KONGRESSE/CONGRES 8th Swiss Refractive: Refractive Surgery

KONGRESSE /CONGRES
8th Swiss Refractive: Refractive Surgery – Costumized Solutions
Dietmar W. Thumm, Sursee
Das inzwischen achte refraktive Meeting
der Augentagesklinik Sursee stand unter
dem Motto, dem Patienten auf jedem
Gebiet der refraktiven Chirurgie die beste
Lösung anzubieten. Zwar möchte man vermuten, dass dies mit der Weiterentwicklung auf diesem Gebiet immer einfacher
werde. Aber es zeigt sich eher das Gegenteil: Mit dem Zuwachs an Möglichkeiten
und steigendem Wissen wird eine wirklich
gute, an die individuellen Wünsche des
Patienten angepasste Versorgung noch
komplexer. Die wichtigsten Resultate und
Take-home-Messages des Kongresses
sollen im Folgenden wenigstens auszugsweise vermittelt werden.
n Presbyopie und refraktive
Linsenentfernung (Dr. U. Thomann)
Blaufilter sind nur Filter, keine Blocker.
Die aktuell erhältlichen Filter versuchen,
die etwa 50-jährige Linse zu imitieren.
Die Erkenntnis, dass 400- bis 440nm-Filter gegen das für die Netzhaut toxische
Potential des UV-Lichtes sinnvoll sein
könnten, geht auf Mainder (1986) zurück. Diese Filter betreffen also den photopischen Bereich. Im skotopischen Bereich zwischen 440 und 500 nm, also im
Blaulichtbereich, nehmen wir dem Auge
bereits etwas an Sehvermögen weg, und
wir wissen nicht alles über die alternde
Retina und ihr skotopisches Sehvermögen. Echte Blaugrün-Filter reduzieren
messbar das photopische Sehen. Wir müssen also weiter über die alternde Retina
und das skotopische Sehen nachdenken
und forschen. Die Blaufilter scheinen ein
vernünftiger Zugang zu sein, es bleiben
aber noch Fragen offen.
Auch zu den multifokalen Linsen bleiben Fragen offen: Wie verhält es sich
mit dem Kontrastsehen in die Ferne und
mit dem Dämmerlicht? Gibt es wirklich
ein Lesen ohne Brille? Das waren aber
nicht alle Fragen, die Dr. Urs Thomann
gleich am Anfang des Meetings in den
Raum stellte: Auch zum neuen Femtosekundenlaser gibt es bald mehr offene
Fragen als gute Antworten. Ob es sich
bei ihm mehr um einen Marketing-Vorteil oder einen echten wissenschaftlich
nachweisbaren Vorteil handelt, wird sich
erst noch zeigen müssen.
n Gibt es den idealen Blaufilter?
(Prof. U. Mester)
Auch Professor Mester aus der Augenklinik der Bundeshauptstadt Sulzbach
an der Saar kann die Frage, ob es einen
adäquaten Weg zur intraokularen Linse
mit Blaufilter gibt, nicht schlüssig beantworten.
Zwar sind weltweit bis Mai 2005 über
350’000 Acrysof natural® implantiert
worden. Die Resultate epidemiologischer Studien sind aber inkonstant.
Eine gepoolte Analyse der Beaver Dam-,
Blue Mountain- und Rotterdam-Studie
zeigten jedenfalls, dass als einziger Risikofaktor für die Makula das Rauchen
übrig blieb. Eine Nikon-Forschung aus
dem Jahre 1990 zeigte, dass eine 75%ige Lichtreduktion bei 445nm keine
genügende RPE-Protektion zustande
brachte. Erfahrungsgemäss finden Leute
Blau eigentlich das schönste Licht, mit
Gelbfiltern sind sie dagegen weniger zufrieden.
Es bleibt also die Frage, ob für Blendungseffekte und Kontrastsehen der
Blaufilter oder die Asphärizität der Intraokular-Linse wichtiger sind. Die Acrysof
natural® liefert zwar 90% Netzhautprotektion, aber auch 27% Reduktion der
skotopischen visuellen Sensitivität sowie
auch eine leichte Reduktion im mesopischen Bereich.
Mester zeigte die Resultate einer von
Hoya gesponserten prospektiven 5-Jahresstudie, bei der 50 Augen «klassisch»
und 50 mit einer Blaufilter-IOL versorgt
wurden. Seine Schlussfolgerung: Niemand weiss, wie weit das Farbsehen
beeinträchtig wird oder wie viel Beeinträchtigung es verträgt. Möglicherweise
gibt es interindividuelle Unterschiede,
die zu berücksichtigen wären. Weitere
Studien sind notwendig. Holladay formulierte dieses Jahr bereits: Ein intraokulare Linse sollte nicht die eines 55Jährigen, sondern die eines 20-Jährigen
repräsentieren.
n Die Multifokalen unter der Lupe
Von der Array zur Rezoom:
Ein Schritt nach vorne (Prof. B.H. Dick)
Die Linse ist relativ neu, deshalb gibt es
erst vergleichsweise wenige Daten. Tatsächlich aber hat schon ein ParadigmenWechsel stattgefunden: Heute bezweifelt
niemand mehr, dass die Katarakt-Chirurgie refraktive Chirurgie ist und damit
individuelle Lösungen anzustreben und
durchführbar sind. Da die akkomodative Linse definitiv noch nicht spruchreif
ist, müssen Lösungen über Bifocals oder
Multifocals angestrebt werden, wenn
man nicht das «Sturm»-Konoid ausnützen will und einen leichten Astigmatismus mit der Regel induzieren möchte,
um die verbesserte Tiefenschärfe zu nutzen. ### Hier Verweis auf die Abbildung
1 im Text ergänzen ### (Autor).
