Perfil epidemiológico dos casos de leptospirose atendidos no centro

Transcrição

FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE RONDÔNIA
NÚCLEO DE SAÚDE
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENSINO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
GLAUCE ANNE CARDOSO
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS CASOS DE LEPTOSPIROSE ATENDIDOS NO
CENTRO DE MEDICINA TROPICAL DE RONDÔNIA NO PERÍODO DE 2009 A
2014
PORTO VELHO – RO
2015
GLAUCE ANNE CARDOSO
2014
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação Mestrado Profissional em Ensino em
Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Rondônia – UNIR, área de concentração
Processo Saúde e Doença, como requisito para
obtenção do Título de Mestre em Ensino em
Ciências da Saúde.
Orientador: Prof. Doutor Mauro Shugiro Tada
Porto Velho – RO
2015
FI CHA CATALOGRÁFI CA
BI BLI OTECA PROF. ROBERTO DUARTE PI RES
C268p
Cardoso, Glauce Anne.
Perfil epidemiológico dos casos de leptospirose atendidos no Centro de
Medicina Tropical de Rondônia no período de 2009 a 2014 / Glauce Anne
Cardoso. - Porto Velho, Rondônia, 2015.
64 f. : il.
Orientador: Prof. Dr. Mauro Shugiro Tada
Dissertação (Mestrado Profissional em Ensino em Ciências da Saúde) Fundação Universidade Federal de Rondônia – UNIR.
1. Leptospirose. 2. Epidemiologia. 3. Georreferenciamento. 4. Centro de
medicina tropical de Rondônia. I Tada, Mauro Shugiro. II.Fundação
Universidade Federal de Rondônia – UNIR. III.Título.
CDU: 616.993
Bibliotecária Responsável: Edoneia Sampaio CRB 11/947
FOLHA DE APROVAÇÃO
GLAUCE ANNE CARDOSO
2014
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação Mestrado Profissional em Ensino em
Ciências da Saúde da Universidade Federal de
Rondônia – UNIR, área de concentração
Processo Saúde e Doença, como requisito para
obtenção do Título de Mestre em Ensino em
Ciências da Saúde.
Aprovada em 27/11/2015
___________________________________________________________________
Mauro Shugiro Tada – Doutor em Biologia Experimental – Pesquisador do Centro de
Medicina Tropical
___________________________________________________________________
Juan Miguel Villalobos-Salcedo – Doutor em Ciências – Professor da Fundação
Universidade Federal de Rondônia
___________________________________________________________________
Luis Marcelo Aranha Camargo – Doutor em Ciências – Professor da Universidade de
São Paulo
DEDICATÓRIA
A minha família, aos meus pais Luiz
Augusto Paiva Cardoso e Maria Marta
Cardoso pelo amor e apoio incondicional,
crença no meu potencial e incentivo as
minhas escolhas. As minhas queridas e
amadas irmãs Gleyce e Julli.
AGRADECIMENTOS
A Deus, obrigado pelo dom da vida; à toda espiritualidade que trabalha para que
tenhamos condições de utilizar nosso livre arbítrio de forma adequada.
Aos meus pais, por vossa retidão, pelo carinho e dedicação, pela estrutura e valores
que sempre me ensinaram. Minha eterna gratidão por tudo.
Aos ilustres membros da banca que dispendem de seu tempo e seus
conhecimentos, contribuindo de forma inequívoca para a formação de mais uma
profissional.
Ao Dr. Mauro Shugiro Tada, pela oportunidade de desenvolver este estudo, por sua
orientação, abrindo e apoiando opções para a minha formação como pesquisadora.
Ao Dr. Tony Hiroshi Katsuragawa, por acreditar no meu trabalho, por sua orientação,
seu incentivo e por abrir novas possibilidades para meu desenvolvimento
profissional.
A Dra. Stella Ângela Tarallo Zimmerli, por acreditar que podemos fazer algo a mais
por nossos clientes e pelo valoroso apoio nesse árduo, porém necessário processo
de desenvolvimento científico de nosso serviço.
A Dra. Lúcia Rejane Gomes da Silva, por sua disponibilidade, atenção e discussões
enriquecedoras e produtivas.
A Marcos Veiga, Luiz Hassegawa, Miguel Amaral e Cid Scarpa e demais colegas do
programa de pós-graduação, pelo convívio pacífico em nossos longos períodos de
estudos e trabalho.
A Estela Celene e Fagno pela atenção e disponibilidade em sempre ajudar e
colaborar
com
a
obtenção
dos
dados
e
formatação
deste
trabalho.
RESUMO
INTRODUÇÃO E OBJETIVO: A leptospirose é uma antropozoonose de ampla
distribuição mundial, e causa epidemias em países de clima tropical, com pouca ou
nenhuma infraestrutura de saneamento, atingindo principalmente as periferias
urbanas. Na transição entre os anos de 2013 – 2014, o município de Porto Velho, foi
palco de enchentes históricas, que perduraram por meses, afetando populações
residentes em áreas urbana. A presente pesquisa almejou descrever o perfil
epidemiológico dos casos de leptospirose atendidos no CEMETRON no período de
2009 a 2014 e, amiúde, a real influência do período de chuvas com o aumento da
frequência dos casos de leptospirose. METODOLOGIA: A pesquisa foi
observacional, e o desenho do estudo de corte aberto retrospectivo, com
amostragem de conveniência e institucional. As informações foram coletadas a partir
das fichas do Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN), dos
casos notificados de leptospirose atendidos no período de janeiro de 2009 a
dezembro de 2014, da população urbana da cidade de Porto Velho. RESULTADOS:
Cerca de 77,8% dos casos ocorreram em áreas de periferia, nos bairros: Cuniã, São
Francisco, Nova Porto Velho, Tancredo Neves, Teixeirão e Três Marias. Dos 63
casos confirmados, ocorreu o predomínio do sexo masculino na proporção 3:1,
deste 85,7% encontravam-se na faixa etária de 12 a 69 anos, com mediana de 30
anos. O ambiente domiciliar (39,7%) representou o principal local de infecção. Em
46% deles as principais situações de risco foram contato com rio, córrego, lagoa ou
represa (p = 0,046) e contato direto com roedores (p = 0,017). O bairro Três Marias
apresentou a maior densidade de casos, sendo a zona leste na cidade, sugerindo
como área de risco potencial para o estabelecimento da leptospirose. O maior
acometimento foi em estudante (21%), agricultor (10%), do lar (8%) e serviços gerais
(8%). A variável de sinais e sintomais que apresentou significância estatística entre
os gêneros foi vômito (p= 0,0075). No período de 2009 a 2014, 87,3% dos casos de
leptospirose evoluiram para a cura e 3,2% evoluiram para o óbito por leptospirose,
em 1,6% evoluiram para óbito por outras causas. As manifestações clínicas que
antecederam o óbito por leptospirose foram: insuficiência renal e hemorragia
pulmonar. CONCLUSÃO: O presente estudo permitiu o delineamento de áreas de
maior risco para a ocorrência de casos, determinou os principais fatores de risco de
infecção, características clínico-epidemiológicas dos casos e falhas no serviço de
notificação epidemiológica no ato do preenchimento das fichas do SINAN, além da
falta de rotina no diagnóstico laboratorial da leptospirose realizado pelo LACEN.
Enfatiza-se que as informações foram produzidas a partir dos casos notificados no
SINAN na área urbana de Porto Velho.
Descritores: Leptospirose, Epidemiologia, Georreferenciamento.
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES: Leptospirosis is a globally widely-distributed
anthropozoonosis and causes epidemics in countries with a tropical climate and little
or no sanitation infrastructure, mainly affecting the urban suburbs. During the
transition between 2013 and 2014, the municipality of Porto Velho was a setting for
historical floods which lasted for months, affecting populations that live in urban
areas. The current research aimed to describe the epidemiological profile of the
Leptospirosis cases assisted at CEMETRON in the period between 2009 and 2014
and the real influence of the rainy season on the increase in the frequency of
Leptospirosis cases. METHODOLOGY: The research was observational, and the
study design was a retrospective open cohort, with institutional and convenience
sampling. The data was collected from the records of the Notifiable Diseases
Information System (SINAN), from the notified cases of Leptospirosis assisted in the
period between January, 2009 and December, 2014 among the urban population of
Porto Velho city. RESULTS: Around 77.8% of the cases occurred in suburban areas
in the neighborhoods: Cuniã, São Francisco, Nova Porto Velho, Tancredo Neves,
Teixeirão and Três Marias. Among the 63 confirmed cases, there was a
predominance of the masculine sex with a 3:1 ratio. Out of these, 85.7% were in the
age range between 12 and 69 years old, with a median equal to 30 years old. The
home environment (39.7%) represented the main site of infection. In 46% of them,
the keynote risk situations were the contact with a river, stream, lake or dam (p=
0.048) and the direct contact with rodents (p= 0.013). The neighborhood called Três
Marias, located in the city’s Eastern Zone, represented the biggest density of cases,
which implied it as an area of potential risk for the establishment of Leptospirosis.
The biggest onset was among students (21%), farmers (10%), housewives (8%) and
general services (8%). Vomiting (p= 0.0075) was the variable of signs and symptoms
that presented statistical significance among the genders. In the period between
2009 and 2014, 87.3% of the leptospirosis cases were cured, 3.2% died from
leptospirosis and 1.6% died from other causes. The clinical manifestations that
preceded the death from leptospirosis were: renal insufficiency and pulmonary
hemorrhage. CONCLUSION: The current study enabled to delineate the areas of
biggest risk for the incidence of cases and determined the main risk factors for
infection, the cases’ clinical and epidemiological characteristics, the flaws in the
epidemiological notification service upon filling in SINAN’s records, as well as the
lack of routine in LACEN’s laboratorial diagnosis of Leptospirosis. It is necessary to
emphasize that the information was produced from the cases notified in SINAN in the
urban area of Porto Velho.
