momento ideal do parto em fetos com desvio do crescimento

MOMENTO IDEAL DO PARTO
EM FETOS COM
DESVIO DO CRESCIMENTO
Dra. Alexsandra Ramalho da Costa Arume
FETOS COM DESVIO DO CRESCIMENTO:
- Pequeno para idade gestacional:
Pequeno constitucional
Crescimento intrauterino restrito (CIUR)
- Grande para idade gestacional
Macrossomia
FETO PEQUENO PARA IDADE GESTACIONAL (PIG)
Definição:
Peso abaixo do p10 (ACOG)- PIG constitucional e
CIUR.
CIUR:
Feto com potencial de crescimento modificado,
restringindo o desenvolvimento intrauterino.
CONSIDERAÇÕES:
- 70% dos fetos PIG – CONSTITUCIONAIS
(Ott WJ.; 1988)
- 40% dos fetos CIUR – HIPÓXIA
(Botosis D. et al.;2006)
- CIUR infecção congênita e cromossomopatia
MANEJO:
- Doppler de artéria umbilical
- Doppler do ducto venoso – prematuridade
extrema
- CTB
- PBF
MANEJO
-
Doppler x CTB
- prediz piores prognósticos
- reduz uso de recursos antenatais
- reduz indução do parto e cesareana de
emergência
(Haley J. et al.;1997, Almstrom H. et al.;1992, Williams KP. et al.;2003)
MANEJO:
PBF
RCGO- fevereiro de 2013: não deve ser usado.
Revisão Sistemática da Cochrane:
- não reduz morte perinatal
- aumenta risco de cesárea sem melhora no
resultado perinatal
(Lalor JG et al.; 2008)
MANEJO INICIAL:
- USG obstétrica : 2 – 4 semanas
- CTB semanal
- Doppler semanal
(Maulik D et al.; 2011, Galan HL ;2011, Thompson JL et al.; 2012)

(RCGO – 2 semanas se normal)
EXAMES NORMAIS
- Parto com 38 até 40 semanas.
Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term
Deliveries. Committee Opinion- ACOG.
April 2013
- Possivelmente PIG constitucionais – parto com
38-39 semanas.
(Galan HL. et al.;2011)
DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO
Aumento de resistência:
- CTB 2x/semana
- Doppler 2x/semana
( Thompson JL. et al.;2012, RCGO;2013)
DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO
Aumento de resistência:
- Parto com 37 semanas (RCGO;2013)
Boers KE. et al.; 2010 - Estudo randomizado:
conduta expectante CIUR no termo - > risco
de resultados adversos em relação a indução do
parto
Kahn et al.;2003 – Coorte americana:
reduz risco de natimortalidade
DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO
Doppler de a. umbilical com diástole zero ou reversa:
- 60-70% de obliteração nas a.a. placentárias
- 50-80% de hipóxia intrauterina
- aumento de 80x no risco de mortalidade perinatal
(Pardi G et al.;1993, Kingdom JC et al.; 1997, Morrow RJ et al.; 1989,
Nicolaides KH et al.;1988, Bilardo CM et al.; 1990)
DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO
Doppler de a. umbilical com diástole zero ou reversa
IDADE GESTACIONAL
DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO
Doppler de a.umbilical com diástole zero ou
reversa:
> 34 semanas (ACOG; 2013, Maulik D. et al.;
2011) e 32 semanas (RCGO; 2013):
PARTO

DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO
Doppler de a.umbilical com diástole zero ou
reversa:
< 32-34 semanas:
- CTB diária
- se diástole zero: doppler de a. umbilical diário e
ducto venoso.
- se diástole reversa: ducto venoso
DV com onda A reversa – parto em qualquer IG
DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO
Doppler de a.umbilical com diástole zero ou
reversa:
Ganho de 2% sobrevida a cada dia intrautero, até
29 sem.
(Bernstein IM et al.; 2000)
Mortalidade perinatal:
AU com diástole zero ou reversa: 11,9%
DV com aumento de resistência: 38,8%
DV com onda A reversa : 41,2% (Baschat AA.;2004)
DOPPLER DE A. UMBILICAL ALTERADO
Via de parto:
- diástole presente: indução do parto com
monitorização
- diástole zero ou reversa: cesárea

ROCG;2013
FETO GRANDE PARA IDADE GESTACIONAL(GIG)
Definição:
GIG: acima do p90
Macrossomia: peso acima de um valor
determinado (4000g, 4200g ou 4500g)
FETO GRANDE PARA IDADE GESTACIONAL(GIG)
Complicações:
Fetais:
- 2-3x risco de morte intrautero (Spellacy WN et al.;1985,
Huang DY et al.;2000, Mondestin MA et al.;2002, Rasmussen S et
al.;2003)
->4500g- distocia de ombro, hipóxia fetal, parto
prolongado e cesárea. (Boulet SL et al.;2003, Mocanu EV
et al.;2000, Robinson H et al.;2003, Turner MJ et al.;1990)
FETO GRANDE PARA IDADE GESTACIONAL(GIG)
Complicações:
Fetais:
-2-3x risco de lesão do plexo braquial
-hipoglicemia
-hiperbilirrubinemia

