Arquivos de Fisioterapia - V.1 - Nº2

Transcrição

Volume – 1
Número – 2
Setembro de 2006
AArrqquuiivvooss ddee FFiissiiootteerraappiiaa
Editorial
O Editor
- Luís Ev a Ferreira
Na hora em que editamos este nosso seguindo número,
tem já o nosso 1º uma tiragem oficiosa de mais de três milhares
de exemplares. Teoricamente existe, distribuído, um exemplar
deste nosso número por cada fisioterapeuta em Portugal!
É pois com grande satisfação que vos disponibilizamos
agora a informação de que os acessos aos artigos desse primeiro
número superaram as nossas melhores expectativas. Um muito
obrigado por isso aos responsáveis pelo sucesso, os nossos
autores e leitores.
Acabado que está este sumário balanço, impõem-se redigir
algumas linhas sobre o presente número.
Sem pretender fazer aqui a apologia de qualquer matéria
em especial, cremos ter encontrado um equilíbrio entre estas
matérias agora publicadas e as do nosso primeiro número.
Desde os fisioterapeutas até à remota ultrasonoterapia
passando pelas sempre indispensáveis escalas e pelas novas
abordagens terapêuticas, de abordagem incontornável pelo
fisioterapeuta, como a TB-A, se completa a esta edição.
Fazendo jus à nossa transversalidade iniciamos, neste
número, uma nova rubrica, ““N”- Reflexões”, uma intervenção
técnica dirigida aos aspectos não clínicos da nossa profissão.
A vertente plástica da AF traz-nos agora, na capa, mais
uma fotografia da colega Lúcia Pedrosa, a quem de novo
agradecemos a disponibilidade. A todos os colegas fica o repto: da
vossa criatividade, enviem-nos as vossas “imagens”, “desenhos”,
“fotografias” para as nossas futuras capas e Galeria.
Certos de que vamos, mais uma vez, ser lidos com rigor e
sentido crítico, aguardamos a vossa visita, as vossas notícias bem
como os vossos artigos para os nossos próximos números.
A Fisioterapia em Portugal precisa, e merece, que o nosso
trabalhos seja lido e discutido, e para esse efeito disponibilizamos
desde já as nossas páginas.
A todos uma boa leitura.
O Editor
Arquivos de Fisioterapia
Volume 1, nº2, Ano 2006, Página I
Nota aos Autores e Leitores
Como é sabido, pois está na nossa Carta de Intenções, a
propriedade dos artigos publicados pela Arquivos de Fisioterapia
(AF) permanece dos seus autores.
Nesta filosofia de Imprensa de Acesso Livre (permita-se
esta “tradução livre” do conceito), os autores concedem à AF apenas a autorização para publicar, guardar, distribuir na íntegra ou
em parte, os seus artigos.
Assim fazemos notar que, ainda que sendo nós uma fonte
para a recolha dessas peças, os seus autores, e não só a AF,
devem ser sempre contactados quando estiver em causa a
utilização das suas matérias, textos, imagens ou outros elementos,
Por outro lado, é sabido que a qualidade e utilidade dos artigos se encontra no local, forma e número de vezes que são citados.
Nesse intuito está já ao dispor de todos, Autores e Leitores,
na nossa página de Internet um formulário de preenchimento online, para que possam ser averbadas as informações referentes às
citações dos nossos artigos. Assim podemos simultaneamente,
enriquecer o curriculum da comunidade, “completar” os temas por
nós publicados e fornecer aos leitores artigos relacionados com os
assuntos tratados.
Por isso pedimos a todos para que nos informem, através
da www.afisioterapia.com, sempre que no decurso dos vossos
trabalhos citem os artigos da AF.
Só assim podemos construir bases sólidas e credíveis de
conhecimento.
Volume 1, nº2, Ano 2006, Página II
Director:
Luís Eva Ferreira
Editor:
Luís Eva Ferreira
Editores Adjuntos:
João Brites de Sousa
Paulo Gaspar
Acessoria de Edição:
SFC - Consultores
Colaboradores:
Fátima Belo; Lúcia Pedrosa; José Mata; Marta Freitas;
Ana Ferreira; Paulo Geraldo; Manuela Nogueira; Susana
Simão; Luís C. Pereira; Leonor Madureira; Ana Santos
Francisco; Elsa Silva, Isabel Coutinho.
Endereços:
Rua Prof. Fernando Gonçalves da Silva, nº 3,
2300-398 Tomar
www.afisioterapia.com
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[email protected]
Tiragem 1000 exemplares
Volume 1, nº2, Ano 2006, Página III
Páginas
Editorial
I
Nota aos Autores e Leitores
II
Ficha Técnica
III
Índice
1
O Processo de Profissionalização
dos Fisioterapeutas Portugueses
2 - 13
Emanuel V.; Carla B.; Cristina G.; Isabel M.
Ultra-som e Meios de Contacto:
Medição das Condutibilidades
Específicas
14 - 22
Ferreira, L.; Stattmiler,C.; Belo,F.; Pinheiro, H.;
Pedrosa, L.; Gaspar,P.; Coutinho, I.; Dias, N.
Publirreportagem
Terapia com Ondas de Choque
23 - 26
Palma, E. - Sorisa
27 - 45
Doença de Parkinson:
Instrumentos Avaliativos
Rito, M.
Fisioterapia e Toxina Botulínica do
Tipo A
46 - 53
Casaca, I.
“N”- Reflexões
- Trabalho ou Profissão?
54 - 56
Eva-Ferreira, A.
Índice de Anunciantes
57
Volume 1, nº2, Ano 2006, Página 1
O Processo de Profissionalização dos Fisioterapeutas Portugueses
O Processo de Profissionalização dos
Fisioterapeutas Portugueses
Emanuel V.; Carla B.; Cristina G.; Isabel M.
Autores
- Vital, Emanuel
Fisioterapeuta
- Baltazar, C.arla
Fisioterapeuta
- Gavinho, Cristina
Fisioterapeuta
- Isabel, Mendes
Fisioterapeuta
RESUMO: Enquadramento: Identificar o projecto profissional dos
fisioterapeutas portugueses releva-se pertinente e de especial
importância num momento social de mudança nas políticas de
saúde. O estudo do posicionamento daquele grupo profissional, no
quadro social de divisão de trabalho das profissões da saúde,
permitirá vislumbrar o jogo de forças e interesses que vários actores
sociais estão a desenvolver no sentido de manter ou ganhar
dominância neste campo do mercado de trabalho. Objectivos:
Analisar o processo de profissionalização dos fisioterapeutas
portugueses no contexto das profissões da saúde. Materiais e
Métodos: Estudo de caso através da observação fenomenológica e
pesquisa bibliográfica. Resultados: Este grupo ocupacional está
associado a um papel de subordinação ao médico na divisão de
trabalho na área da saúde. Observa-se uma evolução nos serviços
prestados, reveladora de uma tendência para um crescente grau de
autonomia.
Registam-se
pressões
formais
no
sentido
“profissionalizante” a nível corporativo e institucional. Notam-se,
igualmente, pressões formais e informais por parte de grupos
profissionais dominantes, no sentido “desprofissionalizante”. O
Estado e os utentes destes serviços partilham responsabilidades no
status quo. Discussão e Conclusões: As alterações ao nível da
formação poderão potenciar o desenvolvimento do projecto
profissional dos fisioterapeutas portugueses. Apesar de se registar
alguma evolução, replicando trajectos verificados noutros países e
contextos sociais, não é possível determinar o ritmo a que este
grupo profissional poderá vir a aceder a um estatuto social de
paridade com outras profissões estabelecidas, devido à influência
que grupos profissionais dominantes exercem no contexto político e
social.
Palavras Chave: Profissionalização; Fisioterapeutas; Portugal.
Volume 1, nº2, Ano 2006 , Página 2
componentes de regulação política, social e
Introdução
O
discurso
político
dos
grupos
económica completam a abordagem.
profissionais estabelecidos, ou daqueles que
procuram estabelecer-se no mercado de
trabalho, recorre a argumentos que têm a sua
base
numa
ideologia
de
profissionalismo
Objectivos
Este
processo
estudo
de
pretende
analisar
profissionalização
o
dos
(Rodrigues, 1997) visando reclamar para si um
fisioterapeutas portugueses no contexto das
estatuto social ímpar. Esta ideologia de
profissões da saúde
profissionalismo surge e/ou é reforçada em
determinadas circunstâncias e reflecte a
tomada de consciência profissional desses
grupos ocupacionais.
Material e Métodos
Para a elaboração do presente trabalho
procedeu-se à recolha e tratamento dos dados
O estatuto social de determinado grupo
que resultam da observação dos fenómenos
profissional ou, se quisermos, o seu processo
reais, e da pesquisa bibliográfica em vasta
de profissionalização, ultrapassa, no entanto,
legislação e outras fontes documentais. A
os seus traços “funcionais” ou as suas
partir do cruzamento das várias fontes de
circunstanciais
informação, procurou-se definir o trajecto
“tomadas
de
consciência
profissional”.
Numa
efectuado pelos fisioterapeutas portugueses,
perspectiva
sociológica,
a
abordando os traços ou características que
profissionalização de um grupo ocupacional
aquele grupo reclama possuir e identificando
dependerá, acima de tudo, quer da negociação
as circunstâncias em que se registaram os
da divisão do trabalho, quer da criação de
saltos de percurso. Os dados recolhidos foram
espaços próprios no mercado de trabalho,
analisados
conquistado pela influência desse grupo e dos
integradora e são apresentados de modo a
seus membros enquanto actores na cena
revelar a dinâmica relativa ao processo de
social (Paradeise, 1988). Para a compreensão
obtenção do estatuto de profissão
numa
abordagem
descritiva
da situação actual do grupo profissional dos
fisioterapeutas
necessária
portugueses
uma
perspectiva
torna-se
histórica
(Rodrigues, 1997) e uma abordagem que
permita, por um lado, identificar os estatutos e
Resultados
A emergência da Fisioterapia enquanto
profissão
jogos sociais (McDonald, 1995; Rodrigues,
Trata-se aqui de situar, no tempo e no
1997), e, por outro, analisar as condições que
contexto, a atribuição oficial de um título
permitem às profissões desenvolverem e
profissional – fisioterapeuta - a um grupo
manterem situações de privilégio e de poder
ocupacional. Assim, a Portaria no 22034, de 4
(Carapinheiro, 1994; Freidson, 1998). As
de Junho de 1966, introduz oficialmente o
título profissional de “fisioterapeuta”, a que
passaram a ter acesso os diplomados pela
Escola de Reabilitação da Santa Casa da
momento, a procurar situar o estatuto social
Misericórdia de Lisboa (SCML) A atribuição
do fisioterapeuta!
deste título foi estendida a todos os indivíduos
que tiveram aprovação final nos Cursos de
A evolução dos Fisioterapeutas em
Reabilitação que a SCML vinha realizando
Portugal
desde 1957. Deste modo, os primeiros
fisioterapeutas portugueses surgiram com os
cursos iniciados em 1957. Este facto decorreu
da
necessidade
de,
conforme
refere
o
preâmbulo do citado documento legal, “formar
adequadamente pessoal técnico especializado”,
permitindo servir o propósito de rentabilizar as
estruturas a desenvolver no “Plano Nacional de
Serviços de Reabilitação”, que iria surgir no
“esforço de unidade nacional” para dar
resposta às necessidades criadas pela “guerra
do ultramar”. A habilitação mínima para a
admissão aos cursos era o antigo sétimo ano
dos Liceus – a mesma exigida para o acesso
ao ensino superior. Convém, no entanto, referir
a existência de cursos iniciados em 1957 e,
portanto, anteriores à referida “guerra do
ultramar” (Gouveia, 2002).
Antes de surgirem os fisioterapeutas
titulados, a actividade na área de fisioterapia
era desempenhada por outros profissionais e
as referências mais antigas reportam a um
Diário do Governo de 1901 (No 293 de
27/12/1901). De notar, ainda, que durante
alguns anos, na década de 1930, os médicos
reclamaram o título de fisioterapeuta, em
consequência do Decreto-Lei no 28794, de
Julho de 1938, que regulamentava o acesso a
funções no âmbito da fisioterapia. Tivessem
aqueles
apropriado
provavelmente,
não
o
título
para
estaríamos,
si,
neste
O Processo Educativo
O
modelo
do
processo
educativo
transita sem sobressaltos da década de 60
para os anos 70. A década de 70 assiste a
uma transformação social radical com a
“Revolução de Abril”, em 1974. No que diz
respeito
à
formação dos fisioterapeutas,
assistiu-se a um forte movimento que visava o
reconhecimento
académico
da
formação,
sendo proposta a sua integração no sistema
educativo, ao nível do ensino superior. Foram
desenvolvidos contactos com o Ministério da
Educação.
Este
Ministério
assumiu
protagonismo ao liderar aquele projecto de
integração no que seria apoiado pelo Banco
Mundial que garantiria a sua viabilidade,
conforme é referido no Relatório MCKIE.
Entretanto, em Novembro de 1977, o Centro
de Medicina de Reabilitação de Alcoitão, do
qual a Escola de Reabilitação fazia parte,
passou para a tutela da Direcção Geral dos
Hospitais (DGH). Este organismo, que era
contrário à integração da formação dos
fisioterapeutas no nível de ensino superior,
inviabilizou aquela mudança. No mesmo ano,
ocorreram alterações importantes na carreira
dos
fisioterapeutas,
mas
como
a
regulamentação específica sobre o ensino não
foi revogada, mantiveram-se os mesmos níveis
de formação.
legais
O Relatório MCKIE
Pretendendo abrir o ensino superior de
para
académica
a
integração
no
ensino
da
formação
superior,
foram,
curta duração às profissões da área da saúde,
certamente, políticas as razões que naquela
o Ministério da Educação convidou, em 1979,
data se interpuseram neste processo.
um perito britânico, o Prof J. McKie, para
Um Passo Atrás
avaliar a situação e emitir um parecer. O
No início dos anos 80, foi publicada a
relatório McKie (McKie, 1979), permitiria
Portaria no 709/80 de 23 de Setembro que
compreender a situação do ensino dos
criou os Centros de Formação de Técnicos
fisioterapeutas e revelar a posição antagónica
Auxiliares de Diagnóstico e Terapêutica de
dos dois ministérios. O relatório concluiria pela
Lisboa, Porto e Coimbra, que sucederam aos
viabilidade
ensino
Centros de Formação criados pela Portaria no
superior, em moldes que seguiriam o padrão
18523 de 1961. Estes Centros, coordenados
de
de
pelo Departamento dos Recursos Humanos do
Reabilitação de Alcoitão, onde fisioterapeutas e
Ministério da Saúde, passaram a dar início à
outros técnicos eram formados a níveis aceites
formação
internacionalmente. Este relatório frisava a
alterações introduzidas pelo Decreto-Lei no
vantagem de serem adoptados padrões de
87/77. Como condição de admissão era
formação académica e não de treino técnico,
exigido o 9o ano de escolaridade.
ensino
da
implementação
ministrado
pela
do
Escola
permitindo aos profissionais formados estarem
de
Do
fisioterapeutas,
movimento
de
à
luz
das
protesto
ao nível do contexto europeu e preparando-os
protagonizado pela Associação Portuguesa de
para as constantes mudanças tecnológicas e
Fisioterapeutas e pelas suas congéneres de
do mercado de emprego. Deste relatório
Terapia
resultou um Despacho Conjunto dos dois
resultaria a publicação do Despacho no 59/80
ministérios envolvidos, que criaria um grupo de
de 31 de Dezembro, do Ministro dos Assuntos
trabalho encarregue de apresentar um estudo
Sociais, que determinou a suspensão da
sobre a viabilidade de reconversão dos cursos
formação
da Escola de Reabilitação de Alcoitão em
Ocupacionais e Terapeutas da Fala naqueles
cursos de ensino superior de curta duração. Os
Centros. Este Despacho não chegou a produzir
resultados desse grupo de trabalho nunca
efeitos ao nível dos referidos Centros de
viriam a ser conhecidos.
Formação. A situação não seria objecto de
da
Fala
de
e
Terapia
Fisioterapeutas,
Ocupacional,
Terapeutas
Em 1979, é criado o Ensino Superior
qualquer clarificação, dado o abandono do
Politécnico e surgem, nos Institutos Superiores
ministro da tutela, na sequência da morte do
Politécnicos de Lisboa e do Porto, as Escolas
então
Superiores de Saúde (Decreto-Lei no 513-
remodelação governamental.
Primeiro
Ministro
e
consequente
T/79, de 26 de Dezembro), cuja concretização
O Decreto-Lei no 371/82, de 10 de
aconteceria, apenas, na década de noventa.
Setembro, preconizou a revisão das estruturas
Estando reunidas as condições técnicas e
de ensino, considerando como fazendo parte
integrante
do
sistema
de
formação
de
fisioterapeutas a Escola de Reabilitação de
Alcoitão e as Escolas Técnicas dos Serviços de
mobilizado em acções de pressão pública,
nomeadamente, manifestações de rua.
Em
1993,
com
o
Decreto-Lei
no
Saúde de Lisboa, do Porto e de Coimbra. A
415/93 de 23 de Dezembro, as Escolas
estas
atribuídas
Técnicas dos Serviços de Saúde (ETSS) seriam
“desenvolver
integradas no sistema educativo nacional.
actividades relacionadas com a formação e
Seguir-se-iam a Escola de Saúde Militar e a
aperfeiçoamento do pessoal técnico auxiliar
Escola de Reabilitação de Alcoitão.
Escolas
foram
responsabilidades
para
dos serviços de saúde” (preâmbulo do DecretoLei no 371/82, de 10 de Setembro).