Keywords: Leptospirosis; Epidemiology; Georeferencing
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 – Localização da área de estudo............................................................. 30
FIGURA 2 – Imagens atuais da área do estudo, bairro Três Marias, na área urbana
de Porto Velho .......................................................................................................... 31
FIGURA 3 – Distribuição temporal dos casos de leptospirose atendidos no
CEMETRON e índices de precipitação pluviométrica no período de 2009 a 2014, na
área urbana de Porto Velho ..................................................................................... 34
FIGURA 4 – Diagrama de controle dos casos de leptospirose atendidos no
CEMETRON no período de 2004 a 2014, na área urbana de Porto Velho ............. 35
FIGURA 5 – Distribuição espacial e estimativa de densidade de Kernel para os
casos de leptospirose atendidos no CEMETRON no período de 2009 a 2014, na
área urbana de Porto Velho ..................................................................................... 36
FIGURA 6 – Distribuição da proporção por fator de risco e gênero dos casos de
leptospirose de 2009 a 2014, na área urbana de Porto Velho ................................. 37
FIGURA 7 – Distribuição dos sinais e sintomas dos casos de leptospirose atendidos
no CEMETRON, no período de 2009 a 2014, na área urbana de Porto Velho ....... 40
LISTA DE ABREVIATURAS
CAAT – Cross-Aglutinin Absorption Test
CDC – Centers for Disease Control and Prevention
CEMETRON – Centro de Medicina Tropical de Rondônia
CEP – Comitê de Ética em Pesquisa
CEPEM – Centro de Pesquisa em Medicina Tropical
COGEO – Coordenadoria de Geociências
ELISA – Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
EMJH – Ellinghausen–McCullough–Johnson–Harris
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDHM – Índice de Desenvolvimento Humano Municipal
IgM – Imunoglobulina M
INMET – Instituto Nacional de Meteorologia
INPE – Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais
IRA – Insuficiência Renal Aguda
JH – Reação de Jarisch–Herxheimer
LACEN – Laboratório Central
MAT – Microscopic Agglutination Test
MS – Ministério da Saúde
NUSAU - Núcleo De Saúde Departamento De Medicina
OMS – Organização Mundial da Saúde
PCR – Reação em Cadeia da Polimerase
pH – Potencial Hidrogeniônico
SEDAM – Secretaria de Estado de Desenvolvimento Ambiental de Rondônia
SINAN – Sistema de Informações de Agravos de Notificação
SNC – Sistema Nervoso Central
UNIR – Fundação Universidade Federal de Rondônia
WHO – World Health Organization
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 10
1.1 OBJETIVOS ................................................................................................. 12
1.1.1 OBJETIVO GERAL: ................................................................................... 12
1.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS: ..................................................................... 12
2 REFERENCIAL TEÓRICO..................................................................................... 13
2.1 ASPECTOS GERAIS .................................................................................... 13
2.2 ASPECTOS HISTÓRICOS ........................................................................... 13
2.3 AGENTE ETIOLÓGICO ................................................................................ 14
2.4 EPIDEMIOLOGIA E TRANSMISSÃO ........................................................... 16
2.5 PATOGENIA ................................................................................................. 18
2.6 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ...................................................................... 22
2.7 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL ................................................................ 24
2.7.1 Métodos de detecção direta ....................................................................... 24
2.7.2 Isolamento e identificação ......................................................................... 24
2.7.3 Métodos de detecção indireta .................................................................... 25
2.7.4 TRATAMENTO .......................................................................................... 26
2.7.5 PREVENÇÃO E CONTROLE DA LEPTOSPIROSE.................................. 27
3 METODOLOGIA .................................................................................................... 29
3.1 ÁREA DE ESTUDO ...................................................................................... 29
3.2 POPULAÇÃO ............................................................................................... 31
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO ................................................. 32
3.4 ANÁLISE ESPACIAL .................................................................................... 32
3.5 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ........................................................................ 33
4 RESULTADOS ....................................................................................................... 34
4.1 DISTRIBUIÇÃO ESPAÇO-TEMPORAL........................................................ 34
4.2 INDICADORES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA .................................. 37
4.3 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS ...................................................... 38
4.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS ................................................................... 39
5 DISCUSSÃO .......................................................................................................... 41
6 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 49
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 50
APÊNDICE A ............................................................................................................ 61
APÊNDICE B ............................................................................................................ 62
INTRODUÇÃO
A leptospirose é uma doença febril, aguda com comprometimento sistêmico,
causada por bactérias gram negativas do gênero Leptospira que compreende duas
espécies: L. interrogans, patogênica, e L. biflexa, não patogênica e saprófíta
(LEVETT et al, 2001; BHARTI et al, 2003; LAU et al, 2010). O homem, animais
domésticos e silvestres infectam-se através do contato direto ou indireto de águas
contaminadas com a urina dos roedores.
A leptospirose é uma antropozoonose de ampla distribuição mundial, e causa
epidemia em países de clima tropical e temperado via de regra nas estações de
chuva (FAINE et al, 1999; BHARTI et al, 2003; DAHER et al, 2010). Ocorre
principalmente em países e regiões com pouca ou nenhuma infraestrutura de
saneamento, atingindo principalmente as periferias urbanas.
Os fatores ambientais são determinantes para a transmissão da leptospirose
em periferias urbanas (MACIEL et al, 2008), por atrair os animais sinantrópicos, tais
como o rato de esgoto, considerado o principal reservatório do agente etiológico da
leptospirose. A contaminação do ambiente dá-se, por meio das excretas do roedor
infectado (KO et al, 1999). Apresenta um elevado impacto socioeconômico pelos
dias de afastamento do trabalho, letalidade e alto custo hospitalar (BHARTI et al,
2003).
A incidência é sazonal e varia com a condições climáticas e imunidade.
Períodos chuvosos e áreas com elevada temperaturas, são ideais para a
manutenção e sobrevivência da Leptospira no ambiente (SALABERRY et al, 2010).
No Brasil, é uma doença endêmica de alta incidência das populações que
vivem em aglomerações urbanas, sem a adequada infraestrutura sanitária,
considerada um sério risco à saúde pública (FAINE et al, 1999; DAHER et al, 2010;
FELZEMBURGH et al, 2014). A perpetuação das leptospiras em regiões rurais e
urbanas é favorecida pelo clima tropical, associada a alta taxa de infestação por
animais sinantrópicos domésticos e selvagens (KO et al, 1999; WHO, 2003; DAHER
et al, 2010; FELZEMBURGH et al, 2014).
A leptospirose era considerada tradicionalmente uma doença ocupacional, no
entanto, devido ao intenso processo de urbanização que ocorreu após a década de
1970, este agravo sofreu importantes transformações, e passou de infecção
transmitida no ambiente de trabalho para agravo adquirido no espaço domiciliar ou
11
recreacional (FAINE et al, 1999; BARRADAS, 1999; LEVETT et al, 2001; BHARTI et
al, 2003; LAU et al, 2010).
Segundo observado por Barcellos (2002) e também por Costa et al (2012), a
distribuição espacial é importante para análise e avaliação de riscos à saúde,
especialmente em áreas geográficas nas quais os moradores compartilham
condições socioeconômicas, ambientais e de vida similares, a identificação dessas
áreas possibilita a escolha de estratégias e intervenções específicas para a proteção
dos seus moradores.
Nos últimos anos não é raro deparar-se com notícias da mídia, e estudos
científicos, que relacionam os desastres naturais às mudanças climáticas. Apesar do
Brasil estar livre, até o momento, de desastres naturais como furacões e terremotos,
tornou-se fato comum para a população a ocorrência de enchentes.
Devido ao processo de ocupação desordenada e as características
topográficas dos terrenos, Porto Velho dispõe de extensas áreas que oferecem
riscos para a ocorrência da leptospirose. Na transição entre os anos de 2013 – 2014,
o estado de Rondônia, em particular o município de Porto Velho, foi palco de
enchentes históricas, que perduraram por meses, afetando populações residentes
em áreas urbana e ribeirinha (ESPINOZA et al, 2014; FEARNSIDE, 2014; PHILIPPE,
2014).
Os fenômenos climáticos associados a falta ou ao precário saneamento
básico, culminaram no acréscimo da incidência de leptospirose no município de
Porto Velho, o que elevou o número de casos confirmados atendidos no Centro de
Medicina Tropical de Rondônia – CEMETRON.
Dessa maneira, a presente pesquisa almejou descrever perfil clínicoepidemiológico
e
georreferenciar
os
casos
de
leptospirose
atendidos
no
CEMETRON no período de 2009 a 2014, para verificar a real influência da grande
enchente registrada no início de 2014 com o aumento da incidência dos casos de
leptospirose.
12
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 OBJETIVO GERAL:
Descrever o perfil epidemiológico dos casos de leptospirose atendidos no
CEMETRON no período de 2009 a 2014
1.1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1.
Descrever o perfil demográfico da população estudada.
2.
Descrever aspectos clínicos dos casos de leptospirose
3.
Comparar a sazonalidade dos casos registrados, relacionando os mesmo com
a pluviometria no período do estudo.
4.
Avaliação da qualidade da ficha clínica dos casos de leptospirose internados.
5.
Georreferenciar os casos confirmados registrados por local de residência.
6.
Propor estratégias de intervenção e melhoria do Sistema de Vigilância e
Controle de Agravos (SINAN).
13
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 ASPECTOS GERAIS
A leptospirose é uma das antropozoonoses mais difundidas no mundo,
causada por bactéria gram negativa do gênero Leptospira, espiroqueta aeróbica
obrigatória, de ampla distribuição mundial, com duas espécies: Leptospira
interrogans, patogênica, e Leptospira biflexa, não patogênica e saprofítica (DAHER
et al, 2010), que é transmitida direta ou indiretamente entre os animais e o homem
(FAINE et al, 1999).
Apresenta distribuição global, porém mais frequente em países de clima
tropical e temperado (BHARTI et al, 2003). O número de casos da leptospirose
humana no mundo não é precisamente conhecido. A incidência pode variar desde
aproximadamente 0.1-1 caso/100.000 pessoas por ano em zonas de clima
temperado até 10-100 casos/100.000 pessoas nos trópicos úmidos. Durante surtos e
em grupos de risco de alta exposição a incidência da doença pode alcançar mais de
100 casos/100.000 pessoas (WHO, 2003).
2.2 ASPECTOS HISTÓRICOS
A leptospirose ictérica com falência renal foi descrita há aproximadamente
150 anos, em Heidelberg na Alemanha, por Adolf Weil (1886) (WEIL, 1886 apud
LEVETT, 2001). No entanto uma síndrome idêntica, que ocorria em trabalhadores de
rede de esgoto, e foi descrita alguns anos antes (LANDOUZY, 1883 apud LEVETT,
2001). No ano de 1887, a doença foi denominada, por Goldschimidt, como síndrome
de Weil, considerada a forma mais grave da leptospirose humana (FAINE et al,
1999; LEVETT, 2001).
Diversas epidemias de uma doença de características infecciosa e ictérica e
com disfunção renal, foram observadas e documentadas até o final do século XVIII,
contudo suas causas eram desconhecidas (FAINE et al, 1999). Claras descrições de
leptospirose podem ser reconhecidas como tendo surgido no início do século XIX,
alguns anos antes da descrição por Weil (FAINE, 1994).
Porém, somente Stimson, em 1907, foi o primeiro a visualizar o
microorganismo em necropsia de tecido renal de um paciente, durante um surto de
febre amarela, mas somente em 1915, o agente foi cultivado com sucesso pelos
14
médicos determinando assim o agente patogênico, denominando-o Spirochaeta
icterohaemorrhagie (LOMAR et al, 2005).
A importância da ocupação como fator de risco e o papel do rato como uma
fonte de infecção humana foram descobertos em 1917 (IDO et al, 1917). No mesmo
ano, Noguchi isolou pela primeira vez o organismo de um rato, o qual propôs a
criação
do
gênero
Leptospira,
passando
a
denominar-se
Leptospira
icterohaemorrhagiae (NOGUCHI, 1917), e Wadsworth em 1922 relatou o primeiro
caso de leptospirose humana associado à exposição ao rato (LOMAR et al, 2005).
No Brasil, a leptospirose foi reconhecida pela primeira vez no Pará, por
Mcdowel (McDOWEL, 1917). No mesmo ano, Aragão verificou a presença de
Leptospira icterohaemorrhagiae ao estudar seis Rattus novergicus da cidade do Rio
de Janeiro (ARAGÃO, 1917). Em 1950, Gomes, et al apresentaram 45 casos de
leptospirose humana com isolamento de Leptospira icterohaemorrhagiae em dois
casos. A partir deste momento, começou-se a intensificar-se no Brasil, estudos
sobre esta antropozoonose, particularmente em 1960 (LOMAR et al, 2005).
Em 1963, Magaldi publicou um estudo de incidência, prevalência e
distribuição da leptospirose no Brasil. O autor tornou-se o primeiro pesquisador a
alertar para o risco que o país apresenta, frente a proliferação da leptospirose
(MAGALDI, 1963).
2.3 AGENTE ETIOLÓGICO
O agente etiológico da leptospirose pertence à ordem Spirochaetales, família
Leptospiracea, gênero Leptospira (PASTEUR, 1991), caracterizado por bactérias,
espiroquetas fortemente espiraladas, longas, finas e flexíveis, com uma ou ambas as
extremidades curvadas em forma de gancho, que medem cerca de 0,1 mm de
diâmetro por 6–20 mm de comprimento e incluem tanto saprófitas quanto espécies
patogênicas do gênero Leptospira (FAINE, 1999). São móveis e facilmente
visualizadas por microscopia de campo escuro, em preparações à fresco,
observadas por contraste de fase ou por técnicas de impregnação pela prata, e
ainda pela imunofluorescência e imunoperoxidase (AVELAR & PEREIRA, 2005).
Essas bactérias apresentam uma arquitetura que se assemelha a de
bactérias Gram negativas e Gram positivas (VIJAYACHARI et al, 2008), porém não
são coradas pelo Gram e por terem dimensões reduzidas, não são visualizadas por
15
microscopia óptica convencional (AVELAR & PEREIRA, 2005). São aeróbias
obrigatórias, que apresentam crescimento fastidioso in vitro nos meios de Fletcher
ou Ellinghausen–McCullough–Johnson–Harris (EMJH), com pH de 6,8–7,4 e
temperatura entre 28 e 300C (LEVETT, 2001; ADLER & de la PEÑA-MOCTEZUMA,
2010).
