Finanzielle Hilfen 19.Auflage.indd

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Herausgegeben von der Bundesvereinigung Lebenshilfe
für Menschen mit geistiger Behinderung e.V.
Raiffeisenstraße 18, 35043 Marburg
Tel.: (0 64 21) 4 91-0,
Fax: (0 64 21) 4 91-1 67
E-Mail: [email protected]
Internet: www.lebenshilfe.de
Text: Peter Dietrich, Norbert Schumacher, Dr. Sabine Wendt
Titelbild: Ausschnitt aus Christian Soell: Der Märchenpark von Vincennes;
abgedruckt im Kalender „SEH WEISEN” 1993 der Bundesvereinigung
Lebenshilfe
Endredaktion und Lektorat: Roland Böhm
Gestaltung: Heike Hallenberger
Druck: L & W Druck, Bad Endbach-Hartenrod
Hergestellt im Lebenshilfe-Verlag Marburg
© Lebenshilfe-Verlag
19. erweiterte und überarbeitete Auflage
September 2007
1
Inhalt
Vorwort .............................................................................................................................. 3
Finanzielle Hilfen vom Sozialamt (Dr. Sabine Wendt) ........................................ 4
Das Persönliche Budget .................................................................................................. 5
Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung ............................................ 6
Hilfe zum Lebensunterhalt...........................................................................................10
Taschengeld/Barbetrag ..................................................................................................11
Arbeitsförderungsgeld (AFÖG) ...................................................................................11
Hilfe zur Pflege ................................................................................................................12
Finanzielle Hilfen der Pflegeversicherung (Dr. Sabine Wendt) ......................17
Leistungen der Pflegeversicherung .............................................................................19
Finanzielle Hilfen der Krankenkassen (Norbert Schumacher) .......................20
Versicherter Personenkreis ...........................................................................................20
Überblick über die Zuzahlungsregelungen ...............................................................22
Chroniker-Regelung ......................................................................................................24
Darlehensregelung für Heimbewohner(innen) ......................................................25
Fahrkosten ........................................................................................................................26
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung ................................................27
Arznei- und Verbandmittel .....................................................................................27
Schutzimpfungen ........................................................................................................30
Heilmittel ....................................................................................................................31
Hilfsmittel ...................................................................................................................32
Häusliche Krankenpflege .........................................................................................33
Haushaltshilfe ............................................................................................................35
Soziotherapie (§ 37 a SGBV) ..................................................................................35
Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (§ 37 b SGB V) ......................36
Ambulante und stationäre Rehabilitation ............................................................36
Krankengeld bei Erkrankung des Kindes ............................................................37
Begleitperson im Krankenhaus...............................................................................37
Zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz ......................................................38
Privatrechtliche Elemente in der GKV ......................................................................39
Rolle der Sozialhilfe bei Leistungsausschlüssen .....................................................41
1
Finanzielle Hilfen der Rentenversicherung (Peter Dietrich) ...........................43
Rente wegen voller Erwerbsminderung für Menschen
mit Behinderung nach 20-jähriger Beitragszahlung .............................................43
Erleichterter Zugang zur Rente wegen Erwerbsminderung
für Menschen mit Behinderung in den neuen Bundesländern ............................43
Ausgleich behinderungsbedingter Nachteile
(Peter Dietrich, Norbert Schumacher) .....................................................................45
Der Schwerbehinderten-Ausweis ................................................................................45
Steuervergünstigungen ..................................................................................................45
Außergewöhnliche Belastungen durch die Benutzung
eines Kraftfahrzeugs wegen der Behinderung .........................................................47
Unentgeltliche Beförderung im Nahverkehr ............................................................48
Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft .....................................49
Finanzielle Hilfen für das Wohnen und Bauen .......................................................50
Kindergeld (Norbert Schumacher) ............................................................................52
Höhe des Kindergelds.....................................................................................................52
Sozialhilferechtlich anrechenbares Einkommen ....................................................52
Kindergeld für volljährige Kinder ...............................................................................53
Kindergeld für erwachsene behinderte Kinder ........................................................53
Berechnung des Kindergeldanspruchs .......................................................................54
Leistungen der Eingliederungshilfe unbeachtlich...................................................55
Kindergeld bei vollstationärer Betreuung .................................................................55
Abzweigung bzw. Überleitung des Kindergelds auf den Sozialhilfeträger ........55
Wichtige Adressen und Anschriften .......................................................................58
2
Vorwort
Behinderte Mitbürger(innen) und ihre Angehörigen brauchen die Solidarität
der Gemeinschaft. Sie umfasst auch fi nanzielle Hilfen, die durch eine Vielzahl
von Gesetzen geregelt sind. Dieser Ratgeber zeigt auf, welche Schritte behinderte Menschen und ihre Angehörigen unternehmen müssen, um ihre Rechte
wahrzunehmen und welche Leistungen in Betracht kommen können. Die Leistungen müssen bei den jeweils zuständigen Behörden beantragt werden, z. B.
beim Sozialamt, beim Versorgungsamt oder bei den Kranken- bzw. Pflegekassen. Viele Betroffene fi nden sich bei diesen unterschiedlichen Zuständigkeiten
nicht mehr zurecht.
Einige Gesetze haben regional unterschiedliche Ausführungsbestimmungen.
Deshalb kann dieser Ratgeber nur eine allgemeine Orientierung geben. Eine
Beratung vor Ort durch die zuständigen Behörden ist daher häufig notwendig.
Weitere Informationen fi nden Sie im Internet unter den Adressen der Selbsthilfeverbände behinderter Menschen (z. B. www.Lebenshilfe.de, www.bvkm.de,
www.bag-selbsthilfe.de, www.ISL-ev.de, www.forsea.de oder bei lokalen Beratungsstellen).
Leistungsgesetze werden häufig geändert. Dieser Ratgeber berücksichtigt den
Stand des 1. September 2007. Neuere Änderungen erläutern wir aktuell im Internet und den Listen Beratungsmaterial Grundsicherung, Unterhalt und Werkstätten für behinderte Menschen oder in den Periodika der Lebenshilfe, insbesondere im Rechtsdienst der Lebenshilfe (RdLh) und der Lebenshilfe-Zeitung.
Die juristischen Formulierungen werden Ihnen beim Lesen sicherlich manchmal Schwierigkeiten bereiten. Da dies jedoch die Sprache der Verwaltung ist,
mit der Sie bei der Antragstellung konfrontiert werden, müssen wir diese Ihnen
z.T. ungewohnten Ausdrücke ebenfalls verwenden, werden sie aber möglichst
verständlich (mit Beispielen) erklären.
Inhaltlich verantwortlich für die angesprochenen Themenkomplexe sind die
jeweils im Inhaltsverzeichnis benannten Autor(inn)en. Wenn Sie häufig mit
einem Gesetz zu tun haben, halten wir die Anschaffung einer preisgünstigen
Taschenbuchausgabe des aktuellen Gesetzestextes für sinnvoll. Alle Gesetze
können auch aus dem Internet heruntergeladen werden, (z. B. www.gesetze-iminternet.de). Wegen der beschränkten Beratungskapazitäten der Bundesvereinigung Lebenshilfe sollte bei Klageverfahren anwaltliche Hilfe vor Ort in Anspruch genommen werden. Nach Bundesländern geordnete Adressen sind unter
www.Lebenshilfe.de, Menü Recht, Allgemeines, Rechtsberaterlisten-Übersicht
aufgeführt.
Marburg, im September 2007
Die Verfasser(Innen)
3
Finanzielle Hilfen vom Sozialamt
Die wichtigsten Hilfen für behinderte Menschen und ihre Angehörigen werden
nach dem Sozialgesetzbuch (SGB) XII Sozialhilfe gewährt. Dazu gehört neben
den Leistungen für die Hilfe zum Lebensunterhalt und die Grundsicherung im
Alter und bei Erwerbsminderung (3. und 4. Kapitel SGB XII), die Gesundheitshilfe (5. Kapitel SGB XII) und Hilfe zur Pflege (7. Kapitel SGB XII) vor allem
die Kostenübernahme für die Eingliederungshilfe (6. Kapitel SGB XII), die auch
als Teilhaberecht im SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) geregelt ist. Dazu gehören vor allem:
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Frühförderung (§§ 26 Abs. 2 Nr. 2, 30 SGB IX, Frühförderungsverordnung)
als heilpädagogische und medizinisch-therapeutische Komplexleistung für
Kinder, die noch nicht eingeschult sind;
Hilfen zu einer angemessenen Schulbildung nach § 54 Abs. 1 Nr. 1 SGB XII,
soweit diese Kosten nicht von dem kommunalen Schulträger getragen werden (Integrationshelfer in Regelschulen, Internatsunterbringung in Heimsonderschulen);
Hilfen bei der Beschaffung und Erhaltung einer Wohnung, die den besonderen Bedürfnissen behinderter Menschen entspricht (§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGB
XII, § 55 Abs. 2 Nr. 5 SGB IX);
Hilfen zum selbstbestimmten Leben in betreuten Wohnmöglichkeiten (§ 54
Abs. 1 Satz 1 SGB XII, § 55 Abs. 2 Nr. 6 SGB IX);
Leistungen für einen Familienunterstützenden Dienst im Rahmen der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGB XII, §§ 55 Abs.
2 Nr. 7, 58 SGB IX);
Teilhabe am Arbeitsleben in einer Werkstatt für behinderte Menschen (§ 54
Abs. 1 Satz 1 SGB XII, §§ 39, 136 ff SGB IX);
Kostenübernahme für eine Tagesförderstätte oder den Förder- und Betreuungsbereich einer WfbM als Hilfe zum Erwerb praktischer Kenntnisse und
Fähigkeiten, die erforderlich und geeignet sind, behinderten Menschen die
für sie erreichbare Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen
(§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGB XII, §§ 55 Abs. 2 Nr. 3, 136 Abs. 3 SGB IX);
Hilfsmittel (§§ 9, 10 Eingliederungshilfe-Verordnung), sofern nicht andere
Reha-Träger vorrangig leistungspfl ichtig sind;
Hilfe zur Beschaffung eines Kraftfahrzeuges, das der behinderte Mensch
selbst bedienen kann, und insbesondere für die Teilhabe am Arbeitsleben
genutzt wird (§ 8 Eingliederungshilfe-Verordnung);
Notwendige Fahrtkosten und Begleitung zu Maßnahmen der Eingliederungshilfe (§ 22 Eingliederungshilfe-Verordnung).
Diese Leistungen werden überwiegend als Vergütung an Einrichtungen oder als
Sachleistung erbracht, sie können daher in diesem Ratgeber, der über fi nanzielle
Hilfen informiert, nicht umfassend dargestellt werden. Weitere Hinweise fi nden
sich im Buch der BAG Selbsthilfe (Hrsg.) (2006): Die Rechte behinderter Menschen und ihrer Angehörigen. 34. Aufl age. Düsseldorf, BAG Selbsthilfe.
4
Ab 1. Januar 2008 wird die Möglichkeit eingeräumt, statt der Sachleistung der
Eingliederungshilfe eine pauschalierte Geldleistung oder einen Gutschein als
Persönliches Budget nach § 57 SGB XII i. V. m. § 17 SGB IX geltend zu machen.
Damit sollen die Leistungsberechtigten einen größeren Einfluss auf die Ausgestaltung der Leistung bekommen, und ihr Wunsch- und Wahlrecht (§ 9 SGB IX)
soll gestärkt werden. Es handelt sich also nicht um eine neue, zusätzliche Leistung, sondern nur um eine andere Art der Leistungsausführung. Im folgenden
werden die Grundzüge der Leistungsgewährung in der Form des Persönlichen
Budgets kurz dargestellt.
Das Persönliche Budget
Das Persönliche Budget kann über den Bereich der Sozialhilfe hinaus für alle
Teilhabeleistungen des SGB IX in Anspruch genommen werden, die sich auf
alltägliche und regelmäßig wiederkehrende Bedarfe beziehen, für
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die medizinische Rehabilitation (§§ 26 ff. SGB IX),
die Teilhabe am Arbeitsleben (§§ 33 ff. SGB IX),
unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen (§§ 44 ff. SGB IX),
Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (§§ 55 ff. SGB IX),
Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung,
Leistungen der Unfallversicherung.
Nicht erfasst sind Leistungen zum Lebensunterhalt, die keine Teilhabeleistungen nach dem SGB IX sind, also Hilfe zum Lebensunterhalt oder Grundsicherung nach dem SGB XII oder SGB II.
Werden mehrere Leistungen unterschiedlicher Leistungsträger beantragt, kann
das persönliche Budget trägerübergreifend bewilligt werden, wobei die Abwicklung durch einen Leistungsträger als Budgetbeauftragten erfolgt.
Das Verfahren der Budgetgewährung ist in der Budgetverordnung vom 27. Mai
2004 näher geregelt. Das Persönliche Budget kann entweder direkt beim Leistungsträger (Budgetbeauftragter) oder bei einer Service- und Beratungsstelle
beantragt werden, die den Antrag an die zuständige Stelle weiterleitet. Es wird
zunächst der Bedarf festgestellt. Dann ist zu klären, für welchen Preis sich die
betreffende Person die Leistung in einer zuvor festgelegten Qualität beschaffen
kann. Obergrenze ist im Regelfall der Preis der Sachleistung. Danach wird eine
Zielvereinbarung (§ 4 Budgetverordnung) abgeschlossen, in der die Ausrichtung
der individuellen Förder- und Leistungsziele, die Erforderlichkeit eines Nachweises für die Deckung des festgestellten individuellen Bedarfs sowie die Qualitätssicherung geregelt werden muss. Danach erteilt der Budgetbeauftragte den
Bewilligungsbescheid, der Aussagen trifft zu dem Bewilligungszeitraum (nach
§ 3 Abs. 6 der Budgetverordnung in der Regel zwei Jahre), zu der Budgethöhe
und zu möglichen Teilbudgets anderer Leistungsträger.
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Der Budgetnehmer ist für sechs Monate an seine Entscheidung der Beanspruchung des Persönlichen Budgets gebunden. Er kann allerdings ebenso wie der
Budgetbeauftragte die Zielvereinbarung kündigen, wenn ein wichtiger Grund
vorliegt. In diesem Fall wird der Bewilligungsbescheid aufgehoben, und der Bedarf kann wieder durch Sachleistungen gedeckt werden.
Die Entscheidung zur Beantragung eines persönlichen Budgets sollte gut überlegt
und nach Möglichkeit in einer unabhängigen Budgetberatungsstelle abgeklärt
werden. Das Mehr an Wahlfreiheit wird mit der Übernahme des wirtschaftlichen
Risikos erkauft, auch tatsächlich zum vereinbarten Preis eine bedarfsdeckende
Leistung zu erhalten. Informationen über solche Beratungsstellen und weiterführende Literatur können z. B. über das Bundesministerium für Arbeit und
Soziales (www.budget.bmas.de) oder über das Paritätische Kompetenzzentrum
zum Persönlichen Budget (www.budget.paritaet.org) bezogen werden.
Grundsicherung im Alter und bei
Erwerbsminderung
Zur Sicherung des Lebensunterhalts im Alter und bei dauerhafter Erwerbsminderung können Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben oder älter als
18 sind, auf Antrag Leistungen der Grundsicherung erhalten (§ 41 Abs. 1 SGB
XII). Dies gilt für letztere, wenn sie unabhängig von der jeweiligen Arbeitsmarktlage voll erwerbsgemindert nach § 43 Abs. 2 SGB IV sind (also nicht mehr
als drei Stunden täglich unter Bedingungen des allgemeinen Arbeitsmarkts arbeiten können) und es unwahrscheinlich ist, dass die volle Erwerbsminderung
behoben werden kann.
Zur Feststellung der dauerhaften vollen Erwerbsminderung beauftragt der Träger der Sozialhilfe die Rentenversicherung. Dies gilt nicht, wenn der Fachausschuss einer WfbM über die Aufnahme in eine Werkstatt oder Einrichtung eine
Stellungnahme abgegeben hat (§§ 2 und 3 der Werkstättenverordnung) und
der Leistungsberechtigte nach den rentenversicherungsrechtlichen Regeln für
Werkstätten nach § 43 Abs. 2 Satz 3 Nr. 1 SGB VI als vollerwerbsgemindert
gilt (§ 45 Abs. 1 Nr. 2 SGB XII). Also nicht erst bei Aufnahme in das Eingangsverfahren der Werkstatt, sondern bereits nach der Entscheidung über die Aufnahme in die Werkstatt kann ein Antrag auf Grundsicherungsleistung gestellt
werden. Es ist daher notwendig, dass die Werkstattleitung alle Personen, über
deren Aufnahme in die Werkstatt im Fachausschuss ein Beschluss gefasst worden ist, umgehend darüber informiert, da die Leistungen grundsätzlich erst ab
Antragstellung und nicht rückwirkend gezahlt werden.
Auch volljährige Schüler können Grundsicherungsleistungen beantragen, wenn
feststeht, dass sie nur in einer Werkstatt und nicht auf dem allgemeinen Arbeits-
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markt arbeiten können. Dies gilt erst recht, wenn sie so schwer behindert sind,
dass auch eine Beschäftigung in der Werkstatt nicht in Frage kommt, sondern
eine Betreuung in einer Tagesförderstätte.
Umfang der Leistungen
Die Leistungen der Grundsicherung umfassen nach § 42 SGB XII:
1. Den für den Antragsberechtigten maßgebenden Regelsatz nach § 28 SGB
XII. Der Regelsatz wird nach der Regelsatzverordnung aus der Einkommensund Verbrauchsstatistik (gegenwärtig EVS von 2003) ermittelt. Seit Januar
2007 gilt in allen Bundesländern ein einheitlicher Eckregelsatz, analog der
Regelleistung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 20 Abs. 2 SGB II.
Die Regelsätze setzen die Landesregierungen der Bundesländer jeweils zum
1. Juli nach Neubemessung der Regelsätze durch die EVS fest (§ 28 Abs. 2
SGB XII). Auch Rentenwertsteigerungen in der Rentenversicherung führen
zu einer Anhebung, zuletzt zum 1. 7. 2007.
Alle
Bundesländer
Eckregelsatz
§ 2 RSV,
§ 28 SGB XII
Regelsatz
Haushaltsangehörige § 3 Abs. 2 RSV
Haushaltsvorstand und
Alleinstehende
bis zur Vollendung des
16. Lebensjahrs
a) 100 %
b) 60 % von a) c) 80 % von a) d) 27 % von a)
347 Euro
208 Euro
ab Vollendung des
16. Lebensjahrs
278 Euro
Barbetrag für
Volljährige,
§ 35 Abs. 2
Satz 2 SGB XII
93,69 Euro
Leben Ehepartner oder
Lebenspartner
zusammen,
erhalten beide
90 % von a)
312 Euro
(§ 3 Abs.3 RSV)
Tab. 1: Eckregelsatzübersicht, Teil 1
7
2. Die angemessenen tatsächlichen Aufwendungen für Unterkunft und Heizung nach §§ 29, 42 Nr. 2 SGB XII. Für die Angemessenheit der Miete und
der Wohnungsgröße können Wohngeldtabellen und der örtliche Vergleichsmietspiegel herangezogen werden, wobei Pflegebedürftigkeit besonders zu
berücksichtigen ist. Die Aufwendungen für die Unterkunft in einem Eigenheim umfassen die Grundsteuer, Anliegerbeiträge, Kanalisationsbeiträge,
Müllabfuhrgebühren sowie Beiträge zur Versicherung. Bei der Abzahlung
von Krediten werden nicht die Tilgungsleistungen, wohl aber die Schuldzinsen berücksichtigt. Lebt der Leistungsberechtigte im Haushalt seiner Eltern, werden die angemessenen Unterkunftskosten nach Zahl der vorhandenen Mitglieder der Haushaltsgemeinschaft aufgeteilt (so der bayr. VGH,
Urteil v. 5. 2. 2004, FEVS 55 S. 557). Neben der Grundsicherung wird kein
Wohngeld mehr gezahlt.