0.0
–3.0
Abb. 1 Defusions-Kurve: Beachte den weniger
starken Abfall zwischen den beiden Gipfeln bei
Emmetropie und –3 dpt.
Noch immer bleibt die Patienten-Selektion wichtig: Die Erwartungshaltung, die
Sehgewohnheiten und -Ansprüche sind
entscheidend. Der Astigmatismus sollte
nicht höher als 1 dpt sein.
Die Rezoom hat ein optimiertes Design
bei bewährter Technologie: 3-piece-Design, individualisierte A-Konstante, minimale Dezentration von max. 0.2mm
und vernachlässigbarer Tilt, hydrophobes
Acrylmaterial mit opti-edge-design gegen die Kapselfibrose, d.h. vorne weiche
und hinten harte Kante. Die Optimierung
betrifft die Optik, die von 4.75 auf 5.8
bis 5.9 mm vergrössert wurde und eine
grössere zentrale optische Zone ergibt.
Die Transitionszonen sind asphärisch.
Dies alles ergibt eine geänderte und optimierte Lichtenergie-Verteilung mit höherer Transmission im Fernbereich und
einem etwas mehr in den optimalen Nahbereich verschobenen zweiten Gipfel.
ophta 7|2005
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Die Ergebnisse der Linse bleiben trotzdem der alten Array ähnlich:
n Fernvisus
100%
n Intermediärvisus
98%
n Nähe:
71%
n Keine
Brille mehr: 67%
Weniger Blenderscheinungen als mit der
alten Array sollen auch zu beobachten
gewesen sein. Der Unterschied zur weiter
unten beschriebenen Restore-Linse: Bei
grösserer Pupille geht der Nahvisus eindeutig zurück.
Eingebettet in sein hervorragendes Referat zeigte Dick übrigens auch die Vorteile
seines selbstentwickelten Kapselspannringes, welcher aus abwechselnd hydrophoben und hydrophilen Acrylanteilen
besteht und damit sehr elegant mittels
handelsüblicher IOL-Shooter implantiert
werden kann, ohne die Kapsel peripher
zu belasten.
Die multifokale Tecnis (Prof. U. Mester)
Die klinischen Resultate wurden von Dr.
Mester vorgestellt, wobei auch die anderen Referenten interessante Daten beisteuerten. Wie bei der Rezoom muss bei
der Tecnis die Pupille für einen ordentlichen Nahvisus mindestens drei Millimeter gross sein. Die Lichtverteilung bei
dieser Linse ist völlig anders: 41% über
das ganze Spektrum von Nah bis Fern.
Die Tecnis ist die erste asphärische Linse.
Auch die MIOL hat eine prolate Vorderfläche. Die Rückfläche enthält den diffraktiven Anteil. Das asphärische Design
spielt ab einem Pupillendurchmesser von
ca. 3.5 mm eine Rolle. Schon vor Jahren hat das Swiss Refractive dem Thema
Pupillenweite viel Gewicht beigemessen. Wir werden auch in Zukunft nicht
darum herum kommen, diesem Thema
mehr Aufmerksamkeit zu schenken.
Ist die Array besser für die Ferne als für
die Nähe, so ist die Tecnis eine typisch
diffraktive Linse mit einem «guten» Visus
über alle Distanzen, jedoch nicht 100%.
Unter mesopischen Bedingungen ist die
Linse wegen ihrer Asphärizität besser,
aber der Kontrast nimmt ab. Die Patienten berichten alle über Halos, aber sie
scheinen in der Regel so gering ausgeprägt zu sein, dass die Patienten es nicht
spontan als störend angeben.
Interessanterweise fiel das «Interesse an
multifokalen Linsen» von 18% im Jahre
1989 auf 12% im Jahre 2002. In der Diskussion wurde ausserdem betont, dass
unser Sehsystem an die Aberrationen
auch höherer Ordnung bereits adapiert
ophta 7|2005
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ist. Es gibt ein schnelles und ein langsames Adaptionssystem. Man darf nie
die Hirnleistung ausser Acht lassen. Dies
dürfte übrigens auch einer der Gründe
sein, weshalb drei Monate nach Implantation oft noch einmal eine Visussteigerung gemessen werden kann.
Die Acrysof-Restore (Prof. J. Alio)
Professor Jorge Alio aus Alicante, welcher eine eigene Universität und die neue
Vissum-Klinik betreibt, befasste sich mit
der Restore von Alcon. Diese besitzt ein
teils refraktives, teils diffraktives Design,
das sie wesentlich von den anderen Linsen unterscheidet. Die Idee, einen zentralen diffraktiven und peripher refraktiven
Teil zu schaffen, sollte das Ziel erreichen,
einen guten Fern- und Nahvisus wie auch
einen guten Intermediärvisus zu schaffen. Auch bei dieser Linse hängt das von
der Pupillengrösse ab: Mit zunehmender
Mydriase wird der Fernvisus besser, der
Nahvisus aber schlechter.