As leptospiras requerem para sua sobrevivência, solo com pH em torno de 7,2
a 7,4 e, de preferência, com grande umidade no meio ambiente. Águas superficiais
alcalinas, com pH entre 7 e 8, também favorecem a sobrevivência das leptospiras,
mas em água do mar essas não se mantêm por mais de 24 horas (CHANG, 1948
apud JOUGLARD, 2005).
A espécie com maior interesse zoonótico é a Leptospira interrogans, que
apresenta mais de 210 sorovares, sendo que cada sorovar possui hospedeiros de
predileção, e o ser humano é susceptível a um grande número de sorovares
(BRASIL, 2009). O sorovar é a unidade taxonômica básica utilizada para a
classificação de leptospiras. (CERQUEIRA & PICARDEAU, 2009).
No Brasil, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhagueni são com
frequência, relacionados aos casos mais graves (OPAS, 2003). A leptospirose é
considerada um problema de saúde pública, não somente pela gravidade de sua
patogenia, mas também como elemento potencial de contágio ao ser humano
(ACHA & SZYFRES, 1986; WHO, 2003).
O isolamento e classificação de cepas patogênicas de leptospira são
processos demorados, decorrentes principalmente do crescimento lento, muitas
vezes aliado à contaminação concomitante com microrganismos de crescimento
mais rápido, e rigorosas exigências da cultura in vitro desta bactéria (VALVERDE et
al, 2008).
Atualmente, as leptospiras podem ser classificadas tanto por métodos
fenotípicos (convencionais) quanto por genotípicos. No sistema convencional, todas
as leptospiras patogênicas pertencem à espécie Leptospira interrogans sensu lato
(VALVERDE et al, 2008). Este sistema é baseado em critérios sorológicos nos quais
as cepas de leptospiras são diferenciadas em sorovares (CERQUEIRA &
PICARDEAU, 2009). Porém, a identificação desse gênero bacteriano é bastante
dificultada quando se observa que sorovares pertencentes ao mesmo sorogrupo
encontram-se distribuídos entre diferentes espécies (LEVETT, 2001; CERQUEIRA &
PICARDEAU, 2009; ADLER & de la PEÑA-MOCTEZUMA, 2010).
16
A sorotipagem é determinada pelo teste de aglutinação microscópica com
absorção cruzada (cross-aglutinin absorption test - CAAT), no qual são utilizados
soros imunes de referência produzidos em coelhos (HERRMANN et al, 1991). O
CAAT é demorado e restrito a laboratórios de referência internacional, pois requer a
existência de uma coleção completa de cepas de referência do gênero Leptospira;
entretanto, é essencial na identificação de novos sorovares (WHO, 2003; ROMERO
et al, 2006).
Outro método é o teste de microaglutinação MAT (microscopic agglutination
test) usando anticorpos monoclonais específicos (HERRMANN et al, 1991; WHO,
2003) que, mesmo quando apresenta títulos elevados para um determinado sorovar,
embora sugestivo, não é conclusivo a respeito do sorovar infectante, devido à
ocorrência de reações cruzadas (AHMAD et al, 2005). A identificação dos sorovares
é importante para a epidemiologia, uma vez que eles apresentam relações diretas
com alguns animais reservatórios, focos de infecção e distribuição geográfica
(BHARTI et al, 2003).
2.4 EPIDEMIOLOGIA E TRANSMISSÃO
Nos países desenvolvidos a leptospirose adquiriu um status de doença
ocupacional, é considerada reemergente, acomete principalmente veterinários e
outros profissionais que trabalham diretamente com animais e seus subprodutos
(PALANIAPPAN et al, 2002; BHARADWAJ, 2004). Nos últimos anos, o surgimento
de casos relacionados a atividades de lazer e esportivas ao ar livre, como a
canoagem, rafting, ecoturismo, triatlon nestes países fez ressurgir o interesse pela
enfermidade (LEVETT, 2001; MORGAN et al, 2002; SEJVAR et al, 2003).
Por outro lado, em países em desenvolvimento, como o Brasil e os demais
países da América Latina, a doença assume um caráter endêmico, principalmente
na periferia das grandes cidades, onde a população está exposta aos fatores de
risco, uma vez que vive em locais com precário saneamento básico, propício a
enchentes e ao acúmulo de lixo, que favorecem a proliferação de roedores (KO et al,
1999).
A perpetuação das leptospiras em regiões rurais e urbanas é favorecida pelo
clima tropical, associado a uma enorme população de animais sinantrópicos,
domésticos e selvagens, além do acúmulo de lixo, e devido à alta incidência nas
17
populações que vivem em aglomerações urbanas, sem a adequada infraestrutura
sanitária e com alta taxa de infestação por roedores (KO et al, 1999; JOUGLARD,
1999; FIGUEIREDO et al., 2001; BRASIL, 2009).
No Brasil mais de 10.000 casos de leptospirose são notificados a cada ano
(KO et al, 2009), a grande maioria destes são residentes em favelas urbanas e
necessitam de hospitalização (SOUZA et al, 2010), por apresentarem as formas
graves da doença, tais como síndrome de Weil e hemorragia pulmonar associada a
leptospirose (GOUVEIA et al, 2008; KO et al, 2009; SOUZA et al, 2010). A letalidade
em geral é 0,1% entre os casos notificados e 0,5% a 70% nos casos que
desenvolveram a hemorragia pulmonar associada a leptospirose (GOUVEIA et al,
2008; MAROTTO et al, 1990).
A biodiversidade das leptospiras pode ser influenciada pelas variações
climáticas, interações bióticas e atividades antropogênicas (VINETZ et al, 1996). Os
fatores ligados ao agente etiológico, que favorecem a persistência dos focos de
leptospirose, destacam-se o elevado grau de variação antigênica, a capacidade de
sobrevivência após a sua excreção em água e solo úmido por semanas a meses
(até 180 dias) e a ampla variedade de animais suscetíveis que podem ser
reservatórios do microrganismo (BRASIL, 2009; MWACHUI et al, 2015).
Os principais reservatórios são animais domésticos e selvagens, embora
roedores sinantrópicos, como o Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto),
Rattus rattus (rato de telhado ou rato preto) e Mus musculus (camundongo ou
catita). Os roedores são reservatórios primaries, não desenvolvem a doença quando
infectados e albergam a leptospira nos rins, eliminando-a viva no meio ambiente e
contaminando água, solo e alimentos. São considerados a principal fonte de
infecção em moradores de centros urbanos, e uma mesma espécie animal pode
albergar diferentes sorovares leptospirais, dependendo da região geográfica em que
se encontra. O R. norvegicus é o principal portador do sorovar Icterohaemorraghiae,
um dos mais patogênicos para o homem (BRASIL, 2014, MWACHUI et al, 2015).
Outros reservatórios são suínos, bovinos, ovinos e cães, entretanto o papel
de desempenhado por eles é secundário no ciclo de transmissão. Os bovinos são
fonte de transmissão no meio rural entre trabalhadores da pecuária, veterinários e
agricultores (WHO, 2003; BRASIL, 2014; MWACHUI et al, 2015). Em cães, a
infecção por Leptospira spp. também assume importância na saúde pública,
decorrente da possibilidade de infecção em humanos (ACHA & SZYFRES, 2001).
18
No Brasil, os inquéritos sorológicos sobre leptospirose em cães encontraram
resultados variáveis entre 3 a 30%, e os sorovares mais frequentes foram
Icterohaemorrhagie, Copenhageni, Canicola, Pyrogenes, Hardjo, Castellonis e
Ballum (JOUGLARD & BROD, 2000). Em inquérito realizado em município de Monte
Negro, estado de Rondônia predominaram os sorovares Autumnalis, Pyrogenes e
Hardjo entre os cães de zona urbana e rural (AGUIAR et al, 2007).
A Leptospira é eliminada através da urina do rato, dessa forma, sua
transmissão é mais comum através de contato com a água de enchentes, assim
sendo, é uma doença de incidência é sazonal e varia com as condições climáticas e
de imunidade (BRASIL, 2014). Períodos chuvosos onde as enchentes e áreas com
elevadas temperaturas, são ideais para a manutenção e sobrevivência da Leptospira
e propiciam a disseminação e a persistência das leptospiras no ambiente. Maiores
prevalências são registradas nos países das regiões tropicais e subtropicais, com
pouco ou nenhum sistema de saneamento (SALABERRY et al, 2010).
O homem é um hospedeiro acidental na leptospirose e terminal, dentro da
cadeia de transmissão (BRASIL, 2014). A infecção ocorre através do contato direto
ou indireto com água contaminada com urina e fezes de animais portadores e
tecidos animais contaminados com o agente, e a transmissão de humano para
humano ocorre muito raramente (BOLIN & KOELLNER, 1988). A mordedura por
animais infectados e a manipulação de tecidos animais, bem como a ingesta de
água
e
alimentos contaminados,
são
modalidades
menos frequentes
de
transmissão. A infecção inter-humana é rara (BRASIL, 2014).
A distribuição espacial é importante para análise e avaliação de riscos à
saúde, particularmente aquelas relacionadas com o meio ambiente e com o perfil
socioeconômico da população. A identificação dessas áreas possibilita a escolha de
estratégias e intervenção específica para as necessidades dos seus moradores
(BARCELLOS, 2002).
2.5 PATOGENIA
As leptospiras penetram ativamente no organismo através de lesões cutâneas
(escoriações, abrasões e feridas), ou pelas mucosas, oral, nasofaríngea, conjuntival,
esofágica e, possivelmente, também a vaginal, mesmo íntegras. A mucosa
gastrointestinal é uma via de penetração excepcional, já que as leptospiras
19
dificilmente podem ultrapassar a barreira ácida do estômago (RIOS GONÇALVES et
al, 1992).
Há relatos na literatura da penetração por pele íntegra, quando esta encontrase macerada em virtude da exposição contínua e prolongada a água contaminada
pela urina dos roedores (MARTINS,1994; REZENDE et al, 1997; LEVETT, 2001).
Outro mecanismo de infecção é a ingestão ou mesmo inalação, após mergulho em
água contaminada por leptospiras patogênicas (RIOS GONÇALVES et al, 1992;
MARTINS,1994; MANHÃES DE CARVALHO, 1999; SAMBASIVA et al, 2003).
Admite-se
que a motilidade,
uma característica, da espiroqueta contribui
substancialmente para a intensa disseminação nos tecidos do hospedeiro (AVELAR
& PEREIRA, 2005).
Após a penetração no hospedeiro humano, a leptospira invade a corrente
sanguínea e dissemina-se pelos órgãos: rins, fígado, pulmões, coração e sistema
nervoso central, causando uma vasculite difusa, ocasionando o aumento da
permeabilidade capilar (RIOS GONÇALVES et al, 1992; CDC, 1998; MANHÃES DE
CARVALHO, 1999; CDC, 2000).
O processo de patogênese da leptospirose fundamenta-se por lesão
endotelial dos capilares sanguíneos, por mecanismos que ainda não estão bem
esclarecidos. Todos os órgãos podem ser afetados, o que explica a grande
variedade de manifestações clínicas (WHO, 2003). É caracterizado por uma
vasculite difusa, lesão endotelial e infiltrado inflamatório composto por células
monocíticas, plasmócitos, histiócitos e neutrófilos (AREÁN, 1962).
Os fatores de virulência das leptospiras são mal compreendidos, por tal
motivo ainda observa-se uma incógnita entre a infecção e a doença grave (CACHAY
& VINETZ, 2005). Alguns sorovares geralmente tendem a causar quadro clínicos
inapetentes ou leves e doenças graves com complicações, como por exemplo os
sorovares Icterrohemorrhagiae, Copenhageni e Lai, que estão associados a doenças
graves (CACHAY & VINETZ, 2005; WHO, 2003; SPICHLER et al, 2007). Não existe
um sorovar-específico que justifique as diversas apresentações clínicas da doença,
portanto qualquer sorovar pode causar doença leve ou grave, em diferentes
hospedeiros (CACHAY & VINETZ, 2005; WHO, 2003).