Finalmente, no final do século XX, a
pretensão de ser criada uma licenciatura de
Em 1985, após demorado processo
o
raiz foi negada, sendo, contudo, tornado
negocial, foi publicado o Decreto-Lei n 384-
possível aceder ao grau de licenciatura através
B/85, de 30 de Setembro, que extinguiu a
de uma formação que seguiria um modelo bi-
Carreira de Técnico Auxiliar e criou a Carreira
etápico.
de Técnico de Diagnóstico e Terapêutica (TDT)
Bacharelato foi dada a possibilidade da
onde se integraram os fisioterapeutas. Este
obtenção do grau de Licenciado. No momento
o
Após
o
grau
académico
de
diploma passaria a exigir o 12 ano para
presente, e decorrendo da implementação do
admissão nos cursos e faria uma revisão
“Processo de Bolonha” assinado por 29 países,
curricular e do perfil funcional dos respectivos
em 1999 está em curso o processo de
profissionais.
uniformização do ensino superior ao nível do
Dois Passos à Frente
espaço europeu.
Em 1986, a entrada de Portugal na
Relativamente
ao
processo
de
Comunidade Económica Europeia (CEE), imporia
profissionalização, contudo, a influência dos
a necessidade de se proceder a ajustamentos
níveis de formação académica é relativa. O
na área da formação dos fisioterapeutas e dos
saber não é poder (Krause, 1988), pois que as
TDT, em geral, no respeito pelas Directivas
inter-relações entre os vários actores sociais
Europeias (Directiva Geral no 89/48 de 21 de
também
Dezembro de 1988). Foi notória a inércia na
contabilizadas naquele processo, tornando-se
actualização
que
pertinente o estudo sociológico das profissões
permitissem a integração da formação dos
das Tecnologias da Saúde. Debrucemo-nos
fisioterapeutas no sistema educativo nacional
então sobre este aspecto.
dos
dispositivos
legais
influenciam
e
devem
ser
ao nível do ensino superior. Tal só foi
concretizado 7 anos após a entrada de
A Divisão do Trabalho
Portugal na CEE, não sem antes, e sobretudo
As profissões da saúde surgiram como
em 1992, os profissionais, os alunos e os
resultado do alargamento do âmbito da
docentes
medicina (Blane, 1991). Deste modo, foram
das
várias
escolas
se
terem
sendo criadas ocupações para o desempenho
de trabalhos menores que não requeriam
Reabilitação de Alcoitão), o reduzido número de
saberes
actividade
fisioterapeutas (inferior a 200), um amplo
conceptual. Esses grupos de assalariados,
espaço no mercado de trabalho e ligações
formados
as
próximas com o poder, em especial com o
instituições, ficavam subordinados à profissão
Presidente do Conselho do antigo regime,
médica. Segundo Freidson, esta dominância
podem ter estado na origem da dinâmica
médica, assume várias formas (Freidson,
profissional que começava a registar-se.
diferenciados
pelas
nem
instituições
e
para
de
A queda do antigo regime, em 25 de
controlar directamente o exercício de outros
Abril de 1974, poderá ter causado uma
profissionais); a limitação (capacidade de
alteração no jogo de influências e ter servido
delimitar
grupos
para o grupo profissional médico reforçar o
ocupacionais); e a exclusão (capacidade de
seu lugar de destaque. Em consequência desta
negar
práticas
conjuntura foi bloqueado o acesso ao ensino
características de grupos ocupacionais). O
superior como atrás já referido. Em 1977 foi
trabalhador paramédico que resulta desta
promulgado o Decreto-Lei no 87/77 de 30 de
forma de dominância é uma realidade mais
Dezembro, que criou a Carreira dos Técnicos
sociológica que técnica (Freidson, 1998).
Auxiliares de Diagnóstico e Terapêutica e
1998):
a
(capacidade
subordinação
o
território
legitimidade
de
de
outros
certas
actividade
determinou um retrocesso no processo de
daqueles trabalhadores que se desdobram em
profissionalização. O título de Fisioterapeuta
múltiplos ofícios. O fisioterapeuta a tempo
ficou “embrulhado” no pacote das carreiras de
inteiro surge na década de 1960. O seu nível
Técnicos
de formação, ao nível dos padrões dos países
Terapêutica com níveis habilitacionais mais
mais evoluídos nesta área (a responsável pela
baixos e que acediam a esta carreira através
formação em Portugal era a fisioterapeuta
de cursos de formação que visavam o
americana Anne Cepik), coloca-o acima de
“adestramento destes técnicos” conforme
outras profissões da saúde (enfermeiros, por
referia a Portaria no 18523 de 12 de Junho de
exemplo), logo abaixo da profissão médica e a
1961.
par de outras ocupações com habilitações
autónoma e a prática profissional passou a ser
académicas de nível superior de curta duração
mais “disciplinada” pela classe médica.
Assim
se
desenrola
a
Foi
Auxiliares
impedida
de
a
Diagnóstico
actividade
e
liberal
A própria definição de Fisioterapia na
(assistentes sociais, por exemplo).
Na década de setenta, integrados na
legislação portuguesa revela a vulnerabilidade e
carreira de Técnicos Terapeutas (Decreto-Lei
“incapacidade” do Estado como elemento
no 414/71), os profissionais começaram a sair
regulador desta actividade laboral. Apenas em
das instituições e a envolver-se no âmbito da
1993, o Ministério da Saúde viria a definir a
prática privada. A qualidade dos serviços
Fisioterapia, pela primeira vez (Decreto-Lei no
prestados
261/93 de 24 de Julho). Até essa data a
em
Especializados
instituições
(Centro
de
e
Centros
Medicina
de
definição
da
Fisioterapia
era
evitada,
preferindo-se definir e enquadrar o âmbito de
constituíam aquela amostra consideravam que
actuação do fisioterapeuta. Na mesma época,
as relações profissionais e a autonomia eram
foi
as dimensões mais importantes da sua
possível
consoante
assistir
os
profissional
a
várias
contextos
(Classificação
Profissões,
de
definições,
do
exercício
Nacional
1980;
das
Portaria
actividade
profissional,
mas
afirmavam,
igualmente, que estas dimensões eram as que
beneficiariam menos com a licenciatura.
os
Entretanto, na Assembleia da República,
Trabalhadores ao Serviço de Instituições
seria apresentado o projecto de diploma que
Particulares de Solidariedade Social, D.R. 1a
iria definir o acto médico e que poderia
Série, no 31, 22/85; e Portaria no 256-A/86
constituir a resposta da classe médica aos
de 28 de Maio).
avanços dos outros grupos profissionais da
Regulamentadora
do
Trabalho
para
No momento presente, mesmo depois
saúde. O veto presidencial ao referido diploma
da publicação do Decreto-Lei no 564/99 de 21
legal pode indiciar a existência de disposições
de Dezembro, que permite ao fisioterapeuta
menos
assumir novas atitudes e responsabilidades, o
aguardando-se a sua revisão. Regista-se, ainda,
controlo do processo de trabalho não está nas
uma inércia do Estado no processo de
mãos do fisioterapeuta. Assiste-se, contudo, a
regulamentação do exercício da Fisioterapia, a
uma autonomia técnica, mais ou menos
par de uma permissividade relativamente à
“elástica”, consoante os contextos dos locais de
formação e invasão do mercado de trabalho de
trabalho. Nos locais onde se ensaiou a
trabalhadores menos diferenciados no âmbito
aplicação da referida disposição legal, no que à
das clínicas privadas de reabilitação dominadas
autonomia técnica diz respeito, foi o próprio
pelo
órgão de poder institucional que interveio para
regulamentação da actividade de Fisioterapia
proteger a classe dominante.
tem permitido a intromissão de vários outros
O escasso tempo que medeia entre a
adequadas
grupo
para
médico.
o
Este
bem
público,
vazio
na
grupos profissionais (enfermeiros, professores,
entrada recente no mercado de trabalho de
educadores
de
infância,
professores
de
fisioterapeutas licenciados e a elaboração do
educação física, entre outros) nesta actividade
presente estudo, não permite avaliar o impacto
económica.
que estes profissionais, detentores de um nível
Analisemos, agora, a inter-relação entre
académico superior, poderão ter no mercado
os principais actores sociais que poderão ter
de trabalho. Num estudo académico realizado
influência no processo de profissionalização
dois anos após à introdução do grau de
dos fisioterapeutas.
licenciatura (E. Vital, Baltazar, Gavinho, &
Mendes,
2001),
perspectivas
foram
profissionais
estudadas
dos
as
novos
licenciados em tecnologias da saúde nos quais
se incluíam fisioterapeutas. Os licenciados que
O Tabuleiro, as Peças e o Jogo
Os Fisioterapeutas
São um grupo profissional recente na
área da saúde. Organizados em associação
profissional
(Associação
Portuguesa
de
TDT juntos reunirem um número apreciável de
Fisioterapeutas), desde 1960, suportam-se nas
profissionais (cerca de 20 mil), em negociações
estruturas
com
internacionais
-
Confederação
os
outros
actores,
a
reduzida
Mundial dos Fisioterapeutas, Região Europeia
homogeneidade
da Confederação Mundial - e nas suas
desvantagem. Entretanto, foi publicado em
congéneres.
2005, no Diário da República, a Classificação
Europeia,
As
ao
Directivas
apontarem
da
no
Comissão
sentido
de
do
grupo
constitui
uma
Nacional das Áreas de Educação e Formação
uniformização dos padrões de formação e de
(CNAEF)
exercício nos países europeus, constituem os
paramédicos / tecnologias / tecnólogos da
seus argumentos legítimos nos processos de
saúde
luta. Dispõem, desde 1997, de um sindicato
“tecnologias de diagnóstico e terapêutica”
próprio, mas recebem, também, apoio de
(código 725) e “terapia e reabilitação” (código
outros dois sindicatos, mais generalistas, que
726),
conglomeram os técnicos dos vários ramos da
fisioterapeutas. Este dado poderá favorecer um
saúde.
reforço da identidade profissional desta classe.
Os
fisioterapeutas
sendo
duas
as
áreas
incluídos,
áreas
TDT
designadas
nesta
última,
/
por
os
Os fisioterapeutas (cerca de 2500),
outras
lutando sós, estão em clara situação de
profissões mais estabelecidas (Gosling, 1999;
inferioridade relativamente aos enfermeiros
Gouveia & Lopes, 1990; Kjølsrød & Thornquist,
(cerca de 35.000) e aos médicos (cerca de
2000; Lopes, 1990; Richardson, 1999), isto é,
25.000). As características da sua actividade
defendem
tornam
“funcionalistas”
o
conhecimento
prolongada,
controlo
baseados
organização
na
os
em
separa
mesmos
argumentos
usam
que
que
formação
numa
e
formação
profissional
as
suas
formas
de
luta,
nomeadamente a greve, relativamente inócuas.
com
Em Portugal, por condicionalismos vários,
grupos de interesse e código deontológico e
designadamente restrições no acesso a fundos
reclamam um ideal de serviço.
para
A identificação de uma área de saber e
pesquisa,
desenvolvido
os
fisioterapeutas
reduzida
actividade
têm
de
intervenção específica – a fisiopatologia do
investigação que contribua para a consolidação
movimento – pode constituir uma estratégia no
e desenvolvimento dos seus saberes. No
sentido de evitar a concorrência com o grupo
entanto, num contexto de globalização do
médico e garantir uma autonomia dos saberes.
saber, este facto terá uma importância
A licenciatura pode constituir um recurso para
reduzida. Estão algo distantes dos grandes
o desenvolvimento do seu profissionalismo.
interesses económicos e encontram-se muito
Como zonas sombrias, têm um título
mais afastados, que o grupo médico, dos
profissional misturado num “saco” onde se
“lobbies” políticos, sociais e económicos. Têm
encontram muitos outros profissionais de
um estatuto social inferior ao grupo médico e
perfis diferentes (carreira dos Técnicos de
ao grupo enfermeiro, o que leva a que,
Diagnóstico e Terapêutica - TDT). Apesar dos
comparativamente a estes, sejam objecto de
poucos estudos, poucas referências e poucas
profissionalismo que influenciou fortemente as
notícias.
primeiras
Os Enfermeiros
Profissões.
O número de enfermeiros e o seu lugar
abordagens
da
Sociologia
das
O Estado
no sistema de saúde permitiram-lhes ganhar
Será que o Estado tem um papel de
posições no processo de profissionalização
árbitro e de regulador nas lutas inter-
(Abbott & Meerabeau, 1998). Têm uma Ordem
profissionais ou um papel de defensor dos
profissional, sindicato, mas ainda estão a
interesses estabelecidos pondo e dispondo de
percorrer um trajecto no sentido de consolidar
uma
o seu corpo de saberes e, por este meio,
interesses
aceder ao controlo do processo de trabalho,
distribuição dos privilégios profissionais reflecte
ainda
sempre
nas
mãos
do
grupo
médico.
divisão
de
das
a
trabalho
classes
distribuição
favorável
aos
dominantes?
do
poder
A
numa
Comparativamente aos fisioterapeutas, estão
sociedade e a sua legitimação faz-se em
mais perto do “fechamento social” (Couture,
termos das ideologias dos grupos dominantes
1988).
(Dussault, 1988). Ora, o Estado são indivíduos.
Os Médicos
Frequentemente, membros do grupo médico
Constituem
a
“profissão
tipo”
estão
colocados
em
posições-chave
do
(Carapinheiro, 1994; Rodrigues, 1997). São o
aparelho do Estado, não sendo invulgar os
grupo profissional mais antigo no campo da
decisores políticos serem médicos.
A
saúde. Detêm um elevado estatuto e prestígio
observação
dos
processos
de
social e está nas suas mãos o controlo do
profissionalização em vários contextos sociais
trabalho nessa área. A sua força advém da
sugere uma intervenção desequilibradora do
legitimação social adquirida, e regulamentada
Estado em relação aos grupos profissionais
juridicamente,
do
envolvidos, no sentido de favorecer o grupo
trabalho. Estão intimamente relacionados com
dominante, nem sempre a favor do bem-estar
o poder (Speranza, 2000), com os interesses
social.
detendo
o
monopólio
sociais, culturais, políticos e económicos. Têm
Em Portugal, o Estado, habitualmente,
facilidade de formar alianças e de exercer
tem cedido aos interesses instalados, seja por
pressões para que o Estado use os seus
acção seja por omissão (Moreira, 1997).
poderes em seu favor. Dispõem de uma Ordem
Moreira (1997) constata que em Portugal,
Profissional e de generosos recursos sociais,
entre 1975 e meados da década seguinte, o
tendo prioridade no acesso a fundos de
Estado, relativamente à Ordem dos Médicos,
investigação.
Reclamam
controlo
limitou-se a legitimar todas as acções daquele
epistemológico
e
corpo
grupo. Interessante notar que é nesse mesmo
constituem o seu campo de saber. Acrescente-
período que o potencial de profissionalização
se que, a par do que foi referido, esta classe
dos fisioterapeutas é cerceado. No entanto,
profissional
assiste sempre ao Estado a responsabilidade
criou
as
o
ciências
uma
do
doutrina
do
de gerir os equilíbrios - veja-se por exemplo a
contribuinte e pagador) e um aumento do
evolução do poder médico nos Estados Unidos
conhecimento, transformam-no em agente
e
ainda,
activo do sistema, crítico e com maiores níveis
responsabilidade do Estado desenvolver acções
de exigências (P. Vital, 1997). As expectativas
dirigidas ao controlo do desempenho dos
que tem, em geral, dos serviços médicos não
serviços, à racionalidade de gestão e ao
fazem dele um indivíduo conivente com o
controlo de qualidade. O Instituto de Qualidade
sistema,
na
Entidade
potencial utente de serviços alternativos (Mc
organismos
Intyre & Silva, 1999; "Your Guide to Choosing
governamentais incumbidos dessas acções.
Quality Care," 1998). É ele, igualmente, quem,
Será neste contexto que terão de ser
em primeira e última instância, atribui o
aproveitadas
os
prestígio social a uma profissão. Terá, por isso,
grupos profissionais se estabeleçam e criem
um papel na legitimação de uma profissão e,
os seus espaços próprios no mercado de
por
trabalho da saúde.
profissionalização. É aí que se joga o poder real
Inglaterra
Saúde
(Krause,
e,
Reguladora
1988).
recentemente,
da
Saúde
são
oportunidades
É,
a
para
que
pelo
essa
contrário,
via,
no
tornam-no
seu
um
processo
de
O mercado de trabalho tornou-se,
e os dados apontam para um crescimento do
entretanto, cada vez mais globalizante. Na
reconhecimento social do grupo profissional
União Europeia, as mudanças que serão
dos enfermeiros ("Centros de Saúde Muito
impostas pela implementação do “Processo de
Doentes.
Bolonha”, em articulação com a “Organização
reagirá o grupo médico e como integrarão os
das Qualificações Europeias”, tornarão mais
fisioterapeutas as novas regras de jogo.
DECO,"
2001).
Veremos
como
competitivas as relações inter-profissionais (P.
Vital, 2006). O alcance destas recentes
Conclusão
medidas é, ainda, imprevisível mas a mobilidade
O
desenvolvimento
do
projecto
profissional, não apenas no sentido geográfico
profissional dos fisioterapeutas portugueses
mas, principalmente, na esfera profissional
sugere depender:
(através da valorização da aprendizagem ao
•
dos processos de negociação inter-
longo da vida), permitirá a “permeabilização”
profissionais, do perfil ideológico e do
das profissões aos indivíduos que lhes queiram
saber dos políticos;
aceder
e
a
quem
competências
sejam
reconhecidas
nessas
áreas,
•
força dos argumentos esgrimidos na
independentemente do perfil de formação
académica de base.