Eine besondere Herausforderung scheint
bei dieser Linse die Stärke zu sein. Höhere Dioptrien haben einen besseren
Nahvisus!
Alio legte einmal mehr seinen Finger auf
einen wunden Punkt sehr vieler Studien
und Präsentationen: Der klassische Sehtest (visual acuity) ist nicht das geeignete Mass zur Festlegung der optischen
Qualität einer Linse. Jede Linse hat innere Aberrationen, und der point spread
factor (PSF) ist enorm wichtig für die
Funktionalität einer Linse. Dieser hängt
stark Pupillendurchmesser ab. Auch intraokulare Astigmatismen können einem
das Leben schwer machen. Diese können
von kleineren, klinisch nicht erkannten
Verkippungen und Dezentrierungen herrühren.
Die angeregte Diskussion förderte unter
anderem zutage, dass multifocale Linsen
bei höher Myopen definitiv keine guten
Resultate ergeben, wenn überhaupt, dann
difraktive Linsen. Die niederwertigen Tecnis geben aber keine guten Erfolgsraten.
Alio verriet auch noch sein Rezept für
gute Resultate: Er misst mit dem IOLMaster und nimmt eine angepasste AKonstante. Für kurze Augen bevorzugt
er die SRK-T-Formel, sonst benutzt er
auch Holladay und Haigis. Er operiert
keine Patienten mit Astigmatismen über
2.5 dptr., auch in Kombination mit Excimer (LASIK) gibt es einen Verlust an
QOV (Qualitiy of Vision), also Sehqualität oder optischer Qualität.
MIOLS: Es bleiben multiple Probleme
Schliesslich wurden noch die wichtigen
Fragen der Hinterabschnitts-Chirurgie
nach Implantation solcher Linsen diskutiert. PPV und Membranpeeling sind
möglich, aber schwierig. Selbstverständlich ist dies abhängig von der IOL und
von der Vitrektomie-Technik (das BIOM
z.B. nutzt die zentralen 3mm). Selbstverständlich ist es somit auch ein Unterschied, ob ein zentrales oder peripheres
Netzhautproblem besteht. Besonders die
Diffraktiven verursachen peripher erhebliche Probleme. MTF und PSF werden als
Teste erst jetzt für die MIOLs eingesetzt,
die Studien sind noch im Gange, man
darf auf die Resultate gespannt sein. Was
ein zusätzlicher Blaufilter für eine MIOL
noch bringt, weiss niemand. Alle Linsen
sind pupillenabhängig.
Obwohl MIOLs bei AMD nicht empfohlen sind, hat Frau Prof. Serdarevic doch
schon erstaunlich gute Resultate in solchen Fällen gesehen.
Wie oft eine MIOL von den verschiedenen
Referenten implantiert wird, ist ebenfalls
unterschiedlich. Die Zahlen schwanken
zwischen etwa 5 und 25%, hyperope Patienten werden eindeutig bevorzugt.
n «State of the Art- Lecture»:
Die Netzhaut im Fokus
(Prof. E. Messmer)
Professor Messmer, Netzhaut-Chirurg
am Triemli-Spital in Zürich, widmete
den Spezialvortrag dieses Jahr den Netzhaut-Problemen, die vorgängig bereits
diskutiert wurden. Seine Fragen kreisten
um Inzidenz und Prävalenz der rhegmatogenen Amotio, besonders bei Myopen,
um die prädisponierenden Faktoren und
eine mögliche Prophylaxe.
Man kann prinzipiell zwei Formen
der Pathologie unterscheiden: Erstens
den akuten Netzhautriss, oft gross mit
schneller Progression, der heutzutage eine primäre PPV als sinnvoll erscheinen lässt. Zweitens die chronische
Amotio mit adhärentem Glaskörper, die
sehr kleine Löcher produziert und subretinale Strands verursacht. Eines seiner wichtigen Aussagen: Bei jüngeren
Myopen gibt es keine Retinoschisis, bis
alles andere ausgeschlossen ist (Abb. 2a
und b). Die Prävalenz ist in Tabelle 1
dargestellt.
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Abb. 2 Eine «Retinoschisis» bei jungen Myopen ist fast immer eine rhegmatogene Netzhautablösung.
© Professor Dr. E. Messmer, Zürich
Refraktion
–1
–4
–9
>–9
Prävalenz – 40 J. 0.01% 0.05% 0.5% 1.1%
– 60 J. 0.06% 0.6%
2.4% 4.3%
– 80 J. 0.2%
1.2%
4.0% 6.8%
7
25
Relatives Risiko
1
45
Tab. 1 Prävalenz der Netzhautablösung, nach
Böhringer 1950
Prof. Messmer zeigte ging auf die vermuteten Mechanismen ein (Abb. 3). Das
Risiko für eine Amotio setzt sich nach
Analyse der diversen Studien etwa so
zusammen:
n bei
PRK 0.25% innert 54 Monaten
n bei
LASIK 0.36% innert 25 Monaten
n bei
PIOL 4.1% innert 21 Monaten.
Allerdings muss dabei berücksichtigt
werden, dass z.B. für eine CNV fast genau die gleichen Zahlen erreicht werden
und dass diese wohl eher auch etwas
mit den durchschnittlichen Korrekturen
zu tun haben, gemäss Literatur: PRK bis
etwa –5 dpt, LASIK bis –13 dpt, PIOL bis
–18 dpt.