3. die Mehrbedarfe nach § 30 SGB XII sowie die einmaligen Bedarfe entsprechend § 31 SGB XII. Wem eine Schwerbehinderung mit den Merkzeichen
»G« oder »aG« bewilligt wurde, erhält einen Mehrbedarf in Höhe von 17 %
des Regelsatzes. In Frage kommt auch ein Mehrbedarf für Krankenkost in
angemessener Höhe nach § 30 Abs. 5 SGB XII. Einmaliger Bedarf können
Leistungen für die Erstausstattung der Wohnung einschließlich Haushaltsgeräte sowie Erstausstattung für Bekleidung einschließlich bei Schwangerschaft und Geburt (§ 31 SGB XII) sein.
4. die Übernahme von Kranken- und Pfl egeversicherungsbeiträgen entsprechend § 32 SGB XII;
5. Hilfe zum Lebensunterhalt in Sonderfällen nach § 34 SGB XII (z. B. Schulden zur Sicherung der Unterkunft).
Reichen diese in § 42 SGB XII genannten Leistungen der Grundsicherung nicht
aus, um den Bedarf des Antragsberechtigten zu decken, können weitere Leistungen als ergänzendes Darlehen entsprechend § 37 SGB XII erbracht werden.
Einsatz von Einkommen und Vermögen
Anspruch auf Grundsicherung haben nur Leistungsberechtigte, die ihren Lebensunterhalt nicht aus eigenem Einkommen und Vermögen beschaffen können
(§ 41 Abs. 2 SGB XII). Dazu wird der Bedarf an Grundsicherungsleistungen
vom Einkommen abgezogen, das zuvor um die in § 82 Abs. 2 SGB XII genannten Beträge bereinigt wurde.
Dazu ein Berechnungsbeispiel (alle Beträge auf volle Euro gerundet)
Ein Werkstattbeschäftigter mit einem Schwerbehindertenausweis G hat einen
Werkstattlohn von 120 Euro einschließlich Arbeitsförderungsgeld, er wohnt allein, die Warmmiete beträgt 250 Euro.
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Bedarf
Regelsatz (West) Haushaltsvorstand
Warmmiete
Mehrbedarfszuschlag Merkz. G
347 Euro
+ 250 Euro
+ 59 Euro
Summe
abzgl. einzusetzendes Einkommen
656 Euro
– 35 Euro
Grundsicherungsleistung
621 Euro
Einkommenseinsatz
Werkstatteinkommen
abzgl. Arbeitsmittelpauschale
abzgl. Arbeitsförderungsgeld
120 Euro
– 5 Euro
– 26 Euro
nach § 82 Abs. 2 bereinigtes Einkommen
abzgl. 1/8 Regelsatz (347 Euro : 8)
verbleiben
davon 25 v. H.
ergibt Freibetrag § 82 Abs. 3 (43 Euro + 11 Euro)
89 Euro
– 43 Euro
46 Euro
11 Euro
54 Euro
einzusetzendes Einkommen (bereinigtes Einkommen
von 89 Euro abzgl. Freibetrag von 54 Euro)
verbleibendes Einkommen
35 Euro
85 Euro
Das Kindergeld darf nach der Rechtsprechung (BSG vom 8. 2. 2007, Az. B 9b SO
5/06R, RdLh 3/07, S. 26 f.) nicht als Einkommen des Leistungsberechtigten angerechnet werden, wenn es an die Eltern gezahlt wird. Es ist deren Einkommen und
wird nur durch eine zweckgerichtete Weiterleitung zum Einkommen des Kindes,
ein gemeinsames Wirtschaften in einem Haushalt reicht dazu nicht aus.
Vermögenseinsatz
Voll erwerbsgeminderte Personen haben nach § 1 Abs. 1 a der Verordnung zur
Durchführung von § 90 Abs. 2 Nr. 9 SGB XII einen Vermögensfreibetrag von
2.600 Euro. Zu berücksichtigen sind weiter die Gegenstände des Schonvermögens nach § 90 Abs. 2 SGB XII, wie z. B. ein selbstbewohntes kleines Hausgrundstück, außerdem gibt es eine Härteklausel nach § 90 Abs. 3 SGB XII.
Unterhaltsansprüche
Eltern brauchen für ihr grundsicherungsberechtigtes Kind keinen Unterhalt zu
zahlen, sofern ihr jährliches Gesamteinkommen unter einem Betrag von 100.000
Euro liegt. Es wird vermutet, dass das Einkommen der Unterhaltspfl ichtigen
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diese Grenze nicht überschreitet. Zur Widerlegung der Vermutung kann der zuständige Träger der Sozialhilfe vom Leistungsberechtigten Angaben verlangen,
die Rückschlüsse auf die Einkommensverhältnisse der Unterhaltspfl ichtigen zulassen. Liegen im Einzelfall hinreichende Anhaltspunkte für ein Überschreiten
dieser Einkommensgrenze vor, muss Auskunft über die Einkommensverhältnisse erteilt werden (§ 43 Abs. 2 SGB XII). Bei einem höheren Einkommen
entfällt der Anspruch auf Grundsicherung (§ 43 Abs. 2 Satz 6 SGB XII). Wird
jedoch bereits Unterhalt z. B. aus einem Scheidungsurteil an ein Kind gezahlt,
gilt dieser Unterhalt als Einkommen des Kindes.
Hilfe zum Lebensunterhalt
Hilfe zum Lebensunterhalt vom Sozialamt erhalten nach § 27 SGB XII nur noch
Leistungsberechtigte, die ihren notwendigen Lebensunterhalt nicht aus eigener
Erwerbstätigkeit oder aus Einkommen und Vermögen sicherstellen können.
Dies kann zutreffen für Mütter behinderter Kinder, von denen wegen der Pflege
eines Haushaltsangehörigen keine Erwerbstätigkeit verlangt werden kann (§ 11
Abs. 4 SGB XII) und deren minderjährige Kinder. Sind die Eltern erwerbsfähig
und beziehen Arbeitslosengeld II nach § 19 SGB II, erhalten minderjährige Kinder ein Sozialgeld (§ 28 SGB II). Bei volljährigen behinderten Menschen muss
jeweils die Entscheidung getroffen werden, ob sie dauerhaft erwerbsgemindert
und somit grundsicherungsleistungsberechtigt sind oder erwerbsfähig im Sinne
von § 8 SGB II sind. Dies ist der Fall, wenn sie unter den üblichen Bedingungen
des allgemeinen Arbeitsmarkts mindestens drei Stunden täglich erwerbstätig
sein können. Die Grundsicherung bei dauerhafter Erwerbsminderung hat dabei
Vorrang vor der Grundsicherung für Arbeitsuchende nach dem SGB II, so dass
alle Personen, deren Aufnahme in die Werkstatt vom Fachausschuss bereits befürwortet ist, beim zuständigen Sozialamt einen Grundsicherungsantrag stellen
können.
Der Bedarf an Hilfe zum Lebensunterhalt entspricht dem der Grundsicherung,
die Beiträge für die Kranken- und Pflegeversicherung werden jedoch nur unter
eingeschränkten Voraussetzungen übernommen (§ 32 SGB XII). Der Vermögensfreibetrag für die leistungsberechtigte Person ist mit 1.600 Euro geringer.
Für den Unterhalt gibt es nur für volljährige behinderte und pflegebedürftige
Kinder eine Beschränkung des Unterhaltsbeitrags der Eltern auf 20 Euro.
Literaturhinweise:
SCHELLHORN u. a. (2006): Kommentar zum SGB XII. 17.Aufl. München: Luchterhand-Kluwer-Verlag.
BRÜHL , SAUER (2007): Mein Recht auf Sozialleistungen – Grundsicherung für
Arbeitsuchende – Sozialhilfe – Sonstige Sozialleistungen. München: Beck.
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Taschengeld/Barbetrag
Ein behinderter Mensch, der in einer Wohnstätte wohnt und dort Hilfe zum
Lebensunterhalt in Form von Grundsicherung erhält, bekommt ein Taschengeld
(Barbetrag) und Bekleidungsgeld als erweiterten notwendigen Lebensunterhalt.
Nach § 35 Abs. 2 SGB XII beträgt dieses Taschengeld für Volljährige 27 % des
Regelsatzes und somit 93,69 Euro. Für Minderjährige wird das Taschengeld von
der jeweils zuständigen Landesbehörde festgesetzt. Beteiligt sich der Mensch
mit Behinderung an den Kosten für die Wohnstätte teilweise aus eigenem Einkommen oder Vermögen, so kann dieses Taschengeld um 5 bis 15 % des Regelsatzes erhöht werden (sog. Zusatzbarbetrag). Dies gilt aber seit 1. 1. 2005
nur noch für Personen, die diesen Zusatzbarbetrag bereits im Dezember 2004
bekommen haben (Besitzstandsregelung).
Vom Barbetrag bleibt außerdem weniger übrig, wenn der Möglichkeit der Darlehensgewährung vom Sozialamt für die Zuzahlung an die Krankenkasse für ihre
Leistungen nicht widersprochen wird, weil das Sozialamt die Darlehensraten
dann automatisch vom Barbetrag abzieht (§ 35 Abs. 3 SGB XII). Es muss also
sorgfältig geprüft werden, welche Regelung im Einzelfall vorteilhafter ist (siehe
auch Kapitel Finanzielle Hilfen der Krankenkassen, S. 20 ff.). Die Bekleidung
muss nicht aus dem Barbetrag bezahlt werden, sondern wird gesondert vergütet.
Arbeitsförderungsgeld (AFÖG)
Das Arbeitsförderungsgeld dient dazu, den Lohn in der Werkstatt für behinderte Menschen (WfbM) durch Leistungen der Reha-Träger aufzustocken, da die
Wirtschaftskraft der Werkstätten nur für eine geringe Lohnhöhe ausreicht.
Nach § 43 SGB IX erhalten die WfbM vom zuständigen Rehabilitationsträger
(zumeist der Sozialhilfeträger) zur Auszahlung an die im Arbeitsbereich beschäftigten behinderten Menschen das Arbeitsförderungsgeld. Dieses beträgt
monatlich 26 Euro und wird an diejenigen behinderten Mitarbeiter(innen) im
Arbeitsbereich weitergeleitet, deren Arbeitsentgelt zusammen mit dem Arbeitsförderungsgeld den Betrag von 325 Euro nicht übersteigt. Ist das Arbeitsentgelt höher als 299 Euro, beträgt das AFÖG monatlich den Unterschiedsbetrag
zwischen dem Arbeitsentgelt und 325 Euro. Erhöhungen der Arbeitsentgelte
aufgrund höherer Kostensätze der Sozialhilfeträger nach § 41 Abs. 3 SGB IX
können auf die Zahlungen des Arbeitsförderungsgelds angerechnet werden. Dabei ist der Sozialhilfeträger nachweispfl ichtig, dass es zu einer solchen anrechnungspfl ichtigen Erhöhung gekommen ist.
Die WfbM ist nur Vermittler für die Auszahlung des Arbeitsförderungsgelds,
der Rechtsanspruch auf Auszahlung des Arbeitsförderungsgelds steht den behinderten Mitarbeiter(inne)n gegen den zuständigen Reha-Träger zu. Da das
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AFÖG gemeinsam mit dem Werkstattlohn ausgezahlt wird und nicht gesondert
durch den Sozialhilfeträger, muss die Werkstatt dem Sozialhilfeträger die Gesamtsumme des monatlich an die behinderten Mitarbeiter(innen) auszuzahlenden Arbeitsförderungsgelds mitteilen. Um diese Summe erhöht sich dann der
von dem Sozialhilfeträger zu zahlende Kostensatz. Außerdem muss die WfbM
auf der Lohnbescheinigung das von ihr gezahlte AFÖG extra ausweisen.
Das AFÖG darf nach § 82 Abs. 2 Nr. 5 SGB XII nicht als Einkommen bei Sozialhilfebezug angerechnet werden.
Hilfe zur Pflege
Vorrang der Pflegeversicherung
Wer Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung hat, kann für den gleichen Bedarf keine Sozialhilfe beanspruchen. Da alle Krankenversicherten auch
Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, hat die Hilfe zur Pflege in der Sozialhilfe demgegenüber eine geringere Bedeutung. Denn auch für Personen,
die Arbeitslosengeld II oder Grundsicherung für Erwerbsgeminderte beziehen,
werden diese Versicherungsbeiträge bezahlt, für die Hilfe zum Lebensunterhalt
in eingeschränktem Umfang.
Der Pfl egebegriff der Pflegeversicherung gilt auch für die Sozialhilfe, ist dort
allerdings ergänzt um die einfache Pflegebedürftigkeit nach § 61 Abs. 1 Satz 2
SGB XII (Pflegestufe 0) ohne Anspruch auf ein Pflegegeld. Man erhält danach
Beihilfen und Aufwendungsersatz (§ 95 SGB XII). Der Katalog der Hilfeleistungen (Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung) der Pflegeversicherung ist daher auch maßgeblich für die Bestimmung
der Pflegebedürftigkeit im SGB XII. Zwar werden darüber hinausgehend auch
»andere Verrichtungen« in § 61 Abs. 1 Satz 2 SGB XII genannt, womit z. B.
der Schutz vor Eigen- und Fremdgefährdung und Orientierungshilfe bei gestörter Kommunikation erfasst wird. Damit können aber keine Leistungen
der Pflegeversicherung aufgestockt werden (höheres Pflegegeld), sondern nur
die originären Sozialhilfeleistungen, so dass diesem erweiterten Pflegebegriff
nur geringe praktische Bedeutung zukommt. Die Sozialhilfeträger sind an die
Entscheidung der Pflegekasse und die Feststellung des Medizinischen Dienstes
gebunden, soweit es um den deckungsgleichen Leistungsbereich wie z. B. das
Pflegegeld geht (§ 62 SGB XII).
Pflegegeld
Das Pflegegeld richtet sich nach den Pflegestufen der Pflegeversicherung und
wird nur gezahlt, wenn diese keine Leistungen gewährt.
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Für die Pfl egestufe I (erheblich Pfl egebedürftige) müssen nach § 64 Abs. 1 SGB
XII, § 15 Abs. 3 Nr. 1 SGB XI (Sozialgesetzbuch Pflegeversicherung) täglich
mehr als 90 Minuten Pflege nachgewiesen werden, wobei auf die Grundpflege
mehr als 45 Minuten entfallen. Das Pflegegeld beträgt 205 Euro.
Für die Pfl egestufe II (Schwerpfl egebedürftige) müssen im Tagesdurchschnitt
drei Stunden Pflege nachgewiesen werden mit einem Aufwand für die Grundpflege von mindestens zwei Stunden. Das Pflegegeld beträgt 410 Euro.
Für die Pfl egestufe III (Schwerstpfl egebedürftige) beträgt der Zeitaufwand für
die tägliche Pflege mindestens fünf Stunden mit einem Anteil für die Grundpflege von vier Stunden, wobei auch nachts (mindestens zweimal wöchentlich) ein
Pflegebedarf nachgewiesen werden muss. Das Pflegegeld beträgt 665 Euro.
Aufstockung für bezahlte Fremdpflege
Die Begrenzung der Sachleistung für eine Fremdpflege (bezahlte Pflegekraft)
aus der Pflegeversicherung gilt nicht in der Sozialhilfe. Es besteht daher ein Ergänzungsanspruch, wenn ein Bedarf an Rund-um-die-Uhr-Pflege nachgewiesen
ist. Zwar sind die Betroffenen verpfl ichtet, wegen des Nachrangs der Sozialhilfe zunächst ihre Sachleistungsansprüche gegenüber der Pflegeversicherung
geltend zu machen. Bevorzugen sie aber eine von der Pflegeversicherung nicht
als Sachleistung bezahlte Beschäftigung von selbst angestellten Pflegekräften
(sog. Assistenzpflege), sind diese voll zu bezahlen (§ 66 Abs. 4 Satz 2 SGB XII).
Übersteigen diese Kosten eine stationäre Pflege, ist zu überprüfen, ob ein Umzug zumutbar ist. Ist er unzumutbar, weil damit z. B. eine mögliche Verschlechterung des Gesundheitszustands verbunden ist, wird ein Kostenvergleich nicht
durchgeführt (§ 13 Abs. 1 Satz 5 SGB XII).
Pflegebeihilfen und Aufwendungsersatz
Den Pflegebedürftigen werden nach § 65 Abs. 1 SGB Satz 1 XII angemessene
Beihilfen und Aufwendungsersatz gewährt, so dass auch diejenigen, die nicht
im erheblichen Maß pflegebedürftig sind und deshalb kein Pflegegeld erhalten,
eine Kostenerstattung für die Pflegeperson erhalten können. Bei einer Pauschalierung ist diese eine Beihilfe, bei Erstattung von Verwendungsnachweisen ein
Aufwendungsersatz. Geleistet werden z. B. Fahrt- und Telefonkosten für die
Pflegeperson, Verdienstausfall wegen unbezahlten Urlaubs, Beiträge für eine
Unfallversicherung und für ihre Alterssicherung (wenn diese nicht anderweitig
auf Sozialhilfeniveau gesichert ist) oder die Übernahme von Kinderbetreuungskosten während der Pflege. Übersteigen diese Aufwendungen den Betrag des
Pflegegelds, werden sie auch ergänzend neben diesem gewährt.
13
Kürzungen des Pflegegelds
Werden neben dem Pflegegeld andere Pflegeleistungen der Sozialhilfe oder der
Pflegeversicherung in Anspruch genommen, kann das Pflegegeld nach dem Ermessen der Sozialhilfe um bis zu 2/3 gekürzt werden. Diese Kürzungsregelung
gilt auch, wenn die Betroffenen Leistungen des Familienentlastenden Dienstes
in Anspruch nehmen, sofern die Sozialhilfe diesen anteilig fi nanziert. Die zeitweilige Entlastung der Pflegeperson ist als Pflegeleistung in § 65 Abs. 1 Satz 2
SGB XII genannt. Eine volle Anrechnung des Pflegegelds der Pflegeversicherung erfolgt aber, wenn die Pflegekraft von der Pflegeperson selbst als sog. Assistenzpflege/Arbeitgebermodell beschäftigt wird und deshalb keine Sachleistung der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden kann (§ 66 Abs. 4
Satz 2 SGB XII). Zahlt das Sozialamt ein Pflegegeld neben einer Betreuung in
einer Tageseinrichtung (Werkstatt, Sonderkindergarten), kann es das Pflegegeld angemessen kürzen (§ 66 Abs. 3 SGB XII). Eine solche Kürzung um bis zu
20 % kann auch erfolgen, wenn ein anderer Kostenträger als die Sozialhilfe die
teilstationäre Betreuung fi nanziert. Bei vollstationärer Betreuung wird nur an
Besuchstagen zu Hause ein Pflegegeld gezahlt, weil in einer Einrichtung keine
Hilfe zur häuslichen Pflege anfällt (§ 63 Satz 3 SGB XII).
Einsatz von Einkommen und Vermögen
Der Bezug von Pflegegeld und Leistungen der Eingliederungshilfe hängt von
bestimmten Einkommensgrenzen und dem vorhandenen Vermögen des Leistungsberechtigten ab. Bei minderjährigen Kindern wird auch das Vermögen
und Einkommen der Eltern berücksichtigt, bei Verheirateten das des Ehegatten. Das einzusetzende Einkommen (Bruttoeinkommen, von dem die in § 82
Abs. 2 SGB XII genannten Positionen abgezogen werden: Steuern, Beiträge zu
(Sozial-)Versicherungen, die mit der Erzielung des Einkommens verbundenen
notwendigen Ausgaben u. a. m.) wird dabei einer Einkommensgrenze (§ 85 SGB
XII) gegenübergestellt. Überschreitet das Einkommen diese Grenze, wird das
Pflegegeld anteilig gekürzt oder entfällt ganz.
Dabei wird jedoch ein angemessener Einsatz des Einkommens unter Berücksichtigung von »besonderen Belastungen« geprüft (§ 87 Abs. 1 SGB XII). Dies
sind außergewöhnliche fi nanzielle Belastungen z. B. für unabweisbar notwendige Abzahlungsverpfl ichtungen, die vor Eintritt des Bedarfs eingegangen
wurden, notwendige Aufwendungen für Krankheit, Behinderung und Pflegebedürftigkeit, Aufwendungen für die Aus- und Fortbildung, Tilgung von Mietrückständen, Umzugs- und Renovierungskosten, Aufwendungen für Fahrten
zum Besuch von Angehörigen in Einrichtungen und besondere Familienfeiern.
Bei schwerstpflegebedürftigen oder blinden Menschen ist der Einkommenseinsatz auf 60 % begrenzt (§ 87 Abs. 1 SGB XII).