(Mocanu EV et al.;2000, Gillean JR et al.;2005, Gregory KD et al.;1998,
Kolderup LB et al.;1997)
FETO GRANDE PARA IDADE GESTACIONAL(GIG)
Complicações:
Maternas:
- laceração perineal
- atonia uterina
- hemorragia uterina
- cesárea de emergência
(Lipscomb KR et al.;1995, Gudmundsson S et al.;2005, Lim JR et al.; 2002
Stotland NE et al.;2004)
MACROSSOMIA
Cesárea Eletiva ????
MACROSSOMIA
Não diabéticas: obesas, multíparas, idade
gestacional >40 sem
(Vetr M; 2005)
Diabéticas
Intolerância a glicose – fator de risco para
distocia de ombro e lesão de plexo braquial
(Lao TT & Wong KY; 2002)
MACROSSOMIA
Considerações:
- distocia de ombro: quase 50% em RN com
menos de 4000g (Baskett TF & Alven AC; 1995)
- 20% das distocias de ombro evitadas com
cesárea eletiva (Resnick R; 1980)
- USG : sensibilidade de 61% e valor preditivo
positivo 69% - peso > 4000g (Colman et al;2006)
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Indução do parto em fetos com > 4000g ?
- reduzir o crescimento fetal e prevenir
complicações.
- 2 estudos randomizados (Tey A et al.; 1995, Gonen
O et al.;1997): indução não reduziu taxa de
cesárea e nem morbidade neonatal
n insuficiente
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Indução do parto em fetos com > 4000g ?
Sanchez-Ramos L et al.;2002
Revisão Sistemática – n: 3751 mulheres
9 estudos observacionais e 2 randomizados
- Manejo expectante reduz taxa de cesárea sem
comprometer resultado perinatal
- Distocia de ombro: não há diferença entre os
dois grupos
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Cesárea eletiva?
Menticoglou SM et al.; 1992
- 786 RN > 4500g
- Nenhuma morte neonatal ou lesão permanente
por parto vaginal.
- Parto cesáreo aumentou risco de admissão em
UTI neonatal.
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Cesárea eletiva?
Lipscomb KR et al.;1995
- RN > 4500g
- Asfixia, mortalidade perinatal ou lesão
permanente não estão associados ao parto
vaginal.
- Vaginal x cesárea: não há diferença nas taxas
de hemorragia pós-parto.
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Cesárea eletiva?
Nassar AH et al.; 2003
- RN> 4500g
- Parto vaginal x cesárea: não há diferença nas
taxas de lesão fetal.
- Hipoglicemia e taquipnéia transitória: >
incidência nos RN de partos cesáreos.
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Cesárea eletiva?
Lim JH et al.;2002
- RN >4000g
- Achados similares ao de Nassar AH et al.
- Parto vaginal: incidência de 4,9% de distocia de
ombro.
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Cesárea eletiva?
Rouse DJ et al.;1996
- Cesárea para prevenir lesão de plexo braquial:
NNT: 2345
1 morte materna /3,2 lesões permanentes de
plexo braquial evitadas.
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Cesárea eletiva? Não
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Cesárea eletiva?
Casos especiais: >5000g ?
MACROSSOMIA FETAL EM NÃO DIABÉTICAS
Sim (ACOG e RCGO)
> risco de hemorragia materna pós-parto
> risco asfixia neonatal
> risco de distocia de ombro
> risco de trauma obstétrico
3x > risco de morte neonatal
(Meshari AA et al.;1990, Berks MD et al.;1990, Grassi AE & Guiliano MA et al.;2000,
Boulet SB et al.; 2003)
MACROSSOMIA FETAL EM DIABÉTICAS
- Macrossomia em diabéticas: 3x maior risco de
distocia de ombro
(Langer et al.;1991)
- Cesárea para prevenir lesão de plexo braquial:
NNT: 443
(Rouse DJ et al.;1996)
MACROSSOMIA FETAL EM DIABÉTICAS
Interrupção da gestação: > 4000g (Hod M et al.;1998)
Cesárea eletiva: >4500g
(Wagner RK et al.;1999, Chauhan et al.;2005, Garabedian C & Deruelle P;2010)
ACOG;2002
MOMENTO IDEAL DO PARTO
EM FETOS COM DESVIO DO CRESCIMENTO
-
DIRETO AO PONTO:
-
CIUR
- Com doppler normal: 38 até 40 sem
- Com aumento de resistência na a. umbilical: 37 sem
- Com a.umbilical com diástole zero ou reversa:
# se > 32 – 34 sem: parto no diagnóstico
# se < 32 – 34 sem: individualizar
(pesar risco da prematuridade e risco de hipóxia pela
alteração do doppler)
-
-
-
MOMENTO IDEAL DO PARTO
EM FETOS COM DESVIO DO CRESCIMENTO
DIRETO AO PONTO:
MACROSSOMIA
- Em ausência de diabetes:
- expectante
- cesárea eletiva, se > 5000g
- Em pacientes diabéticas:
- parto, se >4000g
- cesárea eletiva, se > 4500g
OBRIGADA!