Prof. Messer befasste sich mit der z.B. von
Barraquer bereits 1994 aufgeworfenen
Frage, ob Clear Lens Extraction (CLE)
überhaupt durchgeführt werden sollte.
Nach Barraquers Studien beträgt das Risiko rund 7.4%, bei jüngeren Patienten sei
es sogar doppelt so hoch. Das gilt übrigens auch für die Nd-YAG-Kapsulotomie.
Messmer erwähnte allerdings, dass Arbeiten, z.B. von Fernandez, bewiesen haben,
dass selbst nach der zusätzlich notwendigen und nicht ganz risikolosen Netzhautoperation der Visus im Durchschnitt
besser war als vor der CLE. Diese ist seiner Meinung nach besonders geeignet für
Myope im presbyopen Alter mit hinterer
Glaskörper-Abhebung (PVD). Persönlich
findet er sogar bei jüngeren höher Myopen eine PIOL durchaus adäquat, besonders wenn noch keine PVD vorliegt.
Evidenz für eine prophylaktische Retinopexie gibt es noch immer nicht. Trotzdem
lasern selbst Experten die Partner-Augen
stattgehabter Amotiones prophylaktisch.
Es entwickelte sich eine interessante Dis-
Induction of CNV in the presence of lacker cracks ?
Induction of PVD ?
kussion, bei der Prof. Alio die Abhängigkeit der Komplikationen von der Schnittgrösse postulierte. Sind die Schnitte
grösser als 3.5mm, steigt das Risiko einer Netzhaut-Komplikation auf über 4%,
eventuell, weil während oder direkt nach
der Operation die Glaskörperabhebung
stattfindet. Messmer und Mester konnten
sich mit dieser Theorie nicht so richtig
anfreunden. Sie ist wohl auch schwer beweisbar. Allein die Druckschwankungen
im Auge während des intraokularen Eingriffes (selbst bei gut geschlossenem System) können allerhand auslösen. Auch
bei völlig okkludiertem System ist eine
expulsive Blutung möglich!
Präoperativ ist auch für geübte Diagnostiker nicht mit 100% Sicherheit voraussagbar, ob der Glaskörper hinten oder
vollständig abgehoben ist oder nicht.
Raimund Spirig aus St. Gallen vermeldete, bereits über 2000 Artisan-Linsen
seit 1996 implantiert zu haben und bis
jetzt nur 2 Amotiones gesehen zu haben.
Die Inzidenz läge dann also bei lediglich
einem Promille. Es wird jedoch bestätigt,
dass die Irisklauen-Linsen eine gute Indikation bei jüngeren Patienten haben,
da die Akkomodation erhalten bleibt.
n Schwierige Keratoconi
(PD Dr. I. Schipper)
Mit den Tücken der zentralen Hornhautradien und verkappten Keratokonus-Patienten befasste sich der Vortrag
von Dr. Schipper, Leiter der Augenklinik
des Kantonsspitals Luzern. Das berühmte
Munsons’s Sign mit Vorwölbung der
Hornhaut bzw. des Unterlides bei Abblick
(von oben jeweils gut sichtbar) gilt nicht
in jedem Falle. Oft sind zwar die zentralen Radien bei Keratokonus steil, meist
> 47.2 dpt, und oft die unteren Werte
steiler als die oberen bei dünnerer Hornhaut (skewing of the angle). Ob aber tatsächlich ein Keratokonus vorliegt, kann
uns aber eigentlich nur die KISA-Formel
überzeugend erklären:
KISA % = (k) x (I-S) x (AST) x (SRAX) x 100
300
equatorial and axial elongation and contraction, shock waves by laser
(Arevalo et al. 2001)
anterior displacement of vitreous base, increased incidence of pvd
(Kohnen et al. 2005 – pre- and intraoperative ultrasound)
(Flaxel et al. 2004 – eye bank eyes)
Abb. 3 Vermutete Mechanismen der Netzhauterkrankung nach PRK / Lasik.
© Prof. Dr. E. Messmer, Triemli-Spital Zürich
Ein KISA von 20.44 ist normal, jedenfalls sollte der Wert unter 60 liegen. Bei
Keratokonus steigen die Werte jedoch
bis 10’000. PD Dr. Schipper präsentierte
einen Fall eines Patienten mit flacher
Hornhaut (Radien zwischen 37. und 38.5),
aber einer KISA von 5’700.
ophta 7|2005
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KONGRESSE /CONGRES
Dennoch ist bei der Interpretation der
Resultate Vorsicht geboten: Differenzialdiagnostisch müssen immer auch eine
Blepharoptose oder eine schlechte Zentrierung am Gerät etc. ausgeschlossen
werden.
Irregulärer Astigmatismus ist ein Muss
für einen Keratokonus. Liegt der Radius unter 45, ist die Diagnose eher unwahrscheinlich, liegt er über 50, wird er
ziemlich wahrscheinlich. Eine weitere
wichtige Bemerkung von Dr. Schipper:
Die manuelle Keratometrie ist der Videokeratographie noch immer überlegen. Zu
beachten ist auch, dass es sich praktisch
immer um dünne Corneae handelt. Die
Pachymetrie bringt also auch zusätzliche
Informationen (Orbscan: Messung von
Vorder- und Rückfläche).
Aus der anschliessenden Diskussion geht
klar hervor, dass ein Keratokonus bei jedem Hornhautradius möglich ist.
n Welches ist die ideale Zentrierung?
