LASIK: Grundlagen

ilI
L' Kiraly: LASIK: Grundlagen der lndikation, Grenzen der optimalen Behandlung, postoperatives Management
LASIK:
Grundlagen der lndikation, Grenzen der optimalen
Behandlung, postoperatives Management
(LASIK: Fundamental indication, limits of optimal treatment, postoperative management)
Laszlo Kiraly
lnstitut für refraKive Laser- und Augenchirurgie, Halle
lT-ffisammenfassung: Die LASIK gehört zu den meist durchge- Hffitmmary: LASIK is the most common refractive treatment for
.l;ffitden refraktiv-chirurgischen Verfahren zur Behandlung einer ;ffiractive errors. Carefully consideration
of indication and limits
Fehlsichtigkeit' Das sorgfältige Stellen der lndikation und Be- is fundamental for treatment. The postoperative management
rücksichtigen von Grenzen sind Grundlage einer Behandlung. also is important for good long term results. This
article gives
Ebenso wichtig für einen langfristigen Erfolg ist das
postopera-
tive Management. Der Artikel gibt einen überblick.
Z. prakl. Augenheilkd. 33: 1 a-1 8
Qeit nun mehr als 20 Jahren ist die
LTLASIK ein Verfahren in der Augenheilkunde, das Fehlsichtigkeiten behandeln kann. Mittlerweile ist sie ein
etabliertes Verfahren, dessen Sicherheit und Wirksamkeit auch durch zahlreiche Langzeitstudien belegt ist ['l-6, 8,
101. lnsbesondere durch die Einführung
der Femtosekundenlaser-Technologie
konnte das Verfahren weiter verbessert
werden [9]. Pro Jahr werden in Europa
zwischen 700000 und 1 300000 Miilionen Patienten mit der LASIK-Methode
an overview.
(201 2)
geschnitten, um die Behandlung in der
Z. prakl. Augenheilkd. 33:14-18 (2012)
Hornhaut (in-situ) durchzuführen. Die insitu-Keratomileusis wurde von Barraquer
bar ist, in Einklang gebracht werden.
Gerade bei prä-presbyopen Patienten
ist das besonders bedeutsam.
entwickelt und von Pallikaris zu der heute
üblichen Technik der l-AStK verfeinert.
Grundlagen der lndikation
Nachdem die Hornhautlamelle aufgeklappt ist, findet die eigentliche Laserbehandlung auf dem darunter liegenden
Für die Grundlagen der lndikation einer
LASIK gibt es konkrete Vorgaben von der
gemeinsamen Kommission des Berufs-
Hornhautstroma statt. Die Dauer der
Laserbehandlung variiert je nach Höhe
der Korrektur. Sie liegt bei modernen
verbandes der Augenärzte Deutschlands
(BVA) und der Kommission Refraktive
Excimer-Lasern unter 30 Sekunden.
Chirurgie (KRC) der Deutschen Ophthal-
mologischen Gesellschaft (DOG). Die
behandelt (Quelle VSDAR e.V.).
Aufklärung des Patienten wichtig
Laser-in-situ-Keratom i leusis
Da es sich um einen elektiven Eingriff
handelt, ist eine besondere Aufklärung
des Patienten nötig. Ein ausgeprägter
Wunsch zur Brillenfreiheit ist Grundvoraussetzung für die Beratung zu einem
r
refraktiv-chirurgischen Verfah ren. Weiter
tur bis -8 dpt, Astigmatismuskorrektur
Bei einer LASIK (Laser-in-situ-Keratomi-
leusis)wird mit einem mechanischen Mikrokeratom (Hornhauthobel) oder einem
modernen Femtosekundenlaser (iLAS| K@,
Femto-l-ASl$ eine dünne Lamette (Durchmesser etwa 8 bis 9,5 mm und Dicke zwi-
schen 100 bis 160 pm) in die Hornhaut
14
sollten die Erwartungen des Patienten
genau hinterfragt werden. Diese sollten
mit dem, was durch eine LASIK erreich-
Kommission gibt für sämtliche Bereiche
der refraktiven Chirurgie Empfehlungen
heraus (Quelle: www.augeninfo.orglkrc):
Für die LASIK unterscheidet die Kommission Refraktive Chirurgie zwei Bereiche:
Anwendungsbereich: Myopiekorrek-
bis 5 dpt und Hyperopiekorrektur bis +3
dpt. Bei gleichzeitig bestehender Pres-
byopie auch als Monovision.