14
Die Einkommensgrenze setzt sich aus einem Grundbetrag in Höhe des doppelten Eckregelsatzes zusammen, der auf Landesebene festgesetzt wird. Hinzu
kommen Zuschläge für jedes weitere Familienmitglied von 70 % des Regelsatzes
des Haushaltsvorstands, sowie die angemessenen Kosten der Unterkunft.
Eckregelsatz
§ 2 RSV,
§ 28 SGB XII
Haushaltsvorstand
und Alleinstehende
Grundbetrag
§ 85 Abs. 1
Nr. 1 SGB XII
Familienzuschlag
§ 85 Abs. 1
Nr. 3 SGB XII
a) 100 %
e) 200 % von a)
f) 70 % von a)
694 Euro
243 Euro
Alle Bundesländer
347 Euro
Tab. 2: Eckregelsatzübersicht, Teil 2
Dazu ein Beispiel:
Eltern mit einem minderjährigen behinderten Kind beantragen Pfl egegeld nach
§ 64 Abs. 2 SGB XII in Höhe von 410 Euro. Sie sind nicht leistungsberechtigt in der Pfl egeversicherung. Die Mutter ist nicht berufstätig, der Vater hat ein
Nettoeinkommen von 2.622 Euro. Davon kann er nach §§ 82 Abs. 2, 87 Abs. 1
SGB XII Versicherungen, Fahrtkosten, Arbeitsmittelpauschale, Beiträge zu Berufsverbänden, besondere Belastungen in Höhe von 179 Euro monatlich abziehen. So bleibt ein bereinigtes Einkommen von 2.443 Euro monatlich. Die
Wohnungsmiete beträgt 266 Euro monatlich.
Für diese Familie errechnet sich folgende Einkommensgrenze
Grundbetrag
694,– Euro
Familienzuschlag Mutter
243,– Euro
Familienzuschlag Kind
243,– Euro
Miete
266,– Euro
Summe
1.446,– Euro
Das bereinigte Einkommen von 2.443 Euro überschreitet also die Einkommensgrenze von 1.446 Euro um 997 Euro, so dass das Pflegegeld von 410 Euro wegen
des überschreitenden Einkommens nicht gezahlt wird.
15
Ist Barvermögen vorhanden, so bleiben folgende Beträge als »Schonvermögen«
nach der Verordnung zu § 96 Abs. 2 SGB XII frei:
Grundbetrag für den Leistungsberechtigten,
der allein lebt oder für den Haushaltsvorstand
2.600,– Euro
für den nicht getrennt lebenden Ehegatten
oder ein Elternteil
614,– Euro
für jedes weitere Familienmitglied, das im Haushalt lebt
256,– Euro
Für die Familie im genannten Beispiel wäre also
ein Barvermögen geschützt von
3.470,– Euro
Bei Volljährigkeit behinderter Menschen wird nur noch ihr eigenes Einkommen
und Vermögen angerechnet, soweit sie nicht verheiratet sind. Die Berechnung
des Einkommens und Vermögens (was nicht Barvermögen ist, kann u. U. nach
§ 90 SGB XII als Schonvermögen geschützt sein, wie z. B. das angemessene
Hausgrundstück) ist daher eine komplizierte Angelegenheit. Sie lässt sich in
diesem Rahmen nicht vollständig darstellen.
Literaturhinweise:
BAG SELBSTHILFE (HRSG.) (2006): Die Rechte behinderter Menschen und ihrer
Angehörigen. 34. Auflage. Düsseldorf: BAG Selbsthilfe.
K RAHMER (2004): Pflegebedürftigkeit und Sozialhilfe nach den neuen Vorschriften, Textausgabe mit Erläuterungen. Stuttgart: Boorberg Verlag.
16
Finanzielle Hilfen der
Pflegeversicherung*
Durch die Soziale Pflegeversicherung (Sozialgesetzbuch XI) erhalten Menschen
mit geistiger Behinderung unabhängig von Einkommen und Vermögen Leistungen der Pflege. Leistungsberechtigt sind Personen, die »wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen
Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate in erheblichem
oder höherem Maße der Hilfe bedürfen« (§ 14 Abs. 1 SGB XI).
Wer ist versichert?
Nach dem Grundsatz »Die Pflegeversicherung folgt der Krankenversicherung«
sind daher alle Personen in der gesetzlichen Krankenversicherung gleichzeitig
Mitglied in der Pflegeversicherung (siehe auch S. 20). Privat Versicherte erhalten
Leistungen nach der Privaten Pflegeversicherung entsprechend dem Pflegeversicherungsvertrag, der mindestens die gleichen Leistungen wie die gesetzliche
Pflegeversicherung vorsehen muss. Zu berücksichtigen sind die allgemeinen
Versicherungsbedingungen, aus denen sich Informationen über den Rechtschutz gegen Ablehnung von Leistungen entnehmen lassen. Bei Leistungsverweigerung ist kein Widerspruch möglich, sondern es muss innerhalb von sechs
Monaten eine Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden. Die Begutachtung
für die Pflegestufen führen eigene Vertragsärzte der Pflegekassen durch, nicht
wie bei der gesetzlichen Pflegeversicherung der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK). Auch Beamte müssen zur Ergänzung des von der Beihilfe nicht gedeckten Teils eine private Pflegeversicherung abschließen.
Wer ist pflegebedürftig?
Berücksichtigt werden nur gewöhnliche oder regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung. Diese Verrichtungen sind in § 14 Abs. 4 SGB XI im Einzelnen benannt:
1. Im Bereich der Körperpflege:
Das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpfl ege, das Kämmen, Rasieren, die
Darm- oder Blasenentleerung
2. Im Bereich der Ernährung:
Das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung
*
Das Bundesministerium für Gesundheit hat am 10. September 2007 einen Referentenentwurf
zur Reform der Sozialen Pflegeversicherung vorgelegt. Danach ist im Laufe des Jahres 2008 mit
erheblichen Änderungen im SGB XI zu rechnen. Wir informieren darüber zeitnah im Internet, im
Rechtsdienst und in der Lebenshilfe-Zeitung.
17
3. Im Bereich der Mobilität:
Das selbstständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen,
Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Aufsuchen der Wohnung
4. Im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung:
Das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.
Die Spitzenverbände der Pflegekassen haben Richtlinien über die Abgrenzung der Merkmale der Pflegebedürftigkeit und die Pflegestufen erstellt (aktuelle Fassung vom 11. 5. 2006 siehe DIETRICH/WENDT 2007). Bei Kindern ist
für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden
gleichaltrigen Kind maßgebend (§ 15 Abs. 2 SGB XII). Bei der Begutachtung
des Medizinischen Dienstes ist darauf zu achten, dass die Beaufsichtigung
und Anleitung sowie die im Gesetz genannten täglichen Verrichtungen – in
sinnvoller Weise durchgeführt – berücksichtigt werden. Ein darüber hinaus
gehender allgemeiner Aufsichtsbedarf zur Vermeidung von Eigen- und Fremdgefährdung wird jedoch nicht angerechnet. Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst ist entscheidend für die Zuordnung einer Pflegestufe. Die in
§ 15 SGB XI genannten Stufen der Pflegebedürftigkeit sind bereits im Kapitel
»Hilfe zur Pflege« (S. 12) dargestellt. Es empfiehlt sich, die für die einzelnen
Pflegestufen erforderlichen Pflegezeiten in einer Selbsteinschätzung vor dem
Besuch des Medizinischen Dienstes zu erheben. Dazu enthält die o. g. Schrift
(DIETRICH/WENDT 2007) einen Musterfragebogen, der ausgefüllt mit dem Gutachten des Medizinischen Dienstes verglichen werden kann. Hat der Medizinische Dienst für die einzelnen Verrichtungen geringere Zeiten angesetzt und
wird deshalb die Zuordnung zu der beantragten Pflegestufe abgelehnt, lohnt
sich ein Widerspruch dann, wenn eine Begründung angegeben werden kann,
warum die von dem Medizinischen Dienst erhobenen Pflegezeiten nicht ausreichend bemessen sind (ggf. mit Beweisangebot). Muster für Widersprüche und
Klagen fi nden Sie ebenfalls in der o. a. Schrift.
Die fi nanziellen Leistungen können Sie der nebenstehenden Tabelle entnehmen
(alle Paragrafen beziehen sich auf das SGB XI):
Literaturhinweis:
DIETRICH/WENDT (2007): Richtig begutachten, gerecht beurteilen. 7. Aufl. Marburg: Lebenshilfe-Verlag.
18
Leistungen der Pflegeversicherung
Die Pflegekassen haben den Versicherten aufzuklären (§ 7), zu beraten (§§ 2
Abs. 4, 7) und zu unterstützen (§ 31 Abs. 4). Weitere Leistungen stellt die folgende Übersicht dar:
Pflegestufe I Pflegestufe II Pflegestufe III Härtefall
PflegesachLeistungen (§ 36)
Max. mtl.
384 Euro
Max. mtl.
921 Euro
Max. mtl.
1.432 Euro
Max. mtl.
1.918 Euro
Pflegegeld (§ 37)
mtl. 205 Euro
mtl. 410 Euro
mtl. 665 Euro
Verpflichtende
Sachleistung
KombinationsLeistungen (§ 38)
Pflegesachleistung + Pflegegeld (zusammen 100 %)
Verbindliche Erklärung für 6 Monate im Voraus.
Häusliche Pflege,
Voraussetzung: Pflegeperson hat den Bedürftigen mind. 12 Monate
Verhinderung der in häuslicher Umgebung gepflegt. Max. 1.432 Euro für längstens
Pflegeperson (§ 39) 4 Wochen pro Kalenderjahr.
zusätzliche Betreu- Voraussetzung: Mindestens die Pflegestufe I und die Kriterien des
ungsleistungen
§ 45 a SGB XI werden erfüllt. Pro Jahr werden 460 Euro für
(§ 45 b Abs. 1)
qualitätsgesicherte Betreuungsleistungen erstattet.
Pflegehilfsmittel,
Techn. Hilfen (§ 40)
• Hilfsmittel
Max. 31 Euro monatlich pauschal
• Techn. Hilfen
Eigene Zuzahlung 10 % (max. 25 Euro je Hilfsmittel).
• WohnumfeldMax. 2.557 Euro pro Maßnahme (»Kann-Leistung«).
verbesserungen
Tagespflege und
Max. mtl.
Nachtpflege (§ 41) 384 Euro
Max. mtl.
921 Euro
Max. mtl.
1.432 Euro
Kombination mit
§§ 36, 37 mögl.
Kurzzeitpflege
(§ 42)
Max. 1.432 Euro für längstens 4 Wochen pro Kalenderjahr
Soz. Sicherung der
Pflegeperson (§ 44)
• Rentenversicherungsbeitrag
• Unfallversicherungsbeitrag
• SGB III-Leistung
Mind. 14 Std. wöchentlicher Pflegeeinsatz und keine Erwerbstätigkeit von mehr als 30 Std. wöchentlich ca.
Pflegestufe I
Pflegestufe II
Pflegestufe III
für 14 Std. Pflege für 21 Std. Pflege für 28 Std. Pflege
Nach Anmeldung durch Pflegekasse besteht gesetzlicher Unfallversicherungsschutz
Unterhaltsgeld (berufliche Rückkehrer)
Pflegekurse (§ 45)
Unentgeltliche Schulungskurse
Vollstationäre
Pflege (§ 43)
Max. mtl. 1.432 Euro (Sachleistung)
Max. mtl. 256 Euro (Zuschuss) Behinderteneinrichtung nach § 43 a SGB XI
1.688 Euro
19
Finanzielle Hilfen der Krankenkassen1
Krankheiten gehören zu den Lebensrisiken, die der weitaus größte Teil der Bevölkerung auf sich allein gestellt nicht tragen könnte. Für über 90 % der Bevölkerung ist die im SGB V geregelte gesetzliche Krankenversicherung (GKV)
die versicherungsmäßige Absicherung für das Risiko Krankheit. Die Krankenkassen (KK) haben als Solidargemeinschaft die Aufgabe, die Gesundheit der
Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu
verbessern (§ 1 Satz 1 SGB V).
Versicherter Personenkreis
Leistungen können nur behandlungsbedürftige Kranke in Anspruch nehmen,
die in der GKV versichert sind. Einer Krankenkasse kann man als Versicherungspfl ichtiger, als freiwillig Versicherter oder als Familienversicherter angehören. Versicherungspflicht in der GKV besteht vor allem für Arbeitnehmer,
deren Arbeitsentgelt mehr als 400 Euro monatlich beträgt, aber unterhalb der
Versicherungspfl ichtgrenze liegt. Diese Grenze wird jährlich angepasst und beträgt 2007 monatlich 3.975 Euro. Wer mehr verdient, kann sich freiwillig bei
einer Krankenkasse versichern.
Familienversichert sind die Ehepartner und die minderjährigen Kinder. Das
regelmäßige Gesamteinkommen der Familienangehörigen darf eine bestimmte Grenze nicht überschreiten. Diese beträgt 2007 für geringfügig Beschäftigte
400 Euro, für alle anderen 350 Euro monatlich.
Kinder sind grundsätzlich nur bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs familienversichert. Bei Kindern, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Behinderung außer Stande sind, sich selbst zu unterhalten, besteht die Familienversicherung ohne Altersgrenze. Die Behinderung muss während der Familienversicherung
eingetreten und von nicht absehbarer Dauer sein (§ 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V).
Beamte sind meist nicht in der GKV versichert. Behinderte Kinder von Beamten
können zeitlich unbegrenzt Beihilfen erhalten. Die Leistungen der Beihilfestellen können von denen der GKV abweichen. Nähere Informationen dazu gibt es
bei den zuständigen Beihilfestellen und Landesministerien.
Behinderte Menschen, die entweder im Berufsbildungsbereich oder im Arbeitsbereich einer anerkannten WfbM beschäftigt sind oder die in gleichartigen Einrichtungen Arbeitsleistungen erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines
1
20
Stand 1. September 2007
Durch das zum 1. April 2007 in Kraft getretene GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)
gab es Änderungen mit zum Teil gravierenden Auswirkungen für die Versicherten. Viele Regelungen treten jedoch erst zum 1. 1. 2009 in Kraft und sind deshalb in dieser Auflage noch nicht
berücksichtigt.
vollerwerbstätigen Beschäftigten entsprechen, sind nicht familienversichert,
sondern selbst versicherungspfl ichtig (§ 5 Abs. 1 Nr. 7 und Nr. 8 SGB V). Solange bestimmte Einkommensgrenzen nicht überschritten werden, zahlt der Träger
der Einrichtung ihre Versicherungsbeiträge an die Krankenkasse allein (§ 251
Abs. 2 Nr. 2 SGB V).
Schwerbehinderte Menschen i. S. d. SGB IX, die weder familienversichert noch
versicherungspfl ichtig sind, können unter bestimmten Voraussetzungen der
Krankenversicherung freiwillig beitreten (§ 9 SGB V). Die wichtigsten Möglichkeiten sind:
•
•
•
der Beitritt innerhalb von drei Monaten nach Beendigung des Versicherungsschutzes in der Familienversicherung (z. B. wegen Tod des stammversicherten Familienmitglieds);
der Beitritt nach Beendigung der Versicherungspfl icht, wenn eine Vorversicherungszeit von 24 Monaten innerhalb der letzten fünf Jahre erfüllt ist oder
unmittelbar vor dem Ausscheiden eine ununterbrochene Versicherung über
mindestens 12 Monate bestand;
der Beitritt nach Feststellung der Schwerbehinderteneigenschaft, wenn beim
schwerbehinderten Menschen, seinem Elternteil oder Ehegatten eine Vorversicherungszeit von drei Jahren innerhalb der letzten fünf Jahre erfüllt ist
oder der behinderte Mensch diese Vorversicherungszeit wegen seiner Behinderung nicht erfüllen konnte.
In allen Fällen ist der Beitritt gegenüber der Krankenkasse innerhalb von drei
Monaten nach dem anspruchsbegründenden Ereignis (z. B. Wegfall der Familienversicherung; Ende des Beschäftigungsverhältnisses; Feststellung der
Schwerbehinderteneigenschaft) zu erklären. Die Satzung der Krankenkasse
kann das Recht zum Beitritt von einer Altersgrenze abhängig machen.
Bei behinderten Menschen, die Leistungen der Grundsicherung im Alter und
bei dauerhafter Erwerbsminderung erhalten, übernimmt der Sozialhilfeträger
die Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge (§ 42 Nr. 4 SGB XII). Für einen
Weiterversicherten nach Ausscheiden aus der Versicherungspfl icht ist die Übernahme von Krankenversicherungsbeiträgen eine sog. Muss-Leistung. Der Leistungsberechtigte hat hierauf einen Rechtsanspruch. Das Gleiche gilt, wenn die
Leistungen zum Lebensunterhalt voraussichtlich nur für kurze Dauer zu leisten
sind (§ 32 Abs. 2 SGB XII). In sonstigen Fällen steht die Übernahme freiwilliger
Krankenversicherungsbeiträge im Ermessen des Sozialhilfeträgers (sog. KannLeistung). Im Übrigen muss der Sozialhilfeträger Leistungen zur Krankenbehandlung entsprechend den Leistungen der GKV erbringen, wenn jemand ohne
Versicherungsschutz und sozialhilfebedürftig ist (§ 48 SGB XII). Die Krankenbehandlung wird von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen. Der
Sozialhilfeempfänger wählt eine Krankenkasse und ist dann den Versicherten
leistungsrechtlich gleichgestellt, ohne selbst Mitglied der Krankenkasse zu sein
(§ 264 SGB V).
21
Überblick über die Zuzahlungsregelungen
Zuzahlungen und Befreiungsmöglichkeiten
Seit 2004 wird für nahezu alle Leistungen eine Zuzahlung erhoben und auch
für Härtefälle gibt es keine vollständige Befreiung von Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen mehr. Nur Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind mit
Ausnahme der Zuzahlungen bei Fahrkosten von den Zuzahlungen befreit.
Insbesondere fallen bei einigen Vorsorgeuntersuchungen keine Zuzahlungen an
(§ 28 Abs. 4 SGB V). Dies gilt nur, soweit keine Leistungen über dem von den
Krankenkassen defi nierten Umfang der notwendigen Vorsorge hinaus erbracht
werden.
Höhe der Zuzahlungen
Grundsätzlich leisten Versicherte Zuzahlungen in Höhe von 10 % der Kosten,
mindestens jedoch fünf Euro und höchstens zehn Euro. Abweichend hiervon
gilt bei Heilmitteln und häuslicher Krankenpflege eine Zuzahlung von 10 % der
Kosten der Leistung und ein zusätzlicher Betrag von zehn Euro pro ärztlicher
Verordnung. Für Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, beträgt die Zuzahlung 10 % je Packung, aber nicht mehr als zehn Euro im Monat. Für alle
anderen Hilfsmittel gilt die generelle prozentuale Zuzahlungsregelung.
Zuzahlungen bei stationärer Behandlung
Bei stationärer Unterbringung zur medizinischen Behandlung ist pro Tag eine
Zuzahlung von 10 Euro zu entrichten. Sie ist für die Krankenhausbehandlung
und die Anschlussrehabilitation auf insgesamt 28 Kalendertage im Jahr (280
Euro) begrenzt. Die Zuzahlungen bei stationärer medizinischer Vorsorge und
Rehabilitation sind nicht auf eine bestimmte Anzahl von Tagen im Kalenderjahr beschränkt, so dass der Betrag von 280 Euro überschritten werden kann.
Belastungsgrenze für Zuzahlungen
Für alle Versicherten gilt eine Belastungsobergrenze in Höhe von 2 % des Bruttoeinkommens (§ 62 SGB V). Zu den Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt
zählen alle Einkünfte des Versicherten, aus denen der Lebensunterhalt bestritten werden kann. Für chronisch Kranke, die wegen einer schwerwiegenden
Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine Überforderungsklausel von
1 % des jährlichen Bruttoeinkommens (Näheres unter »Chroniker-Regelung«,
S. 24).
22
Maßgeblich für die Ermittlung der Belastungsgrenze bei Versicherten, die mit
berücksichtigungsfähigen Angehörigen zusammenleben, ist das sog. Familienbruttoeinkommen. Von dieser Summe sind Freibeträge (4.410 Euro für den Ehepartner sowie 2.940 für jeden weiteren Angehörigen und 3.648 Euro für jedes
familienversicherte Kind) abzuziehen. Alleinerziehende können für das erste
Kind den höheren Freibetrag des Ehepartners in Anspruch nehmen.
