção
deste material; porém, estão sujeitas a mudanças. Para obter mais informações, consulte www.aetnainternational.com.
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