Indivíduos que possuem fatores como idade avançada e patologias de base
subjacentes estão muitas das vezes associados a quadros clínicos mais graves e
aumento da mortalidade. A carga infectante, ou seja, a concentração de patógeno
20
no organismo pode ter influência sobre o curso da leptospirose. A maioria dos
pacientes recuperam-se totalmente da leptospirose. No entanto, alguns pacientes
apresentam período de convalescência que pode levar meses ou até mesmo anos
(WHO, 2003).
Rezende et al (1997) ressaltam que, fundamentalmente, a patogenia decorre
de
infiltrado
inflamatório
do parênquima,
localizado
ou
difuso, processos
degenerativos, alterações vasculares sistêmicas, edema endotelial, aumento da
permeabilidade capilar, anóxia dos tecidos, bem como das membranas celulares e
discutem ainda três hipóteses para explicar as lesões encontradas, conforme
mostrado a seguir:
(I)
A primeira sugere a presença da espiroqueta como responsável
pela agressão. Mas tem sido demonstrado que, na fase
septicêmica, os parasitos desintegram-se.
(II)
Na segunda hipótese, acredita-se em um envolvimento imunológico
com participação de imunoglobulinas do hospedeiro e presumíveis
produtos antigênicos do parasito. Contra esta ideia, levanta-se o
fato de, na fase septicêmica, antes mesmo do aparecimento de
anticorpos específicos, já existirem lesões parenquimatosas.
(III)
E por último, admite-se como terceira hipótese, a existência de uma
endotoxina que seria responsável pelas alterações endoteliais e
degenerativas das células.
Considerando-se os aspectos de imunidade, pode-se afirmar, conforme
Avelar & Pereira (2005), que as leptospiras pertencentes a espécies não
patogênicas ou avirulentas são eliminadas pelas barreiras inatas de defesa,
enquanto cepas patogênicas e virulentas sobrevivem e multiplicam-se. A resposta
imune sistêmica é efetiva na eliminação da bactéria, porém, segundo os autores,
pode produzir reações inflamatórias sintomáticas. Os autores ainda acrescentam
que em alguns sítios anatômicos, as leptospiras podem persistir, devido a esses
sítios serem inacessíveis ao sistema imunológico. O sítio de maior significância,
levando-se em consideração o aspecto de persistência é o túbulo renal dos animais
portadores, fazendo com que os mesmos excretem os patógenos intermitente ou
regularmente por períodos de meses, anos ou por sua vida toda.
No processo de patogênese da infecção, os sítios que apresentam maiores
danos são as células endoteliais capilares, a causa básica das manifestações
21
clínicas, tais como disfunção tubular renal, hepática, miocardite e hemorragia
pulmonar (HILL & SANDERS, 1997; BETHLEM, 2000). A lesão é causada por
depósitos de imunocomplexos em capilares dos órgãos acometidos. A ativação da
resposta imunoinflamatória determina a ativação e liberação da resposta
imunológica, gerando o processo inflamatório (HILL & SANDERS, 1997).
Ao exame laparoscópico, observa-se o fígado aumentado de volume, com
superfície lisa, de coloração pardo amarelada ou avermelhada mais clara do que o
normal. Sob o ponto de vista histopatológico, encontram-se alterações colestáticas,
centro lobular, com vias biliares extra-hepáticas permeáveis, explicando o aumento
da bilirrubina direta sem fezes descoradas. Os rins ficam ligeiramente hipertrofiados,
lisos e algumas vezes, com hemorragia puntiforme na superfície. O exame
histopatológico revela nefrite intersticial focal com acúmulo de células redondas e
presença de leptospiras (HILL & SANDERS, 1997; REZENDE et al, 1997).
No pulmão encontra-se pneumonite hemorrágica que
irá variar de
intensidade. A microscopia eletrônica revela que a lesão primária é ao nível das
células endoteliais dos capilares pulmonares. Há endotelite com permeabilidade
capilar, provocando extravasamento de líquidos e hemácias (EDWARDS & DOMM,
1960). As lesões pulmonares se caracterizam por uma pneumonite intersticial com
infiltrados localizados ou difusos (REZENDE et al, 1997; SPICHLER et al, 2007).
O período de incubação dura, em média, 5 e 14 dias, com extremos entre 1 a
30 dias (BRASIL, 2014). A suscetibilidade é universal, e a imunidade adquirida pósinfecção é sorovar-específica, podendo um mesmo indivíduo apresentar a doença
mais de uma vez se o agente etiológico de cada episódio pertencer a um sorovar
diferente do anterior (BRASIL, 2014).
Conforme Felzemburgh et al (2014) o mesmo sorovar pode causar infecções
assintomáticas e subclínicas, assim como doença grave em populações da periferia
urbana, e observou que a reinfecção foi um evento frequente entre os individuos da
mesma comunidade, o que a levou questionar se a infecção natural (primária)
confere imunidade a uma infecção posterior com sorovar homólogo.
22
2.6 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A leptospirose é uma doença caracterizada por um amplo espectro de
manifestações clínicas, desde formas assintomáticas até a forma mais grave
(McBRIDE et al, 2005). Na maioria dos casos os pacientes têm evolução aguda e
autolimitada, não apresentando icterícia, nem insuficiência renal (EDWARDS &
DOMM, 1960). A forma grave ocorre em 5% a 15 % das infecções humanas, e
geralmente associada a icterícia, injúria renal, miocardite ou hemorragia, conhecida
como síndrome de Weil, com uma significante taxa de mortalidade (EDWARDS &
DOMM, 1960; McBRIDE et al, 2005).
A leptospirose, quando sintomática é acompanhada por manifestações
clínicas que surgem de forma isolada ou combinada, de intensidade muito variada. A
doença é classicamente descrita como bifásica (FAINE et al, 1999). Após início
abrupto, fase leptospirêmica ou septicêmica, geralmente marcado por episódios de
febre alta, calafrios e intenso mal estar, os sintomas iniciais são cefaleia, geralmente
frontal, mialgia mais intensa nos músculos das panturrilhas e regiões lombares,
febre com calafrios, anorexia, náuseas e vômitos. Podem aparecer também
sintomas respiratórios, como tosse ou dor torácica, diarreia, dor abdominal, rash
cutâneo papular ou roseoliforme, sufusão conjuntival, alteração do sensório e,
menos freqüentemente, hemorragias cutâneas, esplenomegalia, linfadenomegalia e
icterícia. A fase septicêmica, dura de quatro a nove dias (ASHER et al, 1941).
A forma anictérica evolui com limitado comprometimento hepático, renal e
pulmonar. Porém, o sistema nervoso central (SNC) mostra-se comprometido, e
manifesta–se por cefaleia constante e intensa, ou pela presença de sinais de
irritação meníngea. Podem ser observadas, ainda uveíte e outras manifestações
oculares, em geral reversíveis (FAINE et al, 1999). Alguns trabalhos demonstraram
que, os pacientes anictéricos passariam do estágio septicêmico diretamente para a
convalescência (REZENDE et al, 1997).
A
vasodilatação
sistêmica
frequentemente
leva
a
desidratação
por
extravasamento de líquido para o interstício, agravada por perdas externas quase
sempre presente (taquipneia, sudorese, vômitos e diarreia) (ASHER et al, 1941).
A forma ictérica carateriza-se pelo aparecimento de icterícia entre o terceiro e
sétimo dia de doenca, intensificando-se com rapidez, podendo apresentar-se com o
tom amarelo-avermelhado ou rubínica, devido à sua impregnação à pele e às
23
mucosas hiperemiadas (FARR, 1995; FAINE et al, 1999). A icterícia não está
relacionada a necrose hepática fulminante, nem a lesão hepatocelular, sua origem
parece relacionar-se com a colestase intra-hepática. A intensidade da icterícia
costuma acompanhar a gravidade da doença, e a sua presença parece ser um
indicador indireto de gravidade (BHARTI et al, 2003).
Na segunda fase ou fase imune surgem anticorpos do tipo imunoglobulinas M
(IgM), que determinam a formação de imunocomplexos circulantes que podem
causar meningite, uveíte e colapso circulatório, entre outros distúrbios. A duração e
as manifestações clínicas dessa fase são muito variáveis (FAINE et al, 1999). Vale
ressaltar que apenas 5 a 10% dos pacientes evoluem com icterícia (FARR, 1995).
Nas formas graves, essa é a fase de piora das lesões que se iniciaram no período
septicêmico; é quando ocorre a maioria dos óbitos pela infecção (VINETZ, 2001).
Ashe et al (1941) consideraram que, para fins práticos, os pacientes que não
desenvolvem icterícia, a exceto os que apresentam quadro de meningite, não
cursam o segundo período clínico.
O envolvimento renal na leptospirose pode variar de um curso subclínico, com
leve proteinúria e alterações do sedimento urinário, a um quadro de Insuficiência
renal aguda (IRA) grave (SITPRIJA et al, 2003). Leucócitos e eritrócitos são vistos
no sedimento urinário. Proteinúria, quando presente, geralmente é menor que 1
g/24h. Pigmentos biliares e cilindros granulares também podem ser vistos (SITPRIJA
et al, 1997).
A IRA se apresenta frequentemente com rápida elevação da ureia e creatinina
séricas e podem estar associadas com icterícia. Insuficiência renal nos pacientes
hiperbilirrubinêmicos representa uma forma grave, muitas vezes com oligoanúria
(SITPRIJA et al, 1997). A IRA devido à leptospirose geralmente se apresenta de
forma não oligúrica e com hipocalemia, que pode ser detectada em 41% a 45% dos
pacientes com leptospirose associada à IRA (SEGURO et al, 1990).
As alterações respiratórias no curso da leptospirose, bem conhecidas e
provavelmente
tão
antigas
quanto
a
própria
doença,
são
basicamente
representadas, na experiência de todos, por: tosse, dor de garganta; “estado gripal”;
hemoptóicos; ocasionalmente, dor torácica e dispneia ou presença de estertores
pulmonares com infiltrados pulmonares; sendo por vezes relatadas hemoptises
(LEVETT, 2001).
24
O acometimento pulmonar varia entre 20% e 70% dos pacientes com
leptospirose (LEVETT, 2001; CARVALHO, 1989). Alguns trabalhos foram publicados
no Brasil descreveram o comprometimento pulmonar na leptospirose, o qual pode se
manifestar como uma simples pneumonia intersticial ou, em casos graves como
hemorragia pulmonar profusa (CARVALHO, 1989; SILVA et al, 1976; GONÇALVES
et al, 1992). Clinicamente, traduz-se por hemoptise, dispneia e infiltrados
pulmonares a radiografia de tórax, acompanhados geralmente de hipoxemia, o que
configura o quadro de hemorragia alveolar (CARVALHO, 1989; SILVA et al, 1976). A
hemorragia alveolar na leptospirose aparece precocemente, em geral na primeira
semana de doença, às vezes de forma oculta (DU COUËDIC, 1998), e evolui
comumente para cura em poucos dias. Porém, formas graves apresentam rápida
evolução para hemoptise maciça, seguida de insuficiência respiratória e morte por
asfixia (GONÇALVES, 1992; SILVA et al, 1998; SILVA et al, 2002).
2.7 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
2.7.1 Métodos de detecção direta
A visualização direta de leptospiras em sangue ou urina por microscopia de
campo escuro é uma ferramenta que pode ser utilizada para o diagnóstico da
leptospirose, entretanto é uma técnica com baixa sensibilidade (40,2%) e
especificidade (61,5%), visto que artefatos podem mistrurar-se ao material analisado
e causar equívocos na interpretação (WHO, 2003; HAAKE & LEVETT, 2015).
A reação em cadeia da polimerase (PCR) é uma técnica utilizada
experimentalmente na detecção de leptospiras (MERIEN et al, 1992; JOUGLARD et
al, 2006), porém exige mão de obra especializada e infra–estrutura laboratorial
específica, além de freqüentemente sofrer a interferência de contaminantes e
inibidores provenientes da amostra (TAYLOR et al, 1997).