Das Erreichen der Belastungsgrenze muss die versicherte Person gegenüber der
Krankenkasse durch Zuzahlungsbelege nachweisen. Es ist deshalb unbedingt
erforderlich, alle Quittungen über geleistete Zuzahlungen zu sammeln. Grundlage für die Beurteilung, ob der Versicherte vor Ablauf des Kalenderjahres bereits Zuzahlungen bis zu seiner persönlichen Belastungsgrenze geleistet hat,
sind das Bruttojahreseinkommen, die zu berücksichtigenden Angehörigen und
die im Kalenderjahr geleisteten Zuzahlungen. Zur Ermittlung der Belastungsgrenze werden alle Zuzahlungen des Versicherten und seiner Familien- bzw.
Haushaltsangehörigen berücksichtigt. Die Leistungserbringer sind verpfl ichtet,
geleistete Zuzahlungen kostenfrei zu quittieren.
Da die Befreiung immer nur bis zum Jahresende gilt, müssen zu Beginn eines
neuen Jahres wieder alle Belege bis zum Erreichen der Zuzahlungsgrenze gesammelt werden.
Zuzahlungen im Voraus leisten
Nach der Verwaltungsvereinbarung der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenkassen zu § 62 SGB V vom 28. Juli 2004 ist im Einzelfall eine Befreiung
von Zuzahlungen während des Kalenderjahrs aufgrund einer Vorauszahlung
des Versicherten in Höhe der Belastungsgrenze möglich. Viele Krankenkassen
sehen dieses Verfahren besonders für den Fall als sinnvoll an, wenn innerhalb
eines kurzen Zeitraums die Belastungsgrenze erreicht würde und praktizieren
dieses Verfahren: Wer bis Jahresbeginn den kompletten Zuzahlungsbetrag bei
seiner Krankenkasse entrichtet, erhält umgehend die Befreiungsbescheinigung
für das folgende Kalenderjahr. Damit entfällt das zeitaufwändige Sammeln von
Zuzahlungsquittungen. Versicherte, die ihren Zuzahlungsbetrag im Voraus leisten wollen, sollten prüfen, ob sie aufgrund ihrer bisherigen Erfahrungen aller
Wahrscheinlichkeit nach die Belastungsgrenze überschreiten. Wegen des hohen
Verwaltungsaufwands besteht kein Anspruch gegenüber der Krankenkasse auf
Rückerstattung des vorgeleisteten Zuzahlungsbetrags, falls die individuelle Belastungsgrenze wider Erwarten im Kalenderjahr nicht erreicht werden sollte.
Praxisgebühr
Eine besondere Form der Zuzahlung stellt die seit 2004 zu zahlende Praxisgebühr von 10 Euro dar. Sie ist pro Quartal bei erstmaliger Inanspruchnahme
23
eines Arztes und eines Zahnarztes zu leisten. Werden im gleichen Quartal weitere Ärzte mit einer Überweisung aufgesucht, fällt die Praxisgebühr nur einmal
pro Quartal an. Dies gilt auch, wenn man auf Überweisung ambulant im Krankenhaus behandelt wird. Überweisungen zu Ärzten desselben medizinischen
Fachgebiets sind nur in Ausnahmefällen zulässig. Wer also bei einem anderen
Facharzt eine weitere Meinung einholen möchte, muss i. d. R. auch ein zweites
Mal die Praxisgebühr zahlen. Bei Inanspruchnahme eines Notdienstes fällt zusätzlich eine weitere Praxisgebühr von 10 Euro im Quartal an.
Mehrkosten durch Festbeträge
Für immer mehr Leistungen (z. B. Arznei- und Hilfsmittel) gelten Festbeträge. Liegt der Preis des Medikaments oder des Hilfsmittels über dem von den
Krankenkassen festgesetzten Betrag, dann muss neben der Zuzahlung noch
die Differenz zum Festbetrag aus der eigenen Tasche gezahlt werden. Für diese
spezielle Zuzahlung gibt es keine Obergrenze. Sie werden auch nicht für die Ermittlung der Belastungsgrenze berücksichtigt. Kosten oberhalb der Festbetragsgrenze müssen auch dann geleistet werden, wenn eine Befreiungsbescheinigung
vorliegt. Liegt der Preis für ein Medikament mindestens 30 % unter dem Festbetrag, ist keine Zuzahlung zu leisten (Näheres unter »Arzneimittel«, S. 30).
Chroniker-Regelung
Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, gilt eine Grenze von 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen
(§ 62 Abs. 1 SGB V). Die Belastungsgrenze für chronisch Kranke halbiert sich somit. Die 1 % -Regelung gilt für alle im Familienhaushalt lebenden Angehörigen,
auch wenn nur eine Person als schwerwiegend chronisch krank eingestuft ist.
Die Voraussetzungen für das Vorliegen einer solchen Krankheit hat der Gemeinsame Bundesausschuss in einer Richtlinie defi niert. Nach der »Richtlinie zur Defi nition schwerwiegender chronischer Krankheiten« gilt ein Patient
als schwerwiegend chronisch krank, wenn er ein Jahr lang mindestens einmal
pro Quartal ärztlich wegen derselben Krankheit behandelt wird und außerdem
eines der folgenden Kriterien erfüllt:
•
•
•
Pflegebedürftigkeit nach den Pflegestufen II oder III;
der Grad der Behinderung (GdB) oder die Erwerbsminderung beträgt mindestens 60 %;
kontinuierliche medizinische Versorgung, weil sich anderenfalls der Gesundheitszustand stark verschlechtert.
Zum 1. April 2007 wurde auch die sog. Chroniker-Regelung verschärft. Der
Gesetzgeber hat die Regelung über die ermäßigte Zuzahlung mit der regelmä24
ßigen Teilnahme an bestimmten Vorsorgeuntersuchungen verknüpft. Künftig
sollten nur die Versicherten von der reduzierten Belastungsgrenze profitieren,
die vor ihrer Erkrankung regelmäßig Früherkennungsuntersuchungen in Anspruch genommen haben. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat es abgelehnt,
ein Zwangssystem zur Krankheitsfrüherkennung einzuführen. Die Zwangsuntersuchungen hat der Bundesausschuss in eine Beratungspfl icht für GKV-Versicherte umgewandelt. Künftig müssen sich Versicherte über Früherkennungsuntersuchungen z.B. gegen Darm- oder Brustkrebs von einem Arzt beraten lassen,
um später, wenn sie dennoch an diesen Krankheiten leiden, als chronisch Kranke Zuzahlungsermäßigungen zu bekommen. Die Aufklärung durch Ärzte über
Vor- und Nachteile der Früherkennungsuntersuchungen muss in einem Präventionspass dokumentiert werden.
Weitere Voraussetzung für die reduzierte Belastungsgrenze ist künftig ein therapiegerechtes Verhalten, das ein Arzt feststellen muss. Dies gilt jedoch nicht für
Personen mit einem GdB von mindestens 60 oder für anerkannt Pflegebedürftige der Pflegestufen II und III.
Die Bescheinigung über eine schwerwiegende chronische Erkrankung erteilt
der Arzt. Formulare dazu gibt es bei den Krankenkassen. Diese treffen auch die
verbindliche Feststellung, dass der Versicherte an einer chronischen Krankheit
im Sinne der Richtlinie leidet. Der Nachweis der schwerwiegenden chronischen
Erkrankung muss in der Regel jährlich neu erbracht werden. Hiervon kann abgesehen werden, wenn eine Verbesserung der Krankheitssituation nicht zu erwarten ist. Die Krankenkassen haben die Möglichkeit, in Zweifelsfällen einen
neuen Nachweis zu verlangen.
Darlehensregelung für Heimbewohner(innen)
Heimbewohner(innen), deren Heimkosten (anteilig) von einem Sozialhilfeträger getragen werden, verfügen im Jahr 2007 über einen monatlichen Barbetrag
von 93.69 Euro. Für Bewohner(innen), die bereits im Dezember 2004 stationär
betreut wurden, kann ein Zusatzbarbetrag hinzukommen. Für alle gilt als Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt jedoch (fi ktiv) der Regelsatz des Haushaltsvorstands nach dem SGB XII. Dieser beträgt ab Juli 2007 (vorbehaltlich der Regelsatzverordnungen der Länder) monatlich 347 Euro, jährlich also 4.164 Euro.
Die Zuzahlungen sind deshalb auf 83,28 Euro im Kalenderjahr begrenzt. Wird
eine schwerwiegende chronische Erkrankung bescheinigt, reduziert sich die
Zuzahlungspfl icht auf 41,64 Euro pro Kalenderjahr.
Um übermäßige Belastungen am Jahresanfang zu vermeiden, hat der Gesetzgeber in § 35 Abs. 3 bis 5 SGB XII eine Darlehensregelung vorgesehen, welche
die Belastung für Heimbewohner durch die Zuzahlungen gleichmäßig auf alle
Monate des Jahres verteilt. Diese Regelung wird wirksam, wenn der Leistungs25
berechtigte nicht widerspricht. Für diesen Fall zahlt der Sozialhilfeträger der
Krankenkasse zu Beginn des Jahres die Zuzahlung in Höhe der Belastungsgrenze. Der Leistungsberechtigte erhält von seiner Krankenkasse zum Jahresanfang
einen Befreiungsbescheid und muss somit keine Zuzahlungen leisten. Die monatliche Rückzahlungsrate verrechnet der Sozialhilfeträger mit dem Barbetrag,
der sich entsprechend verringert.
Heimbewohner können wie andere Versicherte bei ihrer Krankenkasse auch
selbst den Antrag stellen, die einmalige Zuzahlung in Höhe ihrer Belastungsgrenze vorzuleisten, um daraufhin rechtzeitig zum Jahresbeginn einen neuen
Befreiungsbescheid in den Händen zu haben. Sie müssen dann keine Kürzung
des Barbetrags in Kauf nehmen. Auf die Möglichkeit der Vorausleistung besteht
kein Rechtsanspruch. Nach einer Verwaltungsvereinbarung der gesetzlichen
Krankenkassen bietet sie sich insbesondere an, wenn innerhalb eines kurzen
Zeitraums die Belastungsgrenze erreicht würde. Dies ist bei Beziehern von Sozialhilfeleistungen regelmäßig der Fall.
Fahrkosten
Fahrkosten (§ 60 SGB V) werden nur noch in sehr eingeschränktem Umfang
von der Krankenkasse übernommen. Die Fahrt muss im Zusammenhang mit
einer Leistung der Krankenkasse aus zwingenden medizinischen Gründen notwendig sein. Neben den grundsätzlich weiterhin von den Krankenkassen zu
übernehmenden Fahrkosten zur stationären Behandlung einschließlich Rettungsfahrten zum Krankenhaus werden Fahrten zur ambulanten Behandlung
nur noch nach vorheriger Genehmigung in besonderen Ausnahmefällen übernommen. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in den KrankentransportRichtlinien festgelegt, wann ein derartiger Ausnahmefall vorliegt. Danach muss
ein Patient entweder
•
•
•
an einer Grunderkrankung leiden, die eine häufige Therapie über einen
längeren Zeitraum erfordert und bei der eine Beförderung zur Vermeidung
von Schäden an Leib und Leben notwendig ist. Beispiele für solche Behandlungen sind Dialysebehandlung, onkologische Strahlentherapie und onkologische Chemotherapie,
pflegebedürftig gemäß SGB XI nach der Pflegestufe II oder III sein,
einen Schwerbehindertenausweis mit den Merkzeichen »aG« (außergewöhnliche Gehbehinderung), »Bl« (blind) oder »H« (hilflos) haben oder der
Krankentransport ärztlich verordnet sein, weil der Versicherte von einer
vergleichbaren Beeinträchtigung der Mobilität betroffen ist und einer ambulanten Behandlung über einen längeren Zeitraum bedarf.
Der behandelnde Arzt hat zu entscheiden, ob zwingende medizinische Gründe
für eine Fahrt vorliegen und mit welchem Fahrzeug der Krankentransport vorgenommen werden soll.
26
Auch bei den Krankenfahrten ist eine Zuzahlung in Höhe von 10 % der Fahrkosten, mind. jedoch fünf Euro, höchstens aber zehn Euro zu leisten. Hin- und
Rückfahrt gelten jeweils als eigene Fahrt. Die Zuzahlungsverpfl ichtung zu
Krankenfahrten besteht auch für Kinder und Jugendliche.
Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
Leistungen an behinderte und chronisch kranke Menschen
Seit dem 1. Januar 2004 gibt es den § 2 a SGB V. Danach ist bei der Durchführung der Krankenbehandlung den besonderen Belangen behinderter und
chronisch kranker Menschen Rechnung zu tragen. Die Vorschrift knüpft an die
Zielsetzungen des SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen)
an und soll integrationsorientierend wirken. Zu beachten ist, dass es sich nicht
um eine Leistungsvorschrift handelt, aus der unmittelbar konkrete Ansprüche
abgeleitet werden können. Das Bayerische Landessozialgericht hat entschieden,
dass die Vorschrift als Auslegungshilfe heranzuziehen ist (Urteil vom 29. 6.
2006 – Az. L 4 KR 253/03; vgl. RdLh 4/2006, S. 159).
Arznei- und Verbandmittel
Versicherte haben gemäß § 31 SGB V Anspruch auf Versorgung mit apothekenpfl ichtigen Arzneimitteln und mit Verbandmitteln. Seit 2004 sind jedoch
nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel von der Versorgung grundsätzlich
ausgeschlossen.
Nicht verschreibungspfl ichtige Arzneimittel gibt es in der Regel nicht mehr auf
Krankenkassenrezept. Sie müssen auf eigene Kosten erworben werden. Vertragsärzte können nicht verschreibungspfl ichtige Arzneimittel nur noch zu Lasten
der Krankenkassen verordnen, wenn sie bei der Behandlung schwerwiegender
Erkrankungen als Therapiestandard gelten. Der Gemeinsame Bundesausschuss
hat eine Liste rezeptfreier Arzneimittel beschlossen, die ausnahmsweise auch
weiterhin zu Lasten der Krankenkassen verordnet werden dürfen. Gesetzliche
Vorgabe war, dass diese sog. OTC-Präparate (OTC = over the counter) bei der
Behandlung schwerwiegender Erkrankung als Therapiestandard gelten. Das
bedeutet, der Gemeinsame Bundesausschuss kann einen Wirkstoff nur für bestimmte Indikationen benennen. Die sog. OTC-Liste oder -Übersicht, in der die
Wirkstoffe und Indikationen aufgeführt sind, wird ständig aktualisiert. Eine
Übersicht ist über die Internetseite des Gemeinsamen Bundesausschusses abrufbar (http://www.g-ba.de).
27
Zuzahlungen und Eigenbeteiligungen auf einen Blick
(Stand 1. 7. 2007)
Krankenkassen-Leistung
Zuzahlung
Befreiungsmöglichkeiten
verschreibungspflichtige
Arznei- und
Verbandmittel
10 % des Preises,
mind. 5 und
max. 10 Euro;
nicht mehr als die
Kosten des Mittels
a) individuelle Belastungsgrenze erreicht
b) Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren
Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel
Grundsatz:
keine Erstattung der
Kosten;
bei ausnahmsweiser
Erstattung wie oben
a) Arzneimittel gehört bei
Behandlung schwerwiegender Erkrankung zum
Therapiestandard
b) Kinder bis 12 Jahre und
Jugendliche mit Entwicklungsstörungen
Fahrkosten
• zu und von stationären
Behandlungen
• bei Transport in
Rettungs-/Krankenwagen
10 % der Kosten,
mind. 5 und höchstens
10 Euro je Fahrt
Individuelle Belastungsgrenze erreicht
Fahrkosten
zur ambulanten Behandlung
Grundsatz:
Keine Erstattung der
Kosten
Bei zwingenden medizinischen Gründen kann
die Krankenkasse eine Genehmigung erteilen und die
Fahrkosten übernehmen
Heilmittel
(z. B. Massagen, Krankengymnastik, Ergo- und
Logopädie) auch bei
Abgabe in Arztpraxis
10 % der Kosten, die
die Krankenkasse
übernimmt, zzgl.
10 Euro je Verordnung
a) Individuelle Belastungsgrenze erreicht
b) Kinder und Jugendliche
unter 18 Jahren
Hilfsmittel
• Bandagen
• Einlagen
• Kompressionstherapie
10 % der Kosten, die
die Krankenkasse
übernimmt, zzgl.
unter 18 Jahren
Häusliche
Krankenpflege
10 % der Kosten zzgl.
(begrenzt auf 28 Tage
im Jahr)
unter 18 Jahren
28
Krankenkassen-Leistung
Zuzahlung
Befreiungsmöglichkeiten
Krankenhausbehandlung
10 Euro pro Kalendertag für höchstens
28 Tage im Jahr
unter 18 Jahren
Stationäre Vorsorgeund Rehabilitationsmaßnahmen
10 Euro pro Kalendertag, bei Anschlussheilbehandlung begrenzt
auf 28 Tage
unter 18 Jahren
Ambulante
Rehabilitation
10 Euro pro Kalendertag, bei Anschlussheilbehandlung begrenzt
auf 28 Tage
unter 18 Jahren
Mütter- und
Väterkuren
10 Euro pro Kalendertag
Individuelle Belastungsgrenze
erreicht
Zahnersatz
Die Krankenkasse zahlt
zwischen 50 und 65 %
des befundbezogenen
Festzuschusses
(Bonusregelung)
a) Härtefallregelung
b) gleitende Überforderungsklausel
Kieferorthopädische
Behandlung
(unter 18 Jahren)
20 % der Kosten
Erstattung nach erfolgreicher
Behandlung (Bescheinigung
des Arztes)
Sind für Leistungen Festbeträge festgesetzt worden, zahlt die Krankenkasse immer
nur diesen Betrag, unabhängig davon, wie teuer das Mittel oder die Behandlung tatsächlich ist. Den Rest muss der Patient selbst zahlen. Diese Zahlung wird nicht auf die
Belastungsgrenze für Zuzahlungen angerechnet und kann auch nicht aus Sozialhilfemitteln finanziert werden.
Den Belangen der meisten behinderten Menschen wird mit dieser Ausnahmeliste nicht ausreichend Rechnung getragen. Die Vorgabe, dass die Medikamente
nur im Zusammenhang mit der in der Liste konkret benannten schwerwiegenden Erkrankung verschrieben werden dürfen, hat zur Folge, dass ein behin
derter Mensch, der die betreffende schwerwiegende Erkrankung nicht hat, die
notwendigen Medikamente aus der eigenen Tasche bezahlen muss.
Rechtlich noch nicht endgültig geklärt ist, ob und inwieweit bei sozialhilfebedürftigen Personen die Sozialhilfe bei den ausgegrenzten Arzneimitteln einspringt. Das Bedarfsdeckungsprinzip der Sozialhilfe ist für den Bereich der
29
Hilfen bei Krankheit wegen des Verweises auf den Leistungsumfang der GKV
praktisch abgeschafft. Kosten für Arzneimittel sollen grundsätzlich aus dem
monatlichen Regelsatz bezahlt werden. Einige Gerichte haben entschieden,
dass bei kurzfristigem teurem Medikamentengebrauch Anspruch auf ein Sozialhilfe-Darlehen bestehen kann. Ist aufgrund ärztlicher Bestätigung die ständige Einnahme eines nicht verschreibungspfl ichtigen Medikaments medizinisch
notwendig, kommt auch eine Erhöhung des Regelsatzes oder bei Heimbewohnern des Barbetrags in Betracht, wenn die Finanzierung des Medikaments für
den Hilfebedürftigen zu einer erheblichen fi nanziellen Mehrbelastung führt.
Zuzahlungen bei Arznei- und Verbandmitteln
Für verschreibungspflichtige Arzneimittel gilt eine Zuzahlung von 10 %, mindestens fünf Euro und maximal zehn Euro pro Arzneimittel. Kostet ein Medikament mehr als 100 Euro, so ist die Zuzahlung somit auf zehn Euro begrenzt.
Kostet ein Medikament weniger als fünf Euro, dann hat der Versicherte auch
nur diesen Betrag zu zahlen.