O Consumidor
O consumidor é o utente dos serviços
de saúde. A crescente participação do utente
da capacidade de movimentação e da
arena do poder político;
•
da qualidade dos seus serviços e das
necessidades que eles poderão suprir
junto
do
consumidor
-
se
bem
sucedidos, poderão reclamar e obter
no financiamento dos serviços de saúde (como
•
•
legitimidade para regular e explorar
Adalgisa de Brito pelo seu relevante contributo
uma faixa do mercado de trabalho;
na revisão deste trabalho.
da capacidade de convencer os utentes
Bibliografia
e o Estado de que os serviços prestados
- Abbott, P., & Meerabeau, L. (1998). The Sociology
são os que oferecem melhor qualidade
of the Caring Professions (2nd ed.). London: UCL
e que melhor servem os interesses do
Press Lt.
público nesta área do mercado da
- Blane, D. (1991). Health Professions. In G. O.
saúde;
Scambler (Ed.), Sociology as Applied to Medicine.
da capacidade de gerir os conflitos
internos e externos, de ganhar a
London: Bailière Tindall.
- Carapinheiro, G. (1994). Saberes e Poderes no
Hospital. Porto: Afrontamento.
confiança do utente e do Estado, e de
- Centros de Saúde Muito Doentes. DECO. (2001).
bem servir a ordem social e económica.
Teste e Saúde, 30.
Cumprindo estes pressupostos o grupo
- Couture, D. (1988). Technologies Médicales e
profissional
dos
fisioterapeutas
poderá
Statut des Corps Professionnels dans la Division du
alcançar prestígio social e paridade com as
Travail Socio-Sanitaire. . Sociologie et Societés: La
profissões dominantes no campo da saúde.
Sociologie des Professions., XX(2).
Gradualmente, parecem estar a ser
criadas
condições
para
evolução
neste
processo. A pressão social dos consumidores e
a pressão económica de um sistema de saúde
falido e em ruptura fazem antever mudanças
- Dussault, G. (1988). La Régulation des Professions
Sanitaires: l’Experience du Québec. Sociologie et
Societés: La Sociologie des Professions, XX(2).
-
Freidson,
E.
(1998).
O
Renascimento
do
Profissionalismo. S. Paulo: EDUSP.
Gosling, G. (1999). CPD and Competence: related
profundas. Qual o sentido destas mudanças? A
but different. Physiotherapy, 85(10), 536-540.
que ritmo se farão? Certamente, resultarão do
- Gouveia, M. L. (2002). História de uma vida,
jogo de influências atrás referido e da
história de uma profissão. V Congresso Nacional de
sustentabilidade
Fisioterapeutas. Lisboa.
também,
do
do
bom
sistema.
senso
Resultarão,
dos
actores
Reconhecimento do Fisioterapeuta como um
intervenientes.
Parece-nos
que,
do
equilíbrio
de
posições de todas as partes, surgirão as
soluções
mais
- Gouveia, M. L., & Lopes, A. (1990). O
adequadas
e
estáveis.
Acreditamos que o mercado de trabalho tem
espaço para os fisioterapeutas e que estes o
saberão conquistar.
Profissional. Fisioterapia, 1(1), 17-20.
- Kjølsrød, l., & Thornquist, E. (2000). From a Liberal
Occupation to an Occupation of the Welfare State;
How Changing Institutional Arrangements Affect
Jurisdictional
Tensions
Between
Norwegian
Physiotherapy and Medicine. In P. P. a. P. S. Paper
for the Lisbon Conference on State (Ed.). Lisbon
- Krause, E. A. (1988). Les Guildes, l’État et la
Agradecimentos
Os autores desejam expressar o seu
profundo agradecimento à socióloga Maria
Progression
du
Capitalisme:
les
Professions
Savantes, de 1930 à nos Jours. Sociologie et
Societés: La Sociologie des Professions, XX(2).
- Lopes, A. (1990). Da “Herança” dos Saberes à
- Speranza, L. (2000). Pofessional Powers. In P. P. a.
“Construção” dos Saberes. Fisioterapia, 1(1), 11-
P. S. Paper for the Lisbon Conference on State (Ed.).
16.
Lisbon
- Mc Intyre, T., & Silva, S. (1999). Estudo
- Vital, E., Baltazar, C., Gavinho, C., & Mendes, I.
Aprofundado da Satisfação dos Utentes dos
(2001). Perspectivas Profissionais dos Licenciados
Serviços de Saúde na Região Norte. Porto ARS
de uma Escola Superior de Tecnologias de Saúde.
Norte e Universidade do Minho.
(não publicada) Monografia final do Curso de
- McDonald, K. M. (1995). The Sociology of the
Fisioterapia, Escola Superior de Tecnologias de
Professions. London: Sage Publications.
Saúde de Lisboa, Lisboa.
- McKie, J. (1979). Report on Visit to Lisbon
- Vital, P. (1997). Comunicação Médico-Utente. (não
Arranged by the British Council at Request of the
publicada) Dissertação para obtenção do grau de
Ministry of Education and Culture, To Investigate
Mestre em Psicologia da Saúde, Instituto Superior
Aspects
de Psicologia Aplicada, Lisboa
of
the
Education
and
Training
of
Paramedical Technicians. Lisboa.
- Vital, P. (2006). Processo de Bolonha nas
- Moreira, V. (1997). Auto-Regulação Profissional e
Profisões da Saúde da Área da Terapia e
Administração Pública. Coimbra: Almedina.
Reabilitação (in press). Hospitais de Portugal.
- Paradeise, C. (1988). Les Professions comme
- Your Guide to Choosing Quality Care. (1998). US
marchés du travail fermés. . Sociologie et Societés:
Department of Health and Human Services.
La Sociologie des Professions, XX(2).
- Richardson, B. (1999). Professional Development:
1. Professional Socialization and Professionalization.
Physiotherapy, 85(9), 461-467.
- Rodrigues, M. L. (1997). Sociologia das Profissões.
Oeiras.
Ultra-som e Meios de Contacto: Medições das Condutibilidades Específicas
Ultra-som e Meios de Contacto: Medição
das Condutibilidades Específicas*
Ferreira, L.; Stattmiler,C.; Belo,F.; Pinheiro, H.; Pedrosa, L.;
Gaspar,P.; Coutinho, I.; Dias, N.
Autores
- Ferreira, Luís
Fisioterapeuta
Hospital S. João Baptista
- Entroncamento
- Stattmiler,Cristina
Fisioterapeuta Hospital
- Santarém
- Belo. Fátima
Fisioterapeuta
Hospital - Santarém
- Pinheiro, Hélder
Fisioterapeuta
- Pedrosa, Lúcia
Fisioterapeuta
IPO – Lisboa
- Gaspar, Paulo
Fisioterapeuta
CUF Infante Santo
- Coutinho, Isabel
Fisioterapeuta, Profª.
Coordenadora ESTeSL
RESUMO: Enquadramento: O Ultra-som é uma modalidade de
eleição na prática da fisioterapia. Um dos requisitos determinantes
na qualidade terapêutica com este agente físico é o meio de
contacto utilizado na sua administração. Objectivos: Medir a
diferentes condutividades específicas de trinta e sete meios mais
comummente utilizados na nossa prática clínica, propor uma
forma de agrupar os mesmos, e assim contribuir para a facilitação
da escolha, em ambiente clínico, do agente condutor a utilizar em
ultrasonoterapia. Materiais e Métodos: Os produtos testados,
foram seleccionados, tendo por critério: Produtos utilizados na
nossa prática diária; Produtos constantes da bibliografia recolhida.
O protocolo e metodologia utilizados basearam-se no trabalho
publicado por Henrrion G. (1990), ao qual foram introduzidas
algumas alterações. Resultados: De uma forma geral os produtos
fabricados especificamente para este tipo de utilização (geles)
registaram condutividades elevadas. Da mesma forma nos
fármacos de aplicação tópica com denominações gele ou emulgel
registámos valores igualmente elevados. Contrastando no entanto
com estes, com uma excepção, os cremes loções e pomadas,
apresentaram condutividades muito baixas ou mesmo nulas. Nos
três óleos minerais testados, obtiveram-se medições entre o muito
elevadas (glicerina) e média baixa (vaselina) tendo a parafina
revelado valores médio/altos. Conclusões: Existe coincidência
entre os nossos resultados e os de trabalhos anteriores. A nossa
proposta de agrupamento dos produtos testados encontra-se
justificada pela homogeneidade de impedâncias acústicas
registadas, podendo ser utilizada, a par das outras variáveis, como
orientação na escolha do meio de interposição para
ultrasonoterapia.
.
Palavras Chave: Ultra-som; Meios de Contacto; Condutividades
Específicas.
- Dias, Nuno
Fisioterapeuta
GOI
*
Apresentado oralmente:
Fisiotroia 2004 (ESSIPS) e FiTS 2005
(ESTeSL)
primeira preocupação do fisioterapeuta, seja a de
Introdução e Objectivos
Hoje em dia, ser científico é ser
ter a certeza de que esta chega sem alterações à
evidente, reprodutível e mensurável. Em fisioterapia,
área a tratar. Nesse contexto a escolha do meio de
que se quer mais e mais científica, a electroterapia
acoplamento é de vital importância.
Na literatura especifica ou mais geral sobre
apresenta-se como um campo em que, do ponto de
vista técnico, medir tem vindo a tornar-se menos
electroterapia
e
ultra-som
é
referida
esta
difícil e mais exacto.
importância, mas a busca de informação sobre as
Aquilo que se pretende com este trabalho, é
propriedades dos diversos produtos utilizados,
acrescentar um pouco mais de credibilidade à
resulta frequentemente na descoberta de pouco
prática da ultrasonoterapia.
mais que meia dúzia de artigos e autores.
Reid (1973) citado por Henrion em 1990
Para tal traçamos à partida um primeiro e
condutibilidade
utilizou um osciloscópio para medir a percentagem
(impedância) de diversos produtos comummente
de passagem do ultra-som a 870Khz no intervalo
utilizados como meios de contacto, entre o nosso
de 0,7 a 3,5 W/cm2 3 mm de agente transmissor.
principal
objectivo:
medir
a
Warren em 1976 avaliou a condutibilidade
doente e a cabeça ultra sónica.
Como nos parece óbvio destes resultados
de uma série de substâncias com um ultra-som de
pretende-se ainda a extracção de uma série de
1 MHz a 1 W/cm2 e um voltímetro, tendo
observações que permitam aos fisioterapeutas
concluídos que de todas elas apresentavam uma
uma prática mais fundamentada, quer no acto da
condução semelhante e eficaz, à excepção das
aquisição
na
hidrocortisonas e cremes, admitindo por isso a
elaboração dos objectivos terapêuticos e da
escolha do meio de contacto, com base em
dosimertria.
critérios de custo financeiro.
dos
referidos
produtos
quer
Sendo uma área pouco explorada do ponto
Griffin (1980) mediu a condução da água,
de vista da investigação, acreditamos ser crescente
glicerina e outros óleos minerais, com duas
preocupação
cabeças ultra-sónicas totalmente imersas,
sobre
este
assunto
na
nossa
diversas intensidades (0,1 a 2 W/cm2), distancias
comunidade.
com
e
O ultra-som em fisioterapia utiliza a vibração
(0,5 a 5 cm) e temperaturas, utilizando igualmente
objectivos
um
mecânicos,
térmicos
e
voltímetro,
tendo
observado
alterações
significativas com a variação dos parâmetros e as
permeabilizantes.
A forma como reagem os tecidos à energia
ultrasónica, balizada pela frequência (Hz), modo
diferentes substâncias.
Em
1982
foram,
pela
primeira
vez.
(continuo/pulsado), energia (Wcm2) e duração
classificados 14 diferentes meios de acoplamento
(mn), expressão de uma Dose, determina o efeito
comercial tendo sido utilizado com uma cabeça
terapêutico pretendido.
ultra-sónica de 2MHz, Docker, o autor do estudo,
Seja com que objectivo for é sempre
definiu então como ideal a substancia que conjuga-
de
se altas, viscosidade transmissão e impedância,
acoplamento e transmissão, para que a energia
baixa atenuação susceptibilidade a formar bolhas
seja transmitida ao corpo a tratar.
de ar e custo, a par de um odor agradável.
necessária
a
colocação
de
um
meio
Assim, parece-nos lógico que, após se ter
Balmaseda (1986) comparou a impedância
decido pela aplicação desta técnica e equacionado
da água, óleo, gel e silicone com uma cabeça de 1
a respectiva dose, na normal sequência de acção, a
MHz a distâncias variáveis de 1 a 30mm utilizando
um osciloscópio, concluindo pela inocuidade do
silicone
(como
por
exemplo
em
implantes
mamários) dada a sua alta impedância e baixo grau
de atenuação.
Material e Métodos
Os produtos utilizados, para este trabalho,
foram seleccionados, tendo por critérios: Produtos
Benson em 1988 com uma câmara de
medição Medsonics utilizando frequências de 0.75,
utilizados
na
nossa
prática
diária
Produtos
constantes da bibliografia recolhida (7 com a
2
1 e MHz, com 1,5 W/cm e um afastamento de 4
mesma denominação comercial e 4 com o mesmo
mm de uma membrana de Kapton para confrontar
principio activo).
os valores de 43 fármacos, de aplicação tópica,
Deste processo, resultou uma selecção de 37
com os da água, concluindo, face a grande
produtos, para alem da água, que dividimos em
diversidade de resultados, pela necessidade de uma
categorias para podermos, de forma mais simples e
reformulação da composição dos ingredientes dos
eficaz, apresentar resultados, tirar conclusões e
medicamentos em forma de gel, com vista a melhor
futuramente orientar a prática terapêutica.
a sua eficácia quando utilizados em fonoforese.
Henrion (1990), no trabalho cujo protocolo
GELES (10)
serviu de base a este nosso estudo, confrontou os
Nome
Comercialização
Aquasound-basic
Sorisa
Brygel
Vitmed
Cardio Gel
Febranca Lda
Conti-Gel
Sorisa
Eco Supergel- Seracarta
E2R+ Seracarta
resultados vale a pena referir a diversidade de
Enraf Nonius Gel
Enraf Nonius
respostas às interrupções dos contactos que
Electro Gel
Febranca Lda
consubstanciam, em alguns casos, perdas muito
FisioSport Gel
FisioSport
Gimna Contact-Gel
Sorisa/Gimna
Transsonic-Gel
Telic
valores medidos em osciloscópio, de 16 meios de
contacto
(medicamentos,
geles
e
parafina),
introduzindo um novo parâmetro de teste, a
incorporação de ar (bolhas) nos diversos produtos
testados após cinco afastamentos e junções do
transdutor com a cabeça receptora. Dos seus
acentuadas
Cameron em 1992 uma vez mais compara
os valeres de substâncias normalmente utilizadas
FÁRMACOS:
em fonoforese, com a água classificando-as em dois
- Geles e Emulgeles (13)
grupos: acima de 80% e abaixo de 40%, intervalo
que considera como de eficácia de transmição de
Nome
um produto.
Uma vez mais Benson (1994) utilizando um
watimetro Bio-tek, frequências de 0.75, 1 e MHz ,
Aulin Gel
DM Gel
com 1,5 W/cm2 e um afastamento de 4 mm
testou seis medicamentos de aplicação tópica (anti-
Fastum Gel
inflamatórios não asteróides, AINE) concluindo pela
Principio
activo
Nimesulida
Salicilato de
Dietilamina
Quetoprofeno
de Lisina
Comercialização
Helsinn
Byk
Sanitas
interferência na condutibilidade, relacionada com
Feldene Gel
Piroxicam
Farmanova
frequência da emissão ultra-sónica, e admitindo
Fenil- V Gel
Diclofenac
Vitória
como válidas as formulações dos produtos para
Fenogel
Etofenamato
Basi
utilização em fonoforese
- Óleos (3)
- Geles e Emulgeles (continuação)
Nome
Principio
activo
Comercialização
Mobilisin Gel Acido Flufnâmico Sankyo
Ozonol Gel
Ibuprofeno
Sterling
Profenid Gel
Quetoprofeno
de lisina
Vitória
Reumon Gel Etofenamato
Bial
Tantun Gel
Benzidamina
L. Lepori
Diclofenac
Normal
Diclofenac
Novartis
Nome
Comercialização
Glicerina
Vaz Pereira
Parafina
Vaz Pereira
Vaselina
Vaz Pereira
Os equipamentos, o osciloscópio (Tektonics
Digital 2220 de 60 MHz) e medidor de ultra-som
Flameril
Emugel
Voltaren
Emulgel
(Ohmic Instruments modelo UPM-DT), utilizado na
calibragem do aparelho de Ultra-som utilizado,
estavam devidamente aferidos e certificados pelo
Instituto de Soldadura e Qualidade (ISQ) (Foto. 1).
O equipamento de emissão utilizado, foi um
- Cremes, loções e pomadas (11)
Nome
Algesal
Creme
Principio
activo
Salicilato de
Dietilamina
Comercialização
aparelho de ultra-som, novo, marca Enraf Nonius,
modelo Sonopuls 190, equipado com um transdutor
de 1MHz, superfície geométrica de 6,2 cm2, uma
área efectiva de radiação (effective radiating area-
Solvayfarma
ERA) de 5 cm2, e Beam Nonuniformity Ratio BNR
máximo igual a 6 (Fotografia 1).
IDR Creme
Fentiazac
Sidfarma
Mobilisin
Creme
Ácido FlufnâmicoSankyo
Picalm
Creme
Picetoprofeno
Grunenthal
Protaxil
Creme
Proglumetac
Delta
Reumon
Crem
Etofenamato
Bial
O transdutor receptor, possuía a mesma
superfície geométrica e ERA, do emissor, e
encontrava-se montado num suporte de acoplação
plástico, inserido numa mesa própria executada em
baclite para o efeito.