Z. prakl. Augenheilkd. 33: 1 4 - 18 (2012)
L. Kiraly: LASIK: Grundlagen der lndikation, Grenzen der optimalen Behandlung, postoperatives Management
I
Grenzbereich: Myopiekorrektur bis
-10 dpt, Astigmatismus bis 6 dpt, Hy-
vorderfläche und der Hornhautrückfläche, Hornhautdicke und die sagitalen
sollte über mindestens 2 Jahre stabil
peropiekorrektur bis +4 dpt. Kombination
Krümmungsradien dargestellt.
Wichtig ist, dass hier ein Topographiege-
empfehlen, da in einem solchen Fallauch
postoperativ nicht mit einer Stabilität zu
(Presbyopie) durch spezielle Ablationsprof i le (sogenannte PresbyGsl K).
rät zurAnwendung kommt, das auch die
rechnen ist.
Rückfläche der Hornhaut darstellt. Dies
ist bedeutend, um früheste Anzeichen
Excimerchirurgie
Basisdiagnostik bei LASIK
entsprechend den KR0-Vorgaben
eines sogenannten hinteren Keratokonus erkennen zu können. Hier zeigen
sich bereits beifrühen Formen typische
Abweichungen vom Normalbild mit einem sogenannten,,posteriorfloat", also
einer geringe Auswölbung der Hornhauthinterfläche nach vorne, ohne dass
verdächtige Veränderungen der Brechkraftverhältnisse auf der Hornhautvor-
mit einer Korrektur der Alterssichtigkeit
lnhalte der Basisdiagnostik sind:
r
die Prüfung der unkorrigierten und
korrig ierten Sehschärfe, gegebenenfal ls
nach Ausschaltung der Akkommodation ;
I
eine Hornhauttopographie mittels computergestützter Videokeratoskopie;
r
r
die Messung des Augeninnendrucks;
Die Untersuchung der vorderen und
hinteren Augenabschnitte in medikamen-
derfläche zu erkennen sein müssen. Des
Weiteren kann u.a. der Hornhautastigmatismus beurteilt werden, z. B. ob es
sein, ansonsten ist eine LASIK nicht zu
Für die Excimerchirurgie werden entspre-
chend der Vorgaben der KRC noch folgende weitere Untersuchungen gefordert:
r
Messung des Pupillendurchmessers
(photopisch und skotopisch)
Messung der Aniseikonie bei Anisometropie und Bestimmung der Verträg-
r
lichkeit der geplanten Korrektur
r
r
Kontaktlinsentrageversuch
Messung der Hornhautdicke.
töser Mydriasis.
sich um einen regulären oder irregulären
Die Messung des Pupillendurchmessers
ist erforderlich, um den Durchmesser
Topographiegerät sollte auch
Rückfläche der Hornhaut darstellen
Astigmatismus handelt oder der refraktive Astigmastismus auch dem kornealen
Astgmatismus entspricht.
der optisch wirksamen Behandlungszo-
Die Überprüfung der Sehschärfe versteht
gen über eine mögliche postoperative
sich von selbst. Bei hyperopen Patienten ist eine Zykloplegie unverzichtbar,
um den vollständigen Refraktionsfehler
zu ermitteln. Die manifeste Refraktion
Blendung gemacht werden. Hierbei ist
zu beachten, dass es während der Messung nicht zur Akkommodation kommen
sollte, um eine Naheinstellungsmiosis
Bei der Hornhauttopographie erfolgt die
Bewertung einer sogenannten,,QuadMap" (Abbildung 1). Es werden in einer
Übersicht die Höhendaten der Hornhaut-
ne zu bestimmen. Weiter können
Aussa-
Abbildung 1: Darstellung einer Quad-Map
(Pentacam, Firma Oculus). Links oben werden die sagitalen Krümmungsradien dargestellt - hier erhält man einen Überblick über
die Brechkraftverhältnisse der Hornhautvor-
derfläche. Rechts oben und rechts unten
zeigen die Hornhautgeometrien der Hornhautvorder- bzw. -rückfläche. Es wird die
Abweichung der Geometrie von einer idealen
Kugeloberfläche in Mikrometer angegeben.
Links unten in der 4er-Karte sehen wir die
Pachymetrie mit einer farbkodierten Darstellung der verschiedenen Hornhautdicken.