2.7.2 Isolamento e identificação
A cultura e isolamento da Leptospira pode ser realizado a partir do sangue,
líquor, líquido dialisado peritoneal, e tecidos de indivíduos infectados é o padrão
ouro do diagnóstico laboratorial da leptospirose nos primeiros dez dias iniciais da
25
doença (PALMER & ZOLCHOWSKI, 2000). Este método possui algumas limitações
como, por exemplo, a necessidade de coletar-se a amostra de sangue antes da
administração de antibióticos ao paciente. Apesar de o método apresentar um
diagnóstico bastante confiável, as culturas devem ser observadas por pelo menos 16
semanas, já que o tempo necessário para o crescimento das leptospiras pode variar
de 7 dias a várias semanas, de acordo com o sorovar infectante e o número inicial
de bactérias viáveis (FAINE et al, 1999; SILVA et al, 2007). A cultura de urina pode
ser realizada após a primeira semana da doença (PALMER & ZOLCHOWSKI, 2000).
2.7.3 Métodos de detecção indireta
Segundo Haake & Levett (2015) os testes laboratoriais são necessários para
confirmar o diagnóstico clínico de leptospirose, devido a ampla variedade dos
sintomas. O diagnóstico laboratorial indireto de doenças infecciosas, se baseia na
detecção dos anticorpos produzidos contra o agente infeccioso, tem a limitação de
requerer um tempo de cerca de sete dias para que a concentração de anticorpos
atinja um nível detectável (FAINE, 1999).
Os testes sorológicos da leptospirose usualmente é feito através da
demonstração de anticorpos contra leptospiras no soro através do teste de
aglutinação microscópica (MAT) e de ensaios imunoenzimáticos (WHO, 2003).
O MAT é o método considerado padrão ouro, para diagnóstico sorológico da
leptospirose sendo capaz de detectar anticorpos contra sorovares específicos
(WHO, 2003). Sua interpretação é prejudicada pelo elevada ocorrência de reações
cruzadas que ocorre entre os diferentes sorogrupos, especialmente nas amostras na
fase aguda. Nesta fase são necessárias amostras pareadas de soro para observar a
elevação da titulação maior ou igual a 4 vezes a titulação inicial para confirmar o
diagnóstico (HAAKE & LEVETT, 2015).
Devido a complexidade do MAT, os ensaios imunoenzimáticos são
considerados testes de triagem para o diagnóstico de leptospirose, pois os
anticospos IgM tornam-se detectáveis na primeira semana de doença, assim
permitindo o diagnóstico ser confirmado e o tratamento ser instituído precocemente.
A detecção de IgM tem demosntrado ser mais sensível que o MAT, quando coletada
no início na fase aguda da doença (HAAKE et al, 2000; HAAKE & LEVETT, 2015).
26
Os casos suspeitos que evoluem para óbito, sem confirmação laboratorial,
poderão ser confirmados pela técnica de imunohistoquímica em amostras de tecidos
(UIP, 1990). A detecção do antígeno da leptospira em amostras pós-mortem é
importante para confirmação do diagnóstico, mas é limitada devido a deteriorização,
se houver um período prolonga entre o óbito e a necropsia (ZAKI & SHIEH, 1995).
2.7.4 TRATAMENTO
A instituição de terapia adequada precocemente é o ponto mais importante na
leptospirose. Não há consenso quanto ao uso de antibióticos para tratamento da
leptospirose (WATT et al, 1988; DAHER & NOGUERA, 2000; COSTA et al, 2003;
GUIDUGLI et al, 2010). Uma meta–análise recente não encontrou evidência
suficiente para indicar o uso de antibióticos na leptospirose, concluindo, entretanto,
que a antibioticoterapia nesta doença parece ter mais benefício que prejuízo
(GUIDUGLI et al, 2010).
Entretanto, estudos clínicos têm demonstrado que a antibioticoterapia é
eficiente nas fases inicial e tardia da doença (JAYAKUMAR et al, 2006). A partir da
recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2003, a leptospirose
grave deve ser tratada com penicilina endovenosa (1.500.000 U a cada 6h),
ceftriaxone (1g uma vez ao dia) ou cefotaxime (1g a cada 6h), todos apresentando
eficácia equivalente, sendo que a antibioticoterapia deve ser mantida por 7 dias
(PANAPHUT et al, 2003; PAPPAS & CASCIO, 2006). Antibióticos de uso oral, como
doxiciclina, amoxicilina, ampicilina, eritromicina ou azitromicina são efetivos nos
casos menos graves de leptospirose como alternativa para pacientes que não
possuem envolvimento de órgãos vitais e possam ser tratados ambulatorialmente
(PAPPAS & CASCIO, 2006; GRIFFITH et al, 2006). A doxiciclina tem sido utilizada
principalmente como profilaxia em seres humanos (PAPPAS & CASCIO, 2006).
Reação de Jarisch–Herxheimer (JH) pode ocorrer devido ao uso de
penicilinas, bem como o surgimento de febre e hipotensão. Toxinas liberadas na lise
das leptospiras pelo antibiótico podem induzir a produção e liberação de citocinas. O
surgimento da síndrome JH não contraindica a antibioticoterapia (WATT et al, 1990;
FRIEDLAND & WARRELL, 1991).
27
2.7.5 PREVENÇÃO E CONTROLE DA LEPTOSPIROSE
A imunização, por meio de vacinas, é uma medida de prevenção possível
tanto para a população humana quanto para os reservatórios que transmitem a
leptospirose ao homem (LEVETT, 2001). Existem vacinas disponíveis para uso em
animais domésticos (cães, bovinos e suínos). As vacinas veterinárias evitam o
adoecimento do animal, mas não impedem a infecção e necessitam de reforço
anual. Os animais imunizados podem eliminar a Leptospira pela urina, tornando-se
fonte ativa de transmissão, porém em um período menor do que animais com a
infecção natural (BRASIL, 2014; McBRIDE et al, 2005).
Para uso humano, Cuba e China desenvolveram vacinas que mostram
eficácia de 78% e 75%, respectivamente, prevenindo a manifestação clínica da
doença por um período de um ano. Estas vacinas são específicas para os
sorogrupos que as compõem, não conferindo imunidade cruzada e duradoura
(McBRIDE et al, 2005).
As medidas de controle da leptospirose devem considerar todos os
determinantes envolvidos na produção da doença. Em relação aos roedores, tem-se
adotado o conceito de manejo integrado, originalmente criado para combater as
pragas da lavoura e adaptado ao combate das pragas urbanas, incluindo roedores
sinantrópicos. Manejo integrado é um termo abrangente que envolve um conjunto de
ações preventivas, corretivas e de eliminação, devendo ser conduzidas, de forma a
diminuir os custos e minimizar os riscos envolvidos para a biodiversidade,
especialmente para o homem (BRASIL, 2002).
Abrigo, água e alimento são fatores essenciais para a sobrevivência da
população de roedores. A limitação desses fatores exerce a força de fator
controlador
da
população.
Medidas
de
infraestrutura
como
saneamento,
desempenham o papel de fator controlador (BRASIL, 2002).
Quanto aos desastres naturais, a quimioprofilaxia é uma medida específica
para determinados grupos em risco, como militares, bombeiros e outros, não sendo
recomendada sua utilização em grande escala em populações expostas ao risco. A
droga mais utilizada é a doxiciclina durante o período de prolongada exposição por
tempo determinado (CHIN et al, 2001; McBRIDE et al, 2005).
O Ministério da Saúde (MS) adotou desde 2004, como medida de prevenção,
o tratamento pós-exposição em pessoas com síndrome febril após desastres
28
naturais (enchentes e inundações), procurou com este tratamento precoce, evitar as
formas graves de doença (BRASIL, 2014).
29
3 METODOLOGIA
3.1 ÁREA DE ESTUDO
A área do estudo compreendeu as localidades de procedência dos pacientes
incluídos na presente pesquisa na área urbana do município de Porto Velho, capital
do estado de Rondônia (Figura 01). O Estado está subdividido em 52 municípios,
tendo como maior cidade, sua capital Porto Velho, situada à margem direita do rio
Madeira, na porção Sul da região Norte do Brasil, inserida na Amazônia Ocidental.
Possui 34.096.388 km2 de área territorial segundo o IBGE, ocupados por uma
população estimada no ano de 2014 de 428.527 habitantes, distribuída nos
34.096.388
km2
de
área
formada
pelo
município,
distribuição
esta
predominantemente urbana com índice de desenvolvimento humano municipal
(IDHM) em 2010 foi de 0,736 (IBGE, 2014).
De acordo com o sistema de classificação de Köppen, o clima de Porto Velho
se enquadra no tipo Aw - Clima Tropical Chuvoso, com precipitação pluvial que varia
entre 2.200 a 2.300 mm/ano, e temperaturas médias anuais entre 200 e 330 C com
umidade relativa do ar variando entre 75% a 85% (IBGE, 2014; SEDAM, 2015).
A pesquisa foi observacional, e o desenho do estudo de corte aberto
retrospectivo, com amostragem de conveniência e institucional.
30
FIGURA 1 – Localização da área de estudo.
A: localização do estado de Rondônia; B: localização da cidade de Porto Velho; C:
os polígonos vermelhos representam área urbana e os bairros da cidade de Porto
Velho
FONTE: Laboratório de Epidemiologia do CEPEM, 2014.
31
FIGURA 2 – Imagens atuais da área do estudo, bairro Três Marias.
A: rua Canários, bairro: Três Marias; B, C, D e F: canais de drenagem de esgoto
abertos; E: lixo em local inadequado.
Fonte: CARDOSO, G. A.; 2015
3.2 POPULAÇÃO
As informações necessárias para o desenvolvimento da pesquisa foram
coletadas a partir das fichas do Sistema de Informações de Agravos de Notificação
32
(SINAN), dos casos notificados de leptospirose atendidos no período de janeiro de
2009 a dezembro de 2014, da população urbana da cidade de Porto Velho.
Para a construção do diagrama de controle foram utilizados o período de
2004 a 2014, para comparação com a ocorrência dos casos de leptospirose
atendidos no CEMETRON.
As informações foram armazenadas em arquivo digital do tipo banco de
dados do Excell, tabuladas e comparadas com os dados oficiais e com a literatura
científica, visando à elaboração do estudo. Foi utilzado o tese qui-quadrado de Yates
para a comparação entre proporções e a teste t–Student com variância desigual
para comparação de médias. Foi considerada um significância estatística inferior a
5%. Utilizou-se o site www.openepi.com para a análise de dados..
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Foram incluídos os casos notificados de leptospirose, através das fichas do
Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN), de ambos os sexos,
com registro entre janeiro a dezembro de 2014. Foram excluídos os casos
notificados de não residentes na zona urbana de Porto Velho e menores de 12 anos.
3.4 ANÁLISE ESPACIAL
As coordenadas geográficas dos locais prováveis de infecção e de residência
foram coletadas através das informações contidas nas fichas do SINAN dos
pacientes incluídos no estudo. Essas coordenadas foram identificadas por meio de
levantamento de campo utilizando o Sistema de Posicionamento Global (GPS) com
equipamento portátil Gramin® e Trex Vista®. As coordenadas de longitude e latitude
representam o local provável de infecção. Após confirmação, essas informações
foram exportadas para o software GPS TrackMaker® versão Pro 4.8, e foram
elaborados de mapas combinados do perímetro territorial, coleções aquáticas,
hidrografia, estradas e localidades.
Os dados das coordenadas geográficas foram tabulados numa planilha do
tipo banco de dados, Excel e exportadas para o software TerraView
4.2.0 de
domínio público (BRASIL, 2014), disponibilizado pelo Instituto Nacional de
Pesquisas Espaciais (INPE). Dessa forma as informações de cada caso de
33
leptospirose foi conectada a um banco de dado que foi relacionado a uma malha
digitalizada que continha os limites de localidades do município de Porto Velho. Esta
técnica realizou uma interpolação que gera uma superfície de densidade, que
permitiu a identificação visual de áreas quentes, isto é, áreas de concentração de
eventos, através da distribuição espacial (BRASIL, 2007).