(Prof. Th. Neuhann)
Erneut ein Glanzlicht setzte Professor
Neuhann aus München. Er befasste sich
mit der wichtigen Frage, ob für die Zentrierung bei den Laser-Ablationen die
optische Achse oder die Sehachse (line
of sight) besser geeignet ist. Sein fundiertes Wissen und seine souveräne Art
der philosophischen Betrachtung können
hier nicht wiedergegeben werden.
Das optische System des Auges hat verschiedene refraktive Untereinheiten, die
aber nicht unbedingt koaxial liegen, mit
grossen interindividuellen Unterschieden.
Die Oberfläche mit dem grössten Brechwert ist dominant, und das ist die Hornhaut. Also ist auch sie für die Ausrichtung «zuständig». Schliesslich behandeln
wir ja auch genau diese.
Nach weiteren Details zu «visual axis»
gegen «line of sight» und Diskussion der
Statements wichtiger Chirurgen, dass die
Sehachse (LOS = Line Of Sight) für die
Behandlung ideal wäre, ging Neuhann
auf die Pros und Kontras ein, die interessante Dinge zum Vorschein brachten: Ein
klares Kontra gegen die optische Achse
das Auges ist z.B. die Frage: Wie genau
sollen wir diese feststellen? Er berichtete
von seinen Erfahrungen mit dem koaxial
zentrierten kornealen Reflex (PurkinjeBild), indem er den Lichtfleck mit dem
ophta 7|2005
•
ersten Purkinje-Bild, das vorne in der
Linse liegt, überlagert. Dabei ergibt sich
aber eine Dezentrierung mit peripherer
«Verlängerung» des Bildes, insbesondere
bei grossem Winkel kappa. Ausser bei
kleinem Winkel kappa ist also die pupillare Zentrierung falsch.
n Wellenfront: Das ewige Thema
(Dr. Thomann, Prof. Alio, Prof. Neuhann,
PD Dr. Fankhauser)
Der Nachmittag begann mit einer Pround Kontra-Sitzung über LASIK und
Wellenfront: wer behandelt bei wem
und warum mit oder ohne? Dr. Thomann aus Willisau zeigte die Pro-Seite
für LASIK bei Hyperopen: Junge Patienten mit flacher Vorderkammer, gute
Eyetracker, bis +3 dpt. locker machbar,
manche gehen sogar bis +5.0. Gute optische Zonen sind erreichbar. Die Kontras lauten: Die optische Qualität ist mit
einem Fragezeichen versehen, höhere
Dioptrienzahlen (>5) lassen sich definitiv nicht behandeln, die Zentrierung ist
sehr wichtig, gleichzeitig aber schwierig
(LOS>Pupillenzentrum), plus natürlich
die chirurgischen Probleme mit schlechten Flaps, Blutungen und längeren Heilungsraten sowie dem allseits ungeliebten Shifting.
Mit der Aufsteilung der Hornhaut schafft
man auch eine abnorme TränenfilmVerteilung!
Die Voraussagbarkeit hält sich in Grenzen, bei Korrekturen >3.5 dpt waren nach
5 Jahren 71% in der +/– 1 dpt – Verteilung.
Bei Patienten > 45 J. ist doch eher eine CLE
oder/und ev. eine MIOL zu empfehlen.
Prof. Alio aus Alicante würde LASIK mit
Wellenfront empfehlen bei «normalen»
Augen für die sogenannte «Supervision»
und insbesondere bei irregulären Astigmatismen. Er zeigte die verschiedenen
Zernicke-Polinome in einem solchen
Fall und die daraus entstehende Messpyramide.
Er verglich 500 «normale» Lasik gegen
50 WFG-Lasik. Die Resultate sind immer
in etwa voraussagbar: UCVA 91% gegen
98%, genauere Voraussagen möglich,
weniger Induktion von Abberationen
höherer Ordnung, insgesamt besserer unkorrigierter Visus. Ein Vergleich Zyoptix
gegen Planoscan zeigt immer etwas bessere Resultate für den Zyoptix, aber die
Differenz ist statistisch nicht signifikant.
Danach ging Alio auf das sogenannte
ZAR-Vorgehen ein (Zyoptix-AblationRefinement). Es werden nur adaptierte
Nomogramme für Sphärische Äquivalente benutzt. Es ist sehr effektiv für
niedrige Myopien mit wenig Astigmatismus. Für die Behandlung höherer Kurzsichtigkeiten müssen prolate Ablationsmuster mit eingeschlossen werden. Für
höhere Astigmatismen werden immer
wellenfrontgestützte Ablationen empfohlen.
Prof. Neuhann aus München diskutierte,
warum LASIK ohne Wellenfront in der
Regel zu bevorzugen sei. Sein Exkurs
zeigte einmal mehr, dass trotz zahlreicher
Publikationen über dieses Thema noch
niemand statistisch signifikant beweisen
konnte, dass die Nachtsicht, das Kontrastsehen oder der beste unkorrigierte
Visus unter Wellenfront besser würden.
Andererseits gilt es zu bedenken, dass zu
wenige standardisierte Daten vorliegen:
Es werden unterschiedlichste Optotypen
verwendet, die ETDRS-Tafeln sind noch
nicht überall verbreitet. Auch gehört sich
für eine korrekte Studie eine standardisierte Expositionszeit (wie lange wird
das Sehzeichen maximal präsentiert),
und theoretisch müsste der Untersucher
eine andere Person sein als der Operateur. Für ganz korrekte Studien müssten
auch nicht nur prä- und postoperative
Daten genau verglichen werden, sondern
auch Nichtoperierte als Kontrollgruppe.