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Z. pral(. Augenheilkd. 33: 14
- 18 (2012)
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15
I
E
L. Kiraly: LASIK: Grundlagen der lndikation, Grenzen der optimalen Behandlung, postoperatives Management
zu verhindern. Es gibt verschiedene
Geräte, z.B. das Procyon, mit dem eine
binokulare Untersuchung möglich ist,
wobei der Patient einen virtuellen Fernpunkt fixiert.
Für die Messung der Aniseikonie empfiehlt sich z.B. derAwaya-Test.
Awaya-Test
Der Awaya-Test nach Dr. Awaya aus
Japan ist ein einfacher Test, um die
DieserTest ist einfach durchzuführen und
liefert zuverlässige Ergebnisse. Bei Pati-
enten mit einer Anisometropie ist auch
ein Kontaktlinsentrageversuch obligat,
um eine postoperative Aniseikonie und
mögliche Doppelbilder auszuschließen.
Bei der Pachymetrie ist zu berücksichtigen, dass die dünnste Stelle der Hornhaut 500 pm nicht unterschreiten darf.
Das residuelle stromale Bett (RSB) postLASIK darf 250 pm nicht unterschreiten, um eine ausreichende Stabilität der
Aniseikonie zu messen. Der Patient trägt
dazu eine Rot-Grün-Brille und betrach-
Hornhaut nach LASIK zu gewährleisten.
tet Abbildungen von roten und grünen
Keratokonus-Screeni
Halbkreisen. Die Halbkreise sind in Größe und Farbe kalibriert. Der Patient wird
aufgefordert sich die verschiedenen
Halbkreispaare anzusehen und mitzuteilen bei welchem Paarerden roten und
grünen Halbkreis als gleich groß empfindet. Anhand der Nummerierung kann
die Aniseikonie in Prozent abgelesen
werden. ln der Regel haben Patienten
bereits bei einer Abweichung von S%o
erhebliche Probleme.
n
g
Das Keratokonus-Screening gehört zu
jeder Voruntersuchung vor einer LASIK
Keratektasie nach LASIK zu minimieren.
Hierzu gehört die Bewertung der Hornhauttopografie, der Refraktion sowie verschiedener lndizes zu Risikobewertung.
Das Risiko für eine Keratektasie nach
LASIK bei vorbestehender Auffälligkeit
in der Topografie oder sogar Frühfor-
1
RSB (um)
16
graphie
r
die Dicke des residuelles Hornhaut-
r
I
r
das Alter des Patienten
die zentrale Hornhautdicke sowie
das mittlere sphärische Aquivalent vor
der
LASIK
.
Die Punkte die der Patient in den einzelnen Kategorien erreicht, werden zusammen gezählt.
Die Auswertung erfolgt nach folgendem
Schema:
0-2 geringes Risiko
3 moderates Risiko
r
r
r
4 und mehr: hohes Risiko, keine Lasik
; Randleman-Schema
Parameter
Test
r
und ist essentiell, um das Risiko einer
Tabelle
Abblldung 2: Halbkreise aus dem Awaya-
1998-2005 einbezogen haben. Eine
wichtige Errungenschaft der Analyse ist
das Randleman-Schema zur Abwägung
des Keratektasierisikos fFabelle 1) [7].
Das Schema berücksichtigt:
die Konfiguration der Hornhauttopo-
reststromas in pm
men des Keratokonus, sowie weitere
No.23'
Parameter, haben Randelman et al. in
einer aufwendigen Analyse ausgewertet, in die sie alle in englischer Sprache publizierten Daten von Patienten
mit einer Keratektasie nach LASIK von
Punkte
<240
240-259
260-279
<450
451 -480
481 -51 0
280-299
ABT-asymetric boMie; asymmetrische Verleilung des Astigmastismus (Keulenform oder Schleifenform) der beiden Hemisphären, CT= preoperative corneal thickness; präoperative Hornhautdicke; D = Dioptrie; FFKC = forme
frust Keratokonus; MRSE = preoperative spherical equivalent manifest refractton; mittleres präoperatives sphärische Aquivalent der manifesten Refraktion; RSB
= residual stromal bed; restliches Stromabett; SBT = symmetric
bowtie; symmetrische Verteilung des Astigmastismus (Keulenform oder Schleifenform) der beiden Hemisphären,
SRA = skewed radial axis; fehlende 0rthogonalität derAstigmatismusachsen
Z. pralÖ. Augenheilkd. 33: 4
.1
- 18 (2012\
L. Kiraly: I-ASIK: Grundlagen der lndikation, Grenzen der optimalen Behandlung, postoperatives Management
Weitere Voruntersuchungen
die zu behandelnde Refraktion zu ermit-
Kontaktlinsenträger sollten vor der Voruntersuchung für eine LASIK eine Kontakt-
teln. Hier gilt laut KCR: ,,Zur Ermittlung
der Obergrenzen sind zusätzlich die
Grenzwerte für den jeweils höchstbre-
linsentragekarenz von 1 4 Tagen einhalten,
I
r
einer symptomatischen Katarakt
eines Glaukoms mit ausgeprägten Ge-
sichtsfeldschäden
I
einer exsudativen Makuladegeneration
chenden Hauptschnitt zu beachten".