De acordo com Bradley et al (1995) por meio do mapa de Kernel, pode-se
identificar as áreas com maior risco para a ocorrência de eventos e analisar o
comportamento de padrões de pontos através de interpolação, fornecendo a análise
de estimativa da intensidade pontual do evento analisado em toda a região do
estudo. Dessa forma, é possível ter uma visão geral da intensidade desse evento em
todas as regiões de interesse do mapa.
As informações de dados pluviométricos foram obtidas através da homepage
da Secretaria de Estado de Desenvolvimento Ambiental de Rondônia (SEDAM),
através da Coordenadoria de Geociências (COGEO Monitoramento), e do Instituto
Nacional de Meteorologia (INMET) (SEDAM, 2015; INMET, 2015).
3.7 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Foi utilizado para obtenção da autorização junto à direção (apêndice A) do
Centro de Medicina Tropical de Rondônia – CEMETRON.
A coleta de dados obedeceu a Resolução 466, de 12 de dezembro de 2012,
do Conselho Nacional de Saúde, que trata das Diretrizes e Normas de Pesquisa
envolvendo Seres Humanos.
A pesquisa se fundamentou-se nos preceitos éticos da Resolução 466, de 12
de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde, que trata das Diretrizes e
Normas de Pesquisa envolvendo Seres Humanos (BRASIL, 2013) e foi submetida à
apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Núcleo de Saúde da
Universidade Federal de Rondônia (UNIR) e aprovada pelo CEP/NUSAU/UNIR –
CAAE: 39107114.1.0000.5300.
34
4 RESULTADOS
4.1 DISTRIBUIÇÃO ESPAÇO-TEMPORAL
Na figura 3 apresenta a precipitação pluviométrica registrada na estação
pluviométrica de Santo Antônio no período de janeiro de 2009 a dezembro de 2014.
Observamos que no mês dezembro de 2014 foi o que apresentou maior precipitação
pluviométrica superior a 500 mm.
Observa-se na série histórica que três períodos ocorreu elevação dos casos
de leptospirose, dois destes respectivamente nos anos de 2009 e 2010 no período
de seca, e um na transição de 2013 a 2014. Porém o maior número de casos foi
registrado nos meses de janeiro a maio de 2014, posterior a época de maior
precipitação pluviométrica (Figura 2). Os meses que compreenderam o período de
chuva foram de janeiro a maio com média de 6,5 casos/mês, e o período de seca
foram de junho a novembro com média de 4 casos/mês. Observa-se variâncias
desiguais entre os períodos de chuva e seca do período de 2009 a 2014 e estas
foram avaliadas aplicando o teste t–Student observa-se o valor de p < 0,02 nos
períodos de chuva.
FIGURA 3 – Distribuição temporal dos casos de leptospirose atendidos no
CEMETRON e índices de precipitação pluviométrica no período de 2009 a 2014
Fonte: CEMETRON/ SINAN; SEDAM, 2015; INMET, 2015
35
Na figura 4 observamos o diagrama de controle dos casos de leptospirose
atendidos no CEMETRON no período de 2004 a 2014. Este foi elaborado para
demonstrar elevação da frequência dos casos no ano de 2014.
FIGURA 4 – Diagrama de controle dos casos de leptospirose atendidos no
CEMETRON no período de 2004 a 2014
8
Casos de Leptospirose
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
1
2
3
4
5
-2
6
7
8
9
10
11
12
Meses
MÉDIA
Limite Superior Esperado
Limite inferior esperado
CASOS 2014
Fonte: CEMETRON/SINAN
Na figura 5 são apresentadas a distribuição pontual e a densidade de
estimativa de Kernel. É possível observar que a zona de maior densidade (spot
vermelho), na figura 5 A representa os bairros com maior ocorrência de casos no
período de 2009 a 2013 que foram Cuniã, São Francisco, Nova Porto Velho,
Tancredo Neves, Teixeirão e Três Marias, e na figura 5 B em 2014 o bairro o Três
Marias apresentou maior ocorrência de casos.
36
FIGURA 5 – Distribuição espacial e estimativa de densidade de Kernel para os
casos de leptospirose atendidos no CEMETRON, no período de 2009 a 2014
A: 2009 a 2013; B: 2014.
Fonte: CEMETRON/ SINAN
A análise epidemiológica baseou-se na distribuição espacial e temporal
comparando-se os índices de precipitação pluviométrica, além das características
demográficas da cidade de Porto Velho. Verifica-se na série histórica que em 2009 a
maior ocorrência dos casos foi em junho nos bairros São Francisco e Cuniã; e em
37
2013, 80% dos casos ocorreram em janeiro e 20% dos casos em outubro nos
bairros: Cohab II, Embratel, Jardim Santana, Mariana, Nova Porto Velho, Nossa
Senhora das Graças, Planalto, Ronaldo Aragão e Triângulo.
4.2 INDICADORES DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
O ambiente domiciliar representou o principal local de infecção, com 39,7%
dos casos, seguido pelo local de trabalho (30,2%) e lazer (0,8%), sendo que em
26,9% (17/63) das fichas de investigação esta informação encontrava-se ignorada
ou em branco.
As situações de risco frequentemente associadas aos casos foram o contato
prévio com: locais com sinais de presença de roedores (47,6%), lama ou alagado
(42,8%), e lixo ou entulho (34,9%). Observa-se o maior acometimento do sexo
feminino na situação de contato com roedores (44,4%). O outro fator de risco foi
contato direto com água da enchente, que ocorreu principalmente no ano de 2014. A
proporção destas variáveis foi calculada por gênero (Figura 6).
FIGURA 6 – Distribuição da proporção por fator de risco e gênero dos casos de
leptospirose de 2009 a 2014
Do total, 95,2% (60/63) dos casos de leptospirose foram confirmados pelo
diagnóstico sorológico pela técnica de ELISA IgM, 1,6% (1/63) dos casos foram
38
confirmados por critério clínico-epidemiológico, e em 3,2% (2/63) a informação
encontrava-se em branco. Em 2014 foram 28 casos confirmados pela técnica de
ELISA IgM, destes apenas 42,8% (12/28) foram testados para o MAT. Das amostras
testadas os resultados encontrados foram: 58,4% (07/12) não reagentes, 16,7%
(2/12) reagentes com baixa titulação (1/400), 16,7% (2/12) reagente para 3 sorvares
distintos com titulação < 1/800 e 8,4% (1/12) reagente para 4 sorovares distintos
com titulação < 1/800.
Aproximadamente 71,4% (45/63) dos casos foram hospitalizados e em 3,2%
(2/63) das fichas de investigação esta informação encontrava-se em branco. O ano
de 2014 foi o período de maior número de hospitalizações, onde cerca de 67,8%
(19/28) dos casos foram hospitalizados. No período de 2009 a 2014, 87,3% (55/63)
dos casos de leptospirose evoluíram para a cura e 3,2% (2/63) evoluíram para o
óbito por leptospirose, em 1,6% (1/63) evoluiu para óbito por outras causas, 6,3%
(4/63) apresentaram evolução ignorada na ficha de notificação e 1,6% (1/63) das
fichas de investigação do SINAN esta informação encontrava-se em branco.
O ano de 2014 registrou o maior número de óbitos por leptospirose (3/28) e
ocorreu respectivamente por hemorragia pulmonar, insuficiência renal e causa não
relacionada a leptospirose. Ao calcularmos o coeficiente de letalidade dos casos
atendidos no CEMETRON observaremos que no período de 2009 a 2014, este foi de
3,2%, e durante o ano de 2014 a leptospirose apresentou coeficiente de letalidade
de 7,1%.
4.3 CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
No período entre 2009 e 2014 foram investigados 250 pacientes, destes 63
pacientes foram confirmados com leptospirose, dos quais 45 (71,4%) eram do sexo
masculino numa proporção de 3:1. Dentre os homens 85,7% (57/63) encontrava-se
na faixa etária de 12 a 69 anos, com mediana de 30 anos (Tabela 1).
39
TABELA 1 – Idade e sexo dos casos de leptospirose atendidos no CEMETRON, no
período de 2009 a 2014
Análise IDADE
TODOS
MASCULINO
FEMININO
N
63
45
18
Mínimo
12,0
13,0
12,0
Máximo
69,0
69,0
53,0
Percentil 25%
22,0
19,5
24,0
Mediana
30,0
29,0
35,5
Percentil 75%
42,0
41,5
43,5
Na variável escolaridade observou-se que 49,2% (31/63) possuíam o ensino
fundamental incompleto, 7,9% (5/63) possuíam o ensino fundamental completo e
12,69% (8/63) com ensino médio incompleto, 11,1% (7/63) com ensino médio
completo, 4,7% (3/63) com ensino superior incompleto, 1,6% (1/63) com ensino
superior completo. Com a informação ignorada ou em branco foram encontradas
11,1% (7/63) das fichas de investigação.
Na variável ocupação no período de 2009 a 2014 o maior acometimento foi
em estudante (21%), agricultor (10%), do lar (8%) e serviços gerais (8%). Em 2014 a
maior parcela acometida foram os estudantes (14,3%) (4/28) e agricultores (14,3%)
(4/28).
4.4 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Quanto as manifestações clínicas 49% (31/63) dos casos apresentaram a
forma anictérica da doença, e os principais sinais e sintomas clínicos foram febre
(84,1%), cefaleia (71,4%), mialgia (69,8%), dor na panturrilha (52,4%) e icterícia
(50,8%) (Figura 7), a febre foi mais frequentes no sexo masculino (86,7%) e cefaleia,
mialgia e vômitos foram mais frequentes no sexo feminino (83,3%).
40
FIGURA 7 – Distribuição dos sinais e sintomas dos casos de leptospirose atendidos
no CEMETRON, no período de 2009 a 2014
As manifestações clínicas que antecederam o óbito por leptospirose foram:
insuficiência renal e hemorragia pulmonar.
41
5 DISCUSSÃO
A média de frequência dos casos atendidos no CEMETRON no período de
2005 a 2013 foi de 4,4 casos/mês, contudo nos meses de janeiro, março e maio do
ano de 2014 ocorreu aumento da frequência, que foi superior ao limite máximo
esperado de casos de leptospirose (3 casos/mês), porém estes casos não refletem a
totalidade dos casos de leptospirose do município de Porto Velho, visto que, esta
pesquisa foi realizada no hospital de referência de doenças infecciosas, e foram
incluídos apenas os casos residentes na zona urbana do município e adultos. De
acordo com os dados, o aumento da frequência dos casos de leptospirose, a média
de casos de Dezembro a Maio são 6,5 casos/mês e de Junho a Novembro são 4
casos/mês, a cidade de Porto Velho sofre importante variação durante o período de
chuvas e meses subsequentes a este período, ocorrendo um nítido aumento da
frequência dos casos, com a elevação dos índices de precipitação pluviométrica
conforme observado por Paula (2005), Elves et al (2008), Sampaio et al (2011) e
Costa et al (2012). Observa-se a ocorrência de casos nos períodos de seca,
justificada provavelmente devido a intersecção de fatores, tais como: precária infraestrutura de saneamento básico, alta infestação de ratos, além elevada persistência
no meio ambiente da Leptospira spp. favorecem o surgimento de casos durante.
A taxa de letalidade na população atendida no CEMETRON foi relativamente
baixa, porém ressaltamos que esta não reflete a letalidade de leptospirose no
município de Porto Velho, devido ao desenho deste estudo. Algumas fichas do
SINAN encontravam-se com o preenchimento incompleto, o quê prejudicou a análise
desta variável. Entretanto, tal cifra não se encontra em desacordo com o observado
por Souza et al (2010) que descreveu a letalidade de 0,1% entre os casos
notificados e 0,5 a 70% nos casos com síndrome da hemorragia pulmonar pela
leptospirose. Essa baixa intensidade na ocorrência de casos graves pode ser
atribuída a diversos fatores, dentre eles a virulência dos sorovares de leptospira
circulantes, determinantes imunogenéticos do hospedeiro ou imunidade préexistente devido à exposição prévia ao patógeno (CACHAY & VINETZ, 2005). De tal
forma estudos são necessários para estabelecer a influência dos diversos fatores de
risco sobre o desfecho da infecção. É preciso atentar para a subnotificacão dos
casos, que é uma realidade a ser considerada, especialmente em locais onde há
prevalência de agravos cujos sintomas clínicos podem se sobrepor aos da
42
leptospirose, presença de infecção subclinical ou oligossintomáticos (BHARTI et al,
2003).