Häufig wird vor allem präoperativ der
maximal erreichbare Visus nicht geprüft
– man ist zufrieden, wenn 1.0 erreicht
wird. Insbesondere gibt es keine Studie,
die nach den Kriterien der evidence based
medicine einen Vorteil beweisen würde.
Dies gilt noch mehr für Daten zum Sehen
bei Dämmerung und in der Nacht und
zum Kontrastvisus.
Seine eigene Erfahrung bzw. seine eigenen Resultate zeigen, dass er alles schon
gesehen hat:
n Besserer
bester korrigierter Visus
(BCVA) mit besserer Wellenfront (WF)
n Schlechtere
BCVA mit besserer WF
n Bessere
BCVA mit schlechterer WF
n Und
schlechtere BCVA mit schlechterer WF
Es liegt vermutlich an diversen kleinen
Fehlerquellen, welche sich auch summieren können: Auflösung und Dichtigkeit
des Gitters, Abhängigkeit vom Tränenfilm, ungenaue Reproduzierbarkeit und
Abhängigkeit vom Referenzpunkt beim
Messen und Aufzeichnen der Karten. Wir
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sind also wieder beim Punkt angelangt,
ob man die optische Achse oder die Sehachse nehmen muss oder soll. Dazu noch
die Frage der Auflösungsgenauigkeit:
Beim Mapping wird immer noch mit
einer Extrapolation bzw. Interpolation
gerechnet bzw. die fehlenden Lücken
werden mit interpolierten Daten gefüllt
und gezeichnet. Die Korrektur von Aberrationen, die nicht von der Oberfläche
herrühren, aber auf der Oberfläche korrigiert werden, wies es beim WavefrontVerfahren gemacht wird, müssen automatisch zu neuen Aberrationen führen.
Es zeigt sich, dass hohes Sehvermögen
nicht mit perfekten Wellenfront-Resultaten einhergeht, und es fragt sich, ob
nicht sogar eine Art Amblyopie für höheres Sehvermögen besteht. Die neurale
Adaptation braucht vielleicht sogar ein
wenig Aberration.
Neuhann löst dieses Dilemma wie folgt:
Er überlegt sich jedes Mal genau alle Optionen, nimmt ein genaues Alignment
bei Astigmatismus vor und verwendet
immer das bestmögliche Eye Tracking
System.
Dier Diskussion, welche angeregt zwischen Alio, Neuhann und Mrochen hinund her-wogte, ergab, dass die Resultate
auch Technologie- (Laser- und Messgeräte-) abhängig sind. Neuhann betonte,
dass es viele Unbekannten gibt: wir wissen nicht immer, was wir messen, wir
sind nicht sicher, ob wir das behandeln,
was wir messen etc. Mrochen empfahl,
die verschiedenen möglichen Aberrationsresultate zu berechnen, und wenn
die WF deutlich besser abschneide, mit
dieser zu areiten. Neuhann ist skeptisch,
welches die besten WF-Kandidaten sind:
Vielleicht die Repair-Cases. Mrochen
betonte, dass der Femtosekundenlaser
weniger intraoperative Veränderungen
hervorrufe als das Mikrokeratom.
30% der Energie gelangt vor der Plasmabildung in das dahinterliegende Gewebe,
dann entsteht die Kavitations-Blase,
welche das Gewebe zerteilt.
Die Wellenlänge des Gerätes liegt bei
etwa 1 Nanometer in der Nähe des Infrarotbereiches, die Pulsdauer beträgt ca.
100 fs (Femtosekunden = 10 –13 sec.).
Mögliche Anwendungsgebiete liegen im
Trabekel-Maschenwerk, Ziliarkörperdestruktionen und eben kornealen Schnitten. Eine bereits arrivierte Methode ist
die Herstellung des LASIK-Flaps mittels
Femto-Sekundenlaser. Man kann aber
auch lamellierende oder perforierende
Keratoplastiken damit vornehmen.
Technisch gibt es Unterschiede zu beachten: Eine Flapkonstruktion mit dem Mikrokeratom dauert ca. 40 sec, eine solche
mit FS-Laser rund 100 sec, und auch mit
dem Laser-Microruptor muss das Auge
ruhig und flach gehalten werden, was einen hohen Druck von 60 mmHg für fast
2 Minuten bedeutet! Die Schnitte sehen
unter dem Mikcroskop sehr unterschiedlich aus. Nach dem Laser ist die Struktur
weit hügeliger als beim Messer.
Statistisch gibt es aber bis dato keine signifikanten Unterschiede im Ergebnis. FS-Schäden im Endothel oder in den Pigmentzellen
des Vorderabschnittes sind allerdings bis
anhin noch gar nicht untersucht worden.
Mrochen fasste seinen Vortrag mit dem
markanten Satz zusammen: Es gibt keinen Grund, den FS-Laser zu benutzen, es
gibt allerdings auch keinen Grund, ihn
nicht zu benutzen.
Eine zukünftige Möglichkeit des FSLasers liegt in der Presbyopie-Behandlung: Man kann die Linearstruktur der
Linse mit dem Laser aufweichen und
erreicht eine wieder flexiblere Linse. Dr.