Kinder unter 12 Jahren und Jugendliche mit Entwicklungsstörungen erhalten
weiter alle Arzneimittel auf Rezept zuzahlungsfrei.
Seit 2004 gelten zudem für zahlreiche Arzneimittel Festbeträge. Liegt der Preis
des Medikaments über dem von den Krankenkassen festgesetzten Betrag, dann
muss der Patient neben der Zuzahlung zusätzlich die Differenz zum Festbetrag
aus der eigenen Tasche bezahlen. Für diese spezielle Zuzahlung gibt es keine
Obergrenze, und sie muss auch dann geleistet werden, wenn eine Befreiungsbescheinigung vorliegt. Wer mit diesem Problem konfrontiert ist, sollte sich nach
preisgünstigeren wirkstoffgleichen Medikamenten beim Arzt oder Apotheker
erkundigen.
Besonders preisgünstige Arzneimittel sind seit Juli 2006 von Zuzahlungen befreit. Die Liste zuzahlungsbefreiter Arzneimittel wird ständig aktualisiert. Sie
liegt den Apotheken vor und kann z. B. unter www.die-gesundheitsreform.de
ausgedruckt werden.
Seit 2004 ist der Versandhandel mit Medikamenten erlaubt. Wer im Internet
Medikamente bestellt, kann unter Umständen einiges sparen. Preisvergleiche
ermöglichen Portale wie etwa www.Apotheker.com, www.medpreis.de; www.
medizinfuchs.de, www.medipreis.de oder www.sanicare.de.
Schutzimpfungen
Gesetzlich Krankenversicherte haben seit April 2007 einen Rechtsanspruch auf
die in der Schutzimpfungs-Richtlinie aufgeführten Schutzimpfungen.
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Auf der Basis der Empfehlungen der beim Robert-Koch-Institut ansässigen
Ständigen Impfkommission (STIKO) hat der Gemeinsame Bundesausschuss
Einzelheiten zu der Leistungspfl icht der Krankenkasse bei Schutzimpfungen
festgelegt. In der Schutzimpfungs-Richtlinie sind die Voraussetzungen sowie
Art und Umfang der Leistungen aufgeführt. Zudem werden in einer Tabelle
die einzelnen Impfungen genannt. Die Krankenkassen können in ihrer Satzung
auch künftig weitere Schutzimpfungen vorsehen, so dass sich ggf. eine Nachfrage bei der eigenen Krankenkasse lohnen kann.
Richtlinientext sowie eine Beschlusserläuterung sind im Internet veröffentlicht
(www.g-ba.de).
Heilmittel
Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln (§ 32 SGB V). Was
Heilmittel sind, erläutern die vom Gemeinsamen Bundesausschuss erarbeiteten
Richtlinien über die Verordnung von Heilmitteln näher. Die Heilmittel-Richtlinien bilden die Grundlage für die gesamte Heilmittelversorgung. Sie sind für
alle an der gesundheitlichen Versorgung Beteiligten (Ärzte, Krankenkassen und
Leistungserbringer) verbindlich. Damit haben die Richtlinien auch unmittelbare Auswirkungen für die Versicherten, da Ärzte grundsätzlich keine Heilmittel außerhalb des in den Richtlinien aufgeführten Heilmittelkatalogs verordnen
und Leistungserbringer keine Leistungen außerhalb des Heilmittelkatalogs mit
den Krankenkassen abrechnen dürfen (BSG, Urteil vom 29. 11. 2006 – Az B 6
KA 7/06 R; vgl. RdLh 2/2007, S. 11 ff.).
Heilmittel sind persönliche medizinische Leistungen. Üblicherweise werden
hierzu die Maßnahmen der physikalischen Therapie oder Physiotherapie (u. a.
Krankengymnastik und Massagen), der Sprachtherapie und der Ergotherapie
gezählt.
Bei Problemen mit der Verordnung von Heilmitteln oder der Genehmigung
der Verordnungen durch die Krankenkasse bietet der in den Heilmittel-Richtlinien enthaltene Katalog verordnungsfähiger Heilmittel Anhaltspunkte für
eine Überprüfung. Grundlage für eine Heilmittelverordnung ist ein defi nierter
Regelfall. Die Gesamtverordnungsmenge und die Anzahl der Behandlungen je
Verordnung im Regelfall ergeben sich aus dem Heilmittelkatalog.
Zwar sind im Regelfall Heilmittel als Erst- oder Folgeverordnung(en) grundsätzlich nur noch bis zum Erreichen der Gesamtverordnungsmenge verordnungsfähig. Als Ausnahme, also außerhalb des Regelfalls, sind aber auch weiterhin längerfristige Verordnungen möglich. Dies setzt voraus, dass sich die Behandlung
mit der nach Maßgabe des Heilmittelkatalogs bestimmten Gesamtverordnungsmenge nicht abschließen lässt. Die Verordnung von Heilmitteln außerhalb des
Regelfalls muss der Arzt besonders begründen.
31
Die Richtlinien sollen ausschließen, dass anstelle notwendiger heil- bzw. sonderpädagogischer Maßnahmen medizinisch-therapeutische Maßnahmen eingesetzt werden. Neben heil- bzw. sonderpädagogischen Maßnahmen dürfen Heilmittel also nur bei entsprechender medizinischer Indikation verordnet werden.
Kleinkinder, die Leistungen der Frühförderung erhalten, haben auch weiterhin
Anspruch auf Versorgung mit einem Heilmittel, wenn die Versorgung mit diesem Heilmittel im Rahmen der Frühförderung nicht sichergestellt ist. Die Richtlinien schließen nur den denkbaren doppelten Leistungsbezug aus.
Hilfsmittel
Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall
erforderlich sind, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen (§ 33 SGB V). Grundvoraussetzung ist eine ärztliche
Verordnung. Der Einsatz eines Hilfsmittels muss der alltäglichen Lebensbetätigung im Rahmen der allgemeinen Grundbedürfnisse dienen. Bei stationärer
Pflege hängt der Anspruch nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am
Leben in der Gemeinschaft noch möglich ist. Der Ausgleich der Behinderung
kann nicht nur auf den Funktionsausgleich ausgerichtet sein, sondern auch auf
den Ausgleich von Folgen, wenn diese lebensnotwendige Grundbedürfnisse betreffen. Zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens kann auch die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben gehören. Wird ein aufwändigeres Hilfsmittel als
notwendig gewählt, so müssen die Versicherten die Mehrkosten selbst tragen.
Nicht ausgeglichen werden Folgen der Behinderung in berufl ichen, gesellschaftlichen oder privaten Bereichen. Im berufl ichen Bereich kommt primär eine Zuständigkeit der Arbeitsagentur oder des Rentenversicherungsträgers in Betracht.
Für Hilfsmittel, die die Folgeerscheinung einer Behinderung im sozialen Bereich
ausgleichen, kann der Sozialhilfeträger im Rahmen der Eingliederungshilfe zuständig sein. Pflegebedürftige erhalten die Hilfsmittel für den Pfl egebedarf (Pflegehilfsmittel) von der Pflegekasse (§ 40 SGB XI). Die Gewährung als Pfl egehilfsmittel kommt nur in Betracht, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder
Behinderung von der Krankenversicherung zur Verfügung zu stellen sind.
Zuzahlungen bei Hilfsmitteln
Bei Hilfsmitteln sind 10 % der Kosten des Hilfsmittels als Zuzahlung zu leisten,
mindestens fünf Euro, höchstens aber zehn Euro. Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln (z. B. Inkontinenzartikel) beträgt die Zuzahlung 10 % pro Packung, höchstens aber zehn Euro für den Monatsverbrauch.
Erhalten Versicherte Hilfsmittel von verschiedenen Leistungserbringern, ist nach
Auffassung der Krankenkassen bei jedem Leistungserbringer die volle Zuzahlung
zu entrichten. Die Krankenkassen erstatten ggf. zuviel gezahlte Beträge zurück.
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Festbeträge für Hilfsmittel
Für zahlreiche Hilfsmittel (z. B. orthopädische Einlagen, Kompressionsstrümpfe, Inkontinenzhilfen) gelten bundeseinheitliche Festbeträge. Bei Hilfsmitteln, für die ein Festbetrag festgesetzt worden ist, ist der Leistungsanspruch
des Versicherten auf den Festbetrag begrenzt, mit dem die Krankenkasse ihre
Leistungspfl icht erfüllt. Erwirbt ein Versicherter ein Hilfsmittel, das preislich
über dem Festbetrag liegt, so hat er die Mehrkosten allein zu tragen. Die über
dem Festbetrag liegenden Mehrkosten werden nicht für die Zuzahlungen angerechnet. Sie sind also auch dann zu leisten, wenn der Versicherte nach dem
Erreichen seiner individuellen Belastungsgrenze eine Befreiungsbescheinigung
seiner Krankenkasse besitzt.
Nebenleistungen und Zubehör
Der Anspruch auf ein Hilfsmittel umfasst alles, was erforderlich ist, um dem
Versicherten den bestimmungsgemäßen Gebrauch des Hilfsmittels zu ermöglichen. Zu den Nebenleistungen der Versorgung mit Hilfsmitteln zählen daher Pflege und Wartung, Reparatur und die Ausbildung in ihrem Gebrauch.
Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und
Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln. Soweit nicht gesetzlich ausgeschlossen
(z. B. Energieversorgung von Hörgeräten) sind die Krankenkassen zur Übernahme der Betriebskosten und der Kosten des Zubehörs verpfl ichtet, da dem
Versicherten ermöglicht werden muss, das Hilfsmittel bestimmungsgemäß zu
gebrauchen.
Sehhilfen sind bis auf wenige Ausnahmefälle seit 2004 keine Leistung der GKV
mehr. Bei sozialhilfeberechtigten Versicherten kann ein Anspruch auf Kostenübernahme oder die Gewährung eines Darlehens durch den Sozialhilfeträger
als Eingliederungshilfeleistung in Betracht kommen, wenn die Brille zur Teilhabe am Arbeitsleben oder am Leben in der Gemeinschaft benötigt wird.
Häusliche Krankenpflege
Ein Versicherter kann, wenn er bei einer Erkrankung im häuslichen Bereich
versorgt wird, neben der ärztlichen Behandlung auch pflegerische Betreuung in
Anspruch nehmen (§ 37 SGB V). Häusliche Krankenpflege muss ein Arzt verordnen. Wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist oder
wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird, leistet die Krankenkasse als gesetzliche Pfl ichtleistung Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung im erforderlichen Umfang bis zu
vier Wochen je Krankheitsfall (sog. Krankenhausersatzpflege). In begründeten
Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege nach Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen für einen längeren Zeitraum bewilligen.
33
Anspruch auf häusliche Krankenpflege in Form von Behandlungspflege besteht
außerdem, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist (sog. Sicherungspflege). Zusätzlich kann die Krankenkasse auch für
diesen Fall Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringen, wenn
ihre Satzung dies vorsieht. Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht
nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken nicht im erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann. Kann die Krankenkasse keine Pflegekraft stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind dem Versicherten die
Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.
Wer vermutet, dass ihm häusliche Krankenpflege zu Unrecht verweigert wird,
sollte bei seiner Krankenkasse gezielt nach den Richtlinien über die Verordnung
häuslicher Krankenpfl ege fragen. Diese vom Gemeinsamen Bundesausschuss
erlassenen Richtlinien regeln verschiedene Detailfragen. Sie schließen auch für
den Zeitraum der Versorgung in einer stationären Einrichtung der Behindertenhilfe häusliche Krankenpflege als Leistung der Krankenkasse aus. Das Bundessozialgericht hat entschieden ((Urteil vom 01. 9. 2005, Az. B 3 KR 19/04 R),
dass für notwendige Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe der Sozialhilfeträger zur Kostenübernahme
verpfl ichtet ist, wenn die Einrichtung selbst keine Pflegefachkräfte beschäftigt.
Hierbei handelt es sich um einen Anspruch des sozialhilfebedürftigen Heimbewohners (vgl. RdLh 4/2005, S. 173 ff.).
Seit dem 1. April 2007 gilt, dass häusliche Krankenpflege an jedem geeigneten
Ort erbracht werden kann. Hierzu zählen betreute Wohnformen, Schulen und
Kindergärten sowie bei besonders hohem Pflegebedarf auch Werkstätten für
behinderte Menschen.
Aufgrund des Ausschlusses nichtverschreibungspfl ichtiger Medikamente aus
dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung stellt sich die Frage, ob die Medikamentengabe auch für diesen Fall im Rahmen der häuslichen
Krankenpflege von einem ambulanten Pflegedienst erbracht werden kann. Diese Medikamentengabe kann eine Leistung der Behandlungspflege sein. Wenn
ein Arzt die Medikamentengabe verordnet hat, ist auch diese Leistung im Rahmen der häuslichen Krankenpflege zu erbringen. Nichtverschreibungspfl ichtige
Medikamente können auf dem sog. »Grünen Rezept« oder einem Privatrezept
verordnet werden.
Bei Inanspruchnahme von Häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung
10 % der Kosten der kalendertäglich erbrachten Leistungen. Hinzu kommen
zehn Euro pro Verordnung. Die Zuzahlungen sind auf 28 Tage pro Kalenderjahr
begrenzt.
34
Haushaltshilfe
Versicherte erhalten eine Haushaltshilfe, wenn ihnen wegen einer Krankenhausbehandlung, einer ambulanten oder stationären Kur einschließlich einer
Mütterkur, oder auch wegen häuslicher Krankenpflege selbst eine Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist (§ 38 SGB V). Im Haushalt muss bei Leistungsbeginn ein Kind leben, das noch nicht das 12. Lebensjahr vollendet hat
oder – ohne Altersbegrenzung – das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Die
Krankenkasse kann in ihrer Satzung auch in anderen Fällen Haushaltshilfen
vorsehen und dabei Dauer und Umfang der Leistung bestimmen. In jedem Fall
besteht der Anspruch nur, soweit keine andere im Haushalt lebende Person den
Haushalt weiterführen kann.
Wie bei der häuslichen Krankenpflege kommt auch bei der Haushaltshilfe statt
der Sachleistung eine Kostenerstattung für eine selbstbeschaffte Ersatzkraft in
angemessener Höhe in Betracht. Für Verwandte und Verschwägerte bis zum
zweiten Grad werden keine Kosten erstattet. Unter Umständen kommt eine Erstattung erforderlicher Fahrkosten und des Verdienstausfalls in Betracht. Eine
zeitliche Begrenzung für Haushaltshilfen enthält das Gesetz nicht.
Auch für diese Leistung ist eine Zuzahlung von 10 %, höchstens zehn Euro
und mindestens fünf Euro kalendertäglich bis zum Erreichen der individuellen
Belastungsgrenze zu leisten.
Soziotherapie (§ 37 a SGB V)
Versicherte mit einer schweren psychischen Erkrankung sind häufig nicht in
der Lage, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen, auf die sie an sich einen
Anspruch haben, selbstständig in Anspruch zu nehmen. Dies hat in der Vergangenheit zu unnötigen Krankenhausaufenthalten geführt. Um die stationären
Aufenthalte zu vermeiden, wird für schwer psychisch kranke Personen die Leistung Soziotherapie als neue Betreuungsleistung eingeführt. Die Soziotherapie
bietet schwer psychisch Kranken eine spezielle Hilfe, die sie unterstützt und
befähigt, die für sie notwendigen Hilfen in ihrem eigenen Lebensfeld wahrzunehmen.
Der Anspruch auf Soziotherapie setzt einen vom Arzt unter Beteiligung des
Leistungserbringers der Soziotherapie und des Patienten erarbeiteten Behandlungs- und Rehabilitationsplan voraus, der verschiedene Behandlungselemente
(z. B. häusliche Krankenpflege, Heilmittel) zu einer Komplexleistung zusammenfasst. Die für Versicherte kostenlose Leistung ist auf maximal 120 Stunden
innerhalb von drei Jahren bei derselben Erkrankung befristet.
Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in Richtlinien Näheres über Voraussetzungen, Art und Umfang der Versorgung bestimmt (Soziotherapie-Richtlinien).
35
Die Richtlinien konkretisieren den gesetzlichen Rahmen und die Anspruchsvoraussetzungen. Sie sind daher in Zweifelsfällen besonders zu beachten.
Auch bei der Soziotherapie ist eine Zuzahlung von 10 % pro Kalendertag, mindestens jedoch fünf Euro und höchstens zehn Euro zu zahlen. Die Zuzahlungsdauer ist nicht befristet.
Spezialisierte ambulante Palliativversorgung (§ 37 b SGB V)
Die ambulante Palliativversorgung soll ermöglichen, dass unheilbar Kranke bis
zum Tode in der vertrauten häuslichen Umgebung betreut werden können. Der
Versorgungsanspruch umfasst ärztliche und pflegerische Leistungen und wird
von sog. Palliative-Care-Teams erbracht, die eng mit Hospizdiensten zusammenarbeiten. Die Belange von Kindern sind besonders zu berücksichtigen. Die
Leistung muss durch einen Arzt verordnet und von der Krankenkasse genehmigt werden.
Ambulante und stationäre Rehabilitation
Für stationäre Leistungen der medizinischen Vorsorge (§§ 24 Abs. 3, 41 Abs. 3
SGB V) oder Rehabilitation (§ 40 SGB V) ist pro Tag eine Zuzahlung von zehn
Euro zu entrichten. Aufnahme- und Entlassungstag werden als je ein Kalendertag gewertet. Die Zuzahlungen sind anders als beim Krankenhausaufenthalt
nicht auf eine bestimmte Anzahl von Tagen im Kalenderjahr beschränkt. Allerdings gilt für einige Rehabilitationsmaßnahmen bei einer Reihe von Indikationen eine Beschränkung der Zuzahlungspfl icht auf 28 Tage, also höchstens
280 Euro. Hierzu zählen Rehabilitationsmaßnahmen wegen einer psychischen
Erkrankung oder geriatrische Rehabilitationsmaßnahmen. Auskünfte erteilen
die Krankenkassen.
Auch bei der sog. Anschlussrehabilitation sind die Zuzahlungen auf insgesamt
28 Tage im Jahr begrenzt. Anschlussheilbehandlungen müssen im unmittelbaren Anschluss an eine Krankenhausbehandlung erbracht werden. Diese Voraussetzung gilt als erfüllt, wenn die Rehabilitationsmaßnahme innerhalb von 14
Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus beginnt.
Stationäre medizinische Vorsorge und Rehabilitation für Väter und Mütter
Für die stationären Leistungen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation
für Mütter und Väter gelten dieselben Zuzahlungsregelungen wie für stationäre
Leistungen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation (§§ 24 Abs. 3 und
41 Abs. 3 SGB V).
36
Krankengeld bei Erkrankung des Kindes
Zu den Risiken, gegen die Mitglieder der GKV versichert sind, gehört auch,
dass ihnen bei Erkrankung ihres Kindes für einen begrenzten Zeitraum ein
Anspruch auf Freistellung von der Arbeitsleistung zusteht und dass ihnen während
dieser Zeit Krankengeld zu gewähren ist (§ 45 SGB V). Dies ermöglicht einem Elternteil, das erkrankte Kind selbst zu beaufsichtigen. Der Anspruch auf das Kinderpflege-Krankengeld besteht in jedem Jahr für jedes Kind längstens für zehn Tage je
Elternteil. Für Alleinerziehende beträgt die Höchstanspruchsdauer 20 Arbeitstage.
Nach Sinn und Zweck der Norm sind nur solche Versicherte anspruchsberechtigt, die in einem Beschäftigungsverhältnis stehen. Bei dem erkrankten Kind
muss es sich um ein im Rahmen der Familienversicherung versichertes Kind
handeln. Wie bei der Haushaltshilfe ist auch beim Kinderpflege-Krankengeld
weitere Voraussetzung, dass das erkrankte Kind das 12. Lebensjahr noch nicht
vollendet hat oder – ohne Altersbegrenzung – behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Die Aufhebung der Altersgrenze für hilfsbedürftige behinderte Kinder
ist zum 1. 7. 2001 ins Gesetz aufgenommen worden (§ 45 Abs. 1 SGB V).