D.h., zum Beispiel würden +4 sph mit
einer LASIK zu Wundheilungsstörungen
Bei diesen Erkrankungen kann es nach
um eine Beeinflussung der Refraktion und
der Topografie durch das Kontaktlinsentragen zu vermeiden. Des Weiteren sollte
-G zyl bzw.
-2 sph mit +6 zyl im Grenzbereich liegen, wogegen 0 sph mit +6
Während der Schwangerschaft soll-
der orthoptische Status überprüft werden,
zylbzw. +6 sph mit -6 zyl außerhalb des
te ebenfalls keine LASIK durchgeführt
wie z.B. Phorien und Tropien, um post-
Grenzbereiches lägen.
werden, da die postoperativ zu verabrei-
operative Doppelbilder zu vermeiden.
lst eine Monovision angestrebt, muss
Für eine optimale Behandlung gibt es
von der KRC Vorgaben, die in Tabelle
2 zusammengefasst sind. Dabei ist zu
chenden Steroide nicht empfohlen sind.
Ebenso ist ein myoper Shift (Myopisie-
das dominante Auge ermittelt werden, da
dieses immer für die Ferne voll korrigiert
werden sollte.
empfehlen, im Grenzbereich nicht zu lasern, da es für diesen mit phaken Linsen
Liegt eine Blepharitis oder ein trockenes
Auge vor, sollte dies präoperativ behan-
eine gute Alternative zur LASIK gibt.
delt werden. Ebenso sollte ein vorlie-
Kontraindikationen für eine
gender Diabetes mellitus gut eingestellt
sein, um ein Schwanken der Refraktion
l-ASl K
alle notwendigen Untersuchungen abge-
Exemplarisch sind hier die wichtigsten
Faktoren aufgezählt, bei denen keine
LASIK durchgeführt werden sollte. Dazu
gehört ein Lebensalter unter 18 Jahren
hakt und dokumentied werden können.
sowie das Vorliegen
zu verhindern.
Hilfreich ist auch eine Checkliste in der
Optimaler Refraktionsbereich für
eine LASIK-Behandlung
Nachdem alle
Voruntersuchungen
durchgeführt wurden und sich keine
Kontraindikationen ergeben haben, ist
I
chronisch progressiver Hornhauter-
krankungen
r
I
I
oder instabiler Refraktion kommen.
rung) möglich.
Postoperatives Management
Direkt postoperativ sollte eine Spaltlampenuntersuchung entweder noch
am Excimer-Laser oder im Untersuchungszimmer durchgeführt werden.
Hier gilt: Keine Kompromisse. Wenn sich
z.B. noch Partikel oder Meibomsekret
im lnterface (also zwischen Flap und
Hornhautstroma) befinden, sollte gegebenenfalls erneut einen Flaplift durchgeführt und gespült werden.