Mrochen kommentierte: Es gibt wohl
billigere Wege, eine Cataract zu induzieren. «Wenn Sie keinen Laser brauchen,
benützen Sie ihn auch nicht!»–
In der anschliessenden Diskussion wurde
hervorgehoben, dass das Tiefenscanning
sehr schwierig ist. Man müsste eigentlich
auf etwa 2 m genau sein, erreicht aber
in der Regel nur Genauigkeiten von 30–
40 m. Ferner ist nicht ganz klar, wie die
postoperative Behandlung und Entzündungshemmung am besten zu bewerkstelligen ist. Auch gibt es keine schlüssige Antwort darauf, ob man weniger
Flap-Infekte oder Flap-Verluste hat.
n Postoperative Infekte:
Fortschritte in Therapie und
Prävention (Prof. O. Serdarevic)
Frau Professor Olivia Serdarevic präsentierte den aktuellen Stand der Entwicklung und das state-of-the-art Management einer Infektion.
Interessant ist es, dass nur 69% aller
PPVs eine positive Kultur erbrachten,
davon sind 30% grampositive, koagulasenegative Staphylokokken (Staph. epidermidis) (Abb. 4 und 5).
Endophthalmitis Vitrectomy Study
Gram-negativ
Andere gram-positive
n FEMTO-Laser: Grundlagen,
Funktion und Sicherheitsaspekte
24%
(PD M. Mrochen)
Grundsätzlich zeichnet sich der Femtosekundenlaser durch extrem kurze Pulse
mit hoher Energie aus. Kraft setzt sich
zusammen aus Energie pro Zeiteinheit,
die Intensität ist Kraft pro Fläche. Ein
hoher Energiepuls auf sehr kleiner Fläche setzt also eine extrem hohe photomechanische Wirkung frei und es wird
Plasma induziert.
70%
Gram-positive, koagulasenegative Keime
(Staphylococcus
epidermidis)
Han DP, et al. Am J Ophthalmol. 1996;122(1):1-17.
Abb. 4 Ergebnisse der Ednophthalmitis Vitrectomy Study (Han DP, et al. Am J Ophthalmol.
1996;122(1):1-17). Gezeigt sind die bakteriellen b efunde von Endophthalmitiden, die sich
innerhalb 6 Wochen nach Katarakextraktion oder sekundärer IOL-Implantation enwickelten.
ophta 7|2005
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2,5
S epidermidis
S aureus
S pneumoniae
Gramnegative
Median MIC
(g/mL)
2
1,5
1
0,5
0
Ofx
Cip
Lev
Gat
Mox
Abb. 5 Die mittleren Hemmkonzentrationen (MIC) wurden bei 93 Bakterienisolaten bei
Endophthalmitis anhand des E-tests (AB Biodisk) untersucht. 75 waren Fluorochinolon-empfindlich, definiert durch die Disk-Diffusion. * Ofx=Ofloxacin; Cip=Ciprofloxacin;
Lev=Levofloxacin; Gat=Gatifloxacin; Mox=Moxifloxacin. Nach Mather R, et al.
Am J Ophthalmol. 2002;133:463-466.
0,50
2,5
0,45
S aureus
S aureus
0,40
S epidermidis
S pneumoniae
S aureus
E coli
S pneumoniae
P aeruginosa
Gramnegative
H influenzae
Median
MIC
MIC (g/mL)
(g/mL)
2
0,35
0,30
1,5
0,25
0,20
H influenzae
1
0,15
0,10
0,05
0,5
0,00
0
**
** ** ** ** **
Gati
Gati + BAC
Ofx 2005.CipFor 83% Lev
Gat produced
Moxat least a one
Blondeau et al. ARVO.
of strains,BAK
doubling dilution drop in MIC
Einige Zeit verwendete sie auch die
neuen Chinolone Gatifloxacin (Zymar®)
und Moxifloxacin (Vigamox®). Interessanterweise wurde die Vigamox-Studie
ohne Benzalkoniumchlorid (BAC) durchgeführt. Es ist aber bekannt, dass dieses
enorm hilft, z.B. beim Pseudomonas.
Während eine Studie von 2002 bereits
eine Staph. aureus-Resistenz von 87.5%
zeigte, lag der Prozentsatz resistenter
Keime z.B. bei Gatifloxacin bei 12.5%
(Abb. 6).
Vorsicht ist geboten bei Hospitalisierten oder bei Patienten, die erst kürzlich aus einer Hospitalisation entlassen
wurden. Die Wahrscheinlichkeit für eine
Besiedlung mit einem resistenten Keim
ist deutlich höher. Die neueren Fluorochinolone penetrieren besser ins Auge.
Moxifloxacin ist dabei doppelt so hoch
konzentriert wie Gatifloxacin.
Soll man die neuen Antibiotika für eine
präoperative Prophylaxe nutzen? Beide Chinolone säubern 59 von 60 Augen definitiv von allen problematischen
Keimen. Kowalski bewies 2004 (AJO) in
einer Rattenstudie, dass 4 x tägl. präoperative Antibiotika das EndophthalmitisRisiko klar reduzieren.
Zwei Empfehlungen gab Serdarevic mit
auf den Weg: Vorsicht bei Vancomycin,
es sind zystoide Makula-Ödeme beschrieben worden, und: Gatifloxacin empfiehlt
sich nicht bei rupturierten Kapseln.