Ein Elternteil hat einen zeitlich unbegrenzten Anspruch auf Zahlung von Krankengeld bzw. auf unbezahlte Freistellung von der Arbeitsleistung, wenn das
Kind unheilbar schwer erkrankt ist. Die besondere Schwere der Erkrankung ist
durch ein ärztliches Zeugnis nachzuweisen, welches bestätigt, dass die Erkrankung ein weit fortgeschrittenes Stadium erreicht hat, eine Heilung ausgeschlossen ist und die Lebenserwartung demzufolge nur noch Wochen oder wenige Monate beträgt. Für Kinder, die behindert und auf Hilfe angewiesen sind, gilt auch
für diesen Fall die Altersgrenze von 12 Jahren nicht (§ 45 Abs. 4 und 5 SGBV).
Begleitperson im Krankenhaus
Bei der Aufnahme eines Kindes oder eines Erwachsenen mit Behinderung in
das Krankenhaus übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die gleichzeitige
Aufnahme einer Begleitperson, wenn diese aus medizinischen Gründen für die
Behandlung notwendig ist (§ 11 Abs. 3 SGB V). Der Krankenhausarzt muss
bestätigen, dass die Aufnahme der Begleitperson für den Heilerfolg unabdingbar ist. Das kann auch schon der einweisende Hausarzt anregen. Wenn es sich
nicht um einen Notfall handelt, sollte schon vor Aufnahme in das Krankenhaus
geklärt werden, ob die Krankenkasse oder das Krankenhaus die Kosten für
die Begleitperson übernimmt. Eine solche Situation kann sich z. B. ergeben,
wenn sich die notwendige Behandlung nur in Anwesenheit der Begleitperson
durchführen lässt, weil keine ausreichende Verständigung mit dem behinderten
Menschen möglich ist oder erhebliche psychische Schäden zu erwarten sind.
Die Krankenkassen zahlen den Kliniken 45 Euro pro Tag (nicht Entlassungstag) für die Unterbringung und Verpflegung einer Begleitperson.
37
Zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz
Versicherte haben gemäß § 55 SGB V Anspruch auf zahnärztliche Behandlung
einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz. Entgegen ursprünglicher Überlegungen gehört Zahnersatz weiterhin zum Leistungskatalog der gesetzlichen
Krankenversicherung. Änderungen gibt es bei der Finanzierung und bei den
Zuschüssen der Krankenkassen.
Seit Juli 2005 müssen Versicherte für Zahnersatz einen zusätzlichen, einkommensabhängigen Beitragssatz zahlen. Der bisherige halbe Arbeitgeberanteil fällt
weg. Zusammen mit dem Sonderbeitrag zur Finanzierung des Krankengeldes ist
seit Juli 2005 ein einheitlicher Sonderbeitragssatz von insgesamt 0,9 % zu zahlen. Für die Bezieher von Arbeitslosengeld II und mitversicherte Familienangehörige gilt der zusätzliche Sonderbeitrag nicht.
Die bisherigen prozentualen Anteile der gesetzlichen Krankenkassen an den Kosten beim Zahnersatz werden seit Januar 2005 durch sog. befundbezogene Festzuschüsse ersetzt. Damit ändert sich vor allem die Berechnungsgrundlage für die
Bezuschussung von Zahnersatzleistungen. Maßgeblich ist nicht mehr die medizinisch notwendige Versorgung im Einzelfall, sondern diejenige, die in der Mehrzahl
der Fälle bei einem Befund angewandt wird. Der Festzuschuss kann unabhängig
davon gezahlt werden, welche Versorgung tatsächlich durchgeführt wird.
Es ist jedoch zu berücksichtigen, dass es künftig drei Kategorien (Regelversorgung,
gleichartige und andersartige Versorgung) gibt, die jeweils für sich unterschiedlich
hohe Eigenanteile der Versicherten auslösen. Nur wenn die gewählte Versorgung
der Standardleistung (Regelversorgung) entspricht, werden unter Berücksichtigung der Bonusstufen ca. 50, 60 oder 65 % der Gesamtkosten abgedeckt.
Der Festzuschuss beträgt grundsätzlich 50 % der Kosten der Regelversorgung
(§ 55 Abs. 1 SGB V). Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöht sich der Festzuschuss um 10 %, wenn der Versicherte während der letzten fünf
Jahre vor Beginn der Behandlung regelmäßig an den vorgesehenen Vorsorgeuntersuchungen teilgenommen hat. Er erhöht sich um weitere 5 %, wenn der Versicherte
die Zähne regelmäßig gepflegt und in den letzten zehn Jahren vor Beginn der Behandlung die genannten Untersuchungen hat durchführen lassen. Im Höchstfall
besteht somit ein Anspruch auf 65 % der Kosten der Standardversorgung.
Besondere Regelung für Härtefälle
Allerdings gibt es für Versicherte ohne oder mit geringen Einkünften eine Härtefallregelung für Zahnersatz. Eine vollständige Befreiung von Zuzahlungen ist
jedoch nur noch auf der Basis der befundbezogenen Festzuschüsse möglich.
Würde der Versicherte durch die Zuzahlungen unzumutbar belastet, kann er
bis zur Höhe des doppelten Festzuschusses die Regelversorgung kostenfrei er38
halten. Eine unzumutbare Belastung wird angenommen, wenn die monatlichen
Bruttoeinkünfte bei Alleinstehenden 980 Euro im Jahr 2007 nicht übersteigen.
Zahnärzte, die an der vertragsärztlichen Versorgung von gesetzlich Versicherten teilnehmen, sind verpfl ichtet, die Regelversorgung zu den in den Festzuschüssen genannten Beträgen zu erbringen. Wird ein über die Regelversorgung
hinausgehender Zahnersatz gewählt, haben auch die Versicherten mit Härtefallstatus die Mehrkosten selbst zu tragen. Diese Kosten können auch nicht von
der Sozialhilfe übernommen werden.
Auch wenn das Einkommen oberhalb des Grenzbetrags liegt, können Versicherte
nach der sog. gleitenden Härtefallregelung Anspruch auf einen erhöhten Festzuschuss haben. Dabei gilt die Regel: Jeder Versicherte muss nur bis zum Dreifachen
des Betrags leisten, um den sein Einkommen von der Härtefallgrenze abweicht.
Beispiel für die Berechnung des Eigenanteils
Einkommen
980 Euro
1.100 Euro
Berechnung
--Differenz zu 980 Euro
= 120 Euro
max. Eigenanteil
vollständig befreit
360 Euro (120 Euro x 3)
Eine Übersicht über die Gesamtkosten und den zu zahlenden Eigenanteil erhält
man, wenn man vor Durchführung der Behandlung den Heil- und Kostenplan
des Zahnarztes seiner Krankenkasse vorlegt. Nur auf diese Weise kann im Vorhinein verbindlich festgestellt werden, ob bei Versicherten mit Härtefallstatus
die Zahnersatzversorgung zuzahlungsfrei erfolgen kann bzw. wie hoch der Eigenanteil der sonstigen Versicherten ist.
Für Fragen zum Zahnersatz haben die Zahnärztekammern und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen in den einzelnen Bundesländern Patientenberatungsstellen eingerichtet (Anschriften und Hotline-Nummern unter www.kzbv.de).
Privatrechtliche Elemente in der GKV
Kostenerstattung
Bis zum Jahr 2004 galt für die gesetzliche Krankenversicherung im Wesentlichen
das Sachleistungsprinzip. Jetzt können alle gesetzlich Versicherten zwischen der
Sach- oder Dienstleistung und der Kostenerstattung wählen (§ 13 SGB V). Bei
der Sach- oder Dienstleistung legt der Versicherte lediglich seine Versichertenkarte vor und leistet evtl. Zuzahlungen. Weitere Kosten entstehen ihm nicht.
Das Prinzip der Kostenerstattung ist ein typisches Merkmal privater Krankenversicherungen. Bei der Kostenerstattung erhalten Versicherte wie Privatpati39
enten eine Rechnung vom Arzt und überweisen das Geld. Anschließend können
sie die Rechnung zur Erstattung bei ihrer Krankenkasse einreichen. Aufgrund
dieses Verfahrens dürfte diese Option nur für den Personenkreis sinnvoll sein,
der einen gewissen finanziellen Spielraum hat. Überdies bleibt der Versicherte bis
zur Erstattung der von ihm vorfi nanzierten Leistung durch die Krankenkasse
immer im Unklaren darüber, inwieweit die von ihm beim Leistungserbringer bezahlte Leistung tatsächlich refi nanziert wird. Die Krankenkassen dürfen höchstens den Betrag erstatten, den sie auch bei einer Sachleistung zu tragen hätten. In
der Regel behält die Krankenkasse eine Verwaltungspauschale ein. Die Kostenerstattung kann auf die ambulante Versorgung beschränkt werden. Versicherte
sind mindestens ein Jahr an die Wahl der Kostenerstattung gebunden.
Zusatzversicherungen
Weil immer mehr Leistungen aus dem Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen werden und zugleich immer höhere Zuzahlungen von
den Versicherten zu leisten sind, gibt es inzwischen ein großes Angebot an privaten Zusatzversicherungen zur Absicherung des Risikos Krankheit. Ob der
Abschluss einer Zusatzversicherung sinnvoll ist, lässt sich nicht pauschal beantworten. Grundsätzlich ist bei privaten Versicherungen zu berücksichtigen, dass
diese nicht auf dem Solidarprinzip beruhen, sondern die Versicherer das individuelle Versicherungsrisiko kalkulieren müssen. Bei behinderten und chronisch
kranken Menschen führt dies häufig zu Beitragsaufschlägen. In jedem Fall ist
vor dem Abschluss einer Zusatzversicherung ein genaues Studium der Versicherungsbedingungen notwendig.
In vielen Fällen kann es eine sinnvolle Alternative darstellen, selbstständig auf
einem eigenen Konto Beträge für unvorhersehbare oder auch absehbare Gesundheitskosten (wie z. B. eine Brille oder Zahnersatz) anzusparen.
Wahltarife und Bonusmodelle
Der Gesetzgeber hat zum 1. April 2007 die Wahlfreiheit für Versicherte gestärkt. Sie können zwischen Selbstbehaltstarifen, Beitragsrückerstattung und
sog. Wahltarifen wählen (§ 53 SGB V).
Mit der Regelung in § 65 a SGB V (Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten)
haben Krankenkassen die Möglichkeit erhalten, in ihren Satzungen Anreize für
gesundheitsbewusstes Verhalten zu schaffen. Bonusmodelle sind spezielle Programme der gesetzlichen Kassen, die Versicherte zu mehr Vorsorge und einer
gesünderen Lebensweise animieren sollen. Wer eine bestimmte Zahl an Bonuspunkten gesammelt hat, erhält von seiner Krankenkasse eine Prämie. Bei der Gestaltung der Bonuslösung ist die Krankenkasse frei. Sie kann auch Befreiungen
von gesetzlichen Zuzahlungen vorsehen. Meist gibt es jedoch Sachprämien.
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Versicherte sollten in jedem Fall für sich sorgfältig prüfen, ob sie tatsächlich
Vorteile durch die Teilnahme an Bonusmodellen oder besonderen Versorgungsformen haben. In den meisten Fällen rechnet sich dies nur, wenn keine oder nur
sehr geringfügig Leistungen der Krankenversicherung in Anspruch genommen
werden.
Individuelle Gesundheitsleistungen
Individuelle Gesundheitsleistungen, sog. IGEL-Leistungen, sind ärztliche
Leistungen, die die gesetzlichen Krankenkassen nicht (mehr) bezahlen. Die
IGEL-Leistungen sind aus Sicht der Ärzteschaft sehr attraktiv, weil sie nach
der ärztlichen Gebührenordnung privat mit dem Patienten abgerechnet und die
Leistungen für das Praxisbudget nicht berücksichtigt werden. Es kann daher
nicht ausgeschlossen werden, dass ein Arzt individuelle Gesundheitsleistungen
auch aus fi nanziellen Gründen anbietet. Allerdings gibt es medizinisch sinnvolle Zusatzangebote, die nicht zum Leistungskatalog der GKV gehören. Jeder
Patient muss für sich selbst prüfen und entscheiden, ob ein entsprechendes Angebot für ihn tatsächlich sinnvoll ist. Vor der Inanspruchnahme sollte immer
Klarheit über die voraussichtlichen Kosten einer IGEL-Leistung bestehen.
Rolle der Sozialhilfe bei Leistungsausschlüssen
Zum 1. Januar 2004 wurden einige Leistungen aus dem Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen, z. B. Fahrkosten zur ambulanten
Behandlung, nichtverschreibungspfl ichtige Arzneimittel und Sehhilfen. Bei
Empfängern von Sozialhilfe und Grundsicherung nach dem SGB XII ist für
diesen Fall die Frage zu stellen, ob die Sozialhilfe als Ausfallbürge die Kosten
der Leistungen übernimmt.
Ein Anspruch auf ergänzende Hilfen für Gesundheit gemäß §§ 47 ff. SGB XII
kommt für Versicherte grundsätzlich nicht mehr in Betracht, weil die Leistungen der Sozialhilfe und der gesetzlichen Krankenversicherung deckungsgleich
sind. Da die Leistungen für Kosten bei Krankheit nunmehr zu einem Bestandteil des Regelsatzes geworden sind, können sie auch grundsätzlich nicht als einmalige Beihilfen erstattet werden. Überdies hat der Gesetzgeber in § 31 SGB
XII abschließend bestimmt, welche Leistungen als einmalige Bedarfe gesondert
erbracht werden können.
Zwar ist in § 37 SGB XII die Möglichkeit eines ergänzenden Darlehens aus
Sozialhilfemitteln vorgesehen, diese Lösung wird jedoch aus praktischen und
rechtlichen Erwägungen i. d. R. nicht zum Zuge kommen können. Bei einem
durch die GKV nicht abgedeckten regelmäßigen notwendigen medizinischen
Bedarf steht einer Darlehensgewährung entgegen, dass sie lediglich eine ständig
steigende Schuldenlast zur Folge hätte.
41
Als Rechtsgrundlage für Sehhilfen, Fahrkosten und nichtverschreibungspfl ichtige Arzneimittel kommt in erster Linie § 28 Abs. 1 Satz 2 SGB XII in Betracht:
Danach können die Bedarfe der Regelsätze zum Lebensunterhalt abweichend
festgelegt werden, wenn im Einzelfall ein Bedarf unabweisbar seiner Höhe nach
erheblich von einem durchschnittlichen Bedarf abweicht. Künftig werden wohl
die Sozialgerichte entscheiden müssen, ob und wann Krankheitskosten vom
durchschnittlichen Bedarf erheblich abweichen. Die Unabweisbarkeit der Ausgaben muss durch eine ärztliche Verordnung nachgewiesen werden.
Informationen im Internet
Aktuelle Informationen erhält man am ehesten über das Internet. An dieser
Stelle kann nur auf einige wenige Adressen hingewiesen werden.
www.bmg.bund.de (Bundesministerium für Gesundheit)
Bürgertelefon (zum Tarif Ihres Telefonanbieters) montags – donnerstags
von 8.00 bis 18.00 Uhr, freitags 8.00 bis 12.00 Uhr
Krankenversicherung für alle:
0 18 05 – 99 66 01
Krankenversicherung:
0 18 05 – 99 66 02
Pflegeversicherung:
0 18 05 – 99 66 03
Gesundheitliche Prävention:
0 18 05 – 99 66 09
Gehörlosen/Hörgeschädigten-Service, Schreibtelefon: 0 18 05 – 99 66 07
www.Die-Gesundheitsreform.de (Gesetzestexte usw.)
www.patientenbeauftragte.de (Beauftragte der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten)
www.g-ba.de (Gemeinsamer Bundesausschuss)
www.kbv.de (Kassenärztliche Bundesvereinigung)
www.baek.de (Bundesärztekammer)
www.KZBV.de (Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung)
www.bzaek.de (Bundeszahnärztekammer)
www.patientenstellen.de (Bundesarbeitsgemeinschaft der Patientinnenstellen)
www.vdak.de (Ersatzkassen)
www.AOK.de (AOK – Die Gesundheitskasse)
www.BKK.de (Betriebskrankenkassen)
Außerdem gibt es die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD),
die von Montag bis Freitag (10.00 bis 18.00 Uhr) eine telefonische Hotline
anbietet (0 18 03/11 77 22 / 9 ct./min aus dem Festnetz). Weitere Informationen wie die nächste regionale Beratungsstelle unter www.unabhaengigepatientenberatung.de.
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Finanzielle Hilfen der Rentenversicherung
Rente wegen voller Erwerbsminderung für
Menschen mit Behinderung
nach 20-jähriger Beitragszahlung
In den alten Bundesländern kann nur derjenige eine Rente von der Rentenversicherung erhalten, der vorher Beiträge eingezahlt hat. Die Höhe der Rente richtet
sich in erster Linie nach der Höhe und der Dauer der Beitragszahlung.
Für behinderte Menschen, die im Berufsbildungs- oder Arbeitsbereich einer
WfbM tätig sind, gibt es jedoch eine Sonderregelung. Die Beiträge richten sich
nicht nach dem zumeist sehr niedrigen Arbeitsentgelt der behinderten Beschäftigten, sondern werden erheblich höher festgesetzt, so dass auch die zu erwartende Rente ein Niveau erreicht, das den Menschen mit Behinderung regelmäßig ein Leben unabhängig von Hilfe zum Lebensunterhalt sichern wird. Die
Beiträge zur Rentenversicherung werden seit dem 1. Juli 1975 vollständig von
den WfbM getragen. Diese Rente wegen voller Erwerbsminderung (sog. Behindertenrente) wird nach 20-jähriger Beitragszahlung geleistet. Unter bestimmten
Umständen kann die 20-jährige Wartezeit durch die Nachentrichtung von Versicherungsbeiträgen auch verkürzt werden. Dies kommt zum Beispiel dann in
Betracht, wenn für den Zeitraum zwischen dem vollendeten 16. und 17. Lebensjahr Zeiten einer schulischen Ausbildung nachgewiesen werden können.
Weil Renten nur auf Antrag gezahlt werden, drohen Nachteile, wenn man die
rechtzeitige Antragstellung vergisst. Es empfiehlt sich, rechtzeitig vor der Erfüllung der 20-jährigen Wartezeit eine Beratungsstelle der Deutschen Rentenversicherung aufzusuchen und das Versichertenkonto zu klären.
Keine Rentenversicherungspfl icht besteht für behinderte Menschen in den alten
Bundesländern, die wegen der Schwere der Behinderung in eine Tagesförderstätte oder in die Fördergruppe und nicht in den Arbeitsbereich einer WfbM
aufgenommen werden.
Erleichterter Zugang zur Rente wegen
Erwerbsminderung für Menschen mit
Behinderung in den neuen Bundesländern
In den neuen Bundesländern besteht die Möglichkeit, verhältnismäßig schnell
Anspruch auf eine Erwerbsminderungsrente zu erwerben, die häufig erheblich
höher sein wird als die ehemalige Invalidenrente. Das Rentenüberleitungsgesetz
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legt fest, dass Zeiten des Aufenthalts in der ehemaligen DDR nach Vollendung
des 16. Lebensjahres und nach Eintritt der Erwerbsunfähigkeit, jedoch frühestens ab 1. Juli 1975, bis zum 31. 12. 1991 als Beitragszeit in der gesetzlichen
Rentenversicherung angerechnet werden (§ 248 Abs. 2 SGB VI). Die Vorschrift
wirkt sich also vor allen Dingen zugunsten der behinderten Menschen aus, die
heute (Stand: 2007) 48 Jahre alt oder älter sind, weil sie am 1. Juli 1975 mindestens 16 Jahre alt waren und ihnen deshalb die vollen 16½ Jahre Beitragszeiten
(1. 7. 1975 bis 31. 12. 1991) angerechnet werden.
Anders als in den alten Bundesländern begünstigt diese Sonderregelung auch
Menschen, die so schwer behindert sind, dass sie nicht in einer WfbM tätig sein
können. Dieser neue Rentenanspruch, der sich nicht mehr nach der Höhe der
ehemaligen Invalidenrente, sondern nach den (fi ktiv) eingezahlten Beiträgen
richtet, wird regelmäßig nicht nur höher sein als die Invalidenrente, sondern
vor allem in Zukunft immer wieder der weiteren Einkommensentwicklung angepasst werden.