von Kollagenosen
eines Sjögren-Syndroms
Für weitere Kontrollen hat sich
von Erkrankungen aus dem rheumati-
Schema bewährt:
schen Formenkreis mit kornealer Beteiligung
'1
. Nachuntersuchung
-
folgendes
1. postoperativer
Tag (durch den Operateur!Abbildung 2)
-
1 Woche post-
-
1 Monat post-
-
3 Monate post-
-
6 Monate post-
-
12 Monate post-
2. Nachuntersuchung
operativ
Tabelle 2: Vorgaben der KRC zur LASIK-
3. Nachuntersuchung
Behandlung
operativ
Anwendu ngsbereich
Myopie bis
-B
dpt
Grenzbereich
Myopie bis
-10
Astigmatismus
Astigmatismus
bis 5 dpt
bis 6 dpt
dpt
4. Nachuntersuchung
operativ
5. Nachuntersuchung
operativ
6. Nachuntersuchung
operativ
Hyperopie bis
Hyperopie bis
+3 dpt
+4 dpt
Ab dann jährliche Kontrollen mit Funduskontrollen
Abbildung 3: Erster postoperativer Tag nach
Femto-LASIK (Visus sc. 1,25)
Z. prakL Augenheilkd. 33: 1 4
- 18 (20121
17
I
I
L. Kiraly: LASIK: Grundlagen der lndikation, Grenzen der optimalen Behandlung, postoperatives Management
Die meisten Komplikationen zeigen sich
am 1. Tag nach der Operation. Eine Ent-
der Regel schlägt der Operateur ein
Tropfschema vor und händigt dies dem
zündung, lnfektion zeigt ich innerhalb
der ersten T Iage p.o. Die Wundheilung
Verdacht auf eine lnfektion der Hornhaut
sollten unverzüglich Polyspectran- (Po-
Patienten aus. Prinzipiell gilt aber: Als
Therapie-Standard werden unkonservierte Augentropfen eingesetzt (2.B.
Handelsname: Floxal EDO, Dr. Mann
lymyxin B + Neomycin + Gramicidin)
und Moxifloxacin-Augentropfen analog
dem ,,white paper", einer Empfehlung
der American Society of Cataract and
Pharma; Oftaquix EDO, Santen) wobei
Refractive Surgery 6SCRS), stündlich
im Wechsel ordiniert werden. Erst dann
des Flaprandes ist nach zirka 4 Wochen
abgeschlossen, die Refraktion sollte
jetzt stabil sein. Nach 3 Monaten ist keine signifikante Anderung der Refraktion
zu erwarten. Eine Wiederbehandlung
(Re-LASIK) sollte deswegen auch nicht
vor Ablauf von 3 Monaten durchgeführt
werden.
Kontrolluntersuchungen extrem
auf eine gute Epithelverträglichkeit zu
achten ist (Handelsname: Dexa sine SE,
Alcon). Bei einem Anstieg des Augeninnendrucks sollte auf Rimexolon (Handelsname: Vexol, Alcon) umgestiegen
werden, da hier die Drucksteigerungen
seltener und nicht zu hoch sind.
wichtig
den Nachkontrollen kommen muss. Für
jährliche Kontrollen kann auch ein Recallsystem hilfreich sein.
zu beachten sind, um eine Fehlsichtigkeit
Bei Komplikationen wie z.B. lnfektionen,
sollte jeder Patient individuell betrachtet und entsprechend beraten werden.
mit LASIK zu behandeln. Gerade deshalb
- diffuse lamelläre Keratitis, PISK
pressure-induced-stromal keratitis,
DLK
-
- Falten im Flap, Epitheteinwachsungen oder Keratektasie sollte der
Flap striae
samt 4 Wochen fortgeführt werden. ln
Literatur
5.
Die Therapie nach LASIK sollte insge-
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Ten-year follow-up of laser
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thalmol 20: 242-246
7.
8.
9.
T,
of refractive errors using modern surgical pro-
't8
Fazit
Komplikationen
Patient im ldealfall durch einen LASIKerfahrenen Arzt oder durch den Operateur selbst behandelt werden. Bei dem
3.
Chirurgie zu schicken.
Es gibt somit viele Aspekte die prinzipiell
Gerade weil der Patient in der Regel bereits am 1. postoperativen Tag seine volle Sehschärfe erreicht, muss er darüber
aufgeklärt werden, dass er regelmäßig zu
2.
empfiehlt es sich, den Patienten weiter zu einem Spezialisten für refraktive
'10.
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Hierzu gehört zu einem fundierten Fachwissen auch eine mehrjährige Erfahrung
in der Selektion und Behandlung von
Patienten.
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N2 Pallikaris /G, Srganos DS (1994) Excimer laser in situ keratomileusis and photorefractive
keratectomy for conection of high myopia. J
Refract Corneal Surg 10:498-510
N1 Pallikaris, Papatsianaki
Korrespondenzad resse
Dr. med. Laszlo Kiraly
:
Augen-Laseaentrum Halle GmbH
Rathenauplatz 12
06114 Halle (Saale)
E-Mail: [email protected]
Z. prakL Augenheilkd. 33: 1 4
- 18 (2012)