Ein Anhang über Keratitis und LASIK war
ebenfalls äusserst aufschlussreich (Abb.
7). So war z.B. zu erfahren, dass 50% der
Keime aus dem Hahnenwasser kommen,
33% aus Eismaschinen und 16% aus
«Eye-wash-stations» (Augenwasch-Einrichtungen). Ob es sich hierbei wohl um
eine amerikanische Studie handelt?
Abb. 6 Vergleich der minimalen Hemmkonzentrationen (MIC) bei
Gatifloxacin mit oder ohne Benzalkoniumchlorid (BAC). Nach Blondeau
JM, et al. The antimicrobial activity of gatifloxacin (GAT) with or without
benzalkonium chloride (BAK) against ocular bacterial pathogens. Annual
Meeting of the Association for Research in Vision and Ophthalmology
(ARVO); May 1–5, 2005; Fort Lauderdale, FL.
Neuerdings sind PCR und Kulturen im
Vergleich erhältlich. Das steigert die Genauigkeit der Ergebnisse und bestätigte,
dass eine antibiotische Prophylaxe wirksam ist. Eine antiseptische Prävention ist
entscheidend. Noch immer sind übrigens
23.4% aller Kulturen negativ, und MRSA
ist auch gegen Fluorochinolone zunehmend resistent.
ophta 7|2005
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Abb. 7 Zeichen der mikrobiellen Keratitis nach Lasik
KONGRESSE /CONGRES
n Hilft uns die Online-Pachymetrie?
(PD F. Fankhauser)
Die Online-Pachymetrie erscheint bei
vielen Eingriffen als sinnvoll: bei PTK,
LPTK, Epilasik, Lasek, Lasik, Intacs, lamellierende Keratoplastik und weiteren.
Ob sie uns zukünftig zur Verfügung
steht, erläuterte PD Fankhauser aus Dessau. Bei der Online-Pachymetrie mit OCT
gibt es noch etliche Probleme zu lösen.
Die Abweichungen vom Standard sind
durch Ungenauigkeiten und Differenzen
hoch. Ein Hauptproblem scheint die Dehydratation der Hornhaut während der
Behandlung zu sein. Nach der Behandlung füllt sich das Gewebe wieder mit
Wasser, wird dicker und bildet ein Ödem.
Eine Lösung wird in der «Multiple Location Online-Pachymetry» (MOP) gesucht,
welche Messungen an verschiedenen
Stellen vornimmt, um exzentrische Fehler oder dicke Stellen zu entdecken. Im
Augenblick muss man zusammenfassen:
«Further investigations are needed....»
n LASEK ohne Alkohol
(Dr. M. Camellin)
Kollege Camellin aus Rovigo in Italien sprach pro LASEK mit Mitomycin
C. Zunächst verglich er in Epilasik mit
Lasek, welche keinen wesentlichen Unterschied in den Resultaten zeigten. Der
sogenannte Flap-Hinge-Schmerz ist bei
Epilasik stärker, mehr Schmerzen insgesamt gibt es aber bei Lasek. Camellin
nutzt Mitomycin C (MMC) bei Myopen
bis -8.0 dpt sowie bei verlorenen Flaps
bei älteren Patienten. Die Frage, ob das
Epithel nach Epilasik überlebt, interessiert in diesem Zusammenhang sehr. Die
Nachricht, dass es zwar länger überlebt,
aber nicht dauerhaft, lässt aufhorchen.
Camellin ist der Meinung, dass die postoperativ aufgesetzten KL noch zu wenig
semipermeabel seien.
Fernvisus. In die Nähe erbrachte jedoch
die Acriflex bessere Ergebnisse als die
anderen. Eine Kapselfibrose trat in 14%
bei der Acriflex auf, nur in 5% bei der
1-CU. Keine Brille brauchten 87% der
Acriflex-Patienten, nur 50% der 1-CUKunden waren tatsächlich definitiv ohne
Brille zufrieden.
Rossi präsentierte die Ergebnisse von 9
Augen mit Conductive Keratoplasty, bei
denen er je nach gewünschtem Resultat 16 bis 32 spots in den Zonen 6, 7
und 8mm applizierte. Die Resultate zeigen aber eine recht hohe Streuung. Die
Asphärizität steigt mit der CK. Die neueste Änderung der Technik ist eine sogenannte Easy-Touch-Applikation.
Die CK scheint zwar sehr einfach in der
Handhabung, hat sich aber noch nicht
durchgesetzt und muss wohl noch besser standardisiert werden, bevor wir mit
Enthusiasmus in dieses Gebiet einsteigen
können.
Korrespondenzadresse:
Dr. Dietmar W. Thumm
Augentagesklinik Sursee
Bahnhofstrasse 38 b
CH 6210 Sursee
Tel. + 41 41 920 1920
Fax + 41 41 920 4019
[email protected]
n Optics in the Sky with Diamonds
(Dr. F. Failla, Dr. M. Rossi, C. Stüssi)
Unter diesem träumerischen Titel präsentierte das Team aus Locarno seinen
Strauss an Erfahrungen über 1-CU, AT45 und Acri-Sil (Diffrakt.) in einem 1Jahres-Vergleich. Tendenziell waren alle
Linsen in der Performance offenbar sehr
ähnlich oder gleich, besonders für den
ophta 7|2005
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