Dentre os 63 casos notificados no CEMETRON, cerca de 77,8% ocorreram
em áreas de periferia, nos quais os bairros: Cuniã, São Francisco, Nova Porto Velho,
Tancredo Neves, Teixeirão e Três Marias. Considera-se que grande parte da área
urbana de Porto Velho é cortada por igarapés, e o transbordamento destes, seja por
aumento da precipitação pluviométrica ou por acúmulo de lixo, e associado com a
fauna sinatrópica expõe essa população à infecção. Essas características, somadas
ao saneamento básico deficiente ou inexistente pode explicar a elevação do número
de casos. Essas características também foram observadas em estudos da região
Norte por Costa et al (2012) e Jesus et al (2012) e também nas demais regiões do
Brasil (CACHAY & VINETZ, 2005; PAULA, 2005; MACIEL et al, 2008; MARTINS &
LILENBAUM, 2013; PEREIRA et al, 2014). A rápida urbanização e pobreza urbana
levaram ao crescimento da periferia em áreas urbanas (FELZEMBURGH et al,
2014), e a elucidação dos fatores de risco na periferia pode guiar e propor
intervenções para leptospirose baseadas nas necessidades das comunidades, tais
como, rede de esgoto, coleta regular de lixos, limpeza de córregos e bueiros. Além
disso esforços devem ser feitos para sensibilizar os moradores destas áreas sobre
os riscos que correm no seu ambiente doméstico (MACIEL et al, 2008).
A distribuição espacial é importante para análise e avaliação de riscos à
saúde, particularmente aquelas relacionadas com o meio ambiente e com o perfil
socioeconômico da população. A identificação dessas áreas possibilita a escolha de
estratégias e intervenção específica para as necessidades dos seus moradores
(BARCELLOS, 2002).
A sazonalidade dos registros de casos foi observada em três períodos
distintos na série histórica, sendo dois picos em períodos de seca, nos anos de 2009
e 2010, e no ano 2014 no período de chuvas e enchentes. O aumento da frequência
dos casos de leptospirose nos períodos de seca é uma intersecção de fatores:
(I)
Períodos subsequentes aos períodos de chuva e a infecção ocorre
em virtude da exposição contínua e prolongada a água contaminada
pela urina dos roedores (MARTINS,1994; REZENDE et al, 1997;
HUSTON, 2004);
(II)
Persistência da Leptospira é favorecida devido a capacidade de
sobrevivência no meio ambiente (até 180 dias) e a ampla variedade
43
de
animais
suscetíveis
que
podem
ser
hospedeiros
do
microrganismo (BRASIL, 2009);
(III)
Período de incubação da doença que dura, em média, 5 e 14 dias,
com extremos entre 1 a 30 dias (BRASIL, 2014). A incidência é
sazonal e varia com as condições climáticas e de imunidade.
Períodos chuvosos em áreas com clima tropical associado a
populações que vivem em aglomerações urbanas, sem a adequada
infraestrutura sanitária, com acúmulo de lixo e alta taxa de
infestação por roedores são fatores ideais que propiciam a
disseminação e a perpetuação Leptospira no ambiente e por
conseguinte aumento da frequência de casos neste períodos (KO et
al,
1999;
JOUGLARD,
1999;
FIGUEIREDO
et
al,
2001;
SALABERRY et al, 2010; BRASIL, 2014).
(IV)
Busca de áreas recreacionais no período da seca que podem conter
Leptospira sp.
O contato prévio em locais com sinais de presença de roedores, lama ou
alagado, e lixo ou entulho representou a situação de risco mais frequente no período
estudado. Entretanto também observado nesta pesquisa que a situação de risco
mais frequente no sexo feminino foi contato com roedores e no ano de 2014 e o
sendo que as variáveis que apresentaram siginificacancia estatística foram: contato
com rio, córrego, lagoa ou represa (p = 0,046), e contato direto com roedores (p =
0,017), estes dados assemelham-se ao observado por de Faria et al (2009); Costa et
al (2012) e Felzemburgh et al (2014). O acometimento feminino pode ser justificado
pela exposição a roedores no ambiente doméstico, que foi observado por Martins &
Lilenbaum (2013). Observa-se falha no sistema de vigilância epidemiológica do
CEMETRON, pois (27%) das fichas de investigação do SINAN estavam com
preenchimento inadequado, o que gera incerteza quantos aos fatores mais
frequentes que poderiam exercer efeito sobre a dinâmica de transmissão dos casos
deste estudo.
Esta pesquisa observou maior frequência de transmissão de leptospirose no
ambiente domiciliar, seguido do trabalho e lazer. Tradicionalmente a leptospirose era
considerada uma doença ocupacional, no entanto, a epidemiologia desse agravo
sofreu importantes transformações após a década de 1970, passando de infecção
transmitida no ambiente de trabalho para agravo adquirido no espaço domiciliar ou
44
de lazer (FAR, 1995; BHARTI et al, 2003). A ocorrência se deve aos fatores
ambientais que são determinantes para a transmissão de leptospirose na periferia
das cidades, e a exposição ocupacional pode contribuir também para a infecção
nesta população. As ocupações podem ser compartilhadas entres os membros de
um mesmo ambiente doméstico e ser um fator de confundimento (MACIEL et al,
2008).
Ainda neste contexto, chama atenção o fato de que, apesar do ambiente
domiciliar constituir a principal fonte de infecção, a proporção de casos em crianças
foi muito baixa. Esta situação justifica-se pelo fato desta faixa etária ser atendida em
serviços de saúde especializados em pediatria, porém estudos realizados por Silva
et al (2003) apud Costa et al (2012) encontraram 41,1% (30/73) de soropositividade
para infecção aguda ou recente entre crianças contatos–domiciliares de casos
índices de leptospirose em Salvador, sendo 83,3% (25/30) classificados como
oligossintomáticos. Outros inquéritos soroepidemiológicos têm apontado as forma
clínicas assintomáticas ou oligossintomáticas como as apresentações mais comuns
na infância (CHILDS et al, 1992; CRUZ, 1992). De acordo com Costa et al (2012),
tais achados refletem subestimação dos casos de leptospirose na faixa etária
pediátrica e sinalizam a necessidade de estudos clínico-epidemiológicos para
conhecer a apresentação clínica e os prováveis fatores de risco de transmissão
nessa população.
Na variável ocupação no período de 2009 a 2014, os dados encontrados
revelaram como principais, em ordem decrescente: estudante, agricultor, do lar e
serviços gerais. No ano de 2014, a maior parcela acometida foram os estudantes e
agricultores.
A
maior frequência
em estudantes é
justificada
pois estes
provavelmente expuseram-se com maior frequência as chuvas devido a atividade
recreativa, comum desta faixa etária, e os agricultores foram acometidos
provavelmente
devido
a
exposição
laboral
(durante
cultivo,
colheita
e
armazenamento de produtos agrícolas em galpões, em ambientes com alta
infestação de roedores) e domiciliar.
Conforme Fontes et al (2010), a leptospirose está associada com baixo nível
socioeconômico, dos pacientes em exercício de profissão (45/63), 71,4% exerciam
ocupações de baixa qualificação. De acordo com Almeida et al (1994) e Ko et al
(1999), a leptospirose é identificada no Brasil como uma doença ocupacional
associada a população de pobre condição socioeconômica.
45
Neste estudo foram investigados 250 pacientes, destes 63 pacientes foram
confirmados com leptospirose, dos quais 45 (71,4%) eram do sexo masculino numa
proporção de 3:1. Dentre os homens 85,7% (57/63) encontrava-se na faixa etária de
12 a 69 anos, com mediana de 30 anos. A elevada frequência no sexo masculino
justifica-se pela exposição tanto no ambiente domiciliar como de trabalho, pois
30,5% apresentavam ocupação de trabalho com risco de infecção por Leptospira
sp..
O diagnóstico da infecção por Leptospira sp. deste estudo do total, 95,2%
(60/63) dos casos de leptospirose foram confirmados pela diagnóstico sorológico
pela técnica de ELISA IgM, 1,6% (1/63) dos casos foram confirmados por critério
clínico-epidemiológico, e em 3,2% (2/63) a informação encontrava-se em branco. O
MAT foi realizado em apenas (12/28) amostras em 2014. Neste estudo observamos:
(I)
Falha do serviço de vigilância epidemiológica hospitalar, por falta do
preenchimento adequado, dos resultados dos teste sorológicos pela
técnica de ELISA (primeira e segunda amostra) e MAT nas fichas
de notificação do SINAN, isto reflete a falta de comunicação entre o
LACEN com o CEMETRON;
(II)
Ausência de uma rotina de avaliação sorológica dos casos
confirmados de leptospirose, visto que o padrão descrito na
literatura é comparar os resultados sorológicos de fase aguda com
os
da
fase
de
convalescência,
entretanto
nesta
pesquisa
observamos que as amostras foram triadas por sorologia pela
técnica de ELISA na fase aguda, porém não ocorreu avaliação da
fase de convalescência;
(III)
Realização do MAT em outro Estado e retardo da liberação dos
resultados, estes são anexados aos prontuários meses após a
coleta;
(IV)
Dificuldade de distinguir se o MAT reagente em baixa titulação é
infecção primária em fase de convalescença ou reinfecção.
(V)
Ausência da realização de teste de biologia molecular, pois desta
forma seria possível diferenciar infecção aguda de reinfecção.
Segundo Haake & Levett (2015) os testes laboratoriais são necessários para
confirmar o diagnóstico clínico de leptospirose, devido a ampla variedade dos
sintomas. O MAT é o método considerado padrão ouro, para diagnóstico sorológico
46
da leptospirose sendo capaz de detectar anticorpos contra sorovares específicos
(WHO, 2003). Sua interpretação é prejudicada pelo elevada ocorrência de reações
cruzadas que ocorre entre os diferentes sorogrupos, especialmente nas amostras na
fase aguda. Nesta fase são necessárias amostras pareadas de soro para observar a
elevação da titulação maior ou igual a 4 vezes a titulação inicial para confirmar o
diagnóstico (HAAKE & LEVETT, 2015).
Devido a complexidade do MAT, os ensaios imunoenzimáticos são
considerados testes de triagem para o diagnóstico de leptospirose, pois os
anticorpos IgM tornam-se detectáveis na primeira semana de doença, assim
permitindo o diagnóstico ser confirmado e o tratamento ser instituído precocemente.
A detecção de IgM tem demosntrado ser mais sensível que o MAT, quando coletada
no início na fase aguda da doença (HAAKE et al, 2000; HAAKE & LEVETT, 2015).
Aproximadamente 71,4% (45/63) dos casos foram hospitalizados e em 3,2%
(2/63) das fichas de investigação esta informação encontrava-se em branco. A
grande proporção de indivíduos 71,4% (45/63) que necessitaram de internação
hospitalar indica a ineficiência dos serviços de saúde em detectar as formas leves
da leptospirose, possivelmente como resultado da falha de esclarecimento da
população sobre o agravo. Além disso considera-se as dificuldades de acesso aos
serviços assistenciais em função das distâncias ou sobrecarga na demanda por
atendimento, da limitada suspeita clínica por profissionais da saúde; e das
dificuldades de diagnóstico laboratorial. Segundo Haake & Levett (2015), o
diagnóstico e a instituição de terapia antimicrobiana precoce previne a evolução da
doença para as formas graves. A leptospirose grave é uma emergência médica que
requer terapia antimicrobiana e suporte de vida adequado, a fim de diminuir as taxas
de mortalidade.