Für diejenigen Personen, die wegen Art und Schwere ihrer Behinderung keine
versicherungspfl ichtige Tätigkeit ausüben können, kann es unter Umständen
sinnvoll sein, den gesetzlichen Mindestbeitrag zur Rentenversicherung zu entrichten, um so die 20-jährige Wartezeit zu erfüllen. Ausreichend zur Begründung des Rentenanspruchs wäre die Einzahlung der Mindestbeiträge von derzeit
(Stand: 2007) 79,80 Euro pro Monat in die gesetzliche Rentenversicherung.
Für die behinderten Menschen, die nicht in der Lage sind, die Mindestbeiträge zu entrichten, können die Sozialhilfeträger die entsprechenden Leistungen
übernehmen. Die Zahlung von Rentenversicherungsbeiträgen ist eine Ermessensleistung der Sozialhilfeträger (§ 33 SGB XII).
Die freiwilligen Beiträge für jedes Jahr müssen allerdings bis spätestens zum
31. März des Folgejahres (also bis 31. 3. 2008 für das Jahr 2007) bei der Deutschen Rentenversicherung entrichtet worden sein. Günstiger ist die Entrichtung
der Beiträge bis spätestens zum 31. Dezember desselben Jahres, weil der Mindestbeitrag jeweils zum 1. Januar angehoben wird.
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Ausgleich behinderungsbedingter
Nachteile
Der Schwerbehinderten-Ausweis
Wer schwerbehindert ist, bekommt für die Überwindung der durch die Behinderung bedingten Nachteile eine besondere staatliche Unterstützung. Die Berechtigung zu solchen Leistungen wird im Schwerbehinderten-Ausweis vermerkt,
der bei den Versorgungsämtern bei einem Grad der Behinderung von 50 % oder
mehr beantragt werden kann. Dieser Ausweis ist in der Regel für fünf Jahre gültig, bei einer voraussichtlich lebenslangen Behinderung zunächst 15 Jahre. Bei
Kindern werden die Voraussetzungen nach Vollendung des 10. Lebensjahres
neu überprüft, bei Jugendlichen nach dem 20. Lebensjahr.
Im Schwerbehinderten-Ausweis können bestimmte Merkzeichen eingetragen
sein, die Voraussetzung für bestimmte, im Folgenden dargestellte Leistungen
sind.
Es bedeuten:
G
=
der Ausweisinhaber ist in seiner Bewegungsfreiheit im Straßenverkehr erheblich beeinträchtigt (erheblich gehbehindert)
aG
=
der Ausweisinhaber ist außergewöhnlich gehbehindert
GI
=
der Ausweisinhaber ist gehörlos
H
=
der Ausweisinhaber ist hilflos im Sinne von § 33 b EStG
B
=
zur Mitnahme einer Begleitperson berechtigt
Bl
=
der Ausweisinhaber ist blind
RF
=
der Ausweisinhaber erfüllt die länderrechtlich festgelegten
gesundheitlichen Voraussetzungen für die Befreiung von der
Rundfunkgebührenpfl icht
1. Kl =
der Ausweisinhaber erfüllt die Voraussetzungen für die
Benutzung der 1. Wagenklasse mit Fahrausweis der
2. Wagenklasse in Eisenbahnen
Steuervergünstigungen
Vergünstigungen stehen behinderten Menschen mit einem Grad der Behinderung (GdB) ab 25 % zu. Wer keinen Schwerbehinderten-Ausweis hat, da seine
Behinderung unter einem GdB von 50 % liegt, muss durch die Behinderung in
seiner körperlichen Beweglichkeit eingeschränkt sein oder eine Rente beziehen
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oder infolge einer typischen Berufskrankheit behindert sein, um eine solche
Steuervergünstigung zu erreichen. Die mit einer Behinderung verbundenen außergewöhnlichen Belastungen werden dann entweder durch steuermindernde
Pauschbeträge oder durch den Nachweis der tatsächlich erhöhten Aufwendungen abgegolten.
Folgende Pauschbeträge können nach § 33 b Einkommensteuergesetz (EStG)
beansprucht werden:
Bei einem Grad der Behinderung in %
Pauschbetrag in Euro
von 25 und 30
310,–
von 35 und 40
430,–
von 45 und 50
570,–
von 55 und 60
720,–
von 65 und 70
890,–
von 75 und 80
1.060,–
von 85 und 90
1.230,–
von 95 und 100
1.420,–
Wer ein »H« in seinem Schwerbehinderten-Ausweis hat, gilt als hilflos. Als hilflos wird eine Person angesehen, wenn sie für eine Reihe häufig und regelmäßig
wiederkehrender Verrichtungen zur Sicherung ihrer persönlichen Existenz im
Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedarf. Diese Voraussetzungen
sind auch erfüllt, wenn die Hilfe in Form einer Überwachung oder einer Anleitung zu den oben genannten Verrichtungen erforderlich ist oder wenn die Hilfe
zwar nicht dauernd geleistet werden muss, jedoch eine ständige Bereitschaft zur
Hilfeleistung erforderlich ist (§ 33 b Abs. 6 EStG). Diese Personen bekommen,
ebenso wie Blinde, generell einen Pauschbetrag von 3.700,– Euro. Nach einen
Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom 17. 1. 2007 (Az. 2 BvR 1059/03)
ist der Gesetzgeber nicht zu einer Erhöhung der Pauschbeträge verpfl ichtet
(vgl. RdLh 2/2007, S. 31). Liegen die tatsächlichen Aufwendungen höher als
die Pauschbeträge, kann es günstiger sein, auf diese zu verzichten und die außergewöhnlichen Belastungen durch den Nachweis der tatsächlich erbrachten
höheren Aufwendungen geltend zu machen.
Nimmt der behinderte Mensch die Pauschbeträge nicht selbst in Anspruch,
können sie auf Antrag auf die Eltern übertragen werden. Das gilt auch für Pflegeeltern oder Geschwister, die den behinderten Menschen in ihrem Haushalt
aufnehmen, wenn kein Obhuts- und Pflegeverhältnis zu den leiblichen Eltern
mehr besteht.
46
Das Schulgeld für den Besuch einer Privatschule wird neben diesem Pauschbetrag nur dann steuerlich berücksichtigt, wenn nachgewiesen werden kann, dass
für das behinderte Kind keine geeignete öffentliche Schule oder schulgeldfreie
Privatschule vorhanden ist.
Neben diesen Pauschbeträgen können zusätzlich folgende weitere außergewöhnliche Belastungen geltend gemacht werden, und zwar entweder für den
behinderten Steuerpfl ichtigen selbst oder für die Eltern behinderter Kinder:
für die Haushaltshilfe bei Hilflosigkeit des
behinderten Menschen:
924,– Euro
für den Heimaufenthalt, wenn der Steuerpfl ichtige
oder sein Ehegatte in einem Heim lebt, ohne
pflegebedürftig zu sein:
624,– Euro
erfolgt die Unterbringung zur dauerhaften Pflege:
924,– Euro
Außergewöhnliche Belastungen durch die
Benutzung eines Kraftfahrzeugs wegen der
Behinderung
Schwerbehinderte mit einem GdB von wenigstens 70 % und Gehbehinderung
(Merkzeichen »G«) oder mit einem GdB von wenigstens 80 % können in angemessenem Umfang private Kraftfahrzeugkosten geltend machen. Als angemessen gilt im Allgemeinen ein Aufwand für durch die Behinderung veranlasste
unvermeidbare Privatfahrten von 3.000 km jährlich (entspricht 900 Euro). Als
Betrag können 0,30 Euro pro km angesetzt werden. Eine höhere Fahrleistung
kann auch anerkannt werden, wenn die Fahrten durch die Behinderung verursacht sind und dies z. B. durch ein Fahrtenbuch oder eine Aufstellung der vom
behinderten Menschen durchgeführten Privatfahrten nachgewiesen wird.
Bei außergewöhnlicher Gehbehinderung und Hilflosen (Merkzeichen »aG«
und »H«) können alle Kraftfahrzeugkosten, also auch Kosten für Erholungs-,
Freizeit- und Besuchsfahrten, geltend gemacht werden. Als angemessen gilt in
der Regel ein Aufwand von bis zu 15.000 km jährlich (entspricht 4.500 Euro).
Die tatsächliche Fahrleistung ist nachzuweisen oder glaubhaft zu machen.
Eltern oder Ehegatten des behinderten Menschen können die Kfz-Kosten auf
Antrag auf sich übertragen und dann diese Kraftfahrzeugkosten geltend machen, allerdings nur für Fahrten, an denen der behinderte Mensch selbst teilgenommen hat.
47
•
Auch die Kraftfahrzeugsteuer kann behinderten Menschen erlassen werden.
Das gilt jedoch nur für Fahrzeuge, die auf sie selbst zugelassen sind. Für die
Zulassung ist ein eigener Führerschein nicht erforderlich, auch behinderte
Kinder können daher Halter eines Kraftfahrzeugs sein. Das Fahrzeug muss
aber dann ausschließlich im Interesse des behinderten Angehörigen zu dessen Transport genutzt werden.
Behinderte, die ein »G« im Ausweis haben, erhalten eine Befreiung von
50 % der Kfz-Steuer nur unter der Voraussetzung, dass keine unentgeltliche
Beförderung im Nahverkehr durch den Kauf einer entsprechenden Wertmarke in Anspruch genommen wird. Personen mit einem »H«, »Bl« oder »aG«
im Ausweis erhalten weiterhin beide Vergünstigungen, sie sind von der Entrichtung der Kfz-Steuer generell befreit (siehe unten).
•
Für die Pfl ege eines behinderten Angehörigen (Merkzeichen »H«) können
entweder die tatsächlichen Kosten (§ 33 EStG) oder ein Pauschbetrag von
924 Euro geltend gemacht werden. Voraussetzung ist, dass der Steuerpfl ichtige die Pflege entweder in seiner Wohnung oder in der Wohnung des Menschen mit Behinderung persönlich durchführt. Eine zeitweise Unterstützung
durch eine ambulante Pflegekraft ist dabei ohne Bedeutung.
•
Berücksichtigung behinderter Kinder: Der seit 1996 geltende Familienleistungsausgleich sieht vor, dass entweder Freibeträge oder Kindergeld gewährt
werden, um das Existenzminimum eines Kindes steuerlich freizustellen (§ 31
EStG). Bei der Steuerveranlagung wird vom Finanzamt von Amts wegen die
für den Steuerpfl ichtigen günstigste Lösung berücksichtigt.
Unentgeltliche Beförderung im Nahverkehr
Im Nahverkehr werden diejenigen behinderten Menschen ohne Eigenbeteiligung unentgeltlich befördert, die blind oder hilflos sind (Kennzeichen »Bl« oder
»H« im Ausweis). Wer mindestens das Kennzeichen »G« im Schwerbehinderten-Ausweis hat, erhält auf Antrag beim Versorgungsamt eine Wertmarke, die
jeweils für das Kalenderjahr zur freien Fahrt berechtigt. Diese Personen müssen
jedoch die Wertmarke mit 60 Euro für ein Jahr oder 30 Euro für ein halbes
Jahr bezahlen, sofern sie nicht nur über ein geringes Einkommen verfügen. Das
Kennzeichen »G« ist dabei nicht nur auf die Gehbehinderung beschränkt, sondern gilt auch für eine Einschränkung des Gehvermögens durch innere Leiden oder infolge von Anfällen oder von Störungen der Orientierungsfähigkeit,
wenn deshalb nicht ohne erhebliche Schwierigkeiten oder Gefahren für sich
und andere Wegstrecken im Ortsverkehr zurückgelegt werden können. Nach
den »Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit für Schwerbehinderte« (Bundesministerium für Gesundheit und Soziale Sicherung [Hrsg.], Stand
2004) sind »bei geistig behinderten Menschen entsprechende Störungen der
Orientierungsfähigkeit vorauszusetzen, wenn die behinderten Menschen sich
im Straßenverkehr auf Wegen, die sie nicht täglich benutzen, nur schwer zu48
rechtfi nden können. Unter diesen Umständen ist eine erhebliche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit bei geistiger Behinderung mit einem GdB von 100
immer und mit einem GdB von 80 oder 90 in den meisten Fällen zu bejahen. Bei
einem GdB unter 80 kommt eine solche Beeinträchtigung der Bewegungsfähigkeit nur in besonders gelagerten Einzelfällen in Betracht«.
Die gleichen Vergünstigungen erhalten auch Personen mit einem »aG« im Ausweis, die außergewöhnlich gehbehindert sind, sich also z. B. nur mit dem Rollstuhl fortbewegen können. Sie müssen aber ebenfalls die Wertmarke bezahlen,
wenn sie nicht nur über ein geringes Einkommen verfügen.
Gehörlosen Menschen stehen die gleichen Vergünstigungen zu. Die Wertmarke
erhalten sie jedoch nur kostenlos, wenn die sonstigen Voraussetzungen vorliegen, wie etwa der Bezug von Hilfe zum Lebensunterhalt, Grundsicherung nach
dem SGB XII oder Leistungen nach dem SGB II.
Das Recht auf unentgeltliche Fahrten im Nahverkehr entbindet nicht von der
Zahlung des Zuschlags bei der Benutzung zuschlagspfl ichtiger Züge. Die Begleitperson (Kennzeichen »B«) fährt jedoch auch dann kostenlos, wenn der behinderte Mensch keine Wertmarke erworben hat.
Leistungen zur Teilhabe am Leben in der
Gemeinschaft
Behinderte Menschen, denen das Versorgungsamt das Merkzeichen »RF« zuerkannt hat, können eine Fernseh- und Rundfunkgebührenbefreiung beantragen.
Dies gilt auch für schwer Sehbehinderte und Hörbehinderte, denen eine ausreichende Verständigung ohne Hilfsmittel nicht möglich ist.
Personen mit einer geringeren Behinderung können diese Gebührenbefreiung
ebenfalls erhalten, wenn sie Pflegegeld oder Hilfe zum Lebensunterhalt vom
Sozialamt bekommen oder sonst nur über geringe Einkünfte verfügen.
Voraussetzung ist jedoch, dass der behinderte Mensch allein lebt oder das
Gerät nachweislich nur für ihn und nicht für die Familie angeschafft wurde.
Für den gleichen Personenkreis besteht auf Antrag beim Sozialamt die Möglichkeit einer Telefongebührenermäßigung. Bei Pflegebedürftigkeit kann auch der
Telefonanschluss bezahlt werden, wenn Pflegekräfte dadurch entlastet werden
und der behinderte Mensch in die Lage versetzt wird, Dienstleistungen Dritter
selbst herbeizuholen. Dies allerdings nur dann, wenn keine Hausnotrufanlage
vorhanden ist. Das Gleiche gilt, wenn wegen Krankheit von Fall zu Fall ärztliche Hilfe sofort herbeigeholt werden muss. In der Regel kommt die Übernah-
49
me der Anschlusskosten und der Grundgebühr für ein Telefon im Rahmen der
Leistungen nach sozialhilferechtlichen Vorschriften jedoch nicht in Betracht.
Die Deutsche Telekom gewährt Personen, die von der Rundfunkgebührenpfl icht
befreit sind, die hilflos, blind, gehörlos oder sprachbehindert mit einem GdB
von mindestens 90 sind, einen Sozialtarif. Er besteht nicht mehr in einer verringerten Grundgebühr, sondern als Gesprächsguthaben für Verbindungen nur im
Netz der Telekom. Wer seinen Anschluss lediglich für die eigene Erreichbarkeit
nutzt, kann also den Tarif nicht nutzen. Die Vergünstigung wird zudem nicht
für Gespräche über Call-by-call-Anbieter und für Kunden gewährt, die einen
Preselection-Vertrag mit einem anderen Anbieter abgeschlossen haben.
Wer einen Schwerbehinderten-Ausweis hat, erhält bei vielen Veranstaltungen,
in Museen und Schwimmbädern ermäßigte Eintrittspreise.
Häufig gibt es für Rollstuhlfahrer(innen) und andere Menschen mit schwerer
Körperbehinderung die Möglichkeit, einen kostenlosen kommunalen Fahrdienst in Anspruch zu nehmen. Auskünfte darüber erteilt die Behindertenhilfe
des örtlichen Sozialamts.
Finanzielle Hilfen für das Wohnen und Bauen
Wer Fragen zum Thema Bauen hat, sollte sich zunächst an seine zuständige
Gemeinde oder Kreisbehörde wenden (z. B. Amt für sozialen Wohnungsbau).
Zahlreiche staatliche Stellen halten Broschüren bereit (z. B. Wohnfibel für behinderte Menschen der zuständigen Landesministerien). Gleiches gilt für die
Verbraucherzentralen (Internetadresse des Bundesverbands: http://www.vzbv.
de). Auch Banken und Sparkassen beraten über Wohnungsbauförderung. Berufstätige behinderte Menschen können sich wegen zusätzlicher Förderung an
ein Integrationsamt (ehemalige Hauptfürsorgestellen) wenden. Im Zusammenhang mit einer Rehabilitationsmaßnahme können die Beratungsdienste der gemeinsamen Service-Stellen nach dem SGB IX in Anspruch genommen werden.
Zu beachten ist, dass Anträge immer vor Beginn einer Maßnahme gestellt werden müssen und mit dem Wohnungs(um)bau grundsätzlich erst dann begonnen
werden sollte, wenn alle Zusagen über Fördermittel usw. schriftlich vorliegen.
Wer nach den allgemeinen Grundsätzen der Förderung des sozialen Wohnungsbaus Anspruch auf öffentliche Mittel und zusätzlich einen GdB von 100 oder
wenigstens 80 bei gleichzeitiger Pflegebedürftigkeit i. S. d. SGB XI hat, kann
eine Erhöhung der dafür maßgeblichen Einkommensgrenze um 4.500 Euro
beanspruchen. Für die übrigen pflegebedürftigen Schwerbehinderten erhöht
sich die Einkommensgrenze um 2.100 Euro (vgl. § 24 Wohnraumförderungsgesetz).
50
Zusätzlich zum Fördergrundbetrag von bis zu 1.250 Euro (2.556 Euro bei Neubauten und bis zu 1.278 Euro beim Kauf eines Altbaus vor dem 1. 1. 2004)
können Hilfen bei der Beschaffung und Erhaltung einer Wohnung, die den besonderen Bedürfnissen der behinderten Menschen entspricht, als Leistungen
der Eingliederungshilfe nach § 54 SGB XII i. V. m. § 55 Abs. 2 SGB IX beim
Sozialamt beantragt werden.
Beim Bezug von Wohngeld erhöht sich für schwerbehinderte Menschen der
Freibetrag bei der Ermittlung des Jahreseinkommens und zwar:
•
bei einem GdB von 100
• bei einem GdB von wenigstens 80 und
häuslicher Pflegebedürftigkeit
•
bei einem GdB von 50 bis unter 80 und
häuslicher Pflegebedürftigkeit
um 1.500,– Euro jährlich
Schwerbehinderte Menschen dürfen außerdem die vorgeschriebene Wohnungsgröße angemessen überschreiten.
Bei der Wohnberechtigung für Sozialwohnungen (Wohnberechtigungsschein)
erhöht sich die Einkommensgrenze für schwerbehinderte Menschen um 2.100
Euro bei einem GdB unter 80 und häuslicher Pflegebedürftigkeit und um 4.500
Euro bei einem GdB von 100 oder bei einem GdB von wenigstens 80 und häuslicher Pflegebedürftigkeit. Sie werden der Einkommensgrenze von 12.000 Euro
für einen Einpersonenhaushalt und 18.000 Euro für einen Zweipersonenhaushalt hinzugerechnet. Für jeden weiteren Haushaltsangehörigen erhöht sich die
Einkommensgrenze um jeweils 4.100 Euro.
Auch im Rahmen der Sozialen Pfl egeversicherung können Zuschüsse von bis zu
2.557 Euro je Maßnahme für die behindertengerechte Ausstattung einer Wohnung zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds gewährt werden (§ 40
Abs. 4 SGB XI). Die gesamte pflegegerechte Umgestaltung der Wohnung gilt als
eine Maßnahme.
51
Kindergeld
Seit 1996 wird das Kindergeld im Rahmen des Familienleistungsausgleichs
zur Steuerfreistellung des elterlichen Einkommens in Höhe des Existenzminimums eines Kindes gezahlt. Damit verbunden ist eine Verlagerung des Kindergeldrechts ins Steuerrecht. Kindergeld wird als Steuervergütung gezahlt. Das
Existenzminimum umfasst auch den Bedarf für Betreuung und Erziehung oder
Ausbildung des Kindes. Soweit das Kindergeld darüber hinausgeht, dient es der
Förderung der Familie.