O transdutor emissor foi adaptado ao
Reumoxican
Piroxicam
Creme
Medinfar
Tantum
Creme
Benzidamina
L. Lepori
Zemalex
Creme
Picetoprofeno
Reumon
Loção
Etofenamato
Nifluril
Pomada
Bristol-Myers
Ácido niflúmico
Squibb
suporte de acoplação por um molde em polietileno
expandido tipo “wall mate” da Bayer para melhor
fixação e isolamento de vibrações parasitas, por sua
vez estabilizado horizontalmente por quatro grampos
limitadores (figura 1).
Uma bitola, foi utilizada na calibração do
afastamento de 3mm entre os dois transdutores.
ITF Farma
Os ensaios forma efectuados nos laboratórios
da SUCH em Maio de 2003, e os resultados relativos
Bial
à condutibilidade específica de cada um dos produtos,
foi registada numa folha de cálculo informática.
O protocolo, de base, de execução utilizado foi o
descrito por Henrrion (1990).
Todos os meios de contacto são submetidos
a dois ensaios consecutivos com uma intensidade de
Molde em
Polietileno
Emissor Ultra-Sónico
Grampo
Limitador
1 W/cm2
Meio de
Contacto
Transdutor
Emissor
3mm
Suporte de
Acoplação
Plástico
Mesa em
Baclite
Transdutor
Receptor
Osciloscópio
Figura 1
emissão
de
1W/cm2.Sendo
as
leituras
em
osciloscópio feitas de “pico a pico” (Figura 1).
Fotografia 1
ensaio simular a utilização do ultra-som na prática
clínica.
O primeiro ensaio é executado mantendo os
Para ambos os ensaios, e como termo de
dois transductores devidamente em contacto com o
comparação, foram utilizados os valores da água
produto em teste durante o tempo apenas
como referência, a cuja medida foi atribuído o valor
necessário para efectuar a medição
100%.
No segundo ensaio, com parâmetros iguais
ao primeiro, recolhem-se os valores após cinco
afastamentos/junções das cabeças emissora e
Resultados
Das leituras dos diversos ensaios
receptora, para avaliar a capacidade ou não de
incorporação de bolhas de ar no produto, bem como
extraíram-se as tabelas e gráficos que se
das alterações que estas podem produzir na
apresentam, devidamente identificados com
condução da energia emitida. Pretende-se com este
os grupos e subgrupos propostos.
2º Ensaio
26
78.79
33
100.00
Brygel
34
103.03
33
100.00
Cardio Gel
34
103.03
30.5
92.42
Conti-Gel
20
60.61
22.5
68.18
Eco supergel-Ceracata
26
78.79
12
36.36
Electro Gel
35
106.06
30
90.91
Enraf Nonius Gel
22
66.67
20
60.61
FisioSport Gel
29
87.88
31
93.94
Gimna Contact- Gel
30
90.91
25
75.76
Transsonic-Gel
30
90.91
33
100.00
80
60
40
20
Ec
o
A
ta
el
ca
er
on
ti
G
ge
l-C
Su
pe
r
C
G
el
di
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ry
g
el
0
qu
a
%
G
el
Fi
si
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or
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na
el
C
on
ta
ct
Tr
G
el
an
ss
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ic
G
el
Aquasound-basic
100
G
im
100.00
G
el
33
2º Ensaio
on
iu
s
100.00
N
33
1º Ensaio
ec
tr
o
Água
120
%
B
Valor
El
%
En
ra
f
Valor
Nome
Ca
1º Ensaio
Ág
ua
so
un
dba
si
c
Geles
Tabela 1 – Geles
Gráfico 1 - Geles
Fármacos:
1º Ensaio
Geles, Emulgeles
120
2º Ensaio
1º Ensaio
Nome
Valor
%
Valor
%
2º Ensaio
100
33
100.00
33
100.00
Aulin Gel
30
90.91
0
0.00
DM Gel
31
93.94
29.5
89.39
Fastum Gele
31
93.94
32
96.97
Feldene Gel
25
75.76
25
75.76
Fenil- V Gel
24
72.73
19
57.58
Fenogel
32
96.97
29
87.88
Mobilisin Gel
26
78.79
27
81.82
Ozonol Gel
31
93.94
29
87.88
Profenid Gel
23
69.70
26
78.79
Reumon Gel
33
100.00
37
112.12
Tantun Gel
30
90.91
31
93.94
Flameril Emugel
22.5
68.18
24.5
74.24
Voltaren Emulgel
27
81.82
26
78.79
80
%
60
40
20
0
Á
gu
a
A
ul
in
G
el
D
M
G
Fa
el
st
um
Fe
G
el
ld
en
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G
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ni
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G
el
Fe
no
M
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l
i li
si
n
G
O
el
zo
no
lG
Pr
of
el
en
id
R
G
eu
el
m
on
G
Ta
el
nt
Fl
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am
er
G
e
il
Vo
Em l
lta
ul
re
ge
n
Em l
ul
ge
l
Água
Tabela 2 – Fármacos: Geles e Emulgeles
Algesal Creme
100.00
33
%
100.00
0
0.00
0
0.00
IDR Creme
18
54.55
20
60.61
Mobilisin Creme
36
109.09
34
103.03
Picalm Creme
0
0.00
0
0.00
Protaxil Creme
0
0.00
0
0.00
Reumon Creme
3.5
10.61
1
3.03
Reumoxican Creme
8
24.24
12.5
37.88
Tantum Creme
1
3.03
0
0.00
Zemalex Creme
0
0.00
0
0.00
Reumon Loção
2
6.06
1
3.03
Nifluril Pomada
9
27.27
0
0.00
Tabela 3 – Fármacos: Cremes Loções e Pomadas
Óleos
1º ENSAIO
120
1º Ensaio
80
%
60
40
20
0
Gráfico 3 – Fármacos: Cremes Loções e Pomadas
2º ENSAIO
Valor
%
Valor
%
Água
33
100.00
33
100.00
Glicerina
62
187.88
60
181.82
Parafina
21
63.64
30
90.91
Vaselina
10.5
31.82
18
54.55
%
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1º Ensaio
2º Ensaio
G
Nome
Tabela 4 – Óleos
2º Ensaio
100
Va
se
lin
a
33
Valor
fin
a
Água
%
Pa
ra
Valor
lic
er
in
a
Nome
2º Ensaio
Ág
ua
1º Ensaio
Loções, Pomadas
A
Á
lg
gu
es
a
al
C
re
m
ID
e
R
M
C
ob
re
i li
m
si
e
n
C
Pi
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ca
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C
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R
C
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re
m
m
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m
C
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C
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R
C
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m
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on
N
L
ifl
oç
ur
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il
Po
m
ad
a
Fármacos: Cremes,
Gráfico 2 – Fármacos: Geles e Emulgeles
Gráfico 4 – Óleos
Geles
Cremes
Geles
Emulgeles
Loções
Óleos
Totais
Pomadas
Subidas
4 (40%) 6 (46.15%) 2 (18.18%) 2 (66.7%) 14 (37.83%)
Descidas
6 (60%) 6 (46.15%) 5 (45.45%) 1 (33.3%) 18 (48.64%)
1 (7.69%)
Sem Alteração
4 (36.36%)
5 (13.51%)
Tabela 5 – Comparação das alterações da condutibilidade, entre o 1º e o 2º ensaio
No que diz respeito ao grupo dos óleos as
observações efectuadas levaram-nos á constatação
Conclusão
Da análise dos resultados podemos desde já
equacionar
três
formas
de
abordagem
das
Numa
primeira
abordagem
julgamos
importante a apreciação dos resultados dentro do
Assim acreditamos que se reveste de algum
significado a divisão e sub divisões propostas,
-
Geles, Fármacos (Geles Emulgeles; Cremes Luções e
Pomadas), Óleos - já que se encontrou alguma
coerência no comportamento das substâncias em
Dentro do grupo dos geles, tal como no
subgrupo geles e emulgeles observamos alguma
uniformidade de resultados, que pelos seus elevados
valores, julgamos vantajosos na prática clínica, uma
a
dose
expressa
no
No conjunto destes produtos observou-se
apenas um caso que apresentou um perda total da
condutibilidade, no segundo ensaio, o que de alguma
maneira nos leva a concluir que a sua utilização seja
De forma inversa no subgrupo cremes,
loções e pomadas, observamos que apesar de dois
produtos, um com resultados de condutibilidade
outro
segundo
lugar,
os
resultados
apresentados neste estudo confirmam de alguma
maneira aqueles que se encontram na bibliografia
consultada (muito especialmente Benson, 1994, e
Henrion, 1990), onde os Geles são considerados
ultra-sónica.
Ainda que com algumas flutuações de
condutibilidade, devidas por ventura a diferenças de
protocolo, também os óleos, mais propriamente a
parafina,
e
os
cinco
fármacos
coincidentes,
Uma terceira forma de abordagem diz
respeito à vertente prática da utilização dos
resultados.
A escolha ou exclusão de um produto deve,
em nosso entender, respeitar dois critérios:
mais criteriosa.
e
Em
apresentam valores idênticos.
equipamento da que na realidade se aplica.
média
factores que se prendam sobre tudo com critérios
como o meio mais eficaz na condução da energia
relação aos grupos e subgrupos utilizados.
aproximam
selecção destes produtos como meio de contacto,
de relação entre a viscosidade e o custo/eficácia.
contexto específico do trabalho.
que
baixos.
Julgamos pois, que deva estar presente na
conclusões.
vês
de valores distribuídos entre muito elevados e
elevada,
os
restantes
nove
apresentam valores muito baixos ou mesmo nulos.
Cremos pois estar na presença de produtos
especialmente pouco indicados como meio de
1 - considerar com não indicados para a prática do
ultra-som os produtos cujos valores obtidos sejam
iguais a zero;
2 - utilizar os valores de condutibilidade propostos
por Cameron em 1992, superiores a 80% e
inferiores a 40%, com forma de classificar e balizar
a escolha de um agente de transmissão.
contacto para ultra-som.
Assim parece-nos evidente que na escolha
da dose de ultra-som se tenham em conta vários
contacto existente, na prática clínica, entre a cabeça
ultra-sónica e a área em tratamento.
critérios bem como a forma como se relacionam.
A utilização de fármacos pressupõe a
Agradecimentos
validade da fonoforese. Nesse sentido os critérios de
escolhas devem recair sobre o princípio activo do
fármaco e a condutibilidade do produto.
Para além dos critérios apresentados
julgamos que a dosificação do ultra-som deve
Um agradecimento á SHUCH pela
disponibilização
dos
equipamento
e
seus
laboratórios,
profissionais,
muito
especialmente na pessoa do Sr. Mestre cuja
igualmente reflectir, ainda que enquadrada nas
sabedoria e interesse foram determinantes
evidentes limitações, a diferença de condutibilidade
para levarmos a cabo o nosso trabalho.
Igualmente
verificada entre o primeiro e o segundo ensaio
(Cameron, 1992)., ao qual devemos associar as
cedência
discrepâncias entre a energia realmente emitida e a
utilizado nos ensaios.
indicada
nos
aparelhos
(Artho,
2002),
do
à
Enraf
equipamento
Nonius
de
pela
Ultra-som
e
percentagem de coincidência entre a ERA e área de
Bibliografia
contacto a tratar.
- Artho, P. A., Thyne, J. G., Warring, B. P., Willis, C.
As inclusões ou exclusões dos produtos,
D., Brisme’e, J., Latman, N. S.. (2002)A Calibration
com valores superiores a zero, para esta prática,
Study of Therapeutic Ultrasound Units. Phys. Ther.,
devem pois ser criteriosas e estar enquadrados nos
82 (3), 257 - 263.
valores razoáveis de tempo (minutos) e intensidade
- Balmaseda, M. T. Jr., Fatehi, M. T., Koozekanani, S.
2
(W/cm ).
H. & Lee, A. L. (1986) Ultrasound Therapy: a
Comparative Study of Coupling Media. Arch. Phys.
Limitações
Med. Rehabil., 67(3), 147 - 150.
Foi-nos ainda possível identificar algumas
- Benson, H. A. E. & McElnay, J. C. (1988).
limitações no nosso estudo, que acreditamos que
Transmition of Ultrasound Energy Through Topical.
uma vez resolvidas possam propiciar resultados
Pharmaceutical
com maiores índices de precisão e de aplicabilidade
587 - 589 .
prática. A saber:
- Benson, H. A. E. & McElnay, James C. (1994).
1 - a distância entre as cabeças (emissora e
Topical Non-steroidal Anti- inflamatory Products as
receptora) pode alterar os resultados de certos
Ultrasound
produtos de menor viscosidade,
Phonophoresis. Physiotherapy, 80, 74 - 76.
2 – ausência de critério para o valor do afastamento
- Cameron, M.H. & Monroe, L.G. (1992). Relative
entre os transdutores (encontramos valores entre
transmission of ultrasound by media customarily
1mm e 50mm) e consequente dificuldade
used for phonophoresis. Phys. Ther., 72(2), 142 -
na
Products. Physiotherapy, 74(11),
Couplants:
Their
Potential
in
comparação com outros estudos já efectuados,
148.
3 - os procedimentos do segundo ensaio, ainda que
- Docker, M. F. & Patrick, M. K. (1982). Ultrasound
sendo um bom método para avaliar a incorporação
Couplants for Physiotherapy. Physiotherapy, 68(4),
de ar no produto, não reproduzem fielmente o
124 - 125.
- Griffin, J.E. (1980). Transmissiveness of ultrasound
through tap water, glycerin, and mineral oil. Phys.
Ther., 60(8), 1010 - 1016.
- Henrion, G. (1990). Passage des ultrasons à
travers des substances médicamenteuses. Ann.
Kinésithér., 17(9), 453 - 458.
- Warren, C.G., Koblanski, J.N. & Sigelmann, R.A.
(1976). Ultrasound coupling media: their relative
transmissivity. Arch. Phys. Med. Rehabil., 57(5), 218
- 222.
Publirreportagem
Terapia com
Ondas de Choque
e
As ondas mecânicas aplicadas no exterior do corpo
são utilizadas desde os anos 80 na área da urologia
para destruir os cálculos renais. É a terapia com ondas
de choque extra-corpóreas ou ESWT (Terapia de
Ondas de Choque Extra-Corpóreas). Neste caso
específico, falamos de litotrícia.
ELIO DI PALMA
LICENCIADO EM CINESIOTERAPIA E REEDUCAÇÃO
LICENCIADO EM OSTEOPATIA
PROFESSOR DE ELECTROFISIOTERAPIA E
BIOMECÂNICA DA LA HAUTE ÉCOLE ANDRÉ VESALE
DE LIÈGE, SECÇÃO CINESIOTERAPIA.
GYMNAUNIPHY
SORISA SA
N
o início dos anos 90, começaram a ser
estudadas
em
traumatologia
pela
sua
capacidade de favorecimento da cicatrização
de fracturas, em particular nos casos de atraso na
consolidação
de
fracturas,
de
não-união
ou
de
pseudartrose. Subsequentemente, esta terapia é cada
vez mais utilizada para tratar diferentes tipos de lesões
músculo-esqueléticas. Neste caso, falamos de ortotrícia.
Estas ondas de choque caracterizam-se pelo aumento
muito abrupto da pressão, seguido de uma fase rápida
da pressão negativa. A zona de acção é em forma
elipsoidal (ou em forma de cigarro). Os diferentes tipos
de geradores de ESWT criam as suas ondas de choque
com a ajuda de complexos processos físicos. Em paralelo
“A Terapia de Ondas de Choque extra-corpóreas tem
indicações diferentes de acordo com as intensidades de
energia”
Níveis de energia
com estes aparelhos de ondas de choque surgem os
A terapia com baixa densidade de energia: utiliza os
aparelhos que desenvolvem uma energia muito mais
impulsos de 0,04 e 0,12mJ/mm². É utilizada para tratar
fraca RSWT (terapia de ondas de choque radiais), ver
a dor. Não é necessária uma anestesia local antes da
adiante. São classificados como «onda de choque forte»
aplicação e provoca poucos efeitos secundários. O
para a ESWT e «onda de choque suave» para a RSWT.
tratamento é repetido durante 5 a 7 dias.
A terapia com média densidade de energia: utiliza os
A energia é expressa em joules ou milli joules (mJ), e a
impulsos que variam entre 0,12 e 0,28mJ/mm². Até
pressão em bar ou em mega pascais (MPa). A dosagem
0,22mJ/mm² é utilizada para o tratamento de
do tratamento é feita em função da densidade da
tendinopatias, tecidos calcificados, terapia dos pontos
energia acústica: energia (mJ)/superfície (mm²) e do
gatilho (trigger points). Não é necessária uma anestesia
número de impulsos gerados. Atenção, não existe uma
local e é efectuada uma sessão por semana. Poderá
relação directa entre a pressão em bar e a energia pois
provocar pequenos hematomas. Além de 0,22mJ/mm²,
depende do tipo de material, e fabrico das peças, …
é utilizada para os problemas de consolidação óssea.
O que significa que dois aparelhos que forneçam 4bar
Neste caso, é talvez necessária uma anestesia local e
não fornecem necessariamente o mesmo nível de
poderá provocar pequenos hematomas. O tratamento
energia. A terapia com ondas de choque extra-corpóreas
não é repetido antes de uma a doze semanas.
tem indicações diferentes de acordo com as densidades
A terapia com alta densidade de energia: geralmente
de energia:
entre 0,28 e 1,5mJ/mm² por impulso, é utilizada
sobretudo para destruir cálculos renais, os tecidos calci-
Publirreportagem
ficados ou os problemas de consolidação óssea. Exige
uma anestesia e está associada a efeitos secundários
mais importantes. Em geral, um tratamento é suficiente.
Diferenças entre ESWT e RSWT
Para o tratamento da dor e dos tecidos moles, o nível de
energia necessário é fraco a médio, não é necessária a
focalização muito precisa efectuada pela ESWT e a
profundidade da acção não deverá ser necessariamente
grande, surgindo um novo tipo de aparelho: RSWT.
RSWT: Radial Shock Wave Therapy ou ondas de
choque radiais. Na realidade, devia utilizar-se antes do
termo terapia com ondas balísticas.
As ondas de choque são produzidas pelo impulso
pneumático que cria um movimento balístico. Esta onda
será transmitida aos tecidos em contacto. Aplicam-se
pelo intermédio de um aplicador leve e prático, colocado
directamente em contacto com a pele no local da lesão.
Quando o projéctil atinge o aplicador, cria uma onda
mecânica radial (ou esférica).
Ao contrário da ESWT clássica, a zona de acção da onda
radial é um cone cuja ponta se situa na extremidade da
peça. A onda radial é entregue directamente em
contacto com a pele e desaparece rapidamente
penetrando nos tecidos, não atingindo mais do que 3 a
3,5cm de profundidade.
Cabeças específicas de ondas de choque
Certos fabricantes da RSWT propõem também uma
cabeça «focal». A focalização de uma onda radial não é
possível a não ser através de uma lente acústica colocada na extremidade do aplicador. Apesar desta lente,
não se atinge a focalização e as possibilidades que podem proporcionar a ESWT. Esta possibilidade de
«focalizar» a onda radial e de ter uma zona de acção em
forma de cigarro é útil para problemas muito localizados
e/ou perto de uma zona ossuda muito superficial como
por exemplo no epicondilo, epitróclea, tendão de
Aquiles,… O problema é que a zona de focalização não é
modificada pois é fixada pela lente acústica. Em geral, a
zona em cigarro produz-se a uma profundidade
aproximada de 20mm. Foi desenvolvido também um
outro tipo de aplicador para RSWT que associa a onda
Publirreportagem
de choque e uma vibração (infra-sons). Esta associação
• Formação de micro-correntes essenciais ao processo
abre a porta à utilização da RSWT nas patologias
de cicatrização;
musculares como as contracturas, alongamentos,
• Modificação da permeabilidade das membranas
lacerações, enxaquecas de tensão…
celulares, por exemplo, das fibras nervosas nociceptivas,
Existem ainda outros tipos de cabeças para aplicações
podendo ir até à quebra mais ou menos completa,
específicas como a cabeça para os pontos desen-
prevenindo assim a sua despolarização;
cadeantes e a cabeça para os pontos de acupunctura
•
(acupressão).
provocada
Analgesia
por
por
hiperestimulação
determinadas
semelhante
aplicações
à
de
electroanalgesia e remete para a teoria “gate control”
Modo de acção
de Melzack e Wall e para a libertação de endorfinas;
Os mecanismos de acção das terapias através de ondas
• Modificação do arco reflexo do controlo do tónus
acústicas ainda não são claros.
muscular;
As características das ondas extra-corpóreas induzem
• Aumento da difusão de citocina através das paredes
uma cavitação (produção de bolhas gasosas) nos líquidos
vasculares, acelerando a cicatrização;
intersticiais, produzindo micro-danos nos tecidos. Os
• Fragmentação e detersão do tecido patológico
micro-danos induzidos pela cavitação são responsáveis
debilitado (aqui supõe-se que uma parte dos tecido não é
por uma parte do efeito terapêutico.
patológica e pode ajudar à cicatrização).
O esquema abaixo ilustra a continuação dos efeitos
mecânicos das diferentes técnicas nos tecidos moles:
Fricção
transversa
de Cyriax
Mobilização
aumentada dos
tecidos moles
RSWT
ESWT
Técnicas de aplicação
O tratamento deve ser efectuado sobre o local exacto de
uma lesão bem diagnosticada, localizada e palpável. Esta
precaução é mais imperativa se a zona de tratamento
for pequena. Geralmente, são suficientes três sessões
“ O tratamento deve ser efectuado sobre o local exacto
de uma lesão bem diagnosticada, localizada e palpável”
Os outros micro-danos são produzidos directamente
pelos efeitos mecânicos no tecido.
Certos autores sugerem que para as doenças degenerativas dos tecidos moles, como as tendinopatias
degenerativas ou crónicas, a estimulação de um
processo inflamatório pode ajudar a estimular a
regeneração do tendão.
Os efeitos principais atribuídos são:
• Aumento da circulação sanguínea e criação de uma
neovascularização da zona tratada;
• Quebra dos depósitos cálcicos de modo a promover a
sua reabsorção;
de tratamento de 1000 a 2000 ondas mecânicas (5 a
15 minutos por tratamento).
Indicações
• Bursites;
• Tendinopatias (epicondilites, epitrócleites, tendão de
Aquiles, tendão da rótula, …);
• Tendinite calcificante do ombro;
• Esporão do calcâneo;
• Fasceíte plantar;
• Periostite;
• Banda iliotibial;
• Doença de Lapeyronie;
• Pontos gatilho (com cabeça específica);
• Pontos de acupunctura (com cabeça específica);
Publirreportagem
• Contracturas musculares e sequelas de lesões
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Contra-indicações
• Uma dor mal localizada e não palpável;
• Local de passagem dos troncos nervosos ou dos
grandes vasos sanguíneos;
• As cavidades onde se encontra ar como os pulmões ou
os intestinos;
nd
• A gravidez para os casos ao nível do tronco e da pélvis;
• Risco de hemorragia, como no caso de hemofilia, ou
dos pacientes sob tratamento com anticoagulantes;
• Presença de tromboflebite;
• A zona cardíaca;
• Uma cicatriz aberta na zona a tratar;
• A presença de infecção ou de inflamação aguda no local
da lesão a tratar;
• Um paciente não cooperante, por exemplo, em estado
de demência;
• Cartilagem de crescimento;
• As vértebras em geral, principalmente as cervicais;
• Os tecidos fragilizados, por exemplo, as metástases ou
devido à corticoterapia intensiva prolongada.
Poderão surgir pequenos efeitos secundários como por
exemplo
dores,
hematomas,
inchaços,
irritações
cutâneas e aumento dos sintomas em alguns casos. Em
geral, no dia seguinte à primeira sessão, a dor poderá
ser muito forte.
Conselho
A terapia de ondas de choque pode ser considerada
desconfortável e até dolorosa. De modo a evitar este
inconveniente, aconselha-se começar o tratamento com
um pouco de crioterapia a fim de provocar uma
analgesia que tornará o tratamento mais confortável e
por conseguinte mais eficaz.
Mais informações:
www.gymnauniphy.com/en/shockmaster/index.php
Sorisa SA
Tel. 21 381 80 00
E-mail: [email protected]
Doença de Parkinson: Instrumentos Avaliativos
Doença de Parkinson: Instrumentos
Avaliativos
Rito, M.
Autores
- Rito, Marisa
Fisioterapeuta
- Entroncamento
RESUMO: Enquadramento: A Doença de Parkinson é uma doença
que atinge aproximadamente 1% a 2% da população mundial e só
em Portugal segundo dados da Associação Portuguesa de
Doentes de Parkinson, estima-se que entre 12.000 a 15.000
pessoas são atingidas por esta enfermidade. Objectivos: Esta
revisão sistemática teve por objectivo mostrar alguns
instrumentos avaliativos e evidência relativa às suas
características psicométricas. Materiais e Métodos: Fora
efectuadas pesquisas nas seguintes: PEDRO; Medline; Science
direct, num período de tempo entre 1990 e 2005. Resultados e
Conclusões: Foram encontrados 22 estudos. Existe pouca
evidência relativamente às características psicométricas da maior
parte dos instrumentos encontrados.
Palavras Chave: Parkinson; Fisioterapia; Escalas de Classificação;
Medidas Avaliativas; Estudos de Validação
INTRODUÇÃO:
é suficiente para suportar ou refutar a eficácia da
A Doença de Parkinson (DP), também
fisioterapia e das suas técnicas na DP.
conhecida por parkinsonismo ou paralysis agitans
Para que se consiga atingir estes objectivos,
foi descrita pela primeira vez em 1817, pelo
é necessária a realização duma criteriosa avaliação
médico inglês James Parkinson. Esta é uma
do paciente, com vista a determinar o seu real nível
afecção crónica, progressiva e idiopática do
de comprometimento, uma vez que, por esta ser
sistema nervoso central, envolvendo os gânglios da
uma patologia degenerativa e progressiva, a
base e resultando em perturbações do tónus,
intervenção tem de ser adequada às reais
posturas anormais e movimentos involuntários. O
necessidades. (Aminoff & Simon, 2002)
seu quadro clínico é constituído, principalmente,
Existem diversos instrumentos que se
pela tríade: tremor, rigidez e bradicinesia. (Levy &
podem utilizar na avaliação desta doença, e é com
Joaquim, 2003)
base neste ponto fulcral à nossa intervenção que
Atinge 1 a 2 % da população mundial com
este trabalho se irá evidenciar, abordando algumas
idade superior a 65 anos e prevê-se que os valores
dessas
de incidência e prevalência desta doença tendam a
construção e características psicométricas.
aumentar significativamente nas próximas décadas.
medidas,
Um
teste
aspectos
é
relativos
à
sua
fundamentalmente
um
processo objectivo e padronizado cuja finalidade
(Levy & Joaquim, 2003)
Só em Portugal, segundo a Associação
passa por medir diferenças entre os vários
Portuguesa de Doentes de Parkinson estima-se que
indivíduos. A administração é conjuntamente com a
entre 12000 a 15000 pessoas são atingidas por
selecção
esta enfermidade.
importantes para que este se torne num excelente
dos
itens,
uma
das
fases
mais
custos,
meio de medição, ou seja, que mantenha óptimas
especialmente nos últimos estágios da doença, não
qualidades psicométricas. A objectividade requerida
apenas com as pessoas que sofrem directamente
num teste é-lhe conferida pela padronização,
com este problemas, mas também com a própria
criando-lhe condições, do mais uniforme possível,
Sociedade (em termos de produtividade), bem
para os indivíduos examinados com o mesmo teste.
como para o Sistema de Saúde pela despesa com
(Pocinho & Figueiredo, 2004).
A
DP
envolve
grandes
É consensual que tenham de existir pelo
os tratamentos necessários. (Dodel et al., 1998).
A Fisioterapia adquire um importante papel
na reabilitação destes pacientes, cujo objectivo
passa por minimizar e retardar a evolução dos
sintomas,
funcionalidade
proporcionando
e
uma
consequente
melhor
melhoria
da
qualidade de vida. (Partridge, 2003)
menos três requisitos a uma boa psicometria, a
fidedignidade, a validade e a sensibilidade.
Um dos aspectos essenciais na questão da
padronização de um teste, é o facto de esperar que
diferentes pessoas a quem este possa ser
administrado, medindo o mesmo atributo, em
Os pacientes com DP poderão beneficiar
termos de resultados, possam ser semelhantes.
com um programa de reabilitação que se foque na
Depois de estimados os índices de fidedignidade, há
disfunção motora como a bradicinésia, bem como
que iniciar uma nova tarefa que se designa
nas disfunções músculo-esqueléticas, mesmo em
validação do teste. Um índice de validade traduz o
estágios iniciais da doença. (Dural et al., 2003)
grau em que um teste mede o que visa medir,
Contudo, segundo duas revisões realizadas
por (Deane, et al., 2001), a evidência existente não
comparado com critérios externos reconhecidos
(Pocinho & Figueiredo, 2004).
Existem vários tipos de validade, entre as
METODOLOGIA:
quais (Marinus et al., 2002): Validade de Conteúdo
Esta revisão sistemática foi conduzida com
que reflecte a extensão com que o instrumento
o
aborda todos os tópicos e dimensões importantes.
instrumentos avaliativos utilizados na DP, bem
Esta é uma forma de validade estimada através da
como
avaliação da relevância dos itens do teste,
instrumentos,
individualmente e em conjunto. Cada item deve ser
credibilidade científica.
objectivo
de
evidência
recolher
relativa
no
que
informação
a
diz
esses
respeito
sobre
mesmos
à
sua
uma amostra de conhecimentos ou de rendimentos
Foram utilizadas na pesquisa as bases de
que o teste se propõe medir; Validade Preditiva
dados PEDRO, Medline e Science Direct, com as
que
seguintes palavras-chave: Parkinson; physiotherapy;
consiste
na
probabilidade
de
ocorrer
determinado fenómeno com base num fenómeno
rehabilitation;
anterior; Validade de Construto, que é avaliada
instruments; outcome measures; rating scales;
medindo a extensão com que a escala se
validation studies.
correlaciona
positivamente
com
physical
therapy;
evaluation
outros
Literatura adicional foi obtida a partir de
instrumentos de medida que possuem o mesmo
pesquisas nas bibliotecas dos Hospitais de Alcoitão,
construto (validade convergente), ou negativamente
Santa Maria e São José, onde foi identificada
com medidas que abordam construtos opostos
bibliografia útil a este tema.
(validade divergente), em situações onde não está
Foram tidos como critérios de inclusão
disponível uma medida standard ou “de ouro”. Outro
estudos realizados entre 1990-2005; artigos em
método de validação de construto é a análise das
língua Inglesa e Portuguesa; revisões sistemáticas;
diferenças
entre
Grupos
Conhecidos
“known
meta-análises; estudos de validação e RCT`s.
groups”. Neste método os pacientes são agrupados
Como resultados, foram identificados 22
na base de algumas características – como por
estudos que corresponderam aos critérios de
exemplo, severidade da doença ou dificuldade em
inclusão.
realizar
determinadas
actividades.
Validade
concorrente, que mede o grau de concordância
MATERIAIS:
entre os dois instrumentos. Também se pode
demonstrar a validade concorrente provando que
um instrumento corresponde apropriadamente às
medidas de outros fenómenos. Este método é
particularmente relevante para instrumentos de
auto-avaliação.
Além da fiabilidade e da validade uma
medida deve ser suficientemente sensível para
reflectir alterações significativas no estado do
paciente e concisa o suficiente para ser útil
clinicamente (McDowell &. Newell, 1999).
Instrumentos específicos avaliativos da DP
têm
sido
usados
comprometimento
com
e
base
podem
no
ser
nível
de
úteis
na
determinação das consequências da patologia,
severidade, prognóstico e efectividade de algumas
intervenções. (Ramaker et al., 2002)
Dois grupos de métodos são utilizados para
a avaliação dos doentes de Parkinson: (Levy &
Joaquim, 2003)
1.
Métodos qualitativos – avaliações
subjectivas para inventariar os sintomas, sinais e a
perda funcional;
2.
Avaliações quantitativas – objectivas,
usam testes simples ou complexos para medir
e sintomas da doença; alterações nas actividades
da vida diária e qualidade de vida do paciente.
sinais físicos. (não abordados neste trabalho)
Nos métodos qualitativos, as variáveis
1. Tipos de Escalas com Métodos Qualitativos:
geralmente avaliadas por estas escalas são: sinais
1.1 Escalas de estadiamento
ESCALA
CARACTERÍSTICAS PSICOMÉTRICAS
Classificação de Hoehn
e Yahr
Método simples e tradicional que serve para estabelecer a
severidade da DP e determinar o estádio da doença, mas que
não é útil para a sua monitorização. Permite repartir os
doentes segundo 5 estádios, em que "0" corresponde à
normalidade (sem sinais de doença) e o "5" corresponde a um
doente acamado e totalmente dependente.
Apesar de ser bastante utilizada, apresenta baixa sensibilidade
à mudança e baixa fiabilidade, principalmente para os estádios
precoces da doença.
1.2 Escalas de perda de funcionalidade dirigidas à avaliação dos sinais e sintomas da doença
ESCALAS
Columbia University Rating Scale
(CURS)
Esta escala foi apresentada em 1970 por investigadores da
Universidade de Columbia, que a usaram nos seus primeiros
(Hely et al., 1993)
ensaios clínicos com L-dopa. Neste estudo a CURS obteve uma
reprodutibilidade intra observador entre moderada a boa e
inter observador entre pobre a moderada, para todos os itens,
com excepção da rigidez.
Possui 10 itens e a sua pontuação vai de 0 a 65 onde (0) é
normal e (65) corresponde à máxima incapacidade. Esta
escala corresponde a uma modificação da Webster Scale.
Evidência disponível mostra que a CURS possui validade
moderada a boa. Nove estudos abordaram a reprodutibilidade
(Ramaker et al., 2002)
inter observador dos itens em separado, e apenas um avaliou a
reprodutibilidade intra observador.
Webster Scale
Esta escala contém 10 itens, 1 item sobre incapacidade (autocuidado) e 9 itens sobre funcionalidade o que a torna
conceptualmente pouco clara. Apenas dois estudos, de
(Geminiane et al., 1991) e (Martinez-Martin et al., 1987),
mostraram a sua reprodutibilidade inter observador, que foi
tida como baixa a moderada.
Escassos dados publicados sobre a sua validade e fiabilidade.
Parkinson´s Disease
Impairment Scale (PDIS)
Apenas um estudo de (Reynolds et al., 1987), avaliou a validade
e reprodutibilidade desta escala, e por possuir um factor de
análise pouco claro e consequentemente uma validade de
construto baseada nesses factores, a validade desta escala foi
sugerida como sendo bastante questionável.
Unified Parkinson´s Disease
Rating Scale (UPDRS)
Com o aparecimento de várias escalas ao longo dos anos, a
comparação entre diferentes estudos tornou-se difícil. Surgiu
(Martignoni et al., 2003)
neste âmbito a ideia de criar uma escala unificadora, a UPDRS,
criada por Fahn e colaboradores (1987).
Nove estudos testaram e avaliaram esta escala. A secção
actividades da vida diária (ADLs) da UPDRS é conceptualmente
pouco clara, porque inclui diversos itens sobre funcionalidade,
como salivação, quedas, tremor e queixas sensoriais. Não
obstante, a UPDRS demonstra alta consistência interna e alta
reprodutibilidade inter observador, bem como moderada
validade de construto e um factor estrutural estável. (Rabey et
al., 1997); (Martínez-Martin et al., 1987); (Stebbins et al.,
1998; 1999); Richards et al., 1994).
O tempo de administração da escala foi declarado entre 10-20
minutos. (Martínez-Martin et al., 1987).
1.3 Escalas de incapacidade, dirigidas à avaliação do impacto da doença sobre as AVD (s)
ESCALA
Schwab and England Activities of
Daily Living Scale
As
suas
características
psicométricas
nunca
foram
estabelecidas e a informação disponível existente em relação a
este instrumento encontra-se nos estudos cujo principal
objectivo foi avaliar características de outras escalas. E quando
em comparação com essas mesmas escalas, os dados
sugeriram que a Schwab and England possui uma validade
moderada e uma boa reprodutibilidade. (Martínez-Martin et al.,
1987); (Martínez-Martin et al., 1995);
Stebbins GT et al.,
1998)
Northwestern University
Disability Scale (NUDS or
NWUDS)
Dois estudos (Henderson et al., 1991) e (Martínez-Martin et al.,
1987) mostraram que esta escala possui uma validade de
construto entre moderada a boa e que o seu score total se
correlaciona altamente com o score total da Webster e CURS,
que são escalas que avaliam funcionalidade. A reprodutibilidade
inter observador da NUDS foi considerada excelente, pelos
seus autores (Canter et al., 1961) mas apenas moderada por
outros autores (Geminiani et al., 1991); (Martínez-Martín et al.,
1988); (Martínez-Martin et al., 1987). Esta escala continua a
ser usada frequentemente, apesar de não existir informação
disponível sobre a sua consistência interna e reprodutibilidade
intra observador.
Intermediate Scale for
Assessment of PD (ISAPD)
Avaliada apenas pelos seus autores, (Martínez-Martín et al.,
1995), a ISAPD mostra uma correlação boa com a Hoehn e
Yahr, com a UPDRS e a Schwab and England. No mesmo
estudo,
o
resultado
também
foi
excelente
quanto
à
consistência interna e boa quanto à reprodutibilidade inter
observador.
Extensive Disability Scale (EDS)
Esta escala é uma versão modificada da escala Minimal Record
of Disability (MRD), que é usada na examinação de pacientes
com Esclerose Múltipla e apenas foi utilizada e testada pelos
seus autores, que encontraram uma boa validade de construto
e
reprodutibilidade
inter
observador.
O
tempo
de
administração, por um revisor treinado, foi referido entre 1520 minutos. (Martínez-Martin et al., 1987).
1.4 Escalas que incluem uma avaliação da perda de funcionalidade e da incapacidade:
ESCALA
Short Parkinson´s Evaluation
Scale (SPES)
A SPES é uma escala específica de doença, que omite os itens
da UPDRS considerados de difícil avaliação, e com pouco valor
clínico.
Evidência sobre a validade de construto e reprodutibilidade
inter observador da SPES foi considerada boa, contudo esta
apenas foi reportada num artigo pelos seus autores originais.
A vantagem desta escala prende-se com o facto de ser uma
escala pequena, de fácil e rápida administração (7-10 minutos
por neurologistas), válida e de confiança na avaliação de
pacientes com DP. (Hely et al., 1993).
A SPES surge como um instrumento com propriedades
psicométricas semelhantes às da UPDRS, mas com redução
(Martignomi et al., 2003)
do número de itens e níveis ordinais de cada item (produziu
mais secções homogéneas que as versões originais).
Segundo este estudo, os itens relacionados com o tremor
deveriam ser apresentados individualmente numa secção
separada, para ambas as escalas.
A escala Hoehn e Yahr mostrou correlação com cada uma das
duas secções da UPDRS e da SPES.
University of Califórnia Los
Esta escala tem sido utilizada muito raramente, e para além de
Angeles Scale (UCLA)
(Martínez-Martin et al., 1988), que lhe encontrou uma
reprodutibilidade inter observador moderada a boa, mais
nenhuma evidência foi publicada.
New York University Parkinson´s
Disease Evaluation (NYU)
Para esta escala apenas foi declarada uma pobre validade de
construto em correlação com a Hoehn e Yahr. E o tempo de
administração foi declarado em 10 minutos por um
examinador treinado. (Lieberman et al., 1980).
1.5 Escalas de qualidade de vida
ESCALA
Parkinson´s Disease
Questionnaire-39 (PDQ-39)
O PDQ-39 possuiu 39 itens divididos em 8 dimensões.
É considerado um instrumento válido, específico de doença que
(Peto, Jenkinson & Fitzpatrick,
avalia a qualidade de vida na DP. Altamente fiável em termos de
1998)
consistência interna e nos resultados de reprodutibilidade. Possui
uma
validade
de
conteúdo
e
construto
boa,
estando
significativamente associada à escala SF36. O PDQ-39 parece ser
sensível às mudanças que realmente interessam aos pacientes
mas que não são assunto primário na avaliação dos clínicos que
se focam essencialmente na funcionalidade. Isto junta ao PDQ-39
um importante valor para o seu uso em ensaios clínicos. Traduzido
e validado para muitos países e línguas, torna-o um instrumento
de eleição para a pesquisa nesta patologia.
Os seus itens foram criados a partir de entrevistas com pacientes
portadores da DP.
O PDQ-39 possui uma consistência interna adequada (0.72-0.95)
e uma boa reprodutibilidade (0.68-0.94), com associações
(Damiano et al., 1999)
significativas a diversas medidas clínicas. Este instrumento não
completa os problemas de mobilidade ligados às transferências,
sono, auto-imagem e sexualidade.
Dois estudos de Fitzpatrick et al, avaliaram a sensibilidade do PDQ39, encontrando moderada sensibilidade estandardizada para as
(Marinus et al., 2002)
sub escalas de mobilidade e actividades da vida diária, em 51
pacientes que indicaram o agravamento da sua condição, num
período de 4 meses. No outro estudo, de Harrison et al, as quatro
sub escalas do PDQ-39 (mobilidade, AVDs, estigma, suporte
social) foram sensíveis à deterioração no estado de saúde.
A sub escala suporte social mostrou consistência interna
insuficiente e uma correlação inferior a 0.7. A validade de
construto foi estabelecida usando escalas genéricas de qualidade
de vida associadas à saúde, instrumentos específicos de doença,
comparações entre “grupos conhecidos” e outros instrumentos
de medida em saúde. Quanto à validade de conteúdo, quase
metade dos itens do PDQ-39 dizem respeito a aspectos físicos
(19 itens). As sub escalas foram construídas na base de um
factor de análise exploratório.
Por ser específico de doença, este questionário não pode ser
utilizado na população em geral, dada a especificidade das suas
questões.
A sensibilidade desta escala necessita ser melhor avaliada,
especialmente no que diz respeito a situações em que os
pacientes esperam melhorar a sua condição (por exemplo,
estudos sobre intervenções).
RCTs deveriam incluir medidas de qualidade de vida como a PDQ39 que avalia todos os aspectos da vida do paciente e é sensível
(Wheatley et al., 2002)
às mudanças, consideradas importantes pelos próprios mas não
identificadas pelas escalas clínicas normais.
O PDQ-39 é um instrumento válido e fiável que pode ser usado
apropriadamente em estudos transculturais. No entanto, existe
(Jenkinson et al., 2003)
uma dimensão, Suporte Social, que pode não ser suficientemente
fiável quanto à sua utilização em ensaios clínicos.
Embora seja um instrumento promissor, o PDQ-39 necessita de
mais trabalho de desenvolvimento e um suporte mais forte de
(Hagell et al., 2003)
validade, antes que seja considerado totalmente satisfatório na
avaliação de doentes com DP, particularmente nos estágios
iniciais da doença.
Parkinson´s Disease Quality
of Life (PDQL)
O PDQL possui 37 itens e divide-se em 4 sub escalas.
Este mostrou ser um importante instrumento de avaliação
(Hobson et al., 1999)
adicional, que reflecte o impacto da DP pela perspectiva do próprio
utente. Mostra pobre qualidade de vida quando associado ao
aumento da idade, à severidade da doença, à mais severa
sintomatologia depressiva e a alterações na função cognitiva. Os
seus itens derivaram de entrevistas com pacientes portadores de
DP bem como a partir de informação proveniente de
neurologistas.
A validade de construto e de conteúdo foram consideradas boas e
a consistência interna de todos os totais e sub totais do PDQL foi
tida também como boa. Quanto à reprodutibilidade teste-reteste,
não foi avaliada neste questionário.
Parkinson´s Impact Scale
(PIMS)
A PIMS é uma escala de 10 itens (possui mais dois itens opcionais
– sexualidade e segurança financeira). Os seus itens foram
(Calne et al., 1996)
formulados com vista a abordar determinadas dimensões
preocupantes em vez de situações específicas. Este é um
instrumento específico de doença cujo objectivo é medir o impacto
da DP na qualidade de vida de pacientes com essa doença. Esta
deliberadamente não incluiu itens relativos a sintomas físicos, que
são directamente medidos por sub escalas da UPDRS. A
reprodutibilidade teste-reteste foi considerada como sendo
razoavelmente alta, bem como a sua validade de construto, que foi
avaliada através da comparação de scores entre pacientes sem
flutuações e pacientes com flutuações no seu estado “off”. A PIMS
foi desenvolvida primariamente para pacientes com DP idiopática
em meio clínico. Mais estudos são necessários para averiguar o
seu grau de sensibilidade, para poder reflectir a mudança do
impacto da doença ao longo do tempo. Os itens incluídos na escala
resultam da preocupação universal de indivíduos que vivem com
uma doença crónica.
O uso da PIMS deverá ser considerado apenas como uma forma
de identificar áreas de potenciais problemas. Aos itens desta
escala falta especificidade e a validade de conteúdo é
insuficientemente fundada, inclusive a validade de construto e
sensibilidade não são de todo avaliadas.
Este instrumento possui excelentes características psicométricas,
(Schulzer et al., 2003)
incluindo alta fiabilidade, validade, e sensibilidade, constituindo
assim uma valiosa ferramenta para uso em ensaios clínico e na
administração em pacientes com DP e dos seus cuidadores.
Parkinson´s LebensQualitat
A PLQ possui 44 itens agrupados em 9 sub escalas.
(PLQ)
O uso desta escala deverá ser apenas considerado em estudos
envolvendo doentes de Parkinson que falem alemão, porém existe
insuficiente avaliação no que concerne à sua validade, fiabilidade e
sensibilidade.
Os seus itens derivam de entrevistas com os pacientes.
EQ-5D
Instrumento válido e com boa fiabilidade na avaliação da qualidade
de vida em doentes com Parkinson, reflectindo a severidade e as
(Schrag et al., 2000)
complicações da patologia. Apresenta um alto grau de correlação
com a escala PDQ-39, bem com o score “físico” da escala SF36 e
uma correlação considerada significante com as escalas Hoehn e
Yahr, Schwab and England Disability Scale e a secção exame
motor da UPDRS. No entanto não foi avaliada a sua sensibilidade à
mudança, factor bastante importante num instrumento de
qualidade de vida que seja usado em ensaios clínicos para testar
efectividade de tratamentos. Desta forma, novas investigações
são necessárias com vista a avaliar esta característica no EQ-5D.
SF36 (Versão Portuguesa)
O SF-36 é um questionário abreviado resultante das baterias de
saúde da RAND (Research ANd Development) Corporation,
(Meneses, Ribeiro & Silva,
baseadas numa definição multidimensional de saúde criadas para
2002)
o Health Insurance Experiment (HIE) e, posteriormente, o Medical
Outcomes Study (MOS).
Este pretende ser um instrumento de observação, com 36
questões, e que tem vários objectivos. É um instrumento de
medida genérico sobre o estado de saúde e é amplamente usado
como uma medida de qualidade de vida mais ampla, uma vez que
é multidimensional. O SF-36 permite descrever diferenças no
funcionamento e bem-estar em indivíduos doentes – com
diferentes patologias físicas ou psiquiátricas crónicas – e
saudáveis.
O SF36 é um instrumento genérico de qualidade de vida com
sensibilidade para avaliar diferentes tipos de pacientes e em
diferentes fases da mesma condição. Este pode ser aplicado à
(Ferreira, 2000)
população em geral e em pacientes com outras doenças em
particular. Existe uma versão Portuguesa deste instrumento, que
possui uma boa validade convergente, de conteúdo e construto.
Mostrou ainda possuir sensibilidade a diferentes tipos de
pacientes e em diferentes fases da mesma condição.
Nottingham Health Profile
Trata-se de um questionário de auto-administração, constituído
(NHP)
por 38 itens, organizados em 6 categorias, baseados na
(Teixeira-Salmela et al., 2004)
Organização Mundial de Saúde. O NHP é um instrumento genérico
de qualidade de vida, desenvolvido originalmente para avaliar a
qualidade de vida em pacientes portadores de doenças crónicas.
Tem sido utilizado nos últimos anos para avaliação da qualidade de
vida em idosos, portadores de hemiplegia e em pacientes com DP.
Embora seja um instrumento promissor, o NHP necessita de mais
trabalho de desenvolvimento e um suporte mais forte de validade,
(Hagell et al., 2003)
antes que seja considerado totalmente satisfatório na avaliação de
doentes com DP, particularmente nos estágios iniciais da doença.
1.6 Outros instrumentos
ESCALA
CARACTERÍSTICAS PSICOMÉTRICAS/ OUTRAS INFORMAÇÕES
Modified AIMS
Esta escala avalia complicações do tratamento (discinésias e
flutuações). Não foi encontrada informação sobre as suas
características psicométricas.
Parkinson’s Disease Sleep
Scale (PDSS)
A PDSS é composta por 15 sintomas comuns associados a
distúrbios do sono, que foram escolhidos com base na experiência
própria de 800 pacientes com Parkinson atendidos entre 1996-
(Chaudhuri et al., 2002)
2000 num hospital público, bem como através da experiência dos
seus cuidadores. Vantagens adicionais desta escala incluem a sua
fácil utilização, podendo ser administrada pelo próprio paciente ou
pelo seu cuidador, e a sua capacidade de prover medidas
quantitativas de sintomas, contribuindo assim para a avaliação
deste tipo de distúrbio. A PDSS é importante dada a função do
sono e das implicações dos seus distúrbios na própria DP. Possui
alta sensibilidade à mudança, bem como boa reprodutibilidade
intra e inter observador. No entanto, contém algumas limitações
tais como todas as escalas subjectivas que tentam avaliar
holisticamente a etiologia dos problemas do sono. Este
instrumento não foi validado tendo em conta a própria
arquitectura do sono medida por um polígrafo, todavia este por
identificar sintomas individuais que contribuem para o distúrbio do
sono, proporciona um método objectivo no delineamento de
intervenções no tratamento de sintomas nocturnos na DP.
Short Psychosocial
questionnaire for patients
with parkinson´s disease :
Para se quantificar o impacto psicossocial da DP, é necessário um
SCOPA-PS
instrumento que apenas inclua itens direccionados para as
emoções percepcionadas e as dificuldades experimentadas em
situações sociais. É neste âmbito que surge o questionário
psicossocial (SCOPA-PS) que é apenas uma parte dum grande
projecto de investigação, o “SCales for Outcomes in PArkinson’s
disease (SCOPA) ”, no qual escalas pequenas e práticas são
seleccionadas e desenvolvidas para todos os domínios relevantes
na DP.
O SCOPA-PS é um questionário psicossocial novo, curto e com
propriedades psicométricas boas que foi construído para avaliar
pacientes com DP. A sua consistência interna e fiabilidade testereteste são boas e a validade convergente com outras escalas
correspondeu às expectativas dos autores.
Os autores da escala crêem que esta pode ser utilizada
adequadamente para monitorizar a função psicossocial ao longo
do tempo e pode servir como um indicador de áreas com
potenciais problemas.
O SCOPA-PS compreende assim a necessidade duma escala
pequena com boas características psicométricas, que aborda as
dificuldades vivenciadas pelos pacientes na esfera social e
emocional. A escala pode ser adequadamente utilizada em
situações de pesquisa considerando que o seu uso em prática
clínica deverá ser discutido.
Questionário psicossocial
BELA-P-k
Os instrumentos existentes para avaliar a DP são valiosas
ferramentas para serem usadas em estudos clínicos mas falham
(Noelle et al., 2003)
quando não focalizam a avaliação subjectiva dos próprios
pacientes, não incluindo factores psicológicos e psico-sociológicos
da DP que reflectem a natureza multi-dimensional da experiência
subjectiva. É neste contexto que surge um novo instrumento
específico da DP, o questionário (BELA-P-k).
O Bela-P-k consiste em 19 itens distribuídos em 4 sub-escalas.
Este foi testado quanto às suas diferenças culturais, relevância e
viabilidade num estudo piloto (n=10) e comparado num estudo de
validação (n=54), com o Sickness Impact Profile, o COOP/WONCA
Functional
Health
Assessment
Charts
e
o
Loneliness
Questionnaire. A consistência interna e fiabilidade dos seus scores
Bb (0.90) e NfH (0.93) foram consideradas excelentes
(Cronbach`s alfa) e quase todas as sub-escalas tiveram
correlações altas (P <0.001) com as escalas correspondentes
dos índices de qualidade de vida standard. Não houve relações
significativas entre a severidade da doença (Hoehn and Yahr) e o
BELA-P-k.
Este questionário mostrou ser um instrumento apropriado, válido
e potencialmente útil na avaliação de problemas psicossociais em
estudos clínicos sobre a DP e na prática clínica diária. Contudo,
futuras pesquisas são necessárias em grupos maiores de
doentes.
Major Depression Inventory in
patients with Parkinson´s
A identificação de sintomas depressivos entre as manifestações
Disease
clínicas da DP foi sempre bastante difícil. Em estudos científicos
com indivíduos portadores de DP, as escalas de avaliação da
(Bech & Wermuth, 1998)
depressão enfatizam a intensidade de sintomas de humor em vez
da sua frequência. A escala Hamilton Depression Scale (HAM-D) é
a versão clínica mais difundida e o Beck Depression Inventory (BDI)
é o questionário mais utilizado na auto-avaliação dos pacientes.
O Major Depression Inventory ICD-10 (MDI) foi construído tendo
em conta o conceito de depressão major introduzido no DSM-IV e
no ICD-10. A validade interna deste questionário foi avaliada por
meio de ambos os coeficientes de homogeneidade e análise
factorial, considerando que a validade externa foi só a validade
concorrente,
usando
a
padronização
do
questionário
anteriormente construído, o Zung Self-Rating Depression Scale,
como índex. Os resultados da análise psicométrica da validade
interna, avaliando até que ponto as escalas são unidimensionais,
mostrou que a MDI foi superior à Zung-SDS. A validade de
conteúdo da MDI teve uma fechada associação com os 10 itens
sobre sintomas de depressão usados no ICD-10, segundo o qual, a
depressão surge na DP como uma desordem orgânica do humor.
Entre as desordens médicas mais usualmente associadas com
depressão clínica a DP ocupa um lugar privilegiado. A depressão é
(Sawabini & Watts, 2004)
a perturbação psiquiátrica mais frequente nesta patologia,
estando presente em 40 a 50% dos doentes e é associada a uma
incapacidade significante com consequente impacto negativo na
qualidade de vida.
Medição da “máscara
expressiva” da DP
Uma das consequências mais perturbantes da DP é um corpo
indiferente e inexpressivo. Com o progresso da doença, há um
(Tickle-Degnen & Lyons, 2004) declínio na capacidade do corpo para interiorizar emoção e
pensamento. A depleção do neurotransmissor dopamina nos
gânglios basais resulta numa dificuldade em iniciar o movimento
bem como alterações no fluxo e coordenação. A face torna-se fixa
e rígida, em '' máscara '', e os movimentos da cabeça perdem o
ritmo de resposta espontânea.
Pode medir-se a “máscara expressiva”, através do item expressão
facial da secção exame motor da escala UPDRS. A avaliação deste
item dentro da UPDRS, foi considerado como sendo altamente
associado com comportamento expressivo e esta teve ainda
negativas associações com fluidez de movimento, rapidez de
discurso e de gestos, expressão vocal e tremor.
Parkinson Fatigue Scale (PFSA experiência subjectiva de fadiga, apesar de não existir uma
16)
definição standard, pode ser descrita como um estado de extremo
(Brown et al., 2005)
cansaço, fraqueza e exaustão, quer mental e física. Vários estudos
têm abordado a importância da fadiga na DP, no entanto estes
centram-se mais em relação à sua prevalência e impacto na vida
dos doentes, que na sua própria natureza ou etiologia, ou até
mesmo na busca de mais meios clínicos para a tratar. Uma
possível razão para esta lentidão no seu progresso deve-se à falta
de um instrumento de medida apropriado para a sua avaliação na
DP. Foi proposto então a “Parkinson Fatigue Scale (PFS-16) ”, um
instrumento cujo objectivo é o de melhorar a intervenção clínica
na DP, para além de contribuir para o progresso científico nesta
patologia.
A PFS-16 foi construída especialmente para DP e o seu objectivo
foi o de ser um instrumento válido e seguro. Esta escala mostrou
(Brown et al., 2005)
possuir boas propriedades intrínsecas, evidenciadas pela sua alta
consistência interna e fiabilidade, no entanto existiram algumas
dúvidas, que levaram os autores a considerarem a sua fiabilidade
teste-reteste como apenas razoável. Em relação à validade
concorrente desta escala, foi bastante problemática de avaliar,
dado não existir “medida de ouro” da fadiga que possa ser usada
como termo de comparação. O que se conclui é que o estudo por
detrás desta escala não mostrou ser suficiente para se poder
afirmar que a PFS-16 é uma escala superior, em relação às
outras, até porque as suas qualidades psicométricas levantam
algumas questões e outros estudos precisam explorar estes
factores. No entanto, os autores esperam que possa vir a ser um
instrumento útil na progressão do estudo da fadiga na DP, e
mesmo encorajar o desenvolvimento e o melhoramento de novas
intervenções no controlo deste problema comum e tão
incapacitante.
Modified Falls Efficacy
Scale (MFES)
As quedas não são um problema novo na DP. Realmente, na
descrição inicial por James Parkinson, foram feitas várias
(Wood et al., 2002)
referências às quedas. No entanto, poucos são os estudos
publicados sobre as quedas nesta patologia.
Segundo (Keith Hill et al., 1996) no contexto da Fisioterapia, a
MFES parece ser um instrumento de medida útil para analisar a
(Hill et al., 1996)
pontuação obtida pela maior parte dos idosos inquiridos aquando
da realização de determinadas actividades do seu quotidiano e
perceber quais delas apresentam maior risco de queda, quais os
idosos que apresentam maior predisposição para a queda e
dinamizar programas de despiste e prevenção da sua ocorrência.
A MFES contribui ainda para verificar as maiores dificuldades e
limitações funcionais do idoso, definir a melhor abordagem
terapêutica e avaliar a eficácia do tratamento aplicado.
Mini-Mental State
Examination Scale (MMSE)
Este exame constitui uma medida sumária e quantitativa que
avalia o estado cognitivo em adultos. Pode ser usado para
http://www.minimental.com
procurar alterações cognitivas, calcular a sua severidade e seguir
o curso dessas mudanças com o passar do tempo num indivíduo.
Pode documentar ainda a resposta a determinado tratamento.
The Parkinson’s disease
A DP é associada a um conjunto de sinais, sintomas e flutuações
symptom inventory (PDSI)
motoras. Em conjunto, tratamentos com levedopa e agonistas
dopaminergicos são associados com efeitos secundários que têm
(Hogana et al., 1999)
os mesmos efeitos e impacto nas dimensões de saúde como a
própria sintomatologia da doença. Para se poder avaliar de forma
compreensiva e sensível as terapias medicamentosas em respeito
aos sintomas e efeitos secundários foi desenhado o Parkinson’s
disease symptom inventory (PDSI), que demonstrou possuir
características psicométricas boas, proporcionando valiosos
dados relativamante à efectividade comparativa de terapias na
DP. Este consiste em 51 itens de sintomas identificados a partir
de opinião de peritos, entrevistas com pacientes e através duma
revisão de literatura médica. A análise psicométrica efectuada
nesta escala demonstrou uma excelente consistência interna e
uma reprodutibilidade aceitável dos itens. Comparação de
resultados com a UPDRS e a PIMS revelou uma correlação com a
PDSI, de valores Pearson’s r de 0.5 e 0.7 respectivamente.
Instrumentos avaliativos relacionados com
Conclusão:
A
saúde
é
uma
experiência
multidimensional que incorpora as vertentes biopsico-social, e para se conseguir fazer uma
avaliação desses domínios vários instrumentos
avaliativos foram desenvolvidos ao longo do tempo.
Existem os instrumentos genéricos que permitem a
avaliação de grupos e populações com diferentes
diagnósticos e os instrumentos específicos que
estão indicados para avaliar o impacto duma
doença específica. São também muitas as razões
para que instrumentos de saúde sejam usados,
estes
identificam
possíveis
limitações
das
intervenções terapêuticas, ilustram os erros entre
a percepção dos clínicos e a do próprio paciente
acerca da sua doença e possibilitam a apreensão
de outros aspectos adicionais ao processo da
doença que podem faltar aos instrumentos de
medida mais específicos de doença.
a saúde são tidos como sendo muito úteis e de
grande valor na rotina dos cuidados nos pacientes
com DP, facilitando a detecção de aspectos
relacionados
com
a
doença,
ajudando
os
profissionais de saúde a determinar prioridades,
particularmente
ao
nível
de
objectivos
de
tratamento, facilitando a própria comunicação e
promovendo a decisão em conjunto com o doente.
No entanto, estes instrumentos na minha opinião
são pouco conhecidos no nosso país e daí a
possível negligência na sua aplicação nestes
pacientes. Tendo em conta este aspecto, procurouse
com
esta
revisão,
mostrar
algumas
características sobre determinados instrumentos,
que
podem
e
devem
ser
utilizados
pelos
Fisioterapeutas na avaliação de pacientes com esta
patologia.
É importante medir em Fisioterapia pois
permite investigar, documentar informação, e
reclamar credibilidade científica. É através da
medição duma determinada situação que se pode
- Brown, R.G. et al. (2005). The Parkinson fatigue
obter um resultado específico de cada paciente
scale. Parkinsonism and Related Disorders, 11, 49-
permitindo assim uma tomada de decisões e
55.
consequente comunicação entre profissionais.
- Calne, S. et al. (1996).Validating a Quality of Life
Afigura-se igualmente importante investir
em
futuras
investigações,
com
desenhos
Rating
Scale
for
Idiopathic
Parkinsonism:
Parkinson’s: Parkinson’s Impact Scale (PIMS).
metodológicos rigorosos, incluindo períodos de
Parkinsonism and Related Disorders, 2(2),55-61.
“follow up” mais significativos para um maior
- Chaudhuri, K R. et al. (2002). The Parkinson’s
entendimento
Disease Sleep Scale. J Neurol Neurosurg Psychiatry,
da
contribuição
dos
diferentes
componentes dos programas de tratamento, bem
73, 629–635.
como apostar na pesquisa sobre intervenções
- Damiano, A. et al. (1999). A review of health-
psicológicas e educacionais, que deveriam ser
related quality-of-life concepts and measures for
também incorporadas no pacote multidisciplinar.
Parkinson’s disease. Quality of Life Research, 8,
Espera-se que o presente estudo possa
235-243.
contribuir para aumentar, de certa forma, o
- Deane, K. et al. (2001a). Physiotherapy for
conhecimento em relação à DP no que diz respeito
Parkinson’s disease: a comparison of techniques.
à sua avaliação, bem como possa servir de estímulo
The Cochrane Databases of Systematic Reviews
para futuras validações de escalas/questionários
2001, Issue 1.
aqui expostos, por parte de colegas na área, e
10.1002/14651858. CD002815.
assim promover um maior enriquecimento da
- Deane, K. et al. (2001b). Physiotherapy versus
nossa profissão.
placebo or no intervention in Parkinson´s disease.
Conclui-se que existe pouca evidência
Art. No.:
CD002815.
DOI:
The Cochrane Databases of Systematic Reviews
relativamente às características psicométricas da
2001, Issue 3.
maioria dos instrumentos encontrados e deverá
10.1002/14651858. CD002817.
ter-se em conta que estando estes quase na sua
- Dodel, R. et al. (1998). Cost of drug treatment in
totalidade em Inglês, não basta uma simples
Parkinson´s disease. Mov Disord, 13, 249-53.
tradução para que possam ser usados com
- Dural, A. et al. (2003). Impairment, disability, and
segurança no nosso País.
life satisfaction in parkinson`s disease. Disability
Art. No.:
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Fisioterapia e Toxina Botulínica do Tipo A
Casaca, I.
Autores
- Casaca, Isabel
Fisioterapeuta
- Entroncamento
RESUMO: Enquadramento: A espasticidade é um síndrome que
dificulta o processo de recuperação neuromotor do doente
neurológico. Nos últimos anos, têm vindo a ganhar relevância a
injecção intramuscular de toxina botulínica do tipo A (T.B.-A). Esta,
quando complementada com um plano de tratamento de
fisioterapia adequado, tem demonstrado resultados benéficos no
que concerne, à redução temporária da espasticidade. Objectivos:
Recolher informação sobre a actuação da fisioterapia face a um
doente sujeito a terapêutica com T.B.-A, com o intuito de encontrar
orientações de intervenção. Materiais e Métodos: Nesta
perspectiva, procedeu-se a uma recolha bibliográfica actualizada,
acerca da utilização da T.B.-A associada a um programa de
fisioterapia personalizado em doentes do foro neurológico.
Resultados e Conclusões: Pode-se concluir que, apesar de alguma
escassez de estudos, a T.B.-A, parece ser uma técnica segura e
útil no tratamento da espasticidade e consequentemente auxilia o
fisioterapeuta, a melhorar a capacidade funcional destes
indivíduos, devendo a sua intervenção ser o mais precoce e intenso
possível.
.
Palavras Chave: espasticidade; toxina botulínica tipo A; fisioterapia
muscular a longo prazo e, consequentemente,
INTRODUÇÃO:
Um
dos
principais
obstáculos
ao
melhorar
a
capacidade
funcional
destes
processo de recuperação funcional do doente
indivíduos (Roussounis, 2000; Edwards, 2000;
neurológico como sabemos, é a espasticidade.
Chutorian 2001; & Morton, 2004).
presença
de
A totalidade dos autores citados, refere
involuntária
que
que a intervenção do fisioterapeuta após a
frequentemente se associa à dor, deformidade
injecção da T.B.-A é muito importante não só
e incapacidade funcional.
para que se consiga alcançar os benefícios
Esta
caracteriza-se
hiperactividade
pela
muscular
A recuperação neuromotora, que visa
esperados, como para que se obtenha um
restabelecer as condições de tónus e da força
efeito
mais
prolongado
muscular,
normalmente
funcionalidade dos membros.
disfunções
sensitivas
e
uma
maior
associadas
a
cognitivas,
é
É ainda consensual, a necessidade de
determinante no combate à hipertonia que
um programa de fisioterapia intenso para que
dificulta
se obtenham melhores resultados.
e
significativamente as capacidades
funcionais destes doentes na sua vida diária.
Neste âmbito, nos últimos anos, muitas
técnicas/ métodos fisioterapêuticos foram
desenvolvidos
procurando
minimizar
as
ENQUADRAMENTO HISTÓRICO:
A toxina botulínica (T.B.) é uma proteína
de origem biológica, produzida pela bactéria
Clostridium
dificuldades encontradas pelos doentes com
anaeróbica,
gram
espasticidade. O fisioterapeuta, procura assim
Botulinium,
popularmente
normalizar o tónus muscular, com técnicas que
comercializada com o nome de “Botox®”
promovem a inibição dos padrões anormais de
(Laboratorio Allergan Pharmaceuticals Ireland)
movimento e postura. Todavia, nos casos em
e “Dysport®” (Laboratorio Ipsen Pharma S.A.).
que existe uma hipertonia elevada, as técnicas
Em,
2001,
negativa,
a
conhecida
Associação
e
Médica
habitualmente utilizadas tais como: medicação
Americana, definiu a T.B. como uma “arma
oral, ortóteses, baclofeno intratecal, fenol/
biológica”, isto pelo facto desta toxina ser um
álcool, cirurgia, entre outras, apresentam
agente altamente letal.
algumas limitações.
De acordo com Stephen et al. (2001),
Para fazer frente a estas limitações,
os primeiros estudos com a T.B. foram
têm vindo a ganhar relevância a injecção
efectuados em 1920 em indivíduos vítimas de
intramuscular de toxina botulínica do tipo A
botulismo. Naquela época, estas bactérias
(T.B.-A). Esta, quando complementada com um
frequentemente contaminavam alimentos mal
plano de tratamento de fisioterapia adequado,
conservados que, quando ingeridos, levavam ao
tem demonstrado resultados benéficos no que
envenenamento. Surgia então um quadro
concerne,
da
clínico caracterizado por, náuseas, mal-estar,
espasticidade. Nestas circunstâncias pode
vómitos, insuficiência respiratória, fraqueza
à
redução
temporária
mesmo atingir a normalização do tónus
muscular
progressiva
que,
com
alguma
tensionais e exaquecas, sialorreia, hiperidrose,
destacando-se ainda a sua aplicação, no
frequência, conduzia à morte.
Laboratorialmente nos Estados Unidos,
tratamento da espasticidade, causada por
entre 1980 e 1996, essa “arma biológica”, foi
acidentes vasculares cerebrais (A.V.C.s), ou por
investigada e purificada, conhecendo-se hoje
outras doenças do sistema nervoso central
em
(esclerose múltipla, paralisia cerebral, …) (Ring
dia,
sete
toxinas
distintas
H.,2005).
imunologicamente: A, B, C, D, E, F e G.
Apesar da T.B.-B (Neurobloc®)
Mais
ter
recentemente,
têm
surgido
alguns
algumas referências da sua aplicação no
resultados no que concerne a tratamentos
tratamento da depressão nervosa (Finzi, E. &
terapêuticos (Fernández, 2006), autores como,
Wasserman, E., 2006), assim como no
Munchau (2000); Roussounis (2000); Morton
tratamento de lombalgias.
demonstrado,
mais
recentemente,
(2004); Dressler et al. (2005), afirmam que a
T.B.-A é a mais comercializada e usada
MECANISMOS DE ACÇÃO:
terapêuticamente no ser humano.
De acordo com Dressler (2005), após a
Nestes estudos, entre outros, verifica-se
aplicação desta neurotoxina há uma inibição do
que a T.B.-A, quando administrada por injecção
mecanismo
intramuscular,
é
provocando uma desnervação controlada com
considerada um tratamento interessante no
fraqueza muscular temporária e provável
bloqueio neuromuscular selectivo, aliviando
atrofia.
espasmos musculares oriundos de actividade
fisioterapeuta vencer essa grande barreira e
neural excessiva.
atingir resultados satisfatórios no processo de
em
doses
adequadas,
De acordo com a literatura consultada,
a primeira experiência terapêutica realizada
causador
da
Consequentemente,
espasticidade,
permite
ao
reabilitação dos doentes com um quadro
neurológico espástico.
em humanos com a aplicação desta toxina,
Como sabemos, a contracção muscular
teve lugar em 1980 por um Oftalmologista,
inicia-se a partir de um impulso nervoso
Allan B. Scott, visando encontrar uma forma
proveniente do cérebro ou da medula espinal.
não cirúrgica para tratar o estrabismo. Nas
Este impulso chega às terminações nervosas
últimas décadas vários estudos científicos
as
(Elizabeth, 2000; Munchau, 2000; Morton,
neurotransmissora – acetilcolina (Ach) - na
2004 et al.) demonstram que a T.B.-A tem sido
placa
amplamente utilizada na área da estética –
sináptica para o receptor colinérgico, ficando
Botox, assim como na área da neurologia. Na
assim a membrana pré-sináptica permeável ao
vertente
sódio (Na+) e ao potássio (K-), desencadeando o
neurológica,
encontra
principal
utilização em casos de distonias focais dos
membros e da coluna cervical (torcicolo
espasmódico), espasmos hemifaciais, cefaleias
quais
libertam
motora,
uma
difundindo-se
substância
pela
fenda
funcionamento da “bomba Na+/K-” (figura 1A).
Do ponto de vista fisiológico, o mecanismo de acção da T.B.-A, surge na junção
aplicação, causando uma diminuição da acção
nas terminações nervosas, sendo que, à
posteriori a recuperação do tónus muscular
ocorre pelo crescimento dos botões axonais
(“sprouting”) nas terminações nervosas que
reinervam o músculo.
A ADMINSTRAÇÃO DA TOXINA:
De
acordo
com
Elizabeth
(2000),
Barberá (2004), Morton (2004), Dressler
(2005), os efeitos da T.B.-A surgem entre os 2
Figura 1 – Mecanismo de Acção da Toxina Botulínica do
Tipo A.
mioneural provocando o bloqueio da libertação
deste neurotransmissor (Ach) na membrana
pré-sináptica (Munchau et al.,2000 & Stephen,
a 6 dias após a sua aplicação, perdurando o
relaxamento muscular durante 3 a 4 meses.
Casos há, em que o seu efeito terapêutico se
estende até aos 6 meses após a sua
administração. De acordo com Stuart (2001)
2001).
Por outro lado, estruturalmente a T.B.-A
é constituída por duas cadeias, uma cadeia leve
e uma cadeia pesada, ligadas por uma ponte. A
cadeia pesada actua ligando-se a receptores
específicos da membrana pré-sináptica. Uma
vez ligada, a T.B.-A entra na célula mediante
vesículas sinápticas, unindo-se ao citosol onde
realiza a sua acção enzimática. Entretanto a
cadeia leve, vai inibir a libertação de Ach
(Elizabeth, 2000 Muchau, 2000; Barberá,
Segundo Munchau et al. (2000), a T.B.-A
actua apenas na inibição da libertação da Ach,
não interferindo na sua síntese e no seu
a
parésia
muscular
produzida depende da dose de toxina aplicada
formação de anticorpos.
De acordo com a “Food and Drug
Administration's” – FDA (Botulinum Toxin: A
Poison That Can Heal), 10% dos pacientes
desenvolvem anticorpos à toxina, sendo mais
provável que isso aconteça, em pacientes que
recebem doses elevadas de T.B.-A em curtos
fabricantes desta toxina biológica recomendam
que a dosagem seja a mais baixa possível em
cada administração.
fisioterapia
torna-se
mais
eficiente
demonstra
maiores
benefícios,
e
quando
efectuada durante o primeiro mês após a
e, é reversível.
Por outro lado, na análise aos estudos
consultados,
e as seguintes de forma a minimizar a
Por outro lado, é de evidenciar que a
armazenamento.
assim,
intervalos entre a primeira aplicação da toxina
intervalos de tempo. Consequentemente os
2004) (figura 1B).
Sendo
& Barberá (2004), devem-se evitar grandes
verifica-se
que
a
fraqueza
muscular ocorre apenas na área da sua
administração da T.B.-A.
Segundo dados actuais fornecidos pelo
Infarmed (“ Prontuário Terapêutico on-line”
Ministério da Saúde), torna-se essencial uma
450 €). Cada unidade de Botox equivale a 3-4 U
avaliação pormenorizada do indivíduo em
de Dysport.
causa, incluindo não só o exame clínico
Na Tabela 1, apresentam-se exemplos
subjectivo e objectivo, assim como, a utilização
das doses a administrar no tratamento da
de instrumentos / escalas de avaliação para
espasticidade:
que esta seja a mais objectiva possível. Por
outro lado, salienta-se a eficácia do recurso aos
exames
complementares
de
Músculos
diagnóstico,
Dose de Botox
Unidades
nomeadamente a electromiografia, a qual
permite identificar de uma forma mais precisa
os músculos comprometidos (Edwards, S. et al.
Deltóide
Bícepede
2000; Stuart, 2001; Soucacos, 2003).
Braquiorradial
25 a 75
A aplicação da toxina concretamente,
Flexor radial do carpo
10 a 50
é
Flexor cubital do carpo
10 a 50
Flexor profundo dos dedos
Adutor do polegar
10 a 30
5 a 10
esta
injectada
especializado
por
(fisiatra
um
ou
profissional
neurologista),
intramuscularmente, nos músculos espásticos
previamente seleccionados. De acordo com
Barberá (2004), podem-se aplicar injecções
em vários pontos do grupo muscular, variando
em geral entre 1 a 4 pontos no máximo. O
25 a 100
50 a 100
Interósseos
3a8
Psoas-ilíaco
100 a 200
Quadrícepede
100 a 200
Adutores
200 a 400
utente, normalmente, sente apenas a dor da
Tibial anterior
Tibial posterior
25 a 75
50 a 150
picada da agulha, o que torna a sua aplicação
Longo peroneal
50 a 150
compatível com todas as idades.
Gémeos
50 a 200
Longo flexor dos dedos
50 a 100
Por outro lado, a dose e os pontos de
aplicação da T.B.-A dependem de alguns
factores, intrínsecos, tais como: a idade e peso,
a
localização
e
a
extensão
Tabela -1 Doses de Botox
Obs.: As doses de Dysport são quatro vezes maiores do
que as de Botox.
do
comprometimento dos grupos musculares
mais envolvidos na incapacidade funcional.
Segundo o Infarmed (“ Prontuário
Terapêutico on-line” Ministério da Saúde) a
De acordo com Stuart (2001) e outros
maioria das reacções adversas da injecção de
autores, devem ser evitadas doses superiores
T.B.-A são locais e dependem da difusão
a 600 / 800 U por cada aplicação de Botox.
passiva da toxina para músculos adjacentes ao
O Botox®, têm uma apresentação
injectado.
Raramente
ocorrem
efeitos
síndrome
gripal,
comercial em frasco-ampola de 100 U de
sistémicos
toxina e cada frasco de Dysport® contém 500
diminuição da força muscular em grupos
U (comercializado com um valor aproximado de
musculares distantes do local da injecção.
tais
com
Ainda de acordo com a mesma fonte, não há
a
com paralisia cerebral sujeitas a T.B.-A: 1)
da
selecção do paciente, 2) pré-avaliação, 3)
formulação. Por outro lado, a existência de
definição dos objectivos, 4) fisioterapia pós T.B.-
doenças que diminuam a força muscular
A, 5) avaliação dos resultados e follow-up.
contra-indicações
absolutas
hipersensibilidade
aos
excepto
componentes
constitui uma contra-indicação relativa.
Após a administração da toxina, o
Reforçando esta ideia, a “European
Medicines Agency” - EMEA
fisioterapeuta procede assim, a uma avaliação
na “Lista das
ou reavaliação do doente tendo como principal
denominações, da forma farmacêutica, das
objectivo a elaboração de um plano de
dosagens e das vias de administração dos
tratamento, visando o aumento da amplitude
medicamentos, dos titulares das autorizações
de movimento, a melhoria da função, promover
de introdução no mercado e da apresentação e
o controle selectivo, o ganho de força e
dimensões das embalagens nos estados
coordenação,
bem
membros”
componentes
de
(2003),
risco/benefício
respeitadas
as
afirma
desta
que
o
terapêutica,
doses
perfil
quando
indicadas
como
o
de
desempenho
outros
motor
indispensáveis no processo de reabilitação.
pode
considerar-se favorável.
CONCLUSÕES:
No que concerne à utilização simultânea
A T.B.-A, pode pois ser considerada uma
da T.B.-A com antibióticos do grupo dos
técnica segura e útil no tratamento da
aminoglicosídeos pode potenciar a diminuição
espasticidade.
da força muscular induzida pela toxina.
È consensual que a sua eficácia está
intimamente ligada aos critérios de selecção
TOXINA BOTULÍNICA – A FISIOTERAPIA:
Anteriormente, já foram referidas as
do doente, músculos e pontos a injectar.
Igualmente
importante
parece
ser
a
indicações terapêuticas desta toxina, em
precocidade e plano de tratamento em
diversas disfunções neurológicas.
fisioterapia para se obter um efeito óptimo.
Na verdade, hoje em dia a sua aplicação
Apesar
disso,
após
a
pesquisa
veio alargar o arsenal terapêutico e reabilitativo
bibliográfica efectuada, verifica-se uma grande
disponível (Roussounis et al., 2000; Elizabeth et
escassez de estudos que suportem a eficácia
al,, 2000; Soucacos, et al., 2003; Bakheit, et al.,
das actividades fisioterapêuticas específicas.
2004; Coxon, 2004; Morton, et al., 2004).
Ressalva-se então, a importância da realização
De acordo com Leach (1997) citado
de estudos no âmbito da intervenção do
por Nolan (2006), torna-se importante uma
fisioterapeuta após as injecções da Toxina
selecção criteriosa do paciente que irá receber
Botulínica do tipo A.
a T.B.-A e consequentemente uma avaliação
dos resultados finais. Para este autor o
fisioterapeuta deverá estar presente em 5
etapas de avaliação e tratamento de crianças
AGRADECIMENTOS:
Agradeço
em
especial
ao
médico
fisiatra Dr. Renato Nunes e ao fisioterapeuta
Luís Eva Ferreira por todo o apoio e auxílio que
management of cerebral palsy. Gait and Posture,
me foi prestado durante a realização deste
11, 67-79.
artigo.
- Leach J. (1997). Children undergoing treatment
whith botulinum toxin: the role of the physical
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- Stuart, M.D. (2001). Botulinum neurotoxin
intramuscular chemodenervation – Role in the
management of spastic hypertonia and related
motor
disorders.
Physical
medicine
and
rehabilitation clinics of North America, 12(4), 833873.
“N” Reflexões - Trabalho ou Profissão
Trabalho ou Profissão?
Eva-Ferreira, A..
Autores
- Eva-Ferreira, Ana
Consultora de Comunicação Empresarial
- SFC Consultores
RESUMO: Estar no mundo do trabalho nos dias de hoje é uma
aventura que exige muito mais do que uma preparação técnica ou
competências específicas para a função. É um processo
permanentemente inacabado que implica capacidade de análise,
inconformismo e muita coragem. Objectivos: Analisar alguns dos
aspectos que compõem uma postura profissional motivada e pró-activa.
Palavras Chave: Trabalho; profissão; motivação; pró-actividade;
eficiência; eficácia.
O trabalho faz-se; a profissão vive-se.
Até que ponto você e sente disposto/a
defender a sua empresa quando não está a
trabalhar? Está nesse emprego porque precisa
do dinheiro para sobreviver, porque gosta do
que faz, ou porque admira a forma como
empresa se organiza e funciona?
Se costuma reflectir sobre o tipo de
relações que estabelece com as pessoas com
quem lida mas não o faz com a empresa onde
trabalha, você corre o risco de se tornar uma
pessoa muito pouco interessante. Na verdade,
compreender o tipo de relação que
estabeleceu com a sua organização é
compreender-se a si próprio e reflectir sobre a
maior fatia do seu tempo diário, por isso,
aconselho-o/a a que faça este tipo de reflexão
pelo menos duas vezes ao ano.
Este exame também o ajudará a
equacionar, de forma mais segura e
responsável, o grau de entusiasmo com que
encara a sua profissão, os sacrifícios ou
desafios que está disposto a aceitar em prol do
bem comum da sua empresa e o tipo de
recompensa que espera alcançar através dela.
Com efeito, se as empresas modernas
vivem barricadas entre a procura incessante
de eficácia e eficiência, de acordo com as cada vez mais exigentes - leis do mercado e
um, aparentemente contraditório, incentivo à
criatividade, à inovação e à iniciativa individual,
modernamente designado de “postura próactiva”; os trabalhadores modernos devem
encontrar nos factores motivacionais a base
para uma actividade profissional bem sucedida
e recompensadora e uma vivência mais
positiva tanto no campo do desempenho da
profissão como no campo da vivência em
família e em sociedade.
Longe vão os tempos em que, chegada
a idade adulta, com ou sem formação, homens
e mulheres partiam em busca de um trabalho,
conceito bem diferente da actual ideia de
felicidade, a qual pressupõe, entre outros
requisitos, a necessidade de encontrar uma
profissão. Se o primeiro reflecte a
produtividade na vertente do esforço, da
obrigação, do mal necessário à subsistência
enquanto ser vivo e à integração plena na
sociedade – requisitos que Maslow (Coelho, C.;
Correia, V. 1998) classificou como os dois
primeiros degraus na base da sua pirâmide
das necessidades (figura 1) - o segundo
espelha a produtividade nos aspectos mais
positivos de recompensa intrínseca, de espírito
de missão, de positividade individual e de
satisfação das necessidades de auto-estima e
realização. Ora, é precisamente nestas duas
que podemos e devemos enquadrar a
motivação profissional. Elas representam para
Maslow os degraus cimeiros da pirâmide e
reflectem um processo bem sucedido de
desenvolvimento do indivíduo, imprimindo uma
capacidade efectiva de estabelecimento de
objectivos pessoais, a par de um bem sucedido
enquadramento social e profissional.
Figura 1- Pirâmide de necessidades de Maslow
Uma pessoa motivada positivamente –
porque que também existe motivação negativa!
– escolhe o esforço em detrimento da
monotonia, estabelece níveis de recompensa
tanto intrínsecos como extrínsecos, analisa a
sua performance e procura ter consciência
das suas reais capacidades para desempenhar
as suas funções e inclui, nos seus objectivos,
parâmetros de satisfação. Este é o tipo de
pessoa que desenvolve uma profissão e que,
por isso, está consciente de que trabalhar
numa empresa implica concordar com o seu
ideário, ter conhecimento da sua política
interna e assumir-se parte integrante e
responsável pela concretização dos seus
objectivos.
Para isso não basta trabalhar! É
também necessário desenvolver as suas
competências profissionais e promover o
desenvolvimento da organização e dos que dela
fazem parte; é obrigatório possuir um
sentimento de comunhão de objectivos e um
espírito de equipa alargado; é essencial
responder aos padrões de qualidade
estabelecidos, para que, representando
condignamente a empresa, possa prover a que
ela o represente da mesma forma, através de
uma imagem positiva no mercado em que
actua.
No fundo, esta atitude resume-se a
atingir um grau de exigência individual que
define a diferença entre ter um trabalho ou
uma profissão. A verdade é que todos os
trabalhadores gostariam de ser escolhidos por
uma boa empresa, mas apenas os bons
profissionais podem escolher trabalhar nelas.
Bibliografia
- Coelho, C.; Correia, V. (1998). Manual de
Introdução ao Marketing. Edição Praeducar.
Leituras sobre este tema:
-
Almeida, Fernando Neves, Psicologia
para Gestores, (1992). McGrraw Hill
-
Teixeira, Dora, Monteiro, Mª João,
Desenvolvimento
de
Técnicas
e
Competências Interpessoais – Guia do
Utilizador, INOFOR
-
Serra, Adriano Vaz, O Stress na Vida de
Todos os Dias (1999), Edição do autor.
Coimbra
- Sede: Rua Joaquim António de Aguiar, nº 66, 2º Esq.
1070-153 Lisboa
- Escritório Sul: Rua das Oliveiras, Edifício Adriático, 1º,C
8125-472, Vilamoura
Telefones: 289 314 742 / 96 232 90 50
www.sorisa.pt
LISBOA
Av. Ressano Garcia, 1B - 1070-234 Lisboa
Telefone: 21 381 80 00 | Fax: 21 381 80 88
PORTO
Rua do Campo Alegre, 1308 - 4150-174 Porto
Telefone: 22 606 10 00
COIMBRA
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3000-178 Coimbra
Telefone: 239 84 13 17/8
FARO
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Bloco A Loja B - 8005-541 Faro
Telefones: 289 80 33 91
FUNCHAL
Rua 31 de Janeiro, 146 A/B, - 9050-011 Funchal
Telefones: 291 70 84 90

Arquivos de Fisioterapia - V.1 - Nº2

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