As queixas frequentemente apresentadas pelos pacientes foram febre,
mialgia e cefaleia. Esta tríade sindrômica esteve presente em todos os casos de
leptospirose. A forma anictérica da doença, foi a mais frequente (50,8%) nos casos,
mostrando-se um pouco abaixo do que tem sido comumente relatado na literatura,
em aproximadamente 90% dos casos. As formas graves, incluindo alterações
respiratórias, hemorragia pulmonar, insuficiência renal aguda, alterações cardíacas e
meningismo foram evidenciadas, respectivamente, em 25,4%, 3,2%, 15,9%, 4,8%,
1,6% dos casos. No estudo realizado por Sampaio et al (2011) em Rio Branco os
sintomas mais frequentes foram: febre (92,3%), icterícia (69,2%), prostração
47
(84,6%), cefaleia (76,9%), vômitos (76,9%), mialgia (61,5%) e dor na panturrilha
(15,3%). A variável de sinais e sintomais que apresentou significância estatística,
sendo mais frequente em mulheres foi vômito (p=0,0075). As manifestações graves
da doença foram alterações respiratórias (38,4%), insuficiência renal (15,3%),
alterações cardíacas (7,9%) e hemorragia não especificada (7,9%), nenhum dos
pacientes apresentou hemorragia pulmonar e meningismo e/ou outras alterações.
Essa pequena ocorrência de casos graves pode ser atribuída a diversos fatores:
virulência dos sorovares de leptospira circulantes, determinantes imunogenéticos do
hospedeiro ou imunidade pré-existente devido à exposição prévia ao patógeno
(CACHAY & VINETZ, 2005).
Para Adler & de la Pena Moctezuma (2010) sugerem que a infecção aguda ou
recente confere imunidade contra infecções subsequentes, assim diminuindo a
morbidade durante uma nova exposição, porém essa conclusão é limitada devido ao
reduzido número de casos do estudo e aos vários sorovares circulantes. Conforme
observado por Costa et al (2015) estimam-se cerca de 1,03 milhões de casos de
leptospirose a cada ano em todo o mundo. Estas estimativas coloca a leptospirose
entre as principais causas de morbidade e mortalidade entre as antropozoonoses.
O óbito por leptospirose ocorreu em 3,2% (2/63), e as principais causas
observadas neste estudo foram: hemorragia pulmonar e insuficiência renal.
Semelhante a observada por Ko et al (1999) e por Haake & Levett (2015), e ratifica
que o aumento da incidência e aumento da frequência de surtos de leptospirose
propicia o aumento de formas graves da doença, devido a:
(I)
Variabilidade antigênica dos sorovares circulantes em determinado
ambiente;
(II)
Indivíduos com idade avançada e patologias de base subjacentes
estão muitas das vezes associados a quadros clínicos mais graves
e aumento da mortalidade (WHO, 2003);
(III)
A carga infectante, ou seja, a concentração de patógeno no
organismo pode ter influência sobre o curso da leptospirose (WHO,
2003);
(IV)
Retardo do diagnóstico e tratamento antimicrobiano precoce.
Alguns sorovares geralmente tendem a causar quadro clínicos inapetentes ou
leves e doenças graves com complicações, como por exemplo os sorovares
Icterrohemorrhagiae, Copenhageni e Lai, que estão associados a doenças graves
48
(CACHAY & VINETZ, 2005; WHO, 2003; SPICHLER et al, 2007). Em nosso estudo
não foi possível determinar o sorovar circulante no período, pois o isolamento não é
realizado pelo Laboratório Central (LACEN), e as amostras testadas pelo MAT
apresentaram-se reagentes para vários sorovares do mesmo sorogrupo, este
fenômeno é comum na fase aguda da doença. Neste caso sugerimos um novo
estudo epidemiológico para evidenciar os sorovares circulantes nos períodos de
maior frequência de casos em humanos, assim como na população sinantrópica da
cidade de Porto Velho, como o estudo realizado por Martins & Lilenbaum (2013) no
Rio de Janeiro, que identificaram a prevalência dos sorogrupos e seus reservatórios.
Em nosso estudo observamos a ausência de preenchimento em diversos
campos das fichas de notificação do SINAN, o que reflete um despreparo dos
profissionais do núcleo de vigilância epidemiológica e do médico para a correta
notificação dos casos de leptospirose no CEMETRON, acarretando sem sombra de
dúvidas em subnotificações.
49
6 CONCLUSÃO
A presente pesquisa revelou o atual cenário dos casos de leptospirose
atendidos no CEMETRON, permitindo delinear o bairro Três Marias como de maior
risco para ocorrência de casos. Neste contexto a definição de “zonas quentes”
permitirá a elaboração de medidas de intervenção mais pontuais e efetivas, tais
como implantação de rede de saneamento básico em bairros da periferia, efetiva
drenagem dos canais, coleta de lixo regular, conscientização da população sobre os
fatores de risco domiciliares e peridomiciliares para a leptospirose, permitindo assim
a instituição precoce de quimioprofilaxia nos casos de risco durante os períodos de
chuvas e enchentes.
A elevação do nível de precipitação pluviométrica na cidade de Porto Velho é
um fator que pode orientar o momento em que recursos específicos devem ser
alocados a fim de evitar epidemias de leptospirose, visto que há uma relação direta
e proporcional entre a pluviometria e o aumento dos números de casos, o que
particularmente favorece o surgimento das formas graves da doença.
Identificou-se a falta de preenchimento adequado das fichas de notificação do
SINAN dos casos de leptospirose no CEMETRON, o que reflete um despreparo dos
médicos e profissionais do núcleo de vigilância epidemiológica para a correta
notificação dos casos de leptospirose no CEMETRON, acarretando sem sombra de
dúvidas em subnotificações, que prejudicou as análises epidemiológica e sorológica,
subnotificações.
Torna-se importante e isolar o sorovar prevalente nos períodos de epidemia e
a realização rotineira do MAT para confirmação dos casos agudos de leptospirose,
assim como acompanhamento sorológico na fase de convalescência.
Esta investigação propõe a elaboração de um protocolo de diagnóstico e de
assistência multidisciplinar para o atendimento dos casos suspeitos de leptospirose,
por esta patologia apresentar diagnóstico diferencial com as demais doenças
infecciosas febris tropicais prevalentes no Estado de Rondônia.
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61
APÊNDICE A
Porto Velho – RO, 10 de setembro de 2014.
CARTA DE COOPERAÇÃO
Dra. Stella Angela Tarallo Zimmerli
Ilustríssima Senhora Diretora Geral do Centro de Medicina Tropical de Rondônia.
Vimos por meio deste, solicitar o inestimável apoio de Vossa Senhoria no sentido de
nos conceder ao acesso das fichas de notificação do Sistema de Notificação de Agravos –
SINAN, para coleta de dados que irão subsidiar a execução do projeto de pesquisa
“ESTUDO COMPARATIVO DOS CASOS SUSPEITOS DE LEPTOSPIROSE COM A
PLUVIOMETRIA ATENDIDOS NO CENTRO DE MEDICINA TROPICAL DE RONDÔNIA EM
2014”, como tese para dissertação de mestrado.
O projeto da pesquisa se fundamentará nos preceitos éticos da Resolução 466, de
12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde, que trata das Diretrizes e
Normas de Pesquisa envolvendo Seres Humanos (BRASIL, 2013). A identificação dos
pacientes será mantida sem absoluto sigilo, obedecendo a convenção de Helsing e será
submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Núcleo de Saúde da
Universidade Federal de Rondônia – UNIR.
Este projeto será desenvolvido pela médica Glauce Anne Cardoso, conforme cópia
anexa, com a orientação do Prof. Dr. Mauro Shugiro Tada, Diretor Geral do Centro de
Pesquisa em Medicina Tropical (CEPEM).
Nesta perspectiva e contando com a vossa valorosa atenção, compreensão e
contribuição, somos antecipadamente gratos.
Atenciosamente,
______________________________
Glauce Anne Cardoso
( ) Concordamos com a solicitação
________________________________
Mauro Shugiro Tada
( ) Não concordamos com a solicitação
____________________________
Stella Angela Tarallo Zimmerli
Diretora Geral do Centro de Medicina Tropical de Rondônia - CEMETRON
62
APÊNDICE B
SINAN
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO
República Federativa do Brasil
Ministério da Saúde
Nº
LEPTOSPIROSE
FICHA DE INVESTIGAÇÃO
CASO SUSPEITO: Indivíduo com febre, cefaléia e mialgia, que apresente pelo menos um dos seguintes critérios: Critério 1antecedentes epidemiológicos sugestivos nos 30 dias anteriores `a data de início dos sintomas(exposição a situações de risco,
vínculo epidemiológico com um caso confirmado por critério laboratorial ou residir/trabalhar em áreas de risco); Critério 2- pelo
menos um dos seguintes sinais ou sintomas: sufusão conjuntival, sinais de insuficiência renal aguda, icterícia e/ou aumento de
bilirrubinas e fenômeno hemorrágico.
Dados Gerais
1 Tipo de Notificação
2 - Individual
Código (CID10) 3 Data da Notificação
2 Agravo/doença
LEPTOSPIROSE
4 UF
A 2 7. 9
| |
|
|
|
|
|
|
| |
|
| |
1 - Hora
2 - Dia
3 - Mês
4 - Ano
|
|
|
| |
|
|
9 Data de Nascimento
| |
|
|
| |
7 Data dos Primeiros Sintomas
Código
8 Nome do Paciente
10 (ou) Idade
| |
Código (IBGE)
6 Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora)
Notificação I ndividual
| |
|
5 Município de Notificação
11 Sexo M - Masculino
12 Gestante
1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre
4- Idade gestacional Ignorada
9-Ignorado
F - Feminino
I - Ignorado
| | |
|
13 Raça/Cor
3-3ºTrimestre
5-Não
6- Não se aplica
1-Branca
4-Parda
2-Preta
3-Amarela
5-Indígena 9- Ignorado
14 Escolaridade
0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)
3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau )
6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica
16 Nome da mãe
15 Número do Cartão SUS
| | | | | | | | | | | | | | |
Código (IBGE)
17 UF 18 Município de Residência
Dados de Residência
|
|
20 Bairro
19 Distrito
|
Código
23 Complemento (apto., casa, ...)
25 Geo campo 2
| |
24 Geo campo 1
26 Ponto de Referência
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| - |
|
27 CEP
| |
29 Zona 1 - Urbana 2 - Rural
3 - Periurbana 9 - Ignorado
28 (DDD) Telefone
|
| |
21 Logradouro (rua, avenida,...)
22 Número
|
|
30 País (se residente fora do Brasil)
Dados Complementares do Caso
Antecedentes Epidemiológicos
31 Data da Investigação
| | | |
|
32 Ocupação
|
|
33 Situação de Risco Ocorrida nos 30 dias que Antecederam os Primeiros Sintomas - Contato/ limpeza de:
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
Água ou lama de enchente
Caixa d´água
Criação de animais
Fossa, caixa de gordura ou esgoto
Local com sinais de roedores
Rio, córrego, lagoa ou represa
Roedores diretamente
Terreno baldio
Lixo/ entulho
34 Casos Anteriores de Leptospirose no Local Provável de Infecção nos últimos dois meses
Casos Humanos
Casos Animais
36 Sinais e Sintomas
Dados Clinicos
35 Data de Atendimento
Atendimento
Plantio/ colheita (lavoura)
Armazenamento de grãos/
alimentos
Outras__________________
|
| | | |
|
|
1 - Sim
2 - Não
1- Sim
2- Não
9- Ignorado
9 - Ignorado
Febre
Mialgia
Cefaléia
Prostração
Congestão conjuntival
Dor na panturrilha
Vômito
Diarréia
Icterícia
Insuficiência renal
Hemorragia pulmonar
Outras hemorragias
Alterações
respiratórias
Meningismo
Outros, quais? ___________
37 Ocorreu Hospitalização
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
40 UF 41 Município do Hospital
38 Data da Internação
|
| |
| |
Alterações cardíacas
39 Data de Alta
|
|
|
| |
|
|
42 Nome do Hospital
Leptospirose
| |
|
|
Código (IBGE)
|
|
| |
Código
Sinan NET
|
SVS
| |
|
|
|
02/02/2007
63

Perfil epidemiológico dos casos de leptospirose atendidos no centro

Transcrição

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