Höhe des Kindergelds
Das Kindergeld für das erste, zweite und dritte Kind beträgt (seit dem 1. 1.
2002) 154 Euro monatlich. Für die vierten und weiteren Kinder wird ein Kindergeld von monatlich 179 Euro gewährt.
Sozialhilferechtlich anrechenbares Einkommen
Wenn Hilfe zum Lebensunterhalt nach den §§ 27 ff. SGB XII gewährt wird,
kann das Kindergeld bei der Berechnung der Hilfe zum Lebensunterhalt als
Einkommen des Kindes berücksichtigt werden. Nach ständiger Rechtsprechung
des Bundesverwaltungsgerichts (z. B. Urteil vom 17. 12. 2003 – Az. 5 C 25.02)
ist Kindergeld grundsätzlich sozialhilferechtlich anrechenbares Einkommen.
Gemäß § 82 Abs. 1 Satz 2 SGB XII ist bei Minderjährigen das Kindergeld dem
jeweiligen Kind als Einkommen zuzurechnen, soweit es bei diesem zur Deckung
des notwendigen Lebensunterhalts benötigt wird.
Vorbehaltlich einer derartigen besonderen rechtlichen Zuordnung ist das Kindergeld grundsätzlich jedoch Einkommen dessen, der es erhält. Bei volljährigen
Kindern gilt daher: Das nicht an das Kind selbst, sondern an ein Elternteil ausgezahlte Kindergeld ist nicht Einkommen des Kindes, sondern des Elternteils.
Etwas anderes gilt nach der Rechtsprechung nur dann, wenn der anspruchsberechtigte Elternteil das Kindergeld mittels eines konkreten Zuwendungsaktes
an sein Kind weitergibt oder wenn der anspruchsberechtigte Elternteil eine
Auszahlung des Kindergelds direkt an sein Kind veranlasst.
Das gleiche gilt für die ebenfalls im SGB XII geregelte Grundsicherung im Alter
und bei Erwerbsminderung (§§ 41 ff. SGB XII). Nach der Rechtsprechung ist
das Kindergeld kein Einkommen des Kindes, für das es gezahlt wird, sondern
es handelt sich grundsätzlich um Einkünfte des kindergeldberechtigten Elternteils. Eine Anrechnung des Kindergelds bei der Grundsicherung kommt nicht
schon deshalb in Betracht, weil das Kindergeld in einen »gemeinsamen Topf«
52
fl ießt, aus dem der Aufwand für den Lebensunterhalt der gesamten Haushaltsgemeinschaft bestritten wird (Bundessozialgericht, Urteil vom 8. 2. 2007 – Az.
B SO 5/05 R; vgl. RdLh 3/2007, S. 26 f.
Kindergeld für volljährige Kinder
Kindergeld wird über die Vollendung des 18. Lebensjahres hinaus nur gewährt,
wenn das volljährige Kind außerstande ist, sich selbst zu unterhalten. Das ist
der Fall, wenn es seinen notwendigen Lebensunterhalt nicht selbst bestreiten
kann. Der Gesetzgeber bestimmt im Einkommensteuergesetz (EStG) die Einkommensgrenze, bei deren Überschreitung die Anspruchsberechtigung auf ein
Kindergeld entfällt. Volljährige Kinder können im Jahr 2007 nicht mehr berücksichtigt werden, wenn ihnen Einkünfte und Bezüge, die zur Bestreitung
ihres Unterhalts oder ihrer Berufsausbildung bestimmt oder geeignet sind, in
Höhe von mehr als 7.680 Euro zustehen. Nach der Rechtsprechung des Bundesfi nanzhofs (BFH) stellt dieser Grenzbetrag eine Freigrenze dar, d. h. schon bei
geringfügiger Überschreitung entfällt der gesamte Kindergeldanspruch.
Nach der Rechtsprechung ist der Begriff der Einkünfte umfassend und nicht
nur als »zu versteuerndes Einkommen« zu verstehen. Lediglich Werbungskosten sind abzugsfähig. Es dürfen nur die Einkünfte berücksichtigt werden, über
die das Kind tatsächlich verfügen kann.
Die Fähigkeit des erwachsenen Kindes zum Selbstunterhalt ist anhand des Vergleichs zweier Rechengrößen zu prüfen. Der gesamte Lebensbedarf des Kindes
einerseits und seine fi nanziellen Mittel andererseits sind miteinander zu vergleichen. Die Familienkasse muss daher grundsätzlich eine konkrete Berechnung
der fi nanziellen Situation des Kindes vornehmen. Auf das Vermögen des Kindes
kommt es nicht an. Der Bundesfi nanzhof hat entschieden, dass das Vermögen
behinderter Kinder nicht berücksichtigt werden darf (Urteile vom 19. 8. 2002
– Az. VIII R 51/01 und VIII R 17/02).
Kindergeld für erwachsene behinderte Kinder
Der notwendige Lebensbedarf eines behinderten Kindes setzt sich aus einem
allgemeinen Lebensbedarf und dem individuellen behinderungsbedingten
Mehrbedarf zusammen. Nach den Gesamtumständen des Einzelfalls muss das
Kind wegen der Behinderung außer Stande sein, sich selbst zu unterhalten (§ 32
Abs. 4 Satz 1 Nr. 3 EStG). Dem Kind muss es unmöglich sein, seinen Lebensunterhalt durch eigene Erwerbstätigkeit zu bestreiten.
Kindergeld für behinderte Kinder kann ohne altersmäßige Begrenzung gewährt
werden, wenn die Behinderung vor Vollendung des 25. Lebensjahrs eingetreten
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ist. Die Unfähigkeit, sich selbst zu unterhalten, muss jedoch nicht vor Vollendung des 25. Lebensjahrs eingetreten sein. Der Nachweis einer Behinderung
kann durch einen Schwerbehindertenausweis nach dem SGB IX oder in Form
eines Zeugnisses des behandelnden Arztes oder eines ärztlichen Gutachtens
erbracht werden.
Die Ursächlichkeit der Behinderung für die Unfähigkeit des Kindes zur Ausübung einer Erwerbstätigkeit kann grundsätzlich angenommen werden, wenn
im Ausweis das Merkmal »H« (hilflos) eingetragen ist oder der Grad der Behinderung 50 oder mehr beträgt und besondere Umstände hinzutreten, aufgrund
derer eine Erwerbstätigkeit unter den üblichen Bedingungen des allgemeinen
Arbeitsmarkts ausgeschlossen erscheint (z. B. Beschäftigung in einer WfbM).
Berechnung des Kindergeldanspruchs
Der gesamte Lebensbedarf eines behinderten Menschen setzt sich aus dem allgemeinen Grundbedarf (2007: 7.680 Euro im Jahr) und seinem individuellen
behinderungsbedingten Mehrbedarf zusammen. Beides zusammen ist den kindeseigenen Mitteln gegenüberzustellen. Die kindeseigenen Mittel setzen sich
aus dem verfügbaren Einkommen und den Leistungen Dritter zusammen.
Bei der Prüfung, ob Anspruch auf Kindergeld besteht, ist jeder Monat gesondert zu prüfen (sog. Monatsprinzip). Sonderzahlungen wie Urlaubs- oder Weihnachtsgeld sind auf den Zuflussmonat und die folgenden 11 Monate aufzuteilen
(BFH, Urteil vom 24. 8. 2004 – Az. VIII R 83/02; vgl. RdLh 1/2005, S. 39 f.).
Zum behinderungsbedingten Mehrbedarf zählen durch amtsärztliches Attest
nachgewiesene persönliche Betreuungsleistungen der Eltern, Fahrtkosten und
bei vollstationärer Betreuung die Kosten der Heimunterbringung. Auf die Möglichkeit der steuerlichen Geltendmachung als außergewöhnliche Belastungen
oder die Übertragung des Behinderten-Pauschbetrags dürfen die Eltern nicht
verwiesen werden, da es hier um die Ermittlung des Unterhaltsbedarfs des behinderten Kindes selbst geht.
Der behinderungsbedingte Mehrbedarf bemisst sich bei Kindern, die nicht vollstationär untergebracht sind, in Anlehnung an den Pauschbetrag für behinderte
Menschen nach § 33 b EStG. Ein höherer behinderungsbedingter Mehrbedarf
kann individuell nachgewiesen werden. In Fällen vollstationärer Betreuung ist
immer der Einzelnachweis des behinderungsbedingten Mehrbedarfs erforderlich. Der pauschale Mehrbedarf darf nicht mit dem Pflegegeld aus der sozialen
Pflegeversicherung verrechnet werden, das dem pflegebedürftigen behinderten
Menschen zusteht. Nach Ansicht des BFH ist davon auszugehen, dass für die
häusliche Pflege mindestens ein Mehrbedarf in Höhe des gezahlten Pflegegelds
entsteht (Urteil vom 24. 8. 2004 – Az. VIII R 50/03). Auch beim Blindengeld gilt
die Vermutung, dass in Höhe des gezahlten Blindengeldes ein behinderungsbe54
dingter Mehrbedarf besteht (BFH, Urteil vom 31. 8. 2006 – Az. III R 71/05; vgl.
RdLh 1/2007, S. 35).
Leistungen der Eingliederungshilfe unbeachtlich
Bei der Ermittlung des Einkommens ist folgendes zu beachten: Wird für ein
Kind Eingliederungshilfe für behinderte Menschen geleistet, z. B. für die Betreuung in einer WfbM bei täglicher Rückkehr in den elterlichen Haushalt, und
hat das Kind außer Taschengeld und Arbeitsentgelt kein weiteres verfügbares
Einkommen, so kann davon ausgegangen werden, dass es außerstande ist, sich
selbst zu unterhalten. Die für die Tagesbetreuung und Leistungen zur Teilhabe
am Arbeitsleben von der Sozialhilfe aufgebrachten Kosten sind zweckgebunden. Sie stehen nicht zur Bestreitung des allgemeinen Lebensunterhalts zur Verfügung. Allein durch den Besuch einer WfbM oder Tagesförderstätte wird ein
behinderter Mensch nicht in die Lage versetzt, selbst seinen Lebensunterhalt
bestreiten zu können. Bei teilstationärer Betreuung z. B. in einer WfbM ist für
die Pflege und Betreuung im elterlichen Haushalt neben dem Einzelnachweis
daher mindestens ein Betrag in Höhe des Pauschbetrags für behinderte Menschen nach dem EStG als behinderungsbedingter Mehrbedarf des Kindes zu
berücksichtigen.
Kindergeld bei vollstationärer Betreuung
Soweit ein vollstationär untergebrachtes behindertes Kind außer dem Barbetrag
(Taschengeld) kein weiteres verfügbares Einkommen hat, kann aus Vereinfachungsgründen davon ausgegangen werden, dass die eigenen Mittel des Kindes
nicht ausreichen, sich selbst zu unterhalten. Bei dieser Fallkonstellation kann
also die Familienkasse auf eine detaillierte Berechnung verzichten, wenn es
dem anspruchsberechtigten Elternteil das Kindergeld zuspricht. Die vom Sozialhilfeträger abgezweigte EU-Rente ist kein verfügbares Einkommen des behinderten Menschen.
Abzweigung bzw. Überleitung des Kindergelds
auf den Sozialhilfeträger
Sozialhilfeträger können bei der Familienkasse einen Antrag auf Überleitung
des Kindergelds stellen, wenn sie in erheblichem Umfang die Aufwendungen
für die vollstationäre Unterbringung eines behinderten Menschen tragen, für
den Kindergeld gezahlt wird. Gemäß § 74 Abs. 1 EStG kann die Auszahlung
des Kindergelds auch an Dritte erfolgen, z. B. an die Person oder Stelle, die dem
Kind Unterhalt gewährt.
55
Es stellt keine Verletzung der Unterhaltspfl icht dar, wenn Eltern aufgrund gesetzlicher Bestimmungen im SGB XII nur einen geringen Kostenbeitrag für
den Unterhalt ihres erwachsenen Kindes leisten. Schließlich haben die meisten
Eltern auch im Falle der vollstationären Unterbringung weiterhin regelmäßige
Aufwendungen für ihr Kind mindestens in Höhe des Kindergelds (z. B. Vorhalten eines Zimmers für Wochenendbesuche, Finanzierung von Urlaubsreisen,
Kosten für Medikamente, Therapien usw.).
Nach Auffassung des Bundesfi nanzhofs (Urteil vom 17. 2. 2004, Az. VIII R
58/03) steht die Abzweigung des Kindergelds im pfl ichtgemäßen Ermessen der
Familienkasse. Wenn der kindergeldberechtigte Elternteil keinen Kontakt zu
seinem Kind pflege und keinerlei Aufwendungen für die Versorgung und Betreuung des Kindes trage, habe der Sozialhilfeträger einen Anspruch auf Abzweigung des Kindergelds in voller Höhe. Die nach den sozialhilferechtlichen
Vorschriften von den Eltern zu leistenden Kostenbeiträge sind im Rahmen der
Ermessensentscheidung der Familienkasse zu berücksichtigen. Die sozialhilferechtliche Begrenzung des Übergangs des Unterhaltsanspruchs gegenüber den
Eltern sei für die Frage, in welchem Umfang Kindergeld abzuzweigen sei, nicht
das ausschlaggebende Kriterium. Neben dem vom Sozialhilfeträger gewährten
Unterhalt seien die wirtschaftlichen und persönlichen Verhältnisse der Beteiligten maßgebend.
In einem weiteren Urteil hat der BFH entschieden, dass die Ermessensentscheidung der Familienkasse, ob und in welcher Höhe das Kindergeld an den
Sozialhilfeträger abgezweigt wird, nicht dahin gehend auf Null reduziert ist,
dass das gesamte Kindergeld an den Sozialhilfeträger auszuzahlen ist, wenn
der Kindergeldberechtigte neben den Leistungen des Sozialhilfeträgers zumindest geringe eigene Unterhaltsleistungen erbringt (BFH, Urteil vom 23. 2. 2006,
Az. III R 65/04; vgl. RdLh 3/2006, S. 131 ff.). Wenn die Eltern gemäß § 94
Abs. 2 SGB XII an den Sozialhilfeträger einen monatlichen Kostenbeitrag in
Höhe von 26 bzw. 46 Euro leisten, muss die Familienkasse zumindest diesen
Betrag berücksichtigen (also Abzweigung des Kindergelds in Höhe von höchstens 108 bzw. 128 Euro).
Haben die Eltern weitere regelmäßige Aufwendungen geltend gemacht, so muss
die Familienkasse detailliert prüfen, ob überhaupt eine Abzweigung zulässig ist.
Denn der BFH hat in den Entscheidungsgründen außerdem ausgeführt, dass
eine Abzweigung des Kindergelds nicht zulässig ist, soweit der Kindergeldberechtigte seiner Unterhaltspfl icht entsprechend Unterhalt in Höhe des Kindergelds leistet (Rd.-Nr. 21 der Entscheidungsgründe). Wenn monatliche Aufwendungen in Höhe von (mindestens) 154 Euro geltend gemacht und anerkannt
werden, muss das Kindergeld somit nach der Rechtsprechung des BFH dem
kindergeldberechtigten Elternteil weiterhin in voller Höhe ausgezahlt werden.
Die Familienkasse (die Stelle, die das Kindergeld gewährt) ist bei Fragen zum
Kindergeld der erste Ansprechpartner. Rechtsbehelfe gegen eine Abzweigung
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oder Überleitung des Kindergelds auf den Sozialhilfeträger sind gegen die Familienkasse zu richten. Die Familienkasse und nicht der Sozialhilfeträger ist
Klagegegner, wenn vor Gericht über die Rechtmäßigkeit der Auszahlung des
Kindergelds an den Sozialhilfeträger gestritten wird.
Der »Rechtsdienst der Lebenshilfe« berichtet regelmäßig über aktuelle Urteile
zum Kindergeldrecht.
Soweit die Übersicht über die wichtigsten fi nanziellen Hilfen für behinderte
Menschen, ihre Angehörigen und Betreuer(innen).
Bitte denken Sie daran, dass Sie bei einer Ablehnung Ihres Antrags auf
Unterstützung die jedem Bürger, jeder Bürgerin offenstehenden Rechtsmittel einlegen können. Nutzen Sie das persönliche Gespräch mit dem für Sie
zuständigen Sachbearbeiter, der zu ihrer ausführlichen Beratung über alle
Ihnen zustehenden Ansprüche gesetzlich verpfl ichtet ist (§§ 14, 15 Sozialgesetzbuch, Allgemeiner Teil, SGB I).
57
Wichtige Adressen und Anschriften:
Bundesvereinigung Lebenshilfe
für Menschen mit geistiger Behinderung e. V.
Raiffeisenstraße 18
35043 Marburg
Tel.: (0 64 21) 4 91-0, Fax: (0 64 21) 4 91-1 67
Internet: www.lebenshilfe.de
Landesverbände
Baden-Württemberg
Jägerstr. 12
70174 Stuttgart
Tel.: (07 11) 2 55 89-0, Fax: (07 11) 2 55 89-55
Internet: www.lebenshilfe-bw.de
Bayern
Kitzinger Str. 6
91056 Erlangen
Tel.: (0 91 31) 7 54 61-0, Fax: (0 91 31) 7 54 61-90
Internet: www.lebenshilfe-bayern.de
Berlin
Wallstr. 15/15 a
10179 Berlin
Tel.: (0 30) 82 99 98-0, Fax: (0 30) 82 99 98-42
Internet: www.lebenshilfe-berlin.de
Brandenburg
Mahlsdorfer Str. 61
15366 Hönow
Tel.: (0 30 99) 28 95-0, Fax: (0 30 99) 28 95-50
Internet: www.lebenshilfe-brandenburg.de
58
Bremen
Waller Heerstr. 55
28217 Bremen
Tel.: (04 21) 3 87 77-0, Fax: (04 21) 3 87 77-99
Internet: www.lebenshilfe-bremen.de
Hamburg
Rantzaustr. 74 c
22041 Hamburg
Tel.: (0 40) 68 94 33 11, Fax: (0 40) 68 94 33 13
Internet: www.lebenshilfe-hamburg.de
Hessen
Raiffeisenstr. 15
35043 Marburg
Tel.: (0 64 21) 9 48 40-0, Fax: (0 64 21) 9 48 40-11
Internet: www.lebenshilfe-hessen.de
Mecklenburg-Vorpommern
Lankower Str. 9
19057 Schwerin-Lankow
Tel.: (03 85) 4 78 03 42, Fax: (03 85) 4 78 03 41
Internet: www.lebenshilfe-mv.de
Niedersachsen
Pelikanstr. 4
30177 Hannover
Tel.: (05 11) 90 92 57-0, Fax: (05 11) 90 92 57-11
Internet: www.lebenshilfe-nds.de
Nordrhein-Westfalen
Abtstr. 21
50354 Hürth-Stotzheim
Tel.: (0 22 33) 9 32 45-0, Fax: (0 22 33) 9 32 45-10
Internet: www.lebenshilfe-nrw.de
59
Rheinland-Pfalz
Drechslerweg 25
55116 Mainz
Tel.: (0 61 31) 9 36 60-0, Fax: (0 61 31) 9 36 60-90
Internet: www.lebenshilfe-rlp.de
Saarland
Remmesweiler Str. 18
66646 Marpingen
Tel.: (0 68 27) 30 21 36, Fax: (0 68 27) 30 51 73
Internet: www.lebenshilfe-saarland.de
Sachsen
Heinrich-Beck-Str. 47
09112 Chemnitz
Tel.: (03 71) 9 09 91-0, Fax: (03 71) 9 09 91-11
Internet: www.lebenshilfe-sachsen.de
Sachsen-Anhalt
Ackerstr. 16
39112 Magdeburg
Tel.: (03 91) 6 23 03 11, Fax: (03 91) 6 23 03 12
Internet: www.lebenshilfe-lsa.de
Schleswig-Holstein
Kastanienstr. 27
24114 Kiel
Tel.: (04 31) 6 61 18-0, Fax: (04 31) 6 61 18-40
www.lebenshilfe-sh.de
Internet: www.lebenshilfe-sh.de
Thüringen
Otto-Schott-Str. 13
07745 Jena
Tel.: (0 36 41) 33 43 95, Fax: (0 36 41) 33 65 07
Internet: [